urgentnamedicina.sld.org.rsurgentnamedicina.sld.org.rs/dotasset/73181.pdf(crno-bele ili u boji), na...

NOVO UPUTSTVO AUTORIMA ZA PRIPREMANJE RADA

ABC-ČASOPIS URGENTNE MEDICINE je časopis Sekcije urgentne medicine Srpskog lekarskog društva registrovan kao glasilo javnog informisanja 2002. godine, u kojem se objavljuju radovi članova Srpskog lekarskog društva, i članova drugih društava medicinskih i srodnih struka. Časopis objavljuje: originalne radove, saopštenja, prikaze bolesnika, preglede iz literature, radove iz istorije medicine, radove za praksu, vodiče kliničke prakse, izveštaje s kongresa i stručnih sastanaka, stručne vesti, prikaze knjiga i dopise za rubrike Sećanje, In memoriam i Promemoria, kao i komentare i pisma Uredništvu u vezi s objavljenim radovima. Prispeli rukopis Uređivački odbor šalje recenzentima radi stručne procene. Ukoliko recenzenti predlože izmene ili dopune, kopija recenzije se dostavlja autoru s molbom da unese tražene izmene u tekst rada ili da argumentovano obrazloži svoje neslaganje s primedbama recenzenta. Konačnu odluku o prihvatanju rada za štampu donosi glavni i odgovorni urednik. Časopis se štampa na srpskom jeziku, sa kratkim sadržajem preve-denim na engleski jezik. Radovi stranih autora se štampaju na en-gleskom jeziku sa kratkim sadržajem na srpskom i engleskom jeziku. OPŠTA UPUTSTVA Tekst rada kucati u programu za obradu teksta Word, latinicom, sa dvostrukim proredom, isključivo fontom Times New Roman i veličinom slova 12 tačaka (12 pt). Sve margine podesiti na 25 mm, veličinu stranice na A4, a tekst kucati sa levim poravnanjem i uvlačenjem svakog pasusa za 10 mm, bez deljenja reči (hifenacije). Izbegavati upotrebu tabulatora i uzastopnih praznih karaktera (spejsova) radi poravnanja teksta, već za to koristiti alatke za kontrolu poravnanja na lenjiru i Toolbars. Posle svakog znaka interpunkcije staviti samo jedan prazan karakter. Ako se u tekstu koriste specijalni znaci (simboli), koristiti font Symbol. Rukopis rada dostaviti odštampan jednostrano na beloj hartiji formata A4 u tri primerka. Stranice numerisati redom u okviru donje margine, počev od naslovne strane. Podaci o korišćenoj literaturi u tekstu označavaju se arapskim brojevima u uglastim zagradama – npr. [1, 2], i to onim redosledom kojim se pojavljuju u tekstu. Naslovna strana. Na posebnoj, prvoj stranici rukopisa treba navesti sledeće: naslov rada bez skraćenica; puna imena i prezimena autora (bez titula) indeksirana brojevima; zvaničan naziv ustanova u kojima autori rade i mesto, i to

redosledom koji odgovara indeksiranim brojevima autora; ukoliko je rad prethodno saopšten na nekom stručnom sastanku,

navesti zvaničan naziv sastanka, mesto i vreme održavanja; na dnu stranice navesti ime i prezime, kontakt-adresu, broj

telefona, faksa i e-mail adresu jednog od autora radi korespondencije.

Autorstvo. Sve osobe koje su navedene kao autori rada treba da se kvalifikuju za autorstvo. Svaki autor treba da je učestvovao dovoljno u radu na rukopisu kako bi mogao da preuzme odgovornost za celoku-pan tekst i rezultate iznesene u radu. Autorstvo se zasniva samo na: bitnom doprinosu koncepciji rada, dobijanju rezultata ili analizi i

tumačenju rezultata, planiranju rukopisa ili njegovoj kritičkoj reviziji od znatnog

intelektualnog značaja, u završnom doterivanju verzije rukopisa koji se priprema za

štampanje. Autori treba da prilože opis doprinosa u rukopisu za svakog koautora pojedinačno. Finansiranje, sakupljanje podataka ili generalno nad-gledanje istraživačke grupe sami po sebi ne mogu opravdati autorstvo. Svi drugi koji su doprineli izradi rada, a koji nisu autori rukopisa, trebalo bi da budu navedeni u zahvalnici s opisom njihovog rada, naravno, uz pisani pristanak. Kratak sadržaj. Uz originalni rad, saopštenje, prikaz bolesnika, pre-gled iz literature, rad iz istorije medicine i rad za praksu, na posebnoj

stranici treba priložiti kratak sadržaj rada obima 200-300 reči. Za ori-ginale radove kratak sadržaj treba da ima sledeću strukturu: uvod, cilj rada, metod rada, rezultati i zaključak. Svaki od navedenih segmenata pisati kao poseban pasus, koji počinje boldovanom reči "Uvod", "Cilj rada", "Metod rada", "Rezultati" i "Zaključak". Navesti najvažnije rezultate (numeričke vrednosti) statističke analize i nivo značajnosti. Ključne reči. Ispod kratkog sadržaja navesti ključne reči (od tri do šest). U izboru ključnih reči koristiti Medical Subject Headings – MeSH (http://gateway.nlm.nih.gov). Prevod na engleski jezik. Na posebnoj stranici otkucati naslov rada na engleskom jeziku, puna imena i prezimena autora, nazive ustanova na engleskom jeziku i mesto. Na sledećoj stranici priložiti kratak sadržaj na engleskom jeziku (Abstract) sa ključnim rečima (Key words), i to za radove u kojima je obavezan kratak sadržaj na srpskom jeziku, koji treba da ima 200-300 reči. Apstrakt na engleskom treba da ima istu strukturu kao i kratak sadržaj na srpskom. Prevesti nazive tabela, grafikona, slika, shema, celokupni srpski tekst u njima i legendu. Struktura rada. Svi podnaslovi se pišu velikim slovima i boldovano. Originalni rad treba da ima sledeće podnaslove: uvod, cilj rada, metod rada, rezultati, diskusija, zaključak, literatura. Prikaz bolesnika čine: uvod, prikaz bolesnika, diskusija, zaključak, literatura. Ne treba koristiti imena bolesnika, inicijale ili brojeve istorija bolesti, naročito u ilustracijama. Pregled iz literature čine: uvod, odgovarajući podnaslovi, zaključak, literatura. Pregledne radove iz literature mogu objavljivati samo autori koji navedu najmanje pet autocitata (reference u kojima su ili autori ili koautori rada). Tekst rukopisa. Koristiti kratke i jasne rečenice. Prevod pojmova iz strane literature treba da bude u duhu srpskog jezika. Sve strane reči ili sintagme za koje postoji odgovarajuće ime u našem jeziku zameniti tim nazivom. Za nazive lekova koristiti isključivo generička imena. Uređaji (aparati) se označavaju trgovačkim nazivima, a ime i mesto proizvođača treba navesti u oblim zagradama. Ukoliko se u tekstu koriste oznake koje su spoj slova i brojeva, precizno napisati broj koji se javlja kao eksponent ili kao indeks (npr. 99Tc, IL-6, O2, B12, CD8). Skraćenice. Koristiti samo kada je neophodno, i to za veoma dugačke nazive hemijskih jedinjenja, odnosno nazive koji su kao skraćenice već prepoznatljivi (standardne skraćenice, kao npr. DNK). Za svaku skraćenicu pun termin treba navesti pri prvom navođenju u tekstu, sem ako nije standardna jedinica mere. Ne koristiti skraćenice u naslovu. Izbegavati korišćenje skraćenica u kratkom sadržaju, ali ako su neop-hodne, svaku skraćenicu ponovo objasniti pri prvom navođenju u tekstu. Decimalni brojevi. U tekstu rada decimalne brojeve pisati sa zarezom, a u tabelama, na grafikonima i drugim prilozima, budući da se u njima navodi i prevod na engleskom jeziku, decimalne brojeve pisati sa tačkom (npr. u tekstu će biti 12,5±3,8, a u tabeli 12.5±3.8). Kad god je moguće broj zaokružiti na jednu decimalu. Jedinice mere. Dužinu, visinu, težinu i zapreminu (volumen) izraža-vati u metričkim jedinicama (metar – m, kilogram – kg, litar – l) ili njihovim delovima. Temperaturu izražavati u stepenima Celzijusa (°C), količinu supstance u molima (mol), a pritisak krvi u milimetrima živinog stuba (mm Hg). Sve rezultate hematoloških, kliničkih i bio-hemijskih merenja navoditi u metričkom sistemu prema Internacio-nalnom sistemu jedinica (SI). Obim rukopisa. Celokupni rukopis rada – koji čine naslovna strana, kratak sadržaj, tekst rada, spisak literature, svi prilozi, odnosno potpisi za njih i legenda (tabele, fotografije, grafikoni, sheme, crteži), naslovna strana i kratak sadržaj na engleskom jeziku – mora iznositi za originalni rad, saopštenje, pregled iz literature i vodič kliničke prakse do 5.000 reči, za prikaz bolesnika do 2.000 reči, za rad iz istorije medicine do 3.000 reči, za rad za praksu do 1.500 reči; radovi za ostale rubrike moraju imati do 1.000 reči.

Provera broja reči u dokumentu može se izvršiti u programu Word kroz podmeni Tools–Word Count ili File–Properties–Statistics. Tabele. Tabele se označavaju arapskim brojevima po redosledu navođenja u tekstu, sa nazivom na srpskom i engleskom jeziku. Tabele raditi isključivo u programu Word, kroz meni Table–Insert–Table, uz definisanje tačnog broja kolona i redova koji će činiti mrežu tabele. Desnim klikom na mišu – pomoću opcija Merge Cells i Split Cells – spajati, odnosno deliti ćelije. U jednu tabelu, u okviru iste ćelije, uneti i tekst na srpskom i tekst na engleskom jeziku – nikako ne praviti dve tabele sa dva jezika! Koristiti font Times New Roman, veličina slova 12 pt, sa jednostrukim proredom i bez uvlačenja teksta. Korišćene skraćenice u tabeli treba objasniti u legendi ispod tabele na srpskom i engleskom jeziku. Svaku tabelu odštampati na posebnom listu papira i dostaviti po jedan primerak uz svaku kopiju rada (ukupno tri primerka tabele za rad koji se predaje). Fotografije. Fotografije se označavaju arapskim brojevima po redosledu navođenja u tekstu, sa nazivom na srpskom i engleskom jeziku. Za svaku fotografiju dostaviti tri primerka ili tri seta u odvojenim kovertama. Primaju se isključivo originalne fotografije (crno-bele ili u boji), na sjajnom (glatkom, a ne mat) papiru, po mogućstvu formata 9×13 cm ili 10×15 cm. Na poleđini svake fotografije staviti nalepnicu. Na njoj napisati redni broj fotografije i strelicom označiti gornji deo slike. Voditi računa da se fotografije ne oštete na bilo koji način. Fotografije snimljene digitalnim fotoaparatom dostaviti na CD i odštampane na papiru, vodeći računa o kvalitetu (oštrini) i veličini digitalnog zapisa. Poželjno je da rezolucija bude najmanje 150 dpi, format fotografije 10×15 cm, a format zapisa *.JPG. Ukoliko autori nisu u mogućnosti da dostave originalne fotografije, treba ih skenirati kao Grayscale sa rezolucijom 300 dpi, u originalnoj veličini i snimiti na CD. Fotografije se mogu objaviti u boji, ali dodatne troškove štampe snosi autor. Grafikoni. Grafikoni treba da budu urađeni i dostavljeni u programu Excel, da bi se videle prateće vrednosti raspoređene po ćelijama. Iste grafikone linkovati i u Word-ov dokument, gde se grafikoni označavaju arapskim brojevima po redosledu navođenja u tekstu, sa nazivom na srpskom i engleskom jeziku. Svi podaci na grafikonu kucaju se u fontu Times New Roman, na srpskom i engleskom jeziku. Korišćene skraćenice na grafikonu treba objasniti u legendi ispod grafikona na srpskom i engleskom jeziku. Svaki grafikon odštampati na posebnom listu papira i dostaviti po jedan primerak uz svaku kopiju rada (ukupno tri primerka za rad koji se predaje). Sheme (crteži). Sheme raditi u programu Corel Draw ili Adobe Ilustrator (programi za rad sa vektorima, krivama). Svi podaci na shemi kucaju se u fontu Times New Roman, na srpskom i engleskom jeziku, veličina slova 10 pt. Korišćene skraćenice na shemi treba objasniti u legendi ispod sheme na srpskom i engleskom jeziku. Svaku shemu odštampati na posebnom listu papira i dostaviti po jedan primerak uz svaku kopiju rada (ukupno tri primerka za rad koji se predaje). Zahvalnica. Navesti sve one koji su doprineli stvaranju rada a ne ispunjavaju merila za autorstvo, kao što su osobe koje obezbeđuju tehničku pomoć, pomoć u pisanju rada ili rukovode odeljenjem koje obezbeđuje opštu podršku. Finansijska i materijalna pomoć, u obliku sponzorstva, stipendija, poklona, opreme, lekova i drugo, treba takođe da bude navedena. Literatura. Reference numerisati rednim arapskim brojevima prema redosledu navođenja u tekstu. Broj referenci ne bi trebalo da bude veći od 30, osim u pregledu iz literature, u kojem je dozvoljeno da ih bude do 50, dok za vodiče kliničke prakse broj referenci nije ograničen. Broj citiranih originalnih radova mora biti najmanje 80% od ukupnog broja referenci, odnosno broj citiranih knjiga, poglavlja u knjigama i preglednih članaka manji od 20%. Izbegavati korišćenje apstrakta kao reference, a apstrakte starije od dve godine ne citirati. Reference članaka koji su prihvaćeni za štampu treba označiti kao "u štampi" (in press) i priložiti dokaz o prihvatanju rada.

Reference se citiraju prema tzv. vankuverskim pravilima (Vankuver-ski stil), koja su zasnovana na formatima koja koriste National Library of Medicine i Index Medicus. Naslove časopisa skraćivati takođe prema načinu koji koristi Index Medicus (ne stavljati tačke posle skraćenica!). Za radove koji imaju do šest autora navesti sve autore. Za radove koji imaju više od šest autora navesti prva tri i et al. Stranice se citiraju tako što se navede početna stranica, a krajnja bez cifre ili cifara koje se ponavljaju (npr. od 152. do 157. stranice navodi se: 152-7). Prilikom navođenja literature treba se pridržavati pomenutog standar-da, jer je to vrlo bitan faktor za indeksiranje prilikom klasifikacije naučnih časopisa. Pravilnim navođenjem literature Srpski arhiv bi do-bio na kvalitetu i bolje bi se kotirao na listi svetskih naučnih časopisa. Primeri: 1. Članak u časopisu: Maisch B, Seferovic PM, Ristic AD, et al. Guidelines on the diagnosis and management of pericardial diseases. Executive summary. Eur Heart J 2004; 25(7):587-610. 2. Poglavlje u knjizi: Maisch B, Ristic AD, Funck R, et al. Dilated cardiomyopathies and congestive heart failure. In: Singal PK, Dixon IMC, Kirshenbaum LA, Dhalla NS, editors. Cardiac Remodeling and Failure. Boston-Dordrecht-London: Kluwer Academic Publishers; 2003. p.35-65. 3. Knjiga: Seferovic PM, Spodick DH, Maisch B, editors, Maksimovic R, Ristic AD, assoc. editors. Pericardiology: Contemporary Answers to Contin-uing Challenges. Beograd: Nauka; 2000. Za način navođenja ostalih varijeteta članaka, knjiga, monografija, drugih vrsta objavljenog i neobjavljenog materijala i elektronskog ma-terijala pogledati posebno izdanje Srpskog arhiva iz 2002. godine pod nazivom "Jednoobrazni zahtevi za rukopise koji se podnose biome-dicinskim časopisima", Srp Arh Celok Lek 2002; 130(7-8):293-300. Propratno pismo. Uz rukopis obavezno priložiti pismo koje su potpisali svi autori, a koje treba da sadrži: izjavu da rad prethodno nije publikovan i da nije istovremeno

podnet za objavljivanje u nekom drugom časopisu, i izjavu da su rukopis pročitali i odobrili svi autori koji ispunjavaju

merila autorstva. Takođe je potrebno dostaviti kopije svih dozvola za: reprodukovanje prethodno objavljenog materijala, upotrebu ilustracija i objavljivanje informacija o poznatim ljudima ili imenovanje ljudi koji su doprineli izradi rada. Slanje rukopisa. Rukopis rada i svi prilozi uz rad dostavljaju se u tri primerka, zajedno sa disketom ili diskom (CD) na koje je snimljen identičan tekst koji je i na papiru. Rad se šalje preporučenom pošiljkom (ili donosi lično u Uredništvo) na adresu: Srpsko lekarsko društvo, Sekcija urgentne medicine, ul. Džordža Vašingtona 19, 11000 Beograd, sa naznakom za časopis ABC urgentne medicine, ili e-mailom glavnom uredniku časopisa. Napomena. Rad koji ne ispunjava uslove ovog uputstva ne može biti upućen na recenziju i biće vraćen autorima da ga dopune i isprave. Pridržavanjem uputstva za pisanje rada za Srpski arhiv znatno će se skratiti vreme celokupnog procesa do objavljivanja rada u časopisu, što će pozitivno uticati na kvalitet i redovnost izlaženja časopisa.

Adresa: ABC-časopis urgentne medicine

Srpsko lekarsko društvo ul. Džordža Vašingtona 19

11000 Beograd

Telefon glavnog urednika: 064/ 124 57 57 E-mail: [email protected]

VOLUMEN VI YEAR 2006. NUMBER 1

LITTERA SCRIPTA MANET / napisano slovo ostaje /

Dragi čitaoci,

Naš jedini vodič je želja da se "ABC" časopis nađe na radnom stolu i u kućnoj biblioteci svakog lekara koji se bavi problemima urgentne medicine u različitim uslovima, od ruralnog do visoko urbanog područja.

U eri kada Internet kao sredstvo razmene informacija dobija enormne razmene, spremili smo jedno iznenađenje: časopis "ABC" konačno je dobio i svoj elektronski "on line" oblik radi lakše dostupnosti relevantnih medicinskih činjenica velikom broju medicinskih profesionalaca, a može se naći na web sajtu Srpskog lekarskog društva (www.sld.org.yu).

Izlaskom na Internet, naš časopis dobija sasvim novu, modernu dimenziju, pred njim se otvaraju novi horizonti, ali se postavljaju i novi zadaci. Ubuduće, predstoji nam još mnogo napora da časopis dobije što viši rang, kako bi objavljivanje radova u njemu, značilo obezbediti referencu potrebnog, validnog nivoa.

Zato je poziv na saradnju stalno otvoren, jer samo dovoljan broj kvalitetnih radova, koji pristižu potrebnom dinamikom, omogućuje kontinuirano prisustvo "ABC" u medicinskim krugo-vima.

S poštovanjem,

Glavni urednik Zamenik glavnog urednika Prim. mr sc med. Slađana Anđelić Prim. mr sc med. Siniša Saravolac

VOLUMEN VI GODINA 2006. SVESKA 1

S A D R @ A J

ORIGINALNI RADOVI Branka Ili, Tonka Periki, \or|e Orlovi – ZC “Dr Radivoj Simonovi”, Sombor

UÊSTALOST AKUTNOG KORONARNOG SINDROMA U @ENA PRE DESET GODINA I DANAS .……….... 7 Hamid Nasri

ULTRASONOGRAFSKI NALAZ KALCIFIKACIJE FEMORALNE ARTERIJE KOD PACIJENATA SA HRONI^NOM BUBRE@NOM INSUFICIJENCIJOM NA HEMODIJALIZI I KOJIMA JE IZVR[ENA TRANSPLATACIJA BUBREGA I JETRE …………………..……….. 12

Svetlana Markovi-Klipa, Borko Josifovski – Gradski zavod za hitnu medicinsku pomo, Beograd CALL CENTAR – BEZ ÊKANJA NA VEZI – “94” UNAPRE\ENJE PROCESA RADA UPOTREBOM NOVIH TEHNOLOGIJA …...………………………………… 16

Branka Ili, Tonka Periki – Slu`ba hitne medicinske pomoi, Sombor SUICID – INCIDENCA U SOMBORSKOJ OP[TINI ………………………………………………………………... 21

PREGLEDNI RADOVI Mario Franoli – Poliklinika za baromedicinu OXY, Pula

HIPERBARI^NA OKSIGENOTERAPIJA (HBOT) …………………………………………….……………………. 26 PRIKAZI BOLESNIKA Branka Ili, Tonka Periki, Jaka Zekovi, \or|e Orlovi – Slu`ba hitne medicinske pomoi ZC “Dr Radivoj Simonovi” - Sombor

STRUJNI UDAR - USPE[NA REANIMACIJA …………………………………………………………………...…. 32 Tonka Periki, Branka Ili, Sanja @ivkov, Aleksandar Terzi Slu`ba hitne medicinske pomoI - Sombor

POREME]AJ SRÂNOG RITMA NAKON KONZUMIRANJA ENERGETSKOG NAPITKA – GUARANE ……………………………………………………………………………………………….. 36

Gorica Radomirovi, Ljubia Radomirovi, Draginja Mani Zavod za hitnu medicinsku pomo – Ni

POVREDA GLAVE – UVEK OPREZNOST ZA LEKARA HITNE POMO]I ……………………………………… 40 IZ ISTORIJE MEDICINE \or|e Vukovi

U SRCU MEDICNSKE MISLI ………………………….………………………………………………………..…… 47 VODI^ KLINI^KE PRAKSE Sla|ana An|eli, Gradski zavod za hitnu medicinsku pomo, Beograd

SITUACIJA LOAD&GO ………………………..……………………………………………………………………… 51 NAPOKON LEKARSKA KOMORA ………………………………………………………………………………….. 53 TEKST KODEKSA ETIKE ZDRAVSTVENIH RADNIKA …………………………………………………………... 55

VOLUMEN VI YEAR 2006. NUMBER 1

C O N T E N T S

ORIGINAL ARTICLES Branka Ili, Tonka Periki, \or|e Orlovi – ZC “Dr Radivoj Simonovi”, Sombor

FREQUENCY OF SYNDROMA CORONARIA ACUTA IN FEMALE POPULATION TEN YEARS AGO AND TODAY …………..……………………….………………………………. 7

Hamid Nasri ULTRASONOGRAPHY OF CAROTID AND FEMORAL ARTERIES FOR CALCIFIED PLAQUES IN CHRONIC RENAL FAILURE, HEMODIALYSIS AND KIDNEY TRANSPLANT PATIENTS …………………………………………..………………………………. 12

Svetlana Markovi-Klipa, Borko Josifovski – Gradski zavod za hitnu medicinsku pomo, Beograd CALL CENTER – A 24-hour-available emergency call WORK PROCEDURE AND ITS IMPROVEMENT BY MEANS OF NEW TECHNOLOGY ….….………………... 16

Branka Ili, Tonka Periki – Slu`ba hitne medicinske pomoi, Sombor SUICIDE – INCIDENCE IN SOMBOR MUNICIPALITY …………………………..…………………………….…. 21

REVIEW ARTICLES Mario Franoli – Poliklinika za baromedicinu OXY, Pula

HYPERBARIC OXYGEN THERAPY ……………………………………………………………................................ 26 CASE REPORTS Branka Ili, Tonka Periki, Jaka Zekovi, \or|e Orlovi – Slu`ba hitne medicinske pomoi ZC “Dr Radivoj Simonovi” - Sombor

ELECTROCUTION – SUCCESSEFUL RESUSCITATION ……………………...…………………………………... 32 Tonka Periki, Branka Ili, Sanja @ivkov, Aleksandar Terzi Slu`ba hitne medicinske pomoI - Sombor

HEART RHYTHM DISORDER AFTER CONSUMPTION OF ENERGY DRINK – GUARANA ………………….. 36 Gorica Radomirovi, Ljubia Radomirovi, Draginja Mani Zavod za hitnu medicinsku pomo – Ni

HEAD INJURY – CAUTION AT THE EMERGENCY HEALTH SERVICE CENTER ……………………..…..….. 40 HISTORY OF MEDICINE \or|e Vukovi

IN THE HEART OF MEDICAL THINKING ……………..………………………………………………...………… 47 Sla|ana An|eli, Gradski zavod za hitnu medicinsku pomo, Beograd

LOAD&GO SITUATIONS …………………………………………………………………...……………………...… 51

ORIGINALNI RAD UDK: 616.12-055.2

ABC - ~asopis urgentne medicine

UČESTALOST AKUTNOG KORONARNOG SINDROMA U ŽENA PRE DESET GODINA I DANAS Branka ILIĆ, Tonka PERIŠKIĆ, Đorđe ORLOVIĆ ZC »Dr Radivoj Simonović«, Sombor

Kratak sadržaj

Akutni koronarni sindrom (AKS) je skup simptoma koji obuhvata nestabilnu anginu pektoris (NAP), akutni infarkt miokarda sa i bez ST elevacije (STEMI i NSTEMI), i iznenadnu srčanu smrt (ISS). Procena je da svaka osma žena u roku od pet godina, od postavljanja dijagnoze bolesti koronarnih arterija, razvije infarkt miokrada. Cilj rada bio je da utvrdimo učestalost postavljene dijagnoze AKS u populaciji žena na našoj teritoriji. Metod rada, praćene su osobe ženskog pola koje su zatražile pomoć SHMP pre deset godina i danas (1995. i 2005. godini). Ova ideja, da žene budu ciljna grupa nastala je zbog povećanja broja faktora rizika za razvoj okluzije koronarnih arterija, u odnosu na muškarce. Retrospektivno su analizirani protokoli SHMP Sombor za 1995. i 2005. godinu i događaji na terenu. 1995.godine ukupan broj pacijentkinja u kojih je postavljena dijagnoza AKS je 36, a 2005. godine 62, te postoji statistički značajna razlika p<0,01. Značajno je povećan broj obolelih u istoj generaciji žena nakon deset godina života. Najugroženije su pacijentkinje starosti 46-55 godina. Učestalost nastanka IM i NAP je jednaka, ali postoji statistički značajna razlika u nastanku ISS (p<0,01) u posmatranim godinama. Povećan rizik od nastanka AKS je svakako posledica sadejstava stresa i faktora rizika koji su sve prisutniji u našoj populaciji. Žene sve više oboljevaju od bolesti koronarnih arterija, nezavisno od životne dobi. Neophodno je sprovođenje preventivnih mera, naročito u ugroženim grupama. Ključne reči: akutni koronarni sindrom, žene

UVOD Akutni koronarni sindrom kao skup simptoma obuhvata nestabilnu anginu pektoris, akutni infarkt miokarda sa ili bez ST elevacije, kao i iznenadnu srčanu smrt. Danas se smatra vodećim uzrokom smrti pacijenata u razvijenim i srednje razvijenim zemljama. Ovako širok spektar oboljenja pruža mogućnost razvijanja dobre terapijske strategije. CILJ RADA Cilj rada bio je utvrđivanje učestalosti incidence akutnog koronarnog sindroma u žena koje su se obratile SHMP Sombor u 1995. i 2005.godini. Ideja da ciljna grupa budu osobe ženskog pola spontano je nastala zbog različitog reagovanja na određene faktore rizika u odnosu na muški pol, povećanog broja faktora rizika i nespecifične reakcije na postojanje okluzije koronarnih arterija. METOD RADA Metodologija rada obuhvatala je obradu protokola SHMP Sombor za 1995. i 2005. godinu, kao i re-trospektivnu analizu događaja na terenu, i statisti-čka obrada istih.

Kriterijumi na osnovu kojih smo pacijentkinje uvrstili u grupu ispitivanih su sledeći: A) anamneza i/ili heteroanamneza. U anamnezi su traženi simptomi koji su naveli pacijentkinje da zatraže hitnu medicinsku pomoć (po kvalitetu, in-tenzitetu, dužini trajanja): 1. bol iza grudne kosti; 2. osećaj otežanog disanja; 3. malaksalost; 4. muč-nina i povraćanje; 5. preznojavanje; 6. bol u epi-gastrijumu; 7. bol u grudima koji se širi ka donjoj vilici i u ruke; 8. trnjenje u rukama; 9. vrtoglavica; 10. stezanje u grlu; 11. gubitak svesti; i 12. presta-nak disanja B) fizikalni nalaz. U fizikalnom nalazu su beleženi sledeći znaci: 1. povišen ili snižen do nemerljivog krvni pritisak; 2. poremećaj srčanog ritma; i 3. poremećaj respiracije. C)EKG zapis je analiziran na osnovu: 1. srčanog ritma, 2. frekvencije, 3. osovine; 4. ishemije sa for-miranjem ST elevacije ili ST depresije i negativnih T talasa. Sve pacijentkinje su upućene i zadržane u koro-narnoj jedinici Internog odeljenja, sa izuzećem onih u kojih je uspostavljena spontana cirkulacija nakon akutnog zastoja srca, ali bez spontanih respi-racija, koje su smeštene u jedinicu anestezije i reanimacije.

U^ESTALOST AKUTNOG KORONARNOG SINDROMA U @ENA PRE DEST GODINA I DANAS


REZULTATI RADA Rezultati za 1995. godinu Od ukupno 13.966 pregledanih pacijenata od strane SHMP, 77 (0,55%) je imalo jednu od dijagnoza akutnog koronarnog sindroma, od čega je bila 36 pripadnica ženskog pola (46%), i 41 pripadnika muškog pola (54%) (Tabela 1). TABELA 1 Distribucija pacijenata po polu u 1995.god.

Nije dokazana statistički značajna razlika u obolje-vanju muškaraca i žena. Distribucija simptoma i bolesti u sklopu dijagnoze AKS u žena za 1995. godinu data je u Grafikonu 1.

distribucija simptoma i bolesti u okviru AKS u žena

IM48%

AP ns44%

CA8%

NAP – nestabilna angina pektoris; IM – infarkt miokar-da; CA – akutni zastoj srca GRAFIKON 1 Distribucija pacijentkinja prema simp-tomima i bolestima u sklopu dijagnoze AKS u 1995. godinu

Posmatrajući distribuciju AKS-pacijentkinja pre-ma godinama rođenja uočen je pik u generacijama od 1920-1929 god (Grafikon 2)

0

5

10

15

20

distribucija pacijentkinja prema godini rođenja za 1995. godinu

Series1 3 7 16 5 3 2 0 1

1900-1909

1910-1919

1920-1929

1930-1939

1940-1949

1950-1959

1960-1969

1970-1979

GRAFIKON 2 Distribucija pacijentkinja obolelih od AKS prema godinama rođenja (pacijentkinje iz 1995. godine) Rezultati za 2005. godina Od ukupno 12.258 pregledanih pacijenata, 149 je imalo jednu iz spektra dijagnoza akutnog koronar-nog sindroma (Grafikon 3), od čega je bilo 67 žena (45%) i 82 muškarca (55%) (Grafikon 4). Distribucija simptoma i bolesti u sklopu AKS u žena za 2005. godinu prikazana je u Tabeli 2, a distribucija pacijentkinja prema godini rođenja Grafikonom 5.

udeo pacijenata sa dijagnozom AKS

za 2005. god.

ukupno98.78% AKS

1.22%

GRAFIKON 3 Udeo pacijenata sa dijagnozom AKS za 2005. god.

distribucija AKS prema polu za 2005. godinu

muškarci

55.03%

žene44.97%

GRAFIKON 4 Polna distribucija obolelih od AKS u 2005.god.

muškarci žene ukupno

Infarkt miokarda 21 17 38

Angina pektoris 17 16 33

Akutni zastoj srca 3 3 6

Ukupno 41 36 (0,55%) 77



TABELA 2 Distribucija simptoma i bolesti u sklopu dijagnoze AKS u žena za 2005. godinu

0

5

10

15

20

25

distribucija pacijentkinja prema godini rođenja

broj pacijentkinja 0 2 19 23 8 11 4 0

1900-1909

1910-1919

1920-1929

1930-1939

1940-1949

1950-1959

1960-1969

1970-1979

GRAFIKON 5 Distribucija pacijentkinja prema godinama rođenja (pacijentkinje iz 2005. godine) Uporedna analiza dobijenih rezultata za obe godine Upoređujući učestalost dijagnoze AKS u pregle-danih žena u obe godine dobili smo statistički značajnu razliku za 2005. godinu (χ2 = 8.738, p<0,001) (Grafikon 6).

0

10

20

30

40

50

60

70

broj pacijentkinja 36 67

1995 2005

χ2 = 8.738; DF = 1; p = 0.0031; Contingency coeff. = 0.280

GRAFIKON 6 Ukupan broj pregledanih žena sa dija-gnozom AKS u 1995. i 2005. god.

Statistička značajnost nađena je i u nastanku akutnog zastoja srca (CA) pacijentkinja obolelih od AKS tokom 2005. godine u odnosu na 1995. godinu pri čemu je χ2 =10.271, ss=1, p<0.01 (Grafikon 7). Takođe, postoji statistički značajna razlika u oboljevanju pacijentkinja rođenih u periodu od 1930-1939. godine (χ2 =6.752, ss=1, p<0.05) (Grafikon 8). Grafikon 8 i 9 ilustruju da se sa povećanjem godina života za 10, značajno uvećava incidenca nastanka AKS u posmatranoj populaciji ženskog pola (χ2 = 4.654, SS = 1, p<0,05). Na kraju, ispitivanjem obolelih žena od AKS, uočeno je značajno povećanje incidence oboljevanja u generativnoj i menopauzalnoj grupi u 2005. u odnosu na 1995. godinu (Grafikon 10). [χ2 = 4.654,SS = 1,P < 0,05 (1995.) χ2 = 38.22, SS = 1,P < 0.0001 (2005.].

0

5

10

15

20

uporedna distribucija simptoma i bolesti u okviru AKS za žene o obe posmatrane godine

1995 17 16 3

2005 14 18 19 16

IM AP ns CA AKS

GRAFIKON 7 Uporedni grafikon distribucije simpto-ma i bolesti u sklopu AKS kod žena za obe godine

0

10

20

30

Uporedni grafikon za pacijentkinje iste generacije u obe godine

1995 3 7 16 5 3 1 0 1

2005 0 2 19 23 8 11 4 0

1900-1909

1910-1919

1920-1929

1930-1939

1940-1949

1950-1959

1960-1969

1970-1979

GRAFIKON 8 Uporedna analiza pacijentkinja istih generacijskih godišta u obe ispitivane godine

muškarci žene ukupno

Infarkt miokarda 28 14 42

Angina pektoris 8 18 26

Akutni zastoj srca 30 19 49

Akutni koronarni sindrom 16 16 32

ukupno 82 67 149

χ2 =10.271, ss=1, p<0.01



0

5

10

15

20

25

Uporedni grafikon za pacijentkinje iste starosne grupe

1995 1 0 1 3 5 16 7 3

2005 0 0 4 11 8 23 19 2

0-25 26-35 36-45 46-55 56-65 66-75 76-85 86-…

GRAFIKON 9 Uporedna analiza pacijentkinja iste starosne dobi u obe ispitivane godine

0

10

20

30

40

50

60

70

Uporedni grafikon za pacijentkinje generativnog i menopauzalnog

životnog doba

1995 5 31

2005 15 62

zene do 55 godina

zene preko 55 godina

GRAFIKON 10 Uporedna analiza pacijentkinja gene-rativnog i menopauzalnog životnog doba obolelih od AKS u 2005. prema 1995. god. DISKUSIJA Akutni koronarni sindrom je stanje uzrokovano kritičnom ishemijom miokarda koja nastaje kao posledica rupture aterosklerotičnog plaka. Ispolja-vanje kliničke slike zavisi od stepena okluzije, razvijenosti kolatelarne cirkulacije, lokalnog spaz-ma i ranijeg opšteg zdravstvenog stanja pacijenta. Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze, fizikalnog nalaza, EKG-a i biohumoralnih marke-ra. Faktori rizika su sve prisutniji u ženskoj populaciji zbog povećanog broja pušača među ženama, neregulisanog nivoa lipoproteina u seru-mu naročito u žena mlađe životne dobi, potom smanjene fizičke aktivnosti, stresa, kao i upotrebe kontraceptivnih pilula. Pacijenti koji imaju simpto-me akutne ishemije miokarda na EKG zapisu mogu i ne moraju imati ST elevaciju. Najveći broj pacijenata koji imaju ST elevaciju razviće Q infarkt, dok pacijenti sa ishemičnim tegobama, a bez ST elevacije imaju ili nestabilnu anginu pektoris ili će razviti non Q infarkt miokarda..

Naročito treba podvući da je manifestacija simptoma bolesti koronarnih arterija u žena nespecifična. Treba obratiti pažnju na postojeće faktora rizika. U žena je veća smrtnost nakon infarkta miokarda nego u muškoj populaciji, nezavisno od životnog doba. Navode se podaci da u roku od 5 godina nakon nastanka bolesti koronarnih arterija jedan od četiri muškaraca i jedna od osam žena razvije infarkt miokarda. U žena se češće razvija slika non Q infarkta miokarda. Nestabilna angina i NSTEMI su vrlo česte manifestacije ove bolesti. U Koronarnoj jedinici Somborske bolnice, koja je i regionalni centar Zapadno Bačkog okruga, tokom 2005. godine hospitalizovano je 496 pacijenata pod dijagnozom AKS, od toga 268 STEMI, 81 NSTEMI, 139 nestabilna AP. Naša služba je prepoznala, tretirala i transportovala 42 (15,6%) STEMI, 32 (39,5%) NSTEMI i 26(18,7% ) NAP. Broj obolelih od AKS je u svakodnevnom porastu te svakako treba obratiti pažnju na preventivne mere kao osnovu uspešnosti održavanja zdravlja populacije. Ženska populacija je ugrožena sa više aspekata: zbog načina života, loših životnih navika, nespecifičnosti reakcije na koronarnu okluziju i povećanog broja riziko-faktora. Same brojke izražene u procentima su u skladu sa literaturnim podacima iz država u okruženju. Paž-nju treba usmeriti ka tome da se pacijentkinjama, svih životnih grupa, predoče faktori rizika kao što su hipertenzija, poremećaj metabolizma lipo-proteina, pušenje, smanjena fizička aktivnost, upotreba kontraceptivnih pilula, stres, pridru-žene metaboličke bolesti kao što je diabetes mellitus. ZAKLJUČAK Povećan rizik od nastanka AKS je svakako posledica sadejstava stresa i faktora rizika koji su sve prisutniji u našoj populaciji, naročito u njenom ženskom delu. Uspešnost delovanja SHMP je u direktnoj korelaciji sa edukovanošću pacijenata i okoline u vezi sa koronarnim bolom i drugim simptomima koji se javljaju u sklopu AKS, tačnim predavanjem podataka dispečerskoj službi, i preduzimanjem prvih terapijskih mera ili mera prve pomoći vođeno uputstvima dispečera do stizanja ekipe HMP do bolesnika. Sprovođenje preventivnih, mera naročito u ugroženim grupama, neophodnost je, jer “Potreba za lečenjem je neuspeh medicine” (Ivančić).

Branka ILIĆ HMP ZC »Dr Radivoj Simonović«,

Vojvođanska 75, 25000 Sombor



LITERATURA 1. Manojlović D, Interna medicina, Zavod za udžbe-

nike i nastavna sredstva, Beograd 2000. 2. Bošnjak M., Borković N., Mrđenov N, Akutni koro-

narni sindrom 2004,originalan rad, ZC „Dr Radivoj Simonović” Sombor, 2006.

3. RoebuckA, Farrer M. Identifying and managing acute coronary syndrome, Cardiac Centre, Sunder-land Royal Hospital 2006;102(6):28-30.

4. Karlson BW, Herlitz J. Hartford M, Hjalmarson A. Prognosis in men and women coming to emergency room with chest pain or ether symptoms suggestive of acute myocardial infarction. Cor Artery Dis 1993;4:761-7.

5. Scandinavian Simvastatin Survival Study Group.

Randomized trail of choelsterol lowering in 4444 patients with coronary heart disease. Lancet 1994; 1383-1389

6. Hulley S, Grady D, Bush T et al. Randomized trail of estrogen plus progestin for secundary prevention of coronary heart disease on postmenopausal wo-men. JAMA 1998; 280(7):605-613

7. Psaty BM, Smith NL, Lemaitue RN et al. Hormone replacement therapy, prothrombotic mutations, and the risk of incidence nonfatal myocardial infraction in postmenopausal women.JAMA 2001; 285:206.

FREQUENCY OF SYNDROMA CORONARIA ACUTA IN FEMALE POPULATION 10 YEARS AGO AND TODAY Branka ILIĆ, Tonka PERIŠKIĆ, Đorđe ORLOVIĆ Health Centre »Dr Radivoj Simonović«, Sombor

INTRODUCTION Patients with syndrome coro-naria acuta include those whose clinical presen-tations cover the following range of diagnoses: unstable angina, non–ST-elevation myocardial infarction (NSTEMI), ST-elevation myocardial infarction (STEMI) and sudden heart death (SDH). It is in consider that 1 of 8 women within five years of diagnosis of coronary disease will develop myocardial infarction. AIM The goal of our work was to detremine a frequency of appearing of SCA in female-patients on our therritory who demanded help to our emergency services 10 yaer ago and today. The target group of female was idea for the reason of uncommon reaction to coronary pain, manifesta-tion of coronary ishaemia and increased number of risk factors. METHODS First: case register of our emergency service for 1995 and 2005 year; and second: retrospective analysis and statistical measurements.

RESULTS In 1995 the number of female-patients with diagnoses SCA was 36, but in 2005 we registered 67 female-patients, and get statistically signifificant differences p< 0.01. It is signified increasing in number of female patients in the same genaration in the course of 10 years. Mostt jeopardized are the female-patients of the average age between 46-55. Frequency of developing myocardial infarction and angina pectoris non stabilis is related, there are statistically significant differences in developing sudden heart death (SDH) p<0.01. CONSLUSION Increasing risk of SCA developi-ng is certainly in relationship with stress and other risk factors such as hypertension, hyperlipoprotei-nemia, smoking, reduced physical exercise, contra-ceptive measurements, etc. Female population is considered to be at high risk of coronary artery disease. Our prevailing concern is to prevent these diseases, since „The necessary for treatment is failure of medicine” (Ivancic). Key words: syndroma coronaria acuta, female population

ORIGINAL ARTICLE 616.61-06; 616.13-073


ULTRASONOGRAPHY OF CAROTID AND FEMORAL ARTERIES FOR CALCIFIED PLAQUES IN CHRONIC RENAL FAILURE, HEMODIALYSIS AND KIDNEY TRANSPLANT PATIENTS Hamid NASRI Shahrekord University of Medical Sciences, Iran INTRODUCTION Patients with chronic renal fai-lure (CRF), End-stage renal disease (ESRD) under hemodialysis (HD) and kidney transplants suffer from excessive mortality due to atherosclerotic cardiovascular disease (ACVD) compared with general population. AIM To compare the presence of discrete plaques in the carotid and femoral arteries of a group of CRF patients not yet on hemodialysis, patients with end-stage renal disease under HD and kidney transplant patients, with those of normal healthy controls. METHODS One hundred-thirty subjects consist of (group 1) 29 (f =15, m=14) normal healthy persons, (group 2) 33 (f =18, m=15) chronic renal failure not yet on dialysis, (group 3) 43 (f =19, m=24) hemodialysis patient and (group 4) 25 (f =16, m=9) kidney transplant patients were selected and evaluated for Carotid-femoral artery Sonogra-phy for plaques.

RESULTS The result of plaques were: 6.80% of group 1 had plaques in scores of one to two; 60.7% of group 2 had plaques in scores of one to four; 46.90% of group 3 had plaques in scores of one to four; 32% of group 4 had plaque in scores of one to two. A significant difference of plaque scores between all groups (P<0.001) was seen. Significant difference of plaque score between normal group with group two (P<0.001), and with group three (HD group) (p=0.005) were found. There was a significant difference between group one with group four (p=0.050). A significant difference bet-ween group two and four (p=0.018) was found too. CONCLUSION This study showed more prevale-nce of carotid and femoral artery plaques in renal failure groups and kidney transplant patents with no history of vascular disease, shows the progre-ssive atherosclerosis in these groups needs more attention. Key words: carotid, femoral, plaque, chronic renal failure, hemodialysis, kidney,Transplantation

INTRODUCTION Patients with chronic renal failure (CRF), End-stage renal disease (ESRD) under hemodialysis (HD) and kidney transplants suffer from excessive mortality due to atherosclerotic cardiovascular di-sease (ACVD) compared with general population (1). This is frequently attributed to a process of accelerated atherosclerosis, especially as the risk factors of ACVD in the general population such as hypertension, lipid abnormalities, glucose intole-rance and left ventricular hypertrophy are more commonly observed in these groups (1,2). The need for early detection and monitoring of the atherosclerotic lesions in these high-risk patients led to growing interest toward using ultrasonogra-phy to study superficial vascular districts such as carotid and femoral arteries (3-6). This technique

serves to establish the structural characteristics like plaque in the arterial wall. In fact this method has provided a reliable, reproducible and non-invasive approach for detecting and monitoring the progression of preclinical atherosclerosis (7). AIM In this study we sought to compare the presence of discrete plaques in the carotid and femoral arteries of a group of CRF patients not being on hemo-dialysis (non-hemodialysis-CRF-patients = non-HD, CRF-patients), patients with end-stage renal disease (ESRD) under hemodialysis (HD-patients) and kidney transplant patients, with those of normal healthy controls.

ULTRASONOGRAPHY OF CAROTID AND FEMORAL ARTERIES FOR CALCIFIED PLAQUES IN CHRONIC FAILURE


METHODS One hundred seventy-three persons consist of normal healthy subjects, CRF not yet on dialysis; hemodialysis and kidney transplant patients were selected and recruited for examination, and sonographic evaluation of carotid and femoral ar-teries for calcified plaque occurrence. Among 173 subjects, one hundred-thirty subjects completely participated in this study to perform carotid ultrasonograply. On subjects selection, exclusion criteria were cigarette smocking, body mass Index (BMI) more than 25, also diabetes mellitus, recent MI and vascular disease. Group one were consist of 29 (F=15, M=14) healthy control persons from hospital staffs, had no history of hypertension or renal disease. Group two, were CRF-patients not being on hemodialysis and consist of 33 (F=18, M=15) patients. Group 3 were 43 (F=19, M=24) hemodialysis patients were underwent regular hemodialysis twice or thrice sessions per week because of end-stage renal failure from 6months before the study and group 4 were 25 (F=16, M=9) renal transplant patients under Neoral®, Prednisolon® and Cellcept®/or Imuran® therapy. Creatinine clearance was evaluated from serum creatinine, age and body weigh (8). Subjects in group 1 were interviewed using a questionnaire prior to consent ascertain that were free from any clinical evidence or history of diabetes, cardiac or vascular disease and had no past or current history of hypertension. The clinical history of patients was determined by medical records of hospital. 95% of patients in groups 2 to 4 were hypertensive that were taking antihypertensive therapy and were near control. Carotid sono-graphy was done by a single sonologist unaware of history and lab data of patients. By using a Honda-Hs-2000 Sonograph and 7.5 MHZ linear probe, plaques were found and scored. The procedure was performed at the end of diastolic phase. The sites of measurements were at the distal common carotid arteries, area of bifurcation and at the first proximal internal carotid arteries and femoral arteries too. For procedure, subjects were in supine position with neck hyperextension and rotation of head for facilitation of procedure performing. Carotid evaluated in axial longitude. As mentioned plaque sonography was done at the right and left carotid and femoral arteries and scored from 0 (no plaque) to score 4 (plaque presence at all four sites) regardless of the number and size of the plaques in each site, plaque presence in each site, scored one positive plaques

was considered as a local intimal thickness more than 1 mm. For plaque measurement the largest longitude was considered. For statistical analysis, descriptive data are expressed as Mean±SD. Comparisons between plaque scores in groups were performed by using chi-square test. All statistical analys were performed by using SPSS (version 11.00). Probability (p) was considered significant when p< 0:05. RESULTS This is a cross-sectional study. Table 1 shows the frequency distribution of age (year), duration of disease (D.D) (the length of the time patients had the history of CRF in group 2 or had been on hemodialysis in group 3, or had transplanted kidney in group 4 (in months), and creatinin clearance (CrCl cc/min). Group one had normal GFR between 100-120 cc/min group two had mean GFR=30.6±18, group three (HD-patients) had GFR<10 cc/min, and group four (kidney transplant group) had mean GFR=50±8.6cc/min.

Table 1. Patients demographic data. mean±SD Minimum Maximum

Group 1

n=29

Age

D.D*

CrCl **

45 ±10.4

__

Normal

20

__

Normal

70

__

Normal

Group 2

n=33

Age

D.D

CrCl

62±14.5

38.88±18.24

30.6±18

30

10

10

88

72

60

Group 3

n=43

Age

D.D

CrCl

47±16.4

44.04±31.2

<10

15

6

<10

78

108

<10

Group 4

n=25

Age

D.D

CrCl

42.8±12.4

63.26±36

50±8.6

20

4

30

70

132

65

*Duration of disease(months) ** creatinin clearance l cc/min

Table 2 shows frequency distribution of plaque scores. There was a significant difference of pla-que scores in all groups (P<0.001). A significant difference between normal group with group two (P<0.001), and normal group with group three (HD group) (p=0.005) were seen. More over significant differences between group one with group four (p=0.050) was found too. Though no significant differences of plaque scores between



group two and three (p=.393) was seen, a signify-cant differences between group two and four (p=0.018) were existed. There was a significant correlation between plaque score and age in group 2 (p=0.002), group 3 (P<0.001) and in group four (p=0.001).

Table 2. Frequency distribution of plaque scores plaque score Frequency Percent

0 27 93

1 1 3.4

2 1 3.4

3 0 0

N=29

Group 1

4 0 0

0 13 39.4

1 5 15.2

2 3 9.1

3 3 9.1

N=33

Group 2

4 9 27.3

0 22 51.2

1 3 7

2 8 18.6

3 2 4.7

N=43

Group 3

4 8 18.6

0 17 68

1 6 24

2 2 8

3 0 0

N=25

Group 4

4 0 0

DISCUSION The principle findings of this study was the pre-valence of plaque in the both carotid and femoral arteries of patients with CRF not yet on hemo-dialysis, HD and kidney transplant patients than control groups. No significant difference between plaque occurrence between group two (non HD-CRF patients) and three (HD patients) was seen. A positive correlation between plaque and ages of patients was seen, Papagianni et al. In a study on 112 HD patients showed a positive correlation of plaque score with age of the subjects (9). Hojs in a study on 28 HD patients showed age was the only significant determinant of number of plaques, he concluded that hemodialysis patients had advan-ced atherosclerosis in the carotid arteries compa-red with normal subjects (10). More over in his

recent study, showed no difference in plaque occurrence between 28 HD patients with 28 ESRD patients prior to hemodialysis (11). Pasca-sio et al. observed a large number of vascular plaques in uremia patients that was statistically significant in all the vessels except on the carotid sites. He concluded that the process of advance atherosclerosis might be started with the beginni-ng of renal failure, and suggested that hemodialy-sis treatment may not a potential factor to accelerate arthrosclerosis finally he concluded that the progression of atherosclerosis might be related to atherogenic factors operative before regular dialysis (12). Savage et al. in a study on 24 dialysis patients noted on more prevalence of plaque in carotid and femoral artery. Also this study showed the relationship between femoral artery plaque and age (1). Studies concerning carotid atherosclerosis in patients who received a kidney transplant also showed more prevalence of artherosclerosis compared with normal subjects (13-14). Barbagallo et al in a study on fifty-seven renal transplant recipients could demonstrate that the incidence of plaque was increased in renal transplant patients compared to normal controls and the lesions was independently associated with age in transplant patients (13). CONCLUSION This study showed more prevalence of carotid and femoral artery plaque in renal failure groups as well as kidney transplant patints with no history of vascular disease, shows the progressive athero-sclerosis in these groups.

Hamid Nasri M.D Associate professor of Shahrekord

University of Medical Sciences. Hajar Medical, Educational and

Therapeutic Center, Section of Hemodialysis,Shahrekord, Iran.

Tel: 0098 911 2439584 E-mail: hamidnasri @ Yahoo. Com

Tel: 0098 381 2220016 (Hospital) (Direct line of hospital: 0098 381 2223350)

P.o.Box:88155-468 Fax:0098 381 2243715 (hospital)



REFERENCES

1. Savage T. Clarke AL. Giles M. Tomson CRV. Raine A. Calcified plaque is common in the carotid and femoral arteries of dialysis patients without vascular disease. Nephrol dial transplant. 1998; 13: 2004-12.

2. Kato A, Takako T, Yukitaka M, Hiromishi K, Akira H. Impact of carotid atherosclerosis on long-term mortality in chronic hemodialysis patients. Kidney International. Volume 64 Issue 4 Page 1472 – Octo-ber 2003.

3. Raitakari OT, Adams MR, Celermajer DS. Effect of Lp (a) on the early functional and structural chan-ges of a thero sclerosis. Arterioscler Thromb Vase Biol ;1999: 990-5.

4. Macrovina SM, Koschinsky ML: Lipoprotein (a) as a risk factor for coronary artery disease. Am J Cardiol, 1998;82:57-66.

5. Orem A, Deger O, Kulan K, et al. Evaluation of lipoprotein (a) as a risk factor for coronary artery disease in the turkish population. Clin Biochem, 1995;28:171-3.

6. Calra OP, Khaira A, Gambhir JK, Agarwal S, Bhargava SK. Lipoprotein (a) in CRF: Effect of maintenance hemodiadysis. Hemodialysis Interna-tional 2003(7) issue 1 page 73.

7. Rattassi M, Puato M, Faggin E, Bertipaglia B, Gre-go F. New markers of accelerated atherosclerosis in end-stage renal disease. J Nephrol 2003;16:11-20.

8. Cockcroft DW, Gault MH. Prediction of creatinin

clearnce from serum creatinine nephron 1976; 16:31-41.

9. Papagianni A, Kalovoulos M, Krimizis D, et al. Ca-rotid atherosclerosis is associated with inflamma-tion and endothelial cell adhesion molecules in chronic haemodialysis patients. Nephrol Dial Tra-nsplant.2003;18:113-119.

10. Hojs R. Carotid intima-media thickness and plaques in hemodialysis patients. Artif Organs. 2000; 24: 691-5

11. Hojs R, Hojs F, Balon BP. Atherosclerosis in pa-tients with end-stage renal failure prior to initiation of hemodialysis. Ren fail. 2003;25(2):2(17-54).

12. Pascasio L, Blanco F, Giorgini A, et al. Echo color Doppler imaging of carotid vessels in hemodialysis patients: evidence of high levels of atherosclerotic lesions. AM J kidney Dis 1996;28(5):713-20.

13. Barbagallo CM, Pinto A, Gallo S, et al. Carotid atherosclerosis risk factors and plasma lipoproteins. Transplantation. 2000;15:69(3):457.

14. Suwelack B, Witta J, Hausberg M, Muller S, Rahn K, Barenbrock M. Studies on structural changes of the carotid arteries and the heart in asymptomatic renal transplant recipients. Neph Dial Transplant 1999;14(1)160-5.

ULTRASONOGRAFSKI NALAZ KALCIFIKACIJE FEMORALNE ARTERIJE KOD PACIJENATA SA HRONI^NOM BUBREZNOM INSUFICIJENCIJOM NA HEMODIJALIZI I KOJIMA JE IZVRSENA TRANSPLANTACIJA BUBREGA I JETRE Hamid NASRI M.D. Univerzitet medicinskih nauka SHAHREKORD, Medicinsko-obrazovni i terapeutski centar HAJAR, Odeljenje za hemodijalizu, IRAN

Kratak sadržaj Pacijenti sa hroničnom bubrežnom insuficijencijom (CRF), pacijenti u krajnjoj fazi oboljenja (ESRD) koji su na hemodijalizi (HD) i oni koji su transplantirani, pate od izraženog mortaliteta zbog aterosklerotičnih, kardiovaskularnih oboljenja u poređenju sa opštom populacijom (ACVD). Poređene su opšte populacije pacijenata kod kojih je uočeno prisustvo plakova u karotidnim i femoralnim arterijama, sa pacijentima sa CRF koji su na hemodijalizi (HD), sa pacijentima u ESRD koji su na HD kao i sa onim pacijentima koji su transplantirani. 130 selektovanih i evaluiranih pacijenata za sonografiju karotidno-femoralnih arterija radi plakova, podeljeni su u sledeće grupe: (grupa 1) 29 (ž. – 15, m. – 14) normalno zdravih osoba, (grupa 2) 33 (ž. – 18, m. – 15) sa CRF koji jos nisu na hemodijalizi, (grupa 3) 43 (ž. – 19, m. – 24) pacijenti koji su na HD, (grupa 4) 25 (ž. – 16, m. - 9) transplantiranih pacijenata. Rezultat nađenih plakova je: 6,80% pacijenata grupe 1 imaju plakove u odnosu 1:2, 60,7% grupe 2 imaju plakove u odnosu 1:4, 46,98% grupe 3 imaju plakove u odnosu 1:4, 32% grupe 4 imaju plakove 1:2. Viđena je značajna razlika u odnosu plakova između normalne grupe pacijenata (P<0,001) i onih iz grupe 3 (HD – 0,005). Postoji značajna razlika između grupe 1 i grupe 4 (P – 0,050), i značajna razlika između grupe 2 i 4 (P=0,018). Ova studija pokazuje veću prevalenciju plakova karotidnih i femoralnih arterija kod pacijenata sa CRF i transplantiranih pacijenata koji nemaju istoriju vaskularnog oboljenja što ukazuje da progresivna ateroskleroza u ovim grupama zahteva veću pažnju. Ključne reči: karotidna, femoralna arterija, plak, hronična bubrežna insuficijencija, hemodijaliza, bubreg, transplantacija

ORIGINALNI RAD UDK: 616-083.98


CALL CENTAR – BEZ ČEKANJA NA VEZI –«94» UNAPREĐENJE PROCESA RADA UPOTREBOM NOVIH TEHNOLOGIJA Svetlana MARKOVIĆ-KLIPA, Borko JOSIFOVSKI Gradski zavod za hitnu medicinsku pomoć, Beograd Kratak sadržaj Glavni nedostatak dosadašnjeg načina dobijanja veze sa medicinskim operaterima prilikom pozivanja broja «94» Gradskog zavoda za hitnu medicinsku pomoć Beograd je što svi pozivi, bez obzira na stepen hitnosti, čekaju slobodnu liniju. Ovu potencijalnu opasnost otklanja selektivno biranje određenog broja, koji govorni automat nudi, tako da se pre početka razgovora operateru signalizira o čemu je reč. Mogućnost zadržavanja prethodnog poziva dozvoljava da se najhitniji pozivi primaju «preko reda». Na taj način linije su uvek otvorene za sve pozive prvog reda hitnosti kao što su oni koji se upućuju zbog teških povreda ili prestanka disanja. Ako se uzme u obzir da se u toku 24h preko telefonske centrale «94» obavi između 2.000 i 2.500 razgovora i da je svakog časa, najviše, prisutno 8 operatera u smeni, onda se stiže do podatka da jedan operater u proseku obavi oko 150 razgovora za 12h, odnosno da 2-3 radnog vremena efektivno radi. U takvim okolnostima velika je verovatnoća, s obzirom na brojnost populacije, da sve linije u jednom trenutku, budu zauzete. Skretanje poziva koji se odnose na savete i obaveštenja,ovu opasnost prevazilazi. Funkcionalno proširenje kapaciteta, gde svaki lekar u smeni po potrebi postaje operater, još više smanjuje rizik kada je čekanje u toku. Potpuno isključivanje ljudskog faktora, jer automat sam traži slobodnog operatera, još jedna je, vrlo značajna prednost korišćenja kol centra. Call centar će značajno ubrzati vreme početka intervencije lekarskog tima, a time i izglede pacijenta na dobru prognozu. Ključne reči: call centar, operateri, dispečer, automat Analiza prethodnog stanja U dosadašnjim okolnostima call centar u GZZ HMP-Beograd je bio podeljen na deo gde se vrši prijem poziva: prijemno - trijažni centar i deo gde se primljeni pozivi distribuiraju – dispečerski centar. Na pozive je odgovarao operater (lekar ili medicinski tehničar). Svaki operater je imao ispred sebe telefonski aparat koji ga vizuelnom signa-lizacijom obaveštava o dospelom pozivu. Najbrži operater je podizanjem slušalice ostvarivao vezu sa pacijentom. Za prijem poziva se koristila papirna dokumentacija koja sadrži sve generalije o paci-jentu sa glavnim tegobama kao i vremenom prije-ma poziva. Operater lično predaje dispečeru poziv. Dispečer nema sliku na ekranu o tačnoj poziciji ekipa na terenu te samostalno, a na osnovu trenut-nih saznanja o rasporedu ekipa donosi odluku koju će ekipu uputiti na poziv. Putem radio veze upu-ćuje poziv ekipi koja, po završenoj intervenciji, šalje obaveštenje da je slobodna za sledeći poziv. U celom procesu prijema poziva manuelno se bele-ži vreme kada je poziv primljen, prosleđen ekipi na realizaciju. Ekipa beleži vreme kada je stigla na poziv, kada je završila intervenciju, kada je paci-jenta dovezla u bolnicu, koliko je trajalo vreme intervencije. Pritom se beleže vremena prepisana

sa časovnika u prijemno-distributivnom centru ili časovnika članova ekipe. Ne postoji statistika o svakoj fazi procesiranja telefonskog poziva pacijenta. Medicinska doku-mentacija u ovom slučaju podrazumeva fono zapis koji se trajno čuva na CD-u i ručno ispisanu papirnu dokumentaciju koja se arhivira. Procesiranje poziva Procesiranje poziva u svim fazama izgleda tako što telefonski poziv dolazi preko broja «94», operater prima poziv, razgovor se u tom momentu snima (Slika 1). Operater odlučuje da li da prosledi poziv za reali-zaciju. Od ukupnog broja obavljenih razgovora koji prosečno dnevno iznose oko 2.500, prosledi se oko 12% poziva prvog i drugog reda hitnosti na realizaciju. Ostali pozivi se završe davanjem save-ta. Jedan broj razgovora se odnosi na obavešta-vanja, pogrešno dobijenu vezu, kao i uznemira-vanje. Primljen poziv se prosleđuje dispečeru koji poziv prvog stepena hitnosti odmah prosleđuje najbližoj slobodnoj ekipi, a poziv drugog stepena hitnosti prosleđuje na osnovu trenutno raspoloživih mogućnosti (slobodnih ekipa).

CALL CENTAR BEZ ^EKANJA NA VEZI – «94»


SLIKA 1 Procesiranje poziva Unapređenje poslovnih procesa Call Centra Savremeni call centar bi trebalo da unapredi sve segmente ovog rada. Svi operateri u call-centru sede za računarima i opremljeni su posebnim telefonskim uređajima sa slušalicama i mikrofo-nom (Slika 2). Primanje poziva i njegovo dalje procesiranje u potpunosti je ispraćeno elektron-skom dokumentacijom (vrši se eliminacija papirne dokumentacije). Prostorija u kojoj operateri rade posebno je opremljena i akustički izolovana tako da operateri, obzirom da rade odgovoran i naporan posao, ne ometaju jedan drugog. Implementacija novih tehnologija i unapređenje poslovnih procesa Upotrebom novog sistema telekomunikacija dola-zeći signal se distribuira operateru koji je u datom momentu bio najduže neaktivan u odnosu na ostale (Slika 3). Ovakvo raspoređivanje rezultira ravno-mernim prosečnim oprterećenjem svih operatera. Svaki operater ima svoj lični listing obavljenih razgovora i primljenih poziva. Vreme provedeno u call centru se beleži identifikacijom na ulazu u centar (kartica). Samo zaposleni u call centru imaju mogućnost da uđu u centar. Vreme koje operater svojim logovanjem ubeleži aktivno je provedeno vreme u centru.

SLIKA 2 Operateri call centra i elektronska dokumen-tacija

PPrroocceessiirraannjjee ppoozziivvaa

OOppeerraatteerr zzaappiissuujjee iinnffoorrmmaacciijjuu ii pprroosslleeddjjuujjee jjee ddiissppeeččeerruu

11)) DDiissppeeččeerr vvrrššii eevvaalluuaacciijjuu 22)) TTrraažžii llookkaacciijjuu ppaacciijjeennttaa ii nnaajjbblliižžeegg vvoozziillaa 33)) ŠŠaalljjee iinnffoorrmmaacciijjuu eekkiippii ppuutteemm rraaddiioo ssttaanniiccee

IInnffoorrmmaacciijjaa oo ppoozziivvuu PPoozziivv

11)) OOppeerraatteerr pprriimmaa ppoozziivv 22)) PPoozziivv ssee ssnniimmaa 33)) OOppeerraatteerr ooddlluuččuujjee ddaa llii ddaa pprroosslleeddii ppoozziivv

AAkkoo nneemmaa ppoottrreebbee zzaa iinntteerrvveenncciijjoomm,, pprruužžaa ssee ssaavveett

CCaallll CCeenntteerr -- 9944 --

`

DDiissppeečč.. CCeennttaarr

eekkiippaa



SLIKA 3 Distribucija dolazećeg signala najduže neakti-vnom distributeru Primanje poziva Svaki pristigli poziv započinje automatskim javlja-njem «Hitna pomoć-Beograd». Ova automatska informacija je potrebna zbog obaveštenja, a i daje mogućnost da pozivalac, ukoliko je pogrešio broj, prekine vezu. Iza toga automatski se ostvaruje veza sa operaterom. Na ekranu računara se pojavljuje formular lekarskog izveštaja koji sadrži automa-tsku identifikaciju telefonskog broja, ime i adresu pozivaoca ukoliko zove sa fiksnog telefona (Slika 4). Mobilna telefonija ima samo identifikaciju bro-ja. Ukoliko je pozivalac istovremeno i pacijent podaci se pritiskom na taster potvrde, u protivnom se uzimaju podaci o imenu i adresi pacijenta. Pro-ces prikupljanja podataka o pacijentu i mestu poziva značajno je skraćen. U meniju su ponuđeni svi nazivi ulica u gradu. Ukoliko pozivalac zove više puta, postoji obaveštenje i listing svih pretho-dnih javljanja sa razlogom pozivanja kao i obav-ljenih intervencija.

SLIKA 4 Automatska identifikacija poziva Poziv se prima na osnovu Indexa urgentnog zbri-njavanja koji je u elektronskoj formi. (uskladjenost aplikacije sa standardima indeksa). U rubrici „pro-blem“ odabere se jedna od ponuđenih opcija (sao-braćajna nesreća, bol u grudima, povrede, nasilje i

slično). Ima ih ukupno 30. Sledeći pitanja iz Inde-xa standardizuje se procedura razgovora na tele-fonu «94». Istovremeno se ima bolji uvid u razloge pozivanja. Operater ima rubriku u kojoj može da opiše glavne tegobe zbog kojih pacijent zove. Ukoliko se radi o hitnom pozivu procedura je poje-dnostavljena i vremenski skraćena (potvrdom na taster u tri poteza): 1. broj telefona sa koga se zove (već postoji

identifikacija), 2. adresa već ponuđena u identifikaciji (upisuje

naknadno ukoliko nije ista sa ponuđenom identifikacijom) i

3. razlog pozivanja (izborom ponuđenih problema iz Indexa urgentnog zbrinjavanja (Slika 5).

Na pozivu postoji rubrika za označavanje «uzne-miravanje», kao i « pogrešan broj», tako da se za takve razgovore operater ne opterećuje, a istovre-meno postoji statistički podatak o tim pozivima.

SLIKA 5 Indeks urgentnog zbrinjavanja Dispečerski Centar Informacija o prijemu poziva se prenosi trenutno u dispečerski centar (potvrđivanjem jednim potezom na taster). Dispečer ima ispred sebe više ekrana. Jedan ekran je rezervisan za prijem i distribuciju poziva, na drugom ekranu se nalazi mapa grada sa JPRS sistemom praćenja ekipa. Treći ekran je rezervisan za koordinatora kol-centra, koji prati rad dispečerskog centra, odgovara na urgencije pacije-nata i daje uputstva pre dolaska ekipe (pri tom i beleži razloge urgencije). Koordinator registruje na ekranu koliko operatera je trenutno zauzeto i da li ima eventualno poziva koji čekaju. U tom slučaju daje uputsva operaterima da razgovore koji se odnose na savet privedu kraju. Koordinator ima mogućnost da obavlja prijem poziva sa direknih telefona MUP-a i Skupštine grada. Na svom ekra-nu vrši trenutne izmene u sastavu ekipa.



SLIKA 6 Na prvom ekranu se vide rangirani pozivi, dok na drugom ekranu dispečer može videti lokaciju pacijenta, kao i pozicije lekarskih ekipa u okolini Dispečer dobija informaciju o primljenom pozivu istog momenta kada je operater završio razgovor. Leva polovina ekrana (Slika 6) sadrži dospele pozive. Pozivi se rangiraju po prioritetu, jasno naznačeni drugim bojama (crvena po Indexu za hitan poziv, zelena za poziv drugog reda hitnosti). Pozivi istog prioriteta su rangirani po vremenu dolaska («stariji» pozivi imaju viši prioritet). Desni deo ekrana sadrži spisak svih raspoloživih ekipa. Crvenom i zelenom bojom su označene zauzete ekipe (zavisno od vrste poziva), plavom bojom ekipa koja je u radionici ili na pranju, a belom bojom slobodne ekipe. U donjem delu ekrana se nalazi spisak obavljenih intervencija. Dispečer raspolaže podatkom za svaki obavljeni poziov, postoji dokumentacija da li je pacijent vožen u bolnicu, otkazan poziv, urgencije. Automatsko praćenje vozila Na drugom ekranu (Slika 6) dispečer ima plan gra-da sa rasporedom ekipa i sistem praćenja ekipa (JPRS sistem). Aktiviranjem poziva za realizaciju na ekranu se pored naznačene lokacije vide raspo-ložive ekipe u okolini. Dispečer samim tim ima ponuđena rešenja i šalje najbližu ekipu na inter-venciju. Ciljevi call centra Prednosti i ciljevi ovakvog call centra su:

- smanjenje vremena od javljanja do dolaska ekipe na mesto intervencije.

- smanjenje vremena odziva Call centra jer se veza odmah uspostavlja automatski

- smanjenje procesa odlučivanja operatera - korišćenjem Indexa urgentnog zbrinjavanja za prijem poziva

- smanjenje vremena distribucije informacije dispečeru - trenutno se prosleđuje elektronski

- smanjenje vremena odlučivanja dispečera-JPRS sistem nudi savremena rešenja

- smanjenje vremena distribucije informacije o pozivu ekipi na terenu - elektronska forma.

Veoma važna prednost je što postoji automatsko prikupljanje i sistematizacija podataka o svakom pozivaocu i svakom pozivu od momenta javljanja do izvršenja intervencije. Lekar po izvršenoj inter-venciji popunjava poziv u elektronskom obliku. Sva medicinska dokumentacija u elektronskoj for-mi omogućava bolje praćenje i unapređenje kvali-teta rada Merenje vremena Merenje vremena se vrši automatski u svim segmentima. Dužina čekanja na ostvarenu vezu u ovakvom sistemu je zanemarljiva ili je praktično nema (veza se uspostavlja automatski). U slučaju da su svi planirani operateri zauzeti poziv kruži uz obaveštenje pozivaocu da nikako ne prekida vezu i da će se prvi slobodni operater javiti.



Beleži se automatski tačno vreme dobijanja veze sa operaterom, dužina trajanja razgovora, tačno vre-me prosleđivanje informacije o pozivu dispečer-skom centru, tačno vreme otpremanja terenske ekipe od strane dispečerskog centra. Beleži se automatski vreme kada je ekipa startovala i stigla na mesto intervencije (podržano GPS sistemom) kao i ukupno trajanje intervencije. Ovako zamišljen Call central je nastao kao rezultat potreba GZZHMP-Beograd, iskustava call centra sličnih službi nekih evropskih zemalja, novih informatičkih tehnologija, pod pokroviteljstvom Ministarstva zdravlja i uz finansijsku podršku Vlade Kraljevine Norveške.

Svetlana MARKOVIĆ-KLIPA GZZHMP

Franše dEperea 5 11000 Beograd

LITERATURA 1. Rossi R. The role of the dispatch centre in precli-

nical emergency medicine. Eur J Emerg med 1994; 1:27-30.

2. Culley LL, Henwood DK, Clark JJ, et al. Increasing the efficiency of emergency medical services by using criteria based dispatch. Ann Emerg Med 1994; 24:867–72.

3. Rossi R. The role of the dispatch centre in precli-nical emergency medicine. Eur J Emerg Med 1994; 1:27–30.

4. Huemer G, Pernerstorfer T, Mauritz W. Prehospital emergency medicine services in Europe: structure and equipment. Eur J Emerg Med 1994;1:62–8.

5. Zachariah BS, Pepe PE. The development of emergency medical dispatch in the USA: a historical perspective. Eur J Emerg Med 1995;2:109–12.

6. Cook M, Bridge P, Wilson S. Variation in emer-gency ambulance dispatch in Western Europe. Scand J Trauma Emerg Med 2001;9:57–66.

7. The Norwegian Medical Association. Norsk indeks for medisnsk nødhjelp (The Norwegian index for medical emergencies). Stavanger: Aasmund S, Laer-dal A/S 1994.

CALL CENTER – A 24-hour-available emergency call WORK PROCEDURE AND ITS IMPROVEMENT BY MEANS OF NEW TECHNOLOGY Svetlana MARKOVIĆ-KLIPA, Borko JOSIFOVSKI EMS Health Center, Belgrade ABSTRACT The main disadvantage of the previ-ous way of making contact with medical operators while dialing 94 of the EMS Health Center, Belgrade, was that the line was in most cases hold, regardless the first-degree emergency calls. This is to be selectively eliminated by dialing a certain number by means of automatic machine so that operator receives an advanced hint referring to the problem involved. The possibility of holding the previous call enables the most urgent ones to be received immediately. This is the way to make all the lines be available concerning first-degree emergency calls, due to serious injuries or breath-ing arrest. If we take into consideration the number of 2000-2500 emergency calls in the course of 24 hours and that 8 operators are in charge in one shift, the conclusion is that one operator receives about 150 calls within 12 hours which means that he is most of the working day effectively engaged.

Under such circumstances, there is a high probabi-lity that all lines are hold at one moment. This situation can be evaded by turning the calls to information and advisory center. The functional capacity extension means that each doctor in the shift, if needed, becomes the operator, decreasing the risk while waiting. Since the automatic mac-hine requires the available operator without the human factor, the same one is entirely eliminated which is significantly important advantage of using the call center. What is more important, the call center makes the beginning of the medical team intervention more efficient and faster which conse-quently ensures nothing but positive results. Key words: call center, operator, dispatch, auto-matic machine

ORIGINALNI RAD UDK: 616.89-008; 441.44 (497.113)


SUICID-INCIDENCA U SOMBORSKOJ OPŠTINI Branka ILIĆ Tonka PERIŠKIĆ Služba hitne medicinske pomoći – Sombor Kratak sadržaj Samoubistvo- suicidium je sopstveno nanošenje razornih povreda usled kojih nastupa smrt. Od momenta kada je čovek počeo da koristi razum, samoubistvo je jedan od načina okončanja života. Sve prisutnije je u populaciji razvijenih i srednje razvijenih zemalja, nekad odobravano, nekada osporavano od strane religije, nacije, države, filozofa, psihijatara. Naročito se uvećava (u USA čak je utrostručen broj) broj samoubistava među mlađom populacijom, naročito mlađima od 25 godina. Cilj ovog rada bio je da se prikaže incidenca samoubistava u Somborskoj opštini, koju pokriva Služba hitne medicinske pomoći. Retrospektivno su analizirani protokoli SHMP od 01.01.2001.-31.12.2005. god. i izvršena je statistička analiza dobijenih podataka. Distribucija prema polu je bila podjednaka, što je razlika u odnosu na dosadašnje literaturne navode po kojima muška populacija prednjači čak 2-3 puta. Smrtni ishod je registrovan u 32% slučajeva. Muškarci prednjače bez statistički značajne razlike u broju smrtnih ishoda. Nema zakonitosti u odnosu na doba dana ili deo godine. Broj pokušaja samoubistva i samoubistava sa smrtnim ishodom u populaciji mlađoj od 25 godina 2005. godine je udvostručen u odnosu na 2001.god, a utrostručen u odnosu na ostale posmatrane godine (χ2 = 4.050, ss=1, p< 0.05). U 2005. godini povećan je broj samoubistava sa smrtnim ishodom: 20 pokušaja samoubistva i 13 samoubistava sa smrtnim ishodom, dok je 2002-2004 broj pokušaja bio ispod 20, a broj smrtnih ishod ispod 7. Najugroženija populacija je starosti 30-50 godina. 73% pacijenata je u anamnezi imalo podatak da su se bar jednom javili psihijatru sa depresivnim simptomima. Najčešći pokušaji samoubistva su intoksikacijom alkoholom i lekovima, a potom vešanjem. Na osnovu dobijenih podataka zaključujemo da je broj pokušaja samoubistva u svakodnevnom porastu. Veoma je važno uticati na motive koji radno-sposobnu i fertilno-sposobnu populaciju navode na ovaj drastični čin. Neophodno je primeniti sve pristupe moderne psihijatrije u cilju poboljšanja mentalnog zdravlja naše populacije. Ključne reči: samoubistvo, pokušaj, smrtni ishod

UVOD Samoubistvo- suicid je po definiciji svesno i namerno uništavanje sopstvenog života. Suicid potiče od latinske reči sui caedare (oduzimanje sopstvenog života). Smatra se da na svako izvrše-no samoubistvo dolazi deset neuspelih pokusaja. Muškarci ga sprovedu u delo 2-3 puta više od žena, dok one imaju duplo više pokušaja. Pojava je zavisna od vremenskih prilika, ali i drugih prolaz-nih okolnosti. Tako recimo, pad barometarskog pritiska praćen je povećanjem broja samoubistava što znači da je zimi veći broj nego leti. Otkad je čovek počeo da koristi razum, samoubi-stvo je bilo način lišavanja sopstvenog života. U populaciji razvijenih i srednje razvijenih zemalja sve je prisutnije te je procenjeno da svakih 40 sekundi neko izvrši samoubistvo. Naročito se zna-čajno uvećava (u USA je utrostručen broj) među mlađom populacijom (mlađi od 25 godina) [1]. Samoubistvo je posebna varijabla agresije kod depresivnog bolesnika i prema jednoj tezi, samo-ubistvo je zamena za ubistvo. To je retroflektirana agresija, agresija koja nije iskazana put spolja,

nego je okrenuta put unutra – ka sebi. Samoubistvo se obično događa na početku bolesti kada bolesnici još imaju fizičke snage da izvedu samoubistvo, čak i u fazi poboljšanja, ili na kraju bolesti, o čemu svakako treba voditi računa. Za realizaciju samo-ubistva je potrebna energija, a ne hrabrost kako se to obično smatra i kaže. Samoubistvo se najčešće izvršava ujutro, pred zo-ru, kada strah pred patnjama narednog dana dosti-gne vrhunac pred navirućim obavezama i perma-nentnim zahtevima. Ima objašnjenja da je u pitanju i fiziološki korelat- ujutro je snižen bazalni meta-bolizam i nizak je nivo psihičke tenzije, koji nagla-šava disproporciju između potrebnog osećanja mo-ći i prisutnog gubitka samopouzdanja. Smatra se da postoje četiri stepena gradacije samo-ubistva: 1. Suicidalna želja. Misli o bezvrednosti života, i

teškoćama vezanim za borbu sa problemima. 2. Suicidalna ideja. Razmišljanje o samoubistvu

kao o prekidu patnji. 3. Suicidalna namera. Odlučeno je o samoubistvu

i razmišlja se o načinu izvršenja. 4. Pokušaj samoubistva

SUICID-INCIDENCA U SOMBORSKOJ OP[TINI

24 ABC - ~asopis urgentne medicine

Pokušaj samoubistva uvek treba najozbiljnije treti-rati i skoro uvek hospitalizovati. Iskustvo realize-vanih samoubistava pokazuje da su dve trećine tih slučajeva imale u anamnezi jedan ili više pokušaja. Neuspešan pokušaj je uvek alarm, poziv za pomoć. Procena rizika od suicida je izuzetno značajan zadatak i za medicinskog radnika i za članove porodice, koji mogu blagovremeno signalizirati lekaru sve moguće rizike. Faktori koji utiču na procenu rizika od suicida su sledeći: 1. Stepen depresije; 2. Količina agitacije; 3. Stav prema samoubistvu; 4. Impulsivnost; 5. Upotreba sedativa i alkohola; 6. Porodična anamneza samoubistava; 7. Stresna situacija; 8. Opšte zdravstveno stanje; 9. Religija; i 10. Realna životna situacija [2]. Kako je broj faktora rizika za nastanak ideje o samoubistvu veliki, neophodno je odabrati suptilan način prilaska toj temi sa pacijentima. Samo-ubistvo je jedan od retkih slučajeva smrtnog ishoda psihijatrijskih bolesnika, i najčešći susret psihija-tara sa smrću njihovih pacijenata. U našoj sredini na hitnu intervenciju u slučaju pokušaja samoubistva, ili njegove realizacije, izlazi ekipa SHMP. Psihijatri nemaju dodirnih tačaka sa mestom i načinom izvršenja samoubistva. Moramo navesti da su prizori vrlo dramatični (Slike 1, 2, 3).

SLIKE 1, 2, 3 Foto dokumentacije sa mesta uviđaja Okružnog javnog tužilaštva u Somboru

Verovatno da je stvaran broj samoubistava daleko iznad broja prijavljenih slučajeva zbog religijskog i socijalnog pritiska, a u nekim delovima zemlje čak se i ne prijavljuje. Mnoge su teorije pokušale da objasne samoubistvo, ali nijedna nije čvrsto održi-va. U svakom slučaju, 23 puta češće samoubistvom završavaju život oni koji su to već pokušali nego oni koji to nisu [3]. CILJ RADA Cilj ovog rada bio je da se prikaže incidenca samoubistava u Somborskoj opštini, koju pokriva Služba hitne medicinske pomoći. METOD RADA Retrospektivno su analizirani protokoli SHMP od 01.01.2001.-31.12.2005. god. i izvršena je statistič-ka analiza dobijenih podataka. REZULTATI Posmatrajući događaje na terenu tokom pet nave-denih godina došli smo do sledećih rezultata: distribucija prema polu je bila podjednaka u svim godinama te nemamo statistički značajne razlike (Grafikon 1).

0

5

10

15

20

m 15 6 10 15 19

ž 12 15 12 9 14

2001 2002 2003 2004 2005

GRAFIKON 1 Polna distribucija Distribucija prema životnom dobu upućuje na to da se broj osoba mlađih od 25 godina udvostručio 2005. u odnosu na 2001, a utrostručio u odnosu na 2002-2004. god. (χ2 = 4.050, ss=1, p< 0.05) (Grafikon 2).

25 godina i mlađi

0 2 4 6 8 10 12

2001

2002

2003

2004

2005

GRAFIKON 2 Distribucija u mlađoj populaciji



Distribucija prema životnom dobu nam još ukazuje na povećanu učestalost pokušaja samoubistva i izvršenih samoubistva među radno i fertilno spo-sobnom populacijom (Grafikon 3).

0

10

20

30-50 godina 17 11 12 11 15

50-70 godina 8 3 7 8 8

stariji od 70 1 5 1 2 3

2001 2002 2003 2004 2005

GRAFIKON 3 Distribucija prema godinama života Letalan ishod zabeležen je u 32% slučajeva (Grafikon 4).

Attempted

suicide68%

lethal ending

32%

GRAFIKON 4 Letalan ishod Distribucija letalnog prema polu ukazuje na učestaliji smrtni ishod u muškoj populaciji ali bez statistički značajne razlike (Grafikon 5).

0

2

4

6

8

m 4 4 3 6 8

f 4 1 2 4 5

2001 2002 2003 2004 2005

GRAFIKON 5 Letalan ishod prema polu Odnos smrtnih ishoda i pokušaja samoubistva kroz posmatrani period ukazuje na povećanje broja pokušaja, ali i smrtnih ishoda u našoj populaciji (Grafikon 6).

0

5

10

15

20

attempted suicide 19 16 17 14 20

lethal ending 8 5 5 10 13

2001 2002 2003 2004 2005

GRAFIKON 6 Odnos letalnih ishoda prema broju pokušanih samoubistava Izgubljene su zakonitosti koje su nekada postojale u vezi doba dana (Grafikon 7) i godišnjeg doba (Grafikon 8).

0

5

10

15

20

25

07h-19h 13 12 14 15 25

19h-07h 14 9 8 9 8

2001 2002 2003 2004 2005

GRAFIKON 7 Broj pokušanih samoubistava u odnosu na doba dana

0

2

4

6

8

10

12

2001 2002 2003 2004 2005

dec-febmart-majjun-avgsep-nov

GRAFIKON 8 Broj pokušanih samoubistava u odnosu na godišnje doba Distribucija načina izvršenja (Grafikon 9) poka-zuje da je najveći broj samoubistava izveden into-ksikacijama i vešanjem, dok su svi ostali načini ređi.



8

1

7

2

5

0

21 1 1

15 15

910

9

4

1

32

3

01 1

01

01 1 1 1

0

2

4

6

8

10

12

14

16

suspensio imersio intoxicatio V. Scisum etpunct.

V. Explosivum V. Sclopetarium

2001.g2002.g2003.g2004.g2005.g

GRAFIKON 9 Načini samoubistava

DISKUSIJA Problem samubistava je identifikovan već poče-tkom 90-tih godina, sada već prošlog veka, od strane Svetske zdravstvene organizacije (WHO), koja je na kongresu o suicidu održanom u Tel Avi-vu 1995. god., upozorila na porast samoubistava posebno među mlađim muškarcima. Takođe, evro-pski program WHO ”Zdravlje za sve do 2000”, prezentovan vladama evropskih zemalja u jesen 1998. ukazuje na činjenicu da je samoubistvo jedan od trenutno najurgentnijih zdravstvenih problema. Na osnovu prikazanih naših podataka možemo videti da broj samoubistava i pokušaja samoubistva raste i među muškarcima i među ženama, a na-ročito među populacijom mlađom od 25 godina. Ekstremno je ugrožena populacija radno sposo-bnog stanovnoštva od 30 do 50 godina. Izgubljene su izvesne zakonitosti koje su postojale u odnosu na pol, doba dana ili godine, što govori da je postalo nepredvidivo delovanje ljudi koji su odlučili da na taj način okončaju život. I dalje je kod pokušaja samoubistva najzastupljeniji način intoksikacija lekovima i alkoholom, nešto ređe kaustičnim sredstvima. Najčešće se samoubistva izvršavaju vešanjem, a sada sve češće mnogo agre-sivnijim metodama: vatrenim oružjem i oruđem ili npr. skokom sa visine (zgrade, mosta...). Pokušaji samoubistva kao sucidalni gestovi, što je jedan od termina u psihijatriji, zahtevaju neodložno treti-ranje od strane lekara psihijatara kao i od okoline ugrožene osobe. Osma od deset osoba koje su najavljivale samoubistvo i izvrše ga. Svi tipovi ljudi izvršavaju samoubistva: muškarci, žene, bogati, siromašni, mladi, stari, ljudi iz grada ili sa sela. Dešava se u svakoj religiji, naciji, državi. Najveći broj samoubistava se izvrši u okviru 90 dana od momenta promene mentalno emotivnog statusa čoveka. Ljudi koji prete samoubistvom,

zaista zovu u pomoć. Ono što muškarce čini visokorizičnom grupom je to što se samoubistvo kod njih najčešće dešava bez jasnih upozorenja i bez prethodnog obraćanja za pomoć, kao i to da se odigrava na dramatičan i silovit način, gde se ništa ne prepušta slučaju. Muškarci koji izvrše samou-bistvo, najčešće nisu ni sa kim razgovarali, nisu mogli sami sebe naterati da pokažu zabrinutost ili slabost i da zatraže pomoć. Ako do kontakta sa lekarom i dođe, tada se to svodi na puko objaš-njavanje somatskih tegoba pacijenta zbog čega se depresija ne može prepoznati, te mu se time i ne može pomoći. Naše ekipe, u više navrata su imale priliku da reanimiraju osobe koje su na neki od navedenih načina pokušale da izvrše samoubistvo, najčešće pokušajem vešanja. To su retke situacije u kojima uspešnost donosi zadovoljenje samo nama. Javne službe kao što su policija, vatrogasci i mi lekari SHMP izloženi smo stresu datih situacija pa bi možda trebalo razmisliti i o mogućnosti psihijatri-jskog uvida u način reagovanja ljudi ovih radnih profila na stresne situacije poput navedenih, što je na zapadu uobičajena procedura. ZAKLJUČAK Na osnovu dobijenih podataka možemo zaključiti da je broj pokušaja samoubistva svake godine u porastu, s posebnim osvrtom na populaciju mlađu od 25 godina čije je mentalno zdravlje narušeno s obzirom da se broj samoubistava ove dobne grupe utrostručio u 2005. godini. Veoma je važno uticati na motive koji radno-sposobnu populaciju navode na ovaj drastični čin. Neophodno je primeniti sve pristupe moderne psihijatrije u cilju poboljšanja mentalnog zdravlja naše populacije. Broj samoubi-stava, ma koliki da je, nikada nije dovoljno mali da ne bude stalni uzvičnik nad našim radom kao



lekara. U kom pravcu se okrenuti i šta uraditi da bi se taj broj smanjio, da bi se pružila nada, poverenje i sigurnost osoba ugroženim od spostvenog uma? Koristeći prednosti moderne psihijatrije morali bismo se svi zajednički potruditi oko populacije koja je ugrožena, kao i njihovih porodica, pa i nas lekara i drugih članova javnih službi (policija, vatrogasci) koji prisustvujemo takvim događajima.

Branka ILIĆ

Služba hitne medicinske pomoći Sombor Kneza Miloša 5,

25000 Sombor

LITERATURA

1. Bašić S, Lazarević B, Jović S, Petrović B, Kocić B,

Jovanović J. Suicide knowledge and attitudes am-

ong medical students of the university of Niš. Facta Universitatis, Niš, 2004(11), 3:154-9.

2. Nikolic-Balkoski G, Pavlicevic V, Jasovic-Gasic M, et al. Suicide in the capital of Serbia and Monte-negro in the period 1997-2004 – sex differences. Psychiatr Danub 2006;18(1-2):48-54.

3. Shaffer DJ. "The Epidemiology of Teen Suicide: An Examination of Risk Factors," Journal of Clini-cal Psychiatry 1988;49:36-41.

4. Coryell WH. Clinical assessment of suicide risk in depressive disorder. CNS Spectr2006;11(6):137-42.

5. Reinherz HZ, Tanner JL, Berger SR, Beardslee WR, Fitzmaurice GM. Adolescent suicidal ideation as predictive of psychopathology, suicidal behavior, and compromised functioning at age 30. Am J Psy-chiatry. 2006;163(7):1226-32.

6. Kansas. Legislature. Prevention of Assisted Suicide Act. Kans Statut Annot Kans. 2004; 60:4401-7.

7. Wolfersdorf M, Franke C. Suicidality: suicide and suicide prevention. Fortschr Neurol Psychiatr 2006;74(7):400-19.

SUICIDE – INCIDENCE IN SOMBOR MUNICIPALITY Branka ILIĆ Tonka PERIŠKIĆ - Emergency department, Sombor INTRODUCTION Suicide (from Latin - sui caedere, to kill oneself) is the act of willfully ending one's own life. Suicide is widely spread among population in developed countries and can either be approved or convicted by religion, nation, state, philosophers, psychiatrists. There has been a sharp increase of suicide among the population of the countries with lower or higher standard of living. It is highly indicated among young people, mostly under the age of 25. AIM The aim of our work is to show the incidence of suicide in the district of Sombor, which is our emergency service jurisdiction. METHODS 1.Register of EМD from 1 January, 2001 to 31 December, 2005; 2. photo docu-mentation, and 3. event statistical analysis. RESULTS According to some references the number of sucides among males is 2-3 higher comparing with females ones. Lethal end was registered in 32%. In the group of people younger than 25, in the course of 2005 the number of

suicides was tripled comparing with the period of 2002-04, and doubled referring to 2001, χ2 = 4.050, ss=1, p< 0.05. In 2005 the increased number of lethal ending was registered, 20 attempts of suicides and 13 with lethal end in relation with 2002-2004, when number of attempted suicides was under 20 , and with lethal end, on average 7. The population between 30 and 50 was at highest risk. With 73% deep anxiety was registered by psychiatrists. Drug and alcohol intoxication were the most frequent suicide attempts and conseque-ntly, attempt suicide by hanging. CONCLUSION Our conclusion is that the number of suicides has been lately increasing. It is vitally important that the motives of suicides should be defined and modern approaches in psychiatry be used appropriatelly so as to improve mental health of our poulation. Key words: suicide, lethal end

PREGLEDNI RAD UDK:615.835.3


HIPERBARIČNA OKSIGENOTERAPIJA (HBOT)

Mario FRANOLIĆ Poliklinika za baromedicinu OXY, Pula Kratak sadržaj Hiperbarična oksigenoterapija (HBOT) je metoda lečenja kiseonikom s brojnim indikacijama u svim granama medicine. Postoje i kontraindikacije za primenu ove metode, koje su uglavnom relativne. To znači da se u nekim izuzetno teškim, po život opasnim bolestima i stanjima ona ipak primenjuje u cilju spašavanja života, svesno preuzimajući rizik od mogućih komplikacija HBOT. Komplikacije su moguće i bez prisustva ovih unapred poznatih rizičnih faktora. Pored toga, kako se u barokomorama leče i pacijenti s teškim hroničnim bolestima, kao i oni u teškim pa i kritičnim stanjima, dešavaju se komplikacije osnovnih bolesti/povreda tokom izvođenja HBOT. Zato stručni tim mora biti pripravan i edukovan za slučaj nastanka bilo koje od mogućih incidentnih situacija u barokomori. Sve ostale službe pružanja hitne medicinske pomoći (HMP, služba hitnog prijema i anesteziološko odeljenje najbližeg bolničkog centra) moraju biti upoznate s radom hiperbaričnog centra, rizicima i mogućnosti reagovanja na poziv za pomoć radnicima hiperbaričnog centra. U praksi su ovakve situacije izuzetno retke, ali s obzirom na specifičnosti zbog boravka ljudi u hermetički zatvorenom uređaju pod povišenim pritiskom, ne treba ih zanemariti. Ključne reči: hiperbarična oksigenoterapija (HBOT), komplikacije HBOT

UVOD Hiperbarična oksigenoterapija (HBOT) je metoda lečenja primenom čistog medicinskog (100%) kiseonika kod pacijenata sa spontanim ili asistiranim disanjem, pri pritisku okoline većem od jednog bara (normalan pritisak na visini mora). Sprovodi se u specifičnim, samo tome namenjenim uređajima – hiperbaričnim komorama (barokomorama) (Slika 1).

SLIKA 1 Barokomora

Brojne su indikacije za HBOT opisane u literaturi i svrstane u indikacijske liste (nacionalne i interna-cionalne). U Hrvatskoj su u upotrebi Lista indi-kacija UHMS-a (Underwater and Hyperbaric Me-dicine Society) (Lista 1), Evropska konsenzus lista

EUBS-a (European Underwater and Baromedicine Society) (Lista 2), nacionalna lista Hrvatskog dru-štva za pomorsku, podvodnu i hiperbaričnu medi-cinu (Lista 3). U njima su indikacije grupisane na: one u kojima je HBOT lek izbora, one u kojima je najvažniji pomoćni lek, te one u kojima je jedan od mogućih lekova.

LISTA 1 LISTA INDIKACIJA ZA HBO (Komiteta za HBOT UHMS 1996.) 1. Gasna embolija 2. Trovanja ugljen monoksidom i dimom 3. Klostridijalna mionekroza (Gasna gangrena) 4. Crush povrede, Compartment sindrom i druge akut-

ne traumatske ishemije 5. Dekompresijska bolest 6. Problem rane (trofični ulkusi) 7. Ekstremno iskrvavljenje (teška anemija) 8. Nekrotizirajuće infekcije mekih tkiva (potkoža, mi-

šići, fascije) 9. Refraktorni osteomijelitis 10. Oštećenja tkiva jonizirajućim zračenjem (Osteora-

dionekroza) 11. Ugroženi kožni graftovi i režnjevi 12. Termičke opekotine 13. Intrakranijalni abscesi UHMS – Underwater and Hyperbaric Medicine Society (USA)

HIPERBARI^NA OKSIGENOTERAPIJA (HBOT)

ABC - ~asopis urgentne medicine 31

LISTA 2 EVROPSKA KONSENZUS LISTA INDIKACIJA ZA HBO (Evropski komitet za hiperbaričnu medicinu EUBS-a, Lille 1994.) I. grupa (HBO lek izbora ili najefikasniji pomoćni lek); veoma preporučljiv kod: 1. Dekompresijska bolest 2. Arterijska gasna embolija 3. Trovanje s CO (s neurološkim, psihijatrijskim ili psihološkim stigmama ili u trudnoći) 4. Termičke opekotine kombinovane s CO-trovanjem 5. Nekrotizirajuće infekcije mekih tkiva (klostridijalna mionekroza takođe) 6. Ekstrakcija zuba s rizikom od infekcije II. grupa (HBO jedan od najefikasnijih pomoćnih leko-va); preporučuje se kod: 1. Trovanje s CO (inicijalni COHb 20%) 2. Perakutna gluvoća 3. Dijabetički ulkusi (tcpO2 na 2,5 bara na periferiji ulkusa više od 200 mmHg ili RR nadomak prstiju nogu više od 40 mmHg) 4. Ostali trofički ulkusi (tcpO2 na 2,5 bara na periferiji ulkusa više od 100 mmHg ili RR nadomak ulkusa više od 75 mmHg) 5. Osteoradionekroza 6. Radionekroza mekih tkiva (izuzev Enteritisa i Myelitisa) 7. Hronični refraktorni osteomielitis 8. Osteomielitis lobanje i sternuma 9. Crush povrede (sekundarne) III. grupa (HBO je delotvorna u izabranim slučajevima); indikacije su opcionalne: 1. Trovanje s CO (inicijalni COHb viši od 10%) 2. Radionekroza mekih tkiva (uključivo Enteritis i Myelitis) 3. Crush povrede (akutne) 4. Compartment sindrom (akutni) 5. Postanoksična oštećenja CNS (akutna) 6. Termičke opekotine (više od 20%, drugi stepen, akutne) 7. Bolesti očiju (akutne) LISTA 3 LISTA INDIKACIJA ZA HBO HRVATSKOG DRUŠTVA ZA POMORSKU, PODVODNU I HIPERBARIČNU MEDICINU Dekompresijska bolest Akutni oblici (Tip I i Tip II) Disbarična osteonekroza Arterijska gasna embolija Trovanje CO (inhalacija dima i cijanida) Radijacijska povreda tkiva Ugroženi kožni režnjevi Nagla gluvoća različitog porekla Glaukom otvorenog ugla

Bellova pareza Akutne traumatske ishemije Crush syndroma Compartment syndroma Promrzline i smrzotine Klostridijalna mionekroza (gasna gangrena) Nekrotizirajuće infekcije mekih tkiva Rane koje sporo zarastaju Subakutna i hronična arterijska insuficijencija različitog porekla Ateroskleroza (II. do IV. stepena uključujući i dijabetičnu angiopatiju) Mb. Bürger Mb. Crohn Mb. Sudeck Syndroma i Mb. Raynaud Alergijski vaskulitis Opekotine termičke Refraktorni osteomijelitis Izuzetno veliki gubitak krvi HBOT povećanjem parcijalnog pritiska kiseonika (Tabela 1) uspešno uklanja hipoksiju, promptno deluje antitoksički, poboljšava reološka svojstva krvi i perfuziju, uklanja ili smanjuje infekciju bak-tericidnim i bakteriostatskim efektima i sinergi-stičkim delovanjem s nekim antibioticima, podstiče neovaskularizaciju i energogenezu, deluje imuno-korigirajuće, potencira fagocitnu moć polimorfo-nukleara, podstiče replikaciju fibroblasta i sintezu kolagena. TABELA 1 Odnos pritiska okoline i kiseonika fizički otopljenog u plazmi PRITISAK (bar) RASTVORENI KISEONIK U PLAZMI 21% O2 (cm3) pO2 (mmHg) 100% O2 (cm3) pO2 (mmHg) 1.00 0.32 159.6 2.09 760.0 1.50 0.61 239.4 3.26 1140.0 2.00 0.81 319.2 4.44 1520.0 2.36 0.99 376.7 5.29 1793.6 2.82 1.17 450.1 6.37 2143.2 3.00 1.31 478.8 6.80 2280.0 Svi ovi (i brojni drugi) efekti rezultat su jasnih fizioloških procesa, dokazani studijama in vitro, istraživanjima na animalnim modelima, te potvr-đeni izuzetno bogatim kliničkim iskustvima. Bez obzira na širinu primene u najrazličitijim indikacionim područjima bilo bi krajnje pogrešno HBOT proglasiti univerzalnim lekom. To nije panacea. Kao i svi ostali lekovi i hiperbarični kiseonik (HBO2) ima, pored indikacija, i kontra-



indikacije i moguće komplikacije. Ove incidentne situacije poznate su i van baromedicine, ali njihova pojava u uslovima boravka na povišenom pritisku u hermetički zatvorenom uređaju ograničenog pro-stora, sa slabijim osvetljenjem i ograničenim mo-gućnostima primene uobičajene medicinske opre-me, predstavljaju visokostresne i rizične situacije za pacijente i radnike hiperbaričnog centra. One zahtevaju izuzetno dobru edukovanost, uvežbanost i psihološku pripremljenost kompletnog medicin-skog i tehničkog tima, tim pre što su retke, te praktično ne postoji svakodnevna rutina u njihovoj sanaciji. KONTRAINDIKACIJE ZA PRIMENU HBOT Potencijalno negativna delovanja hiperbarične atmosfere i HBO mogu se redukovati na pri-hvatljivu meru poštujući pravilo, da se HBO ne primenjuje kod bolesnika kojima bi mogla ugroziti zdravlje i/ili život njih samih ili drugih bolesnika i njihovih pratilaca u hiperbaričnoj komori. Postoji samo jedna apsolutna kontraindikacija (KI) za HBOT, a to je nelečeni tenzioni pneumotoraks. Sve ostale KI su relativne, što znači da nisu razlog za izbegavanje uvođenja HBOT u slučaju da neka druga bolest ili stanje akutno životno ugrožava pacijenta, a moguće je lečiti pre svega primenom HBO2, u cilju spašavanja života. Tada, mogući oporavak životno ugroženog pacijenta opravdava svesno prihvatanje mogućih komplikacija s kojima se moderna medicina lakše može nositi. Apsolutna kontraindikacija Pneumotoraks mora biti hirurški rešen pre ulaska pacijenta u barokomoru! U tom slučaju može se razmotriti primjena HBO2. Medicinski tim mora biti pripravan zbog mogućeg ponavljanja pneumo-toraksa u barokomori s potencijalno nepovoljnim, pa i fatalnim, posledicama. U tom slučaju se deko-mpresija toraksa mora izvršiti u samoj barokomori u stanju mirovanja pritiska, a dalje snižavanje pritiska je udruženo s izuzetno velikim rizikom od nastanka masivnog pneumotoraksa. Zato razlog za primenu HBOT u ovom slučaju mora biti jedno od najtežih stanja s izrazito velikim rizikom smrtnog ishoda (gasna gangrena, teško trovanje s CO s razvijenim najtežim neurološkim simptomima i znacima, masivna plućna embolija, najteži stepeni dekompresijske bolesti i barotraumatske gasne embolije).

Relativne kontraindikacije Epilepsija i druga konvulzivna stanja su poten-cijalno rizična zbog povećane osetljivosti središ-njeg nervnog sistema ovih pacijenata na toksične efekte hiperbaričnog kiseonika, a koji se ispoljava-ju upravo u vidu Grand Mall epileptičkog napada. Infekcije gornjih respiratornih puteva, srednjeg i unutrašnjeg uha i sinusa onemogućavaju izjedna-čavanje pritiska u ušima i sinusima tokom faze povećavanja pritiska u barokomori. To stvara uslo-ve za nastanak barotraume bubne opne i struktura srednjeg i unutrašnjeg uha, rupturu bubne opne, a podjednako i povredu sinusa. Izraženi plućni emfizem, šupljine u plućnom tkivu (kaverne, ciste...), kao i teži stepen hronične obstruktivne bolesti pluća visoko su rizična stanja za nastanak pneumotoraksa posebno tokom smanjivanja pritiska ka normalnom. Tada dolazi do ekspanzije vazduha zarobljenog u patološkim strukturama pluća stanjenih zidova, koji lako mogu perforirati. To je razlog zbog koga svi pacijenti pre primene HBOT moraju proći radiološku obradu intratorakalnih organa, a po potrebi i pregled pulmologa sa spirometrijom. Stanja nakon skorašnjih hirurških intervencija na grudnom košu, slušnim strukturama uha i oka razlog su pažljivog pristupa ovakvim pacijentima. Za svakog takvog pacijenta postoji minimalno vreme proteklo nakon hirurške intervencije pre prve primene HBOT, kako bi se izbegle moguće komplikacije. Pored toga i stanja nakon hirurških intervencija na mozgu, ako postoji defekt lobanje, kontraindikovane su za primenu HBO2 do sigurnog potpunog srastanja kostiju lobanje ili implantata, zbog moguće pojave težih neuroloških posledica prenosom povišenog pritisak preko likvora na moždane strukture. Visoka telesna temperatura precipitira nastanak konvulzija, te je povećana mogućnost pojave neurogenih toksičnih efekata HBO2 u vidu epileptičkog napada. Kako je veliki broj pacijenata lečen primenom HBOT zbog hroničnih rana s teškim infekcijama praćenim povišenom telesnom temperaturom, neophodno je sniziti temperaturu pre svake pojedinačne primene HBO2. Teška klaustrofobija onemogućava boravak paci-jenta u hermetički zatvorenoj barokomori. Posebno je veliki problem sprovođenja terapije u baroko-morama s jednim mestom, a nešto lakše u hiper-baričnim komorama sa mestom i za medicinsku pratnju. Kongenitalna sferocitoza, retka urođena bolest krvi kod koje u hiperbaričnim uslovima dolazi do hemolize.



Maligne bolesti nisu KI za primjenu HBOT. Oda-vno se koristi kombinovano lečenje radioterapijom i HBOT, a u novije vreme i hemoterapijom i HBOT. Međutim, kod lečenja nekim starijim hemoterapeuticima, HBOT je strogo kontraindiko-vana duže vreme nakon primene. Ti lijekovi su: Cis-Platinum (pojačana citotoksičnost), Doxoru-bicin (povećan mortalitet na animalnom modelu), Bleomycin (teški intersticijski pneumonitis, najče-šće fatalan, čak i kod primene normobaričnog kiseonika ili hiperbaričnog vazduha). Trudnoća je relativna kontraindikacija za HBOT, iako učinjene studije nisu definitivno potvrdile veću incidencu kongenitalnih malformacija fetusa žena koje su bile izlagane HBO2 u ranoj trudnoći u poređenju s opštom populacijom. Kako je u animalnim modelima došlo do povećanja rizika od oštećenja ploda, trudnoća se ipak svrstava u relativne kontraindikacije. U slučaju trovanja CO, kao i drugih stanja hipoksije fetusa, HBOT je izuzetno bitan lek i za trudnicu i za fetus. KOMPLIKACIJE HBOT Standardni protokoli i standardi primene HBOT tako su definisani da su komplikacije (Tabela 2) u svakodnevnoj kliničkoj praksi izuzetno retke. TABELA 2 Komplikacije HBOT

Barotrauma

srednjeg uha

Barotrauma pluća

Bol u sinusima Kiseonička epilepsija

(trovanje kiseonikom)

Bol u zubima i/ili

čeljustima

Dekompresijska bolest

Miopija i katarakta Klaustrofobija

Jedina nešto češća među njima je barotrauma srednjeg uha. Najčešće se javljaju kod dugih pro-tokola na većim atmosferskim pritiscima (rekom-presijske terapije ronilaca, tretman gasne gangrene i sličnih stanja). Kada govorimo o standardnom protokolu, to je u celom svetu prihvaćeni radni pritisak 1.5 – 2.5 bara, 60 do 90 minuta, pri čemu se kiseonik aplicira kontinuirano (celo vreme terapije) ili frakcionirano (s pauzama – „air break“ - na 20 ili 30 minuta). Barotrauma srednjeg uha u blažem stepenu je apsolutno najčešća komplikacija HBOT. Ispoljava se u vidu boli u uhu i zaglušenosti, a samo izu-zetno, praćena je i perforacijom bubnjića. Retka je

asimptomatska barotrauma s perforacijom, uglav-nom kada je oštećen periferni neuron (npr. kod nekih dijabetičara), a događa se zbog neadekva-tnog izjednačavanja pritisaka u Eustahijevim tu-bama. Pritisak se izjednačava izvođenjem Valsalva (Frenzel) manevra – duvanjem na prstima ili štipaljkom začepljeni nos, gutanjem, zevanjem ili pomicanjem donje čeljusti. U slučaju da pacijent ne može sarađivati zbog stanja promenjene svesti, plegije, teške povrede i dr., problem se rešava postavljanjem GROMMET ventilacionih cevčica kroz bubnjiće, a u hitnim situacijama paracen-tezom. Ponekad se izjednačavanje pritisaka olak-šava preventivnom upotrebom lokalnih dekonge-stiva i/ili antihistaminika. Posledica najčešće nema, stanje se normalizuje za nekoliko dana uz primenu dekongestiva i antibiotika. Međutim, moguće je oštećenje (pa i trajni gubitak) sluha, tinnitus i vrtoglavica. Bol u sinusima javlja se usled akutne ili hronične upale sinusa i/ili rinitisa. Intenzitet boli je obično vrlo jak, osobito u frontalnim sinusima, te naročito izražen u fazi snižavanja pritisaka, kada dolazi do ekspanzije vazduha zarobljenog u sinusima. Kako bi se izbegla ova komplikacija, tokom respiratorne infekcije gornjih disajnih puteva HBOT se ne primenjuje, a ukoliko se radi o hitnoj indikaciji pritisci se menjaju izrazito polako, uz primenu dekongestiva. Bol u zubima i/ili čeljustima uobičajena je kod pojave šupljina u zubima, najčešće usled karijesa ili nekvalitetno obavljene dentalne intervencije (sa zaostalim vazduhom zatvorenim u popravljanom zubu). Miopija i katarakta se javljaju nakon dužih serija HBOT (miopija ređe i kao akutna komplikacija), pri čemu je miopija reverzibilna, a katarakta trajna i javlja se najčešće kao pojačanje već postojeće mrene. Katarakta se obično javlja kod serija većih od 200 seansi HBOT ili kod starijih osoba, a nastaje delovanjem slobodnih kiseoničkih radikala na očnom sočivu u kojoj uzrokuje stvaranje velikih i gustih molekularnih agregata. Sočivo oka se štiti od radikala uglavnom glutationom i vitaminom E. Kod produženih serija HBOT i starijih osoba pre-poručuje se preventivno povećano konzumiranje antioksidanata tokom lečenja. Barotrauma pluća je jedna od najozbiljnijih mo-gućih komplikacija HBOT. Nastaje spontano to-kom dekompresije komore usled ekspanzije vaz-duha zarobljenog u emfizematoznim bulama, kavernama ili cistama, ili kod asistiranog disanja zbog hiperinflacije. Predstavlja izuzetno teško stanje, s visokim rizikom od fatalnih komplikacija. Ispoljava se u vidu vazdušne embolije, medijasti-



nalnog emfizema ili tenzionog pneumotoraksa. Sumnja se postavlja kod pojave simptoma poput iznenadnog bola u grudima uz otežano disanje, asimetričnih disajnih pokreta grudnog koša, pomeranja dušnika u stranu, auskultatorne tišine na pogođenoj strani. U komorama sa više mesta potrebno je trenutno zaustaviti promenu pritiska i učiniti što pre torakocentezu, potom snižavati pritisak. U komorama s jednim mestom pritisak se mora sniziti što pre kako bi se došlo do pacijenta, ali to izaziva dodatno pogoršanje s obimnim razaranjem plućnog tkiva. Vazdušna embolija dodatno ugrožava centralni nervni sistem. Kiseonička epilepsija izazvana je neurotoksičnim efektima HBO2. Izuzetno je retka pri standardnim terapijama do 2.4 bara, a s povećanjem pritiska rizik eksponencijalno raste. Osim rizika od same epilepsije, postoji i dodatni rizik povređivanja udarcem glave o zidove ili opremu barokomore. U višemestnoj komori potrebno je trenutno skinuti masku za kiseonik što je najčešće dovoljno za oporavak, a ukoliko je neophodno daju se benzodi-azepini ili phenobarbiton u uobičajenim dozama. Pri tome, pritisak u komori mora mirovati dok napad ne prođe, kako ne bi došlo do pneumoto-raksa zbog zaustavljenog ili nepravilnog disanja. Dekompresijska bolest je komplikacija koja se javlja isključivo kod pratioca u hiperbaričnoj ko-mori, s obzirom da oni ne udišu uobičajenu koli-činu kiseonika usled neadekvatnog režima dekom-presije, s obzirom na vrstu protokola ili zbog višekratnog boravka u barokomori tokom istog dana. Kao i kod ronjenja, simptomi se mogu javiti i do 72 sata nakon zadnjeg izlaganja povišenom pri-tisku. Leči se primenom HBOT. Pratioci pacijenata u barokomori (lekari i medicinski tehničari) su u radnom smislu profesionalni ronioci, sa svim rizi-cima ronjenja kao profesionalnim rizicima. KOMPLIKACIJE OSNOVNIH BOLESTI U HIPERBARIČNIM USLOVIMA Još uvijek se kod nedovoljno informisanih lekara javljaju nedoumice oko nekih urgentnih stanja i njihovog odnosa s HBOT. Stanja poput plućne embolije, moždanog udara, srčanog infarkta i sl. NISU I NE MOGU BITI komplikacije HBOT, naprotiv, spadaju u fakulta-tivne indikacije za HBOT. Mogu se dogoditi to-kom boravka u hiperbaričnoj komori uzrokovani pogoršanjem osnovne bolesti iz drugih razloga. Pri tome, obzirom na izuzetno dobru oksigeniranost krvi, u tim uslovima pacijenti imaju veće izglede za povoljan ishod nastalog stanja, tj. za manji ste-pen oštećenja.

ZAKLJUČAK Boravak u hermetički zatvorenom uređaju (baro-komori) pod povišenim pritiskom je vrlo specifična situacija za zaposlene u hiperbaričnih centara. U praksi se retko događaju teže komplikacije, ali osoblje mora u svakom momentu biti pripravno, dobro edukovano i uvežbano za izvođenje postu-paka urgentne medicine (Tabela 3) u otežanim uslovima, tim pre što se HBOT-om leče i najteži bolesnici, uključujući i one s asistiranim disanjem i teškim hemodinamskim poremećajima. Posebno se treba posvetiti pažnja pravilnoj trijaži pacijenata za HBOT, uzimajući u obzir liste indikacija i kontraindikacija. Pre početka lečenja neophodno je dobiti preciznu anamnezu, učiniti kompletan fizikalni pregled, opšti neurološki pregled, RTG intratorakalnih organa, po potrebi funkcionalne pulmološke testove, EKG, laboratorijsko ispitiva-nje krvi (hematološko, biohemijsko, ABS) i urina. Kontrolni pregledi se, po potrebi, ponavljaju više puta tokom serije HBOT. Urgentne procedure u barokomori u principu oba-vljaju pripadnici medicinskog tima barokomore. Međutim, ponekada im je za to neophodna pomoć. Zato, sve ostale službe pružanja hitne medicinske pomoći (HMP, služba hitnog prijema i aneste-ziološko odeljenje najbližeg bolničkog centra) moraju biti upoznate s radom hiperbaričnog centra, rizicima i mogućnosti reagovanja na poziv za pomoć radnicima hiperbaričnog centra. Posebno je važno da u najbližoj bolničkoj ustanovi postoje anesteziolozi i hirurzi testirani i edukovani za ulazak u barokomoru pod pritiskom, kako bi se u slučaju potrebe mogli pridružiti svojim kolegama i učestvovati u rešavanju najtežih mogućih situacija i primeni urgentnih postupaka. TABELA 3 Očekivani urgentni postupci u hiperbaričnom centru

CPR Konikotomija Intubacija (nazo-trahealna se pokazala lakše primenjivom od oro-trahealne)

Parenteralna terapija (po indikaciji, infuzijska, antišok)

Ventilacija Monitoring vitalnih parametara

Aspiracija Defibrilacija (van barokomore, iako neka iskustva govore da je moguća i unutar komore)

Torakocenteza Imobilizacija

Mario FRANOLIĆ Poliklinika za baromedicinu OXY Pula

Kochova 1A; Tel/fax: 052/217877 E-mail: [email protected]@oxy.hr



LITERATURA

1. Petri NM, Kovačević H, Andrić D. Hrvatska lista indikacija za hiperbaričnu oksigenaciju. U: (Ur: Petri NM, Ropac D). Pomorska, podvodna i hiperbarična medicina u Hrvatskoj: Iskustva i mogućnosti (Zbo-rnik radova 1. znanstvenog kolokvija), Split 1996. Split; Hrvatska ratna mornarica - Institut pomorske medicine; Hrvatska akademija medicinskih znanosti - Kolegij za javno zdravstvo - Odbor za pomorsku, podvodnu i hiperbaričnu medicinu; Hrvatski liječ-nički zbor - Hrvatsko društvo za pomorsku, pod-vodnu i hiperbaričnu medicinu, 1996:135-138.

2. Petri NM, Andrić D. Hrvatski zdravstveni standard danas i hiperbarična oksigenacija. U: (Ur: Peršić L, Materljan E). Zbornik - Dani primarne zdravstvene zaštite, Labin 1995. Labin; Dom zdravlja, 1995:221-227.

3. Petri NM, Kovačević H, Andrić D. Hyperbaric

medicine in Croatia - A review and perspectives. Medicina 1993;29:33-38.

4. Jain K.K. Physical, Physiological and Bichemical Aspects of Hyperbaric Oxygenation. In: Textbook of Hyperbaric Medicine, Ed. K.K. Jain, Hogrefe & Hu-ber Publishers, Seattle, 1999., (3nd ed.).

5. Jain K.K. Physical Exercise under Hyperbaric Con-ditions. In: Textbook of Hyperbaric Medicine, Ed. K.K. Jain, Hogrefe&Huber Publishers, Seattle, 1999., (3nd ed.).

6. Efuni S.N. Rukovodstvo po giperbaričeskoj oksige-nacii. Moskva, “Medicina”, 1986.

HYPERBARIC OXYGEN THERAPY Mario FRANOLIC Policlinic for baromedicine, OXY Pula

ABSTRACT Hyperbaric oxygen therapy (HBOT) is the method of treatment including oxygen with a variety of indications overlapping all branches in medicine. The contraindications while applying this method are mainly relative. In cases of high morbidity, this method might be applied with the supreme goal of saving the patient`s life, consci-ously taking the risk of possible HBOT compli-cations. Complications are possible even without presence of the same, in advance familiar risk factors. Since the patients with serious chronic disease as well as the patients with high level of morbidity are treated in barochambers, accompani-ed complications might occur meanwhile.

There-fore the professional teams should be not only highly educated but also on alert all the time so as to adequately respond to any incidental situations in barochambers. All other services in charge of medical aid (EMA, emergency ward service and department of anaes-thesia of the nearby hospital) must be familiar with the work as well as with the risks and adequate reactions to aid call of the empoloyees at the hyperbaric center. Hardly ever do these situations occur in practice, but taking into cosideration that the entire team of emloyees work in hermetically sealed unit, nothing is to be neglected. Key words: Hyprbaric oxygen therapy (HBOT), HBOT complications

PRIKAZI BOLESNIKA UDK:615.816/817; 616-001.12-083.98


STRUJNI UDAR - USPEŠNA REANIMACIJA Branka ILIĆ, Tonka PERIŠKIĆ, Jakša ZEKOVIĆ, Đorđe ORLOVIĆ Služba hitne medicinske pomoći, ZC „Dr Radivoj Simonović” - Sombor

Kratak sadržaj Povrede nanete električnom strujom posledica su direktnog dejstva struje i pretvaranja električne u toplotnu energiju. Razlikujemo visok napon > 1000 V koji vodi u asistoliju i niski napon < 1000 V koji izaziva ventrikularnu fibrilaciju. Cilj rada bio je da prikažemo slučaj uspešne reanimacije nakon elektrokucije, vođene prema najnovijim smernicama ERC 2005. Prikazujemo 50-ogodišnju pacijentkinju u ventrikularnoj fibrilaciji izazvanoj zadesnim udarom struje tokom tuširanja. Nakon četvorominutne reanimacije vođene po najnovijim preporukama ERC-a dobijen je pozitivan odgovor, te je pacijentkinja hitno transportovana na odeljenje Intenzivne nege sa reanimacijom. Nakon 12 dana otpuštena je u dobrom opštem zdravstvenom stanju. Zaključujemo da je u akcidentalnim situacijama, tipa elektrokucije, najvažnije stići na vreme, napraviti dobru procenu situacije, a zatim postupiti u skladu sa najnovijim ERCovim protokolima iz 2005. god. Ključne reči: strujni udar, VF, uspešna reanimacija, preporuke ERC 2005

UVOD Strujni udar nastaje uključivanjem ljudskog tela u strujni krug, najčešće usled nepažnje, nedovoljnih mera zaštite, radoznalosti (deca), neispravnosti aparata u domaćinstvu i na radu (elektromedicin-skih). Povrede električnom strujom mogu da budu konduktivne i nekonduktivne. Kod prvih je došlo do kontakta sa strujom, a oštećenje je uzrokovano direktnim prolaskom struje kroz tkiva organizma i toplote koja se razvija pri otporu tkiva prolasku struje. Konduktivne povrede električnom energi-jom deo svog štetnog efekta zasnivaju na prolasku struje kroz tkiva organizma i remećenju postojećih biostruja, odnosno, membranskih potencijala. Pri tome su najviše oštećeni nervi, krvni sudovi i mišići, a znatno manje koža, kosti i mast. Koža pri tome može imati ulogu značajne prepreke prolasku struje, ali samo ako je suva, dok bilo kakva vlaž-nost drastično umanjuje njen otpor. Iz istog razloga klinička slika može u znatnoj meri zavarati posma-trače, pa videći malu ulaznu i izlaznu ranu, mogu da pomisle da je reč o bezazlenoj povredi, dok unutar strujnog toka između pomenute dve spoljne povrede postoji masivna nekroza mišića, krvnih sudova i nerava koja može da rezultira i amputa-cijom ekstremiteta. Opšte stanje povređenoga biva ugroženo razvojem kardiopulmonalnog aresta koji je rezultat fibrilacije komora kao posledice remeće-nja sprovodnog sistema (kardijalni arest) i kontra-kcije dijafragme i tetanije respiratorne muskulature (pulmonalni arest).

PRIKAZ BOLESNIKA U SHMP u 11,30 h primljen je poziv da je žena doživela strujni udar tokom tuširanja. Osoba koja je prijavila akcident nije znala da nam da druge podatke o trenutnom stanju pacijentkinje osim da je bez svesti. U 11,34h urgentna ekipa u sastavu lekara, tehničara i vozača, stiže na mesto inter-venecije. Zatičemo mokru, nagu žensku osobu koja leži bez svesti u hodniku stana gde je od strane supruga izvučena iz kupatila u kome se dogodio akcident. Nakon proverene bezbednosti po ekipu, pristupamo detaljnom pregledu i utvrđujemo da se radi o 50-ogodišnjoj ženskoj osobi bez svesti, disa-nja i pulsa, mokre, hladne, blede kože, cijanotičnih usana, izrazito midrijatičnih zenica bez reakcije na svetlosti i akomodaciju. Na prednjoj strani grudnog koša u mediosternalnoj liniji uočena je eritema-tozna površina prečnika oko 10 cm, sa buloznom promenom prečnika oko 7 cm postavljenom u centralnom delu eritema. Odmah je započeta kardiopulmonalna reanimacija: spoljašnja masaža grudnog koša i veštačka venti-lacija (odnos 30 : 2). Izvršena je endotrahealna intubacija, te je pacijentkinja dalje ventilirana am-bu balonom sa kiseoničkim rezervoarom protoka 8L/min. Nakon dvominutne reanimacije, na ekranu defibrilatora uočena je ventrikularna fibrilacija. Peškirima je osušena koža grudnog koša, i ispo-ručena je prva defibrilacija jačine 360 J. Nasta-vljena je dvominutna reanimacija, postavljene su

STRUJNI UDAR - USPE[NA REANIMACIJA


elektrode za monitoring i otvoren je venski put. Na ekranu defibrilatora i dalje vidljiva ventrikularna fibrilacija. Izveden je i drugi DC šok iste jačine (360 J) i nastavljena je reanimacija. Nakon sledeće dve minute, i dalje VF, aplicirana je ampula Adrenalina® i isporučen je treći DC šok jačine 360 J. Na monitoru je nakon jedne minute nastavljene KPCR uočen sinusni ritam frekvence od 146/min, uz opipljiv karotidni puls. Uključen je rastvor Ringer laktata a' 500 ml brzog protoka. Pacijen-tkinja je pripremljena za transport. Eritematozno- bulozna promena (opekotina), prekrivena je steril-nom gazom. Izvršen je urgentan transport uz ne-prekidni monitoring vitalnih funkcija, na odeljenje Prijemno trijažne službe, ZC Sombor. U toku transporta dobijamo spontane udahe, frekvencija srca opada na 85/min, sistolni krvni pritisak je 70 mm Hg, zenice su izrazito miotične, koža nešto bleđa, cijanoza usana se povlači. Status na prijemu u 12,05h nepromenjen u odnosu na onaj u toku transporta. Na odeljenju Prijemno trijažne službe uključena je amp. Lemod Solu a' 125 mg, i pacijentkinja je primljena na odeljenje Intenzivne nege sa reanimacijom. Nakon 12 dana bolničkog lečenja pacijentkinja se otpušta u dobrom opštem zdravstvenom stanju. DISKUSIJA Povrede nanete strujom su posledica direktnog dej-stva struje i pretvaranja električne u toplotnu ener-giju. Težina povrede zavisi od sledećih faktora:

U [V] I [A] =

R [Ω] 1. Jačina struje (A - amper) je količina električne energije i zavisi od napona u mreži i otpora koji telo pruža prolasku struje. Struja od 10 mA ili više, ukoliko prođe kroz srce ili mozak čoveka, trenutno izaziva akutni kardiorespiratorni zastoj. 2. Napon (V = volt). Razlikujemo: visok napon > 1000 V koji vodi do asistolije; i niski napon < 1000 V koji izaziva ventrikularnu fibrilaciju. Napon manji od 50 V nije opasan po život, ali u situacijama kada postoji produžen kontakt sa izvo-rom struje, postaje smrtonosan. Ekstremno visok napon razvija temperaturu i do 10.000 °C i može izazvati karbonifikaciju organizma. Struja koju koristimo u domaćinstvima (220 V i 380 V) ima opasnu frekvenciju od 40 do 60 Hz, koja interferira sa biostrujama organizma i izaziva akutni zastoj srca, po tipu "fenomena R na T" mehanizmom VF.

3. Otpor (Q = om) kože je najvažniji činilac koji se suprotstavlja prolasku električne struje kroz telo i zavisi od njene debljine i vlažnosti. Debela i suva koža pruža 1000 puta veći otpor toku struje od vlažne kože. 4. Vrsta struje. Naizmenična struja (napon 220-380 V i frekvencije od 40-60 Hz), dovodi do teta-ničkih kontrakcija skeletnih mišića što onesposo-bljava žrtvu da se oslobodi električnog izvora. Jednosmerna struja u određenim područjima na-pona može biti opasnija od naizmenične. Ovako deluje i udar groma. 5. Dužina kontakta. Pri kontaktu kraćem od 0,1 sekunde i smrtonosna struja je bezopasna, izuzev ako ne "pogodi" vulnerabilnu fazu srca (super-normalna provodljivost). Pri kontaktu dužem od 0,3 sekunde čak i naizmenične "kućne" struje izazivaju ventrikularnu fibrilaciju (VF). 6. Put prolaska struje kroz telo. Električna struja kroz ljudsko telo prolazi najkraćim putem prema zemlji, a efekti zavise od organa kroz koje na svom putu prolazi. Najčešći je put "ruka-ruka" ili "ruka-noga", kada prolazi kroz srce i izaziva VF. Ređe prolazi putem "glava-noga" (tipično za udar gro-ma), kada nastaje paraliza respiratornih centara u meduli i primarni respiratorni i sekundarni hipo-ksični akutni zastoj srca, ili oba istovremeno. Udar visokog napona bez kontakta, odbacuje telo i može ga karbonifikovati ili izazvati teske opekotine i sekundarne traumatske efekte. Klinička slika može imati: 1. blaži oblik: u vidu stresne simptomatologije (bledilo, tahikardija, hipertenzija, midrijaza, znoje-nje); funkcionalnih anginoznih smetnji (vazospa-zam koronarnih arterija - Prinzmetal angina); ili glavobolje i vrtoglavice uz očuvanu svest; i 2. teži oblik: komatozno stanje (od par minuta do više dana); konvulzije; respiratorna insuficijencija (tetanija respiratorne muskulature); infarkt miokar-da; hipovolemija; akutna renalna insuficijencija zbog hernolize i destrukcije mišića-mioglobinurije sa elektrolitskim disbalansom; opsežne opekotine i destrukcija tkiva; sekundarni traumatski efekti (prelomi, kontuzije od odbacivanja ili grča, sa posebnim osvrtom na mogućnost povrede vratne kičme); tromboze i DIK. Kod naše pacijentkinje se ispoljio teži oblik kliničke slike. Kardiorespiratorni zastoj srca uzrokovan udarom struje može biti: 1. Primarni kardijalni arest - posledica direktnog dejstva struje i razvoja VF ili asistolije.



2. Respiratorni arest: primarni (prolazak struje kroz mozak što se ređe dešava) ili sekundaran (tetanija ili kasnija paraliza respiratorne musku-lature). 3. Oba istovremeno – kardiorespiratorni (kao u ovom slučaju). Lokalni nalaz kod povreda strujom je sličan opisa-nom kod naše pacijentkinje: ulazna rana je mala, oštro demarkirana sa dubokom nekrozom tkiva, a izlazna rana ima znatno veće dimenzije od ulazne. Urgentni postupci 1. Prekinuti kontakt sa izvorom struje bez rizi-ka po reanimatora: isključiti izvor struje iz struj-nog kola; uzeti izolatorni materijal (drvo, guma, plastika), obmotati ruku suvom krpom ili odećom i osloboditi žrtvu strujnog izvora. 2. Sprovesti mere KPCR: A, B, C procena; mere BLS (ako je indikovano uz pažnju na vratnu kičmu), EKG monitoring (prekardijalni udarac dok se čeka defibrilator ako je ritam VF) i specifičan tretman pojedinih oblika skutnog zastoja srca (VF, asistolija, EMD-PEA), ukoliko su prisutni. GCS < 8 zahteva orotrahealnu intubaciju ili drugi način održavanja prohodnosti vazdušnog puta (koma položaj, orofaringealni tubus, maske ili nazalne kanile), 100% O2 preko tubusa, maske ili nazalne kanile, obezbeđen intravenski pristup - najmanje dva periferna intravenska puta kanilama veličine od 14-16 G (jedan za medikamente, drugi za nado-knadu volumena). Postupiti prema protokolima: ukoliko je inicijalni ritam VF, defibrilirati maksi-malnom jačinom struje prema uputstvu prizvođača defibrilatora. Od lekova primeniti amp. adrenalin 1/1000 i.v (pre treće defibrilacije) ili amiodaron 150 - 300 mg i.v. u slučaju refraktarne fibrilacije pre četvrte defibrilacije. Od rastvora primeniti Ringer-laktat prema formuli: 7 ml/kg telesne težine x % opečene površine/24 sata od čega se 1/3 daje u prva 4 sata (zbog hipovo-lemije i ABI-destrukcije tkiva). Neophodna je i kateterizacija mokraćne bešike uz praćenje satne diureze (cilj je postići diurezu 50-75 ml/h). Naša reanimacija je vođena prema novom ERC-ovom algoritmu (Figura 1). Tek nakon stabilizacije vitalnih funkcija treba odrediti Trauma Score – TS, i zbrinuti ostale povrede postavljanjem sterilnog zavoja preko opečene površine, imobilizacijom opekotina i loko-motornih povreda i obezbediti primarni transport uz permanentno praćenje vitalnih funkcija.

Specifičnosti u urgentnim postupcima kod strujnog udara 1. KPCR se mora izvoditi i u naizgled mrtvih osoba (naročito mlađih) i trajati duže nego kod neakcidentnih aresta. 2. Vratna kičma se mora imobilisati i kod najmanje sumnje na povredu (pad ill odbacivanje zrtve). 3. Endotrahealna intubacija može biti otežana ili onemogućena (opekotine lica ili vrata, edem mekih tkiva). Mora se razmotriti i konikotomija. 4. Svi pacijenti koji su pretrpeli elektrokuciju, kao i naša pacijentkinja, bez izuzetka se moraju trans-portovati u bolnicu nezavisno od kliničke slike, u pratnji urgentne ekipe sa kontinuiranim EKG monitoringom, jer se razvoj malignih poremećaja ritma i opseg oštećenja tkiva ne može inicijalno proceniti. Uvežbanost i obučenost ekipe sa svim prethodno navedenim fakotrima doveli su do veoma dobrog završetka ovog akcidenta. ZAKLJUČAK Kao i uvek, u radu urgentnih ekipa vreme stizanja na mesto urgencije je jedan od faktora koji može da obezbedi uspešnost delovanja. Naš saveznik u ovom slučaju bio je i relativno neoštećen miokard pacijentkinje. Nakon procene situacije, uvežbane i obučene ekipe moraju postupati u skladu sa najnovijim algoritmima ERC iz 2005.godine. Primenjujući ove protokole postigli smo uspešnu reanimaciju.

Branka ILIĆ, HMP ZC »Dr Radivoj Simonović«,


LITERATURA 1. Luce EA. Electrical burns. Clin Plast Surg 2000;27:

133-43 2. Vučović D - Urgentna medicina, „Obeležja” Beo-

grad, 2002. 3. O'Keefe Gatewood M, Zane RD: Lightning injuries.

Emerg Med Clin North Am 2004; 22(2): 369-403 4. Harrison’s Principles of Internal Medicine,13th ed.

New York: McGraw-Hill, 1995. 5. Koumbourlis AC: Electrical injuries. Crit Care Med

2002 Nov; 30(11 Suppl): S424-30 6. Hussmann J, Kucan JO, Russell RC, et al: Electrical

injuries--morbidity, outcome and treatment rationale. Burns 1995 Nov; 21(7): 530-5



7. Johnson LF. Keeping electrical safety simple.Occup Health Saf. 2005;74(11):82, 84-5.

8. European Resuscitation Council Guidelines for Res-uscitation 2005 Guidelines. Soar J, Deakin C, Nolan J, Abbas G, Alfonzo A, Handley A, et al. Section 7: Cardiac arrest in special circumstances 7k: electro-cution. Resuscitation. 2005; 67S1,S35—S170: 162-4

9. Arya KR, Taori GK, Khanna SS. Electrocardio-graphic manifestations following electric injury. Int J Cardiol. 1996; 15;57(1):100-1.

10. Cooper MA.Emergent care of lightningand electrical injuries. Semin Neurol 1995;15:268-78.

ELECTROCUTION - SUCCESSEFUL RESUSCITATION Branka ILIĆ, Tonka PERIŠKIĆ, Jakša ZEKOVIĆ, Đorđe ORLOVIĆ Emergency medical service, MC „Dr Radivoj Simonović” - Sombor ABSTRACT Electrical injuries are the consequences of direct improvement of electrical energy or transformation of electrical into thermal energy. There is a difference between high voltage electricity which leads to asistoly and low voltage electricity which leads to ventricular fibrillation. The aim of our work was to make a case report of electrocution and successful resuscitation, lead by new guideline of ERC for 2005. The case report with a female patient, at the age of 50 something, shows the accident happened during her having a shower. She was electrocuted. The patient lost consciousness and consequently experienced ventricular fibrillation. Emergency department team was there in 4 minutes, resuscitation started immediately by new guideline of ERC for 2005. Heart rhythm was established. The patient was transported urgently to the nearest medical center, that is, the department of intensive care and resuscitation. After 12 days she left hospital in a good condition. In cases such as electrocution, the most important is to arrive on-the-scene on time, to check the resusciation team safety and be well educated and trained in accordance with new guideline of ERC 2005. Key words: electrocution, successful resuscitaion, guideline, ERC 2005

FIGURA 1. Algoritam postupaka u slučaju elektrokucije

PRIKAZI BOLESNIKA UDK: 613.292.099; 616.12-008.318


POREMEĆAJ SRČANOG RITMA NAKON KONZUMIRANJA ENERGETSKOG NAPITKA-GUARANE Tonka PERIŠKIĆ, Branka ILIĆ, Sanja ŽIVKOV, Aleksandar TERZIĆ Služba Hitne medicinske pomoći-Sombor

Kratak sadržaj

Energetski napici su postali veoma popularni među tinejdžerima, sportistima, umetnicima, osobama čije aktivnosti zahtevaju brzi oporavak od napora dodatnim izvorom energije. U našem okruženju su najčešće korišćena energetska pića GUARANA i RED BULL, koja, kao i ostali energetski napici, imaju jedan od tri ili sva tri aktivna sastojka: kofein, taurin i glukuronolakton. Zahvaljujući njima, ova pića povećavaju izdržljivost u fizičkim i psihičkim naporima, poboljšavaju koncentraciju, moć zapažanja i stepen budnosti-vigilanciju, te pospešuju brzi oporavak posle napora. "Čarobni napici" međutim, mogu da budu čak i po život opasni, ako se koriste u većim količinama nego što je preporučeno u deklaraciji /1-2 limenke dnevno/, a naročito ako se konzumiraju zajedno sa alkoholom, zbog izuzetnog skoka adrenalina Naš rad je imao za cilj da prikaže slučaj devetnaestogodišnjaka, kod koga je, zbog konzumiranja veće količine alkoholnih pića i energetskog napitka Guarane, došlo do poremećaja srčanog ritma - fibrilacije pretkomora i ventrikularne ekstrasistolije, uspešno medikamentozno kupirane. Sprovedena dijagnostika /laboratorija, RTG P/C, Dopler-ehokardiografija, ispitivanje plućne funkcije, ispitivanje funkcije štitne žlezde/, nije ukazala na patomor-fološki supstrat. Registrovane aritmije, i podaci potkrepljeni literaturom, dovode do zaključka da je pore-mećaj ritma uzrokovan hiperadrenergičkim stanjem u okviru preteranog konzumiranja energetskih napitaka i alkohola. Ključne reči:energetska pića, guarana, kofein, aritmija, adrenalin.

UVOD Energetska pića su u većini slučajeva bezalkoho-lna, a njihovo dejstvo u smislu poboljšavanja kon-centracije, povećavanja izdržljivosti, moći pažnje, stepena budnosti /vigilancije/ i bržeg oporavka posle napora, proističu uglavnom od njihovih sa-stojaka: kofeina, taurina i glukuronolaktona. Kofein je trimetilksantin i nalazi se u kofeinskim drogama: SEMEN COFFAE 0,7-2% kofeina, FOLIUM THEAE 1,2-5%, GUARANA 4-8%, a KAKAO samo 0,05-0,35% kofeina. Energetska pića sadrže velike količine kofeina, tako da u Guarani ima 250 mg/l, a u Red Bullu 320 mg/l kofeina. Unos 1 - 2 limenke dnevno, kako stoji u deklaraciji, ne predstavlja veći rizik, no ukoliko deca osvežavajuće napitke zamene sa energetskim, može doći do promena u ponašanju u smislu raz-dražljivosti, nervoze i anksioznosti. To se odnosi i na trudnice. Taurin je amino kiselina, koja se unosi raznim namirnicama, a posebno mesom i morskom ribom. Dnevni unos je oko 60 mg. U energetskom napitku taurina ima i do 400 mg, što je oko 6 puta više nego što se unosi hranom. Glukuronolakton se ne nalazi u svim energetskim pićima, ali ako ga ima, nalazi se u količini od 2000

do 2400 mg/l. Njegov uticaj na organizam u tako velikim količinama nije dovoljno poznat. Normal-no se unosi hranom, a naročito ga ima u crnom vinu, u količini od 20 mg/l. PRIKAZ BOLESNIKA Pacijent Ž. N., 19 godina star, javlja se na pregled u SHMP 13.01.2006. godine zbog lupanja srca i naglo nastale slabosti. Dovodi ga otac. Na pitanje o nekim drugim smetnjama i ranijim oboljenjima, odogovor je bio negativan. Bavi se sportom, redovno trenira košarku. Daje negativan odgovor na pitanje o konzumiranju energetskih napitaka. Tek prilikom hospitalizacije daje podatak da je u poslednjih nekoliko dana popio "nešto više" Gua-rane, zajedno sa alkoholom. Pregledom se usta-novi uredan nalaz po svim sistemima, TA 120/80 mmHg, puls veoma ubrzan, snažan i aritmičan. Uradi se EKG /Slika 1/, te se konstatuje fibrilacija pretkomora sa frekvencijom komora od 140 – 170 / min, sa pojedinačnim, bifokalnim i u paru ventri-kularnim ekstrasistolama. Otvori se venska linija i uključi infuzija 300 mg Amiodarona® u 250 ml fiziološkog rastvora, te se pacijent uz monitoring, u pratnji lekara i medicinske sestre, odveze na Inter-no odeljenje Somborske bolnice. U toku transporta,

POREME]AJ SR^ANOG RITMA NAKON KONZUMIRANJA ENERGETSKOG NAPITKA - GUARANE


srčana akcija se usporava na oko 140, ali aritmija i dalje perzistira. Pacijent se na prijemu subjektivno dobro oseća. Laboratorijski nalazi na prijemu: Er 6,31; Hgb 169 Le 8,9; Trombociti 231, Urea 5,31; kreatinin 89,5; Glikemija 5,11; Trigliceridi 1,13; holesterol 6,54; AST 28; ALT 42; CPK 138; LDH 408 Kalijum 4,5; Urin bo. RTG P/C: Na plućnom parenhimu nema aktivnih patoloških promena, srčana senka normalnog oblika i veličine. Aorta bo. Zbog prisut-ne poliglobulije uradi se funkcionalno ispitivanje plućne funkcije: nalazi ne ukazuju na poremećaj ventilacije pluća /FEV 1 je 124, a FVC 118/. Gasna analiza u granicama referentnih vrednosti, kao i hormoni štitne žlezde: T3 2,0; T4 130; TSH 1,9. Ehokardiogrfski nalaz uredan. Pacijent u toku trodnevne hospitalizacije monitorisan, EKG kon-trolisan u nekoliko navrata /Slika 2/. Lečen Amio-daronom®, Propafenom® i Fraxiparinom®. Medi-kamentozno konvertiran u sinusni ritam, te tako i otpušten kući /Slika 3/. Anamneza i sva ispitivanje sprovedena na Inter-nom odeljenju ukazala su na poremećaj srčanog ritma usled korišćenja većih količina energetskih napitaka i alkohola. DISKUSIJA Problemom energetskih napitaka bavi se godinama Naučni komitet za hranu pri Evropskoj uniji. Do sada nije dokazano da ovi napici imaju štetno dejstvo na zdravlje, ukoliko se konzumiraju u propisanim količinama. Da li konzumiranje ovih pića i u propisanoj količini 10 ili više godina šteti zdravlju ili ne, za sada niko ne zna. Sinergističko delovanje kofeina, taurina i glukuro-nolaktona u energetskim pićima, dovodi do snaž-nog uticaja istih na kardiovaskularni sistem, cen-tralni nervni sistem i bubrege. Od naročitog je značaja činjenica da konzumiranje energetskih pića zajedno sa alkoholom, kao kod našeg pacijenta, dovodi do velikog porasta adrenalina u krvi i čita-vog spektra poremećaja ritma: tahikardije, fibrila-cije pretkomora, supraventrikularne i ventrikularne ekstrasistolije, a opisani su i slučajevi ventrikular-ne tahikardije, pa čak i smrti. Od strane CNS-a, predoziranje dovodi do nemira, anksioznosti, pore-mećaja sna, agitiranosti. Na nivou bubrega, ova pića izazivaju povećanu diurezu, koja se ekstremno pojačava kada se uz to konzumira alkohol, te dolazi vrlo brzo do dehidratacije organizma. Osim toga, stimulativno dejstvo energetskog napitka će onemogućiti da organizam prepozna koliko je alkohola konzumirao, te može dovesti do teške intoksikacije.

ZAKLJUČAK Sve veća upotreba energetskih pića među mladim ljudima,osobito sportistima, upućuje nas da, u slučaju akutnog poremećaja zdravlja u smislu kardijalnih tegoba, ili psihičkih odstupanja od onog uobičajenog, pomislimo i pitamo da li je osoba koristila energetske napitke. Bilo bi uputno na neki način ukazati na opasnosti od predoziranja i konzumiranja ovih pića zajedno sa alkoholom, te naglasiti štetnost i opasnost kod trudnica i manje dece. S obzirom da se u energetskim pićima nalaze svi pomenuti aktivni sastojci u mnogostruko pove-ćanim količinama nego u drugim namirnicama i pićima, a posebno se to odnosi na taurin i gluku-ronolakton o kojima se još uvek nedovoljno zna, svakako moramo kao lekari, insistirati na OPRE-ZU kod njihove konzumacije.

Tonka PERIŠKIĆ SHMP ZC »Dr Radivoj Simonović«,


LITERATURA 1. Garriott JC, Simmons LM, Poklis A, Mackell MA.

Five cases of fatal overdose from caffeine-contai-ning "look-alike" drugs. J Anal Toxicol 1985; 9: 141-143.

2. Mrvos RM, Reilly PE, Dean BS, Krenzelok EP. Massive caffeine ingestion resulting in death. Vet Hum Toxicol 1989; 31: 571-572.

3. Walsh I, Wasserman GS, Mestad P, Lanman RC. Near-fatal caffeine intoxication treated with perito-neal dialysis. Pediatr Emerg Care 1987; 3: 244-249.

4. Lewin NA. Caffeine. In: Goldfrank LR, editor. Goldfrank's toxicologic emergencies. 6th ed. Stam-ford: Appleton & Lange, 1998: 555-562.

5. Abbott PJ. Caffeine: a toxicological overview. Med J Aust 1986; 145: 518-521.

6. Angell M, Kassirer JP. Alternative medicine - the risks of untested and unregulated remedies. N Engl J Med 1998; 339: 839-841.

7. De Smet PA. Should herbal medicine-like products be licensed as medicines? BMJ 1995; 310: 1023-1024.

8. Ernst E. Harmless herbs? A review of the recent literature. Am J Med 1998; 104: 170-178.

9. Shaw D. Risks or remedies? Safety aspects of her-bal remedies in the UK. J R Soc Med 1998; 91: 294-296.



10. Kessler DA. Cancer and herbs. N Engl J Med 2000; 342: 1742-1743.

11. Duke JA. CRC Handbook of medicinal herbs. Boca Raton: CRC Press, 1985.

12. Shum S, Seale C, Hathaway D, et al. Acute caffeine ingestion fatalities: management issues. Vet Hum Toxicol 1997; 39: 228-230.

13. Pentel P. Toxicity of over-the-counter stimulants. JAMA 1984; 252: 1898-1903.

HEART RHYTHM DISORDER AFTER CONSUMPTION OF ENERGY DRINK-GUARANA

Tonka PERIŠKIĆ, Branka ILIĆ, Sanja ŽIVKOV, Aleksandar TERZIĆ Emergeny medical service-Sombor

ABSTRACT Energy drinks have became very popular among teenagers, sportsmen, artists and generally, persons whose activities demand quick recovery from strain with additional energy resou-rce. In our surroundings, the most frequent used energy drinks are GUARANA and RED BULL, which, like the others energy drinks, have one of the three or all three active ingredients: caffeine, taurin and glucuronolacton. Due to them, those drinks increase endurance in physical and psychic strain, improvement concentration, power of observation and degree of vigilances, helping to make quick recovery after strains. In fact, "Magic drinks" can be very dangerous, even for life, if we use them more than is declared /1- 2 on day/, especially if it is consumed with alcohol, because of the permanent rise of adrenaline level.

The aim of our article is to present a case of a nineteen-year-old boy, which resulted in arrhy-thmia due to consumption of considerable amounts of alcohol and energy drink Guarana. Atrial fibri-llation and ventricular exstrasistoly, were success-fully medicated. All diagnostic examinations /Lab., RTG/PC, Doppler echocardiography, lung function examination, thyroid gland examination/did not show any pathomorphologic substrate. Registrated arrhyth-mias and facts found in literature, lead to conclu-sion that rhythm disorder is caused because of hyperadrenergic condition in case of consump-tion energy drinks with alcohol. Key words: energy drinks, guarana, caffeine, arry-thmia,adrenaline

SLIKA 1. EKG na prijemu



SLIKA 2. EKG u toku hospitalizacije

SLIKA 3. EKG na otpustu iz bolnice

PRIKAZI BOLESNIKA UDK:617.51-001-083.98


POVREDA GLAVE – UVEK OPREZNOST ZA LEKARA HITNE POMOĆI Gorica RADOMIROVIĆ, Ljubiša RADOMIROVIĆ, Draginja MANIĆ Zavod za hitnu medicinsku pomoć Niš

Kratak sadržaj Povrede glave su česte u svakodnevnoj lekarskoj praksi. Cilj je da ukažemo na značaj izjašnjavanja lekara na licu mesta o težini povrede, da nema ,,bezazlene“ povrede glave, te da je obavezna opservacija svakog povređenog pacijenta. Prikazana je 75-ogodišnja pacijentkinja koja je pri izlasku iz autobusa, pala sa visine oko 0,5 m, i udarila glavom o trotoar. Pri prvom pregledu, pacijentkinja je svesna, komunikativna, ne rekonstruiše događaj u celini, žali se na bol u potiljačnom delu glave. Kratkotrajno je bila bez svesti. Parijetalno desno se palpira minimalni hematom, prečnika do 3 cm, vrat je slobodan, bez drugih vidljivih povreda. TA 110\60 mm Hg, SF=80min. Postavljena je vratna kragna, dat kiseonik, otvorena IV linija, uključena infuzija, pacijentkinja stavljena na ferno nosila i transportovana na neurohiruršku kliniku. Na Klinici je urađen RTG lobanje, vratne kičme i grudnog koša na kome nema prekida kontinuiteta kostiju. Posle 5 h opserviranja produbljuje se poremećaj stanja svesti uz uporno povraćanje. Opis urgentnog CT mozga: levo temporalno svež hematom 62 x 48 mm, obostrano frontalno intracerebralna hemoragija, krv u subduralnom prostoru i masivna hemoragija u 3, 4 i lateralnim komorama, edem velikomoždane hemisfere, kontuzija moždanog tkiva frontalno obostrano, i moždanog stabla desno. Pristupa se operaciji. Postoperativno febricira, pa i uz intenzivnu antibiotsku, antiedematoznu i simtomatsku terapiju, 15-og dana egzitira. Ovo navodi na zaključak da pri svakoj povredi glave treba proceniti trenutni kvalitet svesti. Pacijent se mora opservirati u cilju praćenja moguće dinamike poremaćaja stanja svesti. Pacijenti kod kojih se pojavi ,,slobodni interval”, spadaju u najurgentnije pacijene u neurohirurgiji. Ključne reči: povreda glave, svakodnevna praksa, lekar hitne pomoći

UVOD Povrede glave su česte u svakodnevnoj lekarskoj praksi. Pri povredi se dešavaju dva fenomena: kontaktni fenomen (oštećenje na mestu udara), i povrede zbog linearno rotacionih pokreta mozga, i celokupnog intrakranijalnog sadržaja. Povrede glave podrazumevaju: a) Prelome lobanje: konveksiteta i baze lobanje, koji mogu biti linearni, kominutivni, ili depresivni prelomi, b) Traumatska oštećenja mozga (commotio, con-tusio, laceratio, compressio – haematomi cerebri). Na veličinu povrede utiču u velikoj meri pretrau-matski faktori, tj, individualne osobine u građi me-kih tkiva poglavine, kostiju svoda i baze lobanje, godine života, kao i druge specifičosti bolesnika. CILJ RADA Cilj ovog rada je da ukaže na značaj procenjivanja težine povrede od strane prehospitalnog lekara na licu mesta tj. da ne postoje ,,bezazlene“ povrede glave, bez obzira na okolnosti povređivanja.

METOD RADA Izvršena je retrospektivna analiza protokola teren-skih intervencija, lekarskog poziva prikazanog pacijenta, istorije bolesti i otpusne liste. PRIKAZ BOLESNIKA Prezentovana je pacijentkinja J.V. stara 75 godina (br. protokola 20615 od 19.7.2004. god.) koja je pri izlasku iz autobusa, pala sa visine od oko 0,5 m, i udarila glavom o trotoar. Pri prvom kontaktu sa lekarom hitne pomoći, pacijentkinja je svesna, komunikativna, ali ne rekonstruiše okolnosti po-vređivanja. Heteroanamnestički je dobijen podatak da je kratkotrajno bila bez svesti. Žali se na bol u potiljačnom delu glave i mučninu. Pri objektivnom pregledu, na glavi, parijetalno desno se palpira minimalni hematom, prečnika do 3 cm. Vrat je slobodan, aktivno pokretan. Leva ze-nica kružna, reaktivna, na desnom oku stara povre-da od pre 20 god. (ne vidi), bulbusi pokretni, bez ispada mimične muskulature. Bez deformiteta i lateralizacije na ekstremitetima. TA 110\60, SF=80min.

POVREDA GLAVE – UVEK OPREZNOST ZA LEKARA HITNE POMO]I


Postavljena je vratna kragna, otvorena IV linija i uključen rastvor Sol. NaCl 0,9% 500ml. Pacije-ntkinja je stavljena na ferno nosila, i uz terapiju

kiseonikom transportovana na neurohiruršku klini-ku, gde je primljena na bolničko lečenje (Slika 1).

SLIKA 1 Lekarski izveštaj o prijemu pacijentkinje na Neurohiruršku kliniku radi dalje dijagnostike i lečenja

Na klinici je urađen RTG lobanje, vratne kičme i grudnog koša (Slika 2).

SLIKA 2 RTG lobanje i vratne kičme



Rendgenolog se izjasnio da nema prekida kontinuiteta kostiju kalvarije, vratne kičme, i grudnog koša (Slika 3).

SLIKA 3 Radiološki nalaz

Konsultovan je i hirurg koji konstatuje da nema znakova za akutno hirurško oboljenje (Slika 4).

SLIKA 4 Izveštaj dežurnog hirurga

Nakon petočasovne opservacije dolazi do produbljivanja poremećaja svesti sa upornim povraćanjem. Komunikacija je otežana. Indikuje se urgentni CT pregled mozga. CT nalaz (Slika 5): Levo temporalno vidljiv je svež hematom veličine 62 x 48 mm, a obostrano frontalno (više desno), intracelebralna hemoragija sa tragovima krvi u subduralnom prostoru. Znaci masivne hemoragije su vidljivi i u trećoj, i u četvrtoj i u lateralnim komorama. Prisutan je edem velikomoždane hemisfere, kontuzija moždanog tkiva frontalno obostrano, i moždanog stabla desno.



SLIKA 5 CT glave

Preduzeta je operativna evakuacija intracerebralnog hematoma (Slika 6).

SLIKA 6 Operativni izveštaj



Operacija je protekla bez komplikacija (Slika 7), ali po buđenju iz anestezije pacijentkinja je somnolentna. U daljem postoperativnom toku je lečena antibioticima, analgeticima, antiepilepticima i kortikosteroidima.

SLIKA 7 List anestezije Trećeg dana nakon operacije, se pojavljuje likvoreja, šestog dana febricira (Slika 8), pa je uključena antibiotska terapija šireg spektra dejstva (amp. Longacef® 1gr na 12 h; amp. Amikacin® 1 gr na 24 h; i amp. Klindamicin® 600 mg na 8 h).

SLIKA 8 Temperaturno-terapijska lista Zbog nepromenjenog komatozog stanja svesti, ponovljena je kompjuterizovana tomografija glave desetog dana hospitalizacije. U opisu ovog CT-a, endokranijalno, temporookcipitalno levo se prezentuje hipodenzno posttraumatsko polje umereno ekspanzivno u kome se uočava manja količina krvi. Frontalno kontralateralno se prikazuje masivni intracerebralni hematom praćen perifokalnim edemom, ekspanzivnog delovanja. Ventrikularni sistem je asimetričan, sa manjom količinom hemoragičnog sadržaja. Difuzni edem moždanog parenhima (Slika 9).



SLIKA 9 Ponovljeni CT mozga

Usled nastalih komplikacija pacijentkinja 15–og dana hospitalizacije egzitira (Slika 10).

SLIKA 10 Temperaturno-terapijska lista kao potvrda letalnog ishoda DISKUSIJA Pacijentkinja je pri bezazlenom padu na glavu, za-dobila minimalne spoljne povrede. Nakon latent-nog perioda od pet sati došlo je do produbljivanja stanja svesti usled razvoja najopasnije postrauma-tske posledice - intrakranijalnog hematoma. Odsustvo linije preloma na rendgenskom snimku glave ne isključuje mogućnost nastanka hematoma. Kod 70% ovakvih bolesnika nalazi se prelom svoda ili baze lobanje.

Kod pacijentkinje je nađena i kontuzija moždanog stabla, što je najčešće posledica sekundarnog ošte-ćenja, usled evolucije primarnih promena na moz-gu. Nađeni hematom desno frontalno, na suprotnoj strani od mesta udara, je posledica "contre – coup" efekta. ZAKLJUČAK Pri svakoj povredi glave treba proceniti trenutni kvalitet svesti. Anamnestički utvrditi stanje svesti



neposredno po povrešivanju. Bez obzira na uslove povređivanja i na kliničku sliku utvrđenu pregle-dom, pacijent se mora opservirati u cilju praćenja moguće dinamike poremećaja stanja svesti. Pacijenti kod kojih se pojavi ,,slobodni interval”, spadaju u najurgentnije pacijente u neurohirurgiji, i zato svaka povreda glave uvek zahteva opreznost za lekara hitne pomoći.

Gorica RADOMIROVIĆ Zavod za hitnu medicinsku pomoć

Vojislava Ilića bb 18000 Niš

LITERATURA 1. Kim KA, Wang MY, Griffith PM, Summers S, Levy

ML. Analysis of pediatric head injury from fa-lls.Neurosurg Focus. 2000 Jan 15;8(1):e3.

2. Yoganandan N, Pintar FA. Biomechanics of tempo-ro-parietal skull fracture. Clin Biomech (Bristol, Avon). 2004;19(3):225-39.

3. de Tomas E, Navascues JA, Soleto J, Sanchez R, Romero R, Garcia-Casillas MA, Molina E, de Agu-stin JC, Matute J, Aguilar F, Vazquez J. Events rela-ted with injury severity in pediatric multiple trauma. Cir Pediatr. 2004;17(1):40-4.

4. Brunetti J, Zingesser L, Dunn J, Rovit RL. Delayed intracerebral hemorrhage as demonstrated by CT scanning.Neuroradiology. 1979;18(1):43-6.

5. Biberthaler P, Mussack T, Wiedemann E, et al. Rapid identification of high-risk patients after minor head trauma (MHT) by assessment of S-100B: ascertainment of a cut-off level. Eur J Med Res. 2002;7(4):164-70.

6. Herrera EJ, Viano JC, Aznar IL, Suarez JC. Postrau-matic intracranial hematomas in infancy. a 16-year experience.Childs Nerv Syst. 2000;16(9):585-9.

7. Hohlrieder M, Hinterhoelzl J, Ulmer H, Hackl W, Schmutzhard E, Gassner R. Maxillofacial fractures masking traumatic intracranial hemorrhages.Int J Oral Maxillofac Surg. 2004;33(4):389-95.

HEAD INJURY – CAUTION AT THE EMERGENCY HEALTH SERVICE CENTER

Gorica RADOMIROVIC, Ljubisa RADOMIROVIC, Draginja MANIC Emergency Medical Health Service Center, Nis

ABSTRACT Head injuries are frequently recor-ded cases in everyday life. Our goal is to show the significance of doctor`s report on-the-scene. This refers to the degree of injury as well as the fact that all head injuries are serious ones and that underlying observation of the patient is required. A 75-year-old female patient fell on her head alighting from the bus (at the height of 0,5m). At initial check-up, the patient was conscious, communicative but was not able to recall the accident an complained about the pain occurring at the nape of the head. A minimal, palpable haema-toma was detected, of diam. 3 cm, with no other injury signs. TA 110/60, SF-80min. The neck collar was placed, oxygen given, IV line opened, infusion provided and, the patient having been positioned on the stretcher, was transported to the Clinic of Neurology. No bone discontinuation was observed after skull, neck spine and chest X-ray examination. Condition worsened after 5 observati-ons with vomiting accompanied. The urgent skull

TC showed: temporal haematoma 62x48 mm on the left, frontal intracerebral haemorrhage, subdu-ral area bleeding, massive haemorrhage within 3 an 4 as well as lateral chambers, aedema of cerebrum hemisphere, cerebral tissues contusion – frontally and both sides, and eventually, cerebral peduncle contusion on the right side. The patient was to be operated on. Postoperative period shows the signs of febricula state, and even though the intensive antibiotics, antioedematous and symptomatic the-rapy was provided, the recorded result was lethal. Therefore, all head injuries demand that a thorough and momentuous consciousness should be estima-ted. The patient is to be observed so as to follow the dynamics of disturbed consciousness condition. The patients with `free interval` are referred to as the most emergent cases in neurosurgery. Key words: head injury, on-the-scene practice, emergency health service doctor

IZ ISTORIJE MEDICINE UDK: 61(091)


U SRCU MEDICINSKE MISLI

Đorđe VUKOVIĆ U delo O čovekovoj prirodi ugrađena su razma-tranja Siksta Empirika (kraj II veka posle Hrista), koji je nadimak dobio po pripadnosti empirijskoj školi lekara. Njegovo filosofsko delo, koje pripada stoičkom krugu, koristio je sv. Ipolit Rimski u svome Pobijanju svih jeresi. Nažalost, Sikstovi medicinski radovi su izgubljeni. Pojedini zaključci su, ipak, sačuvani, pa se zato zna da je Nemesije prihvatio Sikstovo shvatanje čoveka, inspirisano

Aristotelovom filosofijom: „čoveka i određujemo kao živo biće koje je slovesno (razumno), smrtno, obdareno umom i sposobnošću učenja (saznanja)“ (1:108). U komentarima na pomenutu definiciju, vladika je posebno istakao dar stvaralaštva koji dalazi do izražaja zahvaljujući čovekovoj sposo-bnosti da bude „pričastan“ naukama i umetnosti (ibid).

Nova sinteza medicinskog znanja koju je osmislio umni vladika Nemesije bila je nezamisliva bez Hipokratovog i Galenovog učenja. Istorijsko prvenstvo pripada lekaru sa ostrva Kosa, slavnom Hipokratu (oko 460- oko 370 g. pre Hrista). Nemesija je posebno zanimalo njegovo mišljenje po pitanju broja stihija od kojih je sastavljeno ljudsko telo. Pojedini antički filosofi su smatrali da u sastav tela ulazi samo jedna od stihija: bilo vatra, bilo vazduh ili voda. Pišući na jonskom dijalektu, Hipokrat se osvrnuo na takva razmišljanja: „Ono

što će bolovati, nužno mora biti izmenjeno, i to sa osećanjem. Međutim, ukoliko bi postojala samo jedna stihija, ona se nipošto ne bi menjala i, ostajući u samoj sebi, ne bi mogla ni da boluje, čak i ako bi očigledno bila obdarena čuvstvovanjem (osećanjem). Dakle, nužno ja da ono što strada, strada od nečega (drugoga). Ukoliko bi postojala samo jedna stihija, ne bi postojalo ni drugo svojstvo, osim svojstva te jedne stihije od koje bi stradalo to živo biće. Međutim, ukoliko ne može da se izmeni ni da strada, na koji način onda može da



boluje?“. Mada je opovrgao mišljenja svojih protivnika, Hipokrat se vraća na istu temu „popustljivo“, kako primećuje Nemesije: „Ako bi i bolovao, zdravlje bi bilo samo jedno; u stvarnosti, međutim, nije jedno, nego mnoštveno. Prema tome, čovek nije jedno (tj ne sastoji se od jedne stihije)“ (5:141-142). Hipokratova popustljivost u dokazivanju vlastitih ideja, koju je uočio Nemesije, ukazuje da se njegov rad odvijao u sredini gde je prevagu imalo mišljenje o jednostihijnosti tela. Oslonivši se na filosofsko znanje i empirijske činjenice, Hipokrat je krenuo u reformu medicinskih teorija. Čovekovo telo je po prirodi zdravo i ne može samo od sebe da oboli. U korenu reči bolest je osećanje bola. Bol je posledica stradanja prirode, odnosno onog dela koji može da oboli. Oboljenje izaziva „nešto“ spoljašnje što ne pripada prirodi tela. To „nešto“ naziva se u savremenoj medicinskoj misli uzročnik ili etiološki agens. Agens pokazuje afinitet prema elementu koji napada. Napadajući jednu stihiju, agens dovodi do bolesti celog tela, koje je od te iste stihije sastavljeno. Ne bi bilo moguće da se oboljevanje ograniči na pojedine delove tela, kako se to u praksi dešava. Isti taj agens ne bi mogao da napadne drugu stihiju, niti bi kvarenje te stihije moglo da dovede do telesnih bolesti, jer se telo ne sastoji od te druge stihije. Raznovrsnost kliničkih slučajeva ukazuje da zdravlje i bolest nisu jednostavni fenomeni, pa samim tim ni ljudsko telo nije prosto telo, već je sastavljeno od više stihija. Takvo logičko razmišljanje je dovelo do saznanja o „mnoštvenosti“ zdravlja, odnosno do shvatanja o složenoj pojavi koja se sastoji od više elemenata. Antičko učenje o stihijama, Nemesije je izložio na osnovu Platonovog Timaja, uz neophodne ispravke Hipokrata, Galena i Aristotela. Zanimljiv je podatak da je Aristotel (384-322. g. posle Hrista) bio sin dvorskog lekara makedonskog kralja. Tek treba da se razluči šta u Aristotelovom delu potiče od znanja njegovog oca, odnosno medicinske škole kojoj je pripadao. Lekari su morali da raspravljaju o stihijama, jer se smatralo da one sačinjavaju ljudsko telo, i da razmišljaju o osobinama duše zbog proučavanja psihičkih bolesti. Proučavajući velikane medicinske nauke, Nemesije je odlučio da prednost da Galenu (130-200. g.), lekaru na dvoru rimskih careva. Od ovog „lekara dostojnog divljenja“ (2.129), naveo je više dela: Apodiktička slova, O temperamentima, O prostim lekovima i Sedmu simfoniju. Zamerio mu je što nije definisao pojam duše. Nemesije je izveo zaključak da je Galen, rodom iz Pergama, smatrao dušu za temperament (mešavinu) telesnih sokova.

Osnova za ovu tezu je Galenova klasifikacija ljudskih naravi prema vrsti temperamenta. Srazmera telesnog stanja Spustivši se u srce medicinske misli, Nemesije opi-suje ozbiljnost lekarskog poziva: „Ako poznavalac bilo kog umeća, a posebno lekar, koji se brine o celini, ne ostavlja neispitan nijedan deo, čak i onaj najneznatniji...“(44:201). Lekar je bio uvažavan kao stručnjak koji na osnovu najsitnijeg detalja daje pravilno mišljenje o celini. Imajući iza sebe teorijsko znanje, lekar svojim čulima dolazi do informacija koje mu pomažu da proceni zdravstve-no stanje pacijenta. Da bi se olakšalo odlučivanje o teškim medicinskim slučajevima, dopušten je razvoj medicinske tehnike. Bilo je zamišljeno da tehnička sredstva svojim mogućnostima pojačaju osetljivost lekarevih čula. Sada je nastupilo vreme u kojem malaksava vera u klasično medicinsko saznanje, a raste poverenje u moć medicinske tehnike. Učeni vizantijski vladika obrazložio je postojanje medicinske veštine na sledeći način: „U slučaju rđave mešavine (diskrazije) svojstava (telesnih) i narušavanja povezanosti tela (tj. uobičajenog, normalnog telesnog stanja), potrebni su nam lekari i lečenje. Kada u svojstvu (organskih sokova) dođe do promene, nužno je da se kroz neko suprotno dejstvo telesno stanje opet dovede u srazmeru (simetriju)... Zbog izmene organskih svojstava i osećanja, koje je telu urođeno, potrebno mu je lečenje. U stvari, kad nam ne bi bilo svojstveno osećanje, mi ne bismo ni stradali, a ako ne bismo stradali, ne bi nam bilo potrebno ni lečenje. Na taj način bismo umirali, ne poznavši zlo i ne isceljujući bolest (dosl. stradanje)“ (1:107). U navedenom odlomku, Nemesije daje definiciju bolesti i ponavlja određenje zdravlja. Bolest je diskrazija telesnih svojstava koja narušava povezanost tela, dok je zdravlje srazmera koja postoji između tih svojstava (hladno-toplo, suvo-vlažno). Takođe, bolest se može opisati i kao stradanje čovečje prirode praćeno bolom. Vaspostavljanje telesne harmonije Termin diskrazija se i danas sreće u stručnoj literaturi (npr. krvne diskrazije), ali sve ređe. U operativnoj je upotrebi definicija koja bolest posmatra kao poremećaj oblika (morfologije) i rada (funkcije) pojedinih organa. Zdravlje se često posmatra kao stanje u kojem odsustvuju znaci i simptomi bolesti, odnosno stanje u kojem su



ispitivani pokazatelji u propisanim granicama. U svakom slučaju, patološke procese u organizmu prati bol koji muči pacijenta. Od lekara se očekuje da otklone bol i stradanje tela, uz pomoć svoje veštine. Uklanjanje simptoma i znakova bolesti postiže se simptomatskom terapijom, a uzročnika - kauzalnom terapijom. Terapija treba da vaspostavi narušenu harmoniju sastavnih delova i tako povrati telesno zdravlje. U Nemesijevom rukopisu O čovekovoj prirodi sačuvana je osnovna terapeutska šema iz tih vremena: „Ono što je rđavo mora se lečiti dobrom navikom: neznanje - učenjem i vrlinama, rđav organski sastav mora se lečiti telesno, tako što će se menjati onoliko, koliko je to moguće; srednji temperament će se menjati odgovarajućom dije-tom, vežbama, i, ako je potrebno, lekovima“ (17: 158). Posmatrano iz sadašnje perspektive, većina tih principa se nije promenila. Lečenje se sprovodi prema indikacijama, odnosno vrsti i etapi bolesti, a mogućnost izlečenja može biti ograničena težinom bolesti i nespremnošću pacijenta na saradnju. Sve navedene metode lečenja imaju svoje mesto i u savremenoj medicinskoj praksi - dijetoterapija, rehabilitacija, farmakoterapija. Upotreba lekova uvek dolazi na kraju, tj. kad se iscrpe ostale tera-peutske mogućnosti. Posle farmakoterapije, ostaje još mogućnost operacije, o kojoj Nemesije ne raspravlja. Potrebno je naglasiti da daroviti emeski episkop poznaje definiciju lekova - „sredstva za isceljenje bolesti“, postojanje protivotrova (44: 198), a na primeru iz sudske medicine je pokazao da lek može poslužiti kao otrov (31:175). Očigledno je bogato poznavanje anatomije i fizio-logije sačuvano u Nemesijevom delu. Anatomska znanja su, uglavnom, izdržala probu vremena, dok su fiziološke teorije pretrpele izuzetne promene. Za medicinsku misao je ostala zanimljiva početna teza da „suštinu zvuka čini vazduh ili, bolje rečeno, vazdušni udari“ (6:143), pri čemu se danas sasta-vljaju mnogo detaljnija objašnjenja ovog feno-mena. Oosnovnu vrednost zadržala je fiziološka teorija, zasnovana na učenju Hiparha i geometri-čara, o zracima (lučama) koje se seku i obrazuju optičke konuse (kupe), neophodne za proces vida (7:144-145). Usred izlaganja suvoparne naučne materije, vladi-ka dozvoljava čitaocu trenutak opuštenosti: „zada-tak slikarstva je da obmane čulo vida nepostojećim uzvišenjima i udubljenjima, ukoliko predmet ima takvu prirodu“. (7:174). Duhovita opservacija je podsetila da su slikari dobro proučili osobine čula vida u potrazi za slabim tačkama. Iskustvo u izazivanju vizuelnih

obmana dodatno su obogatile fotografija i film. Zbog toga se dešava da prijemčivi ljudi ne zapaze razliku između stvarnog i izmaštanog sveta umetnika. Iz preventivnih razloga, treba podsetiti ljude da je granica jasna i nepremostiva. Kad se saberu svi utisci o mogućnostima i dometima naučnog saznanja, moguć je sledeći zaključak: „ako je nešto očigledno i nesumnjivo, mi o tome više ne odlučujemo. Odlučivanju (rešavanju) nisu podložna ni dela ustanovljena naukom ili umetnpšću (veštinama), jer su njihove osnove tačno određene, uz izuzetak nekoliko takozvanih svrhovitih umetnosti (umeća, veština), kao što su medicina, gimnastika ili kormilarenje. Mi, dakle, ne odlučujemo o njima, nego samo o onome što je u našoj vlasti, ono što se dešava našim posredovanjem i što se može okončati na ovaj ili onaj način... „ (34:179). Veština kormilarenja zavisi od vetra, gimnastičke vežbe od mogućnosti tela, a medicina od toka bolesti. Sve tri svrhovite veštine zavise od procene date situacije koju vrši ljudski um. Odluka treba da se zasniva na osnovama svake veštine, pri čemu osnove treba da su što bolje definisane. Upravo kod svrhovitih veština, osnove „izmiču“ tačnom određenju, a ustanovljene obrasce ispravlja sam život. I kad čovek preduzme sve što je u njegovoj vlasti, krajnji ishod je neizvestan. Ljudi žele da budu zdravi, ali im to ne uspeva (33:177). Tu je naša slobodna volja nemoćna (40:189-190). Traži se pomoć lekara. Lekarsko umeće može da promeni čovekov temperament, od kojega zavise bolesti (2:120). Uprkos preduzetim merama, bolesti se ponovo pojavljuju. O čemu je reč? „Promisao se odnosi na ono što je u našoj vlasti, hoćemo li biti bogati ili siromašni, bolesni ili zdravi“ (44.199), odgovorio je vladika emeski. Sav trud oko sticanja ne znači da ćemo postati bogati, niti napor na očuvanju zdravlja može da spreči pojavu bolesti. Ono što je u našoj vlasti, povija se pred toržes-tvenom silom, pred krepkom rukom Gospodnjom. Naš Bog je Promislitelj (42:196), dobar i premudri (44:204) i Tvorac (1:102-103), čak Tvorac nužno-sti (38:185). Još se može reći da je to „blaženo Biće, jer Ono samo jeste Poznanje, Mudrost i Znanje“ (44:200). Tek kroz veru otkriva se smisao cele tvorevine i naznačenje svakog živog bića. Sve čemu teže filosofija, nauka i umetnost, već postoji i vlasništvo je Božje. Poznanje, mudrost i znanje nisu prosto svojina, nego osobine Božje. I bez Božje promisli, ti darovi su zapečaćeni i nepristu-pačni. Po milosti Božjoj, poznanje, mudrost, zna-nje, zdravlje i bogatsvo daruju se ljudskom rodu.



Ko će i koliko darova dobiti, stvar je same Pro-misli. Filosofsko-naučna sinteza učenog vizantijskog vladike potekla je od njegove oduševljenosti "naj-neobičnijim delom Promisli, odnosno Vaploćenja Boga Logosa radi nas" (42:194). Kakva li je to ljudska priroda i kakva li je to ljudska volja, kad su se udostojile takve časti da učestvuju u domostroju

Božjem? I kako je njegovo istraživanje odmicalo, to su rezultati pokazivali da su egzistencijalne pojave u ljudskoj prirodi, poput zdravlja ili bolesti, višeznačni fenomeni. Tajnovite pojave opstaju kao tajna uprkos našem znanju. Jednostavno, ključevi znanja nisu u našim rukama.

/original tekst: "Pravoslavlje" br. 925, 2005, http://www.pravoslavlje.org.yu/

SAOP[TENJE SA IV KONGRESA URGENTNE MEDICINE NA TARI (13-16.X.2005.god)


SITUACIJA LOAD & GO Slađana ANĐELIĆ Gradski zavod za hitnu medicinsku pomoć, Beograd Kratak sadržaj Postoje određene situacije koje zahtevaju brz transport žrtve traume u bolnicu/trauma centar kako bi se što pre započelo sa odgovarajućim lečenjem i povećala šansa za preživljavanje. Inicijalnom procenom povređenog treba prepoznati ovakvu situaciju. Kada je ovakva situacija ("trpaj i vozi") prepoznata, žrtvu traume treba odmah staviti na dasku za povredu kičme (backboard), preneti do ambulantnih kola i hitno transportovati. Obezbeđenje prohodnosti disajnog puta, ventilacija i spinalna imobilizacija su jedine procedure koje treba sprovesti pre transporta. Ostale mere životne podrške treba sprovoditi tokom transporta. Zbog mera koje nisu od životnog značaja (kao što su udlage i zavoji) ne treba odlagati transport. Ključne reči: trauma, transport, "trpaj i vozi"

Teška trauma zahteva brzu evaluaciju, hitno zbri-njavanje i što je moguće pre transport povre-đenog. Inicijalni pristup kritičnom pacijentu je zapravo trijaža kojom određujemo prioritetnog (PRAVOG) pacijenta: – Poremećenog mentalnog statusa – U šoku – Otežanog disanja – Masivnog krvarenja (spoljašnje ili suspektno unutrašnje).

Cilj prehospitalnog zbrinjavanja traume je “zlatni sat (Golden Hour)” što znači da unutar 10 minuta od momenta povređivanja, nakon inicijalnog pre-gleda tretirati “prvo ono što život ugrožava“ (TREAT FIRST WHAT KILLS FIRST!). Na-kon brzog primarnog pregleda (ABCDE), i provere vitalnih funkcija, doneti odluku (Figura 1) da li je pacijent teško povređen, kada ga treba unutar 10 min. hitno transportovati (Load and go) do najbli-že nadležne zdravstvene ustanove. U suprotnom transport može biti odložen uz prethodnu stabili-zaciju i imobilizaciju povređenog.

FIGURA 1. Donošenje odluke o hitnom ili odloženom transportu.

SITUACIJA LOAD & GO


FIGURA 2. Šema trijaže traumatizovanog pacijenta

KADA JE MEDICINSKI PRIHVAĆEN I OPRAVDAN POSTUPAK LOAD & GO? U PHTLS (Prehospital Trauma Life Support) postavljeni su trijažni kriterijumi koji opravdaju postupak trpaj i vozi. Ovi kriterijumi se procenjuju po koracima (step by step) (Figura 2).

Slađana ANĐELIĆ GZZHMP, Franše dEperea 5

11 000 Beograd E-mail: [email protected]

LITERATURA: 1. American College of Surgeons, Committee on

Trauma, Recourse for Optimal Care of the Injured Patient: 1993. pp19-23.

2. Review of Triage Plans for TSA “G”, TSA “U”, and TSA “B”.

3. PHTLS Basic and Advanced Prehospital Trau-ma Life Support Revised Reprint, 5th Edition. National Association of Emergency Medical Technicians.

LOAD&GO SITUATIONS Slađana ANĐELIĆ City Medical Emergency Centre, Belgrade

ABSTRACT There are certain situations that require hospital / trauma center treatment within minutes if the victim is to have any chance for survival. The initial trauma assessment is designed to identify these situations. When these situations are recognized, the victim should be loaded imme-diately onto a backboard, transferred to the ambu-lance and transported promptly. Airway manage-ment, ventilation support and spinal immobili-

zation are the only procedures that should be managed prior to transport. Other lifesaving procedures should be done during transport. Non-lifesaving procedures (such as splinting and bandaging) must not hold up transport. Key words: trauma, transport, load&go

STRU^NE VESTI


NAPOKON LEKARSKA KOMORA

Na osnovu Zakona o komorama zdravstvenih radnika, Srpsko lekarsko društvo je dobilo mandat da formira Lekarsku komoru. Predložen je Odbor za pripremu konstituisanja i početak rada Komore (dalje: Odbor), što je ministar zdravlja prihvatio, i potom doneo Rešenje o njihovom imenovanju. Na prvom sastanku za predsednika Odbora izabran je predsednik SLD prof. dr Vojkan Stanić i donet je poslovnik o radu i plan rada Odbora. Prvi zadatak Odbora je bio izrada Statutarne odlu-ke Lekarske komore Srbije, koja definiše sva pita-nja značajna za pripremu, organizaciju i održava-nje izbora, konstituisanje Skupštine Komore i početak rada Komore. Sledeći zadatak je bio izrada i donošenje Odluke o raspisivanju i sprovođenju izbora za članove Skupštine Komore. Odluka o raspisivanju izbora je doneta 15. marta 2006. godine. Postupak kandidovanja završen je 20. aprila 2006. godine, a izbori su održani u nede-lju 14. maja 2006. godine od 10 do 13 časova. Na

izborima je izabrano 100 članova Skupštine Komo-re. Od ukupnog broja članova Skupštine Komore 70 članova se bira iz zdravstvenih ustanova, a 30 iz privatne prakse. Izborne jedinice činile su podružnice SLD, Društva lekara Vojvodine SLD i Društva lekara Kosova i Metohije SLD i za zdravstvene ustanove i za pri-vatnu praksu. Organizaciju izbora za doktore medi-cine iz privatne prakse i njihovo nadgledanje i veri-fikaciju sprovela je Privatna lekarska komora Srbije. Organizacija izbora za članove Skupštine Komore sprovedena je u pet regionalnih centara: Beograd (kao samostalan region), Novi Sad (za region Voj-vodine), Kragujevac (za region centralne i jugo-zapadne Srbije), Niš (za jugoistočnu Srbiju) i Ko-sovska Mitrovica (za region Kosova i Metohije).

Ministar na glasačkom mestu kod privatnih doktora Predsednik SLD-a na glasanju IZABRANI ČLANOVI LEKARSKE KOMORE SRBIJE IZ ZDRAVSTVENIH USTANOVA:

1. GRANIĆ Doc. dr MIROSLAV, Beograd 2. STANOJEVIĆ Prim. dr PETAR, Beograd 3. RUŠČUKLIĆ dr GORDANA, Beograd 4. NALIĆ dr DRAGANA, Beograd 5. MANIĆ dr LIDIJA, Beograd 6. VLAHOVIĆ dr MILUTIN, Beograd 7. MILIĆEVIĆ Prim. dr ZORAN, Beograd 8. DIMKOVIĆ Prof. dr NADA, Beograd 9. VUKOSAVLJEVIĆ Prof. dr MIROSLAV, Beograd 10. AKADEMIK ČOLIĆ MIODRAG, Beograd 11. VASILJEVIĆ Prof. dr ZORANA, Beograd 12. RAIČEVIĆ Prof. dr RANKO, Beograd

13. TODOROVIĆ Doc. dr VELJKO, Beograd 14. NOVAKOVIĆ Prof. dr MARJAN, Beograd 15. GLAVANOVIĆ - ROT dr VERA, Beograd 16. STANKOVIĆ Prof. dr NEBOJŠA, Beograd 17. RADOSAVLJEVIĆ Prim. dr TANJA, Beograd 18. SENTE Prim. dr MARKO, Subotica 19. STOJŠIĆ dr TATJANA, Subotica 20. PETROVIĆ dr JASMINA, Sombor 21. ROKVIĆ dr DRAGAN, Vrbas 22. BEČEJAC dr RADOSLAV, Kikinda 23. JOVANOVIĆ dr LJILJANA, Zrenjanin 24. PAPIĆ dr ZLATKO, Zrenjanin

NAPOKON LEKARSKA KOMORA


25. ANTONIĆ Prof. dr MILAN, Sremska Kamenica 26. DOBANOVAČKI Prof. dr DUŠANKA, Novi Sad 27. STOKIĆ Prof. dr EDITA, Novi Sad 28. SIMIĆ Prof. dr MILAN, Novi Sad 29. MARTINOV - CVEJIN Prof. dr MIRJANA, Novi Sad 30. GAŠPAR dr GORDANA, Vršac 31. TURENJANIN dr DEJAN, Pančevo 32. ROGULIĆ Prim. dr PREDRAG, Sremska Kamenica 33. RADIVOJEVIĆ dr BRANKO, Smederevo 34. TASIĆ dr LJUBOMIR, Smederevo 35. TANASIĆ dr DRAGAN, Šabac 36. ISAKOVIĆ dr ALEKSANDAR, Loznica 37. SPASIĆ dr SELIMIR , Valjevo 38. KITANOVIĆ dr SLOBODAN, Kragujevac 39. MILOJEVIĆ dr SANJA, Kragujevac 40. DAŠIĆ dr VELIMIR, Aranđelovac 41. PETROVIĆ dr VESNA, Jagodina 42. ILIĆ dr SLAĐANA, Ćuprija 43. PETROVIĆ dr RADA, Čačak 44. LAZOVIĆ dr MILISAV, Čačak 45. PEJIĆ dr MILJKO, Užice 46. MIJAILOVIĆ drPREDRAG, Užice 47. MARINKOVIĆ dr IVICA, Kraljevo 48. PAREZANOVIĆ dr MILAN, Kraljevo 49. LIČINA dr SEAD, Novi Pazar

50. MILJKOVIĆ dr MIROSLAV, Aleksinac 51. DIDIĆ Prim. dr ŽIVORAD, Negotin 52. ĐUROVIĆ MLADENOVIĆ dr SLAVICA, Vranje 53. NIKOLIĆ dr MIRKO, Zaječar 54. PANTIĆ dr ZVONIMIR, Zaječar 55. STANIŠIĆ dr STEVA, Niš 56. RADOSAVLJEVIĆ dr ALEKSANDAR, Niš 57. DELJANIN - ILIĆ Prof. dr MARINA, Niš 58. MAJKIĆ dr SLAĐANA, Niš 59. SIMIĆ dr MILAN, Niš 60. STOJANOVIĆ dr MILORAD, Niš 61. ALEKSIĆ dr DRAGOSLAV, Leskovac 62. ŽIVKOVIĆ drLJUBICA, Leskovac 63. PAVLOVIĆ dr VERICA, Pirot 64. ĐINĐIĆ dr LJUBICA, Kruševac 65. BRANKOVIĆ dr MIŠA, Požarevac 66. KOPRIVICA dr VESELIN, Prokuplje 67. NEDELJKOVIĆ dr LJUBIŠA, Kosovska Mitrovica 68. PERIĆ Prof. dr MOMČILO, Kosovska Mitrovica 69. ČANKOVIĆ Prim. dr SLAVICA, Kosovska Mitrovica 70. KOVAČEVIĆ dr RADOVAN , Gračanica

ČLANOVI IZ PRIVATNE PRAKSE: 71. HADŽI - TANOVIĆ Prof. dr VIŠESLAV, Beograd 72. ERCEGOVAC Prof. dr DRAGAN, Beograd 73. TODOROVIĆ Prim. dr MIODRAG, Beograd 74. SIMEUNOVIĆ Prof. dr SLAVKO, Beograd 75. LAZAREVIĆ dr DOBRIVOJ, Beograd 76. ŽIVKOVIĆ Prim dr MIODRAG, Beograd 77. RADAN - MILOVANČEV Prim. dr NADA, Beograd 78. PAPIĆ Prim. dr NADEŽDA, Beograd 79. LEKIĆ dr ZORAN, Beograd 80. STOŽINIĆ Prof. dr SVETOMIR, Beograd 81. DRAGOVIĆ dr MARINA, Beograd 82. STOŠIĆ dr JELENA, Novi Sad 83. BULATOVIĆ dr ZORAN, Novi Sad 84. BLANUŠA dr VLADIMIR, Sombor

85. MRĐANOV dr GORDANA, Subotica 86. MILUTINOVIĆ dr DRAGANA, Pančevo 87. POPOV dr MILETA, Zrenjanin 88. ROSIĆ dr NINA, Sremska Mitrovica 89. JOVANOVIĆ dr SNEŽANA, Niš 90. NIKOLIĆ - PETROVIĆ dr MARIJETA, Niš 91. STOJADINOVIĆ dr LJILJANA, Požarevac 92. BASTAĆ dr DUŠAN, Zaječar 93. KOSTIĆ dr RADOVAN, Vranje 94. KRASIĆ dr EMILIJA, Kruševac 95. PROKIĆ dr ZORICA, Kragujevac 96. JEVTIĆ dr MIROSLAVA, Smederevo 97. LUKIĆ - OJDANIĆ dr SLAVICA, Šabac 98. JOVANOVIĆ dr BRANKO, Kraljevo 99. ZATRIĆ dr TAHIR, Novi Pazar 100. FILIPOVIĆ dr MIODRAG, Užice

TEKST KODEKSA ETIKE ZDRAVSTVENIH RADNIKA



Zdravstveni radnik, bez obzira na vrstu svoga rada i položaja u zdravstvenoj službi, svečano izjavljuje da će svoje umne i fizičke sposobnosti i svoju stručnu i društvenu delatnost posvetiti najvećoj vrednosti društva – čoveku. Poštujući tradiciju svoje profesije, usvojene negovane i razvijane od Hipokrata do danas, zdravstveni radnik se obavezuje da svoje poznavanje veština lečenja i negovanja bolesnika primeni ad maximum. Unapređivanje i čuvanje zdravlja, lečenje obolelih i produženje ljudskog veka je osnovni zadatak svakog zdravstvenog radnika. U tom cilju on se bori protiv svih faktora koji utiču na zdravlje ljudi, ukazuje na uzroke obolevanja, stara se o uklanjanju uzroka i njihovih posledica i ukazuje na odgovor-nost društva u unapređivanju zdravlja. Zdravstveni radnik aktivno učestvuje u zdravstvenom vaspi-tanju podižući zdravstvenu svest i kulturu naroda, istupa protiv zaostalosti i ostatka predrasuda i suzbija sve oblike nadrilekarstva. Zdravstveni radnik uvek pruža svima podjednako stručnu pomoć bez obzira na rasu, pol, narodnost, verska ubeđenja, politička uverenja, društveni i ekonomski položaj i svoj lični odnos prema čoveku ili njegovoj porodici. U skladu sa svojom stručnom spremom zdravstve-ni radnik je moralno obavezan da pruži uvek hitnu pomoć. Zdravstveni radnik kod epidemija, stihij-skih i drugih masovnih katastrofa prvenstveno bri-gu posvećuje obolelima, povređenima, ranjenim, deci, trudnicama i nemoćnim licima. Postupajući po pravilima nauke i struke lekar je dužan da primeni savremenu medicinsku doktrinu. Od svih zdravstvenih radnika najodgovorniji pred svojom savešću, bolesnikom i društvom. Zdravstveni radnik vrši svoj rad savesno i požrt-vovano i humano i po svom najboljem znanju. On nikada neće svoje znanje i sposobnost upotrebiti protivno principima humanizma i svoje savesti i ličnim primerom dokazuje svoju danost tim prin-cipima. Poštujući ličnost svakog čoveka zdravstveni radnik neće ni rečju ni delom povrediti njegovo ljudsko dostojanstvo. Isticanje svog rada i svoje ličnosti nije u skladu sa pozivom zdravstvenog radnika. Zdravstveni radnik neće pred nestručnom javnošću objavljivati rezultate nedovoljno proverenih meto-da istraživanja i sredstava lečenja. Stalno praćenje naučnih dostignuća i stručno usa-vršavanje je obaveza svakog zdravstvenog radnika.

Stečena stručna znanja zdravstveni radnik je dužan da stalno prenosi na svoje saradnike u ustanovi i na ostale zdravstvene radnike aktivnim učešćem u stručnim organizacijama. Saradnja zdravstvenih radnika zasniva se na iskre-nosti, otvorenosti i na prenošenju iskustava sve u interesu čoveka i za njegovu dobrobit. Sa puno pažnje i obazrivosti ovlašćeni zdravstveni radnik treba bolesnika i njegovu najbližu okolinu da upo-zna sa stanjem obolelog. U slučaju teške ili neizle-čive bolesti saopštiće se dijagnoza sa odgovaraju-ćim taktom i pažnjom porodici bolesnika, a bole-sniku samo u slučaju preke potrebe, vodeći pri tome računa o dejstvu koje takvo obraćanje može da ima na fizičko i psihičko stanje bolesnika ili njegove porodice. Ovu delikatnu dužnost obaviće lekar koji je za to ovlašćen. Sve što zdravstveni radnik pri obavljanju svog po-ziva sazna o bolesti i o intimnosti ličnog i poro-dičnog karaktera, čuva kao profesionalnu tajnu. Od ove obaveze može da odstupi samo ako je to neop-hodno za bolesnika, porodicu ili društvo. U ovim granicama zdravstveni radnik ostaje moralno i lično odgovoran za saopštene podatke. Zdravstveni radnik osuđuje eutanaziju i smatra je lažnim humanizmom. Nasuprot tome, on u granicama medicinske nauke i mogućnosti nastoji da olakša bolesniku njegove fizičke i psihičke patnje i bori se za njegov život i zdravlje. Najteža povreda ovih načela etike je prisilni eksperiment na čoveku. Ispitivanje kao proveravanje naučnih metoda na čoveka dozvolje-no je samo ako je to medicinski i biološki oprav-dano, pri čemu je ispitanik svestan značaja ekspe-rimenta i mogućih posledica, ako su preduzete sve mere predostrožnosti i zaštite, i sa njegovim dobrovoljnim pristankom. Polazeći od principa poštovanja ljudskog života od samog začetka, od humanizma i medicinske nauke, zdravstveni radnik smatra pobačaj biološko - medicinski i socijalno štetnim. On svesno teži da pravo na materinstvo bude iznad prava na pobačaj. Njegov poziv zdravstvenog radnika nalaže mu da se kod svakog pojedinačnog slučaja opredeli za onu vrstu stručne pomoći koja će olakšati položaj žene i porodice.



Za svoj trud zdravstveni radnik prima adekvatnu nagradu koja mu omogućava život bez egzistenci-jalnih problema i potpuno posvećivanje profesiji. Prihvatajući ova načela etike zdravstveni radnici Jugoslavije se obavezuju da će u svom stručnom radu usavršavati i razvijati etičku svest i da će po-štovati i dosledno sprovoditi načela etike humanog poziva u interesu zdravlja čoveka.

Stručne organizacije zdravstvenih radnika i zdrav-stvene ustanove imaju pravo i dužnost da obezbede ostvarivanje načela etike ovog Kodeksa.

* preuzeto sa sajta SLD (http://www.sld.org.yu)

CIP – Katalogizacija u publikaciji Narodna biblioteka Srbije, Beograd

61 ABC: časopis urgentne medicine/ glavni urednik Slađana Anđelić – God.1, br. 1 (2001) – Beograd: Srpsko lekarsko društvo: Sekcija urgentne medicine, (2001) – (Beograd: "KALIGRAF"). 30 cm ISSN 1451-1053 = ABC, Časopis urgentne medicine COBISS. SR – ID 105333260



LEKAR Odavno sam znala

i zakletvu dala

da ću lekar biti

i život braniti.

Od tada do sada:

ja sam ovde

bolest tamo.

U trenu se prepoznamo.

Ko dvoje na brvnu tvrdom

ja livadom

bolest brdom.

Izmiče se ispred mene,

u rošave krije stene,

u ulice zamračene.

Pratim rub od pelerine

kada iza ćoška mine.

Prileze joj prečim, nedam.

Svaki časak zaposedam.

Jedna drugoj prednost damo,

ispod oka se gledamo.

Bolest tu je ja sam tamo

vekovno se proganjamo.

Radmila ŠEHIĆ Gradski zavod za hitnu medicinsku pomoć

Franše d'Eperea 5 11000 Beograd

urgentnamedicina.sld.org.rsurgentnamedicina.sld.org.rs/dotasset/73181.pdf(crno-bele ili u boji), na...

Documents