. HTA resistente.

.Crisis hipertensivas.

. HTA Resistente

HTA resistente: Definición

PA≥140/90 a pesar de 3 F a dosis plena, y 1 de ellos un diurético

Combinaciones efectivas (distintos mecanismos ) Distribuir tto mañana/noche Triple más efectiva: IECA/ARA+CA+D

Anamnesis de causa de resistencia.

Diuréticos

Antagonistas de los receptores de angiotensina (ARAII)

Antagonistas delcalcio (ACA)

Inhibidores de la enzima conversora de angiotensina (ECA)

Bloqueadores-β

Bloqueadores-α

ESH-ESC Hypertension guidelines

Combinaciones efectivas

HTA resistente: causas (1)

Escasa adherencia al tratamiento. Ausencia de modificación estilo vida:

Ganacia de peso Alta ingesta de sal Consumo alcohol

Consumo drogas aumentan PA: regaliz, corticoides, AINES, cocaina, Vc nasales..

Sobrecarga de volumen : Tto diurético inadecuado Alto consumo de sal Deterioro progresivo de función renal Hiperaldosteronismo 1ª

HTA resistente: causas (2)

HTA de causa secundaria no reconocida :

Apnea obstructiva del sueño. Enfermedad parenquima renal HTA renovascular Hiperaldosteronismo 1ª Coartación aortica Feocromocitoma, Cushing, Hipo/hipertir..

HTA resistente: causas (3)

Causas de HTA resistente falsa:

HTA aislada en consulta (bata blanca) Utilización manguito pequeño obesos Pseudohipertensión ( maniobra Osler )

¿A quién derivar a especializada?

HTA en menores de 40 años. Sospecha de HTA secundaria de causa

no farmacológica (orientada).

Sospecha de HTA aislada en consulta (HTA de bata blanca) cuando no se puede descartar mediante AMPA (derivar para MAPA)

HTA en el embarazo HTA resistente ( PA ≥140/90 a pesar de 3

fármacos a dosis tope , 1 diurético): sumar 4º F y derivar a Especializada.

. Crisis hipertensiva

Prevalencia HTA España: >18 a : 35% > 60 a : 68%

Pacientes tratados controlados: ControlPress 98: 16% Prescap 2002: 36% Prescap 2006: 41% Prescap 2010: 46.7%

< 140/90 población general ≤ 130/80 DM, ECV establecida

FRECUENTE EN PRACTICA CLÍNICA DIARIA

PA > 140/90

( y más en Urgencias, en situaciones de estrés)

1-5 % CRISIS HIPERTENSIVAS

Crisis hipertensiva: Definición

Elevación brusca de PA respecto a las basales del paciente ~ PA ≥ 210/120 (actualmente >180/110)

Urgencia Hipertensiva: Asintomática o síntomas inespecíficos, sin riesgo vital inmediato. Control de la PA en 24-48 horas. Manejo en A.P

Emergencia Hipertensiva: Síntomas de lesión aguda de órganos diana, con riesgo vital inmediato. Control de la PA en 1-2 horas. Manejo en Hospital

(Cerebro, Ojos, Corazón, Riñón, Sistema Vascular )

Urgencias Hipertensivas

PA > 180/110 en pacientes asintomáticos o con síntomas inespecíficos (cefalea,mareos, epistaxis ) sin signos de afectación orgánica.

Elevaciones agudas de PA por supresión del tratamiento. (β bloqueantes, Vd acción central)

HTA en el preoperatorio o postoperatorio inmediato.

Falsas Urgencias HTA: stress, dolor agudo…

Emergencias Hipertensivas

HTA maligna ( F. Ojo G IV ± I. Renal o encefalopatía). Encefalopatía hipertensiva. ACV hemorrágico o isquémico. Insuficiencia cardiaca. Cardiopatía isquémica clínica. Aneurisma disecante de aorta. IRA (GNA, crisis colagenosis) Eclampsia. Crisis catecolaminérgica (feocromacitoma, Cocaina)

Fisiopatología

Alteración en la autorregulación de ciertos lechos vasculares, en especial los cerebrales y renales

isquemia de estos órganos. La autorregulación es la habilidad que tienen los

vasos sanguíneos para Vd o Vc para mantener la perfusión adecuada en cada momento ( 60-150 mm Hg media ).

Cuando la presión se eleva por encima del rango que permite la autorregulación se presenta daño tisular : LESIÓN ORGANO DIANA

Pacientes hipertensos tienen más tolerancia que los normotensos o que a los que se les eleve rápidamente más riesgo aún con PA más bajas.

“La gravedad no se define por cifras de HTA sino por AFECTACIÓN de órganos diana que ocasiona”

(cerebro, riñón, corazón y retina)

Crisis HTA: Evaluación Inicial

¿Qué órganos diana?

¿Repercusión en órganos diana?

Enfoque del tratamiento.

Urgencia/Emergencia

Velocidad del tratamiento

• Historia.• Exploración.• P. Complementarias.

Historia Clínica:

HTA desconocida: Mayor riesgo de complicaciones

Grado de control habitual de PA

¿Abandono del Tto?: Clonidina, Betabloqueantes.

Stress por problema agudo: Globo vesical, cólico nefrítico, dolor

de muelas, duelo…

Toma de fármacos :

AINES, Vasoconstrictores nasales, ACO, Corticoides,

Antidepresivos tricíclicos, IMAO con tiramina, Cocaína.

Transgresiones dietéticas: sal, alcohol, tabaco, café.

Enfermedades: Enf. Renal, Enf endocrina, Vasculitis.

HC : Anamnesis 5 órganos diana

Cerebro: cefaleas, nivel de conciencia, convulsiones, rigidez de nuca, déficit neurológico, disminución de la visión.

Corazón: dolor torácico, disnea, edemas. Riñón: oliguria, hematuria, ITU, semiología urémica. Ojo: disminución agudeza visual. Grandes vasos: Dolor toráxico, dolor lumbar. Adrenérgico y/o tiroideo: palpitaciones, bocio,

sudoración, temblor. Embarazo.

Exploración Física:

PA y frecuencia cardiaca Cuello: HTY, Soplos carotídeos. Auscultación CP: taquicardia, soplos, 3º ruido,

crepitantes. Exploración Abdominal: masas en flancos, soplos. Extremidades: diferencia pulsos, edemas. Fondo de ojo: Hemorragias, exudados o edema de

papila. Exploración neurológica: nivel consciencia ,

focalidad.

P.Complementarias

EKG

Fondo de Ojo:

PAS > 180PAD > 110

Reposo 10 minutos

Verificar PAS > 180/110

Valorar lesión órgano diana

SIGNOS DE ALARMA

NO

URGENCIA HTA

SI

EMERGENCIA HTA

Anamnesis:-Dolor precordial-Disnea-Focalidad neurologica

Exploración:-EKG cambios-Asimetria pulsos-Crepitanes-Focalidad neurologica-FONDO DE OJO

Manejo en AP Hospital

Evaluación InicialResumen

Tratamiento: Urgencia HTA

PA <180/110

Control por su médico en 24-48 horas

PA > 180/110

Tto Oral

PA > 180/110

Tto Oral

PA > 180/110HOSPITAL

30 Minutos

30 minutos

Si HTA no conocida,Enviar al Htal

Ajustar tto basal

Objetivo PA < 160/100 horas a dias

Tratamiento oral

IECA: Captopril oral. (evitar en vasculópatas severos o si Crpl > 3)

Calcioantagonista de liberación retardada: Amlodipino (elección en raza negra).

Diurético de Asa: Furosemida (Si edemas).

Contraindicado Nifedipino de acción rápidani Sublingual ni Oral

JNI VI 1997

Tto: Emergencia Hipertensiva

Tto inmediato

APTto oral y remitir al Hospital

(Si ACV, no dar Tto)

HOSPITALTto parenteral (Observación Urgencias)

(Si ACV, primero Tto oral)

Tto Parenteral:

Nitroprusiato

Nitroglicerina

Enalaprilato

Labetalol

Hidralacina

Indicación

Todas

C. Isquémica

Insf. Cardiac.

TodasACV - Eclampsia

Eclampsia

Contraindicación

Embarazo

Embarazo

IC, T. Ritmo, Asma

Angor, ACV

Urapidilo HTA peri-Post Opera. Embar, Estenosis Aor

Tto Parenteral:

Nitroprusiato

Nitroglicerina

Enalaprilato

Labetalol

Hidralacina

Dosis

0,25-10 mcg/kg/mit

5-100 mcg/mit

1-5 mg/6h.

Bolo 20-50mgo 0,5-2 mg/mit

Bolo 5-10 mg/20 mit

(Max 3 dosis)

Inicio/duración

02-5 mit

1-25-10 mit

15 mit

6 hor

5-10 mit

3-6 hor

10-20 mit

4-12 hor

Efectos 2º

Intoxicación teocinato

Cefaleas, tolerancia

Hipotensión si renina alta

Hipotensión ortoestática, βBloq.

Taquicardias(Unir a βBloq)

Urapidilo Bolo 25 mgRepetir a los 5¨

Hipotensiónagitación

Menos5 mit

¿Cuanto Reducir en Emergencias?

Reducción de no más del 25% de la PA media en las 2 primeras horas.

Alcanzar PAS ≅ 160-170 mmHg y/ó PAD ≅ 100-110 mmHg en 2-6 horas.

Objetivo más estricto en disección aortica ( PAS 100 en < 1 h ).

REDUCCIÓN ≠ NORMALIZACIÓN

Mecanismo fisiopatologico autorregulación

P. Complementarias (Hospital)

Bioquímica: Glucemia, urea, Cr, Na, K+, Ca, CPK, Troponina, Gasometría venosa.

Hemograma y coagulación: Frotis si procede. Orina Sistemático: Na, K+, Cr, si procede. EKG. Rx Torax: Índice cardiotorácico, mediastino, vasos

pulmonares. Fondo ojo.

Según Clínica ECO abd, TAC toracoabdominal: Ante sospecha de

disección aórtica. TAC craneal: Ante focalidad neurológica (hemorragia

o isquemia).

Resumen

La gravedad la determina la afectación de órganos diana, Nunca las cifras de PA.

La PA elevada de forma aislada, en ausencia de síntomas o lesión progresiva de los órganos diana, raramente precisa tratamiento de urgencia

Los pacientes con HTA crónica toleran PA más elevadas. Rapidez de instauración.

Muchas Gracias