Crisis familiares: momentos decisivosUna mirada sistémica

Por: Gino Cavani Grau

LAS CRISIS SON SISTÉMICAS

Desde el punto de vista sistémico (Von Bertalanffy, 1968) y de la segunda cibernética (Maruyama, 1968), los sistemas que intercambian información con el medio tienen tendencias que llevan a la estabilidad (homeostasis) y al cambio (morfogénesis). Antes de la aparición del estresor, ya sea vital o circunstancial, el sistema se encontraba en una situación de equilibrio homeostático. Pero de pronto, en un momento determinado de su historia, un estresor interno (momento evolutivo: ciclo de vida) y/o externo (acontecimientos vitales estresantes) introducen un exceso de información en el sistema y quiebran su equilibrio. Frente a ello se ponen en marcha retroalimentaciones negativas para intentar neutralizar la información nueva y recuperar el equilibrio (homeostasis), pero si resultan ineficaces se activan retroalimentaciones positivas –la capacidad morfogenética– para buscar alternativas y poder adaptarse a esa nueva situación.

Puede que esos mecanismos sean eficaces y se neutralice la crisis encontrando un nuevo equilibrio, en este caso la crisis ayudará al crecimiento y desarrollo del sistema. Pero si las propuestas de cambio no son eficaces, nos encontramos con que las soluciones intentadas de un modo anárquico y masivo van desorganizando cada vez más al sistema. El exceso de morfogénesis provoca lo que Maruyama (1968) llama la “desviación de la amplificación” que puede llevar al caos, pues de un sistema que estaba funcionando de un modo predecible en un medio controlado, se pasa a un sistema tensionado en el que cada vez se intentan más soluciones para resolver la situación problemática y esa hiperactividad impide la consecución de un mínimo equilibrio necesario. (Hoffmann Lynn, 1986).

Prigogine (1978, 1979) habla de la “termodinámica del no-equilibrio” según la cual los sistemas se organizan en un área de estabilidad o estado estacionario, en el cual sufren continuas oscilaciones o fluctuaciones que hacen que esté siempre en movimiento. Si estas fluctuaciones son amplias pueden llevar al sistema a una fase crítica llamada “bifurcación” a partir de la cual el sistema puede evolucionar hacia otros estados estacionarios imprevisibles. Este equilibrio dinámico entre retroalimentaciones positivas y negativas permite al sistema evolucionar, pues cada estadio estacionario no es idéntico a sí mismo y por ello se puede hablar de una “retroalimentación evolutiva”.

Onnis (1990) destaca la similitud de la teoría de Prigogine con la de la crisis, especialmente con el concepto de “bifurcación” que puede llevar de una manera impredecible a modos de organización diferente. La dirección que adopte la crisis dependerá de: a) las características del sistema y de sus miembros, b) las reglas de funcionamiento del sistema, y c) de los elementos del mundo exterior que debe afrontar en un momento dado. Según Onnis (1990) este modelo evolutivo restablece la dimensión temporal y sitúa a la crisis en un proceso histórico en el que el presente sirve

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para interpretar una evolución en la que el “antes” y el “después” están interrelacionados.

Pittman III, F. (1995), menciona que “las crisis son un estado de cosas en el que es inminente un momento decisivo en un sentido o en otro”. Las crisis es el punto de viraje en que las cosas mejoran o empeoran. Crisis y cambio se amalgaman. No hay crisis que a la larga va a crear un cambio en las interacciones del sistema familiar.

Caplan, uno de los pioneros en el campo de la psiquiatría preventiva, define la crisis como “un período de desequilibrio psicológico en personas que enfrentan circunstancias peligrosas; esas circunstancias constituyen para el sujeto un problema importante que por el momento no puede evitar ni resolver con los recursos acostumbrados”.

En un análisis semántico de la palabra “crisis”, el término chino de crisis (weiji) se compone de dos caracteres que significan “peligro” y “oportunidad” que ocurren al mismo tiempo. La palabra inglesa se basa en el griego Krinein que significa decidir. Las derivaciones de la palabra griega indican que la crisis es a la vez decisión, discernimiento, y también “un punto decisivo durante el cual habrá un cambio para mejorar o empeorar” (Lidell y Scott, 1968).

Distintos autores diferencian las “crisis del desarrollo o evolutivas” de las “crisis accidentales”. Las primeras son las relacionadas con el pasaje de una etapa de crecimiento a otra: el nacimiento del primer hijo, el comienzo de la escolaridad primaria, la adolescencia, etc.

En cuanto a las llamadas crisis circunstanciales o accidentales se caracterizan porque tienen un carácter urgente, imprevisto, inesperado: muerte de algún integrante de la familia, enfermedades, accidentes, etc. Incluso estas llamadas crisis circunstanciales las vivimos con aquellas familias que fueron derivadas de la zona de catástrofe, en el ultimo terremoto de Pisco: hombres y mujeres fueron traídos heridos de la zona del terremoto sin saber que habían dejado una hija o un hijo muerto como consecuencia de la caída de paredes y techos sobre ellos.

El trabajo sistémico tuvo como objetivo potenciar los recursos de la familia para admitir el duelo y la pérdida. Al inicio, una parte de la familia se oponía, pero era inevitable trabajar sistémicamente con el paciente y la información de los acontecimientos. La crisis del duelo tuvo un proceso exitoso, trabajando al lado de los familiares. Evidentemente este proceso unió más a la familia y permitió el inicio del proceso de duelo.

Una crisis se produce cuando una tensión afecta a un sistema y requiere un cambio que se aparta del repertorio usual del sistema. Incorporar la crisis al sistema implica necesariamente una transformación de las interacciones de los miembros del sistema. Las crisis pueden ser traumáticas y dolorosas pero dependerá de la historia previa de los miembros del sistema familiar para “dar cara” a estas situaciones. La historia previa relacional nos muestra qué recursos posee la familia para aliarnos a estos y ayudar a que se produzcan los cambios deseados.

La confirmación del diagnóstico de la discapacidad del hijo se encuadraría dentro de estas últimas. Enfrentar esta crisis para la familia representa tanto la oportunidad de

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crecimiento, madurez y fortalecimiento, como el peligro de trastornos o desviaciones en alguno de sus miembros o a nivel vincular. En este sentido, es un momento decisivo y crítico donde los riesgos son altos y donde el peligro para el surgimiento de trastornos psíquicos y la oportunidad de fortalecimiento, coexisten. De acuerdo con las palabras de Caplan, podríamos decir que la familia en estos momentos se halla “en una estación de paso, en un sendero que se aleja o se dirige hacia el trastorno”.

Cada familia es única y singular, y procesará esta crisis de diferentes modos, pues tanto su intensidad como la capacidad de superarla varían de una familia a otra. Muchas familias logran reacomodarse ante la situación; otras quedan detenidas en el camino.

“No hay mal que por bien no venga”, cita el refrán, refiriéndose, en muchos casos, que podemos estar expuestos al sufrimiento y a la crisis de enfermedades crónicas y terminales y la situación aparentemente dolorosa, y es allí donde la familia inicia un proceso de redefinición, y va revirtiendo de manera positiva el doloroso hecho de “dar cara” a la enfermedad consuntiva. Paciente y familia, padres e hijos, se unen en un todo armónico donde el proceso de la agonía final trae dolor y a la vez resignación. Quedarnos con lo mejor de las personas que fueron significativas es un recurso que hará que se logre un duelo eficaz.

Cuando sobreviene una crisis los límites del sistema familiar se aflojan y permiten la entrada en el sistema de un terapeuta o de cualquier otra persona que influye sobre el modo en que opera este. Crisis y tensión son inevitables. Cuando observamos una familia en crisis las encontramos desorganizada, disfuncional, carente de rumbo, ocupada en sus viejas rencillas (Pittman III, 1995). No podemos pasar por alto las tensiones que se viven al interior de las relaciones familiares frente a las crisis. Es importante tener en cuenta como responde cada miembro de la familia ante la crisis. Ante una separación inminente de la pareja, debemos virar el lente sistémico hacia los hijos y cómo cada uno de estos está demandando una tensión frente a la separación de los padres.

Otro ejemplo de crisis familiar es la discapacidad del hijo, quien está en una crisis accidental que produce un impacto psicológico a nivel de los diferentes vínculos familiares. En relación a cómo se elabore la crisis podrían producirse un crecimiento y enriquecimiento vincular o, por el contrario, problemas psicológicos de distintos grados de gravedad en la trama vincular familiar. Estos conflictos pueden derivar en una consulta al especialista en salud mental.

¿Qué es lo que hace que una crisis desemboque en crecimiento para la familia o, al revés, en trastornos psíquicos? Un sinnúmero de factores actuando en complejas interacciones intervienen en ello: la historia de cada miembro de la pareja y la familia nuclear; las situaciones de duelo que se han atravesado previamente y cómo las han elaborado; los sistemas de creencias de familia; los conflictos previos de esta familia; la capacidad para enfrentar situaciones de cambio; el lugar asignado al hijo en la estructura familiar (¿había un espacio destinado para él?); el nivel de expectativas puestas en él; la capacidad de comunicación a nivel del grupo familiar; el nivel cultural y socioeconómico de la familia; la existencia o no de redes de sostén (¿qué capacidad tiene la familia de relacionarse con los otros?, ¿es capaz de buscar apoyos y ayudas de los demás?, ¿está atravesando otras situaciones de crisis en forma simultánea?, etc.).

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TENSIÓN, CONFUSIÓN Y CRISIS

Según Pittman III, F. (1995), las tensiones que se presentan en una crisis tienden a distorsionar, incluso la percepción de estas. Las tensiones son específicas para cada sistema familiar que las vive. Es casi imposible cuantificar el grado de tensión de los sistemas familiares. Para una familia las crisis representan algo diferente a lo que vive otra familia. Para la mayoría de las familias, la muerte de un miembro de la familia representa una crisis devastadora; otra familia considera un “verdadera” crisis el hecho que un hijo haya viajado a estudiar a otro país. En esta crisis económica mundial, en EEUU muchas personas no soportaron la bancarrota económica y arrastrados por las deudas, la impotencia, el pesimismo y la frustración decidieron suicidarse.

La herencia dejada por los padres, generara ambiciones y conflictos de lealtades en los hijos que, lejos de coincidir y solidarizarse por quien menos tiene, iniciarán una serie de escaladas de litigios, cesuras y juicios judiciales por abarcar ambiciosamente los “tesoros” dejados.

Las tensiones originadas por las crisis dependerán de las historias relacionales previas de las familias.

La tensión puede definirse de acuerdo con varios parámetros: si es manifiesta u oculta, aislada o habitual, permanente o temporaria, real o imaginaria, universal o especifica, y es el resultado de las fuerzas naturales que están fuera del control de las familias. Cuando más circule la información acerca de las tensiones, menos secretos, vergüenza, culpa y dolor va a existir en las familias.

Por ejemplo, uno de los miembros del sistema familiar podría estar pasando por una crisis con respecto a la relación conflictiva con un hijo adolescente, pero la familia de origen no entenderá que sucede en esa relación, a menos que el conflicto parento-filial sea manifiesto, circule la información y se permita el ingreso de interacciones con el sistema familiar extenso.

Las tensiones críticas podrían originarse desde dentro del sistema-familia, como también podría definirse desde el exterior de este. Además, algunas familias tienden a “poner afuera” el conflicto, como si este se originara al exterior de la familia. Los padres de un hijo adicto echarán la culpa de la adicción de su hijo a los “amigos” del muchacho. Los profesores y los padres de un hijo con bajo rendimiento culparán a este de sus desdichadas calificaciones. Las parejas que discuten constantemente culparán de todo lo que sucede ahora a una aventura amorosa del pasado, o a un pariente político desagradable (la madre de la esposa, etc.).

Para un abordaje sistémico exitoso, la tensión tiene que definirse con claridad suficiente; cuando es así, se torna tangible y específica, y ello señala el camino hacia el cambio. Cuando la tensión no se define y se hace confusa, la crisis se extiende sin necesidad y se vuelve incontrolable. La identificación y definición de la tensión son requisitos de vital importancia para resolver una crisis familiar.

Pittman III (1995) recomienda comenzar la terapia familiar evaluando la tensión familiar generada por la crisis, antes de redefinir la crisis en sí. Abordar la tensión

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familiar es también una estrategia de intervención al mundo complejo de las estructuras familiares.

CUATRO CATEGORÍAS DE CRISIS

Pittman III (1995) nos dice: “En cada estadio de desarrollo es inevitable una crisis de algún tipo. La familia tiene la obligación de adaptarse a la cambiante capacidad funcional o al estado emocional de la persona que entra en la nueva etapa de desarrollo. La respuesta natural de la familia es demorar el cambio, o incluso castigarlo y evitarlo. Los problemas surgen cuando una parte de la familia trata de impedir la crisis en lugar de definirla y adaptarse a ella. También puede haber problemas si alguien de la familia desea que los cambios propios del desarrollo sean más rápidos o más pronunciados”. Y sigue: “La regla cardinal de las crisis de desarrollo es que no se las puede detener ni producir prematuramente; sólo se las puede comprender y, así, apaciguar y coordinarlas con todas las otras fuerzas que operan en la familia”.

La crisis se presenta cuando la estructura de la familia parece incapaz de incorporar el nuevo estadio de desarrollo. Provocan cambios permanentes en el estatus y función de los miembros de la familia. Algunos de estos cambios evolutivos son sutiles y graduales; otros son abruptos y dramáticos. Eventos prolongados pueden llegar a producir o no una crisis.

Cada familia vive “su” crisis como única. Estas cuatro formas de crisis no se dan en forma pura; puede haber superposiciones y diferentes interacciones, pero lo importante es definirlas claramente para un mejor manejo de las crisis. Revisaremos algunos tipos de crisis de acuerdo a los autores más relevantes sobre el tema de las crisis familiares. De acuerdo a Pittman (1995), 1995 las crisis pueden ser:

i) Desgracias inesperadas.ii) Crisis de desarrollo.iii) Crisis estructurales.iv) Crisis de desvalimiento.

DESGRACIAS INESPERADAS

La crisis más simple y menos común es la desgracia inesperada. La tensión es aquí manifiesta, aislada, real, específica y extrínseca. Alguien muere súbitamente; una madre de familia sale de su casa-habitación y deja a dos niños encerrados con la vela prendida y a su regreso encuentra la casa quemada y los cuerpos de los niños calcinados encima de colchón quemado; secuestran a una niña; se rompe el taco del zapato en una rejilla de la vereda; nos dan la noticia de que un hijo ha sido atropellado en la pista que cruzaba frente a la universidad. En estas crisis inesperadas se define rápidamente la tensión y los cambios que mínimos de la estructura familiar que se requeriría para generar un cambio.

El peligro de las desgracias inesperadas reside en la búsqueda de culpables, esto es, se da el esfuerzo por encontrar algo que alguien podría haber hecho por evitar la crisis. Como resultado quizá se pase por algo la tarea real de hacer un esfuerzo común y adaptarse a la situación, y en lugar de ello se opte por un mecanismo de ataque y defensa.

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Las crisis inesperadas no son previsibles. Nunca ocurrió antes y no es probable que vuelva a ocurrir.

En una familia funcional, todos se unen en la tentativa de resolver la crisis inmediata, cualesquiera sean los problemas existentes. Por lo general, las desgracias inesperadas puras no son el motivo que lleva a la gente a terapia. Las crisis inesperadas ofrecen la oportunidad para resolver incluso los problemas estructurales más resistentes de una familia: si las emociones que suscita la crisis en curso adquieran prioridad sobre las emociones vinculadas a cosas del pasado.

Las familias con recursos exitosos para su adaptación y cambio es que exista un a fuerza interior del sistema familiar que los una para hacer frente a lo inesperado de la crisis. Los hijos se unen y responden exitosamente ante la intervención quirúrgica del padre.

Las desgracias inesperadas puras no son el motivo que lleva a la gente a terapia, sino que ocurren mientras la gente está en terapia. Podrían incluso juntarse dos tipos de crisis: Carlos, de 25 años de edad, se encuentra hospitalizado por la amputación traumática de dos dedos de la mano derecha y, a la vez, expresa con dolor su expectativa ante el inminente nacimiento de mellizos. Lo inesperado puede aparecer de un momento a otro al lado de una crisis de desarrollo.

Las desgracias inesperadas podrían resolver crisis estructurales en la familia y generar verdaderos cambios en los distanciamientos o acoplamientos sobre protectores entre sus miembros. La comunicación fluye y los contactos se entablan sin tener que volver a viejas peleas o batallas abiertas entre los miembros de la familia. Los hijos que se dividían desde años atrás por “estúpidas” cizañas, se unen tras la muerte del padre por una tragedia inesperada.

Caso 1: “Susanita se fue al cielo”

El Dr. Ramos, destacado médico en un hospital general, su esposa Ana, sus hijos Gustavo de 12 años y Susanita de 8 años, conjuntamente con los abuelos maternos, viajaban desde el sur hacia las playas del norte del país,. Ya habían pasado buena parte del trayecto de casi 1,200 kilómetros, y estando a menos de 100 kilómetros para llegar a uno de los balnearios más sosegados y hermosos del litoral sucede lo que nunca previnieron y mucho menos pensaron que podría ocurrir: Al adelantar a un trailer, el chofer pierde el control y “culatea” (si es posible decirlo así), la parte trasera de la camioneta 4x4, que iba a 120 kilómetros por hora. Por efectos de la velocidad y el desequilibrante golpe, la camioneta da varias vueltas de campana y sus ocupantes expuestos a los violentos giros del vehículo. Ana y la niña que venía sobre sus piernas en la parte delantera salen despedidas por la ventana. Ana se golpea varias veces la cabeza y la niña, producto del traumatismo, muere inmediatamente al instante de la caída. Ana es internada en Lima en el Hospital G.A.I. de Essalud, sin saber ni tener la verdadera información sobre la muerte instantánea de Susanita (una linda nena de 8 años, inteligente, vivaz y bailarina). Los demás ocupantes salen ilesos, sin heridas ni contusiones graves. Ana permanece en cuidados intensivos de neurocirugía, es operada de los edemas causados por los golpes al cerebro, permaneciendo casi tres días en shock (dormida pero no en coma), al despertar algunos familiares y compañeras de trabajo que habían venido a verla; le comentan que Susanita está bien y está jugando. El médico-

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cirujano extiende una interconsulta a los psicólogos “urgentistas” que resuelven crisis de hospitalización, para que le informen a la Sra. Ramos acerca de Susanita. Evidentemente la situación no es tan sencilla e inmediata como lo piensa el médico derivador: ¿Cómo es posible entender las crisis inesperadas como formas extremas de cambio? Claro, ¿habrá cambio a pesar que la familia no será feliz como antes del suceso inesperado? Nada puede ser como antes después del trabajo de crisis.

CRISIS DE DESARROLLO

Las crisis de desarrollo son universales y por ende previsibles, y podrían representar cambios permanentes en el status y en la función de la familia. Son muy reales.

Las crisis de desarrollo habituales abarcan el matrimonio, el nacimiento de hijos, el comienzo de la edad escolar de estos, su pubertad, su independización y posterior retiro de la casa paterna, el envejecimiento, la jubilación, la decadencia y la muerte de los padres. Algunas crisis son sutiles y graduales; otras son abruptas y dramáticas. La muerte de uno de los padres en un viaje de manera espontánea e inesperada, y su fallecimiento después de una larga y penosa enfermedad no son las mismas crisis.

Los embarazos precoses, la adicción de un hijo a las drogas y los problemas de conducta escolares no constituyen una crisis del desarrollo, pero son tan frecuentes que casi parecen serlo.

Son crisis de desarrollo porque se desenvuelven en el ciclo de vida familiar y social. Son parte y reflejo de la convivencia humana. Las infidelidades, las crisis de la edad adulta y el divorcio de los padres son casi universales. En cada estadio del ciclo de vida familiar se desarrollan crisis de desarrollo. La crianza de los hijos y los desacuerdos sobre estos generarán socavamientos en las relaciones de pareja; las triangulaciones entre la abuela que sobreprotege al nieto a costa de quebrar la relación con la nuera; las desautorizaciones de la abuela, utilizando relacionalmente al nieto, contra la madre de este. Mucho de las crisis de desarrollo forman parte de la vida de relación de las familias y cómo se desenvuelven para la solución de problemas cotidianos.

La sexualidad del adolescente y la forma como los padres niegan los cambios naturales de tal etapa de crecimiento del hijo o de la hija, es realmente asombrosa. Pero tenemos el otro extremo, hay familias que se desentienden de la sexualidad de los hijos, estando ellos en edad de maduración.

Pero la gran crisis de la crisis de desarrollo es que las familias nieguen este espacio, esta etapa de crecimiento de la familia. La estructura familiar es incompetente ante el desarrollo de los cambios naturales de los ciclos de vida. El cambio terapéutico que buscamos en la terapia familiar son modos de “destrabamiento” familiar ante los ciclos de vida paralizados por la familia. Para que la familia se adapte y cambie tendrá que cambiar su estructura relacional.

Ejemplos de crisis de desarrollo pueden ser los siguientes:

i) La llegada del primer hijo, en una relación de dos (ahora son tres).ii) La partida a otro país de un hijo de 22 años que ha terminando la universidad.

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iii) El bajo rendimiento de las notas de María de 13 años que –de alguna manera– coincide con la frustración del alejamiento de un chico que le agradaba.

CRISIS ESTRUCTURALES

Las crisis estructurales puras son aquellas crisis concurrentes en las que se exacerban de manera regular determinadas fuerzas dentro de la familia. Aunque estas sean tensiones extrínsecas, esta crisis es en esencia una exacerbación de una pauta intrínseca, que se agravan por la forma interaccional en que los miembros de la familia se relacionan y han desarrollado formas disfuncionales de buscar solución a las crisis. Según Pittman, este tipo de crisis familiar son como terremotos que surgen periódicamente, producto de fuerzas internas en el sistema familiar.

Se incrementa la tensión periódicamente, es decir de manera recurrente por alguna causa interna o externa, y la familia reacciona siempre con las mismas pautas de comportamiento. La crisis impedirá el cambio en lugar de constituir un esfuerzo por promoverlo. Es el caso de familias violentas, con un miembro alcohólico o adúltero.

Las crisis estructurales son formas del modus vivendi de la familia. Si una tensión real no funciona la próxima crisis, lo hará una imaginaria. En estas crisis no hay tensión que genera una búsqueda de soluciones inmediatas ni la cohesión de la familia para buscar salidas significativas. En realidad la crisis no tiene nada que ver con las tensiones. Sencillamente estas familias funcionan de este modo: de vez en cuando, como respuesta a fuerzas “misteriosas” dentro de la familia, repiten la vieja crisis familiar, con lo cual confunden a cualquier pobre terapeuta que ande cerca.

Las familias disfuncionales padecen de este tipo de crisis: son familias patológicas, muy difíciles de tratar puesto que la crisis no es un esfuerzo para producir un cambio estructural.

Hay familias que pueden repetir durante décadas sus crisis estructurales con el objeto de impedir que la pareja se divorcie o se case.

CRISIS DE DESVALIMIENTO

Estas crisis aparecen:

i) Cuando hay miembros disfuncionales y dependientes.ii) Cuando la ayuda que se necesita es muy especializada o difícil de reemplazar.iii) Cuando la familia pierde el control de aquellos de los que depende.

Los niños, los ancianos, los enfermos crónicos y los inválidos son miembros funcionalmente dependientes, y mantienen la familia atada con sus exigencias de cuidado y atención.

La crisis de desvalimiento más típica y obvia se origina en el trato con personas cuya incapacidad física o mental es reciente y aún no ha sido del todo aceptada. Tratar con miembros seniles de la familia puede resultar particularmente traumático.

Esta crisis es una ruptura que obliga al sistema familiar a reorganizarse.

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Hay también afecciones psiquiátricas que son crónicas. Por ejemplo, la depresión bipolar parece ser preponderantemente química, genética, y estar fuera de control del paciente o su familia. La esquizofrenia tiene un mejor manejo.

MÁS DE UNA CRISIS A LA VEZ

Es importante tomar en cuenta que una familia podría estar viviendo varias de estas crisis simultáneamente. Una familia de Nueva Orleáns puede estar viviendo una crisis estructural llena de violencia familiar acostumbrada, tener un miembro senil (crisis de desvalimiento), mientras que pasa por una crisis circunstancial al azotar el huracán Katrina.

La familia es una parte esencial dentro de la medicina paliativa. Contribuye a los cuidados del enfermo y tiene que recibir la atención e instrucción necesarias por parte del equipo de cuidados para no influir negativamente en la evolución del paciente.

La enfermedad terminal separa al paciente y a su familia solo en el cuerpo de quien la sufre, pues los sueños, las emociones y la dinámica familiar se altera por igual en todos. De ahí que en el manejo debe incluirse a cada uno de los miembros.

En una situación límite como la enfermedad maligna terminal, los conflictos familiares afloran y pueden influir negativamente sobre la persona afectada. Es función del equipo de cuidados evitar en lo posible las situaciones de tensión en el seno de la familia y ayudar a su resolución en el caso de que dicha situación exista.

La familia puede colaborar eficaz y activamente en el cuidado del enfermo si se la instruye de una forma adecuada en el control de los síntomas, los cambios posturales y la higiene personal. Necesita de una información veraz y continuada, un apoyo constante, la seguridad de una asistencia completa durante todo el proceso, descargar tensiones generales y la disponibilidad permanente del equipo de cuidados.

La visión de la interdependencia de los miembros de la familia en salud y enfermedades basada en relaciones estrechas de amor es simple e incompleta dentro de la dinámica de las complejas relaciones del grupo familiar.

La enfermedad terminal altera la unidad social, los familiares y los amigos, y afloran los conflictos internos preexistentes. La información inadecuada, los mitos, la presencia más o menos explícita de la muerte y la idea de un sufrimiento inevitable crean una intensa atmósfera de angustia.

La crisis de desvalimiento ocurre también en cualquier terapia en la cual el programa de la familia no coincida con el del terapeuta –se da en terapia familiar–, cuando el terapeuta trata de provocar un cambio mientras que la familia intenta evitarlo.

OBSTÁCULOS QUE APARECEN AL ABORDAR FAMILIAS EN CRISIS

En la comunicación: secretos familiares (cuestiones encubiertas dentro de la familia que pueden o no ser explícitas). En estas familias no está aprobado

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expresarse abiertamente y hablar de “ciertas cosas”, palabras o cuestiones que no pueden ni siquiera ser mencionadas.

En la intimidad: Es importante que los miembros de la familia sepan que las conductas que realizan influirán a otros. En estos casos son frecuentes las coaliciones, alianzas, madres que sofocan a sus hijos, y todo tipo de relaciones que dificulten el cambio.

En los roles: Cada familia asigna roles a sus miembros (que determinan quién hace qué). Lo disfuncional es la rigidez en la asignación de estos roles. Es decir, por ejemplo, si el hombre y la mujer cocinna y alguno de los dos llega a tener algún inconveniente, el otro podrá reemplazarlo (por considerar que desempeñar el rol del otro no es apropiado), y así aparecerá el conflicto. Otro obstáculo son los roles que no son tenidos en cuenta. Por ejemplo, nadie lava los platos y el conflicto aparece cuando ya no hay más platos limpios, o cuando la pileta rebalsa de vajilla sucia. Hay familias que otorgan cierta susceptibilidad a uno de sus miembros, y solo esa persona es vista como portador del problema, creyendo que si se logra cambiarlo desaparecerá el conflicto.

En las reglas: Las reglas son las que prohíben hacer determinadas cosas. Y son disfuncionales cuando se hacen más rígidas y se vuelven intolerantes.

En los objetivos: Cuando la familia se propone metas que rara vez son alcanzables. Por ejemplo, cuando la familia pretende que su único hijo estudie en una universidad prestigiosa y exigente académicamente. Pero, ¿qué pasa si éste no lo logra? De igual manera, estar en contra del divorcio y tener que enfrentarse a esta situación puede ser catastrófico.

En la historia de la familia: Aparecen cuestiones que no han sido resueltas. Y se escuchan frases como la de “María nunca…” o “Juan siempre…”. Pero, por supuesto, cada miembro va a tener su propia versión de los hechos que muchas veces puede no coincidir con la de los demás.

UN MODELO DE TRATAMIENTO: PONER ORDEN AL CAOS

Pittman (1995) señala que para tratar una familia en crisis, el terapeuta debe tener un aire de calma-urgencia, un sentido claro de la naturaleza humana y del mundo y de cómo funcionan las cosas y las personas, una impaciente tolerancia para con las personas que prefieren el caos al cambio y una optimista confianza en que la vida es una serie emocionante de aventurados obstáculos que se vencen mejor si uno sabe a donde va.

Algunas condiciones como terapeuta para endosarlas al estilo como terapeutas sistémicos:

Hay que ser optimista con respecto a la vida.Creer y actuar pensando que el mundo es básicamente bueno, pero mal entendido.La conmiseración hacia las personas que da fuera de lugar.Involucrarse para entender los sentimientos de las personas.No desaprobemos a las personas por razones morales.

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Nunca nos unamos a las conspiraciones familiares.

La situación de conflicto y crisis en una familia debe ser atendida de inmediato, y debe ser lo más breve posible.

Identificar y definir la tensión es el requisito previo para resolver una crisis familiar. De lo contrario se podría estar trabajando en una dirección incorrecta.

El terapeuta brindará a la familia la posibilidad de que se escuchen, cosa que suele ser poco frecuente en familias en crisis. Además les mostrará una visión diferente de la situación, a partir de los relatos, sus observaciones del grupo, la visión del mundo que tienen y sus valores; brindándoles elementos para enfrentar al conflicto. Del mismo modo, es importante una participación activa de todos los miembros en la terapia.

Uno de los objetivos de la terapia es que la familia pueda utilizar la crisis como una oportunidad y no como un obstáculo; que pueda salir de ella fortalecida y con más recursos, que pueda crecer.

Otro de los objetivos es que la familia pueda encontrar el rumbo que perdió, que pueda ser re-encausada en el recorrido de su historia familiar.

El terapeuta deberá crear recursos en la familia, descubriendo los ya existentes y reconstruyendo redes sociales de apoyo.

Es importante aclarar que la terapia no cambia a las personas; el terapeuta no tratará de imponer “su verdad” a la familia, sino que brindará a la familia un alivio de la tensión. La familia misma constituye el agente de cambio, ella misma debe encontrar los recursos para salir adelante y reconocer sus limitaciones. El cambio deberá surgir de la familia, el terapeuta sólo contribuye a impulsar su desarrollo.

Para que la terapia tenga éxito y el cambio sea duradero se deben buscar nuevas pautas de organización familiar.

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