cr pratiwi aminah
DESCRIPTION
ipdTRANSCRIPT
G1P0A0 HAMIL ATERM INPARTU KALA I FASE LATEN DENGAN KETUBAN PECAH DINI 14 JAM JANIN TUNGGAL HIDUP PRESENTASI KEPALA
Perceptor :dr. Ratna Dewi P, Sp. OG
dr. M. Zulkarnain H, Sp. OG
Penyaji:Pratiwi Aminah S.Ked
1118011097
KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN OBSTETRI DAN GINEKOLOGIRUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR. H. ABDUL MOELOEK
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS LAMPUNGBANDAR LAMPUNG
Case Report
• No Register : 02.06.01.201500013930.001 MRS : 18 Mei 2015No RM : 413722 Pukul : 17.00 WIB I. ANAMNESAIdentifikasi
Nama : Ny. Kr Nama Suami : Tn. Ek
Umur : 20 thn Umur : 29 tahun
Pendidikan : SMP Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Supir truk
Agama : Islam Agama : Islam
Kebangsaan : Jawa Kebangsaan : Jawa
Alamat : Dusun 4A Karanganyar Kec. Jatiagung Lampung Selatan
Alamat :Dusun 4A Karanganyar Kec. Jatiagung Lampung Selatan
REKAM MEDIK
• hamil kurang bulan dengan keluar air-air
Keluhan Utama
• Kurang lebih sejak 2 hari yang lalu os mengeluh keluar air-air, warna jernih, bau (-), ganti pembalut 3x per hari, perut mulas menjalar sampai pinggang hilang timbul tapi jarang, keluar darah lendir (-), riwayat keputihan (+), riwayat trauma (-), riwayat diurut-urut (-), riwayat minum jamu (-), riwayat demam (-).
• Os datang ke dokter Sp.OG setelah os mengalami keluar darah dan lendir ± 6 jam SMRS dan dilakukan USG, dikatakan bahwa janin dalam keadaan baik tetapi air ketuban kurang, lalu os dirujuk ke RSAM. Os mengaku hamil kurang bulan dan gerakan janin masih dirasakan.
RPP
Anamnesis
Riwayat Haid• Menarche : 15 tahun• Siklus : 28 hari• Lamanya : 7 hari• Banyaknya : 3x ganti pembalut• HPHT : 29 Juli 2014• Taksiran Persalinan : 9 Mei 2015
Riwayat Perkawinan• Perkawinan ke : 1• Selama : 9 bulan
ANAMNESIS KHUSUS
Riwayat obstetri No Tahun persalinan Tempat
pertolongan
Usia kehamilan
Jenis kelamin
Jenis persalinan
penyulit Berat badan
1. -
-Riwayat Penyakit DahuluTidak ada
-Riwayat Penyakit KeluargaTidak ada
-Riwayat OperasiTidak ada
-Riwayat KontrasepsiBelum pernah menggunakan alat kontrasepsi
-Riwayat AntenatalANC : Selama hamil diperiksa oleh bidanKeluhan dan kelainan : Tidak adaImunisasi : Tetanus toksoid 2x
Pemeriksaan Fisik
Status Present• Keadaan umum : sakit sedang• Kesadaran : Compos mentis• Berat badan : 62 kg• Tinggi badan : 158 cm• Tekanan darah : 110/80 mmHg• Nadi : 100 x/menit• Pernafasan : 22 x/menit• Suhu : 37 °C
Status Generalis
• Muka : Pucat (-)• Mata : Konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-)• Leher : JVP normal, massa (-)• Jantung : Ictus cordis tidak teraba, bunyi jantung I
dan II normal, murmur (-), gallop (-)• Abdomen : Bising usus (+), cembung, tidak ada tanda
cairan bebas
Pemeriksaan Fisik
• Pemeriksaan obstetri• Pem. Luar• TFU : 3 jari di bawah procesus xyphoideus (30 cm)• Leopold 1 : Teraba satu bagian besar, bulat, tidak
melenting, lunak. Kesan bokong• Leopold II : Teraba bagian memanjang di kiri. Kesan letak
memanjang punggung kiri.• Leopold III : Teraba satu bagian besar, bulat, melenting,
keras. Kesan kepala• Leopold IV : Konvergen. Kesan kepala sudah masuk PAP • Penurunan : 4/5• TBJ : 3000 gram• HIS : 2 x 10’ 20”• DJJ : 138 x/menitPEMERIKSAAN OBSTETRI
Pemeriksaan Fisik
Status Obstetrii
• Vaginal Toucher • Portio : Lunak, posterior• Pendataran : 50%• Pembukaan : 1 cm• Ketuban : (-), jernih, bau (-)• Bag.terendah : kepala• Penurunan : H I-II
• Penunjuk : belum dapat dinilai
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan Darah Rutin
• Tes lakmus : terdapat perubahan warna merah menjadi biru, kesan air ketuban
• Darah Lengkap• Hb : 11,2 gr/dl• Leukosit : 10.070 /µL• Hitung jenis :
• Basofil : 0%• Eosinofil : 4%• Neutrofil batang : 2%• Neutrofil segmen : 59%• Limfosit : 28%• Monosit : 7%
• Hematokrit : 34 %• Trombosit : 206.000 / µL• Eritrosit : 4.540.000/µL
Pemeriksaan Penunjang
PEMERIKSAAN PENUNJANG• Urine
– Warna : Kuning tua jernih– PH : 6,5– Berat jenis : 1,015– Glukosa : - (negatif)– Keton : - (negarif)– Bilirubin : - (negatif)– Urobilinogen : - (negatif)– Darah samar : - (negatif)– Protein : - (negatif)– Nitrit : - (negatif)– Leukosit : 1-3 /LPB– Eritrosit : 0-2 /LPB– Epitel : + (positif)– Kristal : - (negatif)– Silinder : - (negatif)
RESUMEKurang lebih 14 jam SMRS os mengeluh keluar air-air dari kemaluan, banyaknya 5 kali ganti celana dalam, warna jernih, bau (-). Perut mulas menjalar ke pinggang hilang timbul (+), keluar darah lendir (+). Os mengaku hamil cukup bulan dan gerakan anak masih dirasakan. Tanda vital ibu dalam batas normal. Tinggi fundus uteri 3 jari dibawah proc. xypoideus (30 cm), memanjang, punggung kiri, bagian terbawah kepala, his 2 x 10’ 20”, portio lunak, posterior, eff 50%, Ø 1cm ketuban (-), hasil pemeriksaan tes lakmus kesan air ketuban, hasil pemeriksaan laboratorium dalam batas normal.
Diagnosis kerja
• G1P0A0 hamil aterm inpartu kala I fase laten dengan KPD 14 jam janin tunggal hidup presentasi kepala
RENCANA TINDAKAN
• Informed consent• Observasi tanda vital ibu, his,
djj• IVFD RL gtt xx/menit • Akselerasi dengan drip
oksitosin 10 IU dalam RL 500 cc gtt xx/ menit
• Injeksi cefotaxime 1 gr/12 jam
• Cek lab darah rutin, urin rutin• R/ partus pervaginam
WAKTU SUBYEKTIF OBYEKTIF ASSESMENT PLANNING18-05-201517.00WIB
Keluhan:Mau melahirkan dengan keluar air-air
Status presentKesadaran : compos mentisTD: 130/80mmHgN: 86x/mntP: 24x/mntT: 36,50CFUT : 33 cmDJJ : 138x/menitHis : 2 x 10’ 20”Puki-memanjang-preskep Portio lunakPembukaan 1 cmTes lakmus : terdapat perubahan warna merah menjadi biru, kesan air ketubanDarah Lengkap
Hb : 11,2 gr/dl Leukosit: 10.070 /uL Hitung jenis : Basofil
: 0% Eosinofil
: 4% Neutrofil batang : 2% Neutrofil segmen : 7% Limfosit
: 59% Monosit
: 7% Hematokrit
: 34% Trombosit
: 206.000 / µL Eritrosit
: 4.540.000/µLUrine
Warna : Kuning tua jernih PH : 6,5 Berat jenis: 1,015 Glukosa : - Keton
: - Bilirubin: - Urobilinogen : - Darah samar
: - Protein
: - Nitrit
: - Leukosit : 1-3 /LPB Eritrosit: 0-2 /LPB Epitel : + Kristal : - Silinder: -
G1P0A0hamil aterm inpartu kala 1 fase laten + KPD 14
jam JTH Preskep
- Informed consent- Observasi TVI, His, perdarahan, DJJ- IVFD RL gtt xx/ menit - Inj Cefotaxime 2x1 gr- Akselerasi dengan drip oksitosin 10 IU dalam RL 500 cc gtt xx/ menit- R/ partus pervaginam
Follow up
21.10 WIB Keluhan:Mau melahirkan dengan keluar air-air
Kesadaran : compos mentisTD: 130/90mmHgN: 80x/mntP: 21x/mntT: 36,90CFUT : 33 cmDJJ : 139x/menitHis : 3 x 10’ 40”Puki-memanjang-preskep Portio lunakPembukaan 6 cmHasil laboratorium : sama
D/G1P0A0 hamil aterm
inpartu kala I fase aktif dengan riwayat KPD 18 jam JTH Preskep
- Observasi TVI, His, perdarahan, DJJ- IVFD RL + oksitosin drip gtt xx/ menit - R/ partus pervaginam
00.10 WIB Keluhan:Mau melahirkan dengan keluar air-air
Kesadaran : compos mentisTD: 130/80mmHgN: 88x/mntP: 20x/mntT: 36,80CFUT : 33 cmDJJ : 142x/menitHis : 5 x 10’ 45”Puki-memanjang-preskep Portio tidak terabaPembukaan lengkapHasil laboratorium : sama
D/G1P0A0 hamil aterm
inpartu kala II dengan riwayat KPD 21 jam JTH Preskep
- Pimpin persalinan
00.10 WIB Lahir spontan, neonatus hidup: perempuan, BB 3000gr, PB 50 cm A/S 8/9
00.25 WIB Lahir plasenta lengkap, BP 480 gr, PTP 44 cm
D/ P1A0 post partum spontan dengan induksi persalinan.
Follow up
WAKTU SUBYEKTIF OBYEKTIF ASSESMENT PLANNING
19-5-201505.00 WIB
Habis melahirkan hari ke-1, ASI (+), mobilisasi baik
Status presentKU: baikTD:110/70 mmHgNadi:88 x/menitRR:20 x/menitT:35.6oCStatus obstetriTFU 1 jari bawah pusat, kontraksi baik, perdarahan aktif tidak ada, luka episiotomi kering.
P1A0 post partum spontan
dengan induksi persalinan hari ke-1
- Observasi TVI, perdarahan- IVFD RL gtt
xx/mnt- Amoksisilin 3x500
mg- Paracetamol
3x500 mg- B complex 3x1
tablet
WAKTU SUBYEKTIF OBYEKTIF ASSESMENT PLANNING
19-5-201516.00 WIB
Habis melahirkan hari ke-1 ASI (+), BAK (+) mobilisasi baik
Status presentKU: baikTD:120/70 mmHgNadi:92 x/menitRR:20 x/menitT:35oCStatus obstetriTFU 2 jari bawah pusat, kontraksi baik, perdarahan aktif tidak ada, luka episiotomi kering.
P1A0 post partum spontan
dengan induksi persalinan hari ke-1
- observasi TVI, perdarahan- Amoksisilin 3x500
mg- Paracetamol
3x500 mg- B complex 3x1
tabletPasien pulang
ANALISA KASUS
PERMASALAHAN• Bagaimana penegakan diagnosis kasus ini?• Faktor apa saja yang menyebabkan terjadinya
ketuban pecah dini?• Bagaimana penatalaksanaan yang tepat pada
kasus ini?• Apakah komplikasi yang dapat terjadi pada
kasus ini?
Analisi Kasus Anamnesa
• Kurang lebih 14 jam SMRS os mengeluh keluar air-air dari kemaluan, banyaknya 5 kali ganti celana dalam, warna jernih, bau (-). Os kemudian ke bidan dan disarankan ke rumah sakit. R/ perut mulas menjalar ke pinggang hilang timbul (+), R/ keluar darah lendir (+), R/ post coital (+), R/ keputihan (+), R/ demam (-), R/ trauma (-), R/ diurut-urut (-), R/ minum obat dan jamu (-). Os mengaku hamil cukup bulan dan gerakan anak masih dirasakan.
ANALISA KASUS
Apakah diagnosis kasus ini sudah tepat ?Pasien ini telah di diagnosis dengan tepat karena Anamnesis :
G1P0AO mengeluh keluar air-air 14 jam SMRS. HPHT 29 Juli 2014 Usia kehamilan 38 minggu Tanda tanda inpartu (+) R/ Keputihan (+) R/ demam (-),
Pemeriksaan FisikPortio : Lunak, posteriorPendataran : 50%Pembukaan : 1 cmKetuban : (-), jernih, bau (-)Bag.terendah : kepalaPenurunan : H I-II
Penunjuk : belum dapat dinilai Pemeriksaan penunjang
Nitrazin Tes : lakmus merah menjadi biru Lab darah rutin : dalam batas normal Lab urin: dalam batas normal
Berdasarkan teori
anamnesis pemeriksaan fisik,pemeriksaan obstetri dan pemeriksaan penunjang Hal tanda dan gejala dari ketuban pecah dini :
a. pasien mengeluh adanya keluar air ketuban baik berwarna putih keruh, jernih, kuning, hijau, atau kecoklatan sedikit-sedikit atau sekaligus banyak.
b. Kebocoran cairan jernih dari vagina merupakan gejala yang khas.
c. Pasien tidak sedang dalam masa persalinan. Tidak ada nyeri maupun kontraksi uterus.
d. kehamilan >20 minggu.
Pemeriksaan fisik
• Pada px dalam tampak cairan keluar dari OUE • TFU sesuai dengan usia kehamilan berdasarkan hpht
Pemeriksaan penunjang
• Nitrazin test : perubahan pH , lakmus merah menjadi biru• Lab darah lengkap untuk melihat ada nya tanda tanda infeksi • Test pakis : membentuk gambaran seperti daun pakis pada mikroskop
ANALISA KASUS
Apakah penatalaksanaan pada kasus ini sudah tepat ?Penatalaksanaan terminasi kehamilan dengan induksi untuk partus pervaginam ini sudah cukup tepat. Karena berdasarkan teori jika usia kehamilan os sudah cukup bulan dan meskipun os datang tanpa tanda-tanda infeksi, dengan ketuban pecah lebih dari 12 jam merupakan risiko tinggi terjadinya infeksi. Sehingga perlu diberikan antibiotik dan dilakukan terminasi kehamilan.
TEORIPenatalaksanaan Ketuban Pecah Dini terdiri dari 2 yaitu aktif dan konservatif
a. Konservatif • Jika tidak ada infeksi dan kehamilan < 37 minggu:
– Berikan antibiotika untuk mengurangi morbiditas ibu dan janin, yaitu ampisilin 4x500 mg selama 7 hari ditambah eritromisin 250 mg/oral 3 kali per hari selama 7 hari.
– Berikan kortikosteroid kepada ibu untuk memperbaiki kematangan paru janin. Berikan betametason 12 mg I.M. dalam 2 dosis/12 jam atau deksametason 6 mg I.M. dalam 4 dosis/6 jam. (Jangan berikan kortikosteroid jika ada infeksi).
– Berikan tokolitik – Lakukan persalinan pada kehamilan 37 mg.– Jika terdapat his dan darah lendir, kemungkinan terjadi persalinan preterm.
• Jika terdapat infeksi < 37 minggu :– lakukan terminasi tanpa memandang usia kehamilan
Jika tidak terdapat infeksi dan kehamilan > 37 minggu:
Jika ketuban telah pecah > 12 jam, berikan antibiotika profilaksis untuk mengurangi resiko infeksi streptokokus grup B. Berikan ampisilin 2 gr I.V./6 jam, atau penisilin G 2 juta unit I.V./6 jam sampai persalinan,
Nilai serviks. Jika serviks sudah matang lakukan induksi persalinan dengan oksitosin. Jika belum, matangkan dengan prostaglandin dan infus oksitosin atau lahirkan dengan seksio sesarea.
Kehamilan > 37 minggu
Induksi dengan oksitosin, bila gagal pikirkan seksio sesarea. Dapat pula diberikan misoprostol 50µg intravaginal tiap 6 jam maksimal 4 kali.
Bila ada tanda-tanda infeksi, berikan antibiotika dosis tinggi dan persalinan diakhiri jika :
- Bila skor pelvik < 5, lakukanlah pematangan serviks, kemudian induksi. Jika tidak berhasil, akhiri persalinan dengan seksio sesarea.
- Bila skor pelvik > 5, induksi persalinan, partus pervaginam.
Apakah penyebab KPD pada kasus ini?
Penyebab ketuban pecah itu sendiri belum diketahui secara pasti terdapat berbagai faktor resiko yang mempengaruhi terjadinya ketuban pecah dini, seperti :
1. Sosial ekonomi yang rendah
2. Nutrisi yang tidak adekuat
3. Perokok
4. Infeksi yang terjadi secara langsung pada selaput ketuban maupun asenden dari vagina atau serviks
5. Riwayat persalinan preterm– Perdarahan pervaginam– Inkompetensi serviks akibat kanalis sevikalis yang
selalu terbuka oleh karena persalinan dan tindakan kuretase dan pemasangan cerclage pada serviks
– Overdistensi uterus akibat trauma seperti pasca senggama dan pemeriksaan dalam, polihidramnion, gemelli.
– Defisiensi gizi dari tembaga dan asam askorbat (vitamin c).
– Hygiene buruk– Serviks tipis/kurang dari 39 mm– Multigravida
Terjadinya ketuban pecah dini pada Ny. Kr adalah adanya riwayat post coitus.
Apakah Komplikasi yang dapat terjadi ?
Persalinan
prematur
infeksi
Hipoksia
dan asfiksia
Sindrome distress
pernafasan
pada bayi
• Ketuban pecah dini : Ketuban pecah dini adalah pecahnya ketuban sebelum proses persalinan yang dapat terjadi pada kehamilan preterm dan pada kehamilan aterm.
Tinjauan Pustaka
Epidemiologi KPD
• Berdasarkan servei demografi dan kesehatan indonesia (SDKI) 2002/2003 angka kematian ibu di Indonesia masih berada pada angka 307 per 100.000 kelahiran hidup atau setiap jam nya terdapat 2 orang ibu meninggal karena berbagai sebab. Diantaranya 65 % kemaatian terjadi akibat komplikasi dari ketuban pecah dini (Wiknjosastro, 2007).
Tinjauan PustakaFAKTOR RESIKO
– Infeksi– Peningkatan tekanan pada
kavitas aminotik– Tekanan yang tidak
seimbang pada membran janin
– Nutrisi yang tidak adekuat (defisiensi vitamin C)
– Dilatasi serviks
– Faktor ketuban – Faktor tingkat sosio-
ekonomi– Faktor umur dan paritas– Faktor lain seperti :
serviks inkompeten, ketegangan rahim yang berlebihan,kelainan letak janin dalam rahim, kemungkinan kesempitan pangul, kelainan bawaan dari selaput ketuban, Infeksi.
Patofisiologi
Tinjauan Pustaka
• Selaput ketuban: uterus dan peregangan yang berulang ketidak seimbangan ke dua enzim ini (metaloproteinase/MMP) dan tissue inhibitor metalloproteinase /TIMPSmemecah matriks ekstraseluler pada selaput ketuban degradasi selaput ketuban.penurunan asam arkobat penurunan pembentukan struktur kolagen
• Infeksi bakteri ( streptokokkus grup B ,stafilokokkus aureus, trikomonas vaginalis) enzim proteolitikreaksi inflamasimerangsang sitokin,MMP,prostaglandin,interleukin 1 iritabilitas uterus dan degradasi kolagen, kontraksi uterus membran mudah ruptur
• Hormonsifat kerja yang berlawanan antara kedua hormon di bawah ini
progesteron dan estradiol menurunkan kosentrasi MMP-1 dan meningkatkan kosentrasi TIMP
Sel desidua dan plasenta menghasilkan hormon relaxin meningkatkan aktifitas MMP dalam membran janin
Diagnosis
-
Anamnesa
Pemeriksaan Penunjang• -nitrazin test• -cek darah lengkap• -USG• -kultur swab
Terapi KPD < 37 minggu
Tidak infeksi : terapi konservatif
Tirah baring dan bed rest
Jika selama pengelolaan konservatif muncul tanda-tanda infeksi →maka dilakukan induksi persalinan tanpa memandang umur kehamilan
Komplikasiinfeksi maternal (korioamnionitis) ataupun
neonatal (septikemia, pneumonia, omfalitis)persalinan prematureHipoksia dan asfiksiaSindrom deformitas janin Hipoplasia pulmonarymeningkatnya insiden seksio sesareagagalnya persalinan normal
DAFTAR PUSTAKA
Terlampir