cr creeping eruption
DESCRIPTION
kjhgfdTRANSCRIPT
BAB I
PENDAHULUAN
Cutaneus Larva Migran (CLM) adalah penyakit infeksi kulit parasit yang sudah
dikenal sejak tahun 18741. Awalnya ditemukan pada daerah – daerah tropikal dan subtropikal
beriklim hangat, saat ini karena kemudahan transportasi keseluruh bagian dunia, penyakit ini
tidak lagi dikhususkan pada daerah – daerah tersebut2. Creeping itch atau rasa gatal yang
menjalar, merupakan karakteristik utama dari CLM3.
Faktor resiko utama bagi penyakit ini adalah kontak dengan tanah lembab atau
berpasir, yang telah terkontaminasi dengan feces anjing atau kucing1. Penyakit ini lebih
sering dijumpai pada anak – anak dibandingkan pada orang dewasa. Pada orang dewasa,
faktor resiko nya adalah pada tukang kebun, petani, dan orang – orang dengan hobi atau
aktivitas yang berhubungan dengan tanah lembab dan berpasir2.
CLM dapat diterapi dengan beberapa cara yang berbeda, yaitu: terapi sistemik (oral)
atau terapi topikal. Berdasarkan beberapa penelitian yang ada terapi sistemik merupakan
terapi yang terbaik karena tingkat keberhasilannya lebih baik daripada terapi topical.
1
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
II.1. DEFINISI DAN ETIOLOGI
Cutaneus larva migrans adalah kelainan kulit khas berupa garis lurus atau berkelok – kelok,
progresif, akibat larva yang kesasar1,3. Sedangkan creeping eruption, istilah ini digunakan
pada kelainan kulit yang merupakan peradangan berbentuk linear atau berkelok – kelok,
menimbul dan progresif, disebabkan oleh invansi larva cacing tambang yang berasal dari
anjing dan kucing1.
Cutaneous larva migrans dapat juga disebut creeping eruption, dermatosis linearis migrans4,
sandworm disease (di Amerika Selatan larva sering ditemukan ditanah pasir atau di pantai),
atau strongyloidiasis (creeping eruption pada punggung).
Etiologies umum dan di mana parasit dari kulit larva migrans (CLM) yang paling sering
ditemukan adalah sebagai berikut:
braziliense Ancylostoma (cacing tambang dan domestik anjing liar dan kucing) adalah
penyebab paling umum. Hal ini dapat ditemukan di Amerika Serikat tengah dan
selatan, Amerika Tengah, Amerika Selatan, dan Karibia.
Ancylostoma caninum (cacing tambang anjing) ditemukan di Australia.
Uncinaria stenocephala (cacing tambang anjing) ditemukan di Eropa.
Bunostomum phlebotomum (ternak cacing tambang)
Etiologies Langka meliputi:
Ancylostoma ceylonicum
Ancylostoma tubaeforme (cacing tambang kucing)
Necator americanus (cacing tambang manusia)
2
Strongyloides papillosus (parasit domba, kambing, dan sapi)
Strongyloides westeri (parasit kuda)
Ancylostoma duodenale
Pelodera (Rhabditis) strongyloides 4
II.2. PATOGENESIS
Penyebab utama adalah larva yang berasal dari cacing tambang binatang anjing dan kucing,
yaituAncylostoma braziliense dan Ancylostoma caninum. Selain itu dapat pula disebabkan
oleh larva dari beberapa jenis lalat, seperti Castrophillus (the horse bot fly) dan cattle fly.
Biasanya larva ini merupakan stadium ketiga siklus hidup. Nematoda hidup pada hospes
(anjing, kucing atau babi), ovum terdapat pada kotoran binatang dan karena kelembapan
berubah menjadi larva yang mempu mengadakan penetrasi kekulit. Larva ini tinggal di kulit
berjalan – jalan tanpa tujuan sepanjang dermo – epidermal, setelah beberapa jam atau hari,
akan timbul gejala di kulit4.
Reaksi yang timbul pada kulit, bukan diakibatkan oleh parasit, tetapi disebabkan oleh reaksi
inflammasi dan alergi oleh sistem immun terhadap larva dan produknya3. Pada hewan, Larva
ini mampu menembus dermis dan melengkapi siklus hidupnya dengan berkembang biak di
organ dalam. Sedangkan pada manusia, larva memasuki kulit melalui folikel, fissura atau
menembus kulit utuh menggunakan enzim protease, tapi infeksi nya hanya terbatas pada
epidermis karena tidak memiliki enzym collagenase yang dibutuhkan untuk penetrasi
kebagian kulit yang lebih dalam2.
II.3. GEJALA KLINIS
Masuknya larva ke kulit biasanya disertai rasa gatal dan panas4. Mula – mula , pada point of
entry, akan timbul papul, kemudian diikuti oleh bentuk yang khas, yakni lesi berbentuk linear
atau berkelok – kelok (snakelike appearance – bentuk seperti ular) yang terasa sangat gatal,
menimbul dengan lebar 2 – 3 mm, panjang 3 – 4 cm dari point of entry, dan berwarna
kemerahan2,3,4. Adanya lesi papul yang eritematosa ini menunjukkan larva tersebut telah
berada dikulit selama beberapa jam atau hari4. Rasa gatal dapat timbul paling cepat 30 menit
setelah infeksi, meskipun pernah dilaporkan late onset dari CLM2.
3
Perkembangan selanjutnya papul merah ini menjalar seperti benang berkelok- kelok,
polisiklik, serpiginosa, menimbul dan membentuk terowongan (burrow), mencapai panjang
beberapa sentimeter dan bertambah panjang beberapa milimeter atau beberapa sentimeter
setiap harinya4. Umumnya pasien hanya memiliki satu atau tiga lintasan dengan panjang 2 – 5
cm. Rasa gatal biasanya lebih hebat pada malam hari, sehingga pasien sulit tidur. Rasa gatal
ini juga dapat berlanjut, meskipun larva telah mati.
Terowongan yang sudah lama, akan mengering dan menjadi krusta, dan bila pasien sering
menggaruk, dapat menimbulkan iritasi yang rentan terhadap infeksi sekunder. Larva
nematoda dapat ditemukan terperangkap dalam kanal folikular, stratum korneum atau
dermis.Tempat predileksi adalah di tempat – tempat yang kontak langsung dengan tanah, baik
saat beraktivitas, duduk, ataupun berbaring, seperti di tungkai, plantar, tangan, anus, bokong
dan paha juga di bagian tubuh di mana saja yang sering berkontak dengan tempat larva
berada6.
Gambar 1. Pasien yang berjemur telanjang di sebuah pantai di Martinique disajikan dengan
klasik, erythematous, saluran serpiginosa di tumit kiri.
4
Gambar 2. Larva migrans kulit di jempol kanan.
Gambar 3. Larva migrans kulit di paha kiri.
5
II.4. DIAGNOSIS
Diagnosis terhadap Cutaneous larva migrains ini dapat dilakukan dengan hanya melihat
gejala klinisnya berupa bintik merah menonjol yang gatal kemudian menjadi memanjang dan
berkelok-kelok membentuk alur di bawah kulit dan riwayat penderita4.
II.5. DIAGNOSIS BANDING
Skabies: Pada skabies terowongan yang terbentuk tidak sepanjang seperti pada
penyakit ini
Dermatofitosis : Bentuk polisiklik menyerupai dermatofitosis
Dermatitis insect bite : Pada permulaan lesi berupa papul, yang dapat menyerupai
insect bite
Herpes zooster : Bila invasi larva yang multipel timbul serentak, papul – papul lesi
dini dapat menyerupai herpes zooster stadium permulaan4
II.6. PROGNOSA
Penyakit ini dapat sembuh sendiri setelah beberapa minggu atau beberapa bulan. Pengobatan
dimaksudkan untuk mempercepat penyembuhan dan mengurangi rasa ketidaknyamanan
pasien. Umumnya pengobatan selalu memberikan hasil yang baik5.
II.7. MORTALITAS
Mortalitas karena penyakit ini belum pernah dilaporkan. Kebanyakan kasus larva migran
sembuh sendiri dengan atau tanpa pengobatan, dan tanpa diikuti efek samping jangka panjang
apapun3.
II.8. MORBIDITAS
Morbiditas dikaitkan dengan pruritus hebat dan kemungkinan infeksi bakterial sekunder.
Sangat jarang sekali, dapat terjadi migrasi ke jaringan dalam, seperti ke paru dan usus, yang
dapat menyebabkan pneumonitis (Loeffler’s Syndrome), enteritis, myositis (nyeri otot)3
II.9. PENCEGAHAN
Di Amerika serikat, telah dilakukan de-worming atau pemberantasan cacing pada anjing dan
kucing, dan terbukti mengurangi secara signifikan insiden penyakit ini5. Larva cacing
umumnya menginfeksi tubuh melalui kulit kaki yang tidak terlindungi, karena itu penting
sekali memakai alas kaki, dan menghindari kontak langsung bagian tubuh manapun dengan
6
tanah5,6.
II.10. PENATALAKSANAAN
Modalitas topikal seperti spray etilklorida, nitrogen cair, fenol, CO2 snow, piperazine citrate,
dan elektrokauter umumnya tidak berhasil sempurna, karena larva sering tidak lolos atau
tidak mati. Demikian pula kemoterapi dengan klorokuin, dietiklcarbamazine dan antimony
jugatidak berhasil. Terapi pilihan saat ini adalah dengan preparat antihelmintes baik topikal
maupun sistemik2,7,8.
SISTEMIK (ORAL)
1. Tiabendazol (Mintezol), antihelmintes spektrum luas. Dosis 50 mg/kgBB/hari, sehari
2 kali, diberikan berturut – turut selama 2 hari. Dosis maksimum 3 gram sehari, jika
belum sembuh dapat diulangi setelah beberapa hari. Sulit didapat. Efek sampingnya
mual, pusing, dan muntah4.
2. Solusio topikal tiabendazol dalam DMSO, atau suspensi tiabendazol secara oklusi
selama 24 – 48 jam4. Dapat juga disiapkan pil tiabendazol yang dihancurkan dan
dicampur dengan vaseline, di oleskan tipis pada lesi, lalu ditutup dengan
band-aid/kasa. Campuran ini memberikan jaringan kadar antihelmints yang cukup
untuk membunuh parasit, tanpa disertai efek samping sistemik.
3. Albendazol (Albenza), dosis 400mg dosis tunggal, diberikan tiga hari berturut –
turut4.
4. Ivermectin (Stromectol)
AGEN PEMBEKU TOPIKAL
1. Cryotherapy dengan CO2 snow (dry ice) dengan penekanan selama 45 detik sampai 1
menit, selama 2 hari berturut – turut4.
2. Nitrogen liquid4
3. Kloretil spray, yang disemprotkan sepanjang lesi. Agak sulit karena tidak diketahui
secara pasti dimana larva berada, dan bila terlalu lama dapat merusak jaringan
disekitarnya4.
4. Direkomendasikan pula penggunaan Benadryl atau krim anti gatal (Calamine lotion
atau Cortisone) untuk mengurangi gatal4.
7
BAB III
LAPORAN KASUS
I. IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien : Nn. H
Jenis Kelamin : Perempuan
Usia : 15 tahun
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Purwosari
Status : Single
Agama : Islam
II. ANAMNESA (autoanamnesis)
Keluhan Utama : terdapat bintil-bintil kemerahan yang menjalar seperti bentuk
benang berkelok pada paha kanan sebelah luar
Keluhan Tambahan : gatal terutama pada malam hari.
Riwayat Penyakit sekarang :
Pasien datang mengeluh terdapat bintil-bintil kemerahan yang menjalar seperti bentuk
benang yang berkelok-kelok yang disertai rasa gatal di paha kanan sebelah luar sejak
2 minggu yang lalu.
Bintil merah disertai rasa gatal timbul dua minggu yang lalu saat selesai acara kemah
sekolah. Keluhan gatal dirasakan terus menerus, namun lebih terasa gatal pada malam
hari. Akibat rasa gatal pasien sering menggaruk. Pada awalnya keluhan bintil kecil
berwarna merah tersebut tampak seperti bekas digigit serangga. Lama-kelamaan bintil
semakin banyak, menimbul dan menjalar seperti bentuk benang berkelok-kelok. Satu
minggu yang lalu, bintil-bintil kemerahan bertambah panjang. Kemudian pasien
memakai obat semprotan di daerah yang timbul bintil tersebut. Keluhan gatal
berkurang, namun bintil kemerahan semakin bertambah panjang dan menjalar.
Tidak ada keluhan kulit yang sama pada daerah sela jari kaki maupun tangan,
pergelangan tangan, bokong, genital, ataupun tempat lain. Pasien tidak memiliki
8
riwayat kontak dengan binatang peliharaan seperti anjing atau kucing.
Riwayat penyakit dahulu:
riwayat penyakit kulit seperti ini sebelumnya disangkal
riwayat alergi makanan dan debu disangkal
riwayat sering bersin pagi hari dan gatal disangkal
riwayat penyakit asma disangkal
Riwayat penyakit keluarga:
riwayat penyakit kulit yang sama disangkal
riwayat penyakit asma disangkal
riwayat alergi makanan dalam keluarga disangkal
riwayat sering bersin pagi hari dan gatal di kulit disangkal
III. PEMERIKSAAN FISIK
STATUS GENERALIS
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis
Tanda Vital :
Nadi : 80 kali per menit
Pernapasan : 20 kali per menit
Suhu : Afebris
BB : 44 kg
TB : 155 cm
Thoraks : dbn
Abdomen : dbn
KGB : dbn
STATUS DERMATOLOGIS
Pada regio femoralis lateral dextra terdapat papul eritem, multipel, polisiklik,
serpiginosa serta papul eritem,multipel, linear, yang membentuk seperti terowongan.
Tanda patogonomik : terdapat kelainan seperti benang yang lurus atau berkelok –
kelok, menimbul, dan terdapat papul diatasnya
9
IV. RESUME
Pasien seorang perempuan berusia 15 tahun mengeluh terdapat bintil-bintil kemerahan yang
menjalar seperti bentuk benang yang berkelok-kelok yang disertai rasa gatal pada paha kanan
sebelah luar sejak 2 minggu yang lalu saat selesai acara kemah sekolah. Kemudian pasien
memakai semprotan di daerah yang timbul bintil tersebut, namun bintil kemerahan semakin
bertambah panjang. Tidak ada keluhan kulit yang sama pada daerah sela jari kaki maupun
tangan, pergelangan tangan, bokong, genital, ataupun tempat lain.
Pada regio femoralis lateral dextra terdapat papul eritem, multipel, polisiklik, serpiginosa
serta papul eritem,multipel, linear, yang membentuk seperti terowongan disertai erosi.
V. DIAGNOSIS BANDING
Creeping Eruption
Skabies
Dermatitis venenata
VI. DIAGNOSIS KERJA
Creeping Eruption
VII. PEMERIKSAAN PENUNJANG
-
VIII. PENATALAKSANAAN
10
Papul eritem, multipel, linear, membentuk
terowongan
papul eritem, multipel, polisiklik, serpiginosa
Umum :
Non medikamentosa
Memberikan informasi kepada pasien dan keluarga mengenai kemungkinan penyakit
yang di alami oleh pasien berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik yang
dilakukan.
Memperbaiki kebersihan perorangan maupun lingkungan, dengan cara mencuci
tangan setelah melakukan kegiatan yang terpapar tanah.
Menggunakan sarung tangan dan alas kaki yang tertutup pada saat berkebun atau
kerja bakti.
Menghindari kontak dengan kotoran hewan seperti kotoran kucing dan anjing.
Khusus :
Medikamentosa :
Topikal :
o Menyemprotkan kloretil pada lesi.
Sistemik:
o Tidak diberikan
Prognosa
Quo ad vitam : Dubia ad bonam
Quo ad functionam : Dubia ad bonam
Quo ad sanationam : Dubia
Follow Up
Kontrol jika obat habis
11
BAB IV
ANALISIS KASUS
1. Apakah diagnosis sudah benar?
Menurut kepustakaan diagnosis creeping eruption dapat ditegakkan dengan hanya
melihat gejala klinisnya berupa adanya bintik merah menonjol yang gatal kemudian
menjadi memanjang seperti benang yang lurus atau berkelok-kelok membentuk alur
dibawah kulit dan riwayat penderita.
Pasien ini juga mengeluh terdapat riwayat berguling-guling ditanah saat acara kemah
sekolah, setelah itu muncul keluhan bintik merah disertai gatal terutama pada malam hari
yang kemudian bintik merah itu memanjang membentuk torowongan yang berkelok-
kelok.
2. Apakah diagnosis banding dari pasien ini sudah benar?
Diagnosis banding dari pasien ini yaitu
a. Skabies
Skabies merupakan penyakit kulit yang disebabkan oeh infestasi dan sensitisasi
terhadap Sarcoptes scabiei var, hominis dan produknya. Pada skabies, ada 4 tanda
kardinal, yaitu pruritas nokturna, menyerang manusia secara kelompok, adanya
terowongan pada tempat predileksi, dan ditemukannya tungau, S.Scabiei. Namun,
pada skabies terowongan yang terbentuk tidak sepanjang creeping eruption.
b. Insect bite
Insect bite adalah reaksi yang disebabkan oleh gigitan yang biasanya berasal dari
mulut serangga dan terjadi saat serangga berusaha untuk mempertahankan diri atau
saat serangga tersebut mencari makanannya. Dijadikan diagnosis banding karena
pada permulaan creeping eruption lesinya berupa papul, eritema, dan edema pada
jarigan sekitar gigitan. Pada pasien ini didapatkan papul eritem namun semakin lama
semakin memanjang dan berkelok-kelok serta khas dengan serpiginosa yaitu proses
yang menjalar ke satu jurusan diikuti oleh penyembuhan pada bagian yang
ditinggalkan.
12
c. Herpes zoster
Herpes zoster merupakan penyakit yang disebabkan oleh infeksi virus varicella zoster
yang meyerang kulit dan mukosa, infeksi ini merupakan reaktivasi virus yang terjadi
setelh infeksi primer. Dimasukkan sebagai diagnosis banding creeping eruption
karena bila invasi larva yang multipel timbul serentak papul-papul lesi dini dapat
menyerupai herpes zoster stadium permulaan.
3. Apakah pemeriksaan penunjang pada kasus ini sudah tepat?
Pada kasus ini, tidak dilakukan pemeriksaan penunjang, karena diagnosis creeping
eruption sudah bisa ditegakkan hanya berdasarkan riwayat penyakit dan pemeriksaan
fisik dermatologis.
4. Apakah penatalaksanaan pada kasus ini sudah tepat?
Pengobatan pada kasus ini:
Pasien pada kasus ini hanya mendapatkan obat semprot Clorethyl.
Pengobatan tersebut belum tepat, karena menurut kepustakaan, obat semprot tersebut
hanya menghambat, tidak membunuh cacing. Larva cacing terhambat pada suhu di
bawah 10 derajat celcius, tetapi tidak mati, dan baru bisa mati pada suhu minus 15
derajat celcius. Cara beku dengan cloretil sepanjang lesi agak sulit karena kita tidak
mengetahui pasti dimana larva berada, dan bila terlalu lama dapat merusak jaringan
disekitarnya.
Obat yang dianjurkan antara lain:
Obat cacing
- Thiabendazole
Dosis: 25-50mg/kbBB/hari, diberikan 2x sehari selama 2-5 hari. Tidak
diperkenankan 3 gram perhari.
- Albendazole
Dosis dewasa dan anak di atas 2 tahun: 400 mg perhari, dosis tunggal selama
3 hari atau 200 mg 2x sehari selama 5 hari.
Dosis anak kurang dari 2 tahun: 200mg perhari selama 3 hari.
Atau 10-15 mg/kgBB, 4x sehari selama 3-5 hari.
- Mebendazole
Dosis dewasa dan anak di atas 2 tahun: 100-200 mg 2x sehari selama 4 hari.
13
Anak kurang dari 2 tahun: tidak dianjurkan.
Anti alergi
Untuk mengurangi alergi lokal, misalnya menggunakan hidrokortison krim atau
sejenisnya
Antibiotik
Diberikan bila ada infeksi sekunder (bernanah).
14
BAB V
KESIMPULAN
Cutaneous larva migrans (CLM) adalah penyakit kulit pada manusia disebabkan oleh
berbagai larva nematoda parasit, yang paling umum adalah Ancylostoma braziliense dan
Ancylostoma caninum. CLM dapat diterapi dengan beberapa cara yang berbeda, yaitu: terapi
sistemik (oral) atau terapi topikal. Berdasarkan beberapa penelitian yang ada terapi sistemik
merupakan terapi yang terbaik karena tingkat keberhasilannya lebih baik daripada terapi
topical.
15
DAFTAR PUSTAKA
1. Anonymous. Cutaneous Larva Migrans: The Creeping Eruption. Diunduh
dari www.emedicine.com, November 2009.
2. Jusych, LA. Douglas MC.Cutaneous Larva Migrans: Overview, Treatment and
Medication. Diunduh dariwww.emedicine.com. Maret 2011. Update terakhir 20
November 2009.
3. Anonymous. Clinical Presentation in Humans. Diunduh dari
www.stanford.edu/group/parasites/parasites2002/cutaneous_larva_migrans/clinical
%20presentation.html, 29 Desember 2009.
4. Aisah, Siti. 2008. Creeping Eruption, Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. Edisi ke 5.
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta : Balai Penerbit FK UI. Hal 125
– 126
5. Dugdale,DC. Creeping Eruption. Diunduh dari
www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/001454.htm . Update terakhir 12 Maret
2008
6. Anonymous. Cutaneous Larva Migrans. Diunduh
dari www.en.wikipedia.org/wiki/Cutaneous_larva_migrans
7. Emmy dkk. 2005. Creeping Eruption, Penyakit Kulit yang Umum di Indonesia,
Sebuah Panduan Bergambar. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta :
PT Medical Multimedia Indonesia. Hal 71
8. Siregar, R.S. 2004. Creeping Eruption, Saripati Penyakit Kulit. Edisi ke 2. Jakarta :
Penerbit Buku Kedokteran, EGC. Hal 172.
16