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Livre

des

communications

"De l'utilité clinique desnouvelles techniquesd'imagerie"

Chapitre 2 : les pathologies de l’endomètre responsables de métrorragie 32 du 19 au 21 mars 2009

sommaire

JOURNÉE SIGU, JEUDI 19 MARS 2009

• Un problème courant en gynécologie : les métrorragies . . . . . . . . . . p 5

• Les pathologies de l’endomètre responsables de métrorragies . . . . . . p 15

JOURNÉES SOFMIS, VENDREDI 20 ET SAMEDI 21 MARS 2009

• Mammographie numérique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 25

• Nouveautés pour le radiologue . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 37

• Sénologie interventionnelle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 49

• IRM mammaire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 63

Un probleme courant

en gynecologie :les metrorragies

du 19 au 21 mars 2009

JOURNÉE SIGU

Chapitre 1 : Un problème courant en gynécologie : les métrorragies 5Chapitre 1 : un problème courant en gynécologie : les métrorragies 5

X - L’échographie pelvienne et endovaginalePermet une mesure fiable de l’endomètre (à la recherche d’une atrophie ou d’unehypertrophie).Permet de mettre en évidence des lésions organiques de l’endomètre (polypes, myome sous-muqueux, cancer de l’endomètre).Avec des niveaux d’information différents selon la période du cycle(plutôt début de cycle pour les polypes et 2ème partie de cycle pour les myomessous-muqueux).Le doppler couleur en complément peut être utilisé pour visualiser le pédicule vasculaire d’un polype ou l’hypervascularisation d’une tumeur.Permet en plus d’étudier les annexes et le reste de la cavité pelvienne.

XI - L’hystérosonographie et l’hystérographieA - L’hystérosonograhie- apparaît actuellement comme une technique fiable de seconde intention

pour optimiser la caractérisation des anomalies de l’endomètre,- à réaliser au mieux en première partie de cycle après avoir éliminer un

risque de grossesse ou d’infection,- intéressante en particulier dans les suspicions de myomes sous-muqueux.

B - L’hystérographie- apparaît maintenant inadaptée dans le cadre des explorations des ménomé-

trorragies.

XII - L’IRMVariable dans la prise en charge selon l’étiologie suspectée.Dans la grande majorité des cas n’est pas indiquée sauf en 2ème intentionaprès une échographie non contributive ou qui retrouve une masse ovarienne ou paraovarienne d’étiologie indéterminée ou qui suspecte uneadénomyose.

Indiquée notamment chez les femmes ménopausées qui présente des métror-ragies inexpliquées avec une sténose du col.Technique par contre de référence dans le bilan d’extension des cancers del’endomètre.

XIII -Valeur diagnostique de l’imageA - Pathologie endométriale- L’atrophie et l’hypertrophie et le polype utérin sont facilement détectés

par échographie.- Le cancer de l’endomètre est suspecté par échographie.

B - Pathologie myométriale- Le léiomyome est facilement détecté par échographie.- L’adénomyose et les malformations artério-veineuses sont suspectés

par échographie.

C - Pathologie annexielle- Le syndrome des ovaires polykystiques et les tumeurs de l’ovaire sont facilement

détectés par échographie.- La G.E.U, la salpingite aiguë et le cancer de la trompe sont suspectés par

échographie.

XIV - Arbre décisionnel

XV - ConclusionUn des écueils de la prise en charge des ménométrorragies est le risque deméconnaître une situation du fait de l’association ou l’intrication de processusmorbides :- cancer du col de l’utérus et polype intra-cavitaire,- thrombopénie et pathologie myométriale,- maladie de willebrandt et kyste de l’ovaire.

Seul un interrogatoire minutieux, fonction de l’âge et du terrain, permettrad’appréhender au mieux le diagnostic qui sera optimisé par l’imagerie.

Les ménométrorragies représentent un nombre considérable de consultationset entraînent donc un coût.

Face au développement des techniques d’exploration, il est indispensable quecliniciens et radiologues s’associent pour une meilleure stratégie diagnostique et étiologique avec un bon rapport efficacité/coût pour une priseen charge thérapeutique la meilleure possible pour le patient.

La rentabilité de cette association sera d’autant plus performante que le problème aura été bien posé au début par un examen clinique complet.

Chapitre 1 : Un problème courant en gynécologie : les métrorragies 7

Dr Monelle LECLERCQ - Lille

I - Quel est le rôle du clinicien ?- Il est face à un symptôme qui est la manifestation subjective d’une

maladie ou d’un processus pathologique exprimé par le patient.- Il doit interpréter les signes cliniques au contact direct d’une personne malade.- Il doit réaliser comme un policier une enquête face à la symptomatologie

décrite pour affirmer le diagnostic avec un interrogatoire et un examen clinique.

- Il doit user de moyens complémentaires pour l’aider au diagnostic.

II - Définition des ménométrorragiesPremière cause de consultation entre 30 et 50 ans, leur définition s’avèredifficile car différente selon les auteurs et leur nationalité.Toutefois, on distinguera :- les métrorragies qui sont des saignements entre les menstruations,- les ménorragies qui sont des saignements à intervalle normal mais d’abon-

dance supérieure à 80 ml ou de durée supérieure à 7 jours,- les hyperménorrhées ou perte sanguine menstruelle supérieure à 80ml,- les polyménorrhées qui sont des menstruations avec intervalle de moins de

21 jours.La prévalence des ménométrorragies est estimée de 11,4% à 13,2% dans lapopulation et augmente avec l’âge.

III - Épidémiologie des ménométrorragiesLes ménométrorragies organiques où l’imagerie est essentielle :- Pendant la grossesse,- les ménométrorragies organiques,- les coagulopathies, les maladies systémiques, les hémorragies fonctionnelles,

les métrorragies iatrogènes.

IV - Les ménométrorragies organiques- l’adénomyose,- les myomes utérins,- les polypes endométriaux,- les hyperplasies endométriales,- le cancer de l’endomètre,- l’infection génitale haute,- les tumeurs secrétantes de l’ovaire et des trompes,- les malformations artério-veineuses.

V - Prévalence des étiologies organiques

VI - Les ménométrorragies non organiquesA - Les coagulopathiesOu la prévalence de la maladie de willebrandt est estimée de 5.3% à 24%.

B - Les maladies systémiques- l’hypothyroïdie avec une prévalence de 13 à 22%,- le lupus erythémateux disséminé,- l’insuffisance rénale chronique,- l’insuffisance hépatique.

C - Les hémorragies fonctionnelles- anovulatoires de l’adolescence et dans les SOPK,- ovulatoires ou hémorragies idiopathiques.

D - Les métrorragies iatrogènesSous OP, progestatifs, implanon, dispositif intra-utérin, sous THM, sous anticoagulants.

VII - Que faire devant une patiente présentant desménométrorragies ?�Un interrogatoire �Un examen clinique général �Un examen gynécologique

A - L’interrogatoireIl permet :- de définir la durée, la chronologie des règles, leur fréquence et leur abondance,

de préciser la date des dernières règles,- de différencier les métrorragies et les ménorragies,- de mettre en évidence des signes d’anémie,- de connaître les antécédents personnels et familiaux.

Il recherche :- des signes associés : dysménorrhée, algies pelviennes ou abdominales, pertes

blanches abondantes, dyspareunie,- des épisodes hémorragiques d’autre localisation (gingivorragies, épistaxis),- la présence d’une contraception orale ou mécanique, d’un THM ou d’un

traitement anticoagulant.

B - L’examen cliniqueL’examen clinique général :- à la recherche de signes d’hypovolémie,- pour détecter une défense abdominale.

L’examen gynécologique :- Avec un examen au spéculum :

qui permet d’apprécier l’abondance du saignement et d’éliminer l’origine vaginale ou cervicale de l’hémorragie génitale,qui permettra la réalisation d’un frottis dans le cadre du dépistage du

cancer du col.- Avec un toucher vaginal pour déterminer le volume utérin et rechercher unemasse pelvienne mais toutefois peu performant pour l’évaluation de la patho-logie endocavitaire.

VIII - Hiérarchisation de la stratégie de prise encharge diagnostique et étiologique

IX - Quelle imagerie dans les ménométrorragies ?- L’échographie endovaginale : imagerie de première intention.- L’hystérosonosalpingographie et l’hystérographie : technique complémentaire

de 2éme intention.- L’IRM : non systématique.

Imagerie et métrorragiesQu’attend le clinicien du radiologue ?

6 du 19 au 21 mars 2009 Chapitre 1 : un problème courant en gynécologie : les métrorragies 7

Dr Marc BAZOT - Paris(1), Dr Edouard PONCELET - Lille(2), Dr Sébastien NOVELLAS - Nice(3)

I - Résumé La survenue de ménométrorragies est une circonstance fréquente de consul-tation. Après un examen clinique qui authentifie l’origine utérine du saignementet exclue une cause cervicale ou vulvo-vaginale, l’échographie endovaginaleest indiquée en première intention. Elle permet d’éliminer une origine endomé-triale et de rattacher celles-ci à une pathologie myométriale (léiomyome,adénomyose, anomalies vasculaires). Le Doppler permet d’optimiser les perfor-mances diagnostiques de l’échographie. L’IRM est réservée aux échecs de carac-térisation de l’échographie. Ces techniques permettent d’orienter la stratégiediagnostique et thérapeutique ultérieure. Mots clés : échographie ; utérus ; myomètre ; IRM

Les ménométrorragies représentent un nombre considérable de consultationschez les femmes en période d’activité génitale(1). Elles justifient la réalisationd’investigations complémentaires, pour en rechercher la cause. Face au dévelop-pement des techniques d’exploration qui représentent un complément del’examen clinique, l’échographie pelvienne endovaginale représente l’imageriede première intention. Celle-ci permet d’éliminer la présence d’anomaliesendométriales et de rattacher ces saignements à une origine myométriale(léiomyome, adénomyose, voire cause vasculaire). Parmi les autres méthodesd’imagerie disponibles (hystérosalpingographie, échographie 3D, scanner etIRM), seul le rôle complémentaire éventuel de l’IRM sera discuté ici.

II - TechniquesA - L’échographie pelvienneest un examen fondamental devant répondre à des critères de qualité optimalequant à l’échographe utilisé, aux conditions techniques de réalisation et auniveau d’expertise de l’examinateur. L’exploration échographique débute parune étude sus-pubienne avec une vessie en faible réplétion, afin de ne pasméconnaître une pathologie pelvienne à développement abdominal etd’étudier la vessie. La voie endovaginale est la technique de référence, permettant une étude globale de l’utérus (myomètre et endomètre). En cas d’anomalie identifiée ou suspectée en mode B ou pour conforter lanégativité de l’examen, le Doppler couleur ou énergie peut être utilisée pouraméliorer les performances diagnostiques de l’échographie. Elle peut visualiserla vascularisation périphérique circonférentielle d’un léiomyome ou radiaired’une adénomyose suspectée (2).

B - L’hystérosonographiecomplète éventuellement l’exploration échographique de l’appareil génitalféminin (3). Après l’étude complète de la cavité pelvienne par voiesus-pubienne et endovaginale, qui permet d’éliminer une dilatation tubairecontre-indiquant l’examen, la réalisation d’une hystérosonographie est entout point similaire à celle d’une hystérographie. Comme pour l’hystérogra-phie, l’examen est au mieux réalisé en première partie de cycle en dehors dessaignements si cela est possible, et en respectant les contre-indications quesont l’infection et la grossesse. Après mise en place du spéculum, le colcervical est nettoyé et le cathéter est introduit dans le canal cervical et misen place dans la cavité utérine. Si l’on utilise une sonde munie d’un ballonnet,celui-ci est gonflé dans la cavité utérine, de façon progressive et eninterrogeant la patiente pour éviter toute douleur lors de son remplissage àl’eau. Le ballonnet est ensuite placé au contact de l’orifice interne du canalcervical, pour prévenir toute fuite de produit de contraste. Le produit decontraste (sérum physiologique) peut alors être instillé dans la cavitéutérine sous contrôle échographique, en évitant toute distension excessiveet douloureuse. On réalise alors un balayage de droite à gauche selon le plansagittal, et de bas en haut selon le plan transversal de l’ensemble de la cavitéutérine. L’analyse de la partie basse de la cavité utérine, peut être obtenuepar mobilisation du ballonnet vers le fond cavitaire ou lors du retrait de lasonde. L’étude du canal cervical s’effectue en fin d’examen, au cours del’évacuation du produit de contraste.

L’hystérosonographie simple ou 3D semble un examen utile et efficace pour l’évaluation de la de la composante intra-cavitaire des myomes sous-muqueux(4).

La place de l’IRM pour la prise en charge de ménométrorragies est variable selonl’étiologie suspectée. Dans la très grande majorité des cas, elle n’apparaît pasindiquée sauf en seconde intention en complément d’une échographie partiel-lement ou non contributive (e.g. adénomyose, utérus polymyomateux) (5-7).L’examen doit comporter des séquences pondérées T2 dans le plan sagittal etaxiales strictes abdomino-pelviennes complétées par des coupes transversalesfines T2 perpendiculaires à l’axe du corps utérin. La réalisation d’une IRM deperfusion (séquence dynamique injectée en écho de gradient T1) permetd’étudier la cinétique de la prise de contraste du myomètre. L’imagerie dediffusion évalue les mouvements microscopiques des protons de l’eau au seindes tissus. La séquence de diffusion est une séquence T2 écho de spin avecune acquisition rapide en écho planar auquel on ajoute des gradients d’intensitévariable et croissants. Cette séquence permet de différentier les protons mobilesdes protons immobiles. Les séquences de diffusion peuvent être utiles à larecherche d’un hypersignal «suspect» et au calcul des coefficients apparents dediffusion (ADC) des processus tumoraux. La mise en évidence de l’hypersignaldoit être effectuée avec un facteur de diffusion b élevé (entre 800 et 1000) pours’affranchir de l’effet T2 des séquences d’écho planar utilisée. Les travaux préliminaires semblent suggérer l’utilité des coefficients d’ADC pour différentier des lésions myométriales malignes et bénignes (8). En effet leslésions tumorales malignes présentent des valeurs d’ADC <1.10-3 mm2/s alorsque l’endomètre normal et les lésions bénignes ont des valeurs d’ADCfranchement > 1.10-3 mm2/s(8).

III - Pathologies myométriales responsables demétrorragiesA - Le léiomyome utérin(ou myome ou fibromyome) est composé de cellules musculaires lisses associées à une quantité variable de tissu conjonctif constitue la tumeurbénigne la plus fréquente chez la femme en âge de procréer, puisqu’ils sontretrouvés classiquement chez 20-30% des femmes de plus de 30 ans, avecune prédominance chez les patientes de race noire (9). De plus, ces tumeurssont fréquemment retrouvées par pathologies pelviennes. La présentationclinique des myomes dépend de leur taille, de leur localisation et de leurnombre. Ils peuvent être asymptomatiques et ne nécessiter aucun traitement,mais les léiomyomes sous-muqueux ou interstitiels proches de la cavité utérinesont volontiers révélés par des ménométrorragies, qui sont en règle rattachéesà l’hypervascularisation engendrée par la présence des léiomyomes.Les myomes sont en règle facilement identifiés en échographie devant unemasse bien limitée, hypoéchogène, plus ou moins homogène, volontiersatténuantes, parfois calcifiée. En Doppler, ils sont vascularisés avec une couronnepériphérique et une vascularisation centrale plus ou moins importante. Il peutaider à distinguer un myome d’une zone focale d’adénomyose devant unezone d’hétérogénéité myométriale mal délimitée. L’encorbellement et l’hyper-vascularisation des myomes en Doppler couleur s’opposent à la vascularisationcentripète plus modérée de l’adénomyose (10). L’hystérosonographie peut aidersi besoin au diagnostic différentiel entre myome sous-muqueux et polypeendométrial, mais son rôle est surtout d’évaluer le pourcentage de la compo-sante endocavitaire et de préciser si besoin ses dimensions, afin de guider aumieux le traitement (11). L’IRM apparaît comme la technique la plus pertinente pour détecter, localiseret dénombrer facilement les léiomyomes utérins mais du fait de son coût nepeut être proposé que comme une technique de seconde intention (12 , 13, 14).L’examen repose principalement sur les séquences pondérées T2, l’injectionpermettant d’évaluer l’importance de la vascularisation. Le léiomyome utérin“typique” présente un isosignal T1 et un hyposignal T2, comparativement ausignal du myomètre sain adjacent. La présence d’un œdème ou de remaniementssont responsables d’une baisse du signal en T1 et d’un hypersignal en T2. Une

Chapitre 1 : Un problème courant en gynécologie : les métrorragies 9

Les pathologies du myomètre responsables de métrorragies.Apport de l’échographie. Quand proposer une IRM ?

Séquences minimales, nouvelles séquences.

Dr Yann ROBERT - Lille

Les ménométrorragies représentent un motif fréquent de consultations chezles femmes en période d’activité génitale. Ces symptômes peuvent être secondaires à des anomalies fonctionnelles de l’endomètre (atrophie, hyperplasie de l’endomètre) ou non (cycles anovulatoires), de lésions organiques de l’endomètre (polype, cancer de l’endomètre) ou de voisinage(léiomyome, adénomyose, voire cancer tubaire). Elles justifient la réalisationd’investigations complémentaires, pour en rechercher la cause. Face au développement des techniques d’exploration qui représentent un complémentde l’examen clinique, l’échographie pelvienne endovaginale représente l’imagerie de première intention, même si d’autres méthodes d’imagerie,notamment l’IRM pourront éventuellement être utilisées.

L’échographie pelvienne est l’examen fondamental. Il doit être optimal, s’appuyant sur un échographe récent, bien réglé (sondes et réglages machines), qui doit permettre si besoin une analyse Doppler couleur, énergieet pulsé. Avant tout examen, l’interrogatoire de l’échographiste doit préciserl’âge, la date des dernières règles, les antécédents médico-chirurgicaux,rechercher une contraception orale ou intra-utérine ou la prise de proges-tatifs ou de tout autre traitement hormonal. L’exploration échographiquedébute par une étude sus-pubienne avec une vessie en faible réplétion, afinde ne pas méconnaître une pathologie pelvienne à développement abdominalet d’étudier la vessie. La voie endovaginale est la technique de référence,permettant une étude globale de l’utérus (myomètre et endomètre). Elle permet une mesure précise et reproductible de la muqueuse endométrial.La mesure de l’endomètre prend en compte la totalité de l’endomètre de partet d’autre de la ligne cavitaire sur une coupe sagittale médiane stricte. Enprésence d’une lame d’épanchement intracavitaire, la mesure indépendante dechaque feuillet doit être réalisée. La période du cycle à laquelle est effectuél’examen peut faire varier le niveau d’informations fournies. Une explorationen première partie de cycle est particulièrement adaptée pour la recherched’un polype, la seconde partie de cycle pour étudier les rapports d’un myomesous- muqueux avec la cavité utérine. Ne sachant pas à l’avance quelle patho-logie est responsable des ménométrorragies, un compromis pourrait se situeraux alentours du 10e jour du cycle, mais cela n’est pas réellement applicableen pratique quotidienne. Les critères de mesure permettant de définir la limiteentre physiologique et pathologique sont bien entendu dépendants de l’âgeet de la période du cycle de la patiente. Cette mesure doit être concordante avecles données cliniques enregistrées initialement. Chez la femme ménopausée,il existe désormais un consensus pour définir une muqueuse endométrialenormale comme strictement inférieure à 5 mm. En dessous de ce seuil, le risquede cancer de l’endomètre chez une femme ménopausée présentant des métror-ragies est inférieur à 1 %.

En cas d’anomalie identifiée ou suspectée en mode B ou pour conforter lanégativité de l’examen, le Doppler couleur ou énergie peut être utilisé pouraméliorer les performances diagnostiques de l’échographie. Elle peut visualiser le pédicule vasculaire d’un polype ou l’hypervascularisation d’unetumeur endométriale, évaluer la vascularisation périphérique circonférentielled’un léiomyome ou radiaire d’une adénomyose suspectée. En Doppler pulsé, deux types d’analyse sont possibles portant sur les artères utérines oucelles des vaisseaux myométriaux ou endométriaux. Si la première est pratiquement toujours réalisable reflétant une pathologie globale, la seconden’est pas toujours possible mais plus sensible et spécifique d’une pathologie.L’étude Doppler pulsé repose sur le calcul de divers index (index de résistivité,pulsatilité, vitesse systolique maximale…). Cependant, quelles que soient lesdiverses pathologies suspectées (cancer de l’endomètre, pathologies tropho-blastiques…), le chevauchement des valeurs des divers index ne permet pas dedéfinir clairement des valeurs seuils et de se passer de contrôles histologiques. L’échographie pelvienne permet de plus d’étudier secondairement les annexeset le reste de la cavité pelvienne, trompes, Douglas.

I - Hystérosonosalpingographie Cet examen complète éventuellement l’exploration échographique de l’appareil génital féminin. Afin d’optimiser au mieux la sensibilité de cettetechnique, il est recommandé de réaliser celle-ci en période folliculaire. Outrele matériel autorisant la visualisation et préparation du col utérin (spéculum,hystéromètre, pince…), deux éléments particuliers à la technique hystérosono-graphique sont nécessaires pour sa réalisation pratique : un cathéter (cathéterspécialement conçu pour l’hystérosonographie de calibre 5F ou 7F, flexible àtrou distal, muni ou non d’un ballonnet ; sonde de Folley pédiatrique ; cathéterà insémination artificielle) et un produit de contraste, en général du sérumphysiologique. Une fois la sonde en place, le produit de contraste peut alors être instillé dansla cavité utérine sous contrôle échographique, en évitant toute distension excessive et douloureuse. On réalise alors un balayage de droite àgauche selon le plan sagittal, et de bas en haut selon le plan transversal del’ensemble de la cavité utérine. L’analyse de la partie basse de la cavité utérine peut être obtenue par mobilisation du ballonnet vers le fond cavitaireou lors du retrait de la sonde. L’étude du canal cervical s’effectue en find’examen, au cours de l’évacuation du produit de contraste. L’hystérosonographie est un examen utile et efficace pour l’évaluation de la cavitéendométriale chez les patientes pré et postménopausiques présentant desménométrorragies, permettant de confirmer une lésion focale endocavitaire,de différencier devant une hypertrophie endométriale d’un volumineux polype,d’évaluer les rapports d’un myome sous-muqueux avec la cavité utérine.

L’Échographie 3D, qui peut être couplée au Doppler ou à une hystérosono-graphie, a été principalement utilisée dans l’évaluation des malformationsutérines. Elle peut également aider à visualiser la topographie d’une lésionendocavitaire et pour l’évaluation de la composante intracavitaire des myomes sous-muqueux ou préciser les rapports d’un fibromyome avec la cavitéutérine. En effet elle permet de pouvoir étudier dans tous les plans les rapportsd’un fibromyome sous muqueux et d’évaluer le pourcentage de son dévelop-pement endocavitaire. Couplée à l’hystérosonographie, elle présente une bonneconcordance avec les données de l’hystéroscopie. Elle peut également permettred’adjoindre à la mesure de l’épaisseur de l’endomètre une évaluation de sonvolume, et d’évaluer l’importance de sa vascularisation. En cas de cancerendométrial, elle a récemment été proposée pour évaluer la profondeur del’extension au myomètre.

II - ConclusionL’échographie endovaginale constitue l’examen d’imagerie de premièreintention pour rechercher l’étiologie des ménométrorragies. Cet examenpermet une mesure fiable de l’endomètre et de dépister des lésionsendocavitaires ou des anomalies myométriales susceptibles d’être à l’originede la symptomatologie. Le Doppler couleur ou puissance procure desinformations importantes pour la caractérisation des lésions endométriales,mais il n’existe aucun index de Doppler pulsé permettant une caractérisation optimale des diverses pathologies endométriales.L’échographie 3D en mode B, à laquelle peut être associé le Doppler, peut aider à la visualisation de lésions au sein ou à la périphérie dela cavité utérine. L’hystérosonographie est un moyen complémentaire de seconde intention, quipeut être couplé à l’échographie 3D, pour optimiser la caractérisation desanomalies de l’endomètre avec des résultats proches de ceux obtenus parl’hystéroscopie.

Ménométrorragies. Stratégie diagnostique en échographie : quand a-t-on besoin du doppler,

de l’échographie 3D, de l’hystérosonographie ?

1 Service de radiologie, Hôpital Tenon – 4 rue de la Chine - 75970 Paris

2 Service de radiologie, Hôpital Jeanne de Flandres – 59000 Lille

3 Service de radiologie, Hôpital Archet - 154 rue Ginestière - 06202 Nice


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accentuation de la cellularité peut également se traduire par une élévation dusignal en T2, ces léiomyomes étant volontiers hypervascularisés. Certainsléiomyomes remaniés présentent une composante hémorragique avec unhypersignal en T1, qui doit être distingué d’un éventuel contingent graisseuxen s’aidant de séquence avec suppression de graisse.L’IRM peut être aussi utile pour certaines indications spécifiques pour déter-miner la meilleure option thérapeutique. Distinction d’utérus polymyomateuxsimples d’utérus adénomyosiques avec ou sans myomes associés ; myomesvolumineux transmuraux pour déterminer leur caractère résécable ou non parvoie vaginale ; bilan systématique avent embolisation utérine ou réalisationd’un traitement par ultrasons focalisés sous contrôle IRM.

B - L'adénomyose C’est une pathologie gynécologique fréquente, caractérisée par la présencede muqueuse endométriale hétérotopique au sein du myomètre, responsabled’une hypertrophie et une hyperplasie musculaire réactionnelle. Elle peutêtre diffuse ou focale avec formation d’un adénomyome. La prévalence decette affection sur les pièces d’hystérectomie, est excessivement difficile àpréciser pouvant aller de 7 à 77% (15). Compte tenu de prévalence élevée desléiomyomes et de l’adénomyose, leur association est fréquente. Deux tiers des patientes sont symptomatiques, présentant des ménométrorragieset des douleurs pelviennes, ou une dysménorrhée. Cette symptomatologie estnon-spécifique pouvant être retrouvé dans les saignements d'origine fonctionnelle, et surtout dans les léiomyomes. L’intérêt de l’échographie et de l’IRM pour diagnostiquer l’adénomyose seraabordé de façon successive. L'échographie sus-pubienne retrouve classiquementun gros utérus régulier hétérogène, présentant un aspect en “rayon de miel”avec de petites images kystiques de 5 à 7 mm faisant très fortement évoquerle diagnostic (16). Ce critère présente une médiocre sensibilité de 30-63% maisune spécificité élevée de 97% (16). Dans le cadre d’une pathologie myométrialeindéterminée suspectée, la réalisation d’une échographie sus-pubienne initialeest donc souhaitable pour rechercher une adénomyose (6, 16). Beaucoup d’utérusvolumineux “grossièrement hétérogènes” sont encore aujourd’hui à tort commedécrits comme “myomateux” alors qu’il s’agit d’adénomyose caricaturale. Dansce cadre, l’échographie endovaginale est même souvent non contributive carmanquant de pouvoir de pénétration en profondeur, problème similairerencontré lors de l’étude des volumineux utérus polymyomateux.L'échographie endovaginale a permis de définir des signes échographiquesd'adénomyose beaucoup plus précis : volumineux utérus non expliqué par laprésence de léiomyomes, asymétrie des parois antérieure ou postérieure myomé-triales, zone hétérogène mal limitée éventuellement associée à une absenced'effet de masse sur la muqueuse endométriale, ou au contraire la présence d'unezone d'hyperéchogénicité du muscle utérin. Parmi ces critères, l’hétérogénéitémyométriale est utilisée par la plupart des auteurs comme le meilleur critèrediagnostique d’adénomyose (5, 16). L’hétérogénéité myométriale exclusive, définiepar la présence de plages myométriales mal limitées hypo ou hyperéchogènespermet d’obtenir une bonne sensibilité au détriment d’une médiocre spécificité(6).Le critère formel échographique essentiel, comme l’avait proposé auparavantFedele, doit être la recherche attentive de lacunes anéchogènes ou kystesintra-myométriaux de taille variable (17). De nouveaux signes ont été décrits etvalidés par une étude radio-anatomique effectuée par Atri et coll. {Atri, 2000#4639}. Ainsi, la présence de nodules hyperéchogènes, de stries linéaires hyperéchogènes juxta-endométriales et l’aspect nodulaire de la jonctionendomyométriale semblent des critères significativement reliés au diagnosticd’adénomyose. L’échographie endovaginale a été évaluée à ce jour par denombreux auteurs pour le diagnostic de l’adénomyose avec des résultatsquelques peu contradictoires (16, 18-20). Ces contradictions peuvent être rapportéesaux critères histologiques, cliniques et échographiques et la méthodologied’analyse pratiquée. Les résultats obtenus en termes de sensibilité, spécificité et surtout valeursprédictives positive et négative sont excessivement dépendant des critèresd’inclusion et d’exclusion des patientes donc de la prévalence de la maladie,ainsi que des critères échographiques principaux choisis. Dans les diversesséries publiées, la prévalence de la maladie s’échelonne de 8.6 à 85 % pour leschiffres extrêmes avec une valeur moyenne proche des 30%. En pratique quotidienne, le diagnostic différentiel principal posé en échographieest représenté par les léiomyomes utérins, qu’ils soient isolés ou associés àl’adénomyose.Lorsqu’il existe un doute diagnostique après l’échographie, adénomyose isoléeou associée à une autre pathologie, la réalisation d’une IRM doit être proposéepour optimiser la prise en charge thérapeutique (6 , 7, 21). Tout comme pour lesléiomyomes, l’utilisation de l’IRM doit être réalisée en seconde intention, désqu’un doute échographique diagnostique existe. Ainsi a été définie sur lesséquences pondérées T2, la notion “d’épaississement de la zone jonctionnelle”,reliée à une adénomyose diffuse et la présence de zone focale hypointense mallimitée engendrée par une adénomyose focale. La visualisation d’une

ZJ >= à 12 mm permet de suggérer le diagnostic avec des sensibilités et spécificités de 67-93% et 86 -93%, respectivement (5, 6, 21). La visualisation depetits spots hyperintenses juxta-endométriaux au sein de l’hyposignal enpondération T1 ou surtout T2 conforte le diagnostic avec une spécificité prochede 100% mais malheureusement une sensibilité proche de 50% (5, 6, 21).Des séquences hyper-rapides en apnée pour le diagnostic d’adénomyose ontété proposées (22). Ces séquences apparaissent de plus utiles pour diminuer lavariabilité inter observateur pour le diagnostic d’adénomyose en IRM. De pluselles sont utiles pour différentier de possibles contractions utérines physiologiques de plages d’adénomyose focale. Les contractions myométrialespeuvent en effet créer des zones localisées hypointenses intramyométriales enpondération T2 (23, 24). Elles seront facilement différentiées de léiomyomes ou deplage d’adénomyose focale par leur forme souvent discrètement triangulaire et surtout par leur disparition après répétition des séquences.

C - Les malformations artério-veineusesIl s’agit d’une pathologie rare pouvant être à l’origine de métrorragies cata-clysmiques, la forme la moins rare est constituée par les malformations vas-culaires développées au sein du myomètre ou anévrysmes cirsoïdes.L’échographie-Doppler constitue l’examen de référence pour suggérer lediagnostic (AP)(25). Elle retrouve des lésions hypoéchogènes intra-myométrialesserpigineuses raccordées entre-elles. Le Doppler couleur est déterminantretrouvant des shunts artério-veineux avec vitesses circulatoiresélevées et aliasing. L’IRM n’est utile qu’en seconde intention pour confirmerle diagnostic mais surtout permettre d’établir une cartographie vasculaireavec angio-architecture des vaisseaux anormaux. Ceci permet de planifier aumieux une embolisation à visée thérapeutique.


Dr Jean-Pierre LUCOT - Lille(1), Dr N. COUTTY(1), Dr Christophe LIONS - Lille(2)

Ce chapitre a pour objectif de faire une synthèse des connaissances actuellessur l’impact sur la fertilité des différents traitements des fibromes. Nous n’abor-derons pas la question du retentissement des myomes sur la fertilité.

I - Traitements chirurgicauxLa question prépondérante chez les patientes en âge de procréer avec un utérusfibromateux est de savoir si la chirurgie permettra de préserver leur fertilitévoire d’augmenter leur chance de grossesse. Aucune étude ne permet derépondre de façon formelle à cette question. La thérapie à choisir varie selonl’âge, la fertilité ainsi que la localisation, le nombre et la taille des fibromes. Les techniques chirurgicales conservatrices utilisées sont l’hystéroscopie pourles fibromes sous-muqueux et la myomectomie par coelioscopie ou laparotomiepour les fibromes intramuraux et sous-séreux. D’autres alternatives telles quel’occlusion temporaire ou définitive des artères utérines ont été décrites.

A - HystéroscopieDans leur localisation sous muqueuse, les fibromes peuvent être traités parrésection hystéroscopique. Cette technique permet de traiter les fibromes intracavitaires, les fibromes intra muraux à dôme sous muqueux de type 1 et 2.Dans les années 1990, de petites séries ont été publiées sur cette technique avecdes résultats encourageants mais disparates chez des patientes infertiles. Lestaux de grossesse après résection hystéroscopique des fibromes variaient entre16,7 et 67% et les taux d’accouchement entre 10 et 67%.Fernandez [1] montre dans une étude chez des patientes infertiles que la résectionhystéroscopique a une efficacité limitée sur le taux de grossesse spontanée. 27 %des patientes ont mis en route une grossesse et seulement 10% ont accouchéà terme. Le taux de grossesse était nettement meilleur lorsque le myomemesurait plus de 50 mm (57,1%) et qu’il était l’unique cause d’infertilité(41,6%). En effet, la multiplication des facteurs d’infertilité pondère l’efficacité de la résection des myomes sous muqueux sur l’obtention d’unegrossesse. Lorsqu’un facteur se surajoute, le taux de grossesse passe à 26,3%et avec deux facteurs ou plus, il passe à 6,3%. Makris [2] confirme ces donnéesavec un taux de grossesse de 54,16% après résection hystéroscopique d’unmyome unique et de taille supérieure ou égale à 25 mm, sans autres facteurs.D’autre part, il est recommandé aux patients de concevoir rapidement aprèsl’exérèse du fibrome puisque le taux de grossesse est le meilleur dans l’annéequi suit.Le nombre de fibromes sous muqueux et leur position influencent aussi le tauxde grossesse. En effet, d’après Bernard [3], la présence de fibromes intramurauxet des fibromes sous-muqueux supérieurs ou égaux à 2 diminue les chancesd’obtenir une grossesse après résection hystéroscopique.La résection de fibromes sous-muqueux par laparotomie est possible avec desrésultats de taux de grossesse de l’ordre de 60 %. Ces études sont peu nombreuseset comportent un petit nombre de patientes [4,5]. La résection hystéroscopiqueoffre une morbidité moindre avec une hospitalisation courte et un coût inférieur. Tout geste endo utérin expose à la survenue de synéchies pouvant être une caused’infertilité. Le risque de synéchie après résection hystéroscopique et estimé auxalentours de 25 %. Diverses méthodes ont été proposées pour essayer d’enréduire l’incidence. La prescription d’œstrogènes, la mise en place d’un dispositif intra utérin ou d’une sonde de Foley n’ont pas fait la preuve de leurefficacité et ne sont pas recommandés. L’application intra utérine de gel d’acidehyaluronique semble prometteuse à partir de deux études randomisées depetite taille, mais n’a pas été confirmée dans une étude cas-témoin plus largeet l’évaluation n’a pas porté sur les taux de grossesse.En résumé, la candidate idéale à la résection hystéroscopique d’un fibromesemble être la patiente avec un fibrome unique sans autre facteur d’infertilitéet de moins de 35 ans avec une conception rapide après la chirurgie.

B - Myomectomie par laparotomie ou laparoscopieLes fibromes interstitiels et sous-séreux peuvent être traités chirurgicalementpar laparotomie ou par coelioscopie. Les résultats en terme de fertilité sontcomparables dans la littérature [6, 7]. Chaque fois que l’indication le permet, lacœlioscopie doit être préférée à la laparotomie. La morbidité est moindre et la

convalescence plus rapide. Le taux d’adhérences post-opératoires peut affecterla fertilité des patientes, provoquer des algies pelviennes et augmenter lerisque de grossesse ectopique. Il est très variable dans la littérature, proche de100% après laparotomie [11] et entre 33 et 67% [12, 13] après laparoscopie. La réali-sation d’une coelioscopie de contrôle à distance de la myomectomie permet-trait de diminuer les complications liées aux adhérences [13]. La prévention desadhérences est donc fondamentale. Elle repose sur une technique opératoirerigoureuse, une hémostase soigneuse, des manipulations douces, une irrigationrégulière, l’absence d’utilisation de corps étranger. L’utilisation de plusieursproduits anti adhérentiels a été évaluée. On note une diminution des scoresd’adhérences, mais aucun bénéfice n’a pu être démontré en terme de fertilité.L’ouverture de la cavité utérine lors de la myomectomie expose à un risque desynéchie, qui est cependant mal évalué dans la littérature.Le risque de rupture utérine pendant la grossesse chez des patientes ayantbénéficié d’une myomectomie par coelioscopie est aux alentours de 1% [8]. Iln’existe pas d’étude comparant le taux de rupture selon la technique demyomectomie. Des cas de rupture utérine sont décrits aussi bien après résectionhystéroscopique qu’après myomectomie par laparotomie. Le taux de césariennesest compris entre 23 et 50% [9, 10] dans les études avec un taux plus élevé aprèslaparotomie. L’indication de myomectomie pour améliorer la fertilité des patientes dépendde plusieurs facteurs. La localisation des fibromes fait partie des facteurspronostiques. Campo [10] montre que la probabilité de concevoir est supérieureaprès résection de fibromes intramuraux, de taille moyenne de 58 mm parcoelioscopie. Les facteurs péjoratifs pour l’obtention d’une grossesse spontanéedans l’étude de Fauconnier [14] sont l’exérèse d’un fibrome intramural ou posté-rieur, et l’association de facteurs d’infertilité masculine, d’une pathologietubaire ou ovarienne. Les fibromes déformant la cavité utérine ne semblent pasavoir d’influence sur la fertilité dans cette étude. Par contre, la résection demyome responsable de méno métrorragies améliore la fertilité. L’âge maternelserait un facteur influençant de façon significative la fertilité [15], faisant passerla fertilité de 74% pour les femmes ≤ 35 ans à 30% à ≥ 36 ans. Dans le cadre de la prise en charge en AMP, la myomectomie, lorsque lesfibromes sont sous-séreux ou intra-muraux sans déformer la cavité utérine,est à discuter au cas par cas. Les fibromes sous-séreux et/ou intramuraux demoins de 4 cm ne nécessitent pas de myomectomie [16]. Lorsqu’ils font plus de7 cm, la myomectomie doit être proposée [17]. Pour les fibromes déformant lacavité utérine, une myomectomie parait licite [18].

C – Occlusion artérielleL’occlusion artérielle définitive est réalisée le plus souvent par cœlioscopie.Peu d’études existent, et seules deux se sont intéressées à la fertilité ultérieure.Dans l’étude de Chen [19], 41% des femmes ont été enceintes après l’occlusion,mais seules 5% ont accouché à terme et le taux d’avortement spontané est de41%. La série de Holub [20] est plus rassurante pour cette technique avec 10%d’avortement spontané, un taux de grossesse de 47% et l’absence de compli-cation obstétricale particulière. Les données sont donc encore insuffisantespour recommander cette technique chez les femmes ayant un désir de grossesse.Des travaux ont montré qu’après ischémie utérine temporaire, il existait unereperméabilisation du myomètre alors qu’il n’y avait pas de reperfusion desmyomes. Des techniques d’occlusion temporaire des artères utérines ont doncété proposées, entre autres par application d’un clamp par voie vaginale. Le reculest insuffisant pour apprécier l’efficacité de ces nouvelles techniques qui nesont pas proposées en cas de désir de grossesse.

II - Traitements non chirurgicauxDifférentes techniques sont proposées dans la littérature. Il s’agit de l’embolisation artérielle (EFU), des ultrasons focalisés ou de la radiofréquence.Cette dernière en est au stade de la démonstration de sa faisabilité, et aucuneévaluation en terme de fertilité n’est disponible. L’utilisation d’ultrasonsfocalisés, plus ancienne et plus développée, n’est actuellement pas recommandée en cas de désir de grossesse. Il n’y a pas de donnée publiée surla fertilité ultérieure et le pronostic obstétrical. Quelques cas de grossesses

Impact sur la fertilité des traitements conservateursd’un utérus fibromateux : traitements chirurgicaux

et non chirurgicaux.

après ultrasons focalisés sont rapportés, ne permettant pas une analyse scientifique. Nous nous intéresserons donc plus particulièrement à l’emboli-sation artérielle de fibromes. Décrite en 1995, cette technique n’était proposéeque chez les femmes n’ayant plus de désir de grossesse. Cependant, de nombreuxauteurs ont depuis décrit des cas puis des séries de patientes ayant été enceintesaprès EFU, avec plus de 180 cas rapportés. L’absence (ou la rareté) de registreou de travail prospectif sur le pronostic de la fertilité des femmes après EFUlimite nos connaissances à l’interprétation de séries ou de cas cliniques. Ladiffusion de cette technique a permis d’en préciser les indications et contreindications, en particulier afin de limiter les complications. L’EFU n’est donc pasindiquée en cas de myome intra cavitaire ou sous muqueux, de myome sousséreux pédiculé, d’antécédent d’infection génitale. En respectant ces contre indications, les taux de complications sévères sont faibles ; en particulier, le risqued’hystérectomie secondaire (hors échecs de l’EFU) est probablement identiqueà celui après myomectomie chirurgicale. Les taux de succès de l’EFU semblentplus modestes lorsque le fibrome mesure plus d’une certaine taille (environ 10cm).L’EFU présente certains avantages théoriques dont le caractère mini invasif etl’effet «ciblé» sur le(s) myome(s) (absence de cicatrice utérine, effet localisé sansatteinte du myomètre ou de l’endomètre), particulièrement intéressants entermes de fertilité.

A - Impact sur le pelvisEn effet, l’absence d’ouverture de l’abdomen et de cicatrice utérine permetd’espérer l’absence de survenue d’adhérences post opératoires, dont on saitqu’elles peuvent être facteur ultérieur d’infertilité. Toutefois, Agdi [21] a rapportéun taux d’adhérences post opératoires de 20% (contre 1,4% dans un groupeavec myomes non embolisés), et plusieurs auteurs ont décrits des cas d’occlusiondigestive sur bride après EFU.

B - Impact sur la fonction ovarienneDepuis l’utilisation de particules de gros diamètre (> 500 u), le taux d’aménorrhéetransitoire est de 5 à 10%, le taux d’aménorrhée définitive est situé entre 0 et 3% avant 45 ans, et de 7 à 14 % au-delà.

C- Impact sur l’utérusL’EFU est de plus en plus sélective, ayant pour but de dévasculariser essentiellement les fibromes. Cependant, les particules peuvent être retrouvéesdans l’endomètre ou le myomètre.Parmi les incidents les plus fréquemment rapportés, on note l’expulsion secondaire du myome nécrosé. Si cette complication est classique pour lesmyomes intra cavitaires ou sous muqueux, elle est cependant tout à fait possiblepour des myomes interstitiels. Ces expulsions peuvent être considérées commeune façon de guérir du myome en restaurant une anatomie utérine normale.Cependant, le contexte septique souvent associé peut faire craindre la survenuede synéchies, mais il n’existe pas de données à ce sujet. Mara [22] a retrouvé 37% de protrusion intra cavitaire de myome après EFU pour des myomes interstitiels lors de contrôles hystéroscopiques. Dans cette étude, seules 37%des patientes avaient une cavité endométriale normale, et il existait 28% dezones de nécrose endométriale, 14% de synéchies à des degrés variables et 10% de communication entre le myome et la cavité endométriale. La survenued’une fistulisation du myome dans la cavité utérine nous semble particulièrementinquiétante pour plusieurs raisons. Tout d’abord, sa fréquence de survenue estassez imprécise, mais était retrouvée dans 4% des cas dans une des plusimportantes séries publiées (Walker et Pelage [23]). Les auteurs insistaient sur laprobable sous estimation dans la littérature car le symptôme principal (leucor-rhées) est peu spécifique et rarement rapporté spontanément par les patientes.Le processus physiopathologique de survenue est peu clair. Mais surtout, il n’ya pas de facteur de risque précis retrouvé, et cette évolution ne peut doncêtre éliminée avant l’EFU. Plusieurs auteurs ont rapporté des cas identiques, cequi pose beaucoup de questions sur les possibilités ultérieures de reproduction: quid de la fertilité ? En cas d’implantation de la grossesse dans cette cavité ?Quelle est la résistance du myomètre en cas de contractions utérines ?On peut argumenter que ces complications ont été décrites dans des séries«anciennes», après des EFU «agressives» qui n’ont plus cours aujourd’hui. Maisil faut alors reconnaître que nous n’avons pas de recul concernant les nouvellesfaçons d’emboliser en terme de fertilité. Dans notre unité, nous avons d’ailleursobservé ce type de complication récemment…Ces observations nous semblent devoir imposer la plus grande réserve sur lesindications d’EFU chez des femmes ayant un éventuel désir de grossesseultérieur. Toutefois, de nombreuses séries de grossesses après EFU sont rapportées,et leurs résultats permettent de répondre à certaines questions. Aucune étudesur l’EFU spécifiquement en cas d’infertilité n’a été publiée à l’heure actuelle.

D - Séries «Obstétricales»Peu de registres ont été mis en place pour étudier la fertilité des femmes aprèsEFU, et l’évaluation du désir de grossesse mais surtout du nombre réel defemmes ayant cherché activement à concevoir sont très imprécis. Les chiffrespubliés vont ainsi de 9 à 50%. De même, le taux d’avortements spontanés estextrêmement difficile à préciser, ceux ci pouvant être très précoces et méconnus,ou non rapportés par les patientes. Il semble que ces taux soient élevés (20 à40%). Il faut cependant tenir compte du fait que les patientes bénéficiantd’une EFU sont souvent plus âgées que la population générale. Les taux de prématurité rapportés varient de 10 à 29%. Le taux de retard de croissance intrautérin varie de 7 à 25%. Là aussi, de nombreux facteurs de confusion peuventintervenir, tels que l’hypertension artérielle qui peut être liée à l’âge despatientes. Le risque de dystocie lors de l’accouchement est augmenté (probablement du fait du volume du myome résiduel), associé à un taux élevéde césarienne (50 à 90%). De même, l’âge, les antécédents de myomectomiesinfluent sur les résultats ; on peut aussi penser qu’une césarienne n’est pas une«mauvaise» indication en cas de grossesse tardive chez une femme ayant ététraitée pour plusieurs myomes, et que cela peut ne pas être considéré commeun inconvénient. Les complications les plus sévères de ces grossesses ne sont peut-être finalementpas celles que l’on pouvait craindre. Il semble qu’il existe une augmentationimportante du risque d’hémorragie à l’accouchement (20% dans la série deCarpenter [24], 12% dans le registre de l’Ontario [25]). En particulier, le risque deplacenta prævia serait multiplié par 10, et l’étude de Pron [25] rapporte un casde placenta accreta chez une patiente n’ayant pas d’antécédent de myomectomie et pour laquelle une hystérectomie per césarienne a dû êtreréalisée dans un contexte d’hémorragie maternelle avec mise en jeu du pronosticvital.Plusieurs études comparant la myomectomie et l’EFU ont été publiées mais uneseule avait pour objectif l’évaluation de la fertilité ultérieure. Il s’agit d’une étuderandomisée comparant 58 EFU à 63 myomectomies [26]. Le recul moyen est de18 mois pour l’EFU et 13 mois dans le bras chirurgical. Seules 26 femmes ontessayé de concevoir après EFU contre 40 après myomectomie, ce qui constitueun biais important. A ce stade de l’étude, les taux de grossesse après EFU etmyomectomie sont respectivement de 50% et 78 % (p<0,05), d’accouchementde 19% et 48 % (p<0,05), d’avortement spontané de 64% et 23% (p<0,05). Le risque relatif pour une femme après EFU de ne pas être enceinte est de 2,22(95% CI : 1,11–4,44), de ne pas accoucher de 1,54 (95% CI : 1,08-2,18), d’avoirun avortement spontané de 2,79 (95% CI : 1,25-6,22). L’ensemble de cesdonnées n’est pas en faveur de l’EFU. On peut argumenter que c’est la seule étudedisponible, que le recul est très court et que toutes les femmes n’ont pas essayéde concevoir.

III - Conclusion La prise en charge d’une femme ayant un fibrome et un désir de grossessereste sujet à controverse. Les myomes intra cavitaires et sous muqueux relèventd’une résection hystéroscopique qui améliore la fertilité ultérieure mais pourlaquelle il faudra s’assurer de l’absence de synéchie intra utérine. Dans lesautres situations, la discussion relève d’une décision pluri disciplinaire prenanten compte le nombre, la taille et la topographie du (des) myomes, mais aussil’âge de la patiente, l’existence d’autres facteurs d’infertilité. L’indication seraposée en tenant compte des avantages et inconvénients de chaque technique.Concernant les nouvelles techniques (occlusions, ultrasons focalisés), les donnéessont insuffisantes pour les pratiquer en première intention et elles relèvent deprotocoles de recherche. L’EFU n’est pas recommandée en première intention,mais peut constituer une alternative intéressante en cas d’utérus polymyomateuxou en cas de récidive post chirurgicale.

1 : Pôle de Gynécologie, Hôpital Jeanne de Flandre, CHU de Lille

2 : Pôle d’Imagerie Cardiovasculaire, Hôpital Cardiologique, CHU de Lille.


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Les pathologies de

l endometre responsables

de metrorragies

JOURNÉE SIGU

du 19 au 21 mars 2009

NB : Compte tenu du nombre d’images que comporte la présentation du Dr Perrot, celle-ci n’a pas pu êtreimprimée. Elle vous sera transmise après le congrès sur demande de votre part auprès de l’organisation au 03 20 14 13 38.

14 du 19 au 21 mars 2009 Chapitre 2 : les pathologies de l’endomètre responsables de métrorragie 15

endomètre décidualisé (épais et hyperéchogène) témoigne qu'une grossesse est possible, a fortiori si l'on individualise un corps jaune. Al'inverse, un endomètre quasi-absent ou surtout une muqueuse hypo-échogène (œstrogénique pure) rendent peu probable l'hypothèsed'une grossesse.devant un kyste ovarien, la présence d’un endomètre sécrétoire est trèsen faveur de sa nature fonctionnelle : lutéinique (fig 9).

2) De bien cibler la période idéale pour réaliser l’échographieLes variations physiologiques de l'endomètre offrent ainsi un contraste naturel qui doit être mis à profit pour rechercher des anomalies muqueuses :

les polypes muqueux hyperéchogènes seront visualisés au mieux vers le12è jour du cycle, car l'hypoéchogènicité de l'endomètre assure un boncontraste (fig 10a). En 2ème partie de cycle par contre leur visualisationest beaucoup plus difficile car ils sont noyés dans la muqueuse demême tonalité (fig 10b).les fibromes sous muqueux hypoéchogènes (fig 11) et surtout les mal-formations utérines seront étudiés de préférence en fin de cycle carl'aspect hyperéchogène et épais de la muqueuse favorise le diagnostic,à l'inverse un endomètre hypotrophique de début de cycle rend le diagnostic de malformation beaucoup plus difficile

Le Doppler couleur est également utile dans la recherche des anomaliesmuqueuses, le polype muqueux est généralement relié à la paroi utérine parun pédicule vasculaire fin et unique (fig 12), contrairement au myome sousmuqueux qui refoule les vaisseaux en périphérie. L'hystérosonographie permet de différencier clairement les polypes de simples épaississements muqueux et de bien délimiter leur base d’implanta-tion.(fig 13a). Elle peut être couplée au mode 3D pour vue frontale de lacavité et au Doppler couleur qui permet de visualiser le pédicule vasculaire reliant les polypes à la paroi utérine (fig 13b).

3) Infertilité et réceptivité endométrialeLa structure de l’endomètre et la vascularisation utérine jouent un rôle trèsimportant dans la réceptivité endomètriale au moment de la nidation, certaines causes d'infertilité pouvant altérer la perfusion utérine. En effet, ilexiste un certain nombre d'infertilités inexpliquées, pouvant être en rapportavec des échecs nidatoires par hypovascularisation utérine, celles-ci pourraient être dorénavant qualifiées de stérilités vasculaires (fig 14).

Dans le cadre de l’assistance médicale à la procréation (AMP), l’étude écho-Doppler de l’endomètre est souvent négligée, pourtant elle est aussiimportante que celle du suivi de la maturation folliculaire. Dans le suivi des cycles en induction de l’ovulation (insémination etFécondation in vitro), l’appréciation échographique de la réceptivité endomètriale repose sur l’épaisseur et l’aspect de la muqueuse utérine :

- l’endomètre doit être d’épaisseur suffisante : toutes les études s'accordentà définir une épaisseur minimale en dessous de laquelle les chances de grossesse sont quasiment nulles celle-ci est en moyenne de 8 mm et entre6 et 8 mm, on n'observe généralement que des grossesses biochimiques.

- l’endomètre doit être homogène et concordant avec le cycle. Si la muqueuse est volontiers plus épaisse dans les cycles stimulés notamment en FIV, il est essentiel qu'elle garde un aspect physiologique,équivalent au cycle spontané ; en particulier avant l’ovulation, l'endomètredoit présenter un aspect prolifératif en cible. L’hyperéchogénicité précoceque l'on observe parfois avant le déclenchement est généralement de mauvais pronostic. En stimulation mono folliculaire elle peut s’observer sousClomifène du fait de son effet anti-estrogène (fig. 15), en FIV elle témoignesoit d'une élévation prématurée de la progestérone soit d'un effet délétèredes androgènes libérés par la stimulation ovarienne.De même le caractère hétérogène de l'endomètre ou l'existence d'une pathologie muqueuse : myome sous muqueux, adénomyose, polypes sont desfacteurs défavorables qui peuvent entraver la bonne implantation ovulaire.

IV - Conclusion L'échographie vaginale fournit une excellente approche fonctionnelle etmorphologique de l’endomètre. Les variations physiologiques de l’endomètre au cours du cycle sont importantes à connaître ; elles sont directement liées à l’imprégnation oestro-progestative et permettent de situer le contexte hormonal au cours detout examen échographique. Dans le cadre de l’infertilité, l’échographie couplée au Doppler est un bonmarqueur de la réceptivité endométriale. On admet qu’au moment de lanidation, les chances d'une grossesse sont quasiment nulles pour une épaisseur d'endomètre < 8 mm et /ou un index de pulsatilité utérin > 3.

Dr Yves ARDAENS - Lille(1)

I - TECHNIQUE D'EXAMEN ? A - L'échographie vaginale

L’excellente résolution des sondes vaginales de haute fréquence permet uneétude morphologique fiable et non invasive de la muqueuse utérine, il fauttoutefois disposer de sondes à secteur suffisamment large pour étudierl’endomètre en totalité.

L’épaisseur totale de l’endomètre sera mesurée de préférence en coupe sagittale et toujours perpendiculairement à la ligne cavitaire (fig 1). Si lacavité est distendue par du liquide, on additionnera l’épaisseur des deuxmuqueuses mesurées séparément.

B - L’échographie tridimensionnelle 3D

Très démonstrative en échographie foetale, cette technique a rapidementtrouvé des applications en gynécologie. La sonde 3 D permet, en quelquessecondes d'un balayage automatique, l'acquisition d'un volume d'échos dontle traitement informatique va extraire tous les plans de coupes souhaités, y compris des plans "impossibles" perpendiculaires à l'axe du faisceau. Ainsi le mode 3D permet de réaliser des coupes frontales vraies dela cavité utérine en vue hystérographique, ce qui est rarement possible par voie vaginale (fig 2). Elle permet en outre d’obtenir des reconstructions tridimensionnelles de la cavité utérine, il est possible de calculer le volume cavitaire, d’en préciser sa forme et de l’explorer, réalisant ainsi une véritable hystéroscopie virtuelle.

C - Le Doppler couleur et pulsé

Le Doppler couleur permet d’apprécier la vascularisation utérine grâce :

Au mode couleur et plus encore le Doppler énergie qui permet de réaliser une cartographie vasculaire très fine de l'utérus (mapping). Les systèmes Doppler actuels permettent de visualiser les vaisseaux arqués et les artères sub-endométriales, cette cartographie myométriale normale entoure de façon harmonieuse l'endomètre qui àl'état normal apparaît vide de signal, les artères spiralées n'étant pascouramment visibles (fig 3) ; ainsi tout foyer d'hypervascularisationintra-endométrial sera suspect de pathologie,

Au mode pulsé : l'enregistrement Doppler réalisé au niveau de la crosse del'artère utérine est le reflet de l'imprégnation estrogénique. En effet, l'estradiol (E2) est un puissant vasodilatateur artériel et agit tout particulièrement sur l'artère utérine. Ce vaisseau va donc subir de profondes modifications physiologiques en fonction de l'âge et du terrain hormonal ; on peut ainsi, de façon caricaturale opposer le flux àhaute résistance de la ménopause au flux à basse résistance de la grossesse.

II - L’endomètre au cours du cycle menstruelAu cours du cycle menstruel, sous l'influence de l'oestradiol (E2) puis de laprogestérone, la muqueuse utérine va subir des modifications visant à lapréparer à une éventuelle implantation ovulaire. On décrit schématiquementdeux phases, la phase proliférative d’imprégnation estrogénique et la phasesécrétoire d’imprégnation progestative. Au cours d'un cycle fécondant, la capacité nidatoire de l'oeuf est directe-ment liée à la qualité du "lit endomètrial" et à sa vascularisation.

A - Échographie1) En période menstruelle (j1 à j4) : l’endomètre abrasé est à peine visibleet l’on peut observer un léger dédoublement de la ligne cavitaire ainsi quedes caillots ou des débris de muqueuse échogènes qui ne doivent pas êtreconfondus avec des polypes (fig 4). Ces images se mobilisent à l'appui de lasonde, elles n'ont pas de base d'implantation cavitaire et ne présententaucun flux en Doppler couleur ; en cas de doute on proposera un contrôleen milieu de cycle.

2) Phase proliférative : après la fin des menstruations la ligne cavitaire redevient linéaire et l'endomètre en régénération réapparaît progressive-ment sous forme de deux bandes hypoéchogènes de part et d’autre de laligne cavitaire. L’épaisseur de l’endomètre varie de 4 à 6 mm à J 8 pouratteindre environ 8 à 10 mm à J 12.

3) En période ovulatoire : l’endomètre prend un aspect caractéristique encible ou anneau périovulatoire comportant la ligne cavitaire centrale et l’endomètre hypoéchogène souligné par une ligne basale hyperéchogène (fig 5). En phase pré-ovulatoire, et surtout en cas d'hyperoestrogénie (stimulation ovarienne), la glaire cervicale (fig 6) dessine une petite cavitécervicale anéchogène de 1 ou 2 mm d'épaisseur. Entourée par la muqueuseendo-cervicale habituellement très fine (1 à 4 mm), elle disparaît rapidementaprès l’ovulation.L'hypo-échogénicité de la muqueuse en première partie de cycle s'expliquepar la rectitude des glandes utérines qui sont peu réfléchissantes lorsqu'elles sont abordées dans leur grand axe.

4) Phase sécrétoire : en deuxième partie de cycle, l’endomètre continue às’épaissir (12-14 mm) et devient progressivement hyperéchogène, ce phénomène est lié à l’aspect tortueux des glandes utérines dont le contenuse charge en glycogène et en mucus. Cette hyperéchogénicité évolue defaçon centripète à partir de la couche basale pour gagner tout l’endomètrevers le 21e jour du cycle, période propice à l’implantation. C'est ainsi que l'onpeut décrire une phase sécrétoire précoce (fig 7a) où le centre de lamuqueuse reste hypo-échogène et une phase sécrétoire tardive où lamuqueuse présente une hyperéchogénicité diffuse (fig 7b). Enfin juste avantles règles, on peut voir apparaître du sang dans la cavité utérine entouré parla muqueuse sécrétoire donnant un aspect de pseudo-sac.

B - En Doppler pulsé : variations physiologiques du flux utérinLe flux utérin est un excellent reflet de l'imprégnation estrogénique. Toutau long de la vie génitale, l'artère utérine va en effet subir des modificationsphysiologiques très importantes en fonction de l'âge et du terrain hormonal(fig 8) :

Au cours du cycle menstruel, l'artère utérine présente un flux à moyennerésistance caractérisé par un flux diastolique modèré (< 50 % de systole)et l'existence d'une incisure proto-diastolique (Notch) qui témoigne del'élasticité de la paroi du vaisseau. L'index de pulsatilité varie de 1,5 à 3 etreste relativement stable à l'exception d'une petite baisse en deuxièmepartie de cycle qui serait un peu plus marquée du coté de l'ovulation (fig 8a).Au cours de la grossesse, du fait de l'inflation hormonale la résistance de

l'artère utérine baisse de façon importante, le vaisseau colonisé par le trophoblaste doit perdre son élasticité. Après 22 semaines d'aménorrhée,c'est à dire au cours de l'échographie de morphologie fœtale, on doit normalement observer une disparition du Notch protodiastolique, un dias-tole élevée (≥ 50 % de systole) et des résistances basses : IR < O, 7 (fig 8b).A la ménopause ou en cas d'hypo-estrogénie prolongée, on observera à

l'inverse une atrophie progressive de l'endomètre et parallèlement uneaugmentation des résistances utérines : diastole faible ou nulle, IP3. (fig 8c). Le flux diastolique réapparaît habituellement sous THS (fig 8d).

III Applications pratiques Une parfaite connaissance des variations physiologiques de l'endomètre estfondamentale et permet :

1) de situer le contexte hormonal au cours de toute échographieUn endomètre hypoéchogène de type prolifératif témoigne d'une imprégnation oestrogénique pure, une muqueuse hyperéchogène de typesécrétoire d'une imprégnation oestro-progestative. En caricaturant, onpourrait admettre que l'on dispose sous la sonde vaginale d'un véritabledosage plasmatique des Oestrogènes et de la Progestérone. Cette notion estparticulièrement utile :

en cas de suspicion de GEU, lorsque le résultat d'HCG ß n'est pas connu,ce qui n'est pas rare dans un contexte d'urgence. La constatation d'un

Imagerie de l'endomètre normal au fil du temps :échographie vaginale, 3D et Doppler couleur.

Fig 4. Cavité en période menstruelle endomètreatrophique et caillots intracavitaires (-> ).

Fig 5. Phase préovulatoire : l'endomètre hypoécho-gène mesure 10 mm, il s'entoure d'un fin liseréhyperéchogène et la portion fondique commence às'arrondir (-> ).

Fig 6. Glaire cervicale pré-ovulatoire (->) et endomètre prolifératif en cible.

Fig 1. Mesure de l'épaisseur de l'endomètreBonne visualisation de l’utérus et de l’ensemble dela cavité grâce au large secteur de la sonde vaginale(200°). On mesure de l'épaisseur totale en coupesagittale perpendiculairement à la ligne cavitaire.

Fig 2. Échographie 3 D coupe frontale de la cavitéutérine qui présente un aspect échancré (cliché JMLevaillant).

Fig 3. Doppler couleur : cartographie vasculaireentourant l’endomètre vide de signal.

1 : 73 rue Jacquemars Giélée - Cabinet de Radiologie 59800 Lille


Fig 7a. Endomètre en phase sécrétoire : J 17 phase sécrétoire précoce bourrelet hyperécho-gène périphérique évoluant de façon centripète.

Fig 7b. J 22 hyperéchogénicité diffuse de la mu-queuse utérine dont l’épaisseur est maximale (13 mm).

Fig 8a. Doppler utérin, variations du flux en fonc-tion du statut hormonal : Cycle menstruel, flux àmoyenne résistance avec Notch (-> ) et flux.

Fig 8b. Grossesse, flux à basse résistance avec dispa-rition du Notch et augmentation du flux en diastole.

Fig 8c. Ménopause non traitée, flux à haute résis-tance avec disparition du flux en diastole.

Fig 8d. Après 1 an de THS (même patiente que 7c)réapparition d’un flux en diastole.

Fig 9. Kyste lutéal ovarien gauche, présence d’unendomètre sécrétoire par imprégnation œstro-progestative.

Fig 10a. Polypes muqueux, choix de la période ducycle : choix judicieux J 13, le polype est bien visible en coupe sagittale (->) grâce à l'endomètreprolifératif hypoéchogène.

Fig 10b. J 23 choix inopportun : en phase sécré-toire, le polype hyperéchogène (->) est noyé dans l'endomètre de même tonalité.

Fig 13b. En mode 3 D : gros polype visible en vuefrontale de la cavité utérine (->). (cliché JMLevaillant)

Fig 14. Doppler utérin et infertilité Infertilité de 3 ans, écho-Doppler à J 21 : malgré unendomètre concordant mesuré à 11mm, le Dopplerest très mauvais avec reverse-flow (->) et diastolenulle : Index de pulsatilité : 4.

Fig 15. Induction de l’ovulation par Clomifène,transformation sécrétoire précoce de l’endomètremalgré la présence d’un follicule pré-ovulatoire.

Fig 11. Myome sous muqueux hypoéchogènerefoulant l’endomètre sécrétoire (-> ).

Fig 12. Gros polype muqueux, bonne visualisationde son pédicule vasculaire (->) en Doppler couleur.

Fig 13a. Hystérosonographie, Après injection intracavitaire de sérum, le polypemuqueux est entouré de liquide, sa base d’implantationfondique est parfaitement visible (->).


B - Carcinome endométrioide : type et gradeLes carcinomes endométrioides sont séparés en 2 types : type 1dont le prototypeest le carcinome endométrioide et type 2 dont le prototype est le carcinomeséreux. Il est important de préciser le type dès le prélèvement biopsique car legeste chirurgical n’est pas toujours identique, de même pour un carcinomeendométrioide de grade 3. Les différences morphologiques inhérentes à cesdifférents types ou grade sont quelquefois d’appréciation difficile en raison dela petite taille des prélèvements et des foyers lésionnels examinés même sil’immunohistochimie peut aider à différencier les types 1 et 2 (14).

V - Les autres pathologies tumoralesL’adénosarcome et l’adénofibromeCe sont des tumeurs mullériennes mixtes associant un contingent glandulairebénin et un contingent mésenchymateux, malin dans l’adénosarcome . Ce sontdes lésions polypoides pour lesquelles à moins d’un contingent sarcomateuxde haut grade, l’hystérectomie est la thérapeutique. Les adénosarcomes de basgrade sont souvent de diagnostic difficile et habituellement le diagnostic estréalisé après plusieurs récidives de lésions polypoides (2, 15).

VI - ConclusionL’interprétation des prélèvements d’endomètres est difficile et contient denombreux pièges. Les renseignements cliniques avec les indications des thérapeutiques en cours sont primordiaux. Les pathologistes sont conscientsde leurs limites et de leurs devoirs et notamment de typer les carcinomesmême sur des prélèvements biopsiques exgüs.

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Dr Marie-Christine BARANZELLI – Lille(1)

Les biopsies d’endomètre et les curetages sont parmi les prélèvements les plusfréquemment reçus par un laboratoire d’anatomie et de cytologie pathologique.Cependant les variations morphologiques, liées aux influences hormonales,physiologiques ou non, la fréquence des artefacts liés aux modalités desprélèvements et le caractère le plus souvent aveugle du geste font souvent deces examens un challenge diagnostique.L’indication essentielle des prélèvements d’endomètre, au moins dans notredomaine, est la survenue de saignements anormaux. Le rôle du pathologisteest d’éliminer une pathologie néoplasique ou précancéreuse, ou de mettre enévidence une éventuelle pathologie bénigne, polype ou endométrite.Seront envisagés successivement :

• les modalités des prélèvements, quantité et adéquation,• les artefacts lies aux prélèvements,• les polypes et les endométrites,• les hyperplasies et les rapports avec l’adénocarcinome de bas grade,• les autres pathologies tumorales.

I - Les modalités des prélèvements, quantité etadéquationLes prélèvements endométriaux peuvent se pratiquer :- en consultation avec une pipelle de Cornier (2 mm diamètre interne) ou une

canule de Novack (2 à 3mm diamètre interne), - sous anesthésie avec dilatation cervicale, à l’aveugle, curetage ou sous

contrôle visuel hystéroscopie-curetage.La plupart des prélèvements sont obtenus en ambulatoire par pipelle ou canuleet sont de petite taille et superficiels. Or, la capacité de faire un diagnostic etsa fiabilité dépendent de la quantité voire de l’existence même du tissu endomé-trial prélevé. Les renseignements cliniques sont primordiaux : - l’endomètre atrophique d’une patiente ménopausée donnera des prélève-

ments très peu abondants voire insuffisants pour le pathologiste ce qui seraune conclusion rassurante pour le gynécologue qui a les mêmes observa-tions à l’échographie,

- certains traitements hormonaux ou certains stérilets avec imprégnationhormonale peuvent induire des aspect polypoides de l’endomètre et des modifications morphologiques incluant des atypies réactionnelles glandulaires (1).

Mc Cluggage (2) a proposé un algorythme sur l’adéquation des prélèvementsà un diagnotic histopathologique. Trois niveaux de coupes sériées sont habituel-lement réalisés sur ces prélèvements inclus en totalité(3).

II - Les artefacts histopathologiques dans les prélèvementsIls existent et doivent être connus car ils peuvent prêter à confusion avecl’hyperplasie, voire le carcinome (4). La fragmentation du tissu lié à des causes mécaniques induit un clivage desglandes du stroma et leur disposition anarchique ; parfois elles sont tassées sansinterposition de stroma (hyperplasie). Le télescopage des glandes donne uneimage de «glande dans une glande» ou intussusception à ne pas confondre avecune hyperplasie atypique voire un carcinome. Les prélèvements endométriaux peuvent contenir des tissus d’origine cervicale,fragments d’épithélium mucineux ou malpighien, ou de la mucine extracellu-laire contenant des éléments inflammatoires sans signification en l’absence de pathologie inflammatoire du stroma endométrial; une hyperplasie microglandulaire ou une métaplasie malpighienne des glandes endocervicalespeut être troublante.Néanmoins des fragments de tissu adipeux avec des adipocytes nettementindividualisés dans une biopsie d’endomètre signent presque toujours uneperforation utérine.

III - Les polypes et les endométritesA - Les endométritesLe critère diagnostique est la présence de plasmocytes même en minorité dansle stroma endométrial, mêlés à d’autres éléments inflammatoires (4). Ils sontsouvent repérés au voisinage de la surface des glandes. S’y associent des perturbations de la maturation de l’endomètre, un œdème du stroma avec unaspect fusiforme des cellules stromales autour des glandes ; des atypies cytologiques et une complexité architecturale des glandes peuvent apparaîtredans les zones les plus inflammatoires (hyperplasie, carcinome). B - Les polypesC’est une pathologie fréquente. Le gynécologue peut évoquer un polype quien fait correspond à un endomètre sécrétoire d’aspect polypoide. Sinon lesfragments d’un éventuel polype sont mêlés aux fragments d’endomètre. Lediagnostic repose sur l’aspect des vaisseaux, la présence de fragments d’endo-mètre de morphologie différente : les glandes situées dans un polypes d’unepatiente même ménopausée ont une certaine activité proliférative à diffé-rencier d’une hyperplasie. Un polype peut être le siège d’un carcinome endomé-trioide mais il est bien sûr impossible de préciser sur un fragment biopsique s’ils’agit d’un cancer prenant naissance dans le polype ou étendu au polype. Les carcinomes séreux et le carcinome intra épithélial (lésion précurseur)surviennent assez régulièrement sur des polypes et doivent toujours êtrerecherchés d’autant que l’épithélium est atrophique (5). L’adénomyome polypoideatypique est rare ; il survient chez des patientes préménopausique souventnullipares ; il atteint préférentiellement la partie inférieure de l’endomètre (6).

IV - Les hyperplasies et l’adénocarcinome endométrioide de bas gradeLes hyperplasies de l’endomètre sont séparées en :- hyperplasies non atypiques simple ou complexe,- hyperplasies atypiques, le plus souvent d’architecture complexe.Le problème essentiel est celui de l’hyperplasie atypique et du carcinomeendométrial. Le diagnostic d’hyperplasie atypique repose principalement sur les atypiesnucléaires ; ce critère est très subjectif et il existe une variabilité interobser-vateur même parmi les pathologistes rompus à cette pathologie (7). Ce sontles lésions les plus souvent surdiagnostiquées (8). Bien que toutes les hyperplasies s’accompagnent d’un risque accru de développerun adénocarcinome endométrioide de l’endomètre, les taux de risque sonttrès différents selon le caractère atypique ou non de l’hyperplasie : - 1 et 3% pour l’hyperplasie non atypique simple ou complexe (9) - 25 à 40% pour l’hyperplasie atypique simple ou complexe. Cependant l’appré-

ciation exacte reste difficile car beaucoup de patientes ont une hystérectomiedès ce diagnostic posé (2).

A - Hyperplasie atypique et adénocarcinome endométrioideCes 2 lésions appartiennent à un même spectre lésionnel et le diagnostic différentiel entre ces 2 lésions est toujours difficile voire impossible sur des prélèvements biopsiques de très petite taille. Pour de nombreuses patientes unadénocarcinome endométrioide est retrouvé sur la pièce d’hystérectomieréalisée pour hyperplasie atypique (45 à 50 %), (10, 11). Les critères de diagnosticdifférentiel, aspect cribriforme et/ ou envahissement du stroma endométrial(12) sont d’appréciation difficile sur des fragments biopsiques mesurant généralement 1.5 à 2 mm. Afin de pallier certaines de ces difficultés, Mutter(13) a proposé un concept de «neoplasie intra-épithéliale endométriale» basésur des études morphométriques et moléculaires ou immunohistochimiques.Cette classification semble cependant difficile à appliquer dans la pratiquecourante sur des prélèvements biopsiques et ne résout pas le problème desadénocarcinomes associésDans la mesure où l’IRM peut mettre en évidence et apprécier l’infiltrationéventuelle du myomètre et, où la prise en charge de l’hyperplasie atypique estchirurgicale sauf cas particulier, le problème du diagnostic différentiel avec l’adénocarcinome de grade 1 est moins aigü.

Valeurs, limites et fiabilité des prélèvements endomètriaux.

1 : Centre Oscar Lambret - 3 rue Frédéric Combemale - 59000 Lille


positive (57%) de l’IRM (9). L’efficacité du scanner est identique à celle del’IRM. Le Pet-scan est supérieur à l’IRM en pré-thérapeutique. Les études préliminaires concernant les USPIO (ultrasmall particle iron oxide) sont promet-teuses permettant à l’IRM d’obtenir une efficacité supérieure à celle du Pet-scan notamment pour la détection de micrométastases inférieures à 5mm(10). Egalement, les séquences en diffusion peuvent être d’une aide précieusepour la détection ganglionnaire, pour la détection de carcinose ainsi que pourle suivi postthérapeutique.

IV - Anomalies endométriales d’originefonctionnelle Patientes sous TamoxifeneLes patientes traitées par Tamoxifène présentent un risque accru de cancer del’endomètre. Ce traitement présente un effet anti-oestrogène responsable del’atrophie alors que son action oestrogène-like peut induire une proliférationpolypoïde glandulo-kystique, une hyperplasie, des polypes, des cancers del’endomètre. La fiabilité de l’échographie endo-vaginale, de l’hystérosono-graphie et de la biopsie de l’endomètre pour le dépistage du cancer de l’endomètre est faible.Il est également possible d’observer un aspect pseudo-hypertrophique glandulokystique qui se traduit en échographie par un épaississement del’endomètre constitué de multiples kystes bordés par un fin liseré échogène (6), correspondant en histologie à une muqueuse atrophique contenant desglandes endométriales dilatées et kystiques au sein d’un stroma riche encollagène et contenant de multiples zones oedématiées (11, 12).Dans ce contexte, chez des patientes symptomatiques, la crainte de méconnaîtreune autre pathologie peut conduire à réaliser d’autres explorations : hystéroscopie, IRM.L’apport de l’IRM chez les patientes symptomatiques avec échographie endo-vaginale anormale a été étudié en 2003 (13). Cette étude a permisd’établir une classification en 3 groupes en adéquation avec les lésions histo-logiques et la probabilité de l’existence d’atypies cellulaires ou de néoplasies.

TYPE 1: endomètre hypersignal homogène T2, cavité vide de signal aprèscontraste atrophie endométriale hyperplasie polypoïde glandulokystiqueTYPE 2: signal hétérogène, multikystique en pondération T2 avec aspect detreillis endocavitaire sur les séquences avec injection (7)atrophie,hyperplasie polypoïde glandulokystique,polype sans hyperplasie.TYPE 3: signal hétérogène en pondération T2 avec présence de nodules oumasses intracavitaires en hyposignal,carcinomes de l ’endomètre,polype avec hyperplasie,hyperplasie polypoide glandulokystique.Il en résulte une stratégie d’exploration, l’IRM améliorant la spécificité del’identification de lésions qui relèvent de l’exploration chirurgicale (Type 3) etcelles qui relèvent d’une simple surveillance (Type 1 et 2).

V - HypertrophieL’hyperplasie n’est pas toujours synonyme d’hypertrophie. L’hyperplasie del’endomètre correspond à un développement exagéré en nombre et en densitédes cellules glandulaires endométriales allant de l’hyperplasie simple à l’hyperplasie complexe atypique. Elle est découverte le plus souvent dans uncontexte de méno-métrorragies post-ménopausiques. L’échographie est souventl’examen demandé en première intention montrant un endomètre anormalementépais, hyperéchogène homogène ou siège de petites formations kystiques.L’IRM n’a a priori aucune indication dans cette pathologie bénigne. Certainessituations cliniques peuvent conduire à rechercher des éléments rassurantssupplémentaires pour éviter un geste invasif supplémentaire. Un épaissis-sement en hypersignal homogène ou associé à des kystes avec des contours netset réguliers sont en faveur d’une hypertrophie simple. Devant une muqueuseprésentant des zones en hyposignal, on ne peut distinguer une hypertrohie d’unadénocarcinome de l’endomètre stade 1A. L’absence de prise de contraste estun élément supplémentaire en faveur d’un cancer (14).

VI - ConclusionLes pathologies organiques ou fonctionnelles de l’endomètre sont généra-lement symptomatiques, explorées en première intention par l’échographiepelvienne endo-vaginale. Un épaississement de l’endomètre devrait bénéficierd’une analyse histologique. Toutefois dans un contexte clinique particulier,lorsque l’échographie objective des critères de malignité, chez les patientes sousTamoxifène ou lorsque la réponse de l’échographie est insuffisante pour lediagnostic lésionnel, l’IRM est l’examen d’imagerie le plus souvent utilisé etpréconisé avant l’histologie. En outre, l’IRM est l’examen de choix pour le bilan

d’extension pré-thérapeutique du cancer de l’endomètre. La connaissanceaussi bien des aspects IRM de ces différentes pathologies que des limites de cettetechnique pour le diagnostic lésionnel est donc indispensable.

VII - Bibliographie3- Frei KA, Kinkel K. Staging endometrial cancer: role of magnetic resonanceimaging. JMRI 2001 Jun;13(6):850-5.

10- Rockall at al. Diagnostic performance of nanoparticle-enhanced magnetic resonance imaging in the diagnostic of lymph node metastases inpatients with endometrial and cervical cancer. J Clin Oncol 2005;23:2813-21.

11- Hann LE et al. Endometrial thickness in tamoxifen-treated patients. AJRMarch 97.

12- Varras M. Effects of tamoxifen on the human female genital tract:review of the literature. Eur J Gynecol oncol 2003.

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2- Hulka CA, Hall DA, Mc Carthy K. Endometrial polyps, hyperplasia and carcinoma in post menopausal women: differentiation with endovaginalsonography. Radiology 1994;191:755-8.

4- Nasi F, Torricelli P. MRI evaluation of myometrial invasion by endometrialcarcinoma. Comparison between FSE T2W and coronal FMPSPGR GadoliniumDota enhanced sequences. Radiol. Med. 2005.

5- Grasel RP, Outwater EK, Siegelman ES. Endometrial polyps: MR imagingfeatures and distinction from endometrial carcinoma. Radiology2000;214:47-52.

6- Park BK, Kim B, Park JM. Differentiation of the various lesions causing anabnormaliy of the endometrial cavity using MR imaging: emphasis onenhancement patterns on dynamic studies and late contrast-enhanced T1-weighted images. Eur Radiol 2006 Jul; 16(7):1591-8.

7-Fujii S, Matsusue E, Kigawa J. Diagnostic accuracy of the apparent diffusion coefficient (ADC) in differentiating benign from malignant uterineendometrial cavity lesions: initial results. Eur Radiol 2008 Feb;18(2):384-9.

8- Manfredi R. Local-Regional staging of endometrial carcinoma: role of MRImaging in surgical planning. Radiology 2004;231:372-378.

9- Choi HJ, Kim SH, Seo SS. MRI for pretreatment lymph node staging inuterine cervical cancer. AJR 2006;187:W538-43.

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13- Taïeb S, Ceugnart L, Chevalier A. Apport de l ’IRM chez les patientessymptomatiques traitées par Tamoxifène. J Radiol 2003;84:33-9.

14- Imaoka I, Sugimura K, Masui T. Abnormal uterine cavity: differentialdiagnosis with MR imaging. Magn Reson Imaging 1999;17:1445-55.

Dr Muriel VIALA-TRENTINI - Nîmes(1), Dr A. MAUBON - Limoges(2), Dr JP. ROUANET - Montpellier(1).

I - IntroductionLes lésions organiques de l’endomètre (polype, cancer) et les perturbationsfonctionnelles associées à des anomalies de l’endomètre (atrophie, hyperplasie)se révèlent le plus souvent par des hémorragies génitales hautes à type deméno-métrorragies. Rarement, ces lésions sont asymptomatiques et de découverte fortuite.

II - Échographie pelvienne en 1° intentionCette symptomatologie bénéficie en 1° intention d’une échographie endovaginale réalisée si possible en 1° partie de cycle. L’IRM n’a pas de place en 1°intention pour le diagnostic positif de la pathologie fonctionnelle ou organiquede l’endomètre.Un épaississement endométrial >5mm devra bénéficier d’une hystéroscopie pourbiopsies et/ou traitement. Un endomètre fin sera soumis à une surveillanceclinique (1).

III - IRM avant les résultats de l’histologie :quand ? comment ? quels résultats ?A - Quand ?Dans un contexte clinique particulier (patiente agée, risque anesthésique,sténose du col), ou lorsque l’échographie objective des critères de malignité(épaisseur>15mm, endomètre échogène hétérogène, ligne cavitaire irrégulière, interface myomètre/endomètre irrégulière, hypervascularisationendométriale ou sous endométriale, pas d’atrophie, pas de lésion bénigneidentifiable), dans le cadre d’une atrophie kystique sous tamoxifène l’IRMpourrait trouver sa place en deuxième intention (2). Egalement, la découverted’une anomalie endométriale en IRM peut être fortuite à l’occasion de l’exploration d’une autre pathologie pelvienne. Pour ces raisons, la connaissancedes aspects IRM observés dans les pathologies tumorales ou fonctionnelles del’endomètre est donc indispensable. Nous rappelons que, classiquement, lerôle de l’IRM n’est pas de faire le diagnostic de cancer de l’endomètre mais deréaliser un bilan d’extension le plus précis possible à but pronostique et thérapeutique (3).

B - Comment ?L’acquisition en IRM pour exploration de l’endomètre est au mieux réaliséeavec antenne de surface en réseau phasé. Des coupes pondérées T2 sanssaturation de graisse ainsi qu’une acquisition dynamique de coupes pondéréesT1 avec saturation de graisse et après injection de Gadolinium sont indispen-sables (4). Le choix du plan de coupes perpendiculaire à l’axe du corps utérinest fondamental. Une séquence en diffusion sur la lésion et sur l’ensemble decavité abdomino-pelvienne peut aider à la caractérisation et au bilan d’extensionganglionnaire.

C - Quels résultats ?Lésion organique de l’endomètreDifférentiation bénin/malinConcernant la pathologie tumorale de l’endomètre la découverte d’un épaississement endométrial impose une analyse histologique.L’IRM peut apporter des arguments pour distinguer polype de carcinomeendométrial. Cette analyse morphologique ne permet pas de se passer del’analyse histologique. Une masse centrocavitaire en hyposignal T2, des microkystes centraux ont une bonne valeur prédictive positive pour un polype(Fig 1). Une infiltration du myomètre, des plages de nécrose avec rehaussementhétérogène ont une bonne valeur prédictive positive pour un cancer. Le signalen T2 du polype serait supérieur à celui du cancer (5).La cinétique de rehaussement de la lésion peut permettre une orientation. Eneffet, un rehaussement précoce avec intensité du pic maximale à 1 minuteest évocateur de malignité à l’exception du sarcome (6).La mesure de l’ADC permet d’obtenir des informations sur la nature bénigneou maligne d’une lésion (7).

Diagnostic du cancerSauf cas particulier, l’IRM n’a pas de valeur diagnostique du cancer de l’endo-mètre. Toutefois, la connaissance des aspects observés est indispensable lors dubilan d’extension. Sur les séquences pondérées T2, le cancer est en relatifhypersignal, inférieur à l’endomètre sain. Après injection de Gadolinium, laprise de contraste tumorale est en général inférieure au myomètre à la phaseprécoce et tend à augmenter tardivement.

Le signal de la tumeur peut parfois se rapprocher de celui de l’endomètre. Latumeur peut être difficile à distinguer et ce d’autant qu’elle est de petite taille.Après curetage d’une lésion de petite taille, aucun résidu n’est parfois décelableau sein de la cavité.Une étude préliminaire indique que la diffusion permettrait une approche dugrade histologique de la tumeur. La valeur de l’ADC pour le grade 1 est supérieureà celle du grade 3.

BILAN D’EXTENSIONDans le cadre du bilan d’extension pré-thérapeutique du cancer de l’endo-mètre, l’IRM permet d’évaluer 3 des 4 facteurs pronostiques de la lésion àsavoir la profondeur d’invasion du myomètre, le degré d’infiltration cervicale,la présence de métastases ganglionnaires, le grade tumoral étant une donnéehistologique. Elle permet également de planifier le traitement en déterminantla voie d’abord chirurgicale (coelioscopie, voie abdominale, voie basse), définirl’extension de la lymphadénectomie, planifier les traitements adjuvants (volumeirradié, chimiothérapie) et détecter les patientes inopérables.Sa fiabilité est supérieure aux données de l’examen clinique, de l’échographieet du scanner. Le degré d’extension locorégional est décrit par la classificationFIGO.L’efficacité de l’IRM reste modeste notamment chez les patientes ménopauséeschez qui la zone jonctionnelle est mal visible et en cas de pathologies associées.Elle est améliorée par l’injection dynamique de gadolinium.Au stade IA, la tumeur ne concerne que la muqueuse sans envahir le myomètre.En pondération T2, elle respecte le myomètre et n’interrompt pas le rehaussementsous endométrial (Fig 2). En cas de curetage, il peut être impossible de détecterla lésion primitive. Le stade IB définit un envahissement de moins de 50% dumuscle utérin et le stade IC définit un envahissement >50% (Fig 3). Ce seuil aune valeur pronostique puisqu’il est à risque accru de métastases ganglionnaireset implique une chirurgie plus agressive avec curage lomboaortique.Le stade II est constitué par un envahissement du col utérin par la tumeur. Lastadification se superpose à celle du col. Le stade IIA correspond à un envahis-sement de la muqueuse avec respect du stroma cervical visible en T2 et aidéepar l’injection dynamique. Le stade IIB est une invasion du stroma par la tumeurdont la mise en évidence implique le choix d’une hystérectomie élargie detype Wertheim (Fig 4).Le stade IIIA se caractérise par une interruption de la séreuse de l’utérus sur lescoupes en pondération T2. Il inclut également l’existence de masses annexielleset/ou de cellules cancéreuses dans le liquide d’ascite. L’existence d’un envahis-sement vaginal par continuité ou métastatique signe le stade IIIB. Le stadeIIIC est diagnostiqué devant la présence d’adénopathies locorégionales (Fig 5).Le stade IV se divise en stade IVA lorsqu’il existe une interruption de la séreuserectale ou vésicale et en stade IVB en cas d’extension métastatique à distance.L’efficacité diagnostique de l’IRM pour le bilan d’extension au myomètre estévaluée à 89%. Le degré d’extension myométrial est parfois difficile à distinguernotamment chez les patientes âgées en ménopause avec perte de l’anatomiezonale, en cas de volumineuse tumeur qui refoule et écrase le myomètre. Laprésence de fibrome ou adénomyose peut fausser l’évaluation de l’envahissementau myomètre.L’efficacité de l’IRM pour le bilan d’extension cervicale est évaluée à 92%. Onrelève des cas de faux positifs en cas de tumeur accouchée par le col sansatteinte muqueuse. Des cas de faux négatifs sont possibles en cas d’atteintemicroscopique ou de greffe muqueuse à distance du processus tumoral (8).Concernant le bilan d’extension ganglionnaire, les sites de drainage lympha-tique du cancer de l’endomètre sont les ganglions honteux, iliaques internes,iliaques extenes, pré-sacrés, iliaques communs et lombo-aortiques. Un petit axesupérieur à 9mm est le critère le plus fréquemment utilisé. Si on ajoute à cecritère de taille des critères morphologiques (bords spiculés, prise de contrastehétérogène) on n’augmente pas la sensibilité (34%) et la valeur prédicitve

IRM de l’endomètre avant les résultats de l’histologie : du bilan d’un cancer à la gestion des incidentalomes.

(1) CMC beau soleil Montpellier(2) CHU Limoges


Carcinome endométrial STADE IA

Carcinome endométrial

STADE IC

Carcinome endométrialSTADE IIB

Carcinome

endométrial STADEIIIC

Patiente sous Tamoxifene

type 2

pondération T2 Pondération T1 injectée

Mammographie

Numerique

JOURNÉES SOFMIS

du 19 au 21 mars 200924 du 19 au 21 mars 2009 Chapitre 3 : mammographie numérique 25

dans la détection des carcinomes in situ qui se présentent le plus souvent sousforme de microcalcifications.

C - L’impact ressenti par le lecteurL’impact positif du CAD sur le lecteur est en pratique difficile à ressentir. En effet,un lecteur qui lirait 1000 mammographies par an et qui dépisterait donc enmoyenne 5 nouveaux cancers par an, l’impact du CAD évalué entre 10 et 20%de cancers non vus par le lecteur se chiffrerait à moins d’un cancer supplémen-taire par an. A l’inverse, le CAD afficherait 2000 marques dont seulement 5correspondraient à un cancer. Ce faible taux de cancers «rattrapés» par le CADau prix de nombreux faux-positifs peut inciter le lecteur à délaisser sonutilisation alors que son bénéfice réel reste statistiquement significatif, mêmes’il est naturellement plus faible pour des lecteurs entraînés (8).

D - Les performances du CAD en situation de deuxième lecteurPuisque le CAD permet de détecter des cancers non vus par le premier lecteur,et sachant les coûts d’organisation de la deuxième lecture, il était intéressantde comparer les performances du CAD à celle du deuxième lecteur. Une premièreenquête britannique prospective (9) portant sur 6111 mammographies dedépistage a comparé les performances d’une simple lecture assistée par le CADet d’une double lecture (36). Le taux de cancers détecté était de 1% (61 cancers).En prenant comme référence la double lecture + CAD, la sensibilité du premierlecteur seul était de 90,2%. La double lecture classique augmentait le taux decancers détectés par le premier lecteur de 8,2% permettant d’obtenir unesensibilité de 98,4%. L’augmentation de sensibilité liée à l’utilisation du CAD était limitée à 1,3%,nettement inférieure à celle de la double lecture. En effet, 7 cancers sur 9 nonvus par le premier lecteur mais marqués par le CAD n’ont pas été retenus parle premier lecteur alors qu’ils avaient été détectés en double lecture. Onretiendra que l’utilisation du CAD n’empêche pas les erreurs d’interprétationpuisque le lecteur peut rejeter des marques affichées sur de véritables cancersqui sont détectés par d’autres lecteurs. Plus récemment, une enquête, britannique également, publiée dans le NEJM(10) portant sur 10 fois plus de patientes (61 057 patientes) arrivait à desrésultats différents puisqu’elle montrait des performances identiques de ladouble lecture et de l’association lecteur + CAD. 227 cancers ont été détectéssoit un taux de 8/‰ dont 199 uniquement par la lecture avec CAD et 198uniquement par la double lecture. Le taux de rappel était de 3,9% pour lalecture avec CAD et de 3,4% pour la double lecture. Le taux de détection étaitrespectivement de 7,02 pour lecture avec CAD et 7,06 pour double lecture.Sur le plan histologique, parmi les 28 cancers détectés uniquement par lalecture avec CAD, 9 étaient des in situ. Et parmi les 29 cancers détectésuniquement par la double lecture, 6 étaient des in situ (différence non significative). Si cette enquête était confirmée, elle permettrait d’envisager àlong terme de remplacer la double lecture par l’utilisation du CAD.

E - Synthèse Le CAD dispose d’une sensibilité élevée, lui permettant de détecter environ10% de cancers non vus par le premier lecteur et d’afficher des performanceséquivalentes à celle d’un deuxième lecteur. On peut penser que lorsque lenumérique aura totalement remplacé l’analogique, le deuxième lecteur seraremplacé par le CAD. L’achat d’un CAD, même si son apport clinique est difficileà ressentir au quotidien est statistiquement significatif. L’investissement doitcependant inclure les évolutions car ses performances s’améliorent régulièrementavec les nouvelles versions proposées.

III - ConclusionL’interprétation sur console pose des problèmes pratiques les deux premièresannées de l’acquisition d’un système numérique car la comparaison indispen-sable avec le dossier antérieur sous forme de films est plus aisée sur négatoscope.Néanmoins, si l’archivage a été prévu dès l’installation, lors de la deuxièmevague, le lecteur pourra s’affranchir du film. L’interprétation sur console doitse faire selon des scénarios programmés pour profiter de la pleine résolutionde l’image. Elle est optimisée par l’utilisation du CAD qui dispose d’une sensibilité élevée lui conférant une fonction de garde-fou et donc apportantau lecteur une sécurité en terme de détection même s’il ne le protège pascontre les erreurs d’interprétation.

IV - Bibliographie1. Berns EA, Hendrick RE, Solari M, et al. Digital and screen-film mammogra-phy: comparison of image acquisition and interpretation times. AJR Am JRoentgenol 2006; 187:38-41.

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7. Fenton JJ, Taplin SH, Carney PA, et al. Influence of computer-aided detec-tion on performance of screening mammography. N Engl J Med 2007;356:1399-1409.

8. Gur D, Stalder JS, Hardesty LA, et al. Computer-aided detection perfor-mance in mammographic examination of masses: assessment. Radiology2004; 233:418-423.

9. Khoo LA, Taylor P, Given-Wilson RM. Computer-aided detection in theUnited Kingdom National Breast Screening Programme: prospective study.Radiology 2005; 237:444-449.

10. Gilbert FJ, Astley SM, Gillan MG, et al. Single reading with computer-aided detection for screening mammography. N Engl J Med 2008; 359:1675-1684.

Pr. Bruno BOYER, O. GRANAT, C. PHARABOZ(1)

Le parc de mammographes est en pleine mutation puisque les systèmesnumériques, qui ne représentaient aux Etats-Unis en 2005 que 7% du parc,s’élevaient en 2008 à 38% des mammographes. En France, on estimait en 2008le parc à 300 mammographes numériques pour 2500 appareils analogiques. Lepassage au numérique va conduire à modifier les modes d’interprétation et nousaborderons les différences entre l’interprétation sur film et sur console puis nousdiscuterons l’opportunité d’équiper sa console en systèmes d’aide à la détection.

I - L’interprétation sur consoleA - Modes d’interprétation en mammographie numériqueLes constructeurs proposent en complément des détecteurs numériques desconsoles de visualisation pour l’interprétation des mammographies. Cesconsoles ne permettent cependant pas pour l’instant de s’affranchir du film,parce que celui-ci reste le support le plus commode pour transmettre l’information aux correspondants mais également parce qu’en dépistage ladeuxième lecture n’est autorisée que sur film. Le premier lecteur a le choixd’interpréter ses mammographies sur film ou sur console. S’il a acquis récemmentson système numérique, le lecteur aura naturellement tendance à interprétersur film puisque les anciens dossiers seront sous forme de films. L’interpré-tation comparative sur négatoscope sera à la fois plus aisée et plus rapide. Cen’est qu’à la «deuxième vague» de dépistage lorsqu’il pourra remonter sesmammographies archivées et comparer sur console les dossiers qu’il pourraabandonner l’interprétation sur film.A condition bien sûr d’avoir été prévoyant et d’avoir investi à l’achat de sonmammographe numérique dans une console mais également dans un systèmed’archivage, ce qui ne semble pas être la majorité des cas actuellement. L’achatdes systèmes d’archivage a pourtant fait l’objet de mesures incitatives afind’accélérer la suppression progressive du film.Deux études comparant l’interprétation sur film et sur console montrent quecette dernière est nettement moins rapide. Dans l’étude de Berns (1), le tempsde lecture sur console était en moyenne de 2,3 minutes par dossier contre 1,4minutes sur film. Pour Haygood (2), le temps d’interprétation sur console étaitdeux fois plus long (4 minutes) que sur film. L’étude ne précise pas si les lecteursbénéficiaient de scénarios de lecture des images. Cependant, si l’interprétationest plus longue, elle est compensée par un temps d’acquisition plus court. Par ailleurs, il n’y a pas de différence de performance entre interprétation surconsole et sur film.

B - Règles d’interprétation sur consoleL’interprétation sur console doit obéir à certaines règles pour exploiter toutel’information de l’image.Rappelons que les consoles fournies par les constructeurs disposent de deuxmoniteurs dont la résolution est de 5 millions de pixels, c'est-à-dire que chacunest capable d’afficher 2500 pixels par colonne et 2000 pixels par rangée. Le poidsdes images est différent d’un constructeur à l’autre car la résolution spatialeliée à la taille du pixel à l’acquisition peut varier en fonction du détecteurentre 40 et 100 microns.Si la résolution à l’acquisition est de 100 microns et si le champ d’acquisitionest inférieur ou égal à 25x20 cm, l’image acquise contiendra au maximum 5 millions de pixels qui pourront être restitués en totalité sur le moniteur quimontrera l’ensemble du champ d’acquisition en pleine résolution.Par contre, si le champ d’acquisition augmente ou si la taille du pixel à l’acquisition est inférieure à 100 microns, le nombre de pixels contenus dansl’image devient supérieur à 5 millions. Il faudra alors choisir entre la restitution de la pleine résolution et la visualisation de l’ensemble de l’image.Si l’on veut disposer de l’image en pleine résolution, une partie seulement duchamp d’acquisition sera restituée. Par exemple, si la résolution à l’acquisitionest de 50 microns, en pleine résolution, un quart seulement du champ d’acquisition sera restitué sur le moniteur. Si l’on veut visualiser l’ensemble del’image, il faudra par moyennage réduire le nombre de pixels inclus dans l’imageacquise, donc réduire la résolution et le moniteur affichera l’ensemble del’image acquise en résolution réduite.Il sera donc judicieux de programmer un scénario de visualisation offrant lesdeux «versions» de l’image : le scénario comprendra d’abord l’ensemble de

l’image en résolution réduite puis l’image en pleine résolution par exemplequadrant par quadrant.

II - Doit-on équiper sa console d’un système CAD ?Un des avantages de la mammographie numérique et de l’interprétation surconsole est de pouvoir disposer de logiciels d’aide au diagnostic (computer-aided detection ou CAD) qui vont analyser les données brutes. Les zonessuspectes détectées par le CAD seront affichées sur la console pratiquementen temps réel, permettant d’éventuelles incidences complémentaires alors quela patiente est encore présente. Ces systèmes représentent un investissement non négligeable même si leurcoût diminue. Pour évaluer l’utilité d’un CAD, il faut apprécier ses performances en fonction du type de présentation des cancers mais surtoutl’impact du CAD sur le lecteur en situation de dépistage.

A - Les performances du CAD Elles ont été évaluées dans des enquêtes rétrospectives qui ont soumis au CADdes cancers prouvés, d’abord sur des mammographies analogiques secondairement numérisées, puis plus récemment directement sur des mammo-graphies numériques. Lorsque le cancer se manifeste par l’association d’une masseet de microcalcifications, le CAD détecte 100% des cancers (3) (4). Lorsqu’il s’agitde foyers de microcalcifications isolés, la sensibilité du CAD est évaluée entre93 et 100% . Pour les masses, la sensibilité est estimée de 89 à 92% (3) (4) maisdiminue à 60% dans les seins denses de type IV (4). Une seule étude a évalué leCAD dans les cancers se manifestant sous forme d’une distorsion architecturale : le CAD ne détecte alors plus qu’un cancer sur deux (5). Si la sensibilité du CAD est globalement élevée, c’est l’influence du CAD sur lelecteur, autrement dit l’attitude du lecteur devant les marques affichées parle CAD qui est importante à évaluer pour juger de son utilité en pratique quotidienne.

B - L’impact du CAD sur le lecteur lors de l’interprétationLes études prospectives qui ont évalué l’impact du CAD sur le premier lecteuren situation de dépistage montrent que le CAD permet de détecter de 7 à20% de cancers non vus par le premier lecteur, en majorité des cancers canalairesin situ. Une métaanalyse réalisée en 2008 a montré que sur 100 000 femmesdépistées, le CAD avait permis de révéler 50 cancers supplémentaires (6), soit pourun taux de détection de 5‰, 10% de cancers supplémentaires.Une enquête publiée en avril 2007 dans le NEJM (7) a jeté le trouble, puisqu’elleallait à l’encontre des études précédentes, concluant que l’utilisation du CADaffaiblissait les performances des lecteurs en termes de spécificité sansaugmenter de façon significative leur sensibilité. La faible spécificité du CAD : elle est bien mise en lumière dans l’étude, liée autrop grand nombre de marques affichées par le CAD : cela expose le lecteur àune double erreur :

en suivant le CAD, le lecteur va augmenter le nombre biopsies inutilesdemandées.

en ne suivant pas le CAD du fait du trop grand nombre de marques, ils’expose à ne pas retenir une marque montrant réellement un cancer.

en fait le CAD attire l’attention du lecteur sur des zones suspectes,visant à diminuer les erreurs de détection mais la décision finale reste aulecteur, ce qui ne le prémunit pas contre les erreurs d’interprétation.

cette spécificité s’améliore cependant avec les nouvelles versions duCAD et notamment celles qui analysent conjointement la face et le profil. Certains CAD proposent une classification BIRADS des anomaliesmarquées permettant d’aider le lecteur dans sa décision. La spécificités’améliore aussi en mammographie numérique qui dispose des versions lesplus récentes du CAD : en effet, le CAD n’affiche plus qu’1,8 à 2,2 marques par mammographie normale (faux-positifs) contre 2,8 à 5,2 surles enquêtes analogiques(4).

La sensibilité : si l’étude de Fenton(7) juge globalement non significative l’augmentation de cancers liée à l’utilisation du CAD, elle montre néanmoinsque l’utilisation du CAD a permis de détecter 34% de cancers in situ supplémentaires. Cette étude confirme donc la très bonne sensibilité du CAD

Lecture sur film ou console : vers un protocole de lecture.A-t-on besoin du CAD ?

1 : Cabinet de radiologie CIMI. 6, place d’Italie - 75013 ParisEmail : b [email protected]

26 du 19 au 21 mars 2009 Chapitre 3 : mammographie numérique 27

VI - Autres techniques d’imagerieL’IRM n’est pas recommandée sur la seule indication de seins denses d’analysedifficile en mammographie et/ou échographie [5]. Cependant, si on considèrela littérature, une forte densité (type 4) serait à elle seule un facteur de risqueindépendant et significatif avec un RR de 4.64 ce qui met le RA cumulé à unevaleur où l’IRM de dépistage se discute [6]. Cependant, il faut savoir que toutesles études ayant évalué la densité et le risque de cancer du sein ont pris commeréférence la catégorie densité < 5%. Ainsi une femme qui a une densitémammaire de moins de 25% a déjà un RR de 1.77. Si on remet à 1 cette densitéde base (type 1) ; le RR dans la densité maximale (>75%) passe à 2.6 ce qui sembleplus réaliste. Si on se projette dans l’avenir, l’IRM pourrait devenir un outilidéal pour le dépistage (performances indépendantes de la densité, pas d’irra-diation) si elle devient facile d’accès (environ 140 000 femmes avec des seinsdenses à dépister dans la tranche [50-74 ans] soit l’occupation de 280 IRM paran en France), plus rapide et pas chère ; on peut rêver...Concernant la tomosynthèse (Fig. 4), technique déjà distribuée par unconstructeur, on en est encore aux prémices, soit de répondre aux questions :comment (une incidence, 2 incidences, combinée avec les incidences standards) chez qui ? quand ? Si on se place côté dépistage, la problématiqueréside surtout dans l’élaboration d’un protocole performant et systématisé delecture : comment lire plusieurs dizaines de coupes dans un temps raison-nable[7]. Par contre l’angio-mammographie s’avère prometteuse si l’on prouveque son seuil de détection est équivalent à celui de l’IRM [8].Concernant l’élastographie, si cette dernière améliore la caractérisation lésionnelle d’une anomalie détectée en échographie mode B (outil utile pourminimiser les faux positifs), on n’a aucune idée pour l’instant de ses performancesen relation avec des anomalies cliniques par exemple ou en termes de dépistage [9-10].

VII - ConclusionLes seins denses existent toujours même si la technique numérique nous les rendsouvent plus sympathiques. Il faut donc conserver le même protocole rigoureuxde lecture : en miroir, 1/3 par 1/3, analyse des zones claires, du pourtour glandulaire, du tissu dense lui même. En France, environ 20-25% de seins sontde densité types 3 et 4 dans la tranche [50-74 ans] (données du dépistageorganisé). Ceci rend compte du taux attendu d’échographies complémentairesqui permettra de détecter 0,3% de cancers surnuméraires. La formation continueest un point-clé pour améliorer l’usage de l’échographie afin de diminuer le tauxde suivis rapprochés ou de gestes interventionnels pour des lésions bénignes ; l’élastographie pourrait aider à atteindre cet objectif. L’IRM n’est pasrecommandée dans un contexte isolé d’une forte densité. Les techniques detomosynthèse, l’angio- mammographie sont toujours en évaluation (études decaractérisation).

VIII - RemerciementsÀ Brigitte Séradour et à l’équipe de l’INVs en charge de

l’évaluation du programme de dépistage organisé du cancer du sein (data

sur seins denses et échographie).

IX- Bibliographie1) ACR BI-RADS -Mammographie. Deuxième édition Française basée sur la4ère édition américaine, 2004. American College of Radiology (ACR). ACR-BI-RADS- Mammography. In : ACR Breast imaging reporting and data sys-tem, Breast Imaging Atlas. Reston, Va: American College of Radiology, 2003

2) Berg WA. Beyond standard mammographic screening: mammography atage extremes, ultrasound, and MR imaging. Radiol Clin N Am 2007; 45: 895-906

3) Berg WA, Blume JD, Cormack JB et al. Combined screening with ultra-sound and mammography vs mammography alone in women at elevated riskof breast cancer. JAMA 2008; 299:2151-63

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5) Saslow D, Boetes C, Burke W, et al. American Cancer Society guidelines forbreast cancer screening with MRI as an adjunct to mammography. CACancer J Clin 2007; 57: 75-89

6) Mc Cormack VA, dos Santos Silva I. Breast density and parenchymal pat-terns as markers of breast cancer risk: a meta-analysis. Cancer EpidemiolBiomarkers Prev 2006; 15: 1159- 69

7) Park JM, Franken EA Jr, Garg M, Fajardo LL, Niklason LT. Breast tomosyn-thesis: present considerations and future applications. Radiographics. 2007;27 Suppl 1:S231-40

8) Lewin JM, Niklason L. Advanced applications of digital mammography:tomosynthesis and contrast-enhanced digital mammography. SeminRoentgenol. 2007 Oct;42(4):243-52

9) Tardivon A, El Khoury C, Thibault F, Wyler A, Barreau B, NeuenschwanderS. Elastography of the breast: a prospective study of 122 lesions. J Radiol.2007; 88: 657-62

10) Zhi H, Ou B, Luo BM, Feng X, Wen YL, Yang HY. Comparison of ultrasoundelastography, mammography, and sonography in the diagnosis of solidbreast lesions. J Ultrasound Med. 2007 ; 26: 807-15

Dr. Anne TARDIVON(1)

I - IntroductionA la question posée, la réponse est oui. Cependant, l’évaluation de la densitémammaire dépend de nombreux paramètres que nous allons revoir et auxquelson peut ajouter la technique mammographique utilisée, analogique versusnumérique, du fait d’une réponse différente à l’exposition. De plus, la difficultéqu’éprouve le radiologue à analyser des zones denses peut influencer sonclassement global de densité de manière subjective (même pourcentage dezones denses mais répartitions différentes dans les seins). L’échographie dansun contexte de seins denses où l’on sait la perte de sensibilité de la mammo-graphie permet de s’assurer de l’absence de lésion suspecte (du moins évidente)mais cette dernière n’est pas exhaustive et peut être également mise en diffi-culté en cas de sein hyper-échogène hétérogène. Les nouveaux outils enévaluation tels que la tomosynthèse et l’élastographie pourront peut-êtreapporter des solutions et ce dans des populations ciblées dans un premiertemps.

II - Évaluation de la densite mammaireDe nombreuses classifications ont été proposées pour évaluer la densitémammaire. Actuellement, celle qui est utilisée en routine provient du lexiqueBI-RADS de l’American College of Radiology (ACR) et consiste à appréciervisuellement le pourcentage de tissu radio- opaque sur une incidence mammo-graphique [1]. Quatre types sont ainsi décrits :- Type1 : le sein est presque entièrement graisseux (<25% de glande);- Type 2: il y a des opacités fibro-glandulaires éparses (approximativement de

25 à 50% de glande);- Type 3: le tissu mammaire est dense et hétérogène ce qui peut rendre difficile

la détection de petites masses (approximativement 51 à 75% de glande);- Type 4: le tissu mammaire est très dense. Ceci peut diminuer la sensibilité de

la mammographie (> 75% de glande).Cette appréciation de la densité doit apparaître dans le compte-rendu traduisantla facilité ou non à détecter une anomalie infra-clinique ; la notion de densitéhomogène ou hétérogène est également précisée.

III - Paramètres influant sur la densite mammaireL’image mammographique est une image 2D d’un sein comprimé. Ainsi, ellerésulte de la superposition des différents constituants du sein : tissu graisseux,tissu de soutien plus ou moins hydraté et tissu glandulaire qui ne sont pasindividualisables et se traduisent par des plages radio-opaques denses. Différents paramètres vont influer sur l’appréciation de la densité : - positionnement et compression du sein (un sein mal tiré et peu comprimé

apparaîtra plus dense qu’un sein bien tiré et comprimé efficacement), - paramètres d’acquisition (Kv et mAs). Ceci est valable pour la technique

analogique : un cliché sous-exposé majorera la densité (cliché «blanc») alorsqu’un cliché sur-exposé minorera la densité (cliché «noir»). Ces effets desfacteurs d’exposition sur le contraste n’influent pas en numérique du fait d’uneréponse linéaire du détecteur à la dose. Un cliché sous exposé se traduira pardu bruit électronique (cliché «granité») alors qu’une dose élevée ne changerapas la perception de la densité : le noircissement n’est plus le reflet de ladose comme en analogique. On pourrait ainsi se dire que le numérique estmoins influencé que l’analogique et que l’évaluation de la densité est plus facile(meilleur contraste) (Fig.1). Cependant, l’échelle de gris est plus étalée etrend moins dense les seins qu’en analogique. Le radiologue étant ainsi moinsgêné par les zones denses pourra être faussement réassuré (cas des seinsdenses homogènes).

- Répartition du tissu fibro-glandulaire dans le volume mammaire comprimé.Un tissu dense qui encorbelle en périphérie le sein alors que la zone centraleest graisseuse majorera l’appréciation du pourcentage de sein dense. Unsein de même type mais où le tissu fibro-glandulaire est focalisé dans unseul quadrant mammaire donnera une impression de moindre densité (analyseen 2D).

- Développement (films analogiques)- Conditions de lecture : ambiance lumineuse et négatoscope pour les films

(analogiques ou laser pour le numérique) ou lors de la lecture sur console ennumérique (fenêtrage des images).

IV - Fréquence des seins denses dans ledepistage organiseDu fait de l’introduction récente (début 2008) de la mammographie numériquedans le dépistage organisé, nous ne disposons pas de chiffres permettantd’évaluer les modifications de densité qui seraient liées à la technique mammographique utilisée (sachant qu’en 2 ans la densité peut varier surd’autres facteurs : âge, variations de poids, prise ou arrêt d’un traitementhormonal substitutif...). Le classement de densité selon l’ACR a été introduit dansles fiches d’interprétation en 2003. En 2005 : 87.3% des mammographies dedépistage organisées en France étaient classées en densité (10% densitéinconnue): 17.5% de type 1, 49.7% de type 2, 18.4% de type 3 et 1.6% detype 4. La densité mammaire diminuait avec l’âge des femmes (Fig.2). Le tauxde mammographies anormales en première lecture augmentait avec la densité: 4.9% en cas de densité type 1, 9.1% type 2, 14.7% type 3 et 18.1% en cas detype 4 ; ces taux ne variaient pas significativement entre les classes d’âge etpour une même densité mammaire. Après bilan diagnostique, les taux demammographies confirmées positives étaient plus importants en cas de seinsclairs (types 1 et 2, 48.4% et 43.8% respectivement) que les taux pour les seinsdenses (types 3 et 4, 39.7% et 34.9% respectivement). Si on s’intéresse aux tauxde cancer (infiltrants ou in situ) en fonction de la densité : 7.1 cancers pour1000 en cas de densité type 4 versus 6.5 en cas de densité type 2., le différentielétant le plus important dans la tranche d’âge 50-54 ans. Dans les Bouches-du-Rhône, entre 2002 et 2007, le taux de seins denses (technique analogique) est passé de 26 à 19% que les femmes soient sans ou avec untraitement hormonal substitutif alors que pour les années 2004-2005 cepourcentage est stable sur la France. Est-ce que cette diminution est liée à laqualité des films analogiques (plus contrastés), à une évaluation plus objectivede la densité (lexique BI-RADS ?).

V - Rôle de l’echographie dans les seins densesL’apport de l’échographie complémentaire dans les seins denses, hétérogènesou non a été évalué dans la littérature. Le taux moyen de cancers détectés parl’échographie seule est de 0.36% (cancers invasifs dans 94%, ≤1cm, et sansenvahissement ganglionnaire dans 86%) sachant que ce taux se rapporte à unephase prévalente pour la quasi-totalité des études et que ces dernières ont inclusdes sous-groupes de patientes présentant d’autres facteurs de risque associés(Fig. 3) [2]. Des prélèvements ont été effectués suite à l’échographie chez 3%en moyenne des patientes pour une valeur prédictive positive de cancer de 11%;et un suivi rapproché a été recommandé pour 6% d’entre elles. Dans l’étudeACRIN 6666 évaluant l’échographie de dépistage (indépendante/mammo-graphie) chez des femmes à risque (seins denses + risque absolu cumulé sur lavie > 25% selon le modèle de Gail, 2809 inclusions, 3 ans de suivi), les résultatsà 1 an (phase prévalente) montrent un gain par l’échographie de 1.1 cancer pour1000 femmes dépistées (12 cancers détectés par l’échographie seule, 92% demoins de 10 mm et 8/9 N-, 0.43%). le taux de recommandations de suivirapproché est multiplié par 2 en échographie (12.2% versus 6.7% en mammo-graphie) ; la valeur prédictive positive est de 11.2% [3]. Une étude récente ayantinclus 5227 femmes asymptomatiques (dépistage) avec des seins denses etune mammographie normale retrouve un taux de détection de l’échographiede seulement 0.03% avec 4.9% de tests additionnels générés par cette explo-ration [4]. En France, en prenant les chiffres énoncés avec prudence (qualité deremplissage des fiches de lecture) ; il est possible d’avoir une idée du tauxd’échographies effectuées en cas de seins denses normaux en mammographie.Ces taux sont très variables selon les départements et selon les radiologues allantde moins de 5% (pas assez...) à quasi 100% (trop dans cette tranche d’âge de50-74 ans où le pourcentage de seins de type 3 et 4 est de l’ordre de 20%)...Le taux de cancers détectés par l’échographie seule est de 0.03 – 0.04 pour 1000femmes dépistées et représente 0.4 à 0.5% de tous les cancers détectés (années2004 et 2005).

Y-a-t-il encore des seins denses en mammographie numérique ?Implications dans la pratique quotidienne actuelle et future.

(échographie – tomosynthèse – élastosonographie)

Figure 1 : Mammographie analogique versus numérique chez une même patiente. A) Clichés analogiques (incidence oblique externe). B) Clichés numériques (incidence oblique externe). Les seins apparaissent moins denses avec la technique numérique.

A B

1 : Service de Radiologie, Institut Curie, Paris

Correspondance : Dr Anne Tardivon - Service de RadiologieInstitut Curie, 26 rue D’Ulm - 75248 Paris Cedex 05Tel : 01-44-32-42-00 - Fax : 01-44-32-40-15E mail : [email protected]


Figure 3 : Echographie dans les seins denses. A et B) Mammographie gauche (Face et Oblique externe). Seinde densité homogène type 4. Pas d’anomalie perceptible (classée ACR 1). C) Echographie du sein gauche. Détection d’une masse solidehypoéchogène, de grand axe non parallèle au plan cutané et decontour irrégulier, classée ACR 5. D) Histologie (microbiopsies 14-G) : carcinome lobulaire infiltrant, grade II, RO-, RP+, Cerb2 –.

Densité mammaire par type (classification de l'ACR) et par classe d'âge

0%

20%

40%

60%

80%

100%

50-54 ans 55-59 ans 60-64 ans 65-69 ans 70-74 ans

N=416 410 N=381 144 N=275 840 N=257 095 N=240 375

Type 1 Type 2 Type 3 Type 4

Figure 2 : Répartition de la densité mammaire (selon le lexique BI-RADS) par tranches d’âge dans le dépistage organisé (France).

Figure 4 : Tomosynthèse. A) Incidence standard oblique externe. B) Coupe millimétrique (Tomosynthèse, GEMS, Buc- France). Les contours de la masse perceptible en technique standard ne sont pas analysables. En tomosynthèse, les contours sont visibles, irréguliers permettant de classer la lésion en ACR4.

A B

C D

A B


Le facteur le plus important de la rupture est l’âge de la prothèse. Le nombrede patientes ayant des implants intacts serait de : 89% après 8 ans, 51% après12 ans, 5% après 20 ans.

a°) MammographieL’imagerie numérique permet grâce aux variations de contraste possiblesd’étudier essentiellement les contours prothétiques. Les prothèses texturéesprésentent à l’état normal un contour régulier avec des bords très discrète-ment irréguliers observé en mammographie. Les différents signes de ruptureintra capsulaire vont d’un simple aspect feuilleté, dédoublé, d’une partie oude la totalité de la prothèse, à un aspect de double contour liquidien périprothétique (Fig. 4) évoquant une rupture intracapsulaire avec affaissementdes parois de l’implant et extravasation de silicone extra prothétique maisintra capsulaire.Les ruptures extra capsulaires sont moins fréquentes actuellement mais peuvents’observer encore chez des patientes ayant des prothèses anciennes jamaisremplacées (15 – 20 ans). Elles sont facilement visibles en mammographie parl’évidence des signes accompagnateurs ; le cortège de signes va de la fuite desilicone en dehors de la capsule (siliconome) à la présence de ganglionsréactionnels ayant capté le silicone (Fig. 5)Certains auteurs ont montré sur une série de 350 patientes asymptomatiquesqui avaient une rupture, qu’on observait une coque dans 73% des cas, descalcifications péri prothétiques dans 26% des cas et une petite hernie prothé-tique ou une déformation d’une partie de la prothèse dans 17% des cas. Cespetites hernies traduiraient une faiblesse locale de l’enveloppe prothétiqueparfois sur une prothèse non rompue.

b°) EchographieL’échographie montre un affaissement de l’enveloppe prothétique se caracté-risant par une série de lignes échogènes parallèles appelée ‘le signe de l’escabeau’ou ‘stepladder sign’(Fig 6) La rupture prothétique sur le ou les sites de ruptureassociée à un aspect en « tempête de neige » évoquant le passage de silicone,il peut également être associé à du liquide pré prothétique en regard.Certains auteurs trouvent une sensibilité et une spécificité de l’échographie derespectivement 50 et 55%, mais certaines ruptures intra capsulaires sontmuettes à l’imagerie dans 41 à 55% des cas (la prothèse n’est pas collabée).

c°) L’IRMElle a une sensibilité de 95 à 98% pour détecter les ruptures, elle est doncutile quand il persiste un doute mammo échographique. L’aspect normal d’unimplant examiné en séquence haute résolution pondéré en T2 montre le contenuprothétique hyper intense bordé par un liseré hypo intense correspondant àl’enveloppe et à la capsule.Les lignes hypo intenses courbes se raccordant aux contours prothétiquescorrespondent à des plis radiaires et ne doivent pas être confondus avec unerupture. Les petites ruptures intra capsulaires vont entraîner un passage de gelau travers de l’enveloppe piégé dans les plis prothétiques donnant un aspecten «larme inversée» en «trou de serrure» ou en «forme de nez».Si la fuite augmente, va apparaître un passage de gel en situation sous capsu-laire donnant une ligne hypo intense sous capsulaire traduisant un minimeaffaissement de l’enveloppe prothétique.Dans les ruptures plus importantes la fuite de silicone va se traduire par un affais-sement de l’enveloppe prothétique en strates successives correspondant à deslignes hypo intenses superposées dans le contenu dit, «linguine sign» signe larupture intra capsulaire (Fig. 7). Les ruptures extra capsulaires sont mieuxvisualisées sur des séquences d’inversion récupération avec extinction du signalde l’eau et de la graisse ne laissant apparaître que le signal du silicone mieuxvisible en situation extra capsulaire.

2) Les épanchements péri prothétiquesIl existe des situations où l’on visualise une collection péri prothétique sansrupture visible ; il s’agit d’un épanchement inflammatoire en général accom-pagné d’un cortège clinique associant une douleur vive, un sein très tendusans coque palpable, pouvant survenir en post opératoire ou des mois aprèsl’intervention. Ils régressent le plus souvent sous traitement symptomatique,l’échographie suffit le plus souvent à confirmer le diagnostic.

3) Sénologie interventionnelleLa présence d’implants mammaires surtout quand ils sont rétropectoraux, cequi est le cas le plus fréquent, ne contre-indique pas la réalisation de micro-biopsie voire de macrobiopsie sous guidage stéréotaxique ou sous guidageéchographique. L’abord lésionnel devra toujours être parallèle au plan prothé-tique de façon à éviter de léser l’enveloppe de l’implant.Dans le cas de prothèses rétro glandulaire et pré pectorale la réalisation des gestesinterventionnels s’avère nettement plus délicate si la lésion se situe au contactde la prothèse, car il n’y a pas le muscle pectoral pour protéger l’implant. Il faut

quand cela est possible procéder lors de l’anesthésie locale à une hydro dissectionqui permet d’isoler la lésion dans un environnement liquide, de la mettre suffi-samment à distance de la prothèse pour pouvoir réaliser le geste interven-tionnel.

IV - ConclusionDevant la croissance exponentielle des femmes porteuses d’implants mammairesles différentes techniques d’imagerie actuelle permettent une étude appropriéede la prothèse et de l’environnement glandulaire adjacent.Le plus souvent la mammographie numérique couplée à l’échographie estsuffisante pour l’étude des prothèses. L’IRM mammaire est un examen complé-mentaire en cas de doute sur les deux premières techniques d’imagerie.Concernant l’étude de la glande mammaire, l’IRM sera le plus souvent utile dansla recherche de récidive sur le sein traité. La présence d’implants mammairesrend plus difficile les techniques de sénologie interventionnelle mais ne lescontre-indique absolument pas.

V - BibliographieShons AR. Breast cancer and augmentation mammaplasty : the pre-opera-tive consultation. Plast Reconstr Surg 2002 ; 109 :383-5 (editorial).

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Dr Benadiba. Histoire des prothèses mammaires. Copyright 2004 (centreRené Huguenin).

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Elizabeth A. Morris, Laura Liberman. Breast MRI. Diagnosis and intervention.Springer 2005

Dr. Philippe SEBAG

I - IntroductionLe nombre d’implants mammaires posés en France est en constante augmen-tation : près de 62 000 implants ont été posés en 2004.La pose d’implants vient au 3ème rang des interventions de chirurgie esthétique ; entre 1995 et 2004 le nombre d’implants vendus a connu unecroissance exponentielle de 343%. Ces implants sont en général mis pour plusde 50% pour des raisons esthétiques et dans les autres cas, dans le cadre dereconstruction mammaire après cancer. Ceci amène les radiologues (certesavec des disparités géographiques) à examiner de plus en plus de patientesporteuses d’implants, il est donc important de connaître la séméiologie des différentes techniques d’imagerie appliquée aux implants mammaires.La mammographie numérique a constitué un tournant décisif dans l’explorationdes prothèses mammaires et du reste de la glande. Les progrès de l’échographieet l’appoint de l’IRM permettent d’optimiser l’approche diagnostique et ladétection de lésions ou d’éventuelles anomalies prothétiques.

II - HistoriqueL’histoire de l’augmentation mammaire remonte à la fin du XIXème siècle avecune tentative de comblement d’une dépression mammaire par CZERNY quiutilise après l’ablation d’un adénome, un lipome prélevé dans la région fessièrepour combler le défect mammaire. Par la suite au cours du XXème siècle, différentes techniques d’augmentation mammaire se sont succédées avec desinjections intra ou rétro mammaires, la mise en place de transplants graisseuxou dermograisseux, précédant les premiers implants prothétiques.Parmi les techniques d’injections intra mammaires, certaines ont été utiliséesentre les années 1956 et 1976, notamment en Extrême-Orient avec des injections d’huile et de gel de silicone qui ont été responsables par la suite, depetites bulles calcifiées disséminées sur l’ensemble des deux seins et doncextrêmement gênantes pour le suivi échographique et mammographique (Fig. 1)Les greffons cutanés ont été rapidement abandonnés avec de nombreux échecset une gêne pour l’examen radiologique.Les premiers implants prothétiques sont arrivés dans les années 1950 ; différentesprothèses se sont succédées par la suite (Yvalon ®, Polyuréthane, Hétéron ®,Dacron ®). La mammographie était alors très peu performante dans l’examende ces prothèses et c’est la technique de xérographie qui était utilisée et quipermettait de donner de meilleures images en pénétrant mieux la prothèse.Il aura fallu attendre les années 1970 pour voir apparaître les premiers traitements de reconstruction mammaire après cancer avec mise en placed’implants prothétiques. A ce jour, près de 10.000.000 d’implants mammairesont été posés dans le monde.

III - DiagnosticA - situation de dépistage

1) Examen cliniqueLors d’un examen de dépistage chez une patiente non porteuse d’une lésionconnue, le but de l’ensemble des examens est d’examiner la glande mammairecomme si la prothèse n’existait pas. L’examen clinique va se trouver facilité, la glande étant étirée entre la prothèseet la peau ; l’étirement de la glande sera d’autant plus important que le volumede la prothèse occupera la presque totalité de l’enveloppe cutanée.La littérature montre que 79% des tumeurs de moins de 2 cm seraient palpableschez des patientes porteuses d’implants contre 51% chez les femmes quin’auraient pas d’implant.

2) MammographieLa mammographie numérique a considérablement amélioré la sensibilité del’examen, à la fois de la prothèse et de la glande grâce aux variations decontraste possible. Néanmoins, le volume occupé par la prothèse est respon-sable d’une baisse de sensibilité de l’examen qui est partiellement corrigé parl’application de la technique d’Eklund qui permet de luxer la prothèse en dehorsdu champ radiologique et de n’examiner que la glande mammaire (Fig. 2).Certaines auteurs considèrent que 44% de la surface mammaire peut êtremasquée par les prothèses lorsqu’elles sont rétro glandulaire si l’implant estcomprimé lors de la mammographie ; cette surface se réduit à 36% quandl’incidence d’Eklund est utilisée. Avec des implants rétro musculaire ce qui

est le cas le plus souvent rencontré actuellement, la surface masquée par laprothèse passerait de 25 à 15% lorsque l’on utilise la technique d’Eklund.L’incidence d’Eklund permet donc de dégager la glande et en situation normale,de détecter la présence de cancer (Fig.3).L’examen des microcalcifications se fait également par la même technique ; ilest parfois plus difficile quand il s’agit de microcalcifications poussiéreuses etque la glande mammaire se trouve très étirée par la présence de la prothèse.Des microcalcifications particulières sont parfois visibles chez des patientesporteuses d’implants : elles sont de petite taille avec un centre clair. Les différentes incidences permettent de voir qu’elles sont superficielles voisinesdes cicatrices péri aréolaires et correspondent à des microcalcifications sébacéespost opératoires.

3) ÉchographieL’échographie mammaire est un examen très opérateur dépendant ; néanmoins,dans des mains entraînées, le dépistage des cancers est équivalent à celle dela mammographie. Elle a le double avantage de réaliser un examen précis dela glande mammaire sur des seins qui sont le plus souvent denses, (l’âge moyendes femmes porteuses d’implants mammaires étant inférieur à 50 ans) et detenter de compenser la perte de sensibilité rencontrée en mammographie.La séméiologie échographique reste la même pour l’étude de la glande mammairequ’en l’absence de prothèse.

4) IRML’IRM permet l’examen de la glande mammaire avec la même séméiologiequ’en l’absence de prothèse. Elle permet une autre approche du tissu fibro-glandulaire quand la glande esttrès étirée par la présence de la prothèse et qu’il existe une baisse de sensibilitédu couple mammo-échographique.

B - Situation particulière liée aux prothèses L’augmentation croissante du nombre de patientes porteuses d’implants rendnécessaire la connaissance de la séméiologie des prothèses en fonction desdifférentes techniques d’imagerie.Lors de la mise d’un implant, un phénomène réactionnel va apparaître et vaconditionner une partie des manifestations observées cliniquement ou lors dela réalisation d’examens d’imagerie : la capsule péri prothétique. La capsule périprothétique est un processus de défense normal inévitable et non définitifinduite par le placement de l’implant mammaire dans la loge rétro glandulaireou rétro pectorale générant une couche fibreuse de cellules fibroblastique oumyofibroblastique.Cette capsule peut épaissir, durcir et même se calcifier formant une véritablecoque péri prothétique qui aura une traduction clinique et radiologique. Enpratique, on parle de coque lorsque l’épaississement capsulaire dépasse 1 mmou lorsqu’il devient irrégulier. L’uniformisation des prothèses posées actuellement(prothèses en gel de silicone) texturée ou non texturée permet une simplification de l’examen. Les coques seraient moins fréquentes ; les fuites desilicone extra capsulaire sont également moins fréquentes en pratique quoti-dienne et appartiennent à des images anciennes, qu’il faut néanmoins savoirreconnaître quand on examine des patientes qui ont d’anciennes prothèses.

1) Les ruptures prothétiquesL’examen des prothèses permet la détection de la complication principale quiest la rupture de l’implant. Les ruptures intra capsulaires représentent 77 à89% des cas. La rupture de l’enveloppe prothétique entraîne une fuite du gelen dehors de l’enveloppe, mais le silicone reste contenu dans la capsule ; celas’accompagne d’un affaissement de l’enveloppe dans le gel.Les ruptures extra capsulaires représentent 11 à 23% des cas. Le passage du gelau travers de la capsule prothétique est en général associé à une hyperpressionexterne importante. Le groupe d’experts de la FDA parle de 4 à 6% de ruptureprothétique chez des femmes asymptomatiques. La plupart des ruptures n’ontpas de cause spécifique identifiable. Les principales causes de rupture identi-fiables sont traumatiques : une capsulotomie fermée (manœuvre manuelledestinée à rompre une capsule douloureuse), les accidents de voiture, la miseen place de drains pleuraux, une plaie par balle ; les ruptures attribuées à unecompression mammaire lors d’une mammographie ont été décrites mais n’ontjamais été prouvées.

Prothèses mammaires : mammographie numérique, échographie ou IRM en fonction des situations cliniques.


Dr. Béatrice BARREAU(1)

La surveillance mammaire est nécessaire après traitement d’un cancer du seincar le risque relatif de récidive ou de découverte d’un autre cancer est augmenté.Le suivi doit être standardisé et des référentiels sont disponibles. Un groupe d’experts — dans le cadre des cours Francophones Supérieurs sur lecancer du sein de Saint Paul de Vence organisés par le Pr Namer — a travaillésur les « Principes et modalités de la Surveillance des Cancers du Sein ». Lesconclusions sont basées sur les niveaux de preuve des différents essais réaliséset sur la revue de la littérature. Ils sont présentés lors du 11e cours FrancophoneSupérieur sur le cancer du sein de Nice-Saint Paul (14-17 janvier 2009) etvalidés par un jury d’experts internationaux. Il y a peu de modifications depuis les Standards Options Recommandations dela FNCLCC de 2001 et les recommandations du dernier ASCO Breast deWashington en septembre 2008. Tous les textes disponibles confirment l’articlede synthèse de la Cochrane de 2000 : la surveillance est basée sur l’examenclinique biannuel et la mammographie +/- l’échographie annuelle sans limitationde durée. Aucune autre modalité de surveillance n’a fait actuellement la preuved’un bénéfice par rapport à ces données pour les cas sporadiques à la différencedes patientes porteuses d’une mutation BRCA1/2 et traitées pour un cancer dusein localisé non métastatique (1).En pratique, la réalité des faits peut être différente car les médecins qui prennenten charge des femmes ayant eu un cancer du sein doivent répondre quotidien-nement aux demandes de leurs patientes. Keating montre que l’état despratiques présente des discordances par rapport aux recommandations (2).Après chirurgie d'un cancer du sein localisé, 14% des patientes seraientsurveillées de façon adéquate, ce taux serait meilleur (85%) dans une régionou un thesaurus et un réseau de soins sont organisés.

I - But de la surveillance mammaireL’histoire naturelle des cancers du sein démontre que le risque de récidivelocale, de cancer controlatéral et de métastase évolue avec le temps et qu’aprèsles pics de récidive à 2 ans et à 5 ans, des «événements» continuent d’apparaîtrede façon régulière au rythme de 1-2% par an, de façon cumulative et sans limitede durée. Le but légitime de toute surveillance est de faire vivre le plus longtempsles patientes avec la meilleure qualité de vie possible. Compte tenu des résultatsdu dépistage et du bon sens, la surveillance vise à diagnostiquer les récidiveslocales, locorégionales, controlatérales ou métastatiques le plus précocementdans l’espoir qu’un traitement efficace prolongera la vie des patientes. Le tauxde récidives locales après traitement conservateur varie de 7 à 19% à 10 ans,avec une incidence annuelle de 1%. Le risque de cancer du sein controlatéralest 2.5 fois plus élevé que dans la population générale et l’incidence annuelleest également de 1% (1).L’objectif de la surveillance mammaire est donc de détecter une récidive locale,locorégionale, controlatérale le plus tôt possible. Il paraît logique d’intensifier la surveillance sur les patientes à «haut risque» dedévelopper un événement, rechute locale, controlatérale, métastase osseuse et/ouviscérale et dans certains sites particuliers. Actuellement, aucune étude n’a cependant prouvé l’intérêt d’une telle surveillance et son éventuel bénéficesur la survie.

II - Surveillance clinique L’examen clinique et la recherche d’une éventuelle symptomatologie a uneplace fondamentale dans la surveillance que ce soit au niveau du sein traitéou controlatéral, du creux axillaire, de la découverte des métastases ou d’unéventuel autre cancer. L’examen clinique mammaire doit être très rigoureux. Il inclut une inspectionstatique et dynamique, la palpation du sein traité ou de la cicatrice de mastectomie, un examen du sein controlatéral et un examen bilatéral des airesganglionnaires axillaires et sus-claviculaires ainsi que de la paroi thoracique.L’examen clinique est réalisé en station verticale et en décubitus. Il est fondamental de mentionner clairement les constatations cliniques pour lescomparer d’une consultation à l’autre. Cette surveillance est semestriellependant 5 ans puis annuelle sans limitation de durée.

III - Surveillance en imagerie :recommandationsgénéralesA - Mammographie Les recommandations préconisent une surveillance mammographique annuellesans limitation de durée. Après un traitement conservateur, une mammo-graphie du sein traité est effectuée 6 mois après la fin de la radiothérapie afinde disposer d’un examen de référence post-thérapeutique. S’il y a un doute quantà l’exérèse complète ou incomplète de calcifications, une mammographie esteffectuée après l’intervention chirurgicale pour une éventuelle reprise. Deuxclichés par sein sont réalisés : face et oblique externe. La mammographieanalogique et la mammographie numérique ont une efficacité comparable(3). Nonobstant, dans les sous-groupes de femmes de moins de 40 ans, en péri-ménopause ou pré-ménopause ou ayant des seins denses (type 3 et 4 dedensité selon le BI-RADS), la mammographie numérique est plus efficace pourla détection des cancers, par contre il n’y a actuellement pas eu d’étude d’impactsur la mortalité (4). La lecture sur console ou la lecture sur film laser serait équiva-lente (5). L’avantage de la mammographie numérique est incontestable pourla transmission des images et leur stockage (PACS). Il est important de disposerde l’ensemble du dossier et notamment des clichés avant et juste après l’intervention afin de s’assurer que la modification éventuellement observéecorrespond à la cicatrice. Les signes post-thérapeutiques sont généralementmaximaux 6 mois après le traitement et diminuent entre 6 mois et 2 ans.Les cicatrices donnent des distorsions de l’architecture, en théorie, elles semodifient en fonction des incidences. Ces effets de convergence ont descontours flous puis progressivement les traits deviennent plus fins. La présenced’un centre dense fait suspecter une récidive. Ces images sont parfois trèsténues et seule l’analyse de l’ensemble des mammographies montre uneprogression dans le temps. L’apparition de calcifications au niveau du site detumorectomie peut être le témoin d’une cytostéatonécrose (CTN) ou d’unerécidive. Après réalisation d’agrandissement face/ profil, ces calcifications sontclassées (BI-RADS de l’ACR). Si elles sont suspectes, une macrobiospie paraspiration par le vide sur table dédiée est effectuée. Si elles ne sont pas patho-gnomoniques de CTN, une surveillance à 6 mois est instaurée. Lors de la surveil-lance serrée, si elles se complètent et s’organisent de manière à évoquer uneCTN calcifiée, la surveillance redevient annuelle. Par contre, si elles ne sontpas significatives de CTN, une macrobiospie stéréotaxique sur table dédiéedoit être réalisée afin d’affirmer ou d’infirmer le diagnostic de CCIS (carcinomecanalaire in situ). Toute masse, d’apparition récente, sera explorée par uneéchographie.

B - ÉchographieL’association d’une échographie à la mammographie est effectuée lors d’unedifficulté d’analyse (cicatrice d’analyse difficile, zone hétérogène, seins densestype 3 et type 4 de densité). Elle permet également l’étude des aires ganglion-naires axillaires et de la paroi thoracique.Une étude réalisée chez 2725 femmes à risque élevé (dont 1443 on eu uncancer du sein) montre que l’échographie augmente la sensibilité de détectiondes cancers mais majore le risque de faux positif (6). Nonobstant, les cancersdétectés à l’échographie dans cette cohorte sont des cancers infiltrants depetite taille et sans atteinte ganglionnaire. Toute masse récente, même ronde ou ovale avec des contours circonscrits (BI-RADS 3 de l’ACR) fera l’objet d’un prélèvement. L’apparition de kystes étanttout à fait exceptionnelle dans un sein irradié, une cytoponction avec uneaiguille de 18G ou 21G est effectuée si l’image n’est pas caractéristique dekyste typique. La corrélation mammographie/échographie en fonction du typede l’image et de sa localisation est indispensable. La mammographie permetsouvent d’affirmer le diagnostic de cytostéatonécrose (image claire bien circonscrite), alors que l’échographie pourrait montrer une image hétérogèneavec des zones liquidiennes et hyper-échogènes. Si l’anomalie est tissulaire, unemicrobiopsie est effectuée (14G, 3 prélèvements et vérification du bon ciblage:anomalie transfixiée dans les deux orthogonaux).Lorsque la suspicion de récidiveest élevée (BI-RADS 4 et 5 de l’ACR) et si la lésion est accessible, une microbiospieéchoguidée est réalisée d’emblée. Dans les autres cas, une IRM complètera lebilan : suspicion faible, lésion mal systématisée en échographie.

Surveillance des seins traités.Place et résultats de la mammographie numérique

et des autres modalités en fonction du type d’image.

Fig 1 : Patiente d’origine asiatique ayant eu une injection intra mammaired’huile de silicone il y a une trentaine d’années.

Fig 2 : Représentation shématique de la technique d’Eklund permettant deluxer la prothèse. (H. Tristant. Flammarion)

Fig 3 : Mammographie réalisée selon la technique d’Eklund permettant la miseen évidence d’une opacité spiculée de 5 mm de diamètre infra clinique chez unepatiente de 57 ans sous traitement hormonal substitutif (CCI grade I).

Fig 4 : patiente porteuse d’implants mammaires depuis 12 ans présentant unaspect plus ferme du sein gauche. Mammographie montrant une rupture intracapsulaire de la prothèse gauche avec un très net aspect en double contour dela paroi prothétique.

Fig 6 : rupture de la prothèse droite chez une patiente asymptomatique ayantdes implants mammaires depuis 4 ans. Observer l’échographie du sein gauchequi montre une prothèse normale avec quelques échos intra prothétiques.Observer le côté droit qui montre un aspect en «tempête de neige» avec uneffet de superposition de l’enveloppe prothétique «stepladder sign»

Fig 5 : patiente porteuse d’implants mammaires depuis 15 ans. Rupture extracapsulaire de prothèse. Mammographie et échographie ; noter sur la mammogra-phie l’aspect très irrégulier des contours prothétiques ; l’aspect moins dense de lapartie antérieure de la paroi prothétique traduisant un affaissement de l’enve-loppe et une extravasation de silicone en périphérie de la capsule prothétique.

Fig 7 : IRM mammaire. Rupture intra capsulaire caractérisée par la présence du«linguine sign» replis et affaissement de l’enveloppe prothétique avec extrava-sation de gel de silicone en péri prothétique.

1 : Centre Futura, Axular Radiologie – 62 avenue de Bayonne - 64600 Anglet.


C - IRMIl n’y a pas de preuve dans la littérature pour recommander une IRM de surveillance de manière systématique. L’étude REMAGUS, réalisée dans lesCRLCC (Institut Curie, IGR, René Huguenin), pourrait permettre de répondre àcette problématique (inclusion actuellement terminée). Cet examen est proposéaux patientes lorsqu’il existe un doute diagnostique à la mammographie ou àl’échographie entre cicatrice et récidive. L’IRM a une sensibilité, dans cetteindication, qui est supérieure à 90% et qui serait de 100% pour certaineséquipes. La spécificité de l’IRM dans ce diagnostic est aussi élevée et supérieureà 90%. Elle est de 90% pour le diagnostic homolatéral et de 92% pour lediagnostic de récidive localisé dans le site de tumorectomie. Les rehausse-ments bénins sont diminués après radiothérapie. Les rares faux positifs sont dusà des lésions de fibrose post-opératoire ou à des cytostéatonécroses (fig. 7).L’IRM mammaire est toujours bilatérale afin de rechercher d’éventuelles lésionscontrolatérales. Si la lésion n’est pas accessible ou non vue en échographie(échographie ciblée de second-look), le prélèvement sera guidé sous IRM. Dansle cadre des carcinomes canalaires in situ (CCIS) opérés, les performances del’IRM, sont très inférieures en terme de sensibilité (les récidives se faisant dans2/3 des cas sous la même forme). Des sous groupes de femmes doivent bénéficier de cet examen lorsqu’il existedes risques-génétiques : mutation BRCA1 ou 2, patiente non testée apparentéeau premier degré avec une mutation BRCA, risque cumulé au cours de la viesupérieur à 20-25%. Ces indications correspondent aux recommandationsformulées par l’American Cancer Society. Les autres indications de réalisationd’IRM mammaire sont à discuter au «cas par cas» lors de Réunions de Concertation Pluridisciplinaire (RCP) et notamment lorsque le risque de récidivelocale est élevé. Lorsque le cancer initial est non détecté par la mammographie,chez les femmes jeunes (moins de 35/40 ans), dans les seins denses (classe 4de densité), une IRM mammaire est légitime puisque la sensibilité de cet examenest élevée (fig. 8, 9, 10). L’impact sur la mortalité n’est pas encore connu.

D - Surveillance du lambeau après reconstruction mammaireLes études effectuées concernant la réalisation systématique de mammo-graphie du lambeau après mastectomie reconstruction sont peu nombreuses.Nous citerons l’étude rétrospective de Lee car il a une série de 265 TRAM(fig.11). Une revue de la littérature réalisée par Barnsley démontre que lesarguments sont actuellement faibles pour proposer une mammographie systématique du lambeau (fig.12). Aucune recommandation ne peut donc êtreproposée.

E - Surveillance de la prothèse après mastectomie reconstructionS’il existe une suspicion de rupture, cette surveillance est comparable à l’exploration réalisée lors de la mise en place de prothèse à visée esthétique (profilcostal numérisé, échographie, IRM). Notons toutefois l’importance de l’examenclinique non seulement pour le classement clinique de la prothèse (Classificationde Baker) mais pour la recherche de récidive ou de nodule de perméation.

IV - ConclusionLa surveillance des seins traités est clinique et mammographique (± échogra-phique). L’imagerie est annuelle sans limitation de durée et ces patientes ne sontpas à inclure dans le dépistage organisé des cancers du sein puisque le risquede récidive, de découverte d’un autre cancer du sein est accru. L’ensemble desclichés doit être disponible et notamment les clichés pré-thérapeutiques. Dansles sous-groupes de femmes de moins de 40 ans, en péri-ménopause ou pré-ménopause ou ayant des seins denses, la mammographie numérique estplus efficace pour la détection des cancers. L’avantage incontestable de lamammographie numérique est la transmission des images. L’échographie estréalisée dès qu’une image doit être explicitée et lorsque les seins sont densesou d’analyse difficile. Les populations à risque (précitées) font l’objet d’une investigation IRM mammaire puisque cet examen est très sensible. Dans cecadre, il est nécessaire de pouvoir réaliser des micro-biopsies guidées sous IRMou de disposer d’une équipe référente afin adresser ces patientes. Les autresindications sont à discuter en Réunion de Concertation Pluridisciplinaire. Unessai clinique ayant pour but de définir une surveillance mieux adaptée enfonction des niveaux de risque de la patiente permettrait d’intensifier ou noncette prise en charge en fonction des résultats de l’essai (fig.1).Ces examens d’imagerie augmentent le stress perçu des patientes. Il est doncimportant, d’expliquer avec empathie notre démarche diagnostique lorsque nousréalisons des examens complémentaires. Dès que les examens sont réalisés, lapatiente ne doit pas attendre longtemps le médecin radiologue. Celui-ci, doitpouvoir s’organiser afin de consacrer suffisamment de temps à sa patiente, pourlui expliquer les résultats (fig. 13).

Il doit le faire en accord avec ses correspondants oncologues et savoir « passerla main » s’il pense ne pas être capable de faire face à une situation d’annoncedifficile ou s’il ne connaît pas suffisamment la patiente. Le médecin référentet le médecin gynécologue de la patiente doivent être informés des résultatsdu suivi.

V - Bibliographique1. Aymard L, Barreau B, Burnel S, Dohollou N, Ettore F, Facchini T, Ray-Coquard I, Romieu G, Salmon RJ, Villet R. Principes et modalités de lasurveillance des cancers du sein. 11e cours Francophone Supérieur sur lecancer du sein de Nice-Saint Paul (14-17 janvier 2009)

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Remerciements au Pr M. Namer qui organise et préside les cours FrancophonesSupérieurs sur le Cancer du Sein de Nice-Saint Paul de Vence.

avec la participation du groupe “Surveillance” du consensus de Saint Paul2009 : L. AYMARD, B. BARREAU, S. BURNEL, N. DOHOLLOU, F. ETTORE, T. FACCHINI, I.RAY-COQUARD, G. ROMIEU, R.J. SALMON, R.VILLET.

Nouveautes pour

le radiologue

JOURNÉES SOFMIS

du 19 au 21 mars 200936 du 19 au 21 mars 2009 Chapitre 4 : nouveautés pour le radiologue 37

Notre groupe défend la stratégie d’une inhibition de l’angiogenèse quelque soit le facteur angiogénique. En effet, la tumeur maligne a plusieursarmes pour développer l’angiogenèse. Nous avons montré que la petite GTPaseRhoA était activée par tous les facteurs angigogéniques que nous avons utiliséset que son blocage permettait d’inhiber l’angiogenèse de manière très efficacequel que soit le facteur angiogénique en inhibant simultanément la prolifération, la migration des cellules endothéliales stimulées et la formationdes tubes capillaires. Cette inhibition s’accompagne d’une absence de prolifération tumorale . Toutefois, cet effet est aussi expliqué par une actiondirecte sur les cellules cancéreuses de ce même inhibiteur. Par contre on ne notepas d’action toxique sur les coupes histologiques et sur les marqueurs biolo-giques (Fig. 7 et 8).

IV - Les «vascular disrupting agents» (VDA) Contrairement aux inhibiteurs de l’angiogenèse qui empêchent la formationde néovaisseaux, les VDA attaquent les vaisseaux déjà établis et entraînentdonc rapidement la nécrose des vaisseaux. Un des agents de ce type est la «combretastatine» qui agit à la fois :

1) sur la VE-cadherine, une protéine de jonction entre les cellules endothéliales,et qui est importante pour la survie des cellules2) sur et le système de signalisation béta-catenine-AKT3) se comporte comme un agent de dépolymérisation de la tubuline.Si ces agents peuvent être très actifs, leur action secondaire doit être évaluéesur les vaisseaux statiques, ce qui aurait pour conséquence des accidents thrombotiques.

V - ConclusionIl apparaît que la physiopathologie de l’angiogenèse tumorale a permis defaire des progrès en thérapeutique. Ce n’est qu’un bon début et il faut espé-rer développer des thérapies encore plus actives en limitant les effets secon-daires.

Chapitre 4 : nouveautés pour le radiologue 39du 19 au 21 mars 2009

Le rôle de l’angiogenèse tumorale a été souligné dès 1971 par Judah Folkman.A partir de 2 mm3, une tumeur ne peut proliférer sans vaisseaux. En effet, lesvaisseaux sont indispensables à l’apport des facteurs de croissance pour lescellules tumorales. En outre, les vaisseaux dans une tumeur sont nécessairespour que la dissémination métastatique par voie hématogène, car elle représente une des voies majeures de transfert des cellules cancéreuses de latumeur primitive aux foyers métastatiques. Cette voie de dissémination a étéétayée par l’observation que le nombre des cellules cancéreuses dans le sangest un facteur prédictif de l’agressivité des cancers. Dès lors, Folkman développa le concept de thérapie anti angiogénique dansles tumeurs. En effet, le blocage de la formation des néovaisseaux dans latumeur induit un véritable embargo d’une part en empêchant l’arrivée dessubstances nutritives, on affame la tumeur qui ne peut plus se développer etd’autre part on bloque la dissémination métastatique par voie sanguine.

L’angiogenèse correspond à la formation de néovaisseaux par bourgeonnementde vaisseaux préexistants sous l’influence de facteurs angiogéniques. Elleimplique la dégradation de la membrane basale, la prolifération des cellulesendothéliales, leur migration et leur organisation en tubes capillaires. (fig.1)

I - L’induction de la vascularisation tumorale : lerôle des facteurs angiogéniquesLa vascularisation des tumeurs dépend de la sécrétion de facteurs angiogéniquespar la tumeur elle-même. Ces facteurs vont déclencher la conversion duphénotype quiescent des cellules endothéliales en cellules actives dites«angiogéniques».

- La tumeur peut sécréter plusieurs facteurs angiogéniques. Les cellulescancéreuses elle-mêmes sont impliquées dans cette sécrétion directement ouaprès coopération avec les cellules stromales, surtout en présence d’un contesteinflammatoire. Cette sécrétion permet le «switch angogénique».

- Parmi les différents facteurs angiogéniques sécrétés par la tumeur, le VEGF aurait un rôle essentiel.

A - Différents arguments soulignent ce rôle : - Le VEGF est augmenté dans un très grand nombre de cancers.- Le taux de VEGF diminue après la résection tumorale et augmente en cas de

rechute.- Corrélation entre le taux de VEGF et les métastases à distance et la survie

globale.

B - Dans les cellules cancéreuses et le stroma tumoral.La production de VEGF est régulée par des facteurs environnementaux et des cytokines (hypoxie, EGF, PDGF...) des cytokines de l’inflammation et desoncogènes. Cette sécrétion se fait via des voies de signalisations intracellu-laires (Src, HIF, Akt...) (fig. 2).

L’hypoxie dans les tumeurs est un facteur essentiel à la sécrétion de VEGF parle facteur de trancription HIF (Hypoxia-inducible factor). En effet, en situationde normoxie, la sous-unité alpha de la protéine HIF est hydroxylée par lesprolines et asparagines hydroxylases. L’hydoxyl-HIF alpha s’associe à l’ubiquitine grâce à la protéine VHL. La formation de ce complexe aboutit à ladestruction de HIF alpha par le protéasome. En situation d'hypoxie, l'hydroxylation ne se fait plus et la sous-unité alphan’étant plus dégradable s'associe à la sous unité. La translocation nucléaire ducomplexe formé de ces 2 sous unités de l’HIF permet son interaction avec despromoteurs de gène codant pour les facteurs pro-angiogéniques tels VEGF ouPDGF.

C - Il existe plusieurs VEGFmais celui qui semble essentiel est le VEGF A. Le VEGF A présente, lui-même,différentes isoformes de poids moléculaire différent. Le VEGF 165 représentela forme majeure (fig. 3).

D - Le VEGF agit en se fixant sur ces récepteurs spécifiques VEGFR1,VEGFR2 et VEGFR3 (fig. 4). Ces récepteurs sont variablement exprimés par les cellules endothéliales, vasculaires, lymphatiques et les précurseurs myéloïdes. Le VEGFR2, majoritairesur les cellules endothéliales angiogéniques, est fonctionnellement le plusimportant pour l’angiogenèse car il permet la prolifération, l'invasion, lamigration la survie et l'activation de ces cellules ainsi que l'augmentation dela perméabilité des vaisseaux. C’est un récepteur de type tyrosine kinase quiest activé lors de la fixation du VEGF. Le VEGF participe à différentes voies de signalisation impliquées dans ces différentes fonctions (fig. 5).

E - Toutefois le VEGF n’est pas le seul facteur impliqué.Il se peut même que si le VEGF était initialement le facteur angiogéniquemajeur, si on inhibe le VEGF, après une phase d’inhibition de l’angiogenèsetumorale, la tumeur pourrait s’adapter et des facteurs de l’angiogenèse quiétaient secondaires initialement, peuvent devenir essentiels pour «fairerepartir la tumeur» .

II - Les caractéristiques de l’angiogenèse tumorale- Une des caractéristiques des vaisseaux intratumoraux est l’acquisitiond’un phénotype artériel, comme l’indique la présence de marqueurs connuspour induire une spécificité artérielle, comme le notch-1, l’éphrine B2 et la neuro-piline 1 (Hainaud P, et al).

- L’autre caractéristique des vaisseaux intratumoraux est leur profondremaniement comme l’a montré Jain et col : il s’agit de vaisseaux tortueux,plus ou moins dilatés. Ces vaisseaux entraînent des modifications de flux,induisant des fuites avec une augmentation de la pression interstitielle ausein de la tumeur. Les traitements par les inhibiteurs de VEGF entraînent lanormalisation des néo vaisseaux qui apparaissent plus matures moins tortueuxet moins dilatés. Cette normalisation favorise une meilleure diffusion de lachimiothérapie. Cette observation permet d’expliquer le paradoxe de la plusgrande efficacité de la chimiothérapie quand elle st associée aux inhibiteursde VEGF (fig. 6).

III - Les inhibiteurs de l’angiogenèse tumorale encancérologieA - Différents inhibiteurs du VEGF ont été décrits :- Le bevacizumab est un anticorps monoclonal dirigé contre le VEGF. Il a reçu l’AMM dans de nombreux types de cancers et a permis de prolongerla durée de vie des patients ou de prolonger le temps sans progression. - Plusieurs inhibiteurs chimiques de tyrosine Kinase ont été décrits, mais leuractivité est variable selon les types de cancers. - Le VEGF trap qui correspond au récepteur soluble VEGFR-1 qui permet ledétournement du VEGF qui ne peut plus se lier au VEGFR-2 exprimé par lescellules endothéliales activées.

B - D’autres stratégies d’inhibition spécifiques ont été proposées : Il faut citer les inhibiteurs de la cyclooxygénase de type 2, les inhibiteurs durécepteur de l’EGF, la thalidomide, le 2 méthyl-oestradiol, et les antagonistesde l’intégrine alpha V béta 3.

Angiogenèse et tumeurs :application au développement des thérapies

anti-angiogéniques dans le traitement des cancers.

Dr. Claudine SORIA(1), J SORIA(2), JY PILLÉ(1), U JOIMEL(1), L CAZIN(1), H LU(1), H LI(1)

* Laboratoire MERCI, Faculté de médecine et de Pharmacie de Rouen** Laboratoire d’Oncologie de l’Hôtel Dieu de Paris et UMRS 872, CRC, Faculté de Médecine Paris VI.°

INSERM Unité 728, Hôpital Saint Louis, Paris

Fig 1 : Angiogenèse : principales étapes

Détachement des péricyteset dégradation de la membrane basale

Migration descellulesendothéliales

Prolifération des cellules endothélialesEt organisation en tubes capillaires

l’

Fig 2 : Sécrétion de VEGF par les cellules tumorales Fig 3 : Les différentes isoformes du VEGF A

Poids moléculaireen Kd

38 du 19 au 21 mars 2009

Fig 8 : Conséquence de l’inhibition de Rho A sur la croissance tumorale - CONTROL SIRNA RhoA 1500 ug/kg

Évolution de la taille tumorale au cours du temps, dans un modèle de xénogreffe tumorale chez la souris

Fig 4 : Les VEGFR : des récepteurs à activité tyrosine kinase

Fig 5 : Voies de signalisation médiées par le VEGF et impliquées dans l’angiogenèse

Fig 6 : Structure chaotique et dilatation des vaisseaux tumoraux. Normalisation de la morphologie vasculaire par le bevacizumab

Trois parties :

• Extracellulaire• Transmembranaire• Intracellulaire

40 du 19 au 21 mars 2009 Chapitre 4 : nouveautés pour le radiologue 41

Fig 7 : Inhibition de l’angiogénèse tumorale par le blocage de la petite GTPase RhoA

circulation se base souvent sur des valeurs moyennes calculées dans des régionsd’intérêt qui englobent toute la lésion. Cette méthodologie masque les valeursextrêmes qui correspondent aux vaisseaux pathologiques !Ainsi, certains auteurs ont proposé d’utiliser des histogrammes pour représenterla distribution des valeurs des paramètres pharmacocinétiques[9]. Ils montrentune normalisation des microvaisseaux intra tumoraux chez des patientes atteintesde cancers du sein localement avancés et traitées par chimiothérapie néoadju-vante. Chez les répondeurs, les histogrammes montrent que les vaisseauxanormaux sont remplacés par des vaisseaux normaux : le nombre de pixelsprésentant de fortes valeurs de perméabilités objectivés avant traitementdiminue sous chimiothérapie alors le nombre de pixels correspondants à desvaleurs normales de perméabilité augmente (Fig. 5 et Fig. 6).

B - Prédiction de la réponse histologique finaleLes études actuelles de chimiothérapies néoadjuvantes rapportent une réductionde taille tumorale compatible avec un traitement conservateur chez 30% despatientes. L’IRM morphologique est reconnue comme la meilleure techniqued’évaluation des traitements néoadjuvants mais sous-estime le volume tumoralrésiduel dans 30% des cas et peut donc conduire à une indication erronée detraitement conservateur et à la nécessité d’une mastectomie seconde chez10% des patientes. L’IRM fonctionnelle de la microcirculation pourrait trouver également sa placepour optimiser l’évaluation du volume tumoral résiduel en fin de traitement. Nous avons réalisé une étude rétrospective portant sur 35 patientes suivies pourun cancer du sein localement avancé traité par chimiothérapie néo adjuvante.Pour chaque patiente nous disposions des IRM pré et post-thérapeutiquesainsi que de la réponse au traitement évaluée par analyse histologique de lapièce opératoire.Les modifications de perméabilité capillaire et de fraction volumique intersti-tielle étaient différentes entre les patientes en réponse complètes, les patientesen réponse partielle et les patientes sans réponse (Kruskal-Wallis, P=0.0317 pourKtrans and P=0.0220 pour Ve). L’analyse morphologique était souvent prise endéfaut comme en témoigne les exemples de mauvaise réponse et de bonneréponse ci-dessous (Fig. 5 et Fig. 6).L’analyse du volume interstitiel a permis de montrer qu’il existait une diminutionplus importante du volume interstitiel chez les patientes en réponse complète(-89%) que chez les autres patientes (-72%). Cette différence était signifi-cative (-72%±63; Mann-Whitney test, P=0.0349). En revanche la perméabiliténe permettait pas de repérer les réponses complètes.Les performances de l’analyse du volume interstitiel (Ve) pour repérer lesréponses complètes montaient qu’une réduction d’au-moins 95% de Ve aprèstraitement permettait d’éliminer tous les patientes sans réponse complète(sensibilité 100%). Cette étude a été menée sans modification du protocole d’imagerie utilisée enroutine clinique avec une résolution temporelle de l’ordre d’une minute (au lieude 15 secondes normalement utilisées dans la littérature). L’analyse des perfor-mances diagnostic pour distinguer les répondeurs des non-répondeurs en finde traitement montrait que les paramètres ainsi obtenus étaient aussi perfor-mants. Ainsi, une diminution de 90% pour Ktrans permettait de distinguer lesnon-répondeurs avec une sensibilité et une spécificité de 91% et 61% respec-tivement. Une diminution de Ve permettait de reconnaître les non-répondeursavec une sensibilité 90% et une spécificité médiocre de 54%. Ces faibles valeursde spécificité pourraient être améliorées en utilisant des protocoles d’ima-gerie plus performants avec notamment des résolutions temporelles plusélevées.

VII - ConclusionL’imagerie de l’angiogénèse permet d’améliorer les performances de l’IRM etnotamment sa spécificité. Cependant, les applications cliniques restent encorelimitées. L’analyse de l’hétérogénéité et l’utilisation de données complémen-taires telles que l’évolution du volume tumoral devraient améliorer les perfor-mances de l‘imagerie fonctionnelle qui restent actuellement modestes. Lasimplification des protocoles est également une étape importante. L’arrivée denouvelles antennes multicanaux devrait accélérer les acquisitions pour permettreau cours du même examen l’exploration simultanée de la morphologie et dela microcirculation et d’éviter la multiplication des rendez-vous d’IRM.

VIII - Références1. P. S. Tofts (1997) Modeling tracer kinetics in dynamic Gd-DTPA MR imaging. J Magn Reson Imaging 7:91-101

2. K. S. St Lawrence and T. Y. Lee (1998) An adiabatic approximation to thetissue homogeneity model for water exchange in the brain: II. Experimentalvalidation. J Cereb Blood Flow Metab 18:1378-1385

3. H. E. Daldrup-Link, J. Rydland, T. H. Helbich, et al. (2003) Quantification ofbreast tumor microvascular permeability with feruglose-enhanced MRimaging: initial phase II multicenter trial. Radiology 229:885-892

4. K. Turetschek, S. Huber, E. Floyd, et al. (2001) MR imaging characterizationof microvessels in experimental breast tumors by using a particulate contrastagent with histopathologic correlation. Radiology 218:562-569

5. C. K. Kuhl (2007) Current status of breast MR imaging. Part 2. Clinicalapplications. Radiology 244:672-691

6. A. R. Padhani, C. Hayes, L. Assersohn, et al. (2006) Prediction of clinicopathologic response of breast cancer to primary chemotherapy atcontrast-enhanced MR imaging: initial clinical results. Radiology 239:361-374

7. T. E. Yankeelov, M. Lepage, A. Chakravarthy, et al. (2007) Integration ofquantitative DCE-MRI and ADC mapping to monitor treatment response inhuman breast cancer: initial results. Magn Reson Imaging 25:1-13

8. M. L. Ah-See, A. Makris, N. J. Taylor, et al. (2008) Early changes in functional dynamic magnetic resonance imaging predict for pathologic response to neoadjuvant chemotherapy in primary breast cancer. Clin CancerRes 14:6580-6589

9. K. L. Li, L. J. Wilmes, R. G. Henry, et al. (2005) Heterogeneity in the angiogenic response of a BT474 human breast cancer to a novel vascularendothelial growth factor-receptor tyrosine kinase inhibitor: assessment byvoxel analysis of dynamic contrast-enhanced MRI. J Magn Reson Imaging22:511-519

I - IntroductionLes caractéristiques morphologiques en pathologie mammaire sont la base del’interprétation des images. Une forme irrégulière, des spicules, des micro-calcifications vermiculaires ou un aspect évolutif sont autant de signes suspects.Néanmoins, ces critères morphologiques sont inconstants, réduisant la sensi-bilité et la spécificité des examens. De nouvelles modalités d’imagerie se basantsur des critères fonctionnels ont donc été développées pour améliorer lesperformances diagnostiques.Le développement des cancers se base entre autre sur la production de facteursde croissance qui stimulent la néoangiogénèse tumorale. Les examens quianalysent le rehaussement après injection de produit de contraste permettentd’appréhender cette microcirculation tumorale. Ils complètent l’analyse morpho-logique par des données fonctionnelles qui améliorent la sensibilité et la spéci-ficité.

II - ThéorieL’imagerie de la microcirculation tumorale utilise le produit de contraste commeun traceur circulant dans le sang. Sa présence dans une lésion est responsabled’un rehaussement dont l’intensité dépend de la quantité de traceur qui estparvenue jusqu’à la lésion.Contrairement à l’analyse morphologique où l’on observe les lésions à un tempsunique après injection, l’imagerie fonctionnelle analyse la cinétique du rehaus-sement mesurée pendant quelques minutes après injection (Fig. 1).L’arrivée du produit de contraste jusqu'à la tumeur dépend du débit sanguindans les vaisseaux. Ainsi plus la perfusion est élevée, plus le produit de contrastearrive rapidement dans la tumeur et plus le rehaussement est rapide. De même,plus les vaisseaux sont nombreux, plus la quantité de produit de contrasteintratumoral est élevée et plus le rehaussement est intense. L’intensité reflètealors le volume sanguin (Fig. 2).Les microvaisseaux tumoraux sont anormalement perméables et laissent passerle produit de contraste vers l’interstitium. Il en résulte qu’une part du rehaus-sement tumoral est due à la présence de produit de contraste dans l’inter-stitium. La vitesse des échanges entre le plasma et l’interstitium dépend de laperméabilité capillaire, l’amplitude du rehaussement reflète le volume dedilution dans interstitium (Fig. 2).L’arrivée du produit de contraste dans les capillaires tumoraux précède lepassage vers l’interstitium. Ainsi, on peut distinguer différentes phases sur lescourbes de rehaussement : une phase initiale rapide qui reflète la perfusion etle volume sanguin, une phase un peu plus tardive qui montre la perméabilitécapillaire et le volume interstitiel. L’étude de la phase initiale rapide nécessite une cadence d’image très élevéelors de l’acquisition (résolution temporelle de l’ordre d’une image par seconde).En revanche, l’analyse de la perméabilité est techniquement plus simple sebasant sur une résolution temporelle d’une image toute les 15 à 20 secondes(Fig. 2).L’utilisation de modèles mathématiques tels que ceux décrits par Tofts [1] ouLawrence [2] permettent de mesurer à partir des courbes de rehaussement, lesparamètres qui caractérisent l’angiogénèse tumorale : la perfusion, la perméa-bilité capillaire, le volume sanguin et le volume interstitiel. Le nombre deparamètres mesurables dépend de la résolution temporelle.

III - Applications cliniquesL’imagerie fonctionnelle de la microcirculation peut être utile à toutes lesétapes de la prise en charge des patientes : au moment du diagnostic enaméliorant la caractérisation tissulaire, pendant le traitement en détectantprécocement les mauvais répondeurs ou en fin de traitement en améliorant laprédiction de la réponse histologique avant la chirurgie en reconnaissant lesrépondeurs complets qui pourrait bénéficier de traitements conservateurs.

IV - Caractérisation tissulaireL’IRM mammaire bénéficie d’une excellente sensibilité >95%. En revanche laspécificité reste médiocre variant entre 30 et 80%. L’analyse de la microcircu-lation pourrait permettre d’améliorer la spécificité. Les lésions malignes sont caractérisées par une augmentation de la perfusionet de la perméables. Il en résulte des courbes de rehaussement caractéristiquesavec une phase de croissance initiale rapide et intense (perfusion) suivie d’un

washout (perméabilité). En revanche, dans les lésions bénignes, les vaisseauxsont normaux. Les courbes de rehaussement sont donc progressives et de faibleamplitudes (Fig. 3).Les paramètres pharmacocinétiques ont également été utilisés pour caractériser les lésions mammaires. En utilisant des agents de contraste macromoléculaires chez 63 patientes opérées de lésions du sein, Darldrup etal. ont démontré que la perméabilité pouvait servir à distinguer les lésionsbénignes des lésions malignes[3]. En effet, seuls les capillaires tumoraux quiprésentent une perméabilité anormalement élevée laissent passer les produitsde contraste macromoléculaires. Ainsi, la persistance d’une perméabilitémesurable a permis de distinguer des lésions bénignes et les lésions malignesavec une sensibilité de 0,73 ; une spécificité de 0,73 ; une valeur prédictivepositive de 0,79 et une valeur prédictive négative de 0,66.Le grade de malignité et les anomalies de perméabilité sont corrélés chezl’animal (0,82)[4]. En revanche en clinique, Darldrup ne montrait qu’une tendancenon significative entre le grade SBR et les paramètres fonctionnels (0,43,P=0,001).L’une des principales limites de l’imagerie fonctionnelle de l’angiogénèse pourla caractérisation tumorale réside dans notre ignorance des valeurs physiolo-giques de perméabilité, de perfusion, de volumes interstitiels ou sanguins.Ainsi les microvaisseaux pathologiques sont reconnus à partir de valeurs limitesarbitrairement fixées. Il en résulte des performances diagnostiques modestesà l’heure actuelle, qui ne peuvent être utilisées en routine clinique.

V - Evaluation des traitements néoadjuvantsEvaluation précoce de la réponse sous traitement.Les chimiothérapies néoadjuvantes ont un effet cytotoxique sur les cancers maisagissent également sur la microcirculation tumorale. Les taxanes ont ainsi uneffet antiangiogénique[5]. Cet effet sur la microcirculation est visible lorsquele traitement est efficace car il modifie la forme des courbes de rehaussement : les vaisseaux tumoraux sont remplacés par des vaisseauxnormaux, peu perméables et moins nombreux. Il en résulte des courbes derehaussement de type «bénin» progressives et de faible amplitude (Figure 4).

VI - Etude des modifications des paramètrespharmacocinétiquesPlusieurs études montrent l’intérêt de l’imagerie fonctionnelle de la microcircu-lation dans la détection précoce des patients non répondeurs au traitement afinde proposer une alternative thérapeutique[6-8].L’une des principales séries publiée récemment par l’équipe de Padhani dansClinical Cancer Research [8] porte sur 28 patientes traitées par chimiothérapienéoadjuvante (5-fluorouracyl, Epirubicyne, Cyclofosphamide) pour des cancersdu sein localement avancés. Ils évaluent la réponse après 2 cures de chimiothé-rapie (6 semaines de traitement) en mesurant les variations des paramètres«fonctionnels» : perméabilité capillaire (Ktrans), perfusion (F), volume sanguin (Vp).Dans cette étude, les auteurs montrent que la microcirculation tumoralecommence à se normaliser dès la 6ème semaine de traitement chez les patientsprésentant une bonne réponse histologique après la chirurgie. Ils observent ainsiune diminution de tous les paramètres chez les répondeurs (Ktrans -52%; Vp-61%; F -63%). A l’inverse, chez les patients non répondeurs les paramètrestendent à augmenter (Ktrans 17%; Vp -2%; F -4%).En revanche, les modifications de taille enregistrées en IRM à la 6ème semainene permettent pas de distinguer les patients répondeurs des patients nonrépondeurs. Les auteurs retrouvent une discordance entre l’évaluation clinique(19 répondeurs et 9 non répondeurs) et l’histologie finale (11 répondeurs et 17non répondeurs). La perméabilité serait le meilleur paramètre fonctionnel pour prédire unemauvaise réponse (sensibilité 94%, spécificité 80%). Les performances diagnos-tiques des modifications morphologiques après deux cycles étaient moinsbonnes (sensibilité 71%, spécificité 73%).

A - Etude de l’hétérogénéité fonctionnelleLes volumineuses tumeurs du sein sont souvent hétérogènes avec un centremoins vascularisé que la périphérie. Ces disparités de vascularisation avec deszones hyper-, des plages hypo- et des portions normalement perfusées sontbien visibles sur les images morphologiques. En revanche l’analyse de la micro-

Angiogenèse tumorale : applications radiologiquesen pathologie mammaire.

Dr. Cédric DE BAZELAIRE


Dr. Frédérique PENAULT-LLORCA(1)

De nombreux nouveaux outils moléculaires sont actuellement disponibles encancérologie mammaire, certains à visée taxonomique (classification de Perouet Sorlie) [1], d’autres à visée pronostique (signature à 70 gènes : mammaprint®[2], grade génomique : MapQuant Dx® [3]) ou prédictifs (signature à 21 gènes:Oncotype Dx® [4]), pour ne citer que les plus utilisés. Ils présentent l’attrait dela nouveauté, le côté rassurant de la technologie moléculaire de pointe, parrapport à des approches classiques, dont on connaît la valeur mais aussi leslimites. Ils suscitent donc un certain engouement, et beaucoup, pathologistesy compris, y voient la mort programmée de l’examen histopathologique classique. Depuis des décennies, les pathologistes réalisent le diagnostic des tumeursmammaires et déterminent les facteurs pronostiques (taille tumorale, grade SBRmodifié par Elston et Ellis, présence ou absence d’emboles vasculaires oulymphatiques, statut ganglionnaire) et prédictifs (récepteurs hormonaux, HER2,prolifération). Les données du compte-rendu permettent la prise en chargestandard du cancer du sein, associée aux données de la patiente comme l’âgeet les comorbidités, selon les recommandations nationales ou internationalesrevisitées dans les référentiels nationaux.Que peuvent apporter de plus ces nouveaux outils ? Vont-ils remplacer l’examenhistopathologique ? Sont-ils plus fiables que nos techniques ? Sont-ils complémentaires ? Allons-nous devoir nous recycler ?

Nous connaissons tous les limites des paramètres classiques de prise en chargedu cancer du sein. Nous n’identifions pas correctement les catégories pronos-tiques : par exemple, 30% des patientes de bon pronostic vont rechuter. Entermes prédictifs, nous identifions les populations de patientes éligibles pourdes traitements ciblés, mais nous ne sommes pas capables encore d’identifiercelles qui vont bien répondre. Différentes études ont montré les limitationsactuelles des tests immunohistochimiques, et ce malgré un important effortd’assurance qualité de la part des pathologistes [5-10]. Ainsi, des patientes serontsurtraitées, et d’autres non traitées parce que non détectées.

I - Classification de Perou et SorlieCette classification identifie des catégories de tumeurs mammaires (de typecanalaire essentiellement), par l’expression différentielle des cDNA. Quatregrandes catégories sont ainsi déterminées : tumeurs luminales A et B, tumeursHER2+ et les tumeurs basal-like [1]. Ces catégories ont une valeur pronostique(les deux dernières étant de mauvais pronostic) et prédictive. De nombreusesétudes ont montré que l’on pouvait reproduire cette classification issue deDNA microarrays, par l’utilisation de tests immunohistochimiques simplescomme les récepteurs hormonaux, HER2, l’expression de cytokératines basales(de haut poids moléculaire) comme CK5-6, CK14 ou CK17 [10]. Au sein destumeurs luminales, les A bénéficient vraiment du traitement hormonal alorsque les B semblent bénéficier en outre d’une chimiothérapie. Les tumeursluminales A se différencient sur le plan morphologique et immunohistochimiquedes luminales B, par un grade bas, une faible prolifération, des taux de récep-teurs hormonaux élevés et homogènes et généralement la négativité de p53.Les tumeurs de phénotype basal se retrouvent dans une catégorie particulièredite triple négative (RE, RP et HER négatifs) et expriment les cytokératines dehaut poids moléculaire et/ou EGFR et/ou c-Kit [1]. Dans la série de Pérou etSorlie (essentiellement issue de carcinomes canalaires infiltrants), elles repré-sentent avec les tumeurs HER2 positives, un des groupes de mauvais pronostic.Or, il s’agit d’un groupe hétérogène de tumeurs. Certaines tumeurs basalessont d’excellent pronostic. Il s’agit de types histopathologiques particulierscomme les carcinomes adénoïdes kystiques, certains carcinomes apocrines, lescarcinomes médullaires. Il faut donc ne pas assimiler toutes les tumeurs dephénotype basal a des tumeurs agressives. La morphologie prend ici toute saplace[5, 11] .Avec cette classification moléculaire de Perou et Sorlie, le pathologiste a unrôle important à jouer car il peut, à moindre coût, mieux classer les tumeursmammaires, en vue de futurs essais thérapeutiques adaptés à ces différentescatégories biologiques et pronostiques. De plus, l’analyse morphologique (typehistopathologique, grade, index mitotique) reste très importante.

II - Grade moléculaire MapQuant Dx®[3]

Plus de la moitié des carcinomes mammaires sont de grade II SBR. Commetoutes les catégories intermédiaires dans des systèmes de grading ou de classification à trois classes, la catégorie du milieu, le grade II, reste la plusdélicate, d’une part, à diagnostiquer correctement (la reproductibilité y est laplus faible), et d’autre part, à prendre en charge (risque de sur ou de soustraitement). Viviane Ledoussal et coll avaient en 1989 proposé de stratifierles grades II en forts ou faibles par l’addition du grade mSBR (m pour «modifié»)[12 ]. Il s’agissait de grader les tumeurs en utilisant les deux derniers paramètresdu grade soit l ‘anisocaryose et l’index mitotique. Les grades II se rangeaientalors dans deux catégories pronostiques différentes. Certaines équipes etcertains référentiels ont utilisé cette information pour la prise en charge destumeurs de grade II chez des femmes sans envahissement ganglionnaire. CristosSotiriou et son groupe, ont repris cette hypothèse en réalisant une approchemoléculaire par DNA arrays des grades II. De façon inattendue les grades II sesont répartis en deux catégories correspondants aux profils d'expression desgrades I et III. Bien sûr, une approche moléculaire du grade est beaucoup plussexy [3]! Cette signature comprend principalement des gènes de proliférationet elle sépare les grades II en bas ou hauts grades. Les tumeurs mammaires seretrouvent ainsi classées en deux catégories. Elle est commercialisée et indiquéepour les tumeurs de grade II avec réceptivité hormonale (pour les tumeurssans réceptivité hormonales de grade II, une chimiothérapie est en généralindiquée). Il serait très intéressant d’avoir, dans les différentes études qui ontmontré l’intérêt du grade moléculaire, ce que donne l’analyse histopathologiqueet en particulier le mSBR et la prolifération évaluée par le compte des mitoseset le Ki67. Donnés qui ne sont malheureusement pas disponibles ! Cette approchedu grade moléculaire nous permet, en fait, de revisiter la prolifération commeparamètre pronostique et prédictif majeur dans les carcinomes mammaires[13]. Reste à savoir si les données de l’examen histopathologique bien exploitéesne donneraient pas les mêmes résultats.

III - Mammaprint® et oncotype Dx® [1,4, 14, 15]

Ces deux tests moléculaires sont très différents dans leur conception (l’un estun DNA microarray de 70 gènes, l’autre un test de Q-RT-PCR de 21 gènes),s’adressent à des populations différentes (tout type de cancer du sein, N0 etN jusqu’à 3 pour le premier, population RH positive, sans envahissementganglionnaire pour le second) et requièrent pour mammaprint® du tissu fraiset pour Oncotype Dx® du tissu fixé et inclus en paraffine [16]. Pour le patholo-giste, ils peuvent représenter la même «menace». Cependant, nous devons lesvoir comme des tests complémentaires de l’examen histopathologique classiqueet, surtout, nous les approprier dans nos structures de pathologie. Là aussi,nous manquons de données concernant leurs résultats en comparaison auxdonnées du grade et de la prolifération. Nous devons rester vigilants et améliorernos tests d’assurance qualité sur la détermination des récepteurs hormonauxet de HER2, si nous ne voulons pas qu’un jour le test oncotypeDx®, propose l’éva-luation de ces marqueurs à la place de nos tests classiques.

IV - Le futurNous manquons de tests moléculaires prédictifs pour déterminer au sein despopulations traitées par des chimiothérapies classiques ou bien chez les HER2positives, celles qui vont bien répondre au traitement classique ou ciblé. Cecireprésente un challenge important dans l’avenir et permettra un traitementadapté et efficace. Une évolution possible de ces tests est, qu’à terme, trois ou quatre paramètrescombinés apparaissent comme prépondérants pour stratifier les patientes etpuissent être évalués par immunohistochimie ou hybridation in situ. Le pathologiste reste plus que jamais le gardien des tissus des patientes atteintesde cancer du sein. Il lui incombe la tache de préserver correctement les tumeursafin que les tests classiques immunohistochimiques et moléculaires puissentêtre réalisés et avec fiabilité. Il devra vérifier la fiabilité des prélèvementsenvoyés pour analyse centralisée comme pour les signatures moléculairescommerciales. Enfin son examen histopathologique reste la pierre d’angle dela prise en charge adaptée des patientes atteintes de cancer du sein.

Les signatures Moléculaire.Le point de vue du pathologiste.

Fig 2 : Courbe de rehaussement intratumoral. La phase initiale du rehaussement correspond à l’arrivée du produit de contraste dans les capillaires tumorauxet reflète la perfusion (F). Sont amplitude reflète le volume sanguin (Vp).L’observation de cette première phase nécessite une résolution temporelleélevée (1 image / seconde) et reste réservée à la recherche. La seconde phasede rehaussement correspond aux échanges de produit de contraste entre leplasma et l’interstitium. L’analyse de cette seconde partie de la courbe nenécessite pas de modification franche des protocoles d’IRM appliqués en clinique avec des résolutions temporelles basses (1 image / 30 secondes).

Fig 3 : Comparaison entre des cinétiques de rehaussement typiquementbénignes et malignes. Patiente prise en charge pour un Carcinome canalaireinfiltrant de 3 cm (D, E et F). L’IRM est réalisée avant la chimiothérapienéoadjuvante. La patient présente également un adénofibrome (A,B et C).L’adénofibrome présente une courbe de rehaussement progressive et peuintense indiquant une microvascularisation normale. L’imagerie morphologi-que (B, T1 injecté) est peu contributive montrant une masse ronde à contoursnets (bord interne) et masqués (bord externe) classée ACR 4. La séquence dediffusion (C, b=600) montre une cellularité «normale».Le cancer présente une courbe de rehaussement rapidement progressive etintense suivie d’un washout, indiquant une augmentation de la perfusion, duvolume sanguin et de la perméabilité. L’analyse morphologique (E, T1 injecté)est caractéristique avec une masse de forme irrégulière et un rehaussement périphérique classée ACR 5. La séquence de diffusion (F, b=600) est en faveurd’une hypercellularité (hypersignal).

Fig 4 : Evolution des cinétiques de rehaussement après 2 cycles de chimio-thérapie néoadjuvante. Même patiente que la Figure 3. L’adénofibromeconserve le même aspect. Dans le cancer, la courbe de rehaussement s’estmodifiée présentant une forme progressive et moins intense en faveur d’unenormalisation des vaisseaux (baisse de la perfusion et de la perméabilité).L’analyse morphologique confirme la bonne réponse au traitement avec unediminution de plus de 50% de la taille de la lésion (E, T1 injecté). La séquencede diffusion (F, b=600) montre une diminution de l’hypercellularité(isosignal).

Fig 1 : Mesure des courbes de rehaussement. Plusieurs acquisitions couvranttout le sein sont réalisées à différent temps après injection de produit decontraste en intraveineuse. Une région d’intérêt est sélectionnée sur la lésion àchaque temps permettant de mesurer les intensités de signal et de tracer unecourbe de rehaussement.

Fig 5 : Evolution de la fraction volumique interstitielle chezune patiente de 47 ans, traitée pour un carcinome lobulaireinfiltrant du sein gauche, sans réponse histologique aprèschimiothérapie néoadjuvante. Après traitement, les diminu-tions de Ve étaient modérées quelque soit la fonction d’entrée utilisée : mesurée en B et E (-59%), calculée en C etF (- 50%) et contrastaient avec la réponse complète observéeen IRM morphologique. Les histogrammes (G après traite-ment, H avant traitement) montrent la disparition des pixelsprésentant des valeurs extrêmes de perméabilité, mais lapersistance des pixels arborant des valeurs moyennes.

1 : Centre Jean Perrin - Clermont-Ferrand


L’imagerie sénologique a bénéficié, depuis les années 80, d’une importanteévolution tant dans la qualité et la diversité de ses performances que dans sonrôle qui est passé de la mise au point d’une anomalie clinique au dépistage deslésions frontières.

L’approche diagnostique est basée sur des critères morphologiques : opacités,modifications architecturales, microcalcifications, asymétrie de densité.

Ces paramètres morphologiques permettent au radiologue de faire un pari histo-logique et parfois pronostique.

Une opacité spiculée (fig.1) évoque un carcinome canalaire invasif de meilleurpronostic qu’une masse aux contours flous (fig.2). (7, 8)

Des microcalcifications nombreuses vermiculaires orientent vers un carcinomecanalaire in situ de haut grade (fig.3) alors que de fines microcalcifications irrégu-lières peuvent être un signe d’appel d’une lésion frontière de type hyperplasieépithéliale atypique (HEA) ou d’un carcinome in situ de bas grade (fig.4) (tableau 1 et 1a) (10).

Les nouvelles entités histologiques évoluent vers une classification biologiquebasée sur des marqueurs moléculaires : le profil luminal (type A/B), le profil HER2,le profil basal.

Ces profils protéiques obtenus par micro-array donne une meilleure information pronostique et en terme de stratégie thérapeutique. (11, 12, 13, 14)

Des études récentes (4,5,6) ont montré une corrélation radiologique (Rx) avecles classes moléculaires des cancers invasifs identifiés par cette analysed’expression génétique.

Les tumeurs luminales – récepteurs hormonaux positifs - sont plus souventassociées à des lésions spiculées (de meilleur pronostic), les tumeurs plus agres-sives comme le profil HER2 ou basal-like se présentent le plus souvent commeune masse arrondie d’allure bénigne ou une asymétrie de densité (tableau 2).

La majorité des carcinomes survenant chez les patientes porteuses du gèneBRCA1 ont des caractéristiques immunophénotypiques et morphologiques destumeurs de type basal-like (85%) (1,2).

L’IRM proposée en dépistage chez ces femmes à haut risque confirme un tauxélevé (23%) de cancers infiltrants de forme arrondie et d’aspect bénin (fig 5)et cela dans 80% en cas de mutation BRCA1(3).

L’implication clinique de ces nouvelles entités histologiques est d’informer leradiologue de ces facteurs pronostiques et, dans l’état actuel, est par exemplede sensibiliser à la présentation de type «fibro-adénome like» de certainestumeurs agressives en particuliers chez les femmes porteuses de BCRA1.

D’autres voies de réflexions pourraient être explorées comme la recherche del’identification par certains types de microcalcifications, d’un DCIS de typephénotype basal, précurseur possible mais non obligatoire du carcinome invasifde même type. Mais cela sont des hypothèses de travail non encore utilisablesen pratique clinique.

Dr Carine VAN DE MERCKT(1)

Les nouvelles entités histologiques et biologiques : implications cliniques pour le radiologue.

A l’aide de paramètres simples, à condition d’être rigoureux dans les techniques,la prise en charge standard est très fiable. Les tests moléculaires apporterontdes données complémentaires pour certaines catégories de patientes (grade II,RH positives, faible envahissement ganglionnaire). Nous devons encore enévaluer l’intérêt clinique et économique.

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MammographiePrédiction histologique

VPP

Masse spiculée sans calcifications

Carcinome invasif 95 (143/150)

Calcifications amorphes DCIS 88 (14/16)

Calcifications pléiomorphes DCIS 62 (26/42)

Calcifications branchées DCIS ou invasif grade 3 90 (19/21)

Tableau 1 : Prédiction de diagnostic histologique des cancers infracliniquessur base de la mammographie.

Tableau 1a : Fréquence de distribution par catégorie d’images et mortalitéspécifique au cancer.

1 : Bruxelles – Institut Bordet


Tableau 2 : Distribution de masse spiculée et non spiculée dans les différentsgroupes.

Luminal / RH positif HER 2a/b et groupe basal

Masse spiculée 24 (12%) 29 (14%)

Masse contours flous 44 (22%) 110 (52%)

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Fig 2

Fig 3 Fig 4

Fig 5

senologie

interventionnelle

JOURNÉES SOFMIS

du 19 au 21 mars 2009

Fig 1

48 du 19 au 21 mars 2009 Chapitre 5 : sénologie interventionnelle 49

disparaît totalement (11). Ceci tient à ce que les lésions les plus sévères ne sontpas forcément celles associées aux images radiologiques. De ces constations il a été préconisé en cas de lésions à risque identifiées surbiopsies guidées une exérèse chirurgicale de la zone dans le but de s’assurer del’absence de lésion plus sévère de voisinage. Le diagnostic final est une synthèsedes images de la biopsie et de la résection lui faisant suite. Toutefois, plusieurs éléments interfèrent :

A - Importance de la confrontation radiohistologiqueCette étape est essentielle et à pour à but de s’assurer de la représentativité duprélèvement biopsique. Elle est au mieux effectuée en RCP en présence d’auminimum les radiologues et pathologiste impliqués. Cette analyse poursuitdeux buts, être certain que la biopsie a bien porté sur la lésion la plus sévèreen imagerie et qu’elle en est représentative. D’autre part que le pathologistesoit certain qu’il a identifié les images microscopiques correspondantes auximages radiographiques suspectes. Avec les nouvelles techniques qui permettentd’enlever un nombre élevé de carottes de diamètre plus important fait que lalésion, souvent présente n’est pas forcément identifiée sur les premiers niveauxde coupe. En cas de microcalcifications, le pathologiste peut grâce à la radio-graphie des carottes connaître le nombre et la localisation des calcificationsde chacune des carottes et ainsi faire pratiquer des niveaux additionnels sielles ne sont pas toutes observées initialement. Cette corrélation est plusdifficile en cas de désorganisation ou de lésion échographique car, à l’exceptiondes kystes et des tumeurs, il n’existe pas de substratum histologique spéci-fique de chaque signe échographique.Son importance est de plus en plus soulignée. Ainsi Jackman (12) a identifiéparmi sa série de 1152 patientes biopsiées et suivies durant plus de 3 ans, 5 fauxnégatifs (bénins sans atypie) dont 2 liées à une discordance avérée. Ceci doitconduire en cas de concordance incomplète à la poursuite des investigationsdiagnostiques.

B - Le type de lésions histologiques Le risque d’identifier une lésion maligne varie aussi selon la nature histologiquede la lésion identifiée. Si l’indication d’une exérèse chirurgicale est généralementadmise par tous pour des lésions d’hyperplasie canalaire atypique, elle est plusdiscutée pour d’autres lésions comme les néoplasies lobulaires et les atypiesplanes (métaplasie cylindrique atypique).Concernant les néoplasies lobulaires, le tableau ci-dessous détaille le risque decarcinome lors de la résection ou durant le suivi pour les publications les plusrécentes qui disposent d’un suivi important et ont utilisé à majorité des macrobiopsies.

Le risque de carcinome canalaire in situ ou infitrant apparaît très variabled’une série à l’autre témoignant probablement de recrutement et d’indications différentes. Il serait plus faible pour l’HLA, situé entre 5 et 10%avec une moyenne de 8% alors qu’il dépasserait 10% pour le CLIS, moyennede 13,5%. Peu de données existent pour les atypies planes en raison de son indivi-dualisation récente. Pour Martel il s’agirait d’une lésion à faible risque car surles 55 patients diagnostiqués et suivant, 3 n’avaient aucune lésion carcinoma-teuse lors de la biopsie chirurgicale immédiate et durant le suivi 9 cancers ontété découverts. A l’inverse Kunju (15) trouve dans sa série de 14 atypies planes3 avec un carcinome (21%) lors de la résection chirurgicale.

C - Les caractéristiques du foyer de calcifications et des lésions histologiquesCes données n’ont été étudiées que par très peu d’équipes. Selon les donnéesdu Centre René-Huguenin, plus le foyer de microcalcifications serait de petitetaille plus faible serait les discordances. La seconde, issue du MD Andersonmontre que plus le nombre de foyers d’hyperplasie atypique identifié sur les

carottes est faible, plus le taux de discordance diminue (9). Ces données sont certesparcellaires mais si elles étaient évaluées et confirmées par d’autres équipes,pourraient apporter des données quantitatives qui assureraient une meilleuresélection des indications opératoires.

D - Quelle surveillance ? en cas de résection chirurgicale, le diagnostic sera une synthèse entre les lésionsde la biopsie et celles de la résection chirurgicale complémentaire qui doitrenfermer le site de la précédente biopsie. La surveillance sera ajustée auxlésions observées. En cas d’atypie, elles conduisent à un écartement du dépistageorganisé et à une surveillance individuelle basée sur l’analyse des risquescombinés, histologiques mais aussi familial, alimentaires etc.

En l’absence de résection chirurgicale, la surveillance poursuit deux buts :- contrôler la zone biopsiée pour s’assurer qu’elle ne se modifie pas, ce qui

pourrait traduire une lésion plus sévère non intéressée par la biopsie,- surveiller les deux seins pour détecter une lésion maligne dont le risque

dépasse celui de la population générale. Certains algorithmes intégrant leslésions histologiques, les antécédents familiaux, la densité mammaire etc.permettent de mieux apprécier le niveau de risque.

IV - ConclusionDevant une lésion à risque diagnostiquée sur biopsie, il faut pour discuterentre surveillance et exérèse de la totalité de la lésion :- s’assurer de la parfaite représentativité de la biopsie en RCP intégrant

radiologue, pathologiste et chirurgien,- déterminer le type précis de la lésion histologique, son importance

quantitative et qualitative ainsi que les caractéristiques de l’imagerie,- connaître les facteurs de risque associés. Si l’exérèse chirurgicale reste la référence, elle peut être discutée pour certainesentités comme la métaplasie cylindrique atypique ou les néoplasies lobulaires,décision qui doit être partagée avec la patiente dont on doit évaluer lacompliance à une éventuelle surveillance. On peut espérer que dans l’avenir,des données comme la taille du foyer et le nombre de foyers à risque serontdes critères qui nous aideront à mieux sélectionner les patientes.

Dr. Jean-Marc GUINEBRETIÈRE(1), Dr. Emmanuelle MENET(1), Dr. Catherine BÉLICHARD(2), Dr. Pascal CHÉREL(3)

Les biopsies guidées constituent aujourd’hui la première technique diagnos-tique des lésions mammaires, qu’elles soient palpables ou non. Ceci transfèreau radiologue une part importante de la responsabilité de la prise en chargede ces lésions comme de la surveillance lorsqu’elles sont bénignes. Deux élémentsaccentuent la complexité de cette étape diagnostique :- le développement du dépistage organisé à une échelle nationale qui assure

une augmentation croissante de l’incidence de ces lésions détectées et plusparticulièrement de la frange des lésions à risque.

- la facilité et la précision des techniques biopsiques grâce aux nombreuxdéveloppements technologiques, ce qui conduit à réaliser des prélèvementspour des lésions de taille réduite qui autrefois étaient seulement surveilléeset d’accéder ainsi à des lésions histologiques inhabituelles ou débutantesdont la signification reste pour certaines comme les atypies planes (métaplasiecylindrique atypique) encore à définir.

I - Quelles sont les lésions à risque ?Le risque correspond au risque relatif, c'est-à-dire la probabilité de développerultérieurement un cancer du sein. Le risque encouru par les lésions bénignesest connu de longue date. Black l’a ainsi rattaché à certaines caractéristiquesdes noyaux des cellules épithéliales (1). Mais il a été parfaitement défini grâceaux travaux de Dupont et Page, publiés aux débuts des années 1980 (2) grâce àune méthodologie rigoureuse. Aujourd’hui les lésions sont classées en fonctionde leur risque relatif (tableau 1) qui est régulièrement actualisé (consensus).

• Quelques caractéristiques de certaines de ces entités- L’hyperplasie canalaire est définie comme la multiplication des cellules épithé-

liales du revêtement du canal galactophore. Elle est classée d’abord selon ledegré d’intensité qui s’évalue en déterminant le nombre de couche de cellulesqui tapissent la paroi : jusqu’à 2 couches le revêtement est considéré commenormal, de 2 à 4 l’hyperplasie est dite simple, de 4 à 10 elle est modérée etau delà de 10 couches de cellules, l’hyperplasie est floride (fig.1). Puis l’analyseest qualitative, à la recherche d’atypies cytologiques et architecturales.L’hyperplasie atypique (fig. 2) est une lésion qui comporte certaines mais pastoutes les caractéristiques cytologiques et architecturales des carcinomes insitu. Cette définition a toutefois été étendue aux lésions de carcinome insitu mais dont la taille additive des canaux tumoraux n’excède pas 2mm(Tavassoli) ou touchant moins de 3 canaux (Page).

- Les néoplasies lobulaires se caractérisent par la présence d’une proliférationépithéliale faite de cellules identiques entre elles, de petite taille, à noyauxréguliers, à cytoplasme abondant parfois vacuolisé. Elles se développent dansla lumière des acini des lobules qu’elles distendent plus ou moins et peuventégalement coloniser les canaux galactophores selon un mode pagétoïde.Deux principales entités sont distinguées, l’hyperplasie atypique (hla) et lecarcinome lobulaire in situ (clis). Pour le carcinome in situ, la distension estcomplète, sans lumière résiduelle (fig. 3) alors que pour l’hyperplasie, elle estplus modérée ou concerne moins de la moitié des acini du lobule (OMS2003).Une troisième lésion a été récemment ajoutée, le carcinome lobulaire in situdit pléomorphe (fig. 4) car comportant soit des cellules très atypiques, soitdes foyers de nécrose ou une distension majeure des lobules. Ces trois carac-téristiques sont volontiers intriquées. Plus rare, il est également plus agressif,se propageant de proche en proche et s’accompagnant dans 20 à 40% descas de foyers infiltrants ou microinfiltrants (4). Le traitement que lui appliquela plus part des équipes est analogue à celui d’un carcinome intra canalaire.

- Les lésions cylindriques. Elles sont d’individualisation récente (5) et consti-tuent un ensemble de lésions ayant en commun un aspect cytologiqueidentique, des cellules cylindriques hautes, à noyau ovalaire situé au pôlebasal. Comme cet aspect cytologique s’observe aussi bien dans des lésions,bénignes, atypiques mais également malignes in situ et infiltrant, il pourraitainsi être un des éléments du continuum lésionnel. Ceci justifie leur indivi-dualisation, entérinée par l’OMS, dans le but de mieux en évaluer l’évolutionet le niveau de risque associé. Le terme cylindrique remplace ou vient encomplément des dénominations précédemment utilisées. Les lésions concernéessont nombreuses, kystes de petite taille (métaplasie cylindrique simple), leslésions de fibro-adénose (adénose cylindrique), les hyperplasies régulières(métaplasie avec hyperplasie) et les foyers d’hyperplasie canalaire atypique(hyperplasie cylindrique atypique). Une nouvelle catégorie a été créée corres-pondant à l’atypie plane ou métaplasie cylindrique atypique. A l’origine (6),elle regroupait deux lésions, d’une part une métaplasie cylindrique avecirrégularité nucléaire, d’autre part les images autrefois classées comme«clinging carcinoma». A ce jour, il n’existe aucune donnée sur le niveau de risqueassociée à cette lésion pourtant dénommée «atypie plane».

- La cicatrice radiaire (centre prolifératif d’Aschoff) dont l’aspect radiographique, macroscopique et également microscopique peut en imposerpour une lésion maligne mais qui s’en démarque par la présence de cellules myo-épithéliales dans chacun des canaux, absente dans le carcinome infil-trant. De plus elle est associée dans 30% des cas, à des lésions d’hyperplasieatypique, risque qui augmente avec la taille de la lésion.

Leur diagnostic est difficile sur pièces de résection chirurgicale, mais plusdélicat encore sur matériel de micro et macrobiopsies en raison de la fragmentation des images induites par le geste et au caractère souvent incompletde l’analyse de la lésion.

II - Identification de lésions à risque sur biopsiesguidées ?Plusieurs éléments sont impliqués :- le premier tient à ce que la définition microscopique des lésions frontières est

basée sur l’examen de l’ensemble de l’anomalie, avec pour les lésions atypiquesun critère fondé sur le nombre d’images, alors qu’avec les biopsies les imagessont fragmentées et incomplètes ce qui explique les difficultés diagnostiquesdes pathologistes.

- le second tient à ce que l’examen ne concerne généralement qu’une partiedes lésions, ce qui est à l’origine de discordances ou de sous estimation entrele diagnostic porté sur la biopsie guidée et celui sur la résection chirurgicale.

Ce risque a été immédiatement identifié lors des premières études de microbiopsies par 14G, évalué entre 30 (7) et 60% (8) pour les hyperplasiesatypiques. Il a sensiblement diminué, entre 10 (9) et 20% (10) avec l’utilisationde biopsies de plus gros calibre (11G, 10G, 8G) couplées à des systèmes d’aspi-ration qui permettent d’obtenir une plus grande quantité tissulaire. Le risque est plus faible lorsque l’image radiologique a été entièrement prélevéelors de la biopsie, sans image résiduelle sur les clichés de contrôle mais il ne

Prise en charge des lésions histologiques à risque. Doit on encore toutes les opérer et quelle surveillance proposer ?

• Adénose• Ectasie canalaire• Fibrose• Mastites• Hyperplasie épithéliale faible sans atypie

• Kystes simples• Métaplasie apocrine• Métaplasie épidermoïde

• Fibroadénome complexe• Hyperplasie épithéliale floridesans atypie Papillome

• Fibro-adénose • Cicatrice radiaire (jacobs 1999)

• Hyperplasie lobulaire atypique• Hyperplasie canalaire atypique• Papillome atypique (lewis 2006)

• Carcinome canalaire in situ• Carcinome lobulaire in situ• Papillomatose avec atypie(lewis 2006)

1 : Service de pathologie - Saint-Cloud2 : Service de chirurgie3 : Service de radiologie - Centre René-Huguenin, 35, rue Dailly, 92210 Saint-Cloud


Absence de risque Lésion à faible risque (x1,5 à 2)

Lésion à risque modéré (x4 à 5) Lésion à risque élevé (x8 à 10)

Tableau 1 : Classement des lésions histologiques élémentaires selon leurniveau de risque relatif de cancer du sein d’après (3) lewis 2006.

Auteur nbre HLA/ nbre nbre CLIS/nbrecancer cancer

Arpino 2004 (13) 17/1 4/2Foster 2004 (14) 14/2 12/2elsheikh 2005 (15;16) 5/20 4/13Mahoney 2006 (17) 10/1 10/4Margenthaler 2006 (18) 19/3 16/3Renshaw 2006 (19) 40/1 52/2Karabakhtsian 2007(20) 65/5 29/5Cangiarella 2008 (21) 18/1 20/2Londero 2008 (22) 1/14 12/21Brem 2008 (23) 17/67 21/97

Tableau 2 : Incidence des carcinomes après diagnostic de néoplasie lobulairepar biopsie guidée

Fig 2 : Hyperplasie canalaire atypique : prolifération de cellules peu anisocaryotiques, se disposant en «arche de pont» aux contours rigides (HES x200)

Fig 1 : Hyperplasie canalaire floride : comblement de la lumière du canalpar une prolifération de cellules canalaires cohésives discrètement anisocaryotiques (HES x200)

Dr. Martine BOISSERIE-LACROIX(1, 2), F. VALENTIN(2), M. ASAD-SYED(2), G. HURTEVENT(2), N. LEBIEZ-MICHEL(1), S. FERRON(2)

Cicatrice radiaire (CR) et papillome ont en commun d’être des lésions bénignesconsidérées comme augmentant le risque de cancer du sein (risque relatifmultiplié par au moins 2). Elles peuvent être intriquées à des foyers cancéreux,ce qui complique leur prise en charge. La fiabilité de plus en plus grande desprélèvements interventionnels entraîne une remise en question du dogme : imageévocatrice de cicatrice radiaire ou de papillome = exérèse chirurgicale d’emblée.

I - Cicatrice radiaireLa plupart des CR sont souvent détectées sur une pièce de tumorectomie auxcôtés d’une lésion qui a motivé l’exérèse. Mais le dépistage organisé conduità leur identification mammographique plus fréquente. Le débat sur la signi-fication de cette lésion et ses relations avec le cancer est ouvert : simplemarqueur ou précurseur de cancer?

A - Quand suspecte-t-on une CR ?Nous ne reviendrons pas sur les aspects mammographiques bien connus de«l’étoile noire» de Tabar. Il n’y a cependant pas d’élément déterminant pour lediagnostic différentiel avec le cancer (1). Soulignons que l’aspect échographiqueest souvent plus inquiétant, en montrant un centre dense qui peut faire classerla lésion ACR 4 mammographique en ACR 5 échographique. La traductionéchographique n’est pas constante : 55 % de la série de Bouté qui s’échelonnede 1987 à 2000 (1). Les progrès des appareillages amènent à une meilleure sensi-bilité (68 % de la série de Lee étalée de 1995 à 2002) (2). C’est donc la mammographie qui fait évoquer ce diagnostic, l’échographiepour une fois ne permet pas une meilleure caractérisation ; son intérêt essentielest de montrer si la lésion est accessible à un geste interventionnel (prélèvement biopsique ou pose d’un harpon de repérage pré-opératoire).

B - Doit-on proposer une IRM devant une image évocatrice de cicatrice radiaire ?Il ne s’agit pas d’une indication validée. On trouve deux études dans la lit-térature, la plus récente étant celle de Pediconi en 2005 (3). Cet auteur aétudié 30 patientes ayant une image mammographique infraclinique sug-gérant une cicatrice radiaire (distorsion architecturale sur 10 à 30 mm, enmoyenne 19 mm, sans microcalcifications), évaluées en IRM par un proto-cole classique pour exclure une pathologie associée. La lésion n’était pasvisualisée en T1 ni en T2. On ne notait pas de prise de contraste chez 18patientes sur 30. Chez 12 patientes était observé un rehaussement sousforme de masse irrégulière, présentant une courbe de rehaussement type3 (précoce intense puis wash-out) chez 11 patientes et une courbe type 2 (rapide puis en plateau)chez une. A l’exérèse il a été trouvé :- 18 cicatrices bénignes sans atypie, correspondant à l’absence de

rehaussement, expliqué par le noyau fibreux central et l’absence de néoangiogenèse,

- 4 cicatrices avec carcinome intracanalaire (CIC) associé, correspondant auxmasses qui se sont rehaussées avec une courbe type 3,

- 8 tumeurs malignes dont 4 carcinomes canalaires infiltrants (CCI) et 3 CIC(masses de type 3), et 1 cancer mucineux (qui avait la courbe 2 en plateau).

Les auteurs concluent à la nécessité de pratiquer l’IRM pour exclure des foyersmalins associés à la cicatrice, même si certaines études, font-ils remarquer, netrouvent pas une bonne sensibilité de l’IRM dans la détection des CIC. Cettedernière critique n’est sans doute plus justifiée depuis l’article de C Kulh dansle Lancet (2007), article abondamment commenté dans la presse.Alors, quel rôle pourrait-on envisager pour l’IRM si d’autres études vont dansle même sens ? On connaît son excellente valeur prédictive négative de malignité.Un examen négatif (absence de prise de contraste) permettrait-il de surseoirà un geste invasif et/ou une exérèse chirurgicale ? Mais alors, quel serait le rythmede surveillance par IRM ? Si on admet que la CR représente un modèle decancérogenèse (lésion proliférative apparaissant avant 50 ans-atypie-cancer)on ne sait pas le temps nécessaire (plusieurs années) à la transformation néopla-sique…

C - Faut-il réaliser une microbiopsie sous échographie ?On est tenté d’avoir un diagnostic pré-opératoire, mais le problème ici estl’existence de petits foyers de CIC, ce qui justifient pour beaucoup de praticiensl’indication d’une exérèse chirurgicale d’emblée. Cependant des études récentesont mis en évidence une bonne sensibilité de la microbiopsie sous échographie(needle core biopsy). Douglas-Jones (4) a repris 281 microbiopsies étiquetées«cicatrice radiaire» (collagène peu cellulaire, hyperplasie épithéliale avec ou sansatypies, microcalcifications), chez des patientes secondairement opérées. Chezces patientes, le trajet de la biopsie pré-opératoire a bien été repéré sur lapièce opératoire. Dans 11 cas (3,9 %) de CR «bénignes» à la microbiopsie, unetumeur maligne a été mise en évidence sur la pièce opératoire. Ces presque 4% de faux-négatifs se répartissaient en : CIC de 2 à 25 mm de tous grades dans6 cas, CIC et CCI de 2 à 16 mm dans 4 cas, CCI et cancer tubuleux de 8 mm dans1 cas. Les auteurs font remarquer que les faux-négatifs étaient plus nombreuxdans les études anciennes (jusqu’à 9%), et qu’il faut désormais prendre encompte l’amélioration de la performance des microbiopsies. Une difficulté réside dans la corrélation radio-histologique lorsque la micro-biopsie n’a ramené que du tissu normal, quand on sait que les foyers de CIC sontrépartis au hasard dans la cicatrice. Faut-il laisser la lésion en place ? L’échan-tillonner davantage ? L’enlever chirurgicalement ? Kirwan (5) n’a pas retrouvéd’augmentation de la sensibilité avec le nombre des échantillons pratiquésdevant une image stellaire. D’autres études(6) ont suggéré qu’en l’absenced’hyperplasie atypique une CR correctement échantillonnée en 14 G pouvaitêtre laissée en place. Il est important d’avoir fait des prélèvements en périphériede la lésion, là où siègent plus volontiers les foyers de CIC(2). D’après Brenner(taux de faux-négatifs de 4% sur 157 CR), le seuil d’échantillonnage se situeà au moins 12 prélèvements (6). Il n’y a certes pas de consensus sur le nombrede prélèvements en 14 G, 2 à 5 en moyenne du moins pour les masses solides,mais 12 semble élevé (longueur du geste, risque d’hématome, difficultés àrepérer la cible au fil des prélèvements…). Finalement, Douglas-Jones (4) conseilleune excision complète pour ne pas manquer un petit foyer malin, proposantcomme alternative la macrobiopsie des petites lésions.

D - Les macrobiopsies sont-elles une alternative à la chirurgie ?- Macrobiopsies avec échantillonnage de la lésionBecker (7) a étudié de façon rétrospective 30 CR diagnostiquées sur des microbiopsies 14 G suivies de macrobiopsies 11G. 19,6 % étaient associées àdes lésions malignes, 5 % des cancers ont été manqués en 14G (et aucun en11G). La sous-estimation du cancer (pas de composante infiltrante observée)a été observée dans 25 % en 14G, dans 16,7 % en 11G. Les auteurs concluentqu’on ne peut s’en tenir à un diagnostic de CR en 14G, des prélèvements en 11Gétant nécessaires. La bénignité des prélèvements en 11G autorise alors unesurveillance (7).- Macrobiopsies avec exérèse de la lésionTennant(8) a évalué l’exérèse de 42 CR par macrobiopsies sous aspiration avecdes aiguilles de calibre 7, 8 ou 11 G (vacuum-assisted excision) justifiant le gestepar la petite taille de la plupart des CR. Les patientes dont la microbiopsie souséchographie avait mis en évidence des «lésions de potentiel malin incertain»sans atypie ont eu le choix entre geste interventionnel ou exérèse chirurgicale.18 CR ont été macrobiopsiées, deux des images correspondaient finalement à une adénose sclérosante ; aucune atypie ni lésion cancéreuse n’a été trouvée ; dans 2 cas avec «tissu normal», la CR – en fait manquée en macrobiopsie – a été enlevée chirurgicalement (CR sans atypie). La moitié despatientes ont été surveillées pendant 10 à 34 mois, sans survenue d’événementnotable. A la mammographie dans 2 cas une distorsion architecturale cicatricielle a été décrite. Les auteurs soulignent la nécessité de discuter l’indication du geste en réunion multidisciplinaire, et considèrent la macrobiopsiecomme une alternative à la chirurgie, du moins en l’absence d’atypie et lorsquela corrélation radio-histologique est fiable. Les recommandations de l’EUSOBIfixant le nombre de prélèvements à 10 à 12(10), Si la traduction échographique est trop discrète, il vaut mieux utiliser la stéréotaxie comme modede guidage. Le rythme de surveillance mammographique ultérieur ne peutpour l’instant être précisé.

Deux entités particulières, cicatrices radiaires et papillomes : IRM ? Macrobiopsies ? Chirurgie ?

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1 : Service de Radiologie Pr Trillaud, CHU Saint-André, 1 rue Jean Burguet 33075 Bordeaux2 : Unité de Sénologie, Institut Bergonié, 229 cours de l’Argonne, 33 076 Bordeaux


Fig 4 : Carcinome lobulaire in situ pléomorphe: colonisation partielle d’unlobule et le long de la paroi des canaux de cellules lobulaires pléomorphesprésentant des atypies notables (HES x200)

Fig 3 : Carcinome lobulaire in situ : lobules dilatés par une prolifération decellules de petite taille, monomorphes, peu cohésives (HES x400)

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E - Doit-on en rester à l’indication classique d’exérèse chirurgicaled’emblée ?Plusieurs auteurs justifient l’indication chirurgicale par l’association fréquenteà des lésions cancéreuses(9). La taille lésionnelle n’est pas un critère de choix dansla décision. Dans l’étude de Manfrin(9) portant sur 117 patientes, le diamètremoyen des CR «pures» était inférieur à 1 cm, et le diamètre moyen des CR avecatypie ou cancer était supérieur à 1 cm ; mais la différence de taille n’était passignificativement différente. L’âge pourrait être un argument en faveur d’une exérèse chirurgicale, la même étude ayant montré une différence significative : 48,1 ans pour les CR «pures» ; 53,1 ans pour les CR avec atypies ; 55,5 ans pour les CR associées à des lésions cancéreuses. L’âge sembledonc influencer le risque de cancer du sein lors de CR.

II - ConclusionLa CR fait partie de ces lésions bénignes dont l’incidence a significativementaugmenté avec les programmes de dépistage organisés, et pour lesquelles ilserait souhaitable d’éviter une biopsie chirurgicale. D’après les recommanda-tions de Saint-Paul de Vence 2007 concernant la prise en charge des femmes à risque (http://cours-saint-paul.fr), il n’y a pas d’indication à uneIRM mammaire en raison des faux positifs (accord d’expert). La SociétéEuropéenne d’Imagerie du Sein (EUSOBI) a émis des recommandations sur lesgestes interventionnels. Devant une distorsion de l’architecture, si les macrobiopies ne sont pas disponibles, une microbiopsie doit être pratiquéeinitialement suivie d’une exérèse chirurgicale (10). Mais se pose le problèmede la faisabilité du geste devant des images de traduction subtile. En pratique courante, force est de reconnaître que dans la plupart des centres,les images évocatrices de CR sont d’emblée opérées.

III - PapillomesL’écoulement mamelonnaire se rencontre chez 3 à 10 % des femmes quiconsultent pour une anomalie. La cause est le plus souvent bénigne (papillome).La probabilité de cancer augmente quand l’écoulement est clair, ou hématique,ou associé à une masse palpable. Les examens complémentaires vont avoirpour but d’affirmer l’existence d’une lésion et d’approcher sa nature. Les papil-lomes peuvent être associés à une cicatrice radiaire et à des foyers de CIC.

A - Quand suspecte-t-on un papillome ?La mammographie est peu sensible dans la détection des papillomes qui sontsouvent de très petite taille. L’échographie est évocatrice en montrant unemasse échogène ou isoéchogène dans un canal dilaté (11). Il faut s’assurer quela masse est bien intraductale dans les deux plans de coupe. L’apparence esten fait variable avec la quantité de liquide autour. Lors de nécrose, hémorragie,hyalinisation, on observe une augmentation de l’échogénicité, une diminutiondu renforcement, et des calcifications. La mise en évidence d’un pédiculevasculaire permet le diagnostic différentiel avec des sécrétions ; le papillomeest une des lésions les plus vascularisées, une tumeur de moins de 5mm asouvent un pédicule visible (11). Parfois il existe une extension intracanalaire dansplusieurs branches, que Stavros décrit comme le «lazy Y» ou «trou de serrure»,et cet aspect signe un papillome dans 90 %. La jambe du Y représente l’extensionantérograde vers le mamelon, et les bras l’extension rétrograde dans les branchesde division.

B - Doit-on proposer une IRM devant une image évocatrice de papillome ?L’IRM ne permet pas de caractériser une masse évocatrice de papillome, d’autantque ce sont des lésions parmi les plus vascularisées, se rehaussant fortementaprès injection de produit de contraste, et classées ACR 3 ou ACR 4.L’IRM a en revanche un rôle dans la détection d’un papillome devant un écoulement non physiologique, avec mammographie et échographie normales : il s’agit là d’une indication émergente.

Faut-il réaliser une microbiopsie sous échographie ?Tseng (12) a revu rétrospectivement 1682 résultats de microbiopsies 14 G, dont31 ayant conclu à des lésions papillaires. Trente et une patientes ont été opérées.Les 24 papillomes bénins sur la microbiopsie se sont révélés bénins à l’anatomopathologie définitive dans 17 cas et malins dans 7 cas (dont 2 de moinsde 15 mm à l’échographie), soit une sous-estimation de 29 %. Les 7 lésions papillaires atypiques se sont révélées bénignes dans 1 cas, atypique dans 1 caset malignes dans 5, soit une sous-estimation de 71 %. Les auteurs concluentà la nécessité d’une exérèse chirurgicale.Kil (13) a étudié rétrospectivement 68 cas de lésions papillaires échantillonnéesen 14 G. Le taux de faux-négatifs avait été de 8,8 %. Cet auteur a cherché àidentifier des sous-groupes que l’on pourrait surveiller et d’autres opérer : unpapillome de plus de 15 mm ou de situation périphérique doit être enlevéchirurgicalement. La situation périphérique n’est cependant pas facile à repérer : Kil la définit au tiers postérieur à la mammographie, ou au tiers distal

depuis le mamelon à l’échographie. Kil reconnaît que l’arbre décisionnel qu’ilpropose nécessite d’être validé avec une série plus large.Les microbiopsies ont des limites. Les papillomes sont souvent hétérogènes, unfoyer de CIC pouvant être manqué ; c’est pourquoi certains auteurs recom-mandent au moins 4 prélèvements. Mais dans la série de Tseng, 4 des cancerssous-estimés avaient pourtant bénéficié de plus de 3 prélèvements (12). Il y aussides limites d’interprétation. La catégorisation exacte du papillome peut s’avérerproblématique pour un pathologiste même expérimenté qui aura du mal àrépondre aux questions : s’agit-il d’une lésion bénigne, atypique, maligne ? Etsi la malignité est avérée peut-on en préciser la nature exacte : carcinome insitu et/ou invasif ? Une autre limite aux microbiopsies est que les papillomessont des lésions friables et que parfois un peut observer un déplacement cellulaire difficile à différencier d’une invasion du stroma ou des lymphatiques.Certains auteurs, comme Liberman, ont initialement trouvé suffisant undiagnostic de papillome par microbiopsie, puis quelques années après ontrelevé un taux trop important de faux-négatifs pour laisser la lésion en place.Les recommandations de l’EUSOBI vont dans ce sens (10).

C - Les macrobiopsies sont-elles une alternative à la chirurgie ?L’avantage des macrobiopsies est bien sûr le volume et le nombre des échantillons supérieurs par rapport aux microbiopsies. Il est plus facile derepérer une zone atypique (qui occupe moins du quart du papillome quand elley est associée). On peut analyser le tissu autour du papillome, siège fréquentd’atypies. Mais l’étude des bords de la résection est difficile car la lésion estfragmentée.- Macrobiopsies avec échantillonnage de la lésion Kim (14) a échantillonné 39

masses évoquant à l’échographie des papillomes, en 11G quand la lésionmesurait moins de 1,5 cm, et en 8G quand la lésion mesurait entre 1,5 et 3 cm. La taille moyenne était de 9 mm. Sur les 35 lésions bénignes et atypiques,aucune n’a été sous-estimée. Les auteurs concluent à la nécessité de pluslarges séries pour valider leurs résultats.

- Macrobiopsies avec exérèse de la lésion Bonaventure (15) a diagnostiqué 13 papil-lomes par microbiopsies, qui ont été prélevés en totalité par macrobiopsies.La taille moyenne était de 9,3 mm. Le calibre de l’aiguille était de 11 G ou de8 G, et 8,5 échantillons ont été prélevés en moyenne. Le suivi a été de 57 moisau plus, au cours duquel 2 récidives ont été observées comportant une hyper-plasie canalaire atypique en bordure, ayant conduit à une exérèse chirurgicale.

Tennant (8), sur 13 lésions papillaires (dont 11 symptomatiques : nodule palpable,écoulement), a constaté une sous-estimation dans 2 cas. Dans le suivi ont étéobservés 2 cancers homolatéraux donc un CIC à un site différent du papillome,et un CIC sur papillomatose après exérèse initiale pourtant large (les auteursne précisent pas le nombre de prélèvements). Les macrobiopsies ont des limites.Techniquement, la situation sous-aréolaire des papillomes proximaux les renddifficiles d’accès avec un risque de saignement et de douleur par proximité dela plaque rétro-aréolaire. Le nombre d’échantillons nécessaires à une exérèsetotale est élevé (10 à 12) et en pratique courante peut être un frein (diffi-cultés à repérer la cible au fur et à mesure du geste, temps nécessaire,..). Uneexérèse complète ne garantit pas l’excision d’un cancer, et la surveillance peutêtre insuffisante dans le temps. Le suivi est indispensable, mais le rythme dela surveillance n’est pas déterminé. Se pose aussi le problème de l’interprétationdes images cicatricielles.

D - Doit-on en rester à l’indication classique d’exérèse chirurgicaled’emblée ?Les gestes de macrobiopsies sont pratiqués par un petit nombre d’équipes enFrance, et nécessitent un apprentissage. Seule l’exérèse chirurgicale permet unebonne évaluation du tissu glandulaire de bordure. Rappelons qu’il ne faut paspratiquer d’examen extemporané quand on suspecte un papillome.

IV - ConclusionLa prise en charge d’une image évocatrice de papillome se discute de façonmultidisciplinaire et en fonction là aussi, du plateau technique dont on dispose. L’excision par macrobiopsie paraît une alternative acceptable à lachirurgie d’après les recommandations de l’EUSOBI(10) en l’absence d’atypie etlors de corrélation radio-histologique fiable. Mais les recommandations deSaint-Paul de Vence ne vont pas dans ce sens : «l’ensemble des auteursconfirment compte-tenu du risque de cancer associé la nécessité d’une exérèse chirurgicale complète». Au total, cicatrice radiaire et papillome n’ont donc pas de prise en chargeconsensuelle. Elles restent, pour les experts de Saint-Paul, «l’apanage desconfrontations anatomo-radio-chirurgicales». Ces experts soulignent quel’exérèse chirurgicale permet de mieux quantifier le niveau réel de risque pourorienter la surveillance.

Fig 1-1 : 44 ans, mammogra-phie systématique. Image deconvergence formée de l’entre-croisement de longs spicules,évoquant une image stellaireplutôt bénigne.

Fig 1-2 : Echographie : zone de modification discrète d’échogénicité, sansque l’on individualise une masse. La microbiopsie a semblé aléatoire à réaliser.Chirurgie : cicatrice radiaire.

Fig 2 : 38 ans, écoulement unipore clair. Mammographie : seins denses. Echographie : dilatation canalaire avec masse intracanalaire de 8 mm, vascularisée. Exérèse chirurgicale : papillome associé à une cicatrice radiaire.

Fig 3 : 52 ans, écoulement clair unipore. Mammographie normale.Echographie : masse de 8 mm rétro-aréolaire. IRM, coupe sagittale en fortepondération T2 : canal légèrement dilaté (hyperintense) avec masse endocana-laire (hypointense). Microbiopsie : papillome. Macrobiopsies avec exérèse dupapillome.


L’inconvénient de l’élastosonographie par compression manuelle est soncaractère opérateur-dépendant. Pour pallier ce problème, l’élastosonographiepar palpation supersonique a été développée tout récemment (11). Elle permetde calculer l’élasticité des tissus sans exercer de pression sur le sein. Les résultatspréliminaires rapportent une différence significative de l’élasticité entre leslésions bénignes et malignes et une caractérisation correcte du contenu liquidiendes kystes à contenu épais en mode B.

E - Echographie 3DL’échographie 3D a pour avantage de visualiser une lésion en trois dimensionsen un temps de balayage court avec une reconstruction immédiate. Des critèresde bénignité et malignité des lésions ont été décrits (lésions bénignes entouréesd’une capsule hyperéchogène, lésions malignes spiculées, entourées d’unanneau hyperéchogène discontinu dans un plan coronal) (12). L’échographie 3Dpermet aussi d’analyser l’effet de masse sur les tissus avoisinants. Une déformation régulière des tissus avoisinants est en faveur d’une lésion bénignealors qu’une déformation stellaire plaide pour une lésion maligne invasive. D’autres technologies sont encore au stade de recherche avec quelques résultatspréliminaires prometteurs, telle que l’échographie de contraste, le CAD et leDoppler énergie 3D.

F - En améliorant la prise en chargeIl est évident que l’interprétation des images échographiques doit être corréléeà l’examen clinique et la mammographie, le moindre critère péjoratif surchacune de ces trois techniques entraînant la réalisation de biopsies.

1) Lésions kystiquesLe kyste simple ou avec de fins septa ne pose pas de problème et une aspirationest effectuée en cas de symptômes. Pour les kystes compliqués (parois inflam-matoires, sédiments intra-kystiques, niveaux), les manoeuvres dynamiques sontutiles ainsi que le Doppler. L’attitude pourrait être la même que pour les kystessimples. De même, la mise en évidence d’un kyste rétroaréolaire chez uneadolescente ne doit pas faire l’objet d’un prélèvement.Pour les amas de microkystes sans composante solide, un suivi à court termeest proposé. Toutefois, la série de Berg et al. suggère qu’une surveillance annuellepourrait être suffisante (13). Notre expérience clinique arrive à la mêmeconclusion et nous ne faisons pas de surveillance rapprochée pour les amas demicrokystes. Toutes les autres lésions kystiques complexes ayant une compo-sante solide doivent être prélevées (23% malins dans la série de Berg et al.).

2) Lésions solides ou indéterminéesIl faut tenir compte du contexte et de l’évolution si une comparaison estpossible.- Chez les adolescentes, il a été rapporté que les lésions évocatrices de FA à l’écho-

graphie, palpables ou non, ne nécessitaient pas de microbiopsies (14). Le suivine fait pas l’objet d’un consensus mais il semble raisonnable de proposer unesurveillance clinique en cas de lésion palpable et échographique en cas de lésionnon-palpable, la fréquence des tumeurs phyllodes étant faible (0.3-1% destumeurs fibroépithéliales). La fréquence du suivi échographique reste discutée,certaines équipes ne prônent aucune surveillance en cas de suspicion defibroadénome (15).

- Chez les femmes enceintes ou allaitantes, les modifications de taille oud’aspect (dilatation canalaire) des fibroadénomes connus sont fréquents etsont souvent source d’inquiétude (Fig. 7). En l’absence de critères péjoratifs(irrégularité des contours, microcalcifocations etc…), un contrôle peut êtreproposé après la fin de l’allaitement. De même, des lésions caractéristiquesd’adénome lactant (ovalaire, isoéchogène, bien limitée) peuvent être contrôléesaprès l’allaitement mais le plus souvent la régression est spontanée.

- Par contre, la prudence est de mise chez les patientes ayant un cancer du sein.Kim et al. ont rapporté que 14% des lésions classées BI-RADS 3 étaientmalignes, 21% d’entre elles étant dans le même quadrant que le cancer initial (16) (Fig. 8).

- Lors de la recherche d’un foyer primitif en cas de métastase ganglionnaireaxillaire d’origine mammaire, la découverte d’une lésion échographiqued’aspect bénin apparue doit aussi faire l’objet d’un prélèvement (Fig. 9).

-De même, on sera particulièrement prudent chez les patientes avec unantécédent de cancer du sein. En effet, l’interprétation d’un nodule au contenuindéterminé comme étant un kyste épais grâce à l’imagerie composée, au THIet au Doppler est plus évidente chez une patiente avec une polykystosed’autant plus qu’il y a plusieurs nodules de même aspect que chez une patienteayant eu un traitement conservateur homolatéral. En cas d’apparition d’unnodule au contenu indéterminé chez une patiente avec un antécédent decancer du sein, un prélèvement est préférable à un suivi.

- Chez les patientes ayant une polyfibroadénomatose, le suivi des nodules peutêtre difficile si ceux-ci sont très nombreux. Une erreur courante en pratiqueclinique est de se contenter de retrouver les nodules décrits précédemmentsans garder un œil critique et sans «réanalyser» les caractéristiques échogra-

phiques du nodule. Un nodule augmentant de façon régulière et lente peutêtre considéré comme «globalement stable» alors qu’il s’agit d’un cancer.

G - Et la cytoponction ?La cytoponction est un prélèvement à visée diagnostique. Toutefois, elle est moinsinvasive que la microbiopsie, rapide, avec un résultat disponible dans les heuresqui suivent. Elle a fait l’objet de nombreuses critiques mais les résultats publiésprenaient en compte à la fois les ponctions sous stéréotaxie et sous échographie.Il apparaît clairement que la ponction sous stéréotaxie n’a plus sa place. Lesrésultats sous échographie sont variables en fonction de l’expérience duradiologue et du cytologiste. Pisano et al. ont rapporté une valeur prédictivenégative de 96% pour la cytoponction échoguidée (17). Cette option de prélèvement est acceptable si on a la chance d’avoir un bon cytologiste. Dansnotre institution, nous optons pour une cytoponction en cas de lésion BI-RADS 3. Si le prélèvement est contributif et le résultat concordant avecl’imagerie, une surveillance à un an est proposée au lieu de 6 mois.Cas particuliersCertaines lésions parfois classées BI-RADS 3 ou 4 à la mammographie ont unaspect caractéristique à l’échographie et ne nécessitent aucun prélèvement ousuivi.Il s’agit des siliconomes avec l’aspect pathognomonique en tempête de neige(Fig. 10), des lésions sous cutanées type kystes sébacés (à ne pas confondre avecles métastases cutanées des cancers du sein, vascularisées au Doppler), desgranulomes au noir de carbone (post traitement conservateur après repérageau noir de carbone) qui apparaissent très denses sur la mammographie, hyper-échogènes et atténuants à l’échographie, des ganglions intra mammaires delocalisation inhabituelle (en dehors du quadrant supéro-externe).

H - IRML’IRM peut être utile en cas de discordance et pour la mise au point de lésionsdifficiles à biopsier. En l’absence de rehaussement, elle peut permettre d’éviterla biopsie en cas de zone fibreuse atténuante prépectorale dans des seins trèsdenses, en cas de suspicion de récidive sur un site de tumorectomie aprèstraitement conservateur ou en cas de pathologies plus rares, type mastopathiediabétique où l’examen clinique, la mammographie et l’échographie sont trèssuspectes.

IV - ConclusionLa réponse à la question posée est oui … et non. Oui, on peut faire confiance à l’imagerie, notamment à l’échographie danscertaines conditions : lésions kystiques sans composante solide, nodulesindéterminés non vascularisés qui deviennent anéchogènes avec un renforcement postérieur et donc kystiques avec l’imagerie composée et le THI,nodules dont la sémiologie échographique, améliorée par les techniquesrécentes, ne montre aucun des critères de malignité. Non, on ne peut pas faire confiance à l’échographie pour les lésions d’aspectbénin mais synchrones d’un cancer du sein ou lors d’une recherche de cancerprimitif, pour lesquelles la prudence reste de mise en l’absence d’anciensdocuments.Il faut donc tenir compte du contexte dans lequel est fait l’examen, corréleravec l’examen clinique et la mammographie et effectuer si possible une comparaison avec les documents antérieurs.L’utilisation de l’élastographie notamment à distance pourra probablementpermettre une reclassification des lésions intermédiaires, contribuant ainsi àla diminution du nombre de biopsies inutiles. De même, on peut espérer quel’échographie 3D, le CAD, l’échographie de contraste et le Doppler énergie 3Daugmenteront aussi la spécificité de l’échographie. Enfin, il faut rappeler le rôlede l’IRM qui permet dans des situations précises de reclasser des lésions initialement BI-RADS 3 ou 4 en BI-RADS 2.

Dr. Isabelle LECONTE(1), Latifa FELLAH

Pour répondre à cette question, il faut s’intéresser aux lésions intermédiaires,classées initialement BI-RADS 3 (risque de cancer ≤ 2%) et BI-RADS 4 (risquede cancer entre 3% et 94%) selon la classification de l’ACR. En effet les lésionsBI-RADS 1, 2 (risque de cancer = 0) ne nécessitent pas de prélèvement et pourles lésions BI-RADS 5 (risque de cancer ≥ 95%), le prélèvement va de soi. Les lésions BI-RADS 3 font théoriquement l’objet d’une surveillance rapprochéetous les 6 mois pendant 24 mois. Toutefois il n’est pas rare qu’une biopsie soiteffectuée, à la demande du médecin référent ou de la patiente, en cas defacteurs de risque élevés, en cas de lésion palpable ou dans le cadre d’un biland’extension de cancer du sein. De plus, la surveillance rapprochée nécessite unecompliance de la patiente.Pour traiter ce sujet, l’accent sera mis tout particulièrement sur l’échographie,la majorité des lésions (hors microcalcifications) étant prélevées sous échographie.De plus, les récents développements techniques de l’échographie permettentune amélioration de la classification des lésions.

L’échographie est l’examen de première intention chez les femmes jeunes (< 30 ans), les femmes enceintes, allaitantes ou en cas de suspicion d’abcès.Elle complète la mammographie en cas d’anomalie palpable ou d’anomaliemammographique. La valeur prédictive négative de l’échographie est excellente,99.5% en moyenne (1).Elle permet également de dépister environ 14% de lésions additionnellesmalignes chez les femmes avec des seins denses lors des bilans pré-opéra-toires(2).Enfin de nombreuses études ont montré son intérêt dans l’évaluation des seinsdenses lors du dépistage. La plupart d’entre elles concernent cependant lamammographie analogique et une réévaluation avec la mammographienumérique est nécessaire. Le taux de détection de cancers infracliniquesmammographiquement occultes était de 0.3% (3). L’inconvénient est la découverte de lésions échographiques non palpables ayant entrainé un tauxélevé de biopsies inutiles puisque 3.35% (2.2%-5.5%) des femmes ont eu unebiopsie avec un résultat positif dans 11.2% des cas seulement.

I - Quels sont les faux-positifs de l’échographie ?Les faux-positifs les plus fréquemment rencontrés sont les lobules de graisseinterprétés comme des fibroadénomes (FA) et plus rarement comme des cancers,les atténuations postérieures dues aux structures normales ou aux cicatricesinterprétées comme cancer, les kystes à contenu épais pris pour des lésions solideset les canaux dilatés à contenu épais pris pour des lésions solides intracana-laires.

II - Comment diminuer le taux de faux-positifs ?En améliorant la technique de réalisation de base L’échographie du sein nécessite une formation spécifique. Des lignes de conduitepour la réalisation de l’échographie qu’il est utile de respecter ont été misesau point par l’ACR (tableau 1).

Un matériel performant est indispensable, avec une sonde d’une fréquenceminimale de 10 MHz, une sonde à plus basse fréquence en cas de volumemammaire important, le Doppler, l’imagerie composée et l’imagerie harmonique.Le respect du positionnement de la patiente est capital, en décubitus latéraloblique pour l’exploration des quadrants externes et en décubitus dorsal pourl’exploration des quadrants internes ainsi que le balayage dans deux plansorthogonaux (longitudinal et transversal ou radiaire et anti-radiaire).Pour diminuer les faux-positifs sus-décrits plusieurs manœuvres sont possibles.Le changement de position de la patiente peut affirmer le diagnostic de kystecompliqué en montrant un mouvement du sédiment intrakystique.Une compression localisée peut aider à différencier lobule de graisse/fibroa-dénome, lobule de graisse/cancer, débris intracanalaires/lésion solide intracanalaire (Fig.1). La compression des tissus adjacents est aussi intéres-sante entrainant une déformation en cas de fibroadénome ou cancer et pas dedéformation en cas de lobule de graisse. Enfin, la compression permet d’éliminerl’atténuation due aux structures fibreuses obliques normales (Fig. 2).

III - En utilisant les développements technolo-giques récentsA - Imagerie composée (spatial compound (SC) et frequency compound (FC))Le principe de l’imagerie composée est d’obtenir en temps réel soit une imagequi résulte de la combinaison de multiples images tomographiques obtenuesavec des angles d’émission différents (SC) ou bien une image qui résulte de lacombinaison d’images obtenues avec des fréquences différentes (FC). Endiminuant les artefacts, elle permet d’améliorer la caractérisation des lésionspar une meilleure analyse de l’échostructure interne et des contours des lésions.Par contre, il existe une diminution des phénomènes postérieurs ce qui peutêtre un inconvénient pour le diagnostic des lésions kystiques (3).

B - Imagerie harmonique (THI)Le principe est d’obtenir des images dérivées uniquement des fréquences lesplus hautes. Le but est d’augmenter le rapport signal/bruit en réduisant lesartefacts. L’imagerie harmonique augmente la résolution en contraste et la résolutionlatérale. Elle a tout son intérêt pour éviter les prélèvements diagnostiques encas de nodule au contenu indéterminé. Elle permet en effet de renforcer lesphénomènes postérieurs permettant le diagnostic de kyste à contenu épais(Fig. 3). En cas de doute entre un lobule de graisse et un FA isoéchogène à lagraisse, elle permet d’augmenter le contraste. Le FA apparait plus hypoéchogènepar rapport à la graisse adjacente (Fig. 4). Les limites de l’imagerie harmoniquesont sa faible pénétration, ce qui la rend inutilisable dans les seins volumineuxet l’augmentation des phénomènes postérieurs qui est à double tranchant carelle rend difficile l’exploration des régions profondes des seins fibreux et de larégion rétroaréolaire (4).L’imagerie composée et l’imagerie harmonique peuvent être utilisées simulta-nément (Fig. 5).

C - Les Doppler couleur, énergie et spectral Il repose sur la détection des vaisseaux péri et intratumoraux. La visualisationde ces vaisseaux et l’analyse de leur spectre nécessitent un matériel adapté,comprenant une sonde d’au-moins 10 Mhz et une technique rigoureuse(diminution du gain global, ajustement de la focale, diminution du volumed’échantillonnage, filtre au minimum pour l’analyse des basses fréquences,pression minimale pour éviter l’oblitération des petits vaisseaux).Plusieurs séries ont étudié la valeur du Doppler dans la distinction malin/bénin.La sensibilité varie de 70% à 97% et la spécificité de 60% à 100% avec persis-tance d’un chevauchement bénin/malin (5-8).Les Doppler couleur et énergie sont utiles en cas d’images intracanalaires enpermettant de faire la différence entre un papillome très vascularisé et des débrisintracanalaires. De même pour les kystes à contenu épais qui peuvent simulerdes carcinomes médullaires, souvent très vascularisés.Les faux positifs du Doppler sont les lésions très cellulaires type fibroadénomeschez la femme jeune et papillomes. Les faux négatifs concernent les cancerssquirrheux, peu vascularisés, les cancers de petite taille.

D - ElastographieL’élastosonographie est une méthode d’imagerie qui évalue la propriété élastiquedes tissus. Elle mesure le rapport entre la contrainte exercée sur un tissu et ladéformation élastique qui en résulte. Les nodules malins du sein, plus rigides,ont tendance à se déformer de façon moindre que le tissu normal ou les nodulesbénins.Récemment, Scarperrotta et al. ont comparé l’élastographie versus l’écho-graphie sur 293 nodules et ont revu la littérature (9). La sensibilité de l’élasto-graphie varie de 80% à 86%, la spécificité de 87% à 93%, la valeur prédictivepositive de 83% à 85% et la valeur prédictive négative de 86% à 90%. Dansleur article, Scarperrotta et al. concluent que l’élastographie n’améliore pas lesperformances de l’échographie, celle-ci ayant été réalisée par des radiologuesexpérimentés. Ils concluent que l’élastographie pourrait être une aide pour lesradiologues moins expérimentés, surtout pour les lésions BI-RADS 3 où laspécificité de l’élastographie est plus élevée. D’autres études corroborent cerésultat, en démontrant la valeur ajoutée de l’élastographie pour reclasser leslésions BI-RADS 3 et 4a en BI-RADS 2. Dans notre série, sur 38 nodules classésBI-RADS 3 lors de l’échographie Mode B, 36 (95%) ont été reclassés BI-RADS1 ou 2 (10) (Fig. 6).

Peut-on faire confiance a l’imagerie pour éviter les prélèvements à visée diagnostique ?


1 : Département d’imagerie médicale, Cliniques Universitaires St Luc,Av. Hippocrate 10 - 1200 Bruxelles - [email protected]

V - Références1. Raza S, Chikarmane SA, Neilsen SS, Zorn LM, Birdwell RL. BI-RADS 3,4, and5 lesions: value of US in management-follow-up and outcome. Radiology2008;248:773-781

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4. Huber S, Wagner M, Medl M, Czembirek H. Real-time spatial compoundimaging in breast ultrasound. Ultrasound Med Biol 2002;28:155-163

5. Mesurolle B, Helou T, El-Khoury M, Edwardes M, Sutton EJ, Kao E. Tissueharmonic imaging, frequency compound imaging and conventional ima-ging. J Ultrasound Med 2007;26:1041-1051

6. Escolano E, Finck B, Allouch JM et al. The value of color Doppler ultra-sound in the diagnosis of breast tumors. J Gynecol Obstet Biol Reprod1992;21:868-76

7. Dixon JM, Walsh J, Paterson D, Chetty U. Colour Doppler ultrasonographystudies of benign and malignant breast lesions. Br J Surg 1992;79:259-60

8. McNicholas MM, Mercer PM, Miller JC, McDermott EW, O’Higgins NJ,MacErlean DP. Color Doppler sonography in the evaluation of palpablebreast masses. AJR 1993;161:765-71

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10. Scaperrotta G, Ferranti C, Costa C, Mariani L, Marchesini M, Suman L,Folini C, Bergonzi S. Role of sonoelastography in non-palpable breast lesions.Eur Radiol 2008;18:2381-2389

11. Vanhoutte A, Fellah L, Galant C, d'Hoore W, Berlière M, Leconte I.Contribution of sonoelastography to the characterization of breast lesions.JBR-BTR. 2008;91:187-94

12. Tanter M, Bercoff J, Athanasiou A et al. Quantitative assessment ofbreast lesion viscoelasticity: initial clinical results using supersonic shearimaging. Ultrasound Med Biol 2008;34:1373-86

13. Rotten D, Levaillant JM, Zerat L. Analysis of normal breast tissue and ofsolid breast masses using three-dimensional ultrasound mammography.Ultrasound Obstet Gynecol. 1999;14:114-24

14. Berg WA. Sonographically depicted breast clustered microcysts: is fol-low-up appropriate ? AJR 2005;185:952-959

15. Vade A, Lafita VS, Ward KA, Lim-Dunham JE, Bova D. Role of breast sono-graphy in imaging of adolescents with palpable solid breast masses. AJR2008;191:659-663

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Tableau 1 : Recommandations de l'American College of Radiology (ACR)ACR recommendations for Breast Ultrasonography

> Une série d'images sans mesure doit être obtenue. Les dimensions maximales de la masse doivent être incluses. Si une analyse volumétrique estnécessaire, des dimensions tridimensionnelles doivent être obtenues.

> Les images doivent être annotées de façon à indiquer sein droit ou gauche, la localisation de la lésion (quadrant, rayon horaire et distance parrapport au mamelon, ou représentation graphique du sein), et l’orientationde la sonde

> Une sonde linéaire de plus de 7MHz doit être utilisée

> La distance focale doit être ajustée en fonction de la profondeur de lalésion

> Le gain doit être ajusté de façon à permettre la différentiation entre lésionkystique et solide

> La patiente doit être en décubitus dorsal pour l'évaluation des quadrantsinternes et en position oblique pour l'évaluation des quadrants externes(avec élévation de l'épaule homolatérale)

> Les images doivent contenir l'information démographique suivante: prénom et nom, numéro de dossier et/ou date de naissance, nom et adressedu site d'imagerie, date d'examen, et identification de l'échographiste.

Fig 1 a, b : Lobule de graisse sans (a) et avec compression (b). Il n’existe plusde masse avec compression

Fig. 2 a, b : Balayage sans (a) et avec compression (b). L’atténuation posté-rieure due aux structures fibreuses normales disparaît avec compression.

Fig 3 a, b, c : Kyste en métaplasie apo-crine, ponctionné vidé: en échographieconventionnelle (a), avec SC (b) etTHI+SC (c).

Le caractère anéchogène est mieuxvisualisé avec le SC et le THI et le renfor-cement postérieur est mieux visualiséavec le THI.

Fig 5 a, b, c : Ganglion intramam-maire : échographie conventionnelle(a), SC (b), THI (c). Les contours sontmieux visualisés avec le SC (b) et lecontraste est augmenté avec le THI (c)

Fig. 4 a, b : Fibroadénome avec SC (a) et THI (b) : la différence d’échogéné-cité avec la graisse environnante est mieux visualisée avec le THI

Fig 8 a, b : Patiente de 65 ans aveccarcinome lobulaire infiltrantsupéro-interne gauche (a).

Autre lésion dans le sein controlatéral(b) dont l’aspect est plutôt en faveurd’un nodule fibro-kystique : il s’agis-sait d’un carcinome lobulaire infiltrant.

Fig 7 a, b : Fibroadénome pendant l’allaitement (a) et après l’allaitement (b) : Augmentation de taille du fibroadénome pendant l’allaitement avec élargissement des canaux.

Fig 10 : Siliconome avec aspect caractéristique en « tempête de neige »

Fig 9 a, b : Recherche de lésion primitive chez une patiente de 47 ans avecmétastase ganglionnaire de cancer du sein (a). Nodule homolatéral évoquantun nodule fibro-kystique (b). Il s’agissait d’un carcinome canalaire infiltrantà l’histologie.

Fig 6 a, b, c : Elastographie (a) et échographie conventionnelle (b). Le noduleest classé BI-RADS 3 en échographie conventionnelle. En élastographie, l’as-pect caractéristique des 3 couches (bleu, vert, rouge) confirme la nature kys-tique de la lésion selon la classification de Ueno (c).Classification de Ueno en 6 catégories (c) : souple (1, 1*,2) dure (4), dure dansle nodule et autour (5). Le score 1* est typique d’un kyste.


L’apport majeur de cette technique est l’exérèse monobloc de la lésion avec uneabsence de fragmentation du tissu prélevé et une cicatrice cutanée minime.

C - Sous contrôle stéréotaxique L’examen est réalisé en ambulatoire sous anesthésie locale. L’évaluation de lafaisabilité technique est une étape importante avant la réalisation d’une macro-biopsie. Celle-ci est effectuée au cours d’une consultation pré-biopsie (consul-tation de faisabilité) étudiant l’ensemble du dossier sénologique. Comme pourles macrobiopsies avec aspiration, les questions techniques (balistique, acces-sibilité, prise médicamenteuse), l’éligibilité (évaluation de l’indication) sontessentielles, le radiologue étant responsable de son acte technique. Les limitesbalistiques du sein sont plus sévères que celles exigées pour le Mammotome®concernant l’épaisseur du sein en compression (25mm) ainsi que les localisa-tions trop profondes. Au cours de cette même consultation, les informationsconcernant les risques et les complications possibles de l’examen sont expli-quées à la patiente. La technique de repérage balistique est identique à celleutilisée pour les autres techniques de stéréotaxique. La patiente est installéeen décubitus ventral sur la table d’examen qui présente un orifice pour lepassage du sein. Celui-ci est alors immobilisé pour la prise de clichés numérisés(scout view, clichés réalisés à ± 15°, selon le principe de la stéréotaxie). Aprèsdésinfection de la peau, une anesthésie locale est réalisée : une anesthésiesuperficielle avant l’incision cutanée est effectuée suivie par une anesthésie plusimportante que celle effectuée pour une macrobiopsie avec aspiration. Leprincipe est une anesthésie de l’ensemble des tissus constituant la cible ettout autour de celle-ci y compris les tissus profonds postérieurs. Une incisioncutanée de 6 à 8 mm est pratiquée à l’aide d’un bistouri. La sonde Intact® estintroduite jusqu’à l’anomalie, guidée automatiquement selon les coordonnéescalculées précédemment. Elle est ainsi placée au contact de la cible avec uneprécision millimétrique. Après repérage de la lésion sur l'écran, l'ordinateur encalcule les coordonnées spatiales. Ce ciblage balistique doit impérativement êtrerépété immédiatement avant le prélèvement, des décalages, allant jusqu’à 10mm, ayant été constatés par rapport au repérage avant anesthésie locale. Aprèscontrôles balistiques répétés la procédure de prélèvement peut avoir lieu. Cetteétape de ciblage est fondamentale pour la qualité du prélèvement car latechnique elle-même est « one shoot ». Cette technique de prélèvement stéréo-taxique demande pour l’opérateur une bonne expérience de la stéréotaxie. Leprélèvement est récupéré vers l’extérieur après retrait de la sonde. Le passagecutané du panier avec son prélèvement est parfois délicat. Il ne nécessite quetrès rarement un agrandissement de l’incision ou l’utilisation d’un écarteur. Dansles cas de foyers de microcalcifications, l’échantillon est radiographié afin decontrôler que les microcalcifications ont bien été prélevées. Si le signal del’anomalie a été entièrement retiré, il est nécessaire de placer un clip afin defaciliter ultérieurement le repérage du site de la biopsie. Ce clip en titane peutrester in situ sans inconvénient et sans limite de temps. En fin de procédure,le sein est comprimé pendant quelques minutes. Aucune suture n’est néces-saire. Un simple pansement adhésif et compressif suffit. La prescription d’antal-giques n’est pas obligatoire. En cas de douleurs, du paracétamol peut êtreindiqué (pas d’aspirine pendant les 24 heures qui suivent la biopsie). La duréetotale de l’examen est estimée à 20-30 minutes. Au cours de la consultationpost biopsie à J8, un cliché mammographique de face et de profil est réalisé.Il permettra d’évaluer le résidu calcique et la position du clip.

D - Guidage échographiqueLa technique de Macrobiopsie par Intact System® est également utilisablepour les anomalies nodulaires échographiques. La patiente est positionnée endécubitus dorsal. Le principe général de la technique de prélèvement est lemême que celui décrit en stéréotaxie. Les limites techniques par rapport auxmacrobiopsies Mammotome EX® sont un peu plus importantes, avec desexigences d’épaisseur minimale (6mm) de tissu au dessus et au dessous de lacible. En dehors de ces limites, la technique semble être extrêmement intéres-sante en particulier pour un temps d’examen qui ne dure que quelques secondesune fois la sonde en position. Cet argument sous contrôle échographique esttrès important. Par contre comme en stéréotaxie le principe « one shoot » nepermet pas le droit à l’erreur du ciblage. Un clip peut-être positionné en fin deprocédure. Comme pour le Mammotome Ex®, les macrobiopsies sous contrôleéchographique sont des examens nécessitant une bonne maitrise de l’écho-graphie mammaire et des prélèvements par macrobiopsies.

E - Quels sont les avantages de l’exérèse monobloc ?La biopsie chirurgicale reste la référence : elle permet une exérèse monobloccomplète de la lésion mammaire et du tissu environnant. Depuis les années 1995,la macrobiopsie avec aspiration a été introduite comme technique permettantl’exérèse d’un volume tissulaire et devenait, grâce à une précision diagnostiquesupérieure à 98%, une alternative à la biopsie chirurgicale diagnostique.Aujourd’hui, cette technique permet de diminuer de 50% le nombre de biopsieschirurgicales pour lésions bénignes et une meilleure prise en charge des lésionsatypiques ou malignes.

Après plus de 10 ans d’utilisation, nous constatons que les limites de cettetechnique sont liées à la fragmentation des prélèvements : 1. Difficultés d’évaluation de la taille précise de la lésion en cas de malignité.2. Absence de possibilité d’évaluation des marges d’exérèse en cas de malignité.3. Sous évaluation des lésions atypiques découvertes après macrobiopsie par

rapport à la chirurgie (10 à 50% de sous évaluation), avec 2 sous groupesselon le calibres des aiguilles (11 G : 19% et 14 G : 39%).

4. Difficultés de diagnostic histologique de certaines lésions bénignes, malignesou atypiques du fait de la destruction architecturale des prélèvements.

Ainsi l’exérèse monobloc réalisée par l’Intact System® offre des avantages pourles différents acteurs de la prise en charge sénologique :• L’Anatomo-pathologiste : une exérèse monobloc, avec meilleure conservationde l’architecture ainsi qu’un temps d’examen de la pièce réduit. Quelquesartefacts thermiques ont été signalés en limite de pièce de biopsie mais sansconséquence sur le diagnostic histologique définitif.• Le thérapeute : un diagnostic définitif plus fréquent avec une meilleureconcordance biopsie-chirurgie ainsi qu’une évaluation plus précise de la taillede la lésion (plus de problème de fragmentation). La question de la maladierésiduelle après exérèse monobloc est légitimement posée. Les études les plusrécentes sur de très courtes séries (n=14) montrent qu’avec une marge de 2 mm,l’exérèse de la lésion est complète . Des études beaucoup plus importantessont attendues pour une conclusion fiable. L’introduction de sondes de 30 mmdevrait à cet égard représenter un progrès. • Le radiologue : rapidité de l’examen avec un prélèvement monobloc enquelques secondes (<10s) avec un risque hémorragique faible. Cet élément estprobablement lié à l’hémostase faite par le courant RF. Le suivi des patientesen imagerie ne semble pas être gêné par la cicatrice. Le clip est en titane et negêne pas la réalisation d’une IRM.• Le chirurgien : Sie, a comparé les sous-estimations des lésions histologiquesdes biopsies par Intact System® et Mammotome®: Sous estimation des hyperplasies atypiques en in situ ou invasives après chirurgie : 9,4% avecIntact® vs 36,7% pour le Mammotome® (p=0.01) et une sous-estimation desin situ vs une forme invasive : 5,2% pour l’Intact® vs 13,4% pour leMammotome® (p=0.03). Killebrew6 dans une étude multicentrique de 1600patientes retrouve une sous estimation des CIC de 3,2% pour l’Intact® avecdiamètre 10 et 15mm et 19,4% en cas de Mammotome® 11 Gauge ( p=0,06) . • Le résidu après chirurgie des lésions de CIC était de 11,1% après biopsieIntact® et 38,7% avec le Mammotome® (p=0,01). Les biopsies par Mammotomes®nécessitaient au moins 10 prélèvements pour limiter les sous estimations . Parailleurs le taux d’exérèse complète de l’HA est de 2/3 des cas après IntactSystem® et de 1/3 après Mammotome®. Ces résultats pourraient aboutir avecIntact System® à un taux moins fréquent de reprise chirurgicale pour hyper-plasies atypiques. • Patiente : Acceptabilité +++ de la technique (douleurs, rapidité, …). L’aspectcosmétique de la cicatrice est excellent équivalent aux autres techniques demacrobiopsie.

II - Quelles sont les premières difficultés etlimites constatées avec l’Intact System® ?Nous pratiquons dans notre centre des macrobiopsies avec aspiration(Mammotome® depuis 1999). Nous utilisons l’Intact System @ depuis janvier2008 avons réalisé 100 procédures entre janvier et octobre 2008, avec mise enévidence de certaines limites et difficultés. L’analyse complète des résultats sonten cours et seront publiés prochainement. La pratique d’environ 15-20 procé-dures semble correspondre au nombre d’examens d’apprentissage nécessairepour un opérateur ayant déjà une expérience sérieuse de la stéréotaxie. La principale difficulté rencontrée est le déplacement de la cible après anesthésie.Ce déplacement, déjà signalé en stéréotaxie pour Mammotome®, est particu-lièrement important à évaluer en raison du caractère «one Shoot» de l’IntactSystem®. Nous avons eu un cas de rupture des filaments électriques obligeantà interrompre la procédure par Intact® et une reprise par Mammotome®. Cetincident a été décrit dans la littérature mais reste rare. La dernière difficultérencontrée, surtout pour les premières procédures a été une incision insuffi-sante pour l’extraction du panier et du prélèvement. Nous avons eu très peude saignement per opératoire ou à distance. Seul un hématome important à48H a été constaté sur les 100 procédures sans chirurgie supplémentaire. Surle plan tolérance, la douleur pendant la procédure était sensiblement inferieureà celle signalée pendant l’anesthésie locale.La principale limite de cette technique est une limite balistique, plus fréquenteque pour le Mammotome® : 25 mm d’épaisseur en compression. Cette limitea été retrouvée dans plus de 50% des indications de macrobiopsies stéréo-taxique et échographique. Quelles sont les indications de l’Intact System® parrapport à la macrobiopsie par aspiration ?Les indications médicales sont identiques à celles du Mammotome®, maiségalement des autres sondes proposées.

Dr. Jean-Yves SÉROR(1) , Dr. Jocelyne CHOPIER(2)

I - RésuméLe dépistage du cancer du sein est à l’origine d’une augmentation du nombred’anomalies à identifier. Cette dernière décade, l’imagerie interventionnellediagnostique s’est très largement développée avec en particulier les macrobiopsies sous aspiration historiquement représentées par le Mammotome®.Cette technique est précise et bien tolérée. Outre le diagnostique histologique,elle permet en cas de malignité une prise en charge stratégique. Cependantcertaines limites existent, en partie liées au mode fragmentaire de cettetechnique de prélèvement. Les principales évolutions des macrobiopsies sontreprésentées par : l’automatisation des systèmes de prélèvements, l’utilisationdes macrobiopsies avec des sondes utilisables sous IRM et enfin des techniquesde macrobiopsie monobloc. L’Intact system® est une technique de macrobiopsie récente, permettant une exérèse monobloc de l’anomalie. Cetélément devrait permettre d’améliorer les performances diagnostiques desmacrobiopsies en particulier les sous-estimations histolologiques. Après une brèveexpérience, cette technique semble très bien tolérée, avec très peu de complications en particulier d’hématomes. Les indications sont les mêmes queles macrobiopsies avec aspiration, les principales limites semblent être techniques(limites de ciblage, topographie et volume mammaire). Les premiers résultatsde la littérature et de notre expérience seront présentés.

A - Sein , biopsie, Mammotome®, Intact system ®Le cancer du sein est le cancer féminin le plus fréquent et reste la première causede mortalité par cancer chez la femme. En l’absence de tout moyen de préventionprimaire, le diagnostic précoce des lésions de petites tailles au stade infraclinique est un des éléments les plus significatifs qui apporte un gain pronostique significatif et une réduction de mortalité par cancer. L’imagerieinterventionnelle représente une étape importante pour le diagnostic du cancerdu sein. Environ 1 femme sur 6 aura besoin d’une biopsie dans sa vie et l’amélioration des techniques d’imagerie va encore augmenter le nombre debiopsies. Cependant le nombre de biopsies chirurgicales reste relativementstable malgré l’augmentation du nombre de mammographie et de l’utilisationde biopsies mini-invasives. Les prélèvements percutanés permettent un diagnosticpré-thérapeutique et ont l’avantage d’éviter les interventions pour lésionsbénignes (70 % des images mammographiques nécessitant une vérification histologique s’avèreront bénignes). En cas de malignité, la connaissance desrésultats en pré-opératoire facilite l’annonce du diagnostic, du projet thérapeutique et permet d’optimiser la chirurgie ( programmation du gesteganglionnaire, réduction du temps d’extemporané, amélioration de la qualitéd’exérèse) . Enfin sur le plan économique les biopsies permettent une réductiondes coûts de prise en charge. La macrobiopsie avec aspiration est une techniqueutilisée en France depuis les années 1998-1999. De nombreuses équipes inter-nationales et Françaises ont montré l’efficacité et la fiabilité de cette techniqueMammotome® développée par Breast Care (Johnson and Johnson). D’autrestechniques de macrobiopsie sont apparues Vacora® (BARD), Encor® (SenoRX),ATEC® (Suros Surgical System). Elles représentent une alternative à cettetechnique et surtout une amélioration de la procédure pour les deux dernières.Un système d'aspiration en continu permet de diminuer les saignements, ainsique la circulation d'une solution saline permettant le lavage du site de biopsie.Une amélioration indiscutable est le recueil automatique des prélèvementsdans une chambre de collection qui permet de raccourcir le temps de procédure.L'automatisation de la rotation de l'aiguille Encor® (SenoRX) diminue encorele temps d'examen et assure une immobilité totale qui est particulièrement utilelors de la réalisation de biopsies sous IRM. Cette dernière aiguille comporteégalement une pointe profilée très acérée permettant une progression aiséemême dans les seins fibreux et se décline dans des calibres de 7 gauge optimisantle volume de biopsies obtenues. La technique de macrobiopsie avec aspirationa bénéficié au cours des années, de nombreuses améliorations portant sur lesdifférents calibres d’aiguille (14, 11, 10, et 8 Gauge (différents constructeurs)et 7 Gauge pour Encor®), l’objectif étant d’augmenter le volume d’exérèse. Lesprocédures de biopsie sont réalisées sous guidage stéréotaxique, échogra-phiques et plus récemment sous IRM. L’augmentation des examens d’IRM, sahaute sensibilité et spécificité variable abouti à la découverte de lésion visibleuniquement en IRM pour lesquels un diagnostic histologique est souhaitable.

Les évolutions des technologiques en particulier celle des logiciels de ciblageet des matériels de macrobiopsie permettent actuellement des procéduresfiables dans des temps d’examen plus acceptable qu’auparavant. Chez tousles constructeurs des progrès récents concernant les clips de repérage aprèsbiopsie ont été obtenus. Ils portent sur le matériel utilisé. La fiabilité de leurpositionnement après largage diminue le risque de migration, des formes diffé-rentes permettent de repérer chaque site lorsque plusieurs biopsies sont réaliséesdans le même sein et grâce à la présence de collagène le clip peut être vu enéchographie lorsqu'un repérage préopératoire est nécessaire.Le dénominateur commun à toutes ces techniques de macrobiopsies paraspiration est la fragmentation des prélèvements. A la fin des années 90, dessystèmes de biopsie exérèse stéréotaxique (Abbi® ou Site select®) sont apparus.Il s’agissait de procédures ambulatoires radiologiques et chirurgicales combinantle repérage stéréotaxique d'une lésion et son exérèse monobloc, sous forme d'uncylindre. L’utilisation de cette technique intéressante a été interrompue par ladécision des industriels de stopper la fabrication des sondes. L'un de ses inconvénients majeurs était de générer une cicatrice cutanée d'un diamètreéquivalent à la largeur de la sonde. La macrobiopsie BLES (Breast LesionExcision System) par Intact System® est une nouvelle technique de macrobiopsiepermettant une exérèse monobloc. Elle peut être utilisée pour les anomaliesmammographiques sous contrôle stéréotaxique en particulier les foyers demicrocalcifications ou sous contrôle échographique pour les nodules visiblesen échographie. Cette technique n’est pas utilisable sous IRM.

B - Principe générale de fonctionnement de l’Intact System®L’examen est réalisé en ambulatoire sous anesthésie locale. Ce temps d’anes-thésie locale est très important : injection d’anesthésie tout autour de la ciblepour le prélèvement et en sous cutané pour l’incision. Ceci représente environ20 à 30 cc de produit d’anesthésie de type Xylocaine®. Après repérage del’image, une incision cutanée de 6 à 8 mm selon le calibre de l’aiguille estpratiquée. Le principe de prélèvement est celui de la pince à sucre. La sondeIntact® est mise en place au contact de la cible grâce à une lame tranchantesituée à sa partie antérieure, permettant la découpe du tissu mammaire. Ledémarrage électro-commandé de la procédure permet un déploiement d’un«panier» tout autour de la lésion, panier initialement replié dans la sonde. Cepanier est constitué par plusieurs anses métalliques reliées entre elles par unfilament électrique permettant le passage d’un courant de radio-fréquence (RF)et ainsi la découpe du tissu mammaire. Il existe certaines contre-indicationsabsolues à cette technique : Les patientes porteuses de matériels électroniques(pace maker,…). Un patch électrode d’isolation est collé sur le bas du dos opposéau sein exploré. Le calibre de la sonde est de 11 Gauge comme pour leMammotome®. Le panier de réception situé à l’avant en situation déployée peutavoir plusieurs diamètres : 10 mm, 12 mm, 15 mm et 20 mm permettant un prélè-vement de 0,8 à 3 grammes. Très récemment un panier de 30 mm vient derecevoir l’agrément FDA. Le prélèvement est emprisonné dans le panier et lasonde retirée du sein. Il existe un système d’aspiration intégré, uniquement utilepour aspirer un éventuel liquide ou débris de la zone de biopsie. Cet élémentest très important pour un bon fonctionnement du courant RF. Les filamentssont ensuite découpés aux ciseaux. Le prélèvement monobloc est prêt à êtretraité pour radiographie en cas de microcalcifications et à être fixé dans duformol pour analyse histologique. Les prélèvements mesurent entre 20 et 25mm de long sur 10 à 15 mm de diamètre. En fin de procédure une compressiondu site de biopsie est effectuée durant quelques minutes puis une fermeturede l’incision par stéri-strip®. Aucun point de suture n’est nécessaire pour lafermeture. Le temps de la procédure est court, 5 minutes pour l’anesthésie localeet 10 secondes pour le prélèvement. L’examen dure au total avec le ciblage etpansement environ 20 à 30 minutes. En fin de procédure, le positionnementd’un clip est possible sur le site de prélèvement pour des raisons de traçabilitéultérieure et de repérage préopératoire en cas de nécessité de reprise chirurgicale de la zone. Depuis le début de notre expérience (Janvier 2008) nous avons réalisé un peuplus de 100 procédures avec une expérience de macrobiopsies stéréotaxiqueset échographiques par Mammotome® de 10 ans soit 6000 procédures. Notrepremière impression après cette courte expérience est très favorable et encourageante. Nous avons constaté une très bonne tolérance de la techniquepour les patientes, avec ce qui était inattendu, à savoir une quasi absence desaignement immédiat.

Macrobiopsies des lésions mammaires : innovations.

1. Centre de radiologie - Paris Duroc - 9 Ter Bvd du Montparnasse - 75006 Paris2. Service de radiologie - Hôpital Tenon - 4 rue de Chine 75020 Paris


En fonction du degré de suspicion de l’image. foyer ambigu (ACR4). Ce groupe représente l’indication majeure desmacrobiopsies diagnostiques. forte suspicion de malignité (ACR5 ou ACR4 C). L’indication des macrobiopsies est diagnostique et stratégique. lésion probablement bénigne (ACR3 et ACR4 A), la macrobiopsie

confirme ce diagnostic avec une fiabilité proche de la chirurgie. Cetteprocédure permet dans 90% des cas d’éliminer complètement le signalsymptôme en cas de bénignité et d’éviter toute intervention chirurgicale.

Si l’examen confirme la malignité, il permettra :de mieux planifier le geste chirurgical en effectuant une tumorectomieélargie,de réaliser pour les lésions infiltrantes ou micro infiltrantes, une exploration de creux axillaire d’emblée ou par méthode du ganglionsentinelle.de mieux préparer la patiente à une mammectomie avec ou sansreconstruction immédiate et réduire le nombre de temps opératoire, encas de lésion étendue ou multifocale. au cours d’une surveillance d’une femme traitée, en cas de réapparitionde microcalcifications douteuses, la macrobiopsie fera facilement lediagnostic de malignité ou de bénignité (le plus souvent cytostéatoné-crose).

III - En fonction du type d’image : L’indication majeure des macrobiopsies avec aspiration sous stéréotaxie estl’exploration des microcalcifications (97% dans notre expérience) en raison del’absence d’examen extemporané. D’autres anomalies mammographiques tellesque les lésions nodulaires ou les surdensités qui n’ont pas de traductionéchographique peuvent également bénéficier de cette technique. Dans cescas un clip de repérage est fréquemment positionné en fin de procédure pourvalider le site de biopsie. Les images de convergence sans centre claire ou lesimages de désorganisation architecturales ne sont pas de très bonnes indica-tions, car souvent difficile à repérer sur les incidences de stéréotaxie et délicatesà analyser en raison de la fragmentation des prélèvements. Par contre lecaractère monobloc de l’exérèse par Intact System® pourrait permettre delimiter les difficultés d’analyse histologique de ces lésions (cicatrice radiaire ou«radial scar», adénose sclérosante, carcinome très bien différenciés.

IV - Macrobiopsie sous échographieLes champs d’application et d’utilisation des macrobiopsies ont été élargis auxanomalies visibles en échographie. En dehors de quelques situations particu-lières, pour le diagnostic histologique des nodules, la macrobiopsie sousaspiration ne semble pas plus pertinente que les microbiopsies sous échographie.Les indications essentielles sont les anomalies nodulaires après microbiopsiesnon contributives (complexité histologique ou limites de ciblage pour leslésions de petite taille <5mm, les discordances radio-histologiques, les lésionsde fibroses ou lésions complexes pouvant sous estimer une lésion maligne).L’exérèse des lésions à risque (papillomes) est discutée mais le risque de sousestimation de ces lésions en cas d’atypie est d’autant plus faible que l’exérèsede l’image cible est complète . A coté de ces indications diagnostiques existentdes indications thérapeutiques d’exérèse : les images nodulaires centimé-triques (inférieures à 15 – 20 mm) d’aspect bénin dont l’exérèse est souhaitée(papillome solitaire, certains fibroadénomes…), contexte clinique qui demandeune exérèse complète d’une anomalie bénigne par une technique non chirur-gicale. Ainsi la qualité du diagnostic histologique des anomalies nodulairespar macrobiopsie est liée à la qualité volumique de l’exérèse. En raison du caractère monobloc de l’exérèse de nouvelles indicationspourraient apparaître telle que l’exérèse thérapeutique ambulatoire d’une lésionde petite taille en cas de difficultés opératoires (femme très âgée).

V - ConclusionLes techniques de macrobiopsies ont largement trouvées leur place dans l’ar-senal de prise en charge des anomalies radiologiques. De nombreux progrèsont été obtenus en particulier sur les calibres des sondes, l’automatisationdes prélèvements et les possibilités de guidage IRM. La principale limite deces macrobiopsies sous aspiration reste la fragmentation des prélèvements.Les biopsies monobloc par Intact System® semblent être une technique trèsprometteuse avec une bonne acceptabilité par les patientes. L’analyse desrésultats est en cours et seront présentés. En raison de tous les avantagesliés au caractère monobloc de l’exérèse, nous proposons actuellement enpremière intention l’Intact system®, si celui-ci est techniquement possible.Dans les cas contraire nous pratiquons une macrobiopsie sous aspiration(Mammotome®). Cette nouvelle technique de biopsie semble après quelquesmois de pratique très intéressante à ajouter à l’arsenal diagnostique de

lésions infra-cliniques mais reste à confirmer avec un plus grand nombred’études, idéalement une étude multicentrique française.

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IRMmammaire

JOURNÉES SOFMIS

du 19 au 21 mars 200962 du 19 au 21 mars 2009 Chapitre 6 : IRM mammaire 63

des images ci-dessous). Les temps minimums à montrer sur ce film représen-tatif de l’examen sont le temps natif, le premier et deuxième temps post-contraste et le dernier temps post-contraste. Ordre des images sur une planche de film :Niveau 1 T1 natif Niveau 1 T1 précoce Niveau 1 T1 moyenNiveau 1 T1 tardif Niveau 2 T1 natif Niveau 2 T1 précoceNiveau 2 T1 moyen Niveau 2 T1 tardif Niveau 3 T1 natif etc.

Le but du film ou du CD est de permettre une relecture hors site lors d’une consultation multidisciplinaire. L’inconvénient majeur du CD est la difficultéd’afficher les images par localisation à tous les temps simultanés ce qui est lecas lors d’une lecture des images sur station de travail ou film. Les programmesde visualisation fournis selon le graveur de CD choisi ne permettent pasd’accéder à toutes les mêmes fonctions, en particulier l’affichage des différentstemps à des fenêtres et contraste identiques ou la possibilité d’effectuer desmesures. L’absence de ce type de fonction sur les programmes de visualisationfournis sur le CD est cependant un handicap majeur dans la relecture del’examen hors site. L’inclusion de courbe de cinétique ou la visualisation de temps, différent surla planche de résumé, est utile quand l’information concerne la caractérisationde nouvelle lésion IRM pour laquelle une biopsie ou un suivi rapproché estdésiré. En cas de demande de biopsie d’une lésion, l’image correspondantepondérée T2 sans suppression de graisse est d’une grande utilité pour rechercherla lésion en échographie.

IV - ConclusionLe monde de l’IRM mammaire est caractérisé par une grande variabilité dansl’acquisition des images et des types de protocole d’examen. Le schéma proposédans cet exposé tient compte des recommandations internationales et d’expé-riences personnelles, mais est loin de représenter la seule vérité. Peu d’information écrite existe sur la transmission d’information résultantd’une IRM mammaire. Les recommandations de l’ACR sur le compte-rendud’IRM du sein sont relativement lourdes et peu suivies. Leur but était une prisede conscience des éléments intervenant dans la caractérisation des lésions,mais la majorité des informations techniques sont peu utiles au chirurgien ousénologue confronté à la prise en charge d’une patiente avec une ou plusieurslésions mammaires. Cet exposé propose un schéma de transmission d’informationqui intègre visuellement et par écrit le minimum d’information utile d’unexamen IRM.

Karen KINKEL(1), Dr. GRANGEFFES

I - IntroductionLa réalisation d’une IRM mammaire est une étape cruciale pendant laquelle denombreux obstacles peuvent diminuer la qualité de l’information. L’exposésuivant vise à faciliter l’acquisition d’images de haute qualité et d’améliorer latransmission des informations utiles au clinicien.

II - Séquences MinimalesLa séquence primordiale est celle réalisée en pondération T1, écho de gradientet de préférence 3D avec suppression de graisse. L’intérêt du 3D réside dans laplus grande couverture en coupes fines (1 à 2mm) des deux seins et des creuxaxillaires. La suppression de graisse inhérente à la séquence a l’avantage d’êtreinterprétable même en cas de mouvement de la patiente durant l’acquisition.Ce type de séquence 3D avec suppression de graisse dans la plupart desprogrammes d’angiographie IRM. Cette séquence est acquise plusieurs foissous forme d’une séquence dynamique : une fois avant et 2 à 3 fois aprèsinjection intraveineuse de produit de contraste afin d’obtenir des imagessoustraites à un temps précoce, autour de 1min30 et tardive autour de 7min30.Une résolution spatiale très poussée (taille maximale du pixel de 1mm dans lesens de la phase et de la fréquence) facilite la visualisation de petites lésionset l’identification de spicules ou d’irrégularité des contours. Les donnéesmorphologiques ont une importance capitale devant le pourcentage croissantde tumeurs qui se présentent avec une cinétique progressive, d’allure bénigne. Voici un exemple d’un schéma d’acquisition pour une séquence THRIVEdynamique (Philips) ou VIBE (Siemens) avec un temps total d’acquisition de 12 min. Elle consiste en 4 répétitions de la même séquence 3D de 3minutespermettant de réaliser des soustractions et des MIP :1) Séquence avant contraste (3min)

avec une pause après pour permettre de visualiser la reconstruction desimages et vérifier la qualité de la suppression de la graisse. Si celle-ci est défec-tueuse (sein graisseux très volumineux ou patiente porteuse de certainesprothèses mammaires), on choisira la réalisation d’une autre séquence 3Dsans suppression de graisse, en sachant que l’immobilité de la patiente estprimordiale pour l’interprétation des images soustraites.

2) L’injection IV du produit de contraste se fait 45 secondes avant le départ de la premièrerépétition pour que les premières images post-contraste 3D correspondentà 1min30 : pour une durée d’acquisition de 3 minutes qui aboutit à l’acqui-sition des informations relatives au contraste IV au quart de la durée de laséquence (profil de contraste de l’espace k), une injection simultanée audépart de la séquence conduirait à des images post-contraste à 45 sec (180 : 4),il faut donc injecter le contraste IV 45 secondes plus tôt pour arriver à untemps post-contraste de 90 secondes ou 1min30. La reconstruction desimages est mise en pause et prévue à la fin de toutes les répétitions.

3) Départ immédiat de la seconde séquence «post-contraste moyen» permettant d’obtenir des images à 4min30 après injection (1min30+ 3min).

4) Départ de la dernière séquence post-contrastetardif à 7min30 (1min30+3min+3min).

5) Reconstruction des images des 3 répétitions post-contrastes.6) Soustraction des images avant contraste des images des 3 séries

post-contraste.7) Obtention des Maximum Intensity Projections.Attention pour les utilisateurs d’une machine GE, l’injection doit se faire aumoment du départ de la première répétition pour la séquence FSPGR pourlaquelle les informations relatives au contraste IV (profil de contraste de l’espacek) sont acquises au milieu de la durée de la séquence, donc à 1min30 si laséquence 3D dure 3 min. La réalisation d’une séquence pondérée T2 n’est pas primordiale, mais facilitela comparaison d’images IRM avec l’imagerie mammographique et échographique si elle est réalisée sans suppression de graisse. Le signal T2 peutégalement aider la caractérisation de masses focales. L’utilisation de capsulede vitamine E, spontanément en hypersignal T1 et de signal intermédiaire T2,est un marqueur cutané qui peut se coller sur la peau en cas de lésion palpableou de marqueur éventuel d’une cicatrice.

III - Transmettre l’informationLe but de l’IRM mammaire est de déterminer le siège, la taille et la nature deslésions mammaires quelle que soit l’indication. Une comparaison des résultatsd’IRM avec l’imagerie antérieure est cependant essentielle pour profiter desrésultats complémentaires des ces examens et en particulier des biopsiesguidées par l’imagerie.

A - La localisation précise dans le sein des lésions sur des images IRM se fait dans les trois plans del’espace. En plus du quadrant et quadrant horaire dans le plan coronal et axial,elle sépare le tiers antérieur du tiers moyen et postérieur selon la position surune image acquise ou reconstruite sagitallement. Elle s’apprécie le plus souventgrâce aux MIP. Cette localisation doit cependant tenir compte des différencesde position de la patiente durant la réalisation de l’examen : en IRM la patienteest en procubitus, les bras le long du corps alors qu’en échographie les bras sontgénéralement relevés faisant remonter une lésion IRM du quadrant inféro-externe dans le quadrant supéro-externe. La position déclive du mamelon enIRM a souvent tendance à déplacer artificiellement vers l’intérieur la séparationentre quadrant interne et externe : une lésion supéro-interne en échographiepeut devenir supéro-externe en IRM par la bascule du mamelon vers l’intérieur.Des programmes CAD donnent une distance par rapport au mamelon, à lapeau et à la paroi thoracique. La précision de ces appréciations automatiqueslaisse souvent à désirer et nécessite un contrôle et parfois un ajustementmanuel des valeurs.

B - La tailledes lésions a une incidence capitale pour le stade TNM des cancers du sein etles décisions de suivi en cas de lésion probablement bénigne. Elle est souventsupérieure à la taille échographique ou mammographique des lésions connues.La comparaison avec l’anatomopathologie a confirmé la supériorité de l’IRMdans la prédiction de la taille histologique de la lésion qui se limite le plussouvent au grand axe de la lésion. En IRM le volume peut être apprécié grâceaux mesures dans les trois dimensions. Les programmes CAD mesurent le volumeen cm3 selon un seuil de rehaussement initial qui est modifiable par l’utilisateuret qui peut changer le volume du simple au triple. Attention aux portionsnécrotiques ou sans rehaussement qui sont exclus du calcul du volume. Uneétude comparative entre diamètre maximal et volume après chimiothérapie néo-adjuvante a montré une meilleure corrélation avec l’intervalle de temps sansrécidive pour la mesure tenant compte du volume résiduel que celle du diamètremaximal. La mesure du volume pourrait prendre de l’importance dans lesdécisions thérapeutiques futures.

C - La caractérisationdes lésions s’exprime comme en mammographie et en échographie par l’inter-médiaire du BI-RADs IRM sous forme d’un chiffre variant de 0 à 6 en tenantcompte des propriétés morphologiques et dynamiques des lésions. Le chiffreseul est accompagné d’une recommandation telle que «lésion suspecte, doit êtrerecherchée en échographie, et en cas d’échographie négative une biopsie sousguidage IRM est recommandée».

D - La comparaisonavec l’imagerie antérieure et le site d’ancienne biopsie ou de chirurgie faitpartie du compte-rendu IRM utile. Des petits vides de signaux, en particuliersur les séquences avant injection signalent de petites particules métalliques surle trajet d’une biopsie. L’hématome post-biopsie est rarement visible lors d’unbilan d’extension IRM pour cancer du sein et n’empêche nullement la carac-térisation des lésions.

E - Le support de l’examenLes informations principales telle que siège et taille de la lésion peuvent êtrerésumées sur une planche de résume sur film ou papier incluant les MIP dansles 3 plans de l’espace ainsi qu’une image agrandie de la lésion avec au moinssont diamètre maximal et idéalement son volume, ceci pour chaque lésion. Cerésumé visuel est accompagné soit du CD de la totalité de l’examen soit d’uneprésentation complète des images sur film, les images sont rangées parlocalisation en verticale et dans le temps en horizontale (cf. schéma de l’ordre

Séquences minimalesComment transmettre l’information (CD, film?)

64 du 19 au 21 mars 2009 Chapitre 6 : IRM mammaire 65

1 : Institut de Radiologie, Clinique des Grangettes, 7, chemin des Grangettes,CH 1224 Chêne-Bougeries, Suisse. [email protected]

Dr. Adriana LANGER, Dr. Pascal CHEREL(1)

I - Introduction(1, 2, 3)

L’IRM dans le bilan initial d’extension du cancer du sein permet, outre larecherche de lésions multifocales, multicentriques et controlatérales, la délimitation de la lésion princeps, c’est-à-dire la détermination de sa taille :c’est ce point qui sera étudié ici. Il s’agit d’un sujet complexe, sur lequelbeaucoup d’études se sont penchées, mais, comme on le verra, avec des métho-dologies souvent différentes, d’où une certaine hétérogénéité des résultats.

La délimitation tumorale a toujours été un problème crucial dans la prise encharge du cancer du sein pour décider de la possibilité d’une chirurgie conservatrice. Les deux avantages escomptés sont :

- obtenir des marges saines et ainsi éviter une reprise du lit tumoral (quireste encore très fréquente, puisqu’elle a lieu en moyenne dans un tiersdes cas).

- diminuer le risque de récidive locale (classiquement de 10% à 10 ansaprès chirurgie conservatrice).

On sait que la détermination clinique de la taille a une corrélation médiocreavec l’histologie, d’où l’importance de déterminer cette taille en imagerie. Il paraîtlogique de choisir pour cela l’outil le plus précis lorsqu’une chirurgie à viséecurative est prévue. Or mammographie et échographie la sous-estiment trèssouvent. Il est essentiel d’établir le degré de fiabilité de l’IRM. Ainsi, par exemple,si la taille en IRM est plus grande que celle initialement établie, des modifica-tions thérapeutiques importantes peuvent en résulter.

Pour la tumeur le geste chirurgical peut être modifié (tumorectomie élargie, parfois quadrantectomie ou mastectomie) et/ou associé à un gested’oncoplastie, ou on pourra préférer un traitement néo-adjuvant dans le butd’une réduction tumorale pour éviter une mastectomie. Néanmoins, pourdécider d’une tumorectomie versus une mastectomie il faut tenir comptenon seulement de la taille tumorale (> ou <2 ou 3cm selon les auteurs), maisaussi de la taille du sein et du siège de la lésion.

Le geste axillaire peut également être modifié (curage axillaire d’embléepour une lésion > 2 cm, au lieu d’un ganglion sentinelle).

II - Définition de la taille tumorale (4, 5, 6)

Dans la classification TNM la taille correspond uniquement à la composanteinvasive. Une éventuelle composante in situ associée ne modifiera pas le stadeclinique, mais l’étendue de la chirurgie dépend des deux.

La conférence de consensus internationale de 2005 (6) recommande de prendreen considération, et de déterminer avec la plus grande précision possible (enimagerie puis en anatomopathologie), deux tailles :La taille globale (lésion invasive + in situ) qui conditionne le risque de récidivelocale, et la possibilité d’une chirurgie conservatrice avec résultats cosmétiques acceptables et marges saines.La taille de la composante invasive, dite taille pronostique, car elle déterminele stade TNM et le risque de dissémination métastatique.

III - Concordance, surestimation, sous-estimation(4, 5, 7, 8)

Méthodologie des différentes études. Deux remarques doivent être faites : L’histologie est toujours utilisée comme gold standard pour évaluer

l’imagerie. Or ceci est discutable, car les résultats de l’anatomopathologiedépendent aussi de la technique utilisée, et la taille lésionnelle peut êtresous ou surestimée également (5).

Pour parler de concordance, sur ou sous-estimation il faut définir un seuil.Or celui-ci varie suivant les études. Ainsi, pour celles considérées ici, ce seuilest de : 2mm (7), 4mm (4), 5 et 10mm (dans l’étude 8 les résultats sont rapportés en fonction de ces deux seuils). Cette définition conditionne lesrésultats, mais il est difficile de dire quel seuil aura une signification d’unpoint de vue clinique. Résultats (2, 4, 5, 7, 8, 9, 10) - Imagerie standard La mammographie est limitée en cas de seins denses, de cancer canalaire in situ(CCIS) sans microcalcifications (10), de carcinome lobulaire infiltrant (CLI) (Fig. 1).

L’échographie est plus précise que l’examen clinique et la mammographie pourla taille tumorale dans les seins denses, mais elle est limitée pour évaluer lacomposante intra-canalaire, en cas de seins hétérogènes (comme dans le cadred’une pathologie fibrokystique étendue (2), et de très grosses tumeurs (champlimité).La sous-estimation moyenne de la taille tumorale en mammographie et enéchographie est de l’ordre de 40% pour chacune des techniques prisesséparément, mais aussi ensemble. Echevarria (4) distingue deux cas avec lecouple mammo/écho (avec un seuil de 4 mm) :

Dans des seins dont la densité est de type 1 ou 2 la concordance est de70% et la sous-estimation de 24%, ce qui est tout à fait acceptable, et comparable aux performances de l’IRM.

Dans des seins denses (types 3 et 4) la concordance chute à 40% et lasous-estimation atteint 52%.

IV - IRMConcordance : avec un seuil de 4mm (4), elle est de 70% pour les seins de

type 1 et 2 et de 68% pour les seins de type 3 et 4 (très supérieure donc aucouple mammo/écho pour ces derniers). Avec un seuil de 5 mm la concor-dance est de 57% et avec un seuil de 10mm elle est de 79% (8), tous types deseins confondus.

Sous-estimation : 13% avec un seuil de 2mm, 10% (seuil 4mm), 8% (seuil5mm), 2% (seuil 10mm).

Surestimation : 50% (seuil 2mm), 20% (seuil 4mm), 35% (seuil 5mm),19% (seuil 10mm). Onesty (8) distingue le sous-groupe des tumeurs >2cm,pour lesquelles la surestimation est nettement plus fréquente : 49% avec unseuil de 5mm et 33% avec un seuil de 10mm.La surestimation moyenne de l’IRM est de 8mm (7), de 6,3mm (8), et elle atteint10,6mm pour les lésions >2cm, qu’il s’agisse de carcinome canalaire infiltrant(CCI), CLI ou CCIS (8).

Au total :La corrélation avec la taille histologique est meilleure pour l’IRM que pour lamammographie et l’échographie, surtout dans les seins denses, et l’IRM estsupérieure aux deux pour montrer une possible extension intra-canalaireIl y a une tendance à la surestimation de la taille avec l’IRM, sachant que cettesurestimation dépend du seuil que l’on se fixe (elle varie de 20 à 50% selon quele seuil est de 10 ou de 2mm), et de la taille tumorale (risque de surestimationmajoré pour les lésions >2cm).

L’IRM a permis de diminuer le taux de marges atteintes, et donc le nombre de reprises chirurgicales, dans plusieurs études (5,9).

V - Rehaussement autour de la lésion princeps(1, 4,11, 12, 13, 14)

La spécificité de l’IRM est d’autant plus élevée que le rehaussement est prochede la lésion princeps (1), elle diminue lorsque l’anomalie IRM s’en éloigne. Un telrehaussement est fréquent, 34% des cas pour Van Goethem (11), et dans lagrande majorité des cas, il s’agit d’une extension carcinomateuse :68% des cas pour Echevarria (4) (23% infiltrants et 45% CCIS).89% des cas pour Van Goethem (11) (24% infiltrants, 17% infiltrants et CCIS et49% CCIS pur)

100% pour Mameri (1). Dans son étude, cette spécificité de 100% diminuelorsque l’anomalie IRM se situe plus loin de la lésion princeps (78% pour lamultifocalité, 54% pour la multicentricité) et encore plus dans le seincontrolatéral (43%).

Il existe cependant des faux positifs (risque de surestimation de la taille) dusà du tissu fibroglandulaire ou à des lésions bénignes : pathologie fibrokystique, fibrose, adénose sclérosante ou hyperplasie épithéliale (4, 11, 12).L’aspect IRM en est similaire.

Donc, dans les différentes études, le rehaussement autour de la lésion princepscorrespond à du tissu carcinomateux dans 68 à 100% des cas (invasif et/ou intra-canalaire). Un rehaussement en contiguïté avec la lésion princeps doit êtreconsidéré suspect, quelles qu’en soit la taille et la morphologie (13) et son étude

IRM et délimination tumorale : fiabilité ?

Dr. Daniel FAVERLY(1)

La mission du pathologiste en cancérologie sénologique pourrait se résumerà l’identification des lésions à devenir péjoratif et à la communication detoutes les informations nécessaires pour une prise en charge thérapeutiqueadéquate. Traditionnellement, ces lésions sont qualifiées de «malignes», leurdécouverte entrainant, dans la grande majorité des cas, un acte chirurgical. Lagrande diversité des anomalies actuellement découvertes dans le sillage del’imagerie interventionnelle et des nombreuses options thérapeutiques offertesont mis à mal le diagnostic différentiel conventionnel «malin versus bénin». Dansle contexte des prélèvements biopsiques à l’aiguille dirigés par l’imagerie, la classification ECWBSP (1) des résultats histologiques laisse entrevoir la complexitéde ces lésions et l’impossibilité pour le pathologiste d’arrêter un diagnosticdéfinitif dans tous les cas. Outre la classique catégorie «lésion suspecte demalignité» (B4) est apparu un sous groupe «lésion de pronostic incertain» (B3).Selon de récentes séries, cette dernière catégorie représente 5 à 7% des prélèvements biopsiques à l’aiguille (2,3). On y retrouve des entités a prioribénignes mais parfois associées à des lésions «malignes» (adénose sclérosantecomplexe, cicatrice radiaire,…), des lésions dont le diagnostic définitif ne peutêtre posé qu’après exérèse chirurgicale (tumeur ou prolifération papillaire,tumeur phyllode,….) ou des lésions de nature «pré-cancéreuse» (hyperplasiecanalaire atypique, métaplasie cylindrique atypique,….). Les néoplasies lobulairesin situ se retrouvent également dans cette catégorie bien qu’elles soientd’avantage considérées comme un facteur de risque de développement d’uncancer du sein que d’une véritable lésion pré-cancéreuse (4). La classification OMS2003 (5) entérine ce concept en rassemblant l’hyperplasie lobulaire atypique etle « carcinome» lobulaire in situ classique dans le groupe des LIN (lobularneoplasia in situ, respectivement groupe I & II). Une étude belgo-luxembour-geoise (6), impliquant 109 pathologistes qui avaient reçus une série de préparations histologiques à classer, a démontré le «malaise diagnostique»qu’engendre cette lésion. Seulement 32% des participants classent cette entitédans la catégorie «facteur de risque», les autres 68% la considèrant comme«maligne» alors que les recommandations leur avaient été précédemmentcommuniquées. Le problème s’aggrave encore avec les lésions canalairesatypiques pour lesquelles les critères diagnostiques souffrent d’une netteimprécision entrainant de mauvaises performances de reproductibilité entrelecteurs (7,8). La crainte de laisser passer une lésion «à risque ou pré-cancéreuse»pousse les pathologistes à envisager ce diagnostic d’autant plus aisémentqu’une sous-estimation du résultat de la biopsie à l’aiguille par rapport à lachirurgie consécutive s’élève à près de 20 à 30% dans les meilleures équipes (2,3,9). Les cas de transition directe entre des tumeurs invasives et de lamétaplasie cylindrique atypique (flat epithelial atypia) sans carcinome canalairein situ identifiable, pourtant rares (5,10), sont autant d’arguments qui font pencherla balance en faveur de la surconsommation diagnostique de cette entité avecpour corolaire une augmentation de la fréquence de résection chirurgicalepour des anomalies finalement bénignes.Dans ce domaine, il semble impératif de mettre sur pieds une politique d’enregistrement des résultats des biopsies par le biais d’un registre si possiblenational (registre des biopsies mammaires).Les carcinomes canalaires in situ ne devraient pas souffrir d’hésitation diagnos-tique et se retrouver dans la catégorie «maligne». Cependant, la potentialitéd’évolution vers un cancer invasif, notamment des formes de bas grade (biendifférencié, Groupe I selon Van Nuys), est loin d’être systématiquement prouvéesur base individuelle. C’est probablement la raison pour laquelle 13% despathologistes de l’étude BeLux (6) n’ont pas qualifié «malins» des carcinomescanalaires in situ de bas grade et de petite taille mais les ont classés dans lacatégorie «facteur de risque histologique». L’incidence élevée de lésions de cetype, découvertes à l’autopsie chez 9% des patientes décédées de cause noncancéreuse, semble indiquer qu’une part d’entre elles n’est pas cliniquementsignificative d’un point de vue oncologique (11). L’identification d’un marqueurd’évolutivité lors du diagnostic initial d’un carcinome canalaire in situ, applicable individuellement à chaque patiente, reste à découvrir.La mise au point sénologique secondaire, désignant les examens complémen-taires d’imagerie réalisés après la découverte d’une lésion maligne afin d’évaluerson extension et son éventuelle multi-focalité-centricité, pose de nouvelles

questions sur les limites du diagnostic histologique du cancer. L’IRM de secondeintention occupe une place de moins en moins controversée dans cette indication(12,13) mais induit fréquemment une nouvelle série de biopsie à l’aiguille dirigéevers des anomalies qu’elle a révélées. Les détracteurs de l’IRM questionnent lavéritable potentialité maligne des localisations secondaires découvertes par cebiais. Il a été également prétendu qu’une part des foyers néoplasiques secon-daires situés dans la même zone que la tumeur princeps auraient de toutesmanières été réséqués lors de la chirurgie conservatrice et que leur décou-verte pré-opératoire avait donc peu d’impact thérapeutique. En collaborationavec l’université de Nimègue (Pays-Bas), notre étude a démontré, aprèssimulation virtuelle de traitement conservateur sur des pièces de mammectomie,la présence de résidus tumoraux non décelables à la mammographie dans 13%des cas alors que la marge du spécimen de chirurgie conservatrice était sainesur 5 mm d’épaisseur (14). Pour une moitié des cas, du carcinome canalaire insitu de bas grade (groupe I de van Nuys) était retrouvé ; le reste étant constituépar des tumeurs invasives et du carcinome canalaire in situ de haut grade. Enmoyenne, ces foyers secondaires étaient retrouvés à 5 cm du bord de l’exérèse.De longs suivis cliniques seront nécessaires pour évaluer la place de l’IRM dansla mise au point sénologique secondaire et de son influence notamment surles récidives locales après traitement conservateur.

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Limites histologiques des cancers du sein.


1 : Laboratoire d’Anatomie Pathologique CMP & CHIREC, Bruxelles Consultant CHU Tivoli,La Louvière et A. Paré, Mons EC Working Group for Breast Screening Pathology

1 : Service de Radiodiagnostic, Centre René Huguenin - Saint-Cloud

histologique est nécessaire. Dans nos compte-rendus, il faut préciser les deuxtailles, lésion princeps seule et avec rehaussement péri-tumoral.

VI- Cas particuliersA - Composante intra-canalaire étendue associée au CCI (13) Les lésions invasives avec composante intra-canalaire étendue ayant un forttaux de récidive locale, Berg (13) préconise de faire une IRM lorsqu’on suspecteune telle extension, c’est-à-dire devant les données biopsiques suivantes d’unCCI : ≥ 3 carottes contenant du CCIS de bas grade ou ≥ 2 contenant du CCISde haut grade.La composante intra-canalaire étendue est le plus souvent en continuité avecla lésion invasive, et l’IRM a une excellente sensibilité et spécificité pour ladiagnostiquer (81 et 93% respectivement).

B - Extension au mamelon (12)Une prise de contraste précoce et intense (>100% à 1 minute) du mamelona permis le diagnostic d’extension dans plusieurs cas non vus en mammo-graphie.

C - Extension au muscle pectoral dans les cancers du sein de siège profond(15)

Cette région est particulièrement difficile à évaluer par l’examen clinique etla mammographie. L’échographie est souvent utile, mais c’est l’IRM qui permetun bilan précis de l’extension en profondeur (Fig. 2).Le diagnostic d’extension musculaire se fait en IRM sur un rehaussementanormal dans le muscle au contact de la tumeur (la disparition isolée du liserégraisseux entre les deux ne suffit pas). Ce rehaussement a la même dynamiqueque la tumeur adjacente, et peut être d’aspect infiltrant (sans modification ducontour musculaire) ou focal (avec effet de masse et changement du contourmusculaire). Le muscle normal présente un rehaussement faible, il s’agit depetits vaisseaux faciles à suivre sur les différentes coupes.

L’impact thérapeutique d’une telle extension est important :- S’il y a une extension superficielle au muscle pectoral, une portion du

muscle sera retirée pour avoir une marge postérieure négative ; si cetteextension est étendue, une mastectomie radicale peut être nécessaire. Lestade TNM ne change pas.

- S’il y a une atteinte de la paroi thoracique (côtes, muscles inter-costaux,muscle serratus antérieur), une chimiothérapie et/ou une radiothérapiepréopératoire peuvent être nécessaires, parfois une résection pariétale. Latumeur passe à un stade T4, stade IIIB, son pronostic est beaucoup plus sombre que lorsque l’extension ne concerne que le pectoral.

V - ConclusionL’IRM mammaire permet une meilleure délimitation tumorale surtout en casde seins denses lorsqu’on la compare à l’examen clinique, la mammographieet l’échographie. Le risque de sous-estimation (fréquent avec l’imagerie standard)est nettement moindre avec l’IRM. Par contre le risque de surestimation n’estpas négligeable, surtout pour les tumeurs de plus de 2cm.L’IRM pourrait être recommandée, pour une délimitation tumorale précise,dans certaines circonstances : difficultés du bilan standard (lésions palpablesnon ou mal vues en imagerie standard, seins denses en mammographie, seinshétérogènes en échographie), carcinome lobulaire infiltrant, suspicion d’unecomposante intracanalaire étendue sur les données biopsiques, et lésionsprofondes afin de rechercher une extension musculaire.

VII - Bibliographie1 Impact of breast MRI on surgical treatment, axillary approach, and syste-mic therapy for breast cancer. Mameri CS, Kemp C, Goldman SM, Sobral LA, Ajzen S.Breast J. 2008 May-Jun;14(3):236-44

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14 IRM du seinTaourel P, Prat X, Granier C, Suau A, Lesnik A, Boulet PSauramps Médical, 2007

15 Evaluation of pectoralis major muscle in patients with posterior breasttumors on breast MR images: early experience.Morris EA, Schwartz LH, Drotman MB, Kim SJ, et alRadiology. 2000 Jan; 214(1):67-72

Fig 1 : Patiente de 49 ans, masse du QSEG avec imagerie standard peu contributive : CLI très étendu1 a et 1 b : Mammographie gauche (a face , b oblique) : discrète distorsion architecturale externe de face

1 c : Echographie : zone hétérogène un peu absorbante, mal limitée, non mesurable

1 d : IRM (soustraction à 2 min) : lésion étendue sur tous les quadrants, mesurant 80mm

Fig 2 : Patiente de 80 ans, masse de l’UQS G : CCI envahissant le muscle pectoral.

2 a : Mammographie : opacité spiculée dont la taille n’est pas mesurable en raison du siège profond ne permettant pas de voir sa limite postérieure.

2 b : Echographie : la lésion est mesurable, mais on ne peut la délimiter par rapport au plan musculaire.

2 c : IRM (séquence après injection, en suppression de graisse, à 2 min) : l’IRM visualise l’envahissement tumoral du muscle pectoral.

Fig 1 c

Fig 1 d

Fig 1 a et bFig 1

Fig 2 bFig 2 c

Fig 2 a


III - Bibliography1 Irwig L, Houssami N, van Vliet C. New technologies in screening for breastcancer: a systematic review their accuracy. Br J Cancer. 2004;90(11):2118-22.

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6 Liberman L. Breast cancer screening with MRI--what are the data forpatients at risk? N Engl J Med. 2004;351(5):497-500.

7 Technology Evaluation Centre. Breast MRI for management of patientswith locally advanced breast who are being referred for neoadjuvant chemotherapy. Asses Program Exec Summ.

2004;19(7):1-4.

8 Schnall MD, Blume J, Bluemke DA, Deangelis GA, Debruhl N, Harms S, etal. MRI detection of distinct incidental cancer in women with primary cancer studied in IBMC 6883. J Surg Oncol.2005;92(1):32-8

9 Schelfout K, Van Goethem M, Kersschot E, et al. Preoperative breast MRIin patients with invasive lobular breast. Eur Radiol. 2004;14(7):1209-16.

10 Schelfout K, Van Goethem M, Kersschot E, et al Contrast-enhanced MRimaging of breast lesions and effect on treatment. Eur J Surg Oncol.2004;30:501-7.

10 Van Goethem M, Schelfout K, Kersschot E, et al. Enhancing area surroun-ding breast carcinoma on MR mammography: comparison with pathologicalexamination. Eur Radiol. 2004;14:1363-70.

11 LaTrenta LR, Menell JH, Morris EA, Abramson AF, Dershaw DD, LibermanL.Breast lesions detected with MR imaging: utility and histopathologicimportance of identification with US. Radiology. 2003;227:856-61.

Dr. Mireille Van GOETHEM - EOEGEM

MR Mammography is superior in detection of breast cancer, but the problemwith MR Mammography remains its lack of specificity.For this reason, Magnetic Resonance Imaging (MRI) may only be performed forthe right indications. Two important indications are: screening high risk womenwith dense breast tissue and locoregional staging of patients with breastcarcinoma. But also in these cases, enhancement of benign lesions remains aproblem. Moreover, the use of the BI-RADS classification could make it possible to giveunambiguous MR reports. But especially in the BI-RADS 3 group, the probablybenign lesions, the positive predictive value will be low.

I - Screening of high risk womenBreast cancer is associated with or due to a genetic predisposition in 5-10%of the cases. Women with a strong family history of breast cancer are more likelyto develop the disease at a young age, when breast density is higher. Mammo-graphy is less reliable, as sensitivity is lowered due to breast density. Additionally, the mean growth rate of a tumor slows down to half in eachsuccessive 10 years-older group. A high sensitive test that can be performedfrequently is necessary in this group of patients.The conclusion of published reviews is that MRI may not be used for populationscreening but that it has a better sensitivity than mammography in screeninghigh risk women. It can detect otherwise occult cancers (1-2).A large study of 1909 women performed in 6 centres (MRISK study) showedthat cancers detected in high risk women are smaller than those in control groupsand that reports. Less patients had involved lymph nodes. Of the 4169 MR examinations, 452lesions were classified as BI-RADS 3 or higher, 32 were cancers. Of the 275 lesionsthat were classified as BI-RADS 3, 3 were carcinomas. The sensitivity of mammo-graphy and MR were respectively 33.3% and 79.5%, and specificity was 95.0%and 89.8% respectively (3). Another prospective multicentre cohort study of 649 women in 22 centresalso learned that the sensitivity of MRI was significantly higher than formammography, with an acceptable specificity (4). Kuhl reported a specificity of 97,2% in 529 asymptomatic women, with a 20%life time risk with 5,3 year annual FU (5). Liberman reported probably benign lesions in 24% of the patients, 7-10%turned out to be malignant (6).

Ultrasound can best be performed after the MRI with knowledge of the MRIfindings. If a corresponding lesion is seen, FU with ultrasound is possible, or corebiopsy can easily be performed under ultrasound. When probably benignlesions are seen on MRI and not on ultrasound, MR has to be repeated after 6months.All patients with suspect lesions on MRI must have a mammography and ultra-sound with knowledge of the MRI, and imaging guided biopsy must be done.If there is no corresponding lesion, MRI guided biopsy must be performed.To reduce false positive enhancement, MRI mammography may only beperformed between day 7 and 14 of the menstrual cycle. If enhancing lesionsare seen and the patient is not sure that the MRI was performed in the rightperiod, control MRI in another period must be done.

II - Staging of tumor extent within the breast andexclusion of multifocality, multicentricity in thesame or contralateral breastIn the majority of breast cancer patients diagnosed today, disease-free and overallsurvival are similar after breast conserving therapy when compared tomastectomy. Breast cancer recurrence after breast conserving surgery is reportedin 3 to 19% of patients and is mostly due to incomplete resection or multifo-cality. Furthermore, breast tumor recurrence is a risk factor for distant metastasis and mortality. Therefore, good preoperative staging before planningbreast conserving surgery is important.Reports have demonstrated that MR detects multifocal/multicentric carcinomain up to 37% of breast cancer patients. But also this indication is contro-

versial, because 20% false positive additional enhancing lesions are reported,which can lead to unnecessary wider excision or mastectomy.

A literature search performed by the Blue Cross and Blue Shield AssociationTechnology Evaluation Center (TEC)(7) identified studies using contrast-enhancedbreast MRI in patients with localized breast cancer. They considered 18 studies(n=1401) confirming that MR has a better sensitivity for identifying multicentricbreast tumors compared to conventional staging. Studies demonstrated sensitivity of 75-100% and specificity of 82-100% for multicentric tumor fociand a PPV of 50-100%, the 3 most representative studies had a PPV of 67-100%.Due to the moderate specificity and relatively low PPV, presurgical biopsy ofadditional lesions should be performed before changing conservative therapyto mastectomy. Approximately 2% to 15% of women who appear eligible forbreast conserving therapy have multicentric disease, detected on MRI. Thepresence of multicentric disease appears somewhat higher in patients withductal carcinoma in situ (DCIS) (20-28%) or infiltrating lobular carcinoma(ILC) (17-40%).

The results of more recent clinical studies, performed to determine the role ofMRI in preoperative staging, showed again the superior role of MRI to detectadditional lesions occult on other imaging methods. A large prospective, multicenter trial involving 426 women with confirmed breast cancer wasperformed at 15 institutions in the US, Canada, and Germany (8). Womenunderwent mammography and MRI prior to biopsy of the suspicious indexlesion. MRI had a significantly higher yield of confirmed cancer incidentallesions than mammography. They concluded that consideration needs to be givento the integration of breast MRI into the pretreatment evaluation of womenseeking breast conservation therapy.

Synchronous bilateral breast cancer accounts for 3-6% of breast cancers. Thereported rates of MRI-demonstrated but mammographically and clinicallyoccult contralateral breast cancer varies between 5.7-24%.

Due to its growth pattern, invasive lobular carcinoma is often difficult todetect on clinical examination, mammography and US. Moreover, patientswith invasive lobular carcinoma (ILC) are reported to have a relatively highfrequency of multifocal, multicentric or bilateral breast cancer (14-31%) (9). Evenif one ILC in a patient is detected, additional lesions may potentially be occulton the routine imaging examination. Several studies of the role of MRI in ILCare published, the number of patients varied between 20 and 32. The conclusionwas that MRI is superior to mammography in determining the extent of ILC,including the presence of multifocal/multicentric disease (16-50%).

In our study of 204 patients with a breast carcinoma, sixty five additional fociwere considered malignant on MRI. Ten of these lesions corresponded withbenign breast changes or normal breast parenchyma. Histopathological exami-nation confirmed 45 additional invasive cancers and 10 additional pure DCISfoci in 33 patients (10 ). Of the benign lesions, 12 were considered BI-RADS 3, 12 BI-RADS 4 and noneBI-RADS 5. Two lesions classified as BI-RADS 3 turned out to be malignant.In another study we performed, in 101 of 297 malignant lesions there wasenhancement around or adjacent to the tumor. In 89,1% of these, this enhan-cement was due to invasive or in situ extension of the carcinoma (11).

If on MRI additional enhancing lesions are detected, ultrasound has to beperformed, with special attention for the additional enhancing lesions. If thelesion is detected on ultrasound also, the likelihood of carcinoma seems higherthan for lesions without ultrasound correlate (12 ). Image guided biopsies mustbe done of all enhancing lesions that are probably malignant, before changein therapy is performed. If the diameter of an enhancing lesion is significantlylarger than that measured on mammography or ultrasound, biopsies should beperformed in the borders of the enhancing zone, to prevent unnecessary widerexcision.

Unexpected enhancement on Mr Mammography : management in function of clinical situation : high risk

women or loco regional staging of breast Cancer.


III - Signification du rehaussement sans masseA - Description ACR des rehaussements sans masseLe rehaussement sans masse fait appel à une classification ACR spécifiqueassez bien documentée :• La distribution spatiale est peu reproductible. Ainsi une distribution canalaire

a une VPP = 60% (selon 3); de 26% (selon 4); et de 84% (selon 6). Ces varia-tions sont probablement liées à une terminologie ambiguë, qui doit encoreêtre précisée (surtout après le crible de la traduction française). Ainsi, lecaractère segmentaire ou régional de la distribution spatiale, clairementdistingué par certains auteurs anglophones (avec respectivement une VPP de78% et de 21% (3)), apparaît difficile à manier dans l’Hexagone car la séman-tique de ces mots en français n’est pas tout à fait superposable à celle de leurséquivalents en langue anglaise.

• Le rehaussement interne est pour les mêmes raisons de maniement difficile.On retiendra, en faveur de la bénignité, le caractère tacheté, ponctué (3),

• La symétrie est, très clairement, en faveur de la bénignité.• La présence ou l’absence de signes péjoratifs (cf. chapitre 1),• Ces rehaussements sans masse sont souvent de très faible intensité et l’analyse

des courbes de rehaussement inutile et non discriminante.

Les signes évocateurs de malignité doivent être écartés (distribution focale,linéaire, canalaire ou segmentaire, rehaussement sans masse asymétrique,présence de signes associés).

B - Quels rehaussements sans masse peut-on classer ACR2 ?Le rehaussement sans masse de type bénin est typiquement :• de caractère bilatéral, éventuellement symétrique,• de distribution diffuse,• avec rehaussement interne de type tacheté ou ponctué, micronodulaire,• sans signe associé péjoratif.

Ces rehaussements peuvent être classés ACR2 et ne nécessitent pas de suivi particulier.

Une approche sous forme de diagramme de la conduite à tenir devant unrehaussement sans masse est proposée figure 2.

IV - Les scores Certains auteurs ont tenté l’élaboration de scores IRM. Ces scores reposent surla classification ACR. Le score de Warren (7) affecte à chaque élément de ladescription une pondération : le cumul de ces valeurs permet une catégorisationACR. L’utilisation pratique de ces scores reste à démontrer.

V - Comment interpréter une IRM mammaire ?A - Pourquoi utiliser la classification ACR ?La classification ACR, malgré ses insuffisances et son impératif d’évoluer au furet à mesure de l’évaluation de la séméiologie IRM, représente un outil incontournable pour les sénologues engagés dans une activité d’IRM mammaire.Elle permet le dialogue pluridisciplinaire autour d’un dossier. L’identificationcodifiée, sur nos compte rendus, des anomalies découvertes, permet à noscorrespondants une compréhension claire de notre diagnostic et de la conduiteà tenir suggérée, sans ambigüité liée au style.

Au delà, l’utilisation d’un référentiel commun autorise des échanges d’expérience entre les équipes, les publications scientifiques et leur analyse critique : c’est la seule issue pour évaluer la séméiologie IRM et faire évoluerla classification ACR IRM.

Elle permet l’élaboration et l’utilisation de scores, même si leur utilité pratiquen’est pas encore démontrée.

B - Importance du contexte et de l’indication dans la qualité del’interprétationLe contexte radio-clinique est fondamental dans notre pratique quotidienned’interprétation d’image. En IRM mammaire ce contexte devient crucial :comme l’a été, avant la découverte de la macrobiopsie stéréotaxique sousaspiration, le foyer de microcalcifications isolé en mammographie, la prise decontraste isolée en IRM mammaire est une difficulté quotidienne. Sa fréquencen’est, heureusement, pas si élevée, quoi qu’en pensent les détracteurs de latechnique et survient dans un contexte radio-clinique qui permet dans lamajorité des cas de proposer un diagnostic ou une conduite à tenir.

L’IRM devient, alors un outil diagnostique puissant dans des indications précises(diagnostic de récidive après traitement conservateur, bilan préthérapeutiquedes lésions histologiquement prouvées, dépistage des populations à risquegénétique, etc.).

La pertinence de l’indication intervient, indubitablement, dans la qualité dela réponse diagnostique apportée par l’IRM mammaire. Réaliser une IRM dansune indication erronée tend, à coup sûr, à complexifier un dossier sénologiquequi ne le méritait pas.

C - La découverte d’une prise de contraste inattendue reste un problème diagnostique difficileLa séméiologie IRM progresse en même temps que la technique IRM et que leséquipes les plus avancées nous font part de leur expérience. L’évaluationcorrecte de tous les items ACR, dans chaque catégorie d’image est en cours d’éla-boration et demande à être finalisée : c’est une question de temps (et detravail).

En tout état de cause, la découverte d’une prise de contraste inattendue n’estpas un drame. Nous avons tenté de définir les éléments permettant un classementACR2 d’emblée des prises de contraste : ces prises de contraste correspondentfréquemment à des rehaussements glandulaires physiologiques et devraientbénéficier d’une classification ACR1, parfois à des lésions tumorales bénignes.En cas de doute, rien n’empêche la surveillance IRM d’un rehaussement, ces suivispouvant être décidés, au cas par cas, en concertation avec le clinicien en chargede la patiente.

Le bilan post-IRM est fondamental : il règle de nombreuses situations délicatesà condition d’être réalisé par le sénologue qui a interprété l’IRM mammaire. Ilpermet une approche diagnostique ciblée et, si besoin, un prélèvement percutanéfacile.

Le contrôle histologique d’une prise de contraste de découverte fortuite etsans support mamographique ou échographique est toujours possible (depréférence après vérification de la persistance du rehaussement à distance del’IRM initiale) :• par chirurgie, après repérage préopératoire sous IRM (nous l’avons fait

pendant des années pour nos « états d’âme mammographiques») : la techniqueest simple et ne nécessite aucun matériel spécifique (en dehors du harponcompatible).

• par macrobiopsie percutanée sous aspiration et guidage RMN : cette techniquese diffuse progressivement sur le territoire national grâce à l’opiniâtreté desimageurs qui croient à ces techniques d’avenir et malgré les obstacles durégime d’autorisation et de la nomenclature…

Nous réaliserons demain des prélèvements guidés par IRM aussi facilementque nous réalisons aujourd’hui nos prélèvements sous stéréotaxie.

«Une petite impatience ruine un grand projet» Confucius

Dr. Bruno SALICRU - Grenoble

La classification Birads repose sur l’analyse morphologique et cinétique desanomalies découvertes lors de la réalisation d’une IRM mammaire. Je renvoiemes lecteurs à un apprentissage de cette classification, véritable outil decommunication intra et interdisciplinaire (1).

Une description commune permet une réflexion commune. Or cette réflexion,qui consiste à déterminer la signification séméiologique de chaque signe IRMdécrit en terme de valeur prédictive, est en cours au niveau international. Denombreuses publications sont disponibles : seules celles utilisant un langagestandardisé sont utilisables. Ainsi, une importante étude multicentrique a étémenée en 2006 (3) : elle sert de base à notre approche diagnostique quotidienne elle servira de fil conducteur à notre exposé.

I - Signification du foyer de rehaussement(ou focus)A - Définition du focusLe focus est un minuscule spot de rehaussement isolé, de taille inférieure à 5mm,si petit qu’il ne peut pas être caractérisé autrement.

A partir d’une définition commune, l’analyse d’un focus est évolutive, enfonction de l’évolution de la résolution spatiale de nos machines et de nosalgorithmes de reconstruction, en particulier. Les foci en 2009 ne sont pas lesfoci d’il y a 5 ans :• la plupart de ces rehaussements n’étaient pas identifiables sur nos anciens

protocoles,• l’analyse morphologique et cinétique des rehaussements en foyer est

aujourd’hui plus fiable, donc devrait faire évoluer le raisonnement présentéci-dessous.

B - Signes d’alerte Lors de la découverte d’un focus, la présence, exceptionnelle mais à recherchersystématiquement, de signes associés orientant vers une pathologie maligne(rétraction du mamelon, envahissement du mamelon, épaississement cutanéfocal, envahissement cutané, œdème péri lésionnel (visible en pondérationT2), adénopathie (de taille supérieure au centimètre, avec effacement du hile…),envahissement du pectoral, envahissement de la paroi thoracique), doiventdéclencher une prise en charge immédiate diagnostique. La courbe de rehaus-sement peut être analysée mais n’intervient pas dans le classement ACR.

Deux éléments apparaissent discriminants :• le nombre de foci et leur répartition, • le contexte clinique de découverte du rehaussement.

C - Quels foyers peut-on classer ACR2 ?En cas de multiples localisations, il sera possible de classer ACR2 ces rehaus-sements.

En cas de focus unique, sans contexte clinique évocateur, ces rehaussementsdoivent être classés ACR3 et contrôlés (sur une phase du cycle menstruel diffé-rente, le cas échéant) sur le plan évolutif (4 à 6 mois). (Dossier n°1).

En cas de focus unique, et seulement dans certaines situations cliniques trèsparticulières (sein irradié, bilan préthérapeutique d’une lésion prouvée histo-logiquement, etc.), ces lésions doivent être contrôlées histologiquement. Commeelles n’ont, en général, aucune traduction sur le plan de l’imagerie standard,elles justifieront du recours au prélèvement histologique chirurgical aprèsrepérage IRM (dans un contexte préthérapeutique) ou par micro ou macrobiopsieguidée sous IRM.

II - Signification de la masseA - Description ACR des massesLa masse est une lésion rehaussée occupant un volume. Son diamètre estsupérieur à 5mm. La classification ACR pour les masses prévoit un certainnombre d’items qu’il convient de répertorier et d’expliciter sur nos comptesrendus. De nombreuses évaluations ont permis une approche en termes deVPP et VPN des différents items appartenant à la classification BIRADS-IRM (3, 6,9).

Toujours avoir à l’esprit que le risque de lésion maligne est élevé en présenced’une masse : ce risque est variable en fonction du contexte clinique, évaluéselon les séries de 17 à 44% (4).

La classification ACR pour les masses comprend :• La forme, peu utile en pratique sauf, avec précautions, la forme ovale,

évoquant un rehaussement ganglionnaire intramammaire banal.• Les contours apparaissent l’élément sémiologique le plus fiable (3, 4, 8) : le

risque relatif (RR) de lésion maligne passe de 1 à 4 entre une masse decontours lisses et une masse de contours irréguliers, et à 18 pour une massede contours spiculés.

• Les caractéristiques du rehaussement interne :> Rehaussement annulaire : signe peu fréquent mais VPP = 84% (3); RR

x 3> Septas internes non rehaussés : ce signe, rare et peu spécifique selon

certains auteurs (3), s’avère de plus en plus perceptible grâce à l’évolu-tion de la résolution spatiale en IRM. Il est très évocateur de bénignité

• La présence ou l’absence de signes associés péjoratifs (cf. chapitre 1).

D’autres caractéristiques morphologiques, encore absentes de la classificationACR, apparaissent cependant discriminantes : • La présence d’un rehaussement régional à la périphérie de la masse (VPP =

81% (3); RR x 2.6) est évocateur de malignité.• L’intensité du signal en T2 (séquences non saturées en graisse) : un T2 bas a

12x plus de risque d’être associé à un cancer qu’un T2 élevé.

Enfin l’analyse qualitative du rehaussement est réalisée sur la zone la plusrehaussée :• L’intensité du rehaussement n’est pas fiable car variable en fonction des

protocoles, donc sans étalonnage possible.• L’analyse qualitative du rehaussement permet une évaluation plus utile en

pratique (lavage associé dans 76% des cas à un cancer (3), plateau associé dans45% des cas à un cancer (3). Le risque relatif de cancer varie de 1 à 5 entre lescourbes de rehaussement de type I et III (5).

L’évaluation de cette séméiologie dans la littérature internationale permet deproposer une ébauche de conduite à tenir (figure 1).

Les signes évocateurs de malignité doivent être écartés par une analyse précise(forme irrégulière, contours irréguliers ou spiculés, rehaussement internehomogène, annulaire ou avec cloisons internes rehaussées, rehaussementrapide en phase initiale et plateau ou lavage en deuxième partie de courbe).

B - Quelles masses peut-on classer ACR2 ?Un certain nombre de signes sont évocateurs de bénignité :• la forme ovale, évoquant un rehaussement ganglionnaire intramammaire

banal,• les contours lisses et réguliers,• la présence de cloisons internes hypointenses ne se rehaussant pas,• une courbe de rehaussement lente en phase initiale et progressive en phase

tardive.

Ces signes autorisent une classification ACR2 ou 3, après relecture soigneusedu bilan, voire d’un complément d’examen après IRM : • la présence d’une image retrouvée à postériori, conforme en imagerie standard

autorise une classification ACR2,• l’absence d’image décelable à postériori incite à la prudence et à un classement

ACR3.

Que peut-on classer directement ACR 2 en IRM ?


VI - Légende des dossiersDossier n°1 : Evolution d’un focus. Patiente aux antécédents de mastectomie droite.

Image 1 et 2 : découverte fortuite d’un focus central du sein gauche (pondération T1 et soustraction). Classification ACR2.

Image 3 et 4 : nouveau contrôle IRM deux ans plus tard (pondération T1 et soustraction). Classification ACR4. Carcinome infiltrant.

Dossier n°2 : Masse. Classification ACR

Image 1 : pondération T1. masse en hyposignal en région médio-interne

Image 2 : Masse ovalaire médio-interne à contours réguliers, rehaussement hétérogène, de type lent et persistant. Classification ACR2. Hamartome.

Image 3 : Masse stellaire supéro-externe à contours spiculés, rehaussement hétérogène, de type précoce avec lavage en deuxième partie de courbe. ClassificationACR5. Carcinome invasif.

Dossier 3 : Rehaussement sans masse ACR2

Image 1 et 2 : soustraction. Rehaussement sans masse diffus, ponctué, symétrique. Le rehaussement glandulaire moule les cavités kystiques. Classification ACR2.

m asse

Crit è res suspects

Form e, contours

Re h. intern e

A bsence

de crit ère susp ect

Courb e de

reh ausse me nt

type b é nin

Courb e de

reh ausse me nt

type suspect

B ilan p ost -IRM

coh érentACR4

A C R 2

B ilan p ost - IRM

n ormal

ACR4

A C R 3

ACR2 ACR3

A C R 2

Le réhaussement sans masse

UnilatéralAsymétrique

Focal, linéaire, canalaireSegmentaire

RégionalRégional multiple

Homogène ou hétérogèneMicronodulaire

RégionalRégional multiple

Homogène ou hétérogèneMicronodulaire

BilatéralSymétrique

Diffus, bilatéral,Tacheté, ponctué

Bilan standardnormal

Permettant suivi facile

Contexte cliniqueou radiologique

ambigu

Figure 1 : approche diagnostique des masses en IRM mammaire

Figure 2 : approche diagnostique des rehaussements sans masse en IRM mammaire

VII - Bibliographie1- Classification BI-RADS

IRM version française

2- L’IRM du sein, Patrice Taourel et coll., Sauramps médical, 2007

3- Diagnostic architectural and dynamic features at breast MR imaging : multicenter study, M.D. Schnall and coll. ; Radiology : volume 238, n° 1, Jan2006; 42-53

4- Probably Benign Lesions at Breast Magnetic-Resonance ImagingPreliminary Experience in High-Risk Women - Laura Liberman, M.D.- Cancer :July 2003 : 98; n° 2; 377-388

5- Dynamic breast MR imaging : are signal intensity course data useful fordifferential diagnostis of enhancing lesions, C.K. KUHL, Radiology : 1999; 211 : 101-110

6- Update of breast MR Imaging architectural interpretation model ;N.W.NUNES, Radiology : 2001; 219 : 484-494

7- Evaluation of a prospective scoring system designed for a multicenterbreast MR imaging screening study, WARREN, Radiology 2006; 239 : 677-689

8- BI-RADS categorization as a predictor of malignancy; S.G. OREL; Radiology1999; 211 : 845-850

9- Meta-analysis of MR imaging in the diagnosis of breast lesions; M.PETERS;Radiology : jan 2008; number 1; volume 246 : 116-124


Dr. S. GIARD(1)

Face à un cancer du sein apparemment localisé récemment diagnostiqué, lechirurgien attend des examens d’imagerie qu’ils l’aident dans la planificationde son geste d’exérèse, chirurgie conservatrice ou non, en précisant :

- L’existence ou non de foyers lésionnels à distance de la tumeur principale, la multicentricité restant une indication de mastectomietotale.

- L’extension locale de la tumeur pour déterminer le volume mammaire àréséquer.

- L’état du sein controlatéral.Quel est l’apport de l’IRM, examen plus sensible que l’imagerie traditionnelle,pour obtenir cette exérèse «idéale» en berges saines, afin de minimiser à termele risque de récidives locales ?

I - IRM et tumeurs multiplesLa constatation préopératoire de tumeurs multiples (multicentricité ou multi-focalité) est considérée classiquement comme une indication de mastectomietotale, car il existe très peu d’études de traitement conservateur dans ce cadre(études rétrospectives, à effectifs faibles, patientes très sélectionnées). Cependantlorsqu’une exérèse monobloc en berges saines est réalisable, le risque de récidivelocale semble comparable aux cohortes appariées de patientes ayant unetumeur unifocale [1-4].La première question «chirurgicale» est de savoir s’il existe des lésions à distancede la tumeur principale ne permettant pas un geste conservateur monobloc etnon vues en imagerie traditionnelle. La constatation de telles lésions à distanceest une indication actuelle de mastectomie totale puisqu’il n’existe actuellement aucune évaluation de la validité d’un traitement chirurgical partumorectomies multiples. Un élément de réponse peut être envisagé : le tauxde récidives locales après traitement conservateur (fait après un bilan d’imagerie traditionnelle) est de 10 à 15% à 10 ans, ces récidives surviennentdans 80% des cas dans le lit tumoral initial. Les 20% de récidives ou nouveauxcancers à distance sont dans la très grande majorité des cas tardives. Chez ces2 à 3% de patientes qui auront une récidive ou une deuxième localisationintrammaire à distance, combien auront une image visible sur une IRM initialealors que ces lésions ne se révéleront que tardivement ? Aucune réponse ne peutêtre actuellement apportée sur les études d’IRM publiées où ne sont pas distinguées les images multicentriques des images multifocales dans les lésionsadditionnelles décrites par la seule IRM.La deuxième question chirurgicale est celle de l’existence possible de lésionsmultifocales, au pourtour de la lésion index, non vues en imagerie traditionnelle et qui nécessiteraient, pour obtenir des berges saines, un gesteconservateur plus large que celui motivé par la seule lésion index, voir sa transformation en mastectomie totale si le tissu mammaire restant n’est plussuffisant pour remodeler un sein esthétiquement correct. Cette question rejointla problématique de l’extension locale de la tumeur index .

II - Bilan d’extension locale chez une patientecandidate à une chirurgie conservatriceLe choix d’un traitement chirurgical conservateur doit répondre, pour lechirurgien à 2 impératifs : l’un oncologique, obtenir des berges d’exérèse sainespour minimiser le risque de récidives locales (multiplié par 2 en cas de bergesnon saines), l’autre esthétique, conserver suffisamment de tissu mammairepour remodeler un sein «correct». Dans le premier cas, cela sous-entend uneévaluation préopératoire aussi précise que possible des limites de la tumeur parrapport au tissu sain et/ou la connaissance d’éventuels foyers tumoraux autourde celle-ci (multifocalité ).La méconnaissance de cette extension par le bilanpréopératoire classique (clinique, mammo- echographique) aboutit à un tauxde berges non saines nécessitant une réintervention dans 10 à 20% des cas.L’IRM peut elle faire diminuer ce taux de réinterventions ? Dans une étudecomparative de cohortes de patientes relevant d’un traitement conservateuraprès bilan classique, Pengel [5] trouve un taux de berges non saines de 19.4%(35/180) dans la cohorte sans IRM , alors qu’il est de 13.8% ( 22/159 , p= 0.17)dans la cohorte ayant eu une IRM, alors même que dans celle-ci 9% despatientes (16/175) avaient eu d’emblée une mastectomie totale. Dans cette étude,le taux de mastectomies totales réalisées en 1 ou 2 temps pour obtenir des bergessaines est 2 fois plus élevés dans la cohorte avec IRM ( 11.4% vs 5%) . Dans l’essai

randomisé COMICE [6] comparant le taux de réinterventions avec ou sans IRMchez des patientes relevant d’un traitement conservateur (n=1623), celui-ci estde 18.75% dans le bras avec IRM, de 19.33% dans le bras sans IRM (7.1% despatientes ayant eu d’emblée une mastectomie totale dans le bras RMI, pour 1.2%dans le bras sans RMI). Dans cet essai, la survie sans récidive avec un suivimédian de 3.1ans est de 93.9% dans le bras avec IRM , de 96.46% dans le brassans IRM. Dans une étude rétrospective ( 756 traitements conservateurs, 215après IRM, 541 sans), Solin[7] montre un taux de récidives locales à 8ans de 3%dans le groupe avec IRM, 4% dans le bras sans IRM ; il n’apparaissait pas nonplus de différence sur la survie globale, la survie spécifique ou la survie sansrécidive entre les 2 groupes. L’apport d’une IRM dans le bilan initial avant traitement conservateur n’a doncactuellement pas fait la preuve d’un bénéfice tant sur le plan de la qualité del’exérèse initiale (chirurgie en un temps, qualité des berges), que sur le contrôlelocal, seul diffère le taux de mastectomies totales.Y a-t-il cependant des sous-groupes de patientes où l’IRM pourrait aider lechirurgien à faire une «meilleure» chirurgie conservatrice en un temps ? On saitqu’une histologie particulière (lobulaire invasif), l’existence d’un contingent insitu extensif, l’âge jeune (moins de 40 ou 35 ans) augmentent le risque d’avoirdes berges non saines après un traitement conservateur. L’étude de Morrow [8],après ajustement sur la taille tumorale et l’âge ne montre pas de différence entrelobulaire et canalaire en termes d’échec du traitement conservateurs ou denombre de réinterventions pour obtenir des berges saines. Dans l’étude dePengel [5], l’IRM ne fait pas diminuer le taux de berges envahies par le contingentin situ. Quant au jeune âge , la constatation d’un taux de récidives localesélevées même après exérèse en berges saines fait poser la question, non pas del’étendue de ou des lésions initiales mais d’une agressivité tumorale particulière de ces tumeurs à cet âge.S’il existe un apport de l’IRM pour améliorer la qualité de la chirurgie initiale,il semble limité et l’IRM doit être réservée aux rares cas de difficulté d’évaluationpar le chirurgien de l’extension tumorale clinique (tumeur très mal limitée , sedistinguant mal du tissu mammaire environnant), discordance entre l’évaluation clinique et radiologique ou pour les tumeurs infracliniques , discor-dance entre mammographie et échographie.

III - L’évaluation du sein controlatéralLe taux de cancer controlatéral synchrone trouvé par Pengel[5] est de 1.7%. Ilatteint 3% dans une étude de Lehman[9] portant sur 969 patientes. Dans cetteétude, 135 images controlatérales (121 microbiopsiées) avaient été découvertes par l’IRM, 3/4 de celles-ci étaient bénignes. Sur les 30 cancerscontrolatéraux ainsi trouvés (T moyenne = 11mm), 40% étaient des carcinomesintracanalaires. Dans l’étude de Solin[7], le taux de cancers controlatérauxétaient identiques à 8ans (6%) dans les 2 groupes avec ou sans IRM.Deux phénomènes peuvent expliquer la discordance entre le taux de cancerscontrolatéraux trouvés par l’IRM et l’absence d’impact de cet examen dansl’étude de Solin :

- l’impact des traitements systémiques sur la réduction du risque de cancer controlatéral constaté dans les essais cliniques : 50 à 60% de réduction par l’hormonothérapie, 20% par la chimiothérapie

- le risque évolutif du cancer traité face au risque de développement ducancer controlatéral infra-radiologique. On peut s’interroger par exemplesur l’intérêt de trouver un carcinome intracanalaire de petite taille controlatéral chez une patiente que l’on prend en charge pour une tumeuravec envahissement ganglionnaire massif.

IRM mammaire : aide ou boulet ? Les conséquences pour le chirurgien.

Dr. Hélène GAUTHIER, Dr. Philippe CARPENTIER - Lille

La médecine nucléaire peut intervenir à différents niveaux dans le cadre de laprise en charge initiale des cancers du sein, en proposant un panel de diffé-rents examens ;

- Diagnostique•Mammoscintigraphie•TEP au FDG

- Bilan d’extension•Scintigraphie osseuse•TEP au FDG, et nouveaux traceurs (FLT, FNa, …)

- Bilan préopératoire/aide peropératoire•Ganglion sentinelle et détection isotopique peropératoire•FDG peropératoire ?

I - La Mammoscintigraphie : des nouvellescaméras dédiéesLa mammoscintigraphie a été considérée dans les années 1990s comme unoutil diagnostique prometteur pour le dépistage du cancer du sein. Cependant,pratiquée avec des gamma-caméras standards, la procédure n’autorise pas ledépistage fiable de lésions infra-centimétriques, et ne permet pas d’établirune corrélation directe avec les images de mammographies (1).Les progrès technologiques réalisés ont permis de développer des détecteursanatomiquement spécifiques et dotés d’une meilleure sensibilité. La résolutionde ces machines se situe autour de 3-4 mm, des tumeurs de 1 mm ayant puêtre visualisées (2-3). Les sensibilité et valeur prédictive négative de l’examendeviennent ainsi performantes, et cet examen permettrait d’améliorer la priseen charge des tumeurs mammaires. Les conditions de réalisations et les indications ciblées de cet examen sont abordées.Le repérage des lésions scintigraphiques non palpables peut se faire à l’aided’aguilles permettant des biopsies (4).

II - La TEP au FDGLa TEP-FDG n’est pas indiquée pour le diagnostic de malignité d’une lésionmammaire en raison du risque de faux négatifs dans les lésions infracentimé-triques. Pour la même raison, elle n'est pas recommandée pour le bilan del'invasion axillaire dans les petites tumeurs où elle ne peut pas remplacer latechnique du ganglion sentinelle (6-8). La TEP-FDG est en revanche recommandée (6,7) pour le bilan d'extension completdes tumeurs invasives.La place de la TEP-FDG pour l'évaluation précoce de la chimiothérapie néo-adjuvante est à confirmer dans le cadre de protocoles évalués.La TEP au FDG remplace-t-elle la scintigraphie osseuse ? Les résultats desétudes restent contradictoires sur ce point. La TEP au FDG est plus spécifiqueque la scintigraphie osseuse. Sa moins bonne sensibilité annoncée dans la litté-rature pourrait être due au fait que l’imagerie «corps entiers» est en réalité leplus souvent réduite à une acquisition «oreilles-pelvis», d’où l’absence dedétection des lésions osseuses en regard du crâne ou des membres inférieurs(9).

III - Les nouveaux traceurs TEPL’utilité de la 18F-fluorothymidine (FLT) dans l’évaluation de la réponse thérapeutique a été évoquée par plusieurs équipes. La FLT refléterait les modifications du taux de prolifération cellulaire à la première semaine detraitement. Les premiers résultats comparant les performances diagnostiquesde la FLT à celles du FDG semblent montrer que la FLT serait plus spécifique. LaFLT sera-t-elle demain le prochain traceur utilisé en routine (10)?L’imagerie des récepteurs estrogèniques peut être effectuée grâce à desanalogues estrogèniques marqués au Fluor 18. Récemment, le Fluoro-estradiol(FES) a été évalué comme indice de l’état fonctionnel des récepteurs estrogéniques tant au niveau de la tumeur primitive que des métastases.Enfin, la commercialisation possible du fluorure de sodium, le FNa pour l’exploration osseuse pourrait remettre en cause le bilan d’extension classiquepar les diphosphonates technéciés. Les performances respectives des deuxexamens devront être évaluées de façon comparative.

IV - Nouvelles indications du ganglion sentinelleLa technique du ganglion sentinelle permet d’éviter le curage axillaire si leganglion sentinelle est négatif, à condition d’utiliser de préférence une techniquecombinée (bleu + isotope) et de réaliser l’abord chirurgical de l’aisselle enpremier, tumeur encore en place.La détection isotopique du ganglion sentinelle est devenue un standard (11)

dans la situation suivante : Cancer invasif unifocal de moins de 2 cm, N0, sanstraitement préalable. Des études sont en cours pour en étendre les indications :

> Augmentation de la taille tumorale limite (12,13),> Tumeurs multifocales,> Après chimiothérapie néoadjuvante,> Après tumorectomie.

V - Références1. Schillaci A, Buscombe JR. Breast scintigraphy today: indications and limitations. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2004;31:S35-S45

2. Brem RF, Floerke AC, Rapelyea JA, et al. Breast specific gamma cameraimaging as an adjunct imaging modality for the diagnosis of breast cancer.Radiology 2008;247:651-7

3. Brem RF, Rapelyea JA, Zisman G, et al. Occult breast cancer: scintimam-mography with high resolution breast specific gamma camera in women athigh risk for breast cancer. Radiology 2005;237:274-80

4. Brem RF, Schoonjans JM, Kieper DA, et al. High resolution scintimammo-graphy: a pilot study. J Nucl Med 2002;43:909-15

5. Coover LR, Caravaglia G, Kuhn P. Scintimammography with dedicatedbreast camera detects and localizes occult carcinoma. J Nucl Med2004;45:553-8

6. Standards, Options et Recommandations. Utilisation de la tomographiepar émission de positons au [18F]-FDG en cancérologie. Bull Cancer 2003 ;90: S51-52 (numéro spécial).

7. Recommandations pour la pratique clinique: Mise à jour 2003 desStandards, Options et Recommandations pour l’utilisation de la TEP-FDGdans la prise en charge des cancers gynécologiques et cancers du sein.Gynécol Obstét Fertilité 2004;32:352-71.

8. Cermik TF, Mavi A, Basu S, Alavi A. Impact of FDG PET on the preoperativestaging of newly diagnosed breast cancer. Eur J Nucl Med Mol Imaging2008;35:475-83.

9. Shie P, Cardalli R, Brandon D, et al. Meta-analysis: comparison of F-18fluorodeoxyglucose positron emission tomography and bone scintigraphy inthe detection of metastases in patients with breast cancer. Clin nucl Med2008;33:97-101

10. Couturier O, Leost F, Campone M, Carlier T, Chatal JF, Hustinx R. La 3’-déoxy-3’-[18F]fluorothymidine (18F-FLT) est-elle le prochain traceur utilise en routine pour la TEP après le 18F-FDG? Bull Cancer 2005 ;92 (9) :789-98

11. Cancers du sein : Recommandations pour le pratique clinique de SaintPaul De Vence. Oncologie 2005 ;7 :342-79

12. Goyal A, Newcombe RG, Chhabra A, et al. Factors affecting failed localisation and false negative rates of sentinel node biopsy in breast cancer– results of the ALMANACH validation phase. Breast Cancer Res Treat2006;99(2):203-8

13. Lelievre L, Houvenaeghel G, Buttarelli M, et al. Value of the sentinellymph node procedure in patients with large size breast cancer. Ann SurgOncol 2007 ;14(2):621-6.

Médecine nucléaire et bilan initial du cancer du sein :quelle place en 2009 ?


1 : Dpt de Sénologie, Centre O. Lambret - Lille

Dr. Anne TARDIVON(1), Dr. Luc CEUGNART(2)

I - IntroductionL’IRM en 5 ans a connu une extension significative de ses indications. Initialement utilisée dans la problématique des seins traités (récidive locale),des implants mammaires (rupture intracapsulaire) et des bilans standardsnon résolus (anomalie non localisable), elle est devenue incontournable dansle dépistage des femmes à haut risque (mutations génétiques BRCA1 et 2 etcontexte familial de cancers du sein et/ou ovaire), l’évaluation de la réponseaux traitements néo-adjuvants et est de plus en plus utilisée dans le biland’extension locale d’un cancer (en cas de traitement conservateur sur la basede l’examen clinique et de l’imagerie standard). L’élargissement des indica-tions pose le problème de la prise en charge des anomalies IRM isolées et nousverrons que, dans les populations à haut risque et dans le cadre du biland’extension d’un cancer du sein, les recommandations émises par les sociétéssavantes (American College of Radiology, European Society of Breast Imaging,National Comprehensive Cancer Network) s’accompagnent toutes de pré-requis concernant le personnel et le matériel. La SOFMIS a répondu a un appeld ‘offre 2008 de l’HAS sur ce thème ; ce travail ne débutera en fait que fin 2009.Quant à l’état des lieux en France, les résultats de l’enquête sur les indicationset la pratique de l’IRM en France seront présentés lors du congrès. A l’heure oùj’écris (fin Janvier 2009), 257 sites ont déjà répondu à cette enquête soutenuepar la Société Française de Radiologie (SFR). En attendant cet état des lieux,nous décrivons dans cet article les résultats d’une enquête conduite aux Etats-Unis en 2008.

II - RecommandationsLe Tableau 1 synthétise les recommandations émises sur l’IRM du sein (techniqueset indications) par l’American College of Radiology (ACR) version de 2004amendée en 2006, et par l’European Society of Breast Imaging (EUSOBI) en 2008 [1-2]. Avant de les résumer, il est intéressant de détailler le préambule de l’ACR : notion d’expertise en imagerie du sein et en interventionnel, accès surle site aux techniques standards (mammographie, échographie, gestes interventionnels sous échographie et stéréotaxie). Une demande écrite pourl’examen IRM reprenant la symptomatologie, les antécédents et le pourquoi del’exploration IRM est nécessaire. Les 2 sociétés précisent de programmerl’examen entre le 5ème et le 12ème jour (EUSOBI) ou durant la 2ème semaine(ACR) du cycle menstruel chez les femmes non ménopausées. En résumé, côtétechnique, il est recommandé d’utiliser une machine de 1.5 Tesla au minimum ;l’utilisation d’une antenne sein bilatérale est obligatoire ; l’examen se doitd’être bilatéral. Seule l’EUSOBI détaille les séries anatomiques avant injection(T1 ou T2 sans précision sur l’utilisation d’une saturation de la graisse). La dosestandard conseillée de sels de Gadolinium est au minimum de 0.1 mmole avecune injection en bolus. La résolution spatiale des images doit être suffisantepour une analyse morphologique optimale : au maximum de 2.5 mm dans lesens de codage de phase et de fréquence (EUSOBI, 2 mm pour l’ACR) avec uneépaisseur de coupes de 3 mm au maximum. Pour l’aspect cinétique, une sérieavant injection doit être acquise. La durée d’acquisition après injection est de5 à 7 min avec l’acquisition au minimum de 2 séries injectées (une précoce etune tardive). La soustraction d’images lorsqu’elle est utilisée de manière systématique peut permettre des acquisitions sans saturation de la graisse(EUSOBI). L’utilisation du lexique et des catégories du BI-RADS de l’ACR estconseillée [3]. Côté indications, elles sont identiques pour les 2 sociétés avec laformule côté ACR de « may be » (peut être indiqué) alors que l’EUSOBI est plustranchée utilisant des termes tels que «recommandé» dans certaines indications (ex : IRM pré- opératoire dans les cancers lobulaires infiltrants). L’ACRdétaille, dans le staging des cancers du sein, d’indiquer dans le compte-rendu : la taille des lésions (3D), de préciser leur distance / mamelon et ladistance la plus proche /peau et la paroi thoracique, la distance des lésions entreelles. L’EUSOBI elle, rappelle les critères de l’évaluation de la réponse autraitement (critères RECIST) [4]. Dans le dépistage des femmes à haut risque, les2 sociétés posent comme préalable à cette prise en charge une consultationspécialisée évaluant le risque ; l’EUSOBI calque ses indications de dépistage surles recommandations de l’American Cancer Society publiées en 2007 [5]

Concernant la problématique de la prise en charge des rehaussements isolésIRM de catégorie 4 ou 5 selon le BI- RADS, l’ACR précise que l’interventionnel

sous IRM est un ajout «précieux» de l’IRM diagnostique. Quant à l’EUSOBI, elleindique que tout site pratiquant de l’IRM mammaire doit être capable de fairede l’interventionnel sous IRM sur site ou via un réseau extérieur clairementidentifié qui le fera. Maintenant, intéressons nous aux recommandationsémanant de groupes interdisciplinaires tel que le National ComprehensiveCancer Network (2008) ou l’ACR (chirurgiens, pathologistes et radiologues)sur l’indication de l’IRM pré- opératoire des cancers du sein (2006) [6-8]. Pour leNCCN, les principes sous-tendant l’IRM dans un tel contexte (cancers du sein)sont : notion d’expertise en imagerie mammaire et de participation à la priseen charge multidisciplinaire, protocole optimal d’acquisition des images,accès sur le site à l’interventionnel sous IRM. L’intérêt de l’IRM pré- opératoireest gradé en niveau de preuve 2B (pas de data disponible sur l’impact sur larécidive locale ou la survie) ; est jugé potentiellement utile en cas de seinsdenses, dans les présentations N+ isolées ou de maladie de Paget du mamelon,et dans l’évaluation de la réponse au traitement néo-adjuvant. Le problème desfaux positifs est rappelé. Pour l’ACR que ce soit dans la prise en charge d’un cancerinvasif ou un cancer canalaire in situ (traitement conservateur), l’IRM estdécrite comme utile dans les cancers invasifs en soulignant bien le problèmede faux positifs et des difficultés à biopsier sous IRM, l’absence de données surson impact à moyen et long termes. Pour les lésions in situ, la meilleure sensi-bilité de l’IRM versus mammographie est décrite avec nécessité d’analyse desrehaussements additionnels du fait d’une tendance à sur-estimer l’extensiondans ce type de pathologie. Pour information, dans les auteurs, côté chirurgie,on retrouve le Dr Monika Morrow, célèbre pour sa remise en question de l’IRMdans cette indication.

III - Pratique de l’IRM aux Etas-UnisEn attendant nos résultats en France, voici ceux (les principaux) d’une enquêteréalisée aux Etats –Unis auprès des 1696 membres de l’American Society of BreastImaging (réponses par site) entre Septembre 2006 et Janvier 2007. Un total de754 enquêtes a été analysé, sachant que certaines questions n’ont pas eu deréponses. L’IRM mammaire est réalisée par 75.5% des sites. Dans ceux ne laproposant pas, on note 5.6% de sites sans radiologues experts et 5.6% nonintéressés. La majorité font jusqu’à 10 examens par semaine (67.6%), seuls 2%entre 35 et 50 examens et 0.9% plus de 50/semaine (553 réponses). La demanded’examen est considérée comme fréquemment justifiée (72.6%) voire toujoursdans 10.6% et 83.2% des interrogés considèrent que les médecins référentssuivent la recommandation d’un examen IRM. Cependant, 56.5% pensent quele médecin référent répond en fait au souhait des patientes d’avoir cet examen.Concernant les indications : les plus communes concernent le dépistage depopulations à risque : mutation BRCA (90.4%), femmes avec un antécédent decancer du sein au premier degré (mère ou soeur) survenu à un âge jeune(74.7%), antécédent personnel de cancer du sein (66.7 %) ou de lésions histo-logiques à risque (61.1%). Il est intéressant de noter qu’un seul antécédentfamilial de cancer du sein au 1er degré survenu après la ménopause constitue23.2% d’indications. Vingt pour cent concerne le bilan pré-opératoire d’uncancer du sein. Sur 550 enquêtes, la majorité (96.9%) travaille avec une machinede 1.5 Tesla, réalise toujours une exploration bilatérale (90.3%), le plus souventdans le plan axial (73%). L’interprétation des examens (549 réponses) estréalisée dans 69.2% par des radiologues certifiés en imagerie du sein (MQSA)interprétant des mammographies plus de 50% de leur temps de travail. Al’inverse, 18.7% sont des radiologues uniquement spécialisés en IRM mammaire.Pour cette interprétation (552 réponses), 47.3% travaillent sur console et sanssystème expert, 7.4% avec un CAD, et 2% sur films uniquement. Quarante sixpour cent (n= 551) n’interprètent jamais ou rarement l’IRM sans corrélation avecl’imagerie standard. Concernant les gestes interventionnels sous IRM (repérages,biopsies), 393 sites en font (52.1 %), seuls 7.4% ne font que du repérage, 18.3%des biopsies et la majorité les deux. Soixante dix pour cent ne font pas d’interventionnel sans répéter l’examen IRM si ce dernier vient de l’extérieur; 53.6% font une échographie ciblée. Ceci soulève des problèmes de rembour-sement des examens et la piste d’une organisation entre centres sans interventionnel et centres avec est soulevée. La relecture d’examens IRM venantde l’extérieur est pas ou rarement effectuée (77.4%). Les centres académiquesse distinguent significativement des centres non académiques pour : l’accès

IRM mammaire et interventionnelle :recommandations, état des lieux en France.

IV - ConclusionLa finalité de la pratique médicale est d’améliorer la quantité et/ou la qua-lité de vie des individus malades ou susceptibles de l’être. L’ acte diagnosti-que n’est qu’un outil au service de cette finalité et se justifie, non pas s’ilchange la stratégie thérapeutique, mais si ce changement aboutit effective-ment à une amélioration du devenir du patient. En l’état actuel des connais-sances, l’IRM mammaire augmente le taux de mastectomies totales sansbénéfice prouvé pour les patientes, qu’il s’agisse de la qualité de la chirurgie conservatrice initiale (berges, ré-interventions) , du contrôle local,ou du taux de cancer contro-latéral. Le développement actuel d’une pratique «sauvage, tous azimuts» de l’IRMmammaire va à l’encontre d’une pratique médicale réfléchie. Cette réflexionsur la balance avantages-inconvénients AVANT la réalisation de toute IRMmammaire devrait être le fait du radiologue s’il a une connaissance de la patho-logie mammaire au-delà de sa spécialité diagnostique, ou le fruit d’une discussionentre spécialistes pour anticiper effectivement les conséquences bonnes ounéfastes des résultats possibles de cette IRM sur le devenir de la patiente encause.

V - Bibliographie[1] Nos C, Bourgeois D, Darles C et al. Conservative treatment of multifocalbreast cancer: a comparative study. Bull Cancer. 1999; 86: 184-8

[2] Cho LC, Senzer N, Peters GN. Conservative surgery and radiation therapyfor macroscopically multiple ipsilateral invasive breast cancers. Am J Surg.2002; 183: 650-4

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[8] Morrow M, Keeney K, Scholtens D, et al. Selecting patients for breast-conserving therapy: the importance of lobular histology. Cancer2006,106(12):2563-8

[9] Lehman CD, Gastsonis C, Kuhl CK, et al. MRI evaluation of the controlateral breast in women with recently diagnosed breast cancer. N EnglJ Med 2007;356:1295-1303

1 : Service de Radiologie, Institut Curie 26 rue D’Ulm 75248 Paris Cedex 05 Tél : 01 44 32 42 00 - Fax : 01 44 32 40 15 - E-mail : [email protected] : Service de Radiologie, Centre Oscar Lambret, Lille


l’IRM mammaire, la relecture d’examens venant de l’extérieur, le dépistage,des radiologues experts avec une activité mammographique de plus de 50%et l’accès aux gestes interventionnels. La question de l’extension du MQSAincluant l’IRM est soulevée dans la conclusion de l’article.

IV - ConclusionL’IRM arrive à maturité en ce qui concerne la technique. Ceci, accompagnéde l’utilisation du lexique BI- RADS, devrait améliorer la comparaison entredes études issues de sites différents, faciliter les essais multicentriques ettout simplement la compréhension entre les radiologues et les autres spécia-lités en charge de la pathologie mammaire.Concernant les indications, elles convergent avec des degrés différents allantde « conseillé » à « recommandé ». En fait, on voit bien que l’extension desindications soulève le problème de l’accessibilité aux gestes interventionnelssous guidage IRM. Il paraît donc important de ne pas méconnaître ce problèmeen augmentant nos indications en particulier aux femmes porteuses d’uncancer du sein. Il est intéressant de voir dans enquête nord – américaine queplus d’un site sur 2 propose de l’interventionnel. En attendant des produits decontraste plus discriminants et de l’imagerie fonctionnelle fiable sur de petiteslésions, il nous faut développer un tel réseau de prise en charge en France àl’échelon régional afin d’éviter des déplacements et des délais longs chez lespatientes. Ceci nous rendrait également crédibles auprès de nos collègueschirurgiens : détecter des lésions surnuméraires « non étiquetées » chez unefemme avec un cancer leur complique plus la prise en charge qu’elle ne l’aide.

V - Références1) ACR practice guideline for the performance of magnetic resonance imaging (MRI) of the breast. Site internet: www.acr.org

2) Mann RM, Kuhl CK, Kinkel K, Boetes C. Breast MRI: guidelines from theEuropean Society of Breast Imaging. Eur Radiol 2008; 18: 1307-18

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ACR EUSOBI

Technique

1.5 Tesla, Antenne SeinEpaisseur de coupe ≤3 mmRésolution: 2.5 x2.5 mmDose 0.1 mmole/kg, bolus1 série dynamique avant injection1ère série après injection ≤ 5 minLexique BI-RADS IRMAccès à l’interventionnel

1.5 Tesla, Antenne SeinEpaisseur de coupe ≤ 2.5 mmRésolution: 2 x2 mmDose 0.1 mmole/kg, bolusSéries standard : T1 ou T21 série dynamique avant injection Temps d’acq. de 1-2 min2 séries après injection au minimumTemps d’analyse après injection : 5-7 minLexique BI-RADS IRMAccès à l’interventionnel

Indications

ACR0 Mammo/écho Traitement néo-adjuvantBilan d’un cancer lobulaire invasifBilan d’un cancer canalaire invasifRecherche d’un primitif (N+,M+)Récidive sur sein recosntruitProthèsesInvasion muscle pectoral, paroiScreening sein CL à un cancerEvaluation maladie résiduelleDépistage femmes à haut risqueRécidive locale (ttt conservateur)

ACR0 Mammo/échoBilan ACR5 ou 6 (denses, CLI, CLatéral)Recherche d’un primitif (N+,M+)Réponse au traitement néo-adjuvantRécidive locale ( ttt conservateur)DépistageProthèses mammaires

Tableau 1 : Recommandations techniques et indications de l’IRM pour l’ACR et EUSOBI. [1-2]


Notes 8382 du 19 au 21 mars 2009

cours_files/resume cours sofmis 2009.pdf

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