cours 9 : sémiologie pédiatrique des situations cliniques
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UE4 – Sémiologie générale
Pr Viala
Le 19/12/2019 de 16h30 à 17h30
Ronéotypeur : Solène UONG
Ronéoficheur : Camille ZHENG
Cours 9 : Sémiologie pédiatrique des situations
cliniques pathologiques les plus fréquentes (2)
Partie 2 : Diarrhées et douleurs abdominales
Les diapos n’ont pas changé.
Les points importants du cours sont :
La diarrhée : Les signes de déshydratation (diagnostic, complications), les définitionS de la diarrhée, les 5
mécanismes, les signes de carence en nutriments (macro, micro), les bases de la maladie cœliaque
Les douleurs abdominales : Urgences chirurgicales (occlusion, péritonite), analyse (Topographie/Irradiation, signes
associés), cause fonctionnelle ou organique
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Plan du cours :
I. La diarrhée
A) Définition
B) Bristol Stool Chart
C) Les signes cliniques
D) Le cycle de l’eau
E) La diarrhée aiguë
1. La gastro-entérite : une cause infectieuse de la diarrhée
2. La déshydratation
3. La pesée
F) La diarrhée chronique
1. 4 types de diarrhée
2. La dénutrition
3. Les carences
4. Un exemple : la maladie cœliaque
II. Les douleurs abdominales
A) L’urgence chirurgicale
B) Les cadrans et irradiations
C) Les anomalies organiques
D) Cas clinique
III. QCM
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I. LA DIARRHEE
A) Définition
La diarrhée se caractérise par une perte d’eau supérieure à 1% de son poids corporel. Elle se traduit également par 2
signes :
Une augmentation de la fréquence des selles dépendante de l’âge et de l’alimentation :
- Chez l’adulte : > 3 fois/jour
- Chez l’enfant :
▪ Allaitement au sein : 1/tétée (8/j) à 1/10 jours
▪ Nourrisson au biberon : 2/jour à 3/semaine
▪ Enfant avec alimentation solide : 2/jour à 2/semaine
Une altération de la consistance : elle dépend du transit, de l’âge et de l’alimentation (certaines personnes peuvent
avoir des selles plutôt liquides sans que cela soit pathologique pour autant, il faut notifier le changement de l’aspect
des selles) :
▪ Trop molles, liquides
▪ Trop volumineuses
▪ Composition : présence de sucre (bandelette), de graisse, de sang
La diarrhée va entrainer des pertes et des carences, engendrant des complications telles que la déshydratation ou
encore une carence nutritionnelle si elle est chronique, mais aussi des pathologies intestinales (douleurs abdominales,
ballonnement abdominal…).
B) Bristol Stool Chart
C’est une classification qui a été établie pour imager les différents aspects
des selles en 7 types. Elle aide les familles lors des consultations à
déterminer l’aspect des selles de l’enfant (plus utilisée pour la constipation).
C) Les signes cliniques
Plusieurs signes peuvent amener à évoquer une diarrhée :
▪ La fréquence et la consistance des selles (plus molles, plus liquides que d’habitude)
▪ Les signes abdominaux associés
▪ Les pertes en eau et nutriments causées par la diarrhée
D) Cycle de l’eau
L’eau est une molécule essentielle au fonctionnement de notre organisme. Elle nécessite un apport quotidien et celui
apporté par l’alimentation correspond à 2-3 litres d’eau/jour.
Cette eau est ensuite absorbée par l’intestin selon le phénomène d’osmose. Elle va, grâce à la pompe Na+/K+,
diffuser en suivant le gradient de sodium à travers la membrane intestinale qui est osmotique. Le transport se fait
donc de manière complètement passive, et l’absorption est dépendante de ce gradient. (Le prof compare notre intestin
à une éponge)
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Remarque : L’absorption se fait majoritairement dans l’intestin grêle (80%) mais également dans le côlon (20%). Elle
correspond jusqu’à 40% du poids du corps chez le nourrisson.
L’eau sera ensuite sécrétée à hauteur de 10 litres/jour de différentes manières : par la salive, les urines… La part
d’eau dans les selles est de 150-180ml/jour.
Par ailleurs, l’intestin peut également réabsorber de l’eau pour éviter la déshydratation car les apports sont inférieurs
aux sécrétions.
E) La diarrhée aiguë
La diarrhée aigüe est la plus fréquente. Elle arrive et finit de manière brutale avec une durée de moins de 15 jours.
Elle est le plus souvent due à une infection, mais peut également d’être d’origine toxique (antibiotiques ++,
chimiothérapies, traitement cardiologiques, AINS).
1. La gastro-entérite : une cause infectieuse de la diarrhée
Une des pathologies pouvant causer la diarrhée aigüe est la gastro-entérite. Elle est principalement d’origine virale
(calcivirus, rotavirus, adénovirus) ou bactérienne (choléra, E.coli). La gastro-entérite s’accompagne d’autres signes
tels que la fièvre, les douleurs abdominales et les vomissements.
La gastro-entérite peut donner lieu à deux complications :
La déshydratation ++ : c’est la perte massive d’eau, qui touche surtout les nourrissons et nécessite une grande
surveillance.
Plus rarement, notamment dans les pays endémiques, le syndrome dysentérique des GEA (Gastro-Entérite Aiguë)
invasives causé par des bactéries (Shigella, Salmonella (typhoïde), Yersinia, Campylobacter) qui vont détruire les
cellules intestinales et créer des saignements.
Quatre symptômes peuvent orienter vers ce syndrome :
▪ Fièvre élevée,
▪ Diarrhée glairosanglante (mélange de glaires et de sang),
▪ Ténesme : contractions douloureuses de l’anus,
▪ Epreintes : spasmes dans l’abdomen
2. La déshydratation
Il faut distinguer les déshydratations extracellulaire et intracellulaire qui ont chacune des signes spécifiques.
➔ La déshydratation extracellulaire
Les 3 signes les plus importants sont : +++++
La perte de poids ++ qui peut être : minime (< 6%), moyenne (6 à 9%) ou sévère (> 9%) (Elle est très importante
car elle permet d’évaluer la gravité et l’évolution de la déshydratation)
Le pli cutané persistant (>8%) : c’est un signe de la perte d’élasticité de la peau. Après pincement de la peau au
niveau du ventre, il reste les marques des doigts (pas de relâchement direct de la peau)
Les yeux creux : ils sont rentrés dans les orbites et cernés
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D’autres signes sont également évocateurs d’une déshydratation extracellulaire :
le temps de recoloration cutanée > 3 sec : on appuie franchement au niveau de l’abdomen ou de l’ongle, au
relâchement, la peau doit se recolorer en moins de 3 secondes sinon c’est pathologique
la sècheresse muqueuse
le rythme respiratoire anormal (dyspnée)
le mauvais aspect global
Cette déshydratation peut ainsi entraîner des complications :
Rénale : insuffisance -> anurie (absence d’urines), élévation de l’urée et de la créatinine
Cardiovasculaire : choc -> tachycardie, hypotension, TRC allongé, marbrures (tâches violacées sur la peau signe
d’un manque d’oxygène)
Cérébral : bas débit sanguin car perte d’eau -> apathie, confusion, convulsion, coma
Pouvant aller jusqu’à la mort.
➔ La déshydratation intracellulaire : elle prend le relais lorsque le rein ne peut plus assurer ses capacités
d’absorption
La déshydratation intracellulaire est liée à:
La perte de poids
La soif
L’hypernatrémie (seulement chez l’enfant)
Des complications neurologiques : Hypotonie des globes oculaires (globes mous), bouche sèche, fièvre, confusion,
convulsion, coma
3. La pesée
C’est le meilleur outil diagnostic car il donne une bonne image de la déshydratation globale. De plus, il est indolore
pour le patient et reproductible. L’enfant doit être déshabillé. Il permet ainsi le diagnostic de la déshydratation mais
également le suivi thérapeutique par la suite, notamment par comparaison avec le poids antérieur.
F) La diarrhée chronique
La diarrhée est dite chronique lorsqu’elle dure plus de 30 jours (> 4 semaines). Elle donne lieu à une
déshydratation, mais surtout des carences nutritionnelles voire une dénutrition du fait de sa longue durée.
Pour déterminer une diarrhée chronique, on évalue :
La chronicité
Les signes associés : vomissements, appétit, douleurs abdominales, régimes (allergie, maladie cœliaque)
Les pertes : eau (déshydratation), énergie (dénutrition), nutriments (fer, Zn, Ca…)
1. 4 types de diarrhée
Diarrhée osmotique : les aliments ne sont pas absorbés par le grêle et des molécules vont favoriser l’absorption de
l’eau = appel osmotique dans le côlon -> Selles volumineuses, en bouse
Exemple : maladie cœliaque
Diarrhée sécrétoire : les cellules intestinales renvoient l’eau et les électrolytes à l’intérieur du corps -> Diarrhée
profuse aqueuse.
Exemple : choléra (Le traitement du choléra est l’hydratation car il y a une perte massive d’eau due à la diarrhée.
Dans les pays où l’eau est difficile d’accès, un moyen très efficace est de faire bouillir les selles du patient puis elles
sont réintroduites son corps via une sonde nasogastrique)
Diarrhée motrice : l’intestin se contracte de manière accélérée mais la fonction d’absorption est normale -> Selles
vertes, petites, avec des aliments non digérés et favorisées par les repas.
Exemple : colopathie fonctionnelle
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Diarrhée inflammatoire : épreintes = une défécation impérieuse et des douleurs avant la défécation ainsi que les
ténesmes : contraction douloureuses de l’anus -> Selles afécales avec glaires et sang
Exemple : Maladie de Crohn
Un 5ème type de diarrhée : la maldigestion. Elle est due à une anomalie du pancréas qui ne parvient pas à absorber
toute la graisse car il n’y a pas de lipase. Cette graisse se retrouve alors dans les selles et donne une diarrhée
graisseuse qui est massive et en bouse. (On retrouve littéralement de l’huile dans les selles). La maldigestion peut vite
amener à une dénutrition massive.
2. La dénutrition
C’est l’une des complications de la diarrhée qui va avoir comme conséquences :
Un ralentissement de la croissance (en poids, taille, périmètre crânien, périmètre
brachial/périmètre crânien, IMC)
Une fonte musculaire (protides) : avec des membres grêles (maigres), des fesses
plates, une fatigue et une faiblesse, ainsi qu’un Périmètre Brachial/Périmètre Crânien <
0.3 +/- 0.08 Une perte adipeuse (lipides) : une peau fine et un pli cutané tricipital
3. Les carences
Plusieurs molécules peuvent être touchées :
▪ Fer : phanères, infections répétées, anémie
▪ Calcium et vitamine D : rachitisme, déformations osseuses, émail dentaire
▪ Vitamine K : Hémorragies
▪ Vitamine E : Troubles visuels
▪ Vitamine B1 : Béri-Béri, cardiomyopathie, neuropathie périphérique
▪ Vitamine C : scorbut, déchaussement des dents, gencives purulentes
▪ Zinc, B12 : acrodermatitis enteropathica (lésions cutanées graves)
4. Un exemple : la maladie cœliaque
Cette maladie se caractérise par une intolérance au gluten. A l’ingestion de farines, le corps déclenche une réaction
immunitaire qui va détruire les villosités intestinales. L’intestin ne parvient alors pas à absorber les aliments
entrainant :
Une diarrhée plus ou moins graisseuse,
Une cassure de la courbe de poids
Un ballonnement abdominal
Une fonte du pannicule adipeux et une amyotrophie
Une tristesse, une apathie, un adynamisme
Et plus tard : un retard statural, des troubles de l’ossification et une anémie.
On observe qu’avant, les villosités intestinales sont absentes.
Suite à un régime sans gluten, les villosités réapparaissent,
permettant une bonne absorption des aliments.
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II. LES DOULEURS ABDOMINALES
La définition d’une douleur est simple mais elle devient vite compliquée chez l’enfant. En effet, un nourrisson ne peut
pas montrer sa douleur et va alors l’exprimer par des pleurs (qui n’évoque pas forcément une douleur abdominale !).
Avant 5 ans, un enfant va montrer de manière approximative sa douleur car son schéma corporel n’est pas encore
formé. Il va se servir d’un repère visuel pour montrer la localisation de sa douleur abdominale : au niveau de
l’ombilic.
Une douleur abdominale ne provient pas forcément du tube digestif. D’autres organes situés dans cette région
peuvent également causer des douleurs tels que:
▪ Le foie, le pancréas,
▪ L’appareil urinaire : reins, les uretères, la vessie, la prostate
▪ Les organes génitaux : ovaires, l’utérus,
▪ Les ganglions, la rate,
▪ Les muscles pariétaux, le rachis, le bassin
Face à une douleur abdominale, deux questions essentielles à se poser :
1. Est-ce une urgence chirurgicale ?
2. La cause est-elle organique ou fonctionnelle ? (Pas de lésion physique dans une cause fonctionnelle)
Tableau aidant à la détermination d’une cause fonctionnelle ou organique +++
AEG : Altération de l’Etat Général
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A. L’urgence chirurgicale
Dans le cas d’une urgence, la douleur est :
Intense avec des insomnies et une torpeur ou une hyperagitation
Associée à des anomalies organiques telles que les occlusions (vomissements bilieux) ou les lésions (hémorragie
digestive, défense, masse, hernie).
Localisée dont il faut déterminer l’endroit précis au niveau de l’abdomen qu’on va séparer en cadrans.
B. Les cadrans et les irradiations
L’abdomen est divisé en 9 cadrans, chacun associé à une ou plusieurs pathologies.
➔
Pour examiner l’abdomen, on effectue une palpation de chaque cadran. L’examen se fait abdomen nu et mains
réchauffées (ou par-dessus le T-shirt si les mains sont froides). Il faut toujours commencer par un cadran non
douloureux puis faire le tour de l’abdomen en suivant les aiguilles d’une montre. On appuie avec toute la paume de
la main à la recherche de la douleur avant tout, d’une masse, d’une réaction de l’intestin qui se contracte.
La palpation du foie se fait au niveau de l’hypochondre droit sous les côtes et celle de la rate au niveau de
l’hypochondre gauche (rate palpable -> pathologique).
Les irradiations
Une fois la douleur localisée, celle-ci peut également diffuser à travers
l’abdomen. On demande à l’enfant si la douleur « bouge » dans le ventre.
Ces irradiations peuvent être assez caractéristiques, comme par exemple :
Vers l’épaule droite -> une anomalie de la vésicule biliaire ou du foie
En rétro sternale -> un reflux
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C. Les anomalies organiques
Ces anomalies laissent des lésions physiques au niveau de l’organe concernée. On en trouve deux types :
Les occlusions, qui bloquent le transit, sont associées à 4 symptômes :
▪ Douleur spastique
▪ Vomissements bilieux (vert foncé)
(Il est important de caractériser le type de vomissement : alimentaire, sanguin…)
▪ Ballonnement
▪ Arrêt des matières et des gaz
▪ Eventuellement, des bruits hydro-aériques métalliques voire absents
Les lésions : hémorragie digestive, défense, masse, hernie
➔ Les hémorragies digestives
Ce sont des saignements provenant du tube digestif.
L’hématémèse : sang digéré vomi, avec une couleur marron lors d’efforts de vomissements. La lésion est située
avant le Treitz (= angle duodénojéjunal), au niveau du tube digestif haut (œsophage, estomac, duodénum).
Le méléna : sang digéré exonéré sous forme de selles en boudin noir, nauséabond. La lésion se situe au niveau de
l’intestin, avant le côlon.
La rectorragie : sang rouge émis par l’anus retrouvées dans ou autour des selles (proximal/distal). La lésion se situe
à la fin de l’intestin grêle ou dans le côlon.
➔ L’irritation péritonéale
Elle est associée à 3 symptômes :
L’empâtement : les anses intestinales sont agglutinées par l’infiltration de l’œdème (formant une grosse
boule dure dans le ventre)
La défense : contraction localisée des muscles de la paroi
La contracture : contraction généralisée des muscles de la paroi
➔ Les hernies
Les hernies se caractérisent par le passage de l’intestin à travers un orifice naturel. Elles
forment de grosses boules molles pas forcément douloureuses, qu’il faut savoir
rechercher. La plus courante est la hernie inguinale, mais il existe d’autres localisations :
ombilicale, spiegel ou encore crurale.
Les hernies vont bloquer l’intestin qui est alors mal vascularisé. A la palpation, l’intestin
réagit et on peut entendre « glou-glou ».
D. Cas clinique
Alice, 5 ans, rentrant du Maroc, s’est plainte brutalement de douleur abdominale. Elle a 38
degrés de température et a eu 2 vomissements alimentaires. Quel diagnostic peut-on poser?
Sur l’image, elle montre une douleur plutôt au niveau de la fosse iliaque droite. De plus,
on constate un empâtement au niveau de cet endroit.
Il s’agit d’une appendicite qui correspond à une inflammation de l’appendice.
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L’abdomen devient très
dur à la palpation
(comparable à du bois)
III. QCM
La diarrhée (non fait en cours)
Q1- Quels signes peuvent évoquer une diarrhée ?
A. Des selles plus liquides
B. Des selles sanglantes
C. Des vers dans les selles
D. Une douleur abdominale
E. Des selles plus fréquentes
Q2 - Quels signes doivent évoquer une déshydratation ?
A. Un pli cutané
B. Des yeux cernés
C. Un temps de recoloration capillaire allongé
D. Une prise de poids
E. Une chute des cheveux
Q3 - La maladie cœliaque peut être responsable de ?
A. Une diarrhée
B. Des céphalées
C. Un retard de croissance staturale
D. Un retard psychomoteur
E. Une chute des cheveux
Q4 - Concernant les mécanismes de diarrhée, quelles propositions sont exactes?
A. Une diarrhée est toujours responsable de déshydratation
B. La maldigestion est due à des pathologies de l’estomac
C. La diarrhée osmotique est très rare
D. Le choléra est responsable d’une diarrhée sécrétoire
E. La diarrhée inflammatoire s’associe fréquemment à des selles glaireuses
Réponses :
Q1- A,B,E
Q2 - A,C,D
Q3 - A,C,D,E
Q4 - C,D,E
Les douleurs abdominales
Q1 - Quel(s) diagnostic(s) évoquez-vous devant une brûlure rétrosternale ascendante 2 heures après les repas ?
A. Une angine de poitrine
B. Un reflux œsophagien compliqué
C. Une crise d’asthme
D. Un syndrome occlusif
E. Une pancréatite
Q2 - Quels critères évoquent une douleur abdominale fonctionnelle ?
A. Douleur péri-ombilicale
B. Associée à une cassure pondérale
C. Douleurs courtes et intenses, en salve
D. Douleur de la fosse iliaque droite
E. Associée à des vomissements
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Q3 - Les douleurs de l’hypochondre droit peuvent évoquer ?
A. Une gastro-entérite
B. Une maladie cœliaque
C. Une lithiase biliaire
D. Un épanchement pleural droit
E. Une constipation
Q4 - Quelles caractéristiques douloureuses évoquent un ulcère gastrique ?
A. Un antécédent familial d’ulcère
B. La localisation épigastrique
C. La douleur est calmée par les repas
D. La douleur s’associe à des céphalées
E. Un âge inférieur à 2 ans
Q5 - Concernant la pancréatite aiguë, quelles sont les propositions exactes ?
A. Elle est rarement douloureuse
B. Elle est responsable de vomissements
C. Lors d’une poussée, un gros pancréas est palpable
D. Son évolution peut être mortelle chez l’enfant
E. Il faut écrire « aigüe »
Réponses : (les réponses vraies sont en gras)
Q1 – B
D : pas de remontée dans un syndrome occlusif
E : la pancréatite est localisée au niveau du péri-ombilicale
Q2 – A,C
B : pas de signes associés dans une cause fonctionnelle !
D : Fosse iliaque droite -> douleur localisée, or elle est généralisée dans la cause fonctionnelle
Q3 – C (douleur des lithiases biliaires qui remontent)
A : gastro-entérite au niveau du péri-ombilical
B : maladie coealique -> elle ne cause pas de douleurs abdominales, mais de la diarrhée
E : la constipation provient plutôt du côlon
Q4 – A,B,C (car les repas tamponnent l’acidité)
Q5 – B,D
C : le pancréas est un organe postérieur (derrière l’estomac), il n’est donc pas palpable
E : le prof n’avait plus d’idée d’item…
Dédicaces à :
- Ma binôme Camille (c’était chaud de faire la ronéo 2 sem av les partiels mais on a survécu)
- La team bungalow (Freefight, H2O, Mé2cin Petit pain)
- Mes co-stagiaires de med int
- A la promo : force à vous pour les partiels, on se retrouve au SKI
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