corso microinfusore 2015

a cura dell'Associazione AmicidelMicro e del dr gianfranco poccia

corsosull’utilizzo del microinfusore:

diapositive ed esercizi

Associazione “Amici del Micro”

L’Aquila

a cura del Dr. Gianfranco Poccia


Bolo di colazione Bolo di pranzo Bolo di cena

normale Doppio/combo

multipli Quadro/esteso breve

Quadro/esteso lungo

Solo insulina rapida

Basale

Infusione di insulina con il micro


Come si COMINCIA

Dose totale pre-pompa

Riduci del 25%

DOSE TOTALE PER IL MICRO

50%50%

BASALE totale

Dividi per 24 ore

USUALE 0,3 – 1,6 U/ora

BOLI TOTALI

Colazione 20%Pranzo 30%Cena 30%Snak e merende 5%+5%

• Associazione • “Amici del

Micro”• L’Aquila



basale

Non cambia da giorno a giorno eccetto che ….

1. Attività fisica differente2. Infezioni, stress, ricoveri3. Ciclo mestruale4. Viaggi, vacanze, turni di lavoro





L’ arte della Basale

• Esiste una basale uguale per tutti?

NO !!!!!!





Se sappiamo qualcosa sul diabete…..

È che ognuno è unico !!!!

Ma esistono delle regolarità





Un picco ed una valle: sei un dromedario

• Questo modello ha un "picco" (dalle 5 alle 8 AM) e una "valle" (dal 1 alle 10 PM).

• Ha un andamento tipicamente corretto.

ORARIO

00 -03

03 - 06

06 - 13

13 – 20

20 - 24





• Questo programma ha due picchi (un picco grande dalle 7 alle 10 AM, ed un picco più piccolo dalle 4 alle 6 PM).

• Dato che la velocità basale è 0.50 unità/ora a partire dal 1 alle 7 ad eccezione di quelle due ore nel tardo pomeriggio, qualcosa potrebbe essere inappropriato.

• Forse quest’aumento è presente per compensare una merenda non sufficientemente coperta con un bolo.

• Oppure effetto “CREPUSCOLO”

Due picchi e due valli: sei un cammelloORARIO

00 -07

07 - 10

10 – 13

13 – 16

16 - 18

18 - 24


• Nell’impostare un programma di 24 ore di insulina basale l’ obiettivo è quello di imitare il più possibile la fisiologia normale.

• In generale è presente un "picco" ed una "valle" e non più picchi e valli. Un programma basale che include più picchi e valli è spesso scorretto, o comunque compensa qualche altro aspetto del programma di insulina che non è configurato correttamente.

adolescenti

bambini

Fenomeno ALBAGIOVANI E ADULTI


SEI UN CAMMELLO O UN DROMEDARIO

• Ci sono tanti sistemi per giudicare il programma basale di una persona.

• Le persone che ancora producono un po’ della loro insulina tendono ad avere modelli basali differenti da coloro che non producono insulina completamente.

• Per la maggior parte delle persone, il 40-60% del totale di insulina per il giorno è insulina basale.

• I giovani (negli anni della crescita) tendono ad avere picchi prolungati per tutta la notte piuttosto che un picco pronunciato la mattina presto, noto anche come un fenomeno alba

cammello dromedario


Verifica della basaleLa verifica della basale può essere effettuata quando le glicemie,

soprattutto lontano dai pasti, notturne ed al risveglio, sono ‘alte’ o si verificanoepisodi ripetuti di ipoglicemie notturne.

• Verifica della basale notturna dalle ore 20.00 alle ore 7.00

• praticare il bolo con una cena povera in grassi (carne o pesce con verdura, pane e frutta).

• Ore 20.00 glicemia mg/dl• Ore 22.00 glicemia mg/dl• Ore 24.00 glicemia mg/dl• Ore 3.00 glicemia mg/dl• Ore 5.00 glicemia mg/dl• Ore 7.00 glicemia mg/dl

Regole generaliScegliere giorni ‘normali’, lavorativi,

lontani dal ciclo mestrualeNon praticare la verifica se la fascia

oraria prescelta è preceduta da ipoglicemie.

Durante la verifica si può bere acqua.Le tre verifiche vanno effettuate in

giorni diversi e a distanza di uno-due giorni l’una dall’altra.

Se durante la verifica si manifesta una ‘ipo’ sintomatica o una‘iper’ superiore a 300 mg/dl, sospendere e correggere


20:00 22:00 24:00 03:00 05:00 7:00 Ore 7

glic glic glic glic glic glic colazione

precena

7:00 8:00 9:00 10:00 11:00 12.00 13:00 14:00

glic Glic Glic Glic Glic glic glic glic pranzo

Test della basale notturna: cena senza grassi SVEGLIA NOTTURNA

TEST della basale del mattino: SALTA LA COLAZIONE





13:00 15:00 17:00 19:00 21:00

glic glic glic glic glic

18:00 20:00 22:00 24:00

glic glic glic glic

Test della basale del pomeriggio: SALTA IL PRANZO

Test della basale serale: SALTA LA CENA





L’arte della Basale

cambiare la basale o i boli ?

1

a che ora cambiare la basale ?

2

Di quanto cambiare la basale ?

3





Apportare modifiche basali almeno 2 ore prima che il glucosio nel sangue inizi a salire o scendere

l'aumento (o diminuzione) della velocità basale alle 6 del pomeriggio non influenzerà la glicemia delle 6 del pomeriggio, ma quella dopo le 8 di sera

.

Abbassa la basale

2 ore prima

La glicemia

Comincia a scendere qui


LENTO AUMENTO

BG 167: 4 units

CORREZIONE

ritardo

inizioeffetto

Come si vede nel grafico di un monitoraggio continuo della glicemia un piccolo bolo di insulina ha un ritardo di inizio dell’effetto di circa 15-30 minuti ed un massimo di effetto dopo 2-3 ore





glicemia 124 mg/dl FATTE 1.5 units

HUMALOG alle 4 di notte

2 ore

ESEMPIO DI “PICCOLO BOLO”

ritardo





Come si nota bene nel grafico l’aumento importante della velocità

basale impiega circa 2-4 ore per raggiungere il massimo dell’effetto


3. Cambiare basale ogni ½ ora?• l'insulina basale è data da minuscoli impulsi

di insulina ad azione rapida emessi ogni paio di minuti.

• Adeguare i tassi basali sulla mezz'ora non produrrà un cambiamento più rapido e rilevante a livello di insulina attiva rispetto ad effettuare le regolazioni allo scoccare dell'ora

• Tuttavia, le regolazioni sulla mezz'ora possono complicare il processo di valutazione, dal momento che una certa quantità di insulina viene erogata per la prima metà di ora, e una quantità diversa per la seconda metà.

http://www.originalstore.it/prodotti/OROLOGIO-DUFF/OROLOGIO-DUFF_2093.jpg


Di quanto cambiarla?cambiare di

0,1 alla volta

2 ore prima di un

cambiamento

PER UNA VARIAZIONE di

glicemia di almeno 30

mg/dl

Ripetere il test dopo

qualche giorno





Di quanto cambiarla?

La quantità di variazione basale deve riflettere

• sia la grandezza della variazione osservata di glucosio nel sangue

• sia la sensibilità individuale all'insulina.

•Un altro metodo è cambiare di 0,1 alla volta 2 ore prima di un cambiamento di almeno 30 mg/dl•Ripetere il test dopo qualche giorno


Mantenere la "integrità" del programma• Durante le regolazioni della basale con test del digiuno, talvolta è necessario

estendere segmenti di velocità basali al di là del tempo che è stato testato per evitare un andamento "discontinuo".

• Ad esempio, se una persona con il seguente programma basale prova la sua velocità basale la mattina saltando la colazione e scopre che la glicemia è in calo dalle 8 alle 11, potrebbe considerare di ridurre il suo profilo basale dalle 6 fino al 12 AM in modo da creare un programma che ha un flusso logico nelle 24 ore.

la riduzione della velocità basale dalle ore 6 fino solo alle 9 (come indicato dalla prova di digiuno) creerebbe un multi-picco, multi-valle nello schema basale. Estendere la diminuzione fino alle 13:00, invece, mantiene il programma con un picco e una valle.


Semplicita’

• Usa il minimo di basali necessarie

BUON SENSO, SENSORE e ……

mantieni un giusto rapporto tra BASALE (40-60%) E BOLI (60-40%)





esercizi





esercizi1. BASALE

1. Sei un cammello o un dromedario: foto e grafico

2. Scrivere la propria basale su un foglio da appendere sotto le figure di CAMMELLO O DROMEDARIO

3. Esempi di andamenti notturni con basale fissa 0,7, quali correzioni e a che ora?

4. Dare FORM per test basale a casa con istruzioni

1. BASALE TEMPORANEA1. Cartelli di Situazioni

tipo in cui usare una temporanea basale: scegliere cosa fare uno alla volta





Esercizio :Scrivi su un foglio ore di inizio di ogni velocità basale e le

basali corrispondenti e valuta se hai un solo picco, oppure 2 o più picchi

Un solo picco 2 picchi

Più di 2 picchi


Appendere alla parete un foglio grande di carta da pacchiOgnuno appende LA SUA BASALE sotto la figura giusta o al di fuori se non vi rientra





eserciziS. ha glicemie buone dopo cena (meno di 180) ma alte alle 7 di mattino (+ di 200)Usa il micro da 3 mesi, dalle 22 alle 3 di notte 0,5 dalle 3 alle 7 ha una basale di 0,7Dalle 7 alle 13 0,5. Ha aumentato la basale notturna dalle 3 alle 7 da 0,7 a 0,8 senza miglioramento. Cosa consiglieresti?A. Aumenta la basale dalle 22 alle

3 a 0,6B. Aumenta la basale dalle 7 alle

13 a 0,6 C. Metti la svegli alle 3 di notte e

misuratiD. Fai un bolo alle 22

La risposta corretta è C. Cosa sarebbe successo se … avesse fatto A ? avesse fatto B ? avesse fatto D ?

Alle 3 di notte la glicemia è 60. Cosa consigli di fare?A. Riduci la basale dalle 22 alle 3 di

0,1B. Mangia un dolce prima di

coricartiC. Aumenta la basale dalle 22 alle

3D. Riduci il bolo della cena

La risposta giusta è la A


Esercizio n°1 • Sandro usa il micro da 3 mesi• ha glicemie buone dopo

cena (di solito meno di 180) • ma quasi sempre alte al

risveglio (+ di 200), • Basale

– dalle 22 alle 3 di notte: 0,5 – dalle 3 di notte alle 7 : 0,7– Dalle 7 di mattino alle 13: 0,5– Dalle 13 alle 24 : 0,6

A. Aumenta la basale dalle 22 alle 3 a 0,7

B. Aumenta la basale dalle 3 di notte alle 7 a 0,8

C. Metti la sveglia alle 3 di notte e misurati

D. Fai un bolo alle 22• Associazione • “Amici del




ORE

00

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 240.3

0.5

0.7

0.9

1.1

1.3

1.5

1.7

1.9ESERCIZIO N° 1 Sandro

Glicemia 170

Glicemia 250 Al risveglio

basale

Quando va a letto


• Sandro segue il consiglio• Alle 3 di notte la glicemia è

60. (170 alle 22 e 250 alle 7 di mattina)

• Cosa consigli di fare?A.Riduci la basale dalle 22

alle 3 di 0,1B.Mangia un dolce prima di

coricartiC.Riduci la basale dalle 22 alle

3 di 0,1 e aumentala dalle 3 alle 7

D.Riduci il bolo della cena

ore 22 ore 3 ore 70

50

100

150

200

250

glicemia

glicemia


glicemia

240

200

180

130

100

70 CenaInizio digiuno

Fine digiuno

basale 0,7 0,7 0,7 1,2 1,2 1,2

Ore 19 Ore 21 Ore 24 Ore 3 Ore 5 Ore 7

Ottimo !!!

Bolo 7 u





glicemia

240

200

180

130

100

70 cena digiuno digiuno digiuno digiuno Fine digiuno

basale 0,7 0,7 0,7 1,2 1,2 1,2Ore 19 Ore 21 Ore 24 Ore 3 Ore 5 Ore 7

Bolo 7 u

ESERCIZIO N° 2 con test della basale

Cosa faresti per migliorare l’andamento delle glicemie notturne??


glicemia

240

200

180

130

100



Bolo 7 u




Ecco un esempio di vita reale con monitoraggio glicemico in portatore di microinfusore


Basale temporanea

•Come si inserisce•Percentuali•Durata

• Avviso• Sospensione

quando?

Quanta in percentuale

?

Per quanto tempo

?





Basali temporanee

• Malattie intercorrenti• Terapia con cortisone

durata cambiamento quando

24:00 + 50 - 80% RIPETERESe necessario





Risveglio dopo un sonnellino Pomeridiano !!!!





• Inattività insolita• Riposini pomeridiani• Viaggi lunghi in auto

o aereo

durata modifica quando

Varia(>3 ore) +40% All’inizio e per 1 ora

dopo la fine

Basali temporanee


CICLO MESTRUALE





basali temporanee

• CICLO MESTRUALE

Durata Modifica quando

12:00 +50% (pre-ciclo)

Inizia di notte1-3 GIORNI

PRIMA

12:00 -30% (post-ciclo)

Inizia di notte





Basali temporanee

Pasti ricchi di grassiPranzi di matrimonio e simili

durata cambiamento quando

2 - 8 ore + 30% fino a +100%

Inizia durante o dopo il pasto





Attività fisica prolungata





basale temporaneaAttività fisica prolungata

oltre 1 ora


Da 1 -2 ore a più

-25% leggera-50% pesante

Inizia ½ ora primaFinisce1 ora dopo

Se indossi il sensore e l’attività fisica inizia subito dopo un pasto:1. fai il bolo usuale e 2. sospendi il micro all’inizio dell’attività. 3. Riaccendilo quando la glicemia riprende a salire


Senza basale temporanea

Attività fisica intensa

2 ore


Con basale temporanea

Attività fisica intensa

2 ore

Riduzione del 50% per 2 ore


Ore 18 – 202 ore di corsa

Ore2-3 di notte

Ipoglicemia Ritardata dopo esercizio fisico





Basale temporaneaPrevenzione dell’IPOGLICEMIA RITARDATANelle ore successive, specie notturne, dopo un’attività fisica

impegnativa e prolungata


6-10 ore - 25% -30% Dalle 23 alle 5 del mattino





Incontro di aggiornamentosull’utilizzo del microinfusore

seconda parte

Antonietta Enio PatriziaGianfranco





0.75U/hr

Basale

0.5 U/hr

1.0 U/hr

mezzanotte

3 AM

6 AM

B A S A L

timetime

Un giorno tipico





. . ..

..

..

..

2 ore150 mg/dl

80 mg/dl

135 mg/dl

gluc

ose

0.75 U/hr B A S A L E

timetime

94 mg/dl

Test della basale

145 mg/dl

2 ore 2 ore

105 mg/dl

digiuno





Vuoi passare dal micro alle penne?come fare…?

2 opzioni





1. alle ore 18 inietta lantus (dose = unità basali del micro in 24 ore aumentate del 20%).

2. Poi alle 20 ora cena 1. Sospendi il micro

2. fai il tuo bolo di rapida3. Dopo 3 ore se la glicemia è +

200 correggi

• Il giorno dopo vedi la glicemia al mattino e ti regoli da allora in poi con la dose di lantus

LANTUS (~basal dose)Basal rateOre 18lantus

Ore 20cena

OPZIONE 1• Associazione • “Amici del




Durata

LANTUS (~basal dose)

NOVORAPID HUMALOG APIDRA (0.1 U/kg)

Regola: l’insulina del micro ha una vita breve. La Rapida iniettata con la penna può servire da PONTE in attesa dell’inizio della copertura con la LANTUS

Basal rate

Opzione 2

2 ore

a cura dell'Associazione AmicidelMicro e del dr gianfranco pocciaIl lato oscuro del micro

Disconnessione






Straight versus angled infusion sets





Aria nel set di infusioneCause possibili:• insulina fredda: cacciare l’insulina dal frigo 15’ prima•Grandi sbalzi di temperatura: tenere il micro sotto I vestiti•Cambiamento di quota





120 U di aria





Aria nel set• Associazione • “Amici del




Connessione difettosa





Sottocutaneo

muscolo

cute

“fuoriuscita dell’insulina dal sito di infusione”

Piccoli strappi sul set portano alla formazione di uno spazio intorno all’agocannula con allentamento della stessa, senza completa fuoriuscita

Unico segno : glicemia alta senza motivo

Sport, lavori di casa ecc Soluzioni:

Cerotto sul set Bloccaggio

dell’agocannula


Blocca con il cerotto il set

Questo previene

– Strappi sull’ago

– Irritazione

– ematomi





•1- Aggiungi un cerotto sul set a 3-4 cm dall’agocannula 2 - cambia sito di infusione3 - cambia tipo di set





Alcuni dei set di infusione disponibili

Se hai problemi prova a cambiare tipo !!!





LIPO-IPERTROFIA causata da iniezioni o infusioni di insulina sempre nel medesimo posto

Causa di ritardato e anomalo

assorbimento dell’insulina





Come variare i Punti di

inserzione del set





CAUSE POSSIBILI DI MANCANZA DI INSULINA

• Agocannula piegata (subito dopo l’inserimento o dopo 2-3 gg)

• Agocannula tenuto troppo a lungo nello stesso sito

• Inserimento “errato” dell’agocannula (inserimento non totale dell’agocannula, che si piega e provoca iperglicemia nelle ore successive al cambio del set)

• Mancanza di ALLARMI dal microinfusore

• Problemi con il sito di infusione (non assorbimento dell’insulina)

• Perdita di insulina dall’ago, dalla cute, dalla siringa, Agocannula staccata dal set

• Coaguli nell’ago cannula

• Sospensione o distacco volontario troppo lungo

• Infezione del sito di infusione• Insulina scaduta

• Lunga bolla d’aria• “Prime” dimenticato


Raccontate un vostro episodiodi interruzione della somministrazione di insulina, come

ve ne siete accorti e come lo avete risolto





Il micro non mi sta dando insulina Come me ne accorgo

• Nausea e glicemia + 250 - 300• Glicemia + 250-300 che non si riduce

con un bolo• Controlla subito ketoni= se positivi hai

una carenza di insulina: il micro NON ti sta dando insulina

• Controlla il set, il sito di infusione (sangue, bagnato) le funzioni del micro, la scadenza dell’insulina

• Fai subito il 10-20% della tua dose totale con una penna e poi cambia set

Ospedale … quando• Se vomiti hai glicemia + 250

e ketoni +3 • ti serve una FLEBO SUBITO !!!• Fai il 20% della dose totale con

una penna (!!! non con il micro) e vai in ospedale


Come me ne accorgo ? GLICEMIA + 300 CHE NON SI ABBASSA CON UN BOLO

Ketoni nelle URINE

PREOCCUPATO MOLTO PREOCCUPATO





Controlla: micro set di infusione

ago

Glicemia + di 300

Controlla ketoni urine

Fai 3-6 u con il micro

Fai 4-10 u con

PENNA

Glicemia dopo 2 ore ancora più

alta

Presenza di chetoni

Cambia agocannula e

reservoir

Controlla glicemia e

ketoniOgni 2 ore

Uno dei seguenti:

Ogni 2 ore insulina

con PENNA

nausea





Che cosa dobbiamo ricordare Il microinfusore è un apparecchio

complesso e può funzionare male o non dare insulina per molti e differenti motivi

Non ti fidare ciecamente del micro quando hai glicemia alta e chetoni : fatti l’insulina con la penna e cambia tutto il set

Se sei in dubbio ……cambia tutto il set, il sito di infusione e l’insulina

VOMITO AFFANNO SONNOLENZA!!!!! = VAI IN OSPEDALE





Glicemie prima dei pasti

Glicemie post-prandiali

Contributo della glicemia a digiuno e postprandiale alla Emoglobina glicosilata

Glicemia a digiuno

GlicemiaDopo pasto

basale

boli


Trucchiper avere una Emoglobina glicosilata meno di 7

1.Aggiustamento corretto di basali rapporto CHO/insulina e Glicemia/insulina

2.Controlla le glicemie prima e DOPO I PASTI3.Obiettivo: glicemia 2 ore dopo 180 o meno, ma

più di 100


Riconoscere dov’è il problema…

1. IPO Durante la notte2. IPER Mattina presto3. IPO pomeriggio4. Boli dimenticati5. Boli troppo “carichi”6. Adolescenza7. Ipersensibilità infanzia8. Per primo togli le IPO9. Paura delle IPOGLICEMIE10. Paura delle IPER

1. ↓ riduzione insulina @ 2-4 AM2. ↑ aumento insulina@ 6-9 AM3. ↓ basale pomeridiana4. più comune in adolescenti♀5. Più comune in adolescenti♂6. Basale più alta % in teen years7. Necessaria Basale più bassa8. Le IPO CAUSANO le IPER !!9. Eccessive correzioni di glicemie basse10. Eccessiva correzione delle IPER• Associazione

• “Amici del Micro”

• L’Aquila



Da cosa dipende la glicemiadopo i pasti ?

Dite la vostra ……………………………





Una miriade di boli

• Come trovare il proprio rapporto carboidrati-insulina

• Come trovare il proprio fattore di correzione dell’iperglicemia

• Durata d’azione dell’insulina e insulina residua• target prima di pasti e 2-4 ore dopo i pasti





CALCOLATORE DI BOLI oBOLO WIZARD

• il tuo target glicemico : da PROGAMMARE•La durata dell’insulina: da programmare:3-4-5 hrs•L’insulina residua LA CALCOLA DA SOLO •La glicemia pre-pasto DA IMMETTERE•Carboidrati che vuoi mangiare DA IMMETTERE

• BOLO SUGGERITO

QUALI SONO I SUOI LIMITI ?????PASTI GRASSI PROTEICI O RICCHI

IN FIBREATTIVITA’ FISICA PRIMA O DOPO

SE NON FUNZIONA:• MODIFICA I PARAMETRI•FAI I TESTS DEL BOLO•CALCOLA CON ATTENZIONE I CARBOIDRATI•PESA GLI ALIMENTI•CONSUMA PASTI CON POCHI GRASSI•NON SPILUCCARE TRA I PASTI


. . ..

..

.

..

.

..

2 ore155 mg/dl

95 mg/dl

125 mg/dl

gluc

ose


timetime

60 mg/dl

Bolo per una quantità calcolata di carboidrati

Test del bolo

145 mg/dl

215 mg/dl


time

0.75 U/hr

Rapporto carboidrati / insulina

I N S U L I N A B A S A L E

. . ..

..

.

..

.

..

2 ore

time

180 mg/dl

80 mg/dl

125 mg/dl 150mg/dl

Esempio: rapporto 10 to 1

60 gram CHO / 1060 / 10 = 6

6

“Accettabile” = “target” +/- 50 mg/dlo glicemia meno di 180

gluc

ose

bolu

sC

HO


time

0.75 U/hr

Bolo di CORREZIONE

B A S A L E

. . ..

..

.

..

.

..

2 ore

time

180 mg/dl

80 mg/dl

250 mg/dl

110 mg/dl

Esempio: 1 to 25

GLICEMIA ATTUALE – TARGET Diviso 25

250 – 125 / 25 = 5

5gluc

ose

bolu

s





150

80

200

300

TEST DEL BOLO DI CORREZIONE o RAPPORTO GLICEMIA/INSULINA O SENSIBILITA’ ALL’INSULINA

La glicemia deve tornare normale in 4 ore

Se devi fare boli di correzione per iperglicemia quasi ogni giorno

devi aumentare la basale o i boli dei pasti

Bolo di correzione


0.75 U/hr

Bolo quadro

8 Unità

60 minuti

B A S A L E

timetime

Per “spiluccamenti”, aperitivi, insalate ricche, arrostate, …………………





0.75 U/hr

Bolo combo o doppio

2 ore

4 Unità

6 Unità

B A S A L E

Per persone con digestione molto lenta

Per cibi ricchi in grassi e proteine o fibre

timetime





time

0.75 U/hr

il “bolo notturno”

B A S A L E

. . ..

.

.

..

.

..

6 hours

time

180 mg/dl

80 mg/dl

Al momento di coricarsi ( ore 23 BG: 251 mg/dl

digiuno (7AM) BG: 120mg/dl

5.5 unità

gluc

ose

bolus

Un bolo esteso può essere utile per iperglicemia al momento di coricarsi: Calcola la dose di correzione (bolo wizard) e distribuiscila su 5-6 ore . Riduce il rischio di ipoglicemia alle 3 di notte





time

1.00 U/hr

Cibo con alto indice glicemico

B A S A L E

. . ..

..

.

..

.

..

2 ore

time

180 mg/dl

80 mg/dl

125 mg/dl

110mg/dl

RAPPORTO 10 gr per 1 unità60 grammi di CHO ad alto

IG

60 / 10 = 6

6

Picco glicemico

gluc

osio

bolu

sC

HO

300 mg/dl

5-6 ore


0.00 U/hr

time

1.00 U/hr

“Superbolo”

B A S A L E

. . ..

..

.

..

.

..

3 ore

time

180 mg/dl

80 mg/dl

125 mg/dl

Esempio: 1 to 10

60 grammi di CHO ad alto IG

60 / 10 = 6 + 3= 9

9

Glicemia normale

gluc

ose

bolu

sC

HO

140 mg/dl

0.00 U/hr





Correggere con il tempo glicemia e indice glicemico

Series1

-30 -15 0 15 30

Series1

Minuti prima o dopo il pasto

OK

Indice Glicemico basso

IG OK

Indice Glicemico ALTO.

IPER glicemia 150-200

Glicemia bassa 70-100





Esercizio dei boli

• Di seguito sono indicati i vari tipi di BOLI e di PASTI• Scegli il BOLO che secondo te è indicato per coprire quel tipo di PASTO,

indipendentemente dalla dose di insulina• Scrivi la percentuale e la durata dell’eventuale bolo quadro• Per ogni alimento e pasto completo c’è anche il tipo di bolo consigliato,

ma può non essere quello giusto per te-• Per trovare con più esattezza il tipo di bolo e la quantità di insulina fai

dei piccoli esperimenti con il sensore o facendo la glicemia capillare prima, 2 ore 3 ore e 4 ore dopo il bolo ed il pasto. Segnati i risultati e parlane con il tuo Diabetologo

• Perché l’esercizio del bolo funzioni non fare attività fisica intensa prima o subito dopo il pasto, non fare correzioni importanti per ipoglicemie o iperglicemie nelle ore immediatamente precedenti la prova





GLICEMIA

Test 1 data Test 2 data Test 3 data Testa 4 data

PRIMA DEL PASTOConta i carboidrati e fatti il boloCarboidrati grammi :__________Rapporto Carboidrati/Insulina :____/1 unitàBolo del Pasto U: _________Attenzione se la glicemia 2 ore dopo è oltre i 50 mg/dl o meno di 20 mg/dl di quella prima il BOLO NON E’ CORRETTO

2 ORE DOPO IL PASTO

3 ORE DOPO IL PASTO

4 ORE DOPO IL PASTO

Come trovare il bolo giusto






Bolo SEMPLICE• Associazione • “Amici del





Bolo quadro• Associazione • “Amici del




0.75 U/hr

Bolo doppio o combo

2 ore

4 Unità

6 Unità

B A S A L E

60 / 40





0.75 U/hr

Bolo doppio o combo

4 ore

4 Unità

6 Unità

B A S A L E

60 / 40





0.75 U/hr

Bolo doppio o combo

2 ore

3 Unità

7 Unità

B A S A L E

70 / 30





0.75 U/hr

Bolo doppio o combo

2 ore

2 Unità

8 Unità

B A S A L E

80 / 20





1.00 U/hr

“Superbolo”

B A S A L E 0.00 U/hr x 3 ore

Esempio: rapporto INSULINA/1 to 10

52 grammi di CHO ad alto IG

5 / 10 = 5 + 3 = 8

8

bolu

s

CHO 52 gr





COLAZIONE

Dal Libro e CD CONTA CON IL LEONE


MERENDA


a cura dell'Associazione AmicidelMicro e del dr gianfranco pocciaDal Libro e CD CONTA CON IL LEONE

a cura dell'Associazione AmicidelMicro e del dr gianfranco poccia Dal Libro e CD CONTA CON IL LEONE

a cura dell'Associazione AmicidelMicro e del dr gianfranco pocciaDal Libro e CD CONTA CON IL LEONE


CENA



fineSperiamo di esserti stati utili • Associazione

• “Amici del Micro”

• L’Aquila



III INCONTRO

• INTERVENTO ANCHE DI MEDTRONIC

• Funzioni del sensore, installazione insieme al trasmettitore (preparazione,calibrazione,durata, diagrammi). Max 45 minuti - Enio e/o - Antonietta con Medtronic

• Lettura interpretazione degli avvisi glicemia alta, bassa, predittivi, sospensione per glicemia bassa. Max 60 - Gianfranco

• Le frecce possono modificare la dose di insulina?

• Software per la gestione della terapia. Max 15 minuti - Medtronic

• Interventi d 'aula con domande in generale sul corso. 60 minuti


Fattore di Correzione: SOLO PRIMA DEI PASTI

– Glicemia Prima del PASTO : 200 mg/dl– Glicemia Ideale : 90-130 mg/dl– Fattore di Correzione : 50 mg/dl

glicemia al momento-glicemia ideale(90-130)Fattore di correzione

200 - 130 50 = 70/50= 1.4 u=

1Alla dose solita di quel pasto mi conviene aggiungere 1 uPer evitare una iperglicemia post-prandiale troppo elevata


IL SENSORE


Micro e Sensore: il giorno di pasqua

Tre boli doppi e tre boli normali: tot insulina 28,4 U. Picco glicemico 200!


Micro e Sensore:Pasquetta

La corretta conta dei CHO, la conoscenza e l’utilizzo dei boli ad onda doppia ed onda quadra, e la presenza del G.C.M. permettono un adeguato controllo glicemico anche in occasione di pasti abbondanti.


Attività Fisica e G.C.M.

L'ATTIVITA' FISICA DI BASSA INTENSITA' CHE SI PROTRAE PER ALMENO UN'ORA COMPORTA UN DEPAUPERAMENTO DELLE RISERVE DI GLICOGENO E UNA MAGGIORE UTILIZZAZIONE DI LIPIDI CHE ARRIVANO A COPRIRE L'80% DELLA RICHIESTA ENERGETICA.


Attività Fisica e G.C.M.

La A.F. ha comportato una riduzione del fabbisogno insulinico ed una stabilizzazione glicemica post esercizio di 18 ore, per evitare ipo notturne ho dovuto ridurre i dosaggi dei boli e abbassare la basale. Il sistema micro-sensore aiuta a gestire e controllare il processo.


Non è tutto oro quello che luccica !

La cannula piegata causa un flusso irregolare di liquido al sensore che può comportare letture errate .

Questo evento non dipende dalla manualità dell’operatore



N.B.Bisogna sempre saper interpretare il tracciato considerando la attività svolta e le variazioni glicemiche nell’arco della giornata anche in considerazione del tempo trascorso dall’ultima somministrazione di insulina



La sensibilità del sensore può dipendere da tanti fattori: piegamento della cannula, densità ed omogeneità del sottocutaneo, aderenza del cerotto di fissaggio, coaguli ematici nella cannula, corretta osservanza dei tempi e frequenza della taratura. Tutti questi fattori possono portare a letture alterate, ma se il flusso di liquido interstiziale torna ad essere costante il sensore è in grado di risettarsi su valori corretti come evidenzia il grafico.


Conclusioni:1) Non sempre i valori indicati dal sensore sono da prendere alla lettera, devi

sempre lavorare con la tua testa e far funzionare un “ tuo sensore interno" che prenda in considerazione quello che hai mangiato e le attività che svolgi, è a quello che devi credere più che a quello che porti sulla pancia.

2) Anche il sensore interno deve essere continuamente "tarato“ per correlare le sensazioni, le previsioni glicemiche basate su calcoli ragionati, con quelli indicati sul grafico del micro.

3) Impiegare un po’ del tuo tempo, portare la tua attenzione a questi aspetti, all'inizio può sembrare faticoso ma alla lunga si rivela utilissimo fa prendere confidenza con il micro , impari a conoscerlo e capire il suo funzionamento, impari ad utilizzare e sfruttare al meglio tutte le potenzialità che ti offre, impari a capire quando il sensore sbaglia, e quando puoi fidarti dei valori che indica.

4) Infine è didattico perché una volta che ti fidi dei valori indicati puoi calcolare molto semplicemente i tuoi parametri quali Sensibilità Insulinica e Rapporto CHO/Insulina, e riuscire così a regolare meglio la glicemia in ogni situazione.


Sensor confusion?


Stress effect


Micro-bolusing (dosing)

TREND GLICEMICO STAZIONARIO

GLICEMIA 136 mg/dl

2 unit HUMALOG

Aspetta 2 ore

Target zone

• Very advanced • CGM needed!• Note flat BG

“baseline” trend• Calibration good• Not “correction”

per se• More of an

“adjustment”


Subtle correction

• BG 125 and rising• Took 4 units

lispro• 2 for the slow

rise• 2 for the

correction• Waited almost 2

hours (yellow arrow)

• Notice lag time before BG “turns” (red arrow)


BG 124 mg/dl injected 1.5 units lispro @3:56AM

2 hours

Microbolus experimentation

Lag time


112 mg/dl to 78 mg/dl after 1.5 units by injection on a “steady” BG baseline

1.5 units

~ 2 hours


Your blood glucose is 100

mg/dl dropping at a rate of 2-3 mg/dl/min and

your insulin pump is

delivering at 1.3 U/hr.

YOUR GETTING

LOW!

Sugar Surfing emphasizes significance


Meter-Sensor mismatch/confusion

Dropping over 75-90 minutes 1st BG check: Hmmmm


First recheck: re-cleaned hands 2nd recheck a few minutes later


Time to correct

> 2 hours


Blood sugar correction 160 mg/dl to 100 mg/dl in 2 hours with 4 units insulin lispro by injection

4 units

~ 2 hours


Correction at 2:45 AM after slow post dinner rise with 5 units

5 units

~ 2 hours


“Revenge of the Ribeye” and “The Insulin Strikes Back”

SLOW RISE

BG 167: 4 units

CORRECTION

LAG

2-3h


Timing 101 – 45 min. mismatch

Insulin

Food


A nice day…BUT…

7 units

5 units 3 units

Pasta

J


Wait for the bend!!

6U @146 mg/dl Eat here

@132 mg/dl

45 minutes

Wait for the “bend”!


BG = 157 mg/dl

Inj 4 U lispro @3:15

2-3 hours

20-30 minA

B

C

Correction tips (on a steady trend)

A. Remember the lag time before insulin starts to effectively lower BG

B. Remember the length of time it takes to accomplish the desired task

C. Patience and practice make these kinds of results possible


Correction and meal

6 units (161 mg/dl)

Meal(26 gm CHO)

~ 45m126 mg/dl


“THE TREND IS YOUR FRIEND”CHECKING INSULIN BOLUSES WITH CGM

6 pm 8 pm 10 pm

300

200

100

60

Carb bolus Correction bolus

6 pm 8 pm 10 pm

Goal: green lines


Learning from the Line Graph – Insulin Timing

8a 10a

70140

210

350

280

8a 10a

70140

210

350

280

TodayYesterday

Insulin bolus: 7:30 AM

Breakfast: 7:30 AM

Insulin bolus: 7:10 AM

Breakfast: 7:30 AM

MI MI


Basali temporanee• Alcool

Duration Adjustment Notes2 hrs per

drink-50% Begin

after drinking


Basali temporaneeTroviamo qualche esempio personale


Ore 23 ore 3 ore 7 Ore 23 ore 3 ore 7 Ore 23 ore 3 ore 7

Ore 23 ore 3 ore 7 Ore 23 ore 3 ore 7 Ore 23 ore 3 ore 7


PROFILI BASALI ALTERNATIVIAlcuni esempi ………..


95 mg/dl

114 mg/dl

76 mg/dl

223 mg/dl

52 mg/dl

95% of the time

Oops!

Oops!

5%

5%


No tape!

ExamplesLack Of Anchoring Of Sets

A review of dozens of pictures of infusion sets online and pump manuals finds that anchoring of the infusion line with tape is rarely recommended or practiced.

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Insulina Insulina Rapida Lenta

colazione pranzo cena

Iperglicemia a digiuno

Ipoglicemiaimprevedibile

Ampie escursioniglicemiche

Ipoglicemianotturna

Marcato fenomeno dell’alba

Emoglobina glicosilataPiù elevata maggior rischio di ipoglicemia grave


colazione Pranzo cena

Bolo pasto

Bolo quadroPer pasto grasso

Basale costante

Ridotta variabilità glicemicae rischio di ipoglicemie gravi

Ridotte glicemia media emoglobina glicosilata

Aumento basale per il fenomeno dell’alba


• sistema integrato presenta numerose caratteristiche innovative che ti aiuteranno a gestire il diabete in modo semplice ed efficace. Di seguito abbiamo delineato alcune di queste caratteristiche a favore della persona con diabete.

• Indicazione dell’insulina attiva Questa funzione aiuta a prevenire episodi di ipoglicemia segnalando la quantità di insulina ancora attiva del bolo precedente.

• Calcolatore di boliIl calcolatore brevettato per il dosaggio del bolo suggerisce una dose basata su impostazioni personali, assunzione di alimenti e valore corrente della glicemia.

• Allarmi di glicemia prevista*È possibile impostare allarmi di glicemia prevista 5, 10, 15, 20, 25 o 30 minuti prima del raggiungimento di un limite di iper- o ipoglicemia, permettendo così di reagire tempestivamente.

• Allarmi sulla velocità di variazione* Il sistema segnala quando i livelli glicemici stanno aumentando o diminuendo rapidamente, permettendo così di reagire tempestivamente.

• Timer per bolo prandiale dimenticato* Aiuta a pervenire l’iperglicemia segnalando l’omissione di un bolo prandiale.

• Allarmi con frecce dei trend* Permette una maggiore consapevolezza di potenziali episodi di ipo- o iperglicemia grazie alla visualizzazione delle frecce dei trend, che mostrano la velocità e la direzione della variazione glicemica nel paziente negli ultimi 20 minuti.

• Allarmi sulle soglie di ipo- e iperglicemica*Assicurano maggiore protezione qualora si superi il limite di glicemia alta o bassa impostato. Il rischio di ipo- o iperglicemia viene così ridotto al minimo.


TESTARE LA PROPRIA BASALE• Durante un test a digiuno per l’insulina

basale, l'unica cosa che alza la glicemia dovrebbe la mancanza di insulina, e l'unica cosa che dovrebbe abbassarla è l’insulina basale.

• Gli altri fattori (cibo, insulina dei boli, attività motorie, stress, cambiamenti ormonali) devono essere eliminati, ovvero il test della BASALE va fatto in ASSENZA di QUESTI fattori!

• Tipicamente, un test basale può iniziare circa quattro ore dopo l'ultimo pasto e bolo, avendo cura che il pasto precedente sia il più possibile “sano” ovvero con pochi grassi e non si siano avute IPOGLICEMIE precedenti.

• Durante la prova, i livelli di glucosio nel sangue sono misurati ogni ora o due, oppure mediante un SENSORE .

• Il test viene fermato se il glucosio nel sangue aumenta o scende troppo tanto da RICHIEDERE UNA CORREZIONE !!!!

• Se il glucosio nel sangue varia meno di 30 mg/dl durante un test basale, si ritiene costante e quindi la basale è ok. In caso contrario, probabilmente è necessario qualche cambiamento:

• 30 mg/dl di aumento o riduzione corrispondono in media a 0,1 u per ora in più o in meno


Infusion Set Monitor

Issue: A significant number of pump wearers encounter infusion set problems, but the source for the random and erratic glucose readings that follow is difficult for users and clinicians to identify. These problems may arise from poor infusion set design, selection of an appropriate set, or inadequate site preparation and maintenance. These problems may be less common in patch pumps, but this is not been verified.

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Solution:1. Insulin pumps shall monitor and record in easily accessible

history the duration of infusion set usage recorded as mean, median, and SD of time of use.

2. Insulin pumps shall monitor and report average glucose values in full and partial 24 hour* time intervals between set changes with the ability to change the observation interval, such as 1 to 30 set changes.*

3. These steps allow the pump to identify possible infusion set problems from an increase in the average glucose value over time of use and by variations in length of use.

* Adjustable setting in pump/controller

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Solution (cont.):3. Insulin pump manuals and training shall improve coverage

of specific methods to identify and prevent infusion set failure.

4. Future infusion set designs should incorporate easy to use methods to anchor infusion lines and minimize tugging of the infusion line near an infusion site.

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ReviewInfusion Set Failure

A common infusion set problem arises when a Teflon infusion set comes loose beneath the skin due to movement or tugging. When a space is created between the Teflon and surrounding skin, infused insulin can leak back to the skin surface and cause unexplained high readings.

A complete loss of glucose control can occur when an infusion set pulls out entirely.

Selecting the right infusion set, plus good site technique and taping the infusion line to the skin, significantly reduces loss of control due to these common types of infusion set failure.

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Review Need For An Infusion Set Monitor

Many pump wearers find that random erratic readings stop when they change to a different infusion set or anchor their infusion lines with tape to stop line tugging.

However, pumps currently have no tool to assist clinicians and pump users in detection of infusion set problems.

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ToolInfusion Set Monitor

Insulin pumps with direct BG entry can identify those who may be having intermittent loss of glucose control secondary to infusion set failure. The pump:– Shows the average time and variation in time of use between

reservoir loads or use of the priming function. – Shows average BGs for each full or partial 24* hour time

interval following set changes (indicated by priming of the infusion line) over a preselected number of set changes* or as soon as statistical significance is reached.

– Alerts the user to check their infusion set when an unusual sequence of correction boluses or elevated glucose values occurs.

* Adjustable setting in pump/controller

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Allentamento dell’agocannula


II INCONTRO

• Boli, onda quadra e doppia. Interventi di condivisione. Max 60 minuti - Enio e/o Antonietta

• Bolus wizard, impost. rapporto carboidrati, sensibilità ins., target glicemico, insulina attiva. Fattori di correzione Max 90 minuti. - Gianfranco

• Esercizi con foto di alimenti: scelta boli

• Interventi d'aula con domande specifiche e/o esperienze dirette. - 30 minuti

• sospensione del micro volontaria ed accidentale


Una VARIAZIONE IN PIU’ O IN MENO di 30 mg/dl va considerata NORMALE!!!

100

200

300

Al momento di coricarsi

3 di notte

colazione

BasaleTroppo bassa

FenomenoAlbaBasale

CORRETTA

BasaleCORRETTA

Troppo ALTA

BASALE NOTTURNA


BOLO QUADRO o ESTESO

Pasto di sole proteineFeste, spiluccamento, aperitivi non alcoolici

BOLO DOPPIO O COMBO Se lo stomaco si

svuota lentamente

Ok per PIZZA, ecc10 u totale

70% subito 30% in 2 ore

BASALE


Timing of Bolus Insulin(humalog/novolog/apidra)

High GI Moderate GI Low GI

BG Above Target Range 30-40 min. prior 15-20 min. prior 0-5 min. prior

BG Within Target Range 15-20 min. prior 0-5 min. prior 15-20 min. after

BG Below Target Range 0-5 min. prior 15-20 min. after 30-40 min. after


Is This A CorrF or DIA Issue?

Glucose Trend 4/27 thru 4/29/2010


Stop Lows First

60 mg/dl (3.3 mmol)

Frequent lows followed by

high BGs~2/day


Lower The TDD?

Need a lower TDD with new basal rates, CarbF and CorrF derived from it.


Highs And Lows – What To Do?

5 day average: Avg BG: 203.4 (11.3)Range: 39 to 401 (2.2 to

22.3)SD: 89.9


Breakfast spikes

Night lows

Breakfast Spikes After Night Lows


Raise The TDD?


Raise The TDD?

Hourly Statistics from 12/11/2009 12:00 AM to 12/19/2009


Before & After Insulin Adjustment

TDD 36 u

1. Raised basal by 0.05 u/hr all day(+1.2 u/day)

2. Lowered carb factor from 1u/13g to 1u/12g (+1.8 u/day)

Too little carb bolus

Lowbasal


Pattern Control Steps

Situation Steps To Take

Frequent lows Lower TDD by 5% or more

Highs and Lows (lows come first) Lower TDD, check for short DIA

Highs and Lows (highs come first) Check for settings that don’t “fit the TDD”, raise CorrF number

Mostly high Raise TDD from table or formula

Occ. Unexplained highs Change infusion set technique or infusion set brand, watch for association with particular food or stress, or ?


Il conteggio dei carboidrati

1. VARIARE LA DOSE DI RAPIDA DEL PASTO IN BASE ALLA GLICEMIA

2. VARIARE LA DOSE DI RAPIDA DEL PASTO IN BASE A QUELLO CHE MANGERO’

Fattore di correzione

RapportoCarboidrati/insulina

http://www.yocondiabetes.com/tratamiento/index.php?option=com_content&task=view&id=1009&Itemid=0


basale 2 ore 2 ore

LANTUS

INSULINA RAPIDA COME PONTE TRA MICROINFUSORE E LANTUS

POSSIBILITA’ 2


60 units~ 30 units divided as boluses

30 units as glargine

60 units 1800 rule 30

60 units 500 rule 8.3 ~ 10Insulin to carbohydrate ratio

TDD

Correction factor (aka sensitivity factor)

Basal-Bolus: Example Calculations

Give dose at bedtime

10 – 10 – 10 + snacks

OR…


Which of the following foods IS NOT a good reason for considering use of the extended/combo bolus feature?

A. Cheese and Pepperoni pizzaB. Cheese enchilada plateC. Pasta al denteD. Salad barE. Baked potato


80

160

240

320

pasto 2 ore 4 ore

BOLO troppo piccolo

BOLO eccessivo

giusto

Come valutare il RAPPORTO CARBOIDRATI INSULINA


Pre pastoConta i carboidrati e fatti il bolo


I INCONTRO

• Presentazione ns. e del programma del corso, giro di presentazione ( nome, da quanto tempo uso micro, sensore, aspettative del corso). Max 60 minuti . - Enio e/o Antonietta

• appendere alla parete i FOGLI DI INFORMAZIONE DISTRIBUITI ALLE PERSONE con nome, tipo di micro, da quanti anni

• Breve passaggio dove e come si mette il micro segnali acustici e/ vibrazione, avvisi e alllarmi più importanti, eventuali interventi di condivisione . Max 40 minuti - Enio e/o Antonietta

• Basale , basale temp e. Cos'e, come si dovrebbe calcolare, come si inserisce e condivisione con alcune esperienze d'aula. Max 90 minuti - Gianfranco

corso microinfusore 2015

Health & Medicine