COREECOREE

COREE

Dal greco “danza”, gruppo di malattie caratterizzate da movimenti involontari, a insorgenza improvvisa, irregolari, asimmetrici, afinalistici, prevalentemente distali, che interessano gruppi di muscoli la cui contrazione provoca movimenti di breve durata di uno o più segmenti scheletrici a tipo scatti improvvisi.

Il malato può incorporarli in un movimento finalizzato per renderli meno visibili; tuttavia il risultato può essere un movimento esagerato o bizzarro.

Altre volte si manifestano in smorfie della faccia e emissione di forti rumori respiratori. Di solito le coree sono isolate, ma se molto numerose o in successione, possono confluire e ricordare i movimenti atetosici (coreo-atetosi).

 

Coree ereditarie - Malattia di Huntington - Corea ereditaria benigna (non progressiva)- Neuroacantocitosi- Atrofia dento-rubro-pallido-luysiana

Coree reumatiche - Corea di Sydenham-Corea gravidica (variante della Sydenham)- Encefaliti

Coree iatrogene - neurolettici (soprattutto fenotiazione, aloperidolo)- eccesso di l-dopa o dopamino-agonisti - contraccettivi orali-fenitoina (raramente altri farmaci antiepilettici)- Anticolinergici

Coree secondarie - LES con anticorpi anti-fosfolipidi- Tireotossicosi e disequilibri metabolici- AIDS- Paraneoplastica

Emicorea (rara) - Ictus (causa più frequente)- Tumori- Malformazioni vascolari

Altre Corea senileCorea essenziale

COREA DI HUNTINGTONCOREA DI HUNTINGTON

Malattia neurodegenerativa ad ereditarietà autosomica dominante, che esordisce in genere nella prima età adulta e che è caratterizzata da movimenti coreoatetosici, disturbi della personalità e demenza.

Il decorso clinico, della durata media di 15 anni, è inesorabilmente progressivo.

EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA

• Prevalenza: 4-5:1.000.000 (4-10:100.000 nel Nord Prevalenza: 4-5:1.000.000 (4-10:100.000 nel Nord Europa).Europa).

• Incidenza: 3.5 nuovi casi/1.000.000/annoIncidenza: 3.5 nuovi casi/1.000.000/anno

• Esordio tipico dalla IV alla V decadeEsordio tipico dalla IV alla V decade (3-5% prima (3-5% prima dei 15; 28% dopo i 50). dei 15; 28% dopo i 50). Più l’età d’esordio si abbassa, più sono gravi i Più l’età d’esordio si abbassa, più sono gravi i correlati clinici e neuropatologici.correlati clinici e neuropatologici.

GENETICAGENETICATrasmessa con Trasmessa con eredità autosomica dominante a eredità autosomica dominante a penetranza completa.penetranza completa.

Il Il gene di Huntingtongene di Huntington è stato mappato sull’estremità del è stato mappato sull’estremità del cromosoma braccio corto del cr cromosoma braccio corto del cr 44. Una sua porzione, IT15 . Una sua porzione, IT15 ((interesting trascript 15’interesting trascript 15’), presenta una sequenza ), presenta una sequenza trinucleotidica trinucleotidica (CAG)(CAG), altamente ripetuta, codificante per , altamente ripetuta, codificante per la glutammina. la glutammina.

Il prodotto del gene IT15 è una proteina, l’Il prodotto del gene IT15 è una proteina, l’huntingtinahuntingtina, , diffusa a livello dei neuroni encefalici e dei linfociti. diffusa a livello dei neuroni encefalici e dei linfociti. Probabilmente, gioca un ruolo nello sviluppo embrionale, Probabilmente, gioca un ruolo nello sviluppo embrionale, in attività di eso/endocitosi, trasporto assonale, in attività di eso/endocitosi, trasporto assonale, trasmissione sinaptica e rilascio di neurotrasmettitoritrasmissione sinaptica e rilascio di neurotrasmettitori

Esiste una correlazione inversa fra il numero delle Esiste una correlazione inversa fra il numero delle ripetizioni e l’età d’esordio della patologia ripetizioni e l’età d’esordio della patologia ((ANTICIPAZIONEANTICIPAZIONE), e la gravità del quadro clinico.), e la gravità del quadro clinico.

N° RIPETIZIONI CAG PENETRANZA

< 27 Nessuna evidenza di malattia

27-35 Penetranza nulla: nessuna evidenza di malattia

36-39 Penetranza ridotta

> 39 Penetranza completa

“Corea benigna” età senile

“Forma di Westphal” CAG > 55

“Forma giovanile o infantile” ↑↑ ↑↑ CAG

“Forma tipica”: CAG 40-55

MALATTIA DI HUNTINGTON MALATTIA DI HUNTINGTON

età d’esordio 35-42 aa. corea disturbi del comportamento sindrome parkinsoniana

ANATOMIA PATOLOGICA E PATOGENESIANATOMIA PATOLOGICA E PATOGENESI

Atrofia bilaterale della testa del nucleo caudato e del putamenAtrofia bilaterale della testa del nucleo caudato e del putamen, di solito , di solito accompagnata da modica atrofia delle regioni frontali e temporali.accompagnata da modica atrofia delle regioni frontali e temporali.

Ventricoli diffusamente ampliati (a farfalla).Ventricoli diffusamente ampliati (a farfalla).

L’espansione dell’huntingtina predispone la proteina mutata ad L’espansione dell’huntingtina predispone la proteina mutata ad accumularsi nei nuclei dei neuroni, soprattutto in quelli dello striato e accumularsi nei nuclei dei neuroni, soprattutto in quelli dello striato e delle aree corticali. Tali aggregati possono essere tossici per i neuroni delle aree corticali. Tali aggregati possono essere tossici per i neuroni direttamente o nella loro forma protofibrillare.direttamente o nella loro forma protofibrillare.

IPOTESI ECCITOTOSSICA:IPOTESI ECCITOTOSSICA: l’espansione poliglutaminica rende l’espansione poliglutaminica rende alcuni tipi cellulari eccessivamente sensibili all’eccito-tossicità mediata alcuni tipi cellulari eccessivamente sensibili all’eccito-tossicità mediata dal recettoire NMDA per il glutammato.dal recettoire NMDA per il glutammato.

IPOTESI NEUROTROFICA:IPOTESI NEUROTROFICA: l’espansione poliglutaminica causa l’espansione poliglutaminica causa un’insufficienza degli influssi trofici diretti dalla corteccia al caudato.un’insufficienza degli influssi trofici diretti dalla corteccia al caudato.

IPOTESI BIOMETABOLICA:IPOTESI BIOMETABOLICA: l’espansione poliglutaminica è correlata l’espansione poliglutaminica è correlata all’acetilazione degli istoni, che provoca la morte cellulare.all’acetilazione degli istoni, che provoca la morte cellulare.

PATOGENESIPATOGENESI

CLINICACLINICA

Triade caratteristica:

1. Disturbi del movimento

2. Alterazioni della personalità

3. Demenza

Possono esordire contemporaneamente o in successione

• Disturbi della personalità:

- esordio spesso subdolo

- sospettosità, irritabilità, lamentosità, impulsività, talora aggressività

- depressione

- psicosi, paranoia

CLINICACLINICA

• Demenza:

- apatia

- riduzione performance lavorative

- disturbi del sonno

- trascuratezza per l’igiene personale

- deficit attenzione, funzioni esecutive, capacità di giudizio ed apprendimento

CLINICACLINICA

• Movimenti coreici:- sono la caratteristica principale della

malattia- inizialmente lievi, interessano mani e volto, nel contesto di movimenti

pseudofinalistici eseguiti nel tentativo di mascherare gli scatti involontari

- smorfie, sollevamento delle spalle, movimenti scattanti agli arti

CLINICACLINICA

• Movimenti coreici:- successivamente, interessamento dell’intera

muscolatura - impersistenza motoria (lingua, sguardo)- andatura “danzante”- possono assumere una componente atetoide o distonica- peggioramento con gli stress emotivi,

scompaiono nel sonno- nervi cranici risparmiati

CLINICACLINICA

• In fase avanzata:– Rigidità, tremore, bradicinesia– Stato vegetativo (allettamento, mutismo,

cachessia)– Exitus per cause intercorrenti (polmonite, …).

In epoca più precoce, frequente il suicidio– Decorso: 10-20 anni dall’esordio dei sintomi

CLINICACLINICA

• Variante di Westphal: adulti, con prevalente rigidità ed acinesia, senza corea

• Forme ad esordio tardivo: progressione molto lenta

• Forme giovanili: per lo più trasmesse dal padre, si caratterizzano per acinesia, rigidità, distonie, crisi convulsive, atassia cerebellare, turbe della personalità. Evoluzione rapida (< 10 anni),

FORME ATIPICHEFORME ATIPICHE

FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA

DIAGNOSIDIAGNOSI

- Quadro clinico compatibile- Quadro clinico compatibile- Anamnesi familiare positivaAnamnesi familiare positiva- TC/RM: atrofia del nucleo caudato bilateralmente, con TC/RM: atrofia del nucleo caudato bilateralmente, con

ventricoli laterale “a farfalla”ventricoli laterale “a farfalla”- PET: ipometabolismo del glucosio nel caudato e nel PET: ipometabolismo del glucosio nel caudato e nel

putamen, anche in pazienti asintomatici putamen, anche in pazienti asintomatici - Analisi mediante PCR del DNA estratto da campione Analisi mediante PCR del DNA estratto da campione

di sangue periferico. Ripetizioni CAG > 35: conferma di sangue periferico. Ripetizioni CAG > 35: conferma

diagnostica, anche diagnostica, anche nei discendenti premorbosinei discendenti premorbosi

- Quadro clinico compatibile- Quadro clinico compatibile- Anamnesi familiare positivaAnamnesi familiare positiva- TC/RM: atrofia del nucleo caudato bilateralmente, con TC/RM: atrofia del nucleo caudato bilateralmente, con

ventricoli laterale “a farfalla”ventricoli laterale “a farfalla”- PET: ipometabolismo del glucosio nel caudato e nel PET: ipometabolismo del glucosio nel caudato e nel

putamen, anche in pazienti asintomatici putamen, anche in pazienti asintomatici - Analisi mediante PCR del DNA estratto da campione Analisi mediante PCR del DNA estratto da campione

di sangue periferico. Ripetizioni CAG > 35: conferma di sangue periferico. Ripetizioni CAG > 35: conferma

diagnostica, anche diagnostica, anche nei discendenti premorbosinei discendenti premorbosi

TERAPIATERAPIA

Attualmente non esiste alcuna terapia in grado di Attualmente non esiste alcuna terapia in grado di modificare il decorso della HDmodificare il decorso della HD

Farmaci di supporto: aloperidolo, neurolettici atipici, Farmaci di supporto: aloperidolo, neurolettici atipici, amtipressiviamtipressivi

Antiparkinsoniani, solo nelle forme giovanili e in quelle Antiparkinsoniani, solo nelle forme giovanili e in quelle acineticheacinetiche

Terapia di supporto e Terapia di supporto e counsellingcounselling genetico genetico

Terapie sperimentali (cellule staminali, …)Terapie sperimentali (cellule staminali, …)

• Detta anche “Corea infettiva” o “reumatica” o “Minor”, è un disturbo proprio dell’età giovanile o infantile, conseguente a infezione streptococcica

• Compare 6-12 mesi dopo l’infezione e quindi dopo le altre manifestazioni sistemiche della malattia reumatica, tende ad autolimitarsi

• Esordio subdolo con sintomi psichici; successivamente, compaiono i movimenti coreici , soprattutto localizzati al capo e agli arti

COREA DI SYDENHAMNCOREA DI SYDENHAMN

                                

età d'esordio: 3 -17

6 mesi da infezione Streptococco emolitico A

meccanismo autoimmune disfunzione neuroni striatali

regressione spontanea nel 75% dei casi

recidive nel 20-60% entro i primi due anni

Terapia preventiva (antibiotici all’insorgenza dell’infezione); in

fase conclamata, neurolettici e neurotrofici.

COREA DI SYDENHAMCOREA DI SYDENHAM

Corea gravidica

Corea da estrogeni

Lupus Eritematoso Sistemico

Anticorpi anticardiolipina

COREA DI SYDENHAMCOREA DI SYDENHAM

• Più frequentemente indotta da neurolettici, l-dopa, anticolinergici, anticonvulsivanti

• E’ solitamente ripetitiva, localizzata a livello bucco-facciale

• L’andatura è normale

COREA IATROGENACOREA IATROGENA

• Modesti sintomi coreici

• Tic

• Morsicatura della lingua

• Neuropatia periferica

• Possibile aumento della CK

• Acantocitosi eritrocitaria

NEUROACANTOCITOSINEUROACANTOCITOSI