CORDUL FETAL NORMAL

IN CURSUL GASTRULAŢIEI,O PARTE DIN MEZOBLAST MIGREAZĂ DINSPRE LINIA PRIMITIVĂ ÎN FAŢA MEMBRANEI FARINGIENE

La extremitatea cranială a embrionului se formează placa cardiogenă cu formă de potcoavă (ziua a 20-a)

In placa cardiogenă apar insule de celule angiogenice (ziua 20)

Insulele de celule angiogene confluiază formând doi tubi endocardici.

Inchiderea intestinului cefalic aduce tubul cardiac (format prin unirea celor doi tubi endocardici) în poziţie ventrală

Tubul cardiac unic situat pe linia mediană are primele bătăi (ineficiente) în ziua a 23-a

Circulaţia embrionară se stabileşte în zilele 27-28

Tubul cardiac primitiv este împărţit în camerele cardiace primordiale.

Camerele cardiace primordiale:

caudal-sinusul venos,atriul primitiv,ventriculul primitiv; cranial: bulbul cardiac

Obiectivele screening-uluila examinarea cordului fetal

• Precizarea poziţiei corduluiPrecizarea poziţiei cordului:• -vârful în stânga toracelui

• -orientat la ~ 45° de planul sagital al cordului

• -AS situat cel mai aproape de coloană

• Factori care afectează poziţia cordului :• -malformaţii cardiace • -transpoziţia marilor vase• -rabdomiom cardiac• -anomalii ale cordului drept (în special

ale AD,confundat cu diafragmatocelul)

• -situs inversus viscerum• -displazia toracică• -hidrotoraxul

• Condiţii pentru depistarea anomaliilor cardiace:

-ecografia de morfologie-la 18-20SA-ecografia pentru starea de bine a fătului-la 33-

34SA (dacă examinarea cordului nu s-a făcut anterior)

-cunoştinţe privind transmiterea US (ecografia 2D şi Doppler)

-reprezentarea tridimensională a anatomiei cardiace Chiar dacă nu se poate preciza diagnosticul,important este să

se efectuieze o ecografie de nivel II.

• Precizările examenului ecografic cardiac:• -determinarea poziţiei cordului• -identificarea camerelor cardiace• -identificarea conexiunii atrio-ventriculare• -identificarea emergenţei marilor vase din

ventriculi

Dificultăţi de tehnică

Perete abdominal:

-gros,cicatricial,pilozitate excesivă,utilizarea de creme anticelulită,hiperestezia cutanată

Uterul:

-tonus crescut (iminenţă de avort,naştere prematură), fibrom / fibroame,hipoplazie

Lichid amniotic:

-oligoamnios

• Optimizarea calităţii imaginii:

-schimbarea frecvenţei transductorului

-îngustarea fasciculului de US (45°)

-viteză de baleiaj mare -examinarea la o vârstă mai mică –mai

favorabilă(ulterior umbre acustice ale coastelor şi coloanei)

Eco-anatomia normală a cordului fetal

• Cordul fetal-~<1/2 din volumul toracelui

• Inconjurat de plămâni• Timusul-vizibil în trimestrul II(mai mult în trimestrul

III): structură hipoecogenă / heterogenă în raport cu plămânii

Atriile –V identic,comunică prin gaura Botal.Septum primum prezent între atrii spre septul interventricular.

Septum secundum-la baza cordului

(septum venosus)

• Septum primum –prelungit prin valva lui Vieussens care ,,bate’’ spre atriul stâng

• Venele pulmonare – atriul stâng }• Venele cave – în atriul drept }de o parte şi

de alta a acestui sept

• Ventriculii -talie~egală ;Ø VD>,raportul VD/VS –constant pe parcursul sarcinii

• Morfologia diferită: VD- cavitate trabeculată,în particular o bandeletă întinsă

între septul muscular şi pilierul anterior al valvei tricuspide- bandeleta moderatoare (bandeleta arciformă)

Trabecularea VD dă aparent dimensiuni mai mici decât ale VS.

VD situat anterior în raport cu VS

• Ventriculii -talie~egală ;Ø VD>,raportul VD/VS –constant pe parcursul sarcinii

• Morfologia diferită: VD- cavitate trabeculată,în particular o bandeletă întinsă

între septul muscular şi pilierul anterior al valvei tricuspide- bandeleta moderatoare (bandeleta arciformă)

Trabecularea VD dă aparent dimensiuni mai mici decât ale VS.

VD situat anterior în raport cu VS

• Aorta –îşi are originea în VS,în continuitate cu septul membranos şi foiţa anterioară a valvei mitrale

• Traiectul -aorta ascendentă,crosa aortei (înconjoară AS),aorta descendentă la stânga coloanei,la dreapta ei vena Azygos.

Din crosă- trunchiul arterial brahiocefalic,carotida primitivă stângă,artera sub-claviculară stângă.

-canalul arterial (la mică distanţă de originea subclavicularei stângi) –pe faţa anterioară a

aortei descendente. -stenoză fiziologică-între subclavia

stângă şi canalul arterial

• Artera pulmonară- din VD Direcţia-posterior

Se bifurcă

Canalul arterial- în axul trunchiului arterei pulmonare.

Vizibil mai uşor în planul transversal al celor două ramuri pulmonare

Valvulele aortică şi pulmonară (sigmoide)-identice,vizibile discret în diastolă,în centrul vasului.

Examinarea cordului în Doppler color

• Rezoluţia cu atât mai bună cu cât frecvenţa >.

• In sarcină, viteza normală de ejecţie îm vasele mari este< 1m/sec

• Viteza de examinare = 0,6-0,7 m/sec• Joncţiunea canal arterial /aortă- turbulenţă• Flux laminar la trecerea prin valvele

sigmoide şi valva mitrală• Flux uşor turbulent prin tricuspidă

Anatomia normală a cordului fetal

• Examinarea ecografică a cordului:

-în real-time -în modul Doppler -în modul M

ÎN AFARA UTERULUI

F A T

• Comparaţie între circulaţia adultului şi cea a fătului.

• Circulaţia adultului este secvenţială

• AD,VD,A.pulmonară,Plămâni,Venele pulmonare,A stâng,V.stâng,A aortă,Venele cave.

• Fiecare locaţie este distinctă

• AD, VD , A.pulmonară, Plămâni, Venele pulmonare, A. stâng, V.stâng,

A. aortă, Venele cave.

• Fiecare locaţie este distinctă

• Circulaţia fetală este diferită.• Vena ombilicală• Ductul venos• VCI• Atriul drept –prima schimbare, spre A

drept în loc de V.stg• Foramen ovale• Atriul stîng• Ventriculul stîng • Aorta • Vasele brahiocefalice+cap+membre

superioare• VCS • Atriul drept

• Rezultă că sângele oxigenat de la placentă ,,ocoleşte’’ cordul drept, îndreptându-se spre cordul stâng prin foramen ovaleforamen ovale

• MotiveMotive: valva Eustachio a VCI orientează sângele : valva Eustachio a VCI orientează sângele spre foramen ovale spre foramen ovale (situată f aproape de orificiul VCI)(situată f aproape de orificiul VCI)

• Fluxul din VCI sânge OFluxul din VCI sânge O22 din ductul venos şi v hepatică stg din ductul venos şi v hepatică stg

sânge fără Osânge fără O22 din restul VCI din restul VCI

Sângele cu OSângele cu O22 merge prin foramen ovale,restul spre tricuspidă! merge prin foramen ovale,restul spre tricuspidă!

• Foramen ovale are 2 ,,septuri’’: -septum primum-valvavalva foramen ovale inserată spre AS,inferiorforamen ovale inserată spre AS,inferior

-septum secundum-sprespre AD,superiorAD,superior

Fluxul ,deschiderea spre foramen ovale- impotriva fluxului Fluxul ,deschiderea spre foramen ovale- impotriva fluxului din VCS care se orientează direct spre valva tricuspidădin VCS care se orientează direct spre valva tricuspidă

• Atriul drept

Flux în cordul drept

Neoxigenat

De la cap şi m.sup.

Flux în cordul stîng

Oxigenat,de la placentă

Comparaţie între circulaţia adultului şi cea a fătului

Cava inf+supAtriul drept

Ventricul drept A.pulmonară

PlămîniVene pulmonare

Atriul stîngVentricul stîng

Aorta Cava inf+sup

Cava inf+supAtriul drept

Ventricul dreptA.pulmonară

PlămîniVene pulmonare

Atriul stîngVentricul stîng

AortaVene cavă sup+inf

FO

D V

• În vena cavă inferioară

Sînge O2 Sînge desat.

Vena hep stg Restul v.cave inf

Ductul venos

FOValva Eustachio fluxul FO(joncţiunea între VCI şi AD) FOseptum primum septum

secundumÎmpiedică fluxul din VCS spre AD

• ÎN VCS-o parte FO-o parte VD AP ductul arterial aorta descendentă Numai 10 % trece în

circulaţia pulmonară Nefiind ventilaţi in

utero,sîngele n-ar fi oxigenat la trecerea prin plămîni

Circulaţia fetală nu este secvenţială ci paralelă 1. Atriul drept Circulaţie

Cordul drept Cordul stîng

• 2.Ductul venos

şuntează

circulaţia hepatică(la iepure numai 40-50%

trece prin sinusoidele hepatice)

-previne pierderea de presiune în circulaţia de întoarcere

-reglează fluxul cardiac fetal evitînd supraîncărcarea în timpul contracţiilor uterine (exprimarea sîngelui din placentă)

Anemia fetală

Hematopoeza hepatică

Compresiunea venoasă

Ascită

H I P O X E M I A cronică

(insuficienţa placentară)

r e d i s t r i b u i r e a fluxului

Creşte O2 Scade lent Rapid

Creier Plămîni GI

Miocard Musculo-sch.

Suprarenale Rinichi

filtrarea glomerulară

urina

oligohidramnios

Examinarea în real-time

• Planurile de bază pentru examinarea

cordului în real-time

-incidenţa 4 camere

-axa scurtă

-camerele drepte şi stîngi

-incidenţa marilor vase

Examinarea se face cu focalizarea cea mai mică(1,2)

A. Incidenţa 4 camere Vizibilă în axul lung

al toracelui Vizibile septurile -interatrial -interventricular

• Formaţiunile care trebuie identificate în această incidenţă:

-coloana -aorta descendentă

(transversal) -septul interatrial -atriile drept şi stîng -septul

interventricular -ventriculele drept şi

stîng -valvele

atrioventriculare(TC şi M)

• Atriile şi ventriculele trebuie să fie izovolumetrice

• Valvele atrioventriculare trebuie să fie egale

• Grosimea septului interventricular şi a pereţilor liberi trebuie să fie aceeaşi

• Axul septului interventricular este deplasat spre stînga cu 450-200 raportat la axul antero-posterior al fătului.

• De la septul interatrial,spre AD,se poate vedea valva lui Eustachio.

• Grosimea septului interventricular

DBP (mm) Grosimea (mm)

80 3-3,5 90 3,5-4

Incidenţa 5 camere

Incidenţa 5 camere

Incidenţa 5 camere

5 camere 3 D

B.INCIDENŢA AXUL LUNG

Marcherii vizibili în această incidenţă:

-emergenţa aortei din VS

-valva mitrală

Faţa posterioară este mai scurtă decît cea anterioară.

EXPLICAŢIA:

-faţa anterioară este în continuarea peretelui posterior al AO;

-peretele anterior al AO este în continuarea septului interventricular-valva aortică este la baza AO-continuitatea între VS şi AO creează efectul de ,,picior de balerină’’

Incidenţa în axul lung parasternal

Incidenţa în axul lung stîng

Incidenţa în axul lung-AO şi DV

• C.Incidenţa axul scurt

Elementele care se văd în această incidenţă depinde de nivelul la care se face examinarea,de la bază pînă la apex.

APEX.Este vizibil diafragmul şi cei doi ventriculi separaţi de septul interventricular.ventriculii sunt egali şi prezintă aceleaşi elemente(muşchii papilari).

• Spre bază-valvele Valva mitrală-aspect oval pe

secţiune(,,bot de peşte’’) Valva tricuspidă-aspect

de ,,cap de săgeată’’

La bază-cordul drept îmconjoară AO.Se văd-

AO ascendentăADValva tricuspidă VD valva pulmonară AP DA

ValveleValva tricuspidă-inserţia

pe sept este mai spre vîrf comparativ cu cea a mitralei.

Valva mitrală-faţa anterioară este în continuitatea peretelui posterior al AO.

• In incidenţa axului scurt,valvele formează un inel în interiorul ventriculului-Y inversat sau sigla Mercedes

Incidenţa axială la baza cordului 3 vaseIncidenţa axială la baza cordului 3 vase:

1.Vena cavă superioară 2.Aorta ascendentă 3.trunchiul arterei pulmonare 4.Timusul 5.bronhiile principale

• VaseleBiometria cardiacă (mm)

13 SA 10x6

14 SA 12x8

15 SA 14x10

20 Sa 23.5x18

25 Sa 32x2530 Sa 40x30,533 SA 44x3434 SA 45x3535 SA 46x3638 SA 48x37,5