Filosofia,

Luiz Salvador de Miranda-Sá Jr.

Filosofias

I Jornada de Campo-grandense de Psiquiaria - 2017

O diagnóstico psiquiátrico ontem,

hoje e amanhã. Luiz Salvador de Mirada Sá Jr

Há que se fazer uma síntese da origem e do começo da enfermidade de tal sorte que, mediante diversas entrevistas e exames

minuciosos, possa-se reconhecer as concor-dâncias dos sintomas entre si e, logo depois,

identificar as discordâncias nas concordâncias e, por fim, descobrir novas concordâncias entre as discordâncias, até que, das discordâncias todas, reste apenas uma única concordância: tal é o

método (para diagnosticar). �Hipócrates, de Cós

A medicina é a profissão humanitária de base científica, cujos agentes – os

médicos - incumbem-se privativamente do diagnóstico das enfermidades e do tratamento dos enfermos. Ademais,

como atividades que podem ser com-partilhadas com outros profissionais de saúde, nos termos da lei, participam das atividades de profilaxia e de reabilitação.

O diagnóstico médico pode ser feito com 3 graus de

complexidade; o mais simples é o do sintoma,

o grau seguinte é o da síndrome e o mais complexo é o da doença.

O Diagnóstico de sintomas e de síndromes é o diagnóstico

descritivo da aparência do doente ou NOSOGRÁFICO e o diagnóstico

da essência das doenças é o diagnóstico explicativo ou NOSOLÓGICO que indica sua

propriedade essencial.

Na Medicina, diagnosticar nosologicamente é reconhecer uma doença em uma pessoa

através de seus sintomas, antecedentes, exames e outras

características clínicas ou laboratoriais.

O diagnóstico nosológico em Medicina tem importância fundamental porque influi praticamente em todos os

procedimentos médicos decorrem dele.

Principalmente a terapêutica.

Doente mal diagnosticado é �doente mal tratado.

Os diagnósticos nosográficos não devem ser usados na psiquiatria forense porque não permitem

prognósticos, que é essencial nos diagnósticos forenses, mesmo que

isso não seja claramente explicitado.

Há duas maneiras de diagosticar em psiquiatria:

a)  um exercício mnêmico com o qual

se reconhecem os sintomas e as síndromes; e

b) O uso do raciocínio médico, com o qual se diagnosticam doenças por

sua propriedade essencial.

E quando não se conhece a etiologia e a patogenia do estado

mórbido ?

Elaboram-se hipóteses que, ao serem testadas, e estabelecem uma

linha de pesquisa que permitem conclusões.

Princípios Fundamentais da Semiologia Psiquiátrica:

a)  Os mesmos sintomas e síndromes

podem ocorrer em enfermidades diferentes;

b) Uma mesma enfermidade pode se manifestar por diferentes sintomas e

síndromes.

Aos quais deve-se acrescentar: não há sintomas

nem síndromes patognomônicos nas doenças psiquiátricas.

Disorders ou Transtornos

São sintomas ou síndromes com que os autores das DSMs e da

CID 10 diagnosticam em psiquiatria e chamam

diagnósticos operacionais.

Uma definição operacional, contudo, decorre do uso de algum sistema de

medida que permita operar um procedimento qualquer de

quantificação no curso de uma investigação científica de um objeto,

de modo a dar precisão à sua medida como instrumento de sua

descrição.

Para Bunge e Mahler (em Biofilosofia) definição operacional significa caracterizar um conceito por meio das operações realizadas

para aferi-lo.

Operacionalismo é definido como a filosofia pragmática da ciência que prescreve que os construtos (ou objetos conceituais) sejam

introduzidos por procedimentos laboratoriais. O que também não há nos

transtornos.

Há quem confunda definição operacional com definição convencionada. �

Stengel (em Classification of Mental Disorders, de 1959) afirma, sem explicar porquê, que Hempel,

considerando a dificuldade de estabelecer conceitos cientificamente aceitáveis para os

diagnósticos psiquiátricos, objetivamente verificáveis, teria sugerido a construção de

definições operacionais com descrições clínicas e instruções precisas para diagnosticar, dando novo

significado a estas definições.

Um componente operativo do momento descritivo do seu conhecimento.

Não há isso no Capítulo F da CID 10 e são fingidas as descrições operacionais na CID, pois não são

operacionais, mas convencionadas. No seu Dicionário de Filosofia, Ferrater Mora

afirma que o próprio Hempel criticara seu abuso pelos neopositivistas (autores que imperam na CID-10 e nos DSMs), na medida em que isso

configuraria o reducionismo operacionalista, com todas as possibilidades de erro e manipulação que

este reducionismo possibilita.

Disorder (transtorno) é um dignóstico nosográfico, refere-e à

aparência dos doentes. Mas quando se menciona, parece

doença. Quando se diz transtorno depressivo entende-se

como doença depressiva. Há quem os julgue sinônimos.

Os diagnósticos nosográficos não devem ser usados na psiquiatria forense porque não permitem

prognósticos, que é essencial nos diagnósticos forenses, mesmo que

isso não seja claramente explicitado.

Um diagnóstico médico deve ser um conceito

científico e legal.

Critérios de Cientificidade

Exatidão, Objetividade,

Especificidade, Verificabilidade. Sistematicidade, Fidedignidade e

Validade.

A legalidade de exercício da Medicina é dada pela

Lei 12.242, de 13 de julho de 2013, que dispõe sobre o exercício da Medicina no Brasil, em seu Art 4o. parágrafo 1o, determina que a

prerrogativa do médico para diagnosticar é o Diagnóstico

Nosológico.

As classificações de enfermidades podem ser:

Homogêneas ou Hetereogêneas

e Naturais ou Artificiais

(utilitárias).

Mas as classificações científicas têm que ser:

Homogêneas e

Naturais.

E as artificiais são utilitárias

ObrigadoA propriedade essencial de uma doença é sua

etiopatogenia, dado que possibilita a classificacão

científica de doenças, como fizeram Linneu e Leontiev na

Biologia e na Química.

Evolução histórica dos diagnósticos

psiquiátricos:

Primeiro momento do diagnóstico

As enfermidades (doenças) eram chamadas por suas denominações

populares e sua causa era geralmente atribuída a influências mágico-

sobrenaturais.

Diagnosticar aí era interpretar a potência sobrenatural responsável à luz de um dogma mágico. Reconhecer o feitiço causador do malefício ou outra providência análoga. O que representa

a fase fundamental de todo ato médico-mágico: a afirmação do caráter

mágico da enfermidade, até dos acidentes traumáticos.

Segundo momento do diagnóstico

Na Grécia do século V a. C. surgiu uma concepção natural e racional

presidida pela noção de physis, (natureza) orientada por uma teoria lógica decorrente da

observação possível.

Diagnósticos Greco-Romanos 1 �

Frenite (delírio agudo febril), Mania (furor), Melancolia (tristeza), Epilepsia, Asthenéia (fraqueza), Moria (loucura),

Phobia (medo), Seleniasmus (lunaticidade), Histeria, Vesânia (doença

mental geral e crônica), Delirium (confusão mental). >>>

Diagnósticos Greco-Romanos 2

Aegritude (sofrimento), Alienar (transferir algo para outrem, tornar-se diferente),

Alienatus (perdido), Vercors (insensato), Debilitas, Imbecillitas, (fraqueza), Delirare (delirar), Dementia (locura) Mentecaptus,

privado da razão), Vesania (loucura crônica), Stultitia (idiotice, tolice).

Terceiro momento do diagnóstico

No século V com a queda do Império Romano do Ocidente, o domínio da

Europa pelos bárbaros e o poder desmesurado atribuído à religião fez com que o conhecimento científico

regredisse e estagnasse por dez séculos.

Santo Agostinho: “Todas as enfermidades dos cristãos devem ser atribuídas aos demônios. Os demônios atormentam de modo especial os recém-batizados; sim,

até os bebês recém-nascidos, inteiramente sem culpa”.>>>

Os signos do zodíaco e divindades pagãs, que explicavam as doenças e outros malefícios, foram substituídos por santos: São Bernardo (pulmões),

Santa Apolônia (dentes), São Lourenço (as costas), São Braz (garganta), Santa

Ágata (mamas), Santo Erasmo (abdome) e São Justo (cabeça).

>>>>

Santa Luzia (olhos), N S da Cabeça (cefaléias e outras enfermidades do

crânio e psiquiátricas), N S do Oh (do parto ou da expectação). “Dança de São

Vito” Coréia), na Idade Média, o Ergotismo era chamado “Fogo de Santo

Antônio”. >>>>

A Inquisição dominava absoluta sobre todas as

instituições e numerosos médicos e enfermos foram torturados e queimados por heresia, feitiçaria ou outro

pretexto.

No Islã, entre o nono e o décimo século, Ishak Ibn Imras publicou o Tratado da Melancolia e Ahmed Ibn Aljazar escreveu o capítulo

sobre a Doença do Amor. >>>

Os maiores mestres da medicina islâmica foram Avicena (980-1037),

Averróes (1126-1198), médicos professores de medicina, e

Maimônides (1135-1204), médico e rabino judeu que viveu no Islã.

Avicena iniciou a restauração técnica e social da medicina hipocrática (inclusive, a reabilitação da

cirurgia), enquanto Maimônides restaurou o pilares éticos da medicina antiga.

Os médicos árabes ou arabizados medievais sustentavam uma concepção de psicose per-

feitamente aceitável. Diferenciavam os quadros confusionais dos delírios lúcidos, mas pouco

avançaram além dos greco-latinos.

Quarto momento do diagnóstico

O Renascimento e o Iluminismo.

A restauração das artes, ciência e técnica nos séculos XIV a XVI assinalou o Renascimento e

assinalou o início da Idade Moderna no ocidente com a incorporação do elementos

culturais greco-romanos que haviam sido reavidos e desenvolvidos pelos árabes.

Leonardo da Vinci, multigênio, é seu símbolo mais importante. Na Medicina, Paracelso

(1490-1591) e Ambroise Paré (1517-1590).

Paracelso no livro Sobre as Doenças que Privam da Razão, expõe sua concepção naturalista da enfermidade psiquiátrica. �

Propõe a seguinte nosografia psiquiátrica: mania, melancolia e (ou frenesia), epilepsia, “loucura verdadeira” (subdividida em

lunáticos, insanos, melancólicos e obsessivos), dança de São Vito e “suffocatio

intelectus” (misto de histeria e epilepsia).

Paré estudou as manifestações fisiológicas das emoções, a influência da sugestão e descreveu

manifestações psiquiátricas da sífilis e da hanseníase; estabeleceu um diagnóstico diferencial entre a simulação e endemoniamento. Comprovou

que a higiene das feridas era melhor que a cauterização.

Foi o maior responsável pela reabilitação da cirurgia, atividade que não desfrutava prestígio

social, sendo reservada aos barbeiros sangradores.

Zachias (1584-1659) chama as enfermidades mentais de amência e a divide em 3 grupos:

1. fatuitas (atraso do desenvolvimento mental, com três graus – ignorância, a fatuitas propriamente dita

e a soliditas); 2. frenites, delírio por inflamação primitiva do

cérebro; e 3. insânia (delírios sem febre, incluindo as formas

de insânia primária – mania, melancolia, estados de êxtase, de licantropia, de entusiasmo, demoníacos, e insânia secundária – complicações da epilepsia,

apoplexia).

Os antigos denominavam “psicologia” ao estudo das subjetividade. A mais antiga exposição sistemática

sobre os fenômenos psíquicos se deve a Aristóteles (384 - 322 a.C.), no livro “Sobre a Alma”.

Cassmann em1554 publica Psicologia Antropológica. Melanchton, em 1550, e outros empregam o termo

de passagem, ainda com o sentido de estudo da alma, como Christian Wolff, em 1532 e 1534. Como estudo sistemático da consciência e da conduta, pela primeira

vez, deve-se a Rodolph Goeckel em Psicologia (1590). Kant usou psicologia, com igual significado, no final do século XVIII. Daí, seu emprego se generalizou.

Offrai De La Metrie (1709-1751) escreveu o primeiro tratado

materialista sobre o psiquismo, chamado L’Histoire de l’âme. No próximo momento, na França, em vez de alma, usar-se-á o moral com

o sentido de subjetividade. Messmer

Thomas Willis (1622-1675) estuda a patologia encefálica e a fisiologia nervosa; os diagnósticos de Cefalgia, Epilepsia e patologias do desenvolvimento intelectual. Lida com os diagnósticos de Estupidez,

Morosidade, Hebetude do espírito, Histeria, Hipocondria, Demência, Mania e Melancolia, que divide em geral e parcial. Denomina Estupidez ao

embotamento afetivo da esquizofrenia. Entusiasmo se refere a um quadro clínico vizinha à paixão e à mania (e próximo à histeria), acompanhado do

desejo de pular, dançar, correr. Chama de Consumpção Mental à anorexia nervosa.

Boissier de Sauvages (1706-1767)A - extravios devidos a uma causa exterior ao cérebro,

as alucinações (vertigens, alucinações – berlue -, hipocondria, diplopia, tinitus, sonambulismo).

B - morosidades (desejos ou impulsos depravados, como pica, bulimia, polidipsia; antipatia - com sentido de provocador de repulsa, nostalgia, terror - pânico,

satiríase, furor uterino, tarântia, raiva). C - delírios ou erros de juízo provocados anatomi-

camente por uma lesão cerebral das fibras e moralmente por uma falência da vontade (transportes –

entusiasmo, êxtase, arrebatamento -, demência, mania melancolia, demomania).

D - delírio anormal, esquecimento e insônia.

Boissier de Sauvages distingue 14 formas de melancolia, noção que agrupa os delírios pelo tema delirante. –

melancolia triste: melancolia ordinária, melancolia religiosa, melancolia erótica, melancolia da imaginação, melancolia

extravagante (com idéias de grandeza), melancolia atônita (com torpor), melancolia vagabunda (com errância),

melancolia dançante (epidêmica), melancolia hipantrópica (transformação em cavalo), melancolia dos citas (que se julgavam transformados em mulheres), melancolia inglesa (spleen, tédio, desgosto com a existência), melancolia com

zoantropia (como Nabucodonozor, que se julgava transformado em lobo), melancolia de entusiasmo

(inspirados), melancolia de preocupação.

Cullen (1712-1792) - médico escocês - se notabilizou pela contribuição aos alicerces da

psiquiatria, não só à nosologia e nosografia, mas aos procedimentos assistenciais e à humanização do

atendimento aos doentes mentais. Dividia as doenças ou Genera morborum em

febrígenas, caquéticas, locais. Também criou o termo neurose (ou nevrose) para designar o conjunto das

doenças nervosas: a) comas (comata) ou perda dos movimentos

voluntários: apoplexia (c. geral), paralisia (c. parcial), b) adinamias (fraquezas das forças naturais): síncopes,

dispepsias, hipocondria e clorose; >>>>

c) afecções espasmódicas: espasmos das funções animais (tétano, epilepsia, dança de S. Vito); espasmos das funções vitais (palpitações, dispnéia, asma, coqueluche); espasmos

das funções naturais (pirose, cólica, cólera-morbus), diarréia, diabetes (na verdade poliúria), histeria, raiva; d) vesânias (afecções que comportam um juízo falso

afetando o entendimento). Não inclui as alucinações ou as morbidades (desordem das paixões) entre as vesânias por considerá-las doenças locais. Descreve o delírio parcial e estabelece limites e correlações

mais precisas entre mania e melancolia.

Quinto momento do diagnóstico

O Século XIX e suas Revoluções

durou até a Segunda Guerra Mundial

Até o século XVIII, o diagnóstico psiquiátrico limitava-se a consagrar as designações populares dos fenômenos

psicopatológicos ou seus sintomas. O que acentuava sua inferioridade frente à nomenclatura científica praticada no

restante da medicina e nas ciências fáticas. Seus diagnósticos limitavam-se a uma

descrição da condição patológica.

No plano político, com a transformação simbolizada pela queda da Bastilha, em 1789,

marco da Revolução Francesa, deu-se a instalação do estado republicano e popular na França, um dos países mais importantes do mundo, derrubando os ídolos, os nobres

e os costumes antigos. Tal revolução abriu caminho a formas novas de interação humana, assentados na ciência e

na sociedade.

A obra de Newton foi marco e símbolo da revolução científica que inaugurou a ciência moderna e assinalou a idéia da ordem na natureza como característica da atividade

científica no século XVIII. �A descoberta de que os fenômenos da

natureza estavam submetidos a uma ordem natural estimulou a busca das leis naturais

em todos os campos.

Condilac, Cabanis. Claude Bernard, Halley, Newton, Malpighi, Harvey, Lavoisier e Linneu eram

os modelos de comportamento científico. A classificação biológica de Linneu era o modelo das ciências naturais e se impusera como paradigma de construção científica através do estudo da

natureza.

Philippe Pinel (1755-1826) foi o psiquiatra que representou esse momento revolucionário na

teoria e na prática de sua especialidade.

Classificação de Pinel

As classes I, II, III e V representam as febres, as flegmasias, as hemorragias e as lesões orgânicas.

Classe IV – Nevroses ou neurosesOrdem 1 – Nevroses dos sentidos (ouvidos, vista).Ordem 2 – Nevroses das funções cerebrais

Subordem 1. ComasGêneros: apoplexia, catalepsia, epilepsia.

Subordem 2. VesâniasGêneros: hipocondria, melancolia, mania, demência, idiotismo, sonambulismo, hidrofobia.

Ordem 3 – Nevroses da locomoção e da vozSubordem 1. Nevroses da locomoção

Gêneros: nevralgia, tétano, convulsões, dança de S. Vito, paralisia.

Subordem 2. Nevroses da vozGêneros: voz convulsiva, afonia.

Ordem 4 – Nevroses das funções nutritivasSubordem 1. Nevroses da digestão

Gêneros: espasmos do esôfago, cardialgia, pirose, vômitos, dispepsia, bulimia, pica, cólica, cólica saturnina, íleo.

Subordem 2. Nevroses da respiraçãoGêneros: asma, coqueluche, asfixia.

Subordem 3. Nevroses da circulaçãoGêneros: palpitações, síncope.

Ordem 5 – Nevroses da geraçãoSubordem 1. Nevroses genitais do

homemGêneros: anafrodisia, satiríase, priapismo.Subordem 2. Nevroses genitais da mulherGêneros: ninfomania, histeria.

• Crescimento da organogênese Bayle (1799-1858) descreve a paralisia geral em 1822, tida como estado terminal

das vesânias, como inflamação das meninges. Assim, estimula a possibilidade do diagnós-

tico psiquiátrico etiológico e anatômico, que é o escopo do modelo somaticista. Sua

opinião foi recusada por mais de vinte anos. Só depois de compatíveis com o novo

paradigma, passaram a influir na psiquiatria.

Emergência da Psicogênese

Charcot, Pierre Janet e, sobretudo, Freud foram os grandes responsáveis pela

divulgação dessa vertente psicopatológica.

Passou a concorrer com a organogênese entre os autores do pensamento e da

prática da psiquiatria.

Emil Kaepelin (1856-1926) publicou em 1883 a 1ª. Edição de sua nosotaxia:

Estados depressivos: melancolia simples e delirante.

Estados crepusculares: estados de sono patológico (hipnose, sonambulismo, embriaguez comatosa);

estados crepusculares histéricos e epiléticos; estupor e êxtase; demência aguda.

Estados de excitação: melancolia agitada; mania; estados de excitação dos delírios (febril e

alcoólico).

Psicose Periódica: mania periódica; melancolia periódica; loucura circular.

Delírio sistematizado primário.Demência Paralítica.�

Estados de Fraqueza Psíquica: anomalias evolutivas (idiotia, imbecilidade, debilidade mental e inversão sexual); Loucura Moral e delírio querelante; Estado

Neurastênico (obsessões); Estados de Fraqueza Psíquica Secundária.

13ª. Edição da Classificação de Kraepelin

1. Alterações Mentais nos Traumatismos Cranianos

2. Alterações Psíquicas em outras encefalopatias orgânicas.

3, Alterações Mentais nas Intoxicações: exógenas e endógenas

4. Alterações Mentais nas Doenças Infecciosas 5. Sífilis

6. Processos arterioescleróticos e da Involução7. Epilepsia Genuína >>>> .

8. Esquizofrenia  9. Psicoses Maníaco-Depressivas

10. Psicopatias 11. Reações Psicógenas (inclui as reações

histéricas) 12. Paranóia

13. Oligofrenias

Uma ordenação baseada da etiologia, na evolução e no prognóstico.

S. Freud (1856 – 1936)A nosotaxia psicógena freudiana categoriza as

condições clínicas psicopatológicas em três grupos: psicoses, neuroses e perversões diferenciadas a partir

de mecanismos psicógenos hipotéticos. Diferenciava-se as psicoses das neuroses, porque estas seriam mais analisáveis que aquelas. Freud classificava

as Neuroses em: Psiconeuroses (histeria de conversão, histeria de

angústia e estados obsessivos, originados em complexos inconscientes reprimidos, em geral, de

índole sexual).

Neurose actual (verdadeira): neurastenia (resultante de excesso sexual, como onanismo exagerado ou coito interrompido), a histeria de angústia ou fobia (resultado da acumulação de uma estimulação sexual) e a neurose obsessiva;Neurose Traumática (devida a um choque que se faz reproduzir periodicamente no doente a

situação que provocou a doença);Mais tarde, surgiu a neurose narcísica

(manifestada na incapacidade de transferência).

Neurose de Caráter (na qual os “sintomas” neuróticos são traços de

caráter);Neurose de órgão (afecção

psicossomática);Neurose infantil;

Neurose de transferência (deslocamento de cargas afetivas remotas para o analista, no curso do processo psicoanalítico), o que

se confunde com as psiconeuroses.

Kurt Schneider (1887-1967) e Kloos apresentam a seguinte classificação:

1. Doenças Endógenas (esquizofrenia, psicose maníaco-deressiva, epilepsia);

2. Doenças Exógenas (orgânico-cerebrais, sintomáticas, exointoxicações);

3, Doenças Psicógenas (reações e desenvolvimentos psíquicos anormais);4. Disposições Psíquicas Anormais ou

personalidades psicopáticas: os neuropatas (sofrem) e sociopatas (fazem sofrer);

5. Estados Deficitários.

CLASSIFICAÇÃO BRASILEIRA DAS DOENÇAS MENTAIS, 1948.

I - Psicoses por Infecções e por Infestações1A - Desordens Agudas

2A - Estados Mentais Consecutivos

II - Psicoses Devidas à Sífilis2A - Paralisia Geral2B - Outras Formas

III - Psicoses Exotóxicas3A - Alcoolismo

3B - Toxicomanias3C - Profissionais3D – Acidentais

IV - Psicoses Endotóxicas4A - Por Desvios Funcionais Viscerais

4B - Por Desvios do Metabolismo4C - Por Desvios do Endocrinismo

4D - Outras Formas

V - Psicoses por Lesões Cerebrais5A - Demência Senil

5B - Arterio-esclerose Cerebral5C - Traumatismo Craniano

5D - No Curso de Tumores Intra-Cranianos5E - Outras Forma (Doença de Alzheimer, de

Pick, Coréia de Huntington, etc.)

VI - Oligofrenias6A - Debilidade Mental

6B - Imbecilidade6C – Idiotia

VII - Epilepsia7A - Psicose Epiléptica

7B Outras Formas

VIII - Esquizofrenia8A - Formas Simples, Hebefrênica e Catatônica

8B - Formas Paranóides e Parafrênicas8C – Paranóia

IX - Psicoses Maníaco-Depressivas9A - Formas Maníacas

9B - Formas Melancólicas9C - Formas Mistas

9D - Outras Formas (Marginais, etc.)

X - Psicoses Mistas e Associadas

XI - Psicoses Psicogênicas (Psicoses de situação, reação e desenvolvimentos

psicopatológicos)

XII - Neuroses12A - Estados Histéricos de Conversão

12B - Estados Ansiosos12C - Estados Fóbicos

12D - Estados Compulsivos12E - Estados Neurastênicos

12F - Organo-neuroses12G - Neurose Traumática

XIII - Personalidades Psicopáticas

0 - Estados Mentais Não Classificados0A - Em Observação

0B - Por Falta de Elementos Diagnósticos

00 - Sem Perturbações Mentais

____________________________Fonte: Serviço Nacional de Doenças Mentais, 1949

Note-se que essas últimas classificações, entre outras,

começam a sintetizar as organogênicas, como a de

Kraepelin e psicogênicas, como a de Freud. Tendência abortada pela volta ao modelo descritivo

pré kraepeliano.

Sexto momento do diagnóstico

• Século XX só teve início depois da Segunda Guerra. Foi o século da Guerra Fria entre duas grandes potências imperialistas e suas

implicações econômicas, políticas, culturais e científicas.

A CID – 10 (e os DSMs)

1 (F00-F09) T mentales orgánicos y sintomáticos2 (F10-F19) T mentales y de comportamiento debidos al consumo de psicotrópicos3 (F20-29) Esquizofrenia, T esquizotípico y delirantes4 (F30-39) T del humor (afectivos)5 (F40-49) T neuróticos, secundarios a situaciones estresantes y somatomorfos6 (F50-59) T del comportamiento asociados a disfunciones fisiológicas y a factores somáticos7 (F60-69) T de la personalidad y del comportamiento del adulto8 (F70-79) Retraso mental9 (F80-89) T del desarrollo psicológico10 (F90-F98) T del comportamiento y de las emociones de comienzo habitual en la infancia y adolescencia11 (F99) T mentales sin especificar.

(F01.1) Demencia multi-infartica(F02) Demencia en otras enfermedades clasificadas (F02.0) Demencia en la enfermedad de Pick(F02.1) Demencia en la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob(F02.2) Demencia en la enfermedad de Huntington(F02.3) Demencia en la enfermedad de Parkinson(F02.4) Demencia en el VIH(F03) Demencia sin especificar(F04) Síndrome amnésico orgánico, no inducido por alcohol y otros psicotrópicos(F05) Delírium, no inducido por alcohol y otros psicotrópicos(F06) Otros T mentales debidos a daños neuronales, disfunciones y enfermedades físicas(F07) T de personalidad y comportamiento debido a enfermedades neuronales, daños y disfunciones(F09) T mentales orgánicos o sintomáticos sin especificar.

(F10-F19) T mentales y de comportamiento debidos al consumo de psicotrópicos

Nota: las siguientes condiciones son subtipos de cada código en el intervalo F10-19: (F1x.0) Intoxicación aguda(F1x.1) Uso perjudicial(F1x.2) Síndrome de dependencia(F1x.3) Síndrome de abstinencia(F1x.4) síndrome de abstinencia con delirium(F1x.5) T psicótico(F1x.6) T Amnésico(F1x.7) T psicótico(F1x.8) Otro T mental do del comportamiento.(F1x.9) T mental o del comportamiento no especificado.(F10) T mentales y de comportamiento debidos a la consumición de alcohol.

(F11) T M y de comportamiento debidos a la consumición de opioides(F12) T mentales y de comportamiento debidos a la consumición de cannabinoides(F13) T mentales y de comportamiento debidos a la consumición de sedantes o hipnóticos(F14) T mentales y de comportamiento debidos a la consumición de cocaina(F15) T mentales y de comportamiento debidos a la consumición de otros estimulantes, incluyendo la cafeína(F16) T mentales y de C debidos a la consumición de alucinógenos(F17) T mentales y de C debidos a la consumición de tabaco(F18) T mentales y de comportamiento debidos a la consumición de disolventes volátiles(F19) T M y de comportamiento debidos a la consumición de múltiples drogas y otros psicotrópicos

(F20-29) Esquizofrenia, T esquizotípico y Ts de ideas delirantes(F20) Esquizofrenia

(F20.0) Esquizofrenia paranoide(F20.1) Esquizofrenia hebefrénica(F20.2) Esquizofrenia catatónica(F20.3) Esquizofrenia no diferenciada(F20.4) Depresión post-esquizofrénica(F20.5) Esquizofrenia residual(F20.6) Esquizofrenia simple(F20.8) Otras esquizofrenias(F20.9) Esquizofrenia sin especificar(F21) T esquizotípico(F22) T de ideas delirantes persistentes (F22.0) T de ideas delirantes(F23) Ts psicóticos agudos y transitorios (F23.0) T psicótico polimórfico agudo sin síntomas de esquizofrenia

(F23.1) T psicótico polimórfico agudo con síntomas de esquizofrenia(F23.2) T psicótico agudo estilo esquizofrenia(F23.3) Otros Ts psicóticos agudos predominantemente delirantes(F23.8) Otros Ts psicóticos agudos y transitorios(F23.9) Ts psicóticos agudo y transitorios sin especificar(F24) T de ideas delirantes inducidas(F25) Ts esquizoafectivos (F25.0) T esquizoafectivo, tipo maníaco(F25.1) T esquizoafectivo, tipo depresivo(F25.2) T esquizoafectivo, tipo mixto(F25.8) Otros Ts esquizoafectivos(F25.9) T esquizoafectivo sin especificar(F28) Otros Ts psicóticos no orgánicos(F29) Psicósis no orgánica sin especificar

(F30-39) Ts del humor (afectivos)

(F30) Episodio maníaco (F30.0) Hipomanía(F31) T bipolar afectivo(F32) Episodio depresivo(F33) T depresivo recurrente(F34) Ts afectivos persistentes (F34.0) Ciclotimia(F34.1) Distimia(F38) Otros Ts afectivos(F39) T afectivo sin especificar

(F40-49) Ts neuróticos, secundarios a situaciones estresantes y somatomorfos (F40) Ts de ansiedad fóbicos (F40.0) Agorafobia(F41) Otros Ts de ansiedad (F41.0) T de pánico (anisiedad episódica paroxismal)(F41.1) T de ansiedad generalizada(F42) T obsesivo-compulsivo(F43) Reacción a stress severo y tastornos de adaptación (F43.0) Reacción al stress aguda(F43.1) T post-traumático del stress(F43.2) T de adaptación

(F44) T de conversión disociativo (F44.0) Amnesia disociativa(F44.1) Fuga disociativa(F45) T somatomorfo (F45.0) T de somatización(F48) Otras neurosis (F48.0) Neurastenia

(F50-59) Ts del comportamiento asociados a disfunciones fisiológicas y a factores somáticos (F50) Ts alimentarios (F50.0) Anorexia nerviosa(F50.2) Bulimia nerviosa(F50.3) Bulimia nerviosa atípica(F50.4) Hiperfagia asociada a otros Ts psicológicos(F50.5) Vómitos asociados a otros Ts psicológicos(F50.8) Otros Ts de la conducta alimentaria(F50.9) Ts de la conducta alimentaria sin especificación(F51) Ts del sueño no-orgánicos (F51.0) Insomnio no-orgánico(F51.1) Hipersomnio no-orgánico(F51.2) T del reloj biológico no-orgánico

(F51.3) Sonambulismo(F51.4) Terror nocturno(F51.5) Pesadillas(F52) Disfunción sexual, no causada por Ts o enfermedades orgánicas (F52.4) Eyaculación precoz(F53) Ts M y de comp asociados con el puerperio no clasificados (F53.0) Ts mentales suaves y de comportamiento asociados con el puerperio no clasificados(F53.1) Ts mentales severos y de comportamiento asociados con el puerperio no clasificados(F54) Factores psicológicos y de comportamiento aspciados con los desórdenes o enfermedades clasificados(F55) Abuso de sustancias que no producen dependencia(F59) Síndromes de comportamiento sin especificar asociados con perturbaciones psicológicas y factores físicos

(F60-69) Ts de la personalidad y del comportamiento del adulto (F60) T de personalidad específico (F60.0) T paranoide de la personalidad(F60.1) T esquizoide de la personalidad(F60.2) T disocial de la personalidad(F60.3) T de inestabilidad emocional de la personalidad(F60.4) T histriónico de la personalidad(F60.5) T anancástico de la personalidad(F60.6) T ansioso o por evitación de la personalidad(F60.7) T dependiente de la personalidad(F60.8) Otros Ts de personalidad específicos(F60.9) T de personalidad, sin especificar(F61) Ts de personalidad mixtos y otros(F62) Cambios de personalidad duraderos, no atribuibles a enfermedades o daños cerebrales

(F63) Ts impulsivos y de hábito (F63.0) Ludopatía patológica(F63.1) Piromanía patológica(F63.2) Cleptomanía patológica(F63.3) Tricotilomanía(F64) Ts de la identidad de género (F64.0) Transexualidad(F64.1) Travestismo(F64.2) T de identidad de género de la infancia(F65) Ts de orientación sexual (F65.0) Fetichismo(F65.1) Fetichismo travestista(F65.2) Exhibicionismo(F65.3) Voyeurismo(F65.4) Pedofilia(F65.5) Sadomasoquismo

(F65.6) Múltiples Ts de preferencia sexual(F65.8) Otros Ts de preferencia sexual(F66) Ts psicológicos y de comportamiento asociados con el desarrollo y la orientación sexual (F66.0) T de maduración sexual(F66.1) Orientación sexual ego-distónica(F66.2) T relacional sexual(F66.8) Otros Ts de la pulsión(F66.9) Ts de la pulsión, sin especificar(F68) Otros Ts de la personalidad y el C en adultos (F68.0) Elaboración de síntomas físicos por razones psicológicas(F68.1) Producción intencionada o ficción de síntomas o incapacidades, físicas o psicológicas(F68.8) Otros Ts específicos de personalidad o comportamiento en adultos(F69) Ts de la personalidad y el C en adultos sin especificar

(F70-79) Retraso mental (F70) Retraso mental leve(F71) Retraso mental moderado(F72) Retraso mental severo(F73) Retraso mental profundo(F78) Otros retrasos mentales(F79) Retrasos mentales sin especificar

(F80-89) Ts del desarrollo psicológico (F80) Ts específicos del lenguaje y del habla (F80.0) T específico de la articulación del habla(F80.1) T expresivo del lenguaje(F80.2) T receptivo del lenguaje(F80.3) Afasia adquirida con epilepsia (Landau-Kleffner)(F80.8) Otros Ts del desarrollo del lenguaje y el habla(F80.9) Ts del desarrollo del lenguaje y el habla sin especificar(F81) Ts de desarrollo específicos de habilidades académicas (F81.0) T específico de la lectura(F81.1) Agrafía(F81.2) Ts específicos de habilidades aritméticas(F81.3) Ts mixtos de habilidades escolares(F81.8) Otros desórdenes del desarrollo de habilidades escolares(F81.9) T de desarrollo de habilidades escolares sin especificar

(F82) Ts de desarrollo específicos de funciones motoras(F83) Ts de desarrollo específicos mixtos(F84) T generalizado del desarrollo (F84.0) Autismo en la niñez(F84.1) Autismo atipico(F84.2) Síndrome de Rett(F84.4) T asociado a hiperactividad con retraso mental y movimientos estereotipados(F84.5) Síndrome de Asperger(F88) Otros Ts del desarrollo psicológico(F89) Ts del desarrollo psicológico sin especificar

(F90-F98) Ts del comportamiento y de las emociones de comienzo habitual en la infancia y adolescencia (F90) Ts hiperquinéticos (F90.0) T de la actividad y la atención(F90.1) T hiperquinético de la conducta(F91) Ts de conducta (F91.0) T de conducta confinado al entorno familiar(F91.1) T de conducta dessocializado(F91.2) T de conducta socializado(F91.3) T negativista desafiante(F92) Ts mixtos de conducta y emociones (F92.0) Ts de conducta depresivos(F93) Ts emocionales específicos en el comienzo de la niñez (F93.0) T de ansiedad por separación de la niñez(F93.1) T de ansiedad fóbica de la niñez

(F93.2) T de ansiedad social de la niñez(F93.3) T de rivalidad fraternal(F94) Ts de funciones sociales específicos del comienzo de la niñez y la adolescencia (F94.0) Mutismo selectivo(F94.1) T del vinculo reactivo de la niñez(F94.2) T del vinculo deshinibido de la niñez(F95) Tics (F95.0) Tic transitorio(F95.1) Tic crónico motor o vocal(F95.2) Tic combinado vocal y múltiple motor (de la Tourette)(F98) Otros Ts emocionales y de comportamiento iniciados normalmente en la niñez y en la adolescencia (F98.0) Enuresis nocturna(F98.1) Encopresis

(F98.2) T de la alimentación de la infancia y la niñez(F98.3) Pica de la infancia y la niñez(F98.4) Ts del movimiento estereotipados(F98.5) Tartamudez(F98.6) Desorden lingüitico[editar] (F99) Ts mentales sin especificar

 (F99) T mental no especificado �

en otra parte

As DSM e a CID 10, marcadas pelo radicalismo positivista (empiricista e fenomenista)

pretendem-se ateóricas. Pilares originais que as

invalidam. Mas como utilitárias, valem por sua utilidade.

Para quê e para quem?

Para quem são úteis os diagnósticos nosográficos e sua classificação utilitária ?

Aos seguros saúde e médicos mais interessados na

fidedignidade que na validade dos diagnósticos.

À indústria farmacêutica que cria disorders, como se fossem

doenças, para seus medicamentos.

(Distimia, fibromialgia, jogo patológico, etc), como se

fossem doenças.

Aos que pretendem que o diagnóstico psiquiátrico seja procedimento tão fácil (uma

aferição elementar de sintomas e síndromes) que qualquer um

possa fazer.

As classificações de enfermidades podem ser:

Homogêneas ou Hetereogêneas

e Naturais ou Artificiais

(utilitárias).

Mas as classificações científicas têm que ser:

Homogêneas e

Naturais.

ObrigadoA propriedade essencial de uma doença é sua

etiopatogenia, dado que possibilita a classificacão

científica de doenças, como fizeram Linneu e Leontiev com

a Biologia e a Química.

Esquema Diagnóstico de�José Otávio de Freitas Jr,

“Qui bene diagnoscit bene curat”.

Prescrever é prática inerente ao raciocínio clínico aprendido, desenvolvido e treinado nas faculdades de medicina. Sem isto, a prescrição será temeraria-mente limitada a sintomas, com os graves erros que isso provoca, consequências e acidentes que

isto traz.

O conhecimento da fisiopatologia, o raciocínio fisiopatológico, etiológico e terapêutico, são alguns dos elementos

que, consolidados pelo estudo e treinamento da clínica, além de avalizados

pela experiência conscienciosa que caracterizam o ato médico de

diagnosticar. �Fernando Portela

O diagnóstico de José Otávio de Freitas Jr. é um programa de diagnóstico nosológico misto,

dimensional e categorial, multiaxial, disposto em quatro ordens

superpostas, em cada uma das quais se elabora uma rubrica

diagnóstica.

O diagnóstico final sintetiza os anteriores. Os planos diagnósticos são: síndromes, constituição, disposições,

classe nosológica e fatores etiológicos predominantes. Estes elementos

conformam um esquema pronto para ser informatizado em um prontuário

eletrônico.

Quando se comparar capítulo ao original, há de se constatar que este autor tomou a liberdade de

fazer alguma pequenas mudanças, com a esperança que, hoje, José

Otávio haveria de concordar com elas.

1. Diagnóstico Sindrômico Sintetiza o quadro clínico atual do paciente, através da descrição dos

sintomas e das síndromes clínicas que apresente. Importa ressaltar seu

caráter descritivo amplo e a importância de evitar, a todo custo,

qualquer preconceito monossindrômico.

Devem ser diagnosticadas tantas síndromes quantas forem observadas diretamente,

resultarem de informações do paciente ou de terceiros, ou que

surgirem de exames complementares biológicos ou

psicológicos.

SíndromesDeficiência global/e específicas�

Disestesia,Dismnésia,�

Discinesia/Dispraxia, Distímia/Hipertimia/

Euforia/Hipotimia/Disforia, Hiper/Hipoemotividade, Distiimia interpessoal,

Asteenia/Esteenia, Ansiedade/Angústia,

Fobia/Intimoraticidade,

Hipondria, Anancastisia/Ruminação,Paranóide/Referencial,Derreismos/Delusões,

Hipobulia/Apatia, Hiperbulia impulsiva, Disgripnia/Disorexia, Parafília/Disgenital,�

Disproseexia, Inibição/Desinibição

Conversão/Dissociação, Dissolução da consciência/Coma

Devem ser diagnosticadas tantas síndromes quantas forem observadas

diretamente, resultarem de informações do paciente ou de

terceiros, ou que surgirem de exames complementares biológicos ou

psicológicos.

Pode-se fazer um gráfico do curso da doença.

2. Diagnóstico Constitucional Definição do biótipo e de outros elementos constitucionais como

infantilismo, traços acromegalóides, biotipos displásicos, dissimetria facial e

outros elementos indicadores de constituição corporal patogênica (como

a dissimetria corporal por tensão muscular prolongada), últimos artelhos

atrofiados ou deformados.

3. Diagnóstico de Componentes e Elementos Disposicionais

Avaliação dos elementos etiológicos

conhecidos ou presumidos. Trata-ses de assimilar condições objetivamente definidas

de reconhecido valor como fator desencadeante, patogênico, ou patoplástico

em relação ao estado psicopatológico.

Entre outros possíveis são:

a) disposição psicótica em parentes da mesma linhagem

(pais, avós, tios, irmãos); a) disposição psicótica em outros

parentes; a) disposição neuropática nos pais,

irmãos, tios, avós;

d)  disposição esquizopática; e)  disposição ictafim;

f)  disposição cíclico-timopática; g)  distonias neurovegetativas e alergias;

h)  dismorfias, malformações; i)  afecção somática aguda; j)  afecção somática crônica;

l) distonia endócrino-humoral; m) condição puberal;

n)  condição involutiva-senil; o)  sinais neurológicos anormais; p)  doença neurológica definida;

q)  imaturidade (coartativa ou expansiva); r)  sugestionabilidade. s)  trauma psíquico;

t)  condição conflitiva. u)  práticas paragenitais/abstinência/

v)  religiosidade primitiva x) ocorrência prévia.

4. Diagnóstico da(s) Categoria(s) Etiopatogênica(s) Predominante(s)

Resultante da ponderação dos fatores etiológicos (genético-constitucionais,

encefálicos, somáticos, sóciopsicogênicos (atuais e pretéritos), estimando-se o(s)

que for(em) predominante(s).

Não esquecer que os antecedentes familiares e pessoais fisiológicos e patológicos podem

ser muito valiosos nesse momento. A definição deste diagnóstico pode ser :�

�I – enfermidade sóciopsicógena� (aguda, subaguda ou crônica);

II – enfermidade somatógena que inclui a endotóxica (aguda ou crônica);�III – enfermidade encefalógena �

(aguda ou crônica);

IV – enfermidade exotóxica (aguda ou crônica, acidental ou intencional); �

IV – enfermidade endógena �(aguda ou crônica);

V—enfermidade não-classificável �(aguda ou crônica).

Também aqui, há que evitar o preconceito da doença única.

msaluiz@gmail.com

Obrigado, até a próxima

vez.