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Antonio FelsU.O. di NeurofisiopatologiaA.O.R.N. “Cardarelli” - Napoli

ANTONIO CARDARELLIAzienda Ospedaliera di Rilievo Nazionale

Unità Operativa diNEUROFISIOPATOLOGIA

Responsabile: Dr. A. Fels

Crisi epilettica e stato di male

Culture Hotel Villa CapodimonteVia Moiariello, 66 - Napoli

Convegno Regionale SIN SINC CampaniaNapoli, 1 giugno 2013

MANIFESTAZIONI EPILETTICHE MOTORIE E NON MOTORIE

Gruppo di studio sulle urgenze in neurologia 2011

Fabio Minicucci (coordinatore)

U. Aguglia F.A. de FalcoD. GuidettiG. Ottonello

CRISI EPILETTICA

DefinizioneClassificazione delle crisiClassificazione delle sindromi epilettiche

STATO EPILETTICO

DefinizioneClassificazione

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CRISI EPILETTICA

DEFINIZIONELa Lega internazionale contro l’Epilessia (ILAE) utilizza come definizione di crisi epilettica la seguente:

“a transient occurrence of signs and/or symptoms due to abnormal excessive or synchronous neuronal activity in the brain.’’

(Fisher et al., 2005).

CLASSIFICAZIONE DELLE CRISI EPILETTICHE (1981)La classificazione delle crisi è attualmente oggetto di una profonda revisione che non è ancora approdata a una nuova formulazione universalmente accettata. In attesa del risultato finale di questo lavoro viene riportata la vecchia classificazione che è ancora largamente in uso nella pratica clinica.

CRISI PARZIALI O A ESORDIO FOCALE Parziali semplici (senza compromissione della coscienza) Parziali complesse Parziali semplici che evolvono in crisi generalizzate Parziali complesse che evolvono in crisi generalizzate

CRISI AD ESORDIO GENERALIZZATO Assenze tipiche atipiche Miocloniche Toniche Cloniche Tonico-cloniche Atoniche

CRISI NON CLASSIFICATE

PARZIALI O A ESORDIO FOCALE

A. Crisi parziali semplici1. Con segni motori2. con sintomi sensitivi o sensitivo-motori3. con segni o sintomi autonomici4. Con sintomi psichici

B. Crisi parziali complesse1. Con esordio parziale semplice seguito da alterazione della coscienza

a. con inizio parziale sempliceb. con inizio con automatismi

2. Con alterazione della coscienza fin dall’esordio

C. Crisi a esordio parziale che evolvono verso una generalizzazione secondaria1. Parziali semplici che evolvono verso una generalizzazione2. Parziali complesse che evolvono verso una generalizzazione3. Parziali semplici che evolvono verso una parziale complessa e successiva

generalizzazione

AD ESORDIO GENERALIZZATO

A . Assenze1. Assenze tipiche

a. con sola alterazione della coscienzab. con minime componenti clonichec. con componenti atoniched. con componenti tonichee. con automatismif. con componenti autonomiche

2. Assenze atipichea. con modificazione del tono piu evidenti

che nelle assenze semplicib. esordio e fine non improvvisi

AD ESORDIO GENERALIZZATO

B. Miocloniche

C. Cloniche

D. Toniche

E. Tonico-cloniche

F. Atoniche

UNCLASSIFIED EPILEPTIC SEIZURES

•Neonatal seizures•Rhythmic eye movements•Chewing•Swimming movements

CRISI EPILETTICA

DefinizioneClassificazione delle crisiClassificazione delle sindromi epilettiche

STATO EPILETTICO

DefinizioneClassificazione

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STATO EPILETTICO

DEFINIZIONENon esiste una definizione universalmente accettata per lo stato epilettico che si differenzia dalle crisi singole perché le crisi non tendono ad autolimitarsi.Si evidenziano due condizioni cliniche diverse

a) Manifestazioni epilettiche continue che abbiano una durata superiore a 10 minuti (soprattutto per lo stato generalizzato convulsivo e escludendo il periodo postcritico)

b) Crisi ravvicinate con un incompleto recupero clinico nell’intervallo fra di loro (almeno 2 crisi in 30 minuti)

STATO EPILETTICO

CLASSIFICAZIONENon esiste una classificazione unica dello stato epilettico. Sono state stilate classificazioni in base a:

•Semeiologia delle crisi

•Sindromi epilettiche nelle quali si verificano

•Eziologia

•Risposta alla terapia

•Quadri EEG correlati

STATO EPILETTICOCLASSIFICAZIONE SEMEIOLOGICA

a)Stato generalizzato convulsivob)Stato generalizzato non convulsivoc)Stato parziale

E’ molto utilizzato in letteratura il termine “stato non convulsivo” che racchiude tutti quei quadri clinici che, anche se con diversa semeiologia e eziologia, sono causati da un meccanismo epilettico che non si manifesta con crisi convulsive generalizzate.

Lo stato di male epilettico (SE)

• Lo SE rappresenta una emergenza medica– 18-28 casi x 100.000 persone per anno

• Le forme non-convulsive sono più difficilmente riconoscibili

• Va affrontato rapidamente ed efficacemente per prevenire ulteriori danni cerebrali e complicanze di ordine generale– Mortalità del 19%

Logroscino G, et al. (1997) Short-term mortality after a first episode of status epilepticus. Epilepsia 38:1344-1349.

Gli Stati di Male Epilettico

• Stato di Male tonico clonico– Alterazione dello stato di coscienza– Presenza di crisi motorie di tipo tonico-clonico– Durata superiore ai 30’– Correlato E E G di tipo generalizzato

• Stato di Male “subtle” (insidioso)– Fase avanzata dello SE tonico clonico– Correlato E E G di tipo parossistico generalizzato

Gli Stati di Male Epilettico - 2

• Stato di Male parziale motorio o afasico – Epilessia parziale focale continua, inizialmente

con coscienza conservata– Afasia persistente, diagnosi differenziale con

patologia vascolare acuta– Correlato E E G parossistico focale

• SE parziale complesso– Focale, non convulsivo, con stato confusionale– Correlato E E G parossistico focale

Gli Stati di Male Epilettico - 3

• Stato di Assenza tipico– Disturbo variabile dello stato di coscienza, talora

solo lieve rallentamento psichico, nel 50% con vari fenomeni motori

– Correlato E E G di tipo parossistico generalizzato (punte-onda)

• Stato di Assenza atipico– Generalmente in epilessie sintomatiche, associate a

RM o segni neurologici– Correlato E E G generalizzato, variabile (punte onda

lente, ipsaritmia, attività parossistica irregolare)

VOCI DI ACCESSO ALLA FLOW-CHART

PRIMA MANIFESTAZIONE EPILETTICA

EPILESSIA NOTA

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PRIMA MANIFESTAZIONE EPILETTICACRISI O STATO EPILETTICO (SE) SINTOMATICO ACUTO O SINTOMATICO REMOTO

Crisi o SE risoltoal momentodell’osservazione

Crisi con recupero neurologicoIncompleto o SE sospetto

Diagnosi eziologicaallegati 1,2,3


Controllo EEG entro 24 ore

Controllo EEGallegato 4

Terapiaallegato 5

Terapiaallegato 5

SE in corso

Terapiaallegato 5


SE in corsoNon in SE

Controllo EEG prolungatocon verifica della efficaciadella terapia dello SEallegati 4,5

Terapiaallegato 5

STORIA PRECEDENTE DI EPILESSIACRISI O STATO EPILETTICO (SE) IN EPILESSIA NOTA

Crisi o SE risolto al momento dell’osservazione

Crisi con recupero neurologicoincompleto o SE sospetto

Semeiologia “critica” invariata. Nessuntrauma durante la crisi


Nessun ricoveroo accertamentoin emergenza


Terapiaallegato 5

Terapiaallegato 5

Semeiolgia “critica”inusuale o lesioni traumatiche

Verifica della diagnosieziologica o accertamentiper lesioni traumatiche:allegati 1,2,3

Terapiaallegato 5


SE in corso

Terapiaallegato 5

Non in SESE in corso

Se primo episodiodi SEDiagnosi eziologicaAllegati 1,2,3

1 PRIMA MANIFESTAZIONE EPILETTICA

1.1 Crisi risolta o in via di progressiva risoluzione

1.2 Stato epilettico

1.3 Crisi non in via di risoluzione o stato epilettico sospetto

PRIMA MANIFESTAZIONE EPILETTICACRISI O STATO EPILETTICO (SE) SINTOMATICO ACUTO O SINTOMATICO REMOTO

Crisi o SE risoltoal momentodell’osservazione

Crisi con recupero neurologicoIncompleto o SE sospetto



Controllo EEG entro 24 ore


Terapiaallegato 5

Terapiaallegato 5

SE in corso

Terapiaallegato 5


SE in corsoNon in SE


Terapiaallegato 5

PRIMA MANIFESTAZIONE EPILETTICACRISI RISOLTA O IN VIA DI PROGRESSIVA RISOLUZIONE

a)Diagnosi eziologica a)diagnostica strumentale E.b)fattori favorenti o scatenanti E.

b) Controllo EEG basale (30 minuti) entro 24 ore

c) Terapia terapia E.

DIAGNOSILa diagnosi differenziale con altre cause di disturbo neurologico parossistico con maggiore frequenza comprende:

•Disturbi di coscienza non su base epilettica•Disturbi del sonno parossistici non epilettici

(narcolessia, cataplessia, pavor nocturnus ecc)•Sincopi•Disturbi del Movimento •Emicrania•Vertigine Parossistica •Disturbi da conversione somatica dell’ansia o da altre

patologie psichiatriche.

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DIAGNOSIPer i pazienti con crisi di nuova insorgenza, la diagnosi eziologica è fondamentale. Quasi tutte le patologie con lesioni focali o con interessamento diffuso del sistema nervoso centrale possono dare una manifestazione epilettica sia singola che multipla nelle 24 ore o espressa come stato epilettico. Quelle riportate di seguito sono solo le più frequenti:

•Patologie del SNC (ictus, neoplasie, traumi, ipossia, disturbi vascolari) •Patologie metaboliche (ipoglicemia / iperglicemia, l'iponatriemia / ipernatremia, ipercalcemia , encefalopatia epatica o uremica) •Patologie tossiche (astinenza da alcol, cocaina, isoniazide, teofillina, sostanze tossiche) •Patologie infettive del SNC collegamento

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a) INDAGINI DI LABORATORIO

Le principali linee guida internazionali raccomandano nell’ adulto con prima crisi di valutare:

• livello di glucosio nel siero• livelli serici di sodio • test di gravidanza nelle donne in età fertile Altri test possono essere programmati a discrezione del medico sulla base della

storia e dei sintomi.

Per i pazienti con epilessia nota in trattamento è utile valutare i livelli ematici di farmaci antiepilettici.

Per i pazienti con una storia di neoplasia è utile valutare i livelli serici del calcio.

Una emogasanalisi sembra essere di utilità clinica per il paziente in stato di male epilettico per evidenziare una eventuale acidosi metabolica

b) NEUROIMAGING

-Tomografia computerizzataTAC dell’ encefalo è la procedura di neuro-imaging di prima scelta in emergenza/urgenza perché utile a identificare potenziali patologie soprattutto di interesse neurochirurgico. Nei pazienti con un disturbo epilettico noto si valuti l’esigenza di una TAC se una qualsiasi delle seguenti condizioni e’ presente: deficit indicanti patologia focale o diffusa del SN di nuova insorgenza, trauma, febbre persistente, nuova modalità di presentazione delle crisi.

- Risonanza magneticaLa RM è il test diagnostico migliore per la sua maggiore capacità di risoluzione e di identificazione di caratteristiche patognomoniche di singole patologie, ma la sua disponibilità nell’emergenza urgenza può essere un fattore limitante.

c) ELETTROENCEFALOGRAMMA (EEG)

Crisi singole con completa risoluzione dei sintomiL’esecuzione di un EEG (almeno 30 minuti di registrazione) nelle prime 24 ore dalla crisi ha maggiori probabilità di offrire elementi utili per la diagnosi e la classificazione dell’episodio.

Stati epilettici o crisi singole con incompleta risoluzione dei sintomiL’elettroencefalogramma è indispensabile in urgenza/emergenza per la diagnosi e il controllo dell’efficacia della terapia. In caso di conferma della diagnosi di stato epilettico o di persistenza dello stato epilettico anche dopo le terapie iniziali, deve essere valutata la necessità di un monitoraggio EEG prolungato o con controlli seriati ravvicinati

d) ALTRI TEST DIAGNOSTICI

-Elettrocardiogramma (ECG): dovrebbe essere considerato in molti pazienti e , in genere, viene praticato routinariamente in DEA , specie in caso di perdita di coscienza anche ai fini di diagnostica differenziale (sincope). Peraltro le crisi epilettiche possono essere scatenate , ad es., da un’ ipoperfusione cerebrale conseguente a un'aritmia.L'ECG può individuare agevolmente le seguenti situazioni: • QTc prolungato • Slargamento del QRS • Onda R prominente nella derivazione aVR • Blocco cardiaco

- La Puntura Lombare dovrebbe essere considerata per i pazienti con compromissione immunitaria, febbre persistente, forte cefalea o persistente alterazione dello stato mentale.

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TERAPIA DELLA SINGOLA CRISI

PRIMA CRISI SINGOLALinee Guida della Lega Italiana contro l’Epilessia

Le crisi epilettiche esaminate nella presente linea-guida includono le crisi parziali (semplici, complesse e/o secondariamente generalizzate) e le crisi toniche e/o cloniche generalizzate. Vi sono escluse le assenze (piccolo male) e le crisi atoniche e miocloniche la cui presenza è spesso riconosciuta solo dopo la loro ripetizione. Vi sono invece comprese le crisi sintomatiche acute. Ai fini della gestione terapeutica, più crisi occorse nelle 24 ore equivalgono ad una unica crisi. NOTA: non rientrano in tale trattazione gli stati epilettici in corso al momento della valutazione

Non vi sono prove documentate che la terapia eziologica delle crisi provocate e la terapia sintomatica (con antiepilettici) delle crisi non provocate si accompagni ad un minor rischio di ricorrenza futura di crisi epilettiche.

In presenza di una prima crisi provocata (encefalopatia metabolica, danno del sistema nervoso centrale provocato da patologie suscettibili di trattamento), è raccomandata la terapia eziologica della crisi.

La terapia sintomatica (farmaci antiepilettici) di una prima crisi non provocata non appare invece giustificata a meno che la crisi non abbia le caratteristiche dello stato di male epilettico.

Il trattamento può essere considerato in casi particolari(presenza di una lesione del sistema nervoso centrale e/o di anomalie epilettiformi nell’EEG) e in coloro nei quali il bilancio tra i rischi ed i benefici del trattamento sia a favore di questi ultimi per condizioni sociali, emotive e personali.

Particolari condizioni possono suggerire l’astensione dal trattamento (gravidanza) o l’inizio del trattamento (esecuzione di attività potenzialmente pericolose), dopo adeguata informazione.

Le modalità di esecuzione del trattamento (farmaci e dosi) sono le stesse delle epilessie di nuova diagnosi ed esulano pertanto dagli scopi della presente linea-guida.

PRIMA MANIFESTAZIONE EPILETTICASTATO EPILETTICO

a) Terapia terapia S.E.

b) Diagnosi eziologicaa)diagnostica strumentale E.b)fattori favorenti o scatenanti

c) EEG in urgenza e prolungato per verifica diagnosi e terapia

TERAPIA DEGLI STATI EPILETTICILega Italiana contro l’epilessia

Le linee guida di terapia per lo stato epilettico nell’adulto sono definite solo per Il trattamento dello stato convulsivo generalizzato. La loro applicazione è suggerita anche nell’ambito delle altre forme di stato epilettico ma deve essere valutata da caso a caso.

Per praticità clinica è raccomandata una divisione in tre “scenari” corrispondenti a tre successive fasi temporali e di risposta alla terapia: a) iniziale (primi 20-30 minuti)

b) definito (dopo 20-30 minuti e fino a 60-90 minuti)

c) refrattario (dopo 60-90 minuti).

MANAGEMENT DELLO SE “INIZIALE” (primi 20-30 minuti)

MISURE GENERALI• assicurare la pervietà delle vie aeree e somministrare O2• valutare e normalizzare la condizione cardio-circolatoria• assicurare un accesso venoso• eseguire un prelievo venoso per: emocromo, VES o PCR, coagulazione, CPK, LDH, funzionalità epatica e renale, elettroliti (compresi calcio e magnesio quando possibile), glicemia, eventuale dosaggio dei farmaci antiepilettici, eventuali analisi tossicologiche • in assenza di controindicazioni somministrare e.v. glucosio(preceduto da tiamina 100 mg i.m. in pazienti con sospetto abuso cronico di alcool) con adeguato controllo dei valori glicemici • monitorare e trattare l’acidosi

TRATTAMENTO FARMACOLOGICO

Lorazepam •0.05-0.1 mg/kg e.v. (velocità massima 2 mg/min) ripetibile dopo almeno 10 minuti. Può indurre insufficienza respiratoria, oltre che sedazione.oppure

Diazepam•0.1 mg/kg e.v.(in 60 sec) ripetibile dopo non meno di 10 minuti. Può indurre insufficienza respiratoria, oltre che sedazione.oppure

Midazolam (non è registrato in Italia per “epilessia”) • 5-10 mg i.m. o per via rettale. Può essere ripetuto una volta dopo 15 minuti. • 0,1-0,3 mg/kg in bolo e.v., a una velocità non superiore a 4 mg/min; in alternativa al bolo può essere somministrata un’infusione EV alla velocità massima di 0.05-0.4 mg/kg/h. • 10 mg per instillazione buccale, effettuata mediante siringa e catetere. Gli effetti collaterali sono simili a quelli della altre benzodiazepine.

MANAGEMENT DELLO SE “DEFINITO” (da 20-30 minuti a 60-90 minuti)

MISURE GENERALI

• stabilire la causa dello SE. • iniziare il monitoraggio EEG, nel caso non sia già in corso, per confermare la diagnosi e verificare l’efficacia della terapia. • monitorare e trattare le modificazioni patologiche della pressione arteriosa • programmare un probabile trasferimento in terapia intensiva per proseguire il trattamento • correggere eventuali alterazioni metaboliche.

TRATTAMENTO FARMACOLOGICO Nei pazienti che hanno già ricevuto dosi adeguate di benzodiazepine:

Fenitoina:15-18 mg/kg e.v. somministrati a velocità non superiore a 50 mg/min. ulteriori 5 mg/kg e.v. in caso di mancato controllo delle crisi.•è controindicata se blocco atrio-ventricolare di II grado o grave ipotensione •non deve essere diluita in soluzione glucosata perché precipita. •deve essere infusa utilizzando un accesso venoso indipendente; questo deve essere un grosso vaso per ridurre il rischio di flebite •deve essere monitorata la frequenza cardiaca e la pressione arteriosa•può indurre effetti collaterali quali sedazione, ipotensione, aritmie cardiache, “purple glove syndrome”, reazioni cutanee di gravità variabile fino alla sindrome di Stevens-Johnson;

Valproato di sodio : • 15 mg/kg in infusione e.v. in almeno 5 min (alcuni protocolli suggeriscono fino a 30 mg/kg) seguita da 1-2 mg/kg/h in infusione continua secondo l’evoluzione clinica.

Fenobarbital : • 10-20 mg/kg e.v. infusi in 10 minuti o più (50-75 mg/min) Può indurre sedazione, ipotensione e depressione respiratoria e quindi richiedere assistenza respiratoria Levetiracetam:•1000-3000 mg e.v. infusi in 30 minutinon determina alterazioni cardiocircolatorieLacosamide•200-400 mg e.v.Controindicata in presenza di blocco atrioventricolare di II e III gradoTopiramato•300-900 mg per sondino naso-gastricoLidocaina • 1.5-2 mg/kg in bolo e.v. (di solito 100 mg negli adulti), a una velocità non superiore a 50 mg/min. Il bolo può essere ripetuto una volta se necessario. Può indurre ipotonia, allucinazioni e bradiaritmie. L’uso di lidocaina è consigliato solo a personale già esperto nell’uso di questo farmaco.

MANAGEMENT DELLO SE “REFRATTARIO”

TRATTAMENTO FARMACOLOGICO

Thiopentale:5-7 mg/kg e.v.in 20 sec seguiti da 50 mg ogni 2-3 minuti fino a controllo delle crisi e ottenimento di una modificazione del tracciato EEG definito come “suppression burst”

Ricordare che: • la successiva infusione continua (abitualmente 3-5 mg/kg/h) deve proseguire per 12-48 ore mantenendo un tracciato EEG definito come “suppression burst” • spesso è indispensabile sostenere farmacologicamente la pressione arteriosa • è presente un rischio di depressione respiratoria ed ipotensione • è segnalato il rischio di arresto cardiaco in pazienti con emorragie massive, ipovolemia, sepsi o tossiemia

Propofol:2-5 mg/kg in bolo (ripetibili) seguiti da infusione continua fino a 5 mg/kg/h per almeno un’ora. • possono verificarsi ipotensione, bradiaritmie, ipertrigliceridemia • vi è un rischio di “sindrome da Propofol in ICU” caratterizzata da: ipotensione, bradiaritmie, insufficienza cardiaca, iperkaliemia, epatomegalia, lipemia, acidosi metabolica e rabdomiolisi.

Isoflorano:• somministrato a 0.8-2 vol %, con eventuali variazioni sufficienti per mantenere un quadro EEG definito come “suppression bursts”. • Indicato solo per lo SE refrattario • Può indurre ipotensione, atelettasia, ileo paralitico e TVP

PRIMA MANIFESTAZIONE EPILETTICACRISI NON IN VIA DI RISOLUZIONE O STATO EPILETTICO SOSPETTO

a) Diagnosi eziologicaa)diagnostica strumentale E.b)fattori favorenti o scatenanti

b) EEG basale in emergenza opzioni:1) stato epilettico

prima manifestazione/stato epilettico

2) non in stato epiletticoprima manifestazione/crisi risolta

VOCI DI ACCESSO ALLA FLOW-CHART

PRIMA MANIFESTAZIONE EPILETTICA

EPILESSIA NOTA Clicca qui

2 EPILESSIA NOTA

2.1 Crisi risolta o in via di progressiva risoluzione

2.2 Stato epilettico

2.3 Crisi non in via di risoluzione o stato epilettico sospetto

STORIA PRECEDENTE DI EPILESSIACRISI O STATO EPILETTICO (SE) IN EPILESSIA NOTA

Crisi o SE risolto al momento dell’osservazione

Crisi con recupero neurologicoincompleto o SE sospetto

Semeiologia “critica” invariata. Nessuntrauma durante la crisi


Nessun ricoveroo accertamentoin emergenza


Terapiaallegato 5

Terapiaallegato 5

Semeiolgia “critica”inusuale o lesioni traumatiche

Verifica della diagnosieziologica o accertamentiper lesioni traumatiche:allegati 1,2,3

Terapiaallegato 5


SE in corso

Terapiaallegato 5

Non in SESE in corso

Se primo episodiodi SEDiagnosi eziologicaAllegati 1,2,3

FATTORI FAVORENTI LA COMPARSA DELLE CRISI

Per i pazienti con epilessia nota non farmaco-resistente la causa più probabile di crisi è la presenza di livelli sub-terapeutici dei farmaci antiepilettici, che possono essere correlati a : • Non compliance • Squilibrio sistemico che possa interferire con l'assorbimento, la distribuzione e il metabolismo dei farmaci ( ad es. infezione)

Inoltre fattori multipli , tra cui lo stress, la mancanza di sonno e l’abuso di caffeina, possono contribuire allo scatenamento delle crisi in pazienti con disturbi convulsivi noti.

In alcuni pazienti (ad es. epilessie riflesse)sono presenti fattori scatenanti o favorenti specifici (stimolazione luminosa intermittente ecc.)

EPILESSIA NOTACrisi risolta o in via di progressiva risoluzione

a) Semeiologia dell’episodio invariata rispetto al passato e nessuna lesione traumatica

b) Semeiologia dell’episodio diversa dall’abituale o lesione traumatica

EPILESSIA NOTACrisi risolta o in via di progressiva risoluzione

A) Semeiologia dell’episodio invariata rispetto al passato e nessuna lesione traumatica

a) Solo controllo parametri ematologici e dosaggio ematico farmaci abituali

b) Terapia terapia E.

c) Dimissibile dopo risoluzione completa dei sintomi senza ulteriore osservazione.

EPILESSIA NOTACRISI RISOLTA O IN VIA DI PROGRESSIVA RISOLUZIONE

B)Semeiologia dell’episodio diversa dall’abituale o lesione traumatica

a) accertamenti esiti del trauma

b) TAC encefalo

c) Controllo EEG basale entro 24 ore

d) Terapia terapia E.

EPILESSIA NOTASTATO EPILETTICO

A) Primo episodio di stato epilettico

a)Terapia Terapia E.

b) Esami ematologici e dosaggio ematico dei farmaci usuali

c) TAC encefalo

d) EEG prolungato in urgenza per verifica diagnosi e risultato terapia

EPILESSIA NOTASTATO EPILETTICO

B) Non primo episodio di stato epilettico

a) Terapia Terapia S.E.

b) Esami ematologici e dosaggio ematico dei farmaci usuali

c) EEG prolungato in urgenza per verifica diagnosi e risultato terapia

EPILESSIA NOTACRISI NON IN VIA DI RISOLUZIONE O STATO EPILETTICO SOSPETTO

a)Controllo EEG in emergenza

Opzioni 1) Stato epilettico

Epilessia nota/Stato epilettico

2) Non in stato epiletticocondizioni correlabili (?)

Pseudocrisi – Crisi Epilettica

Smith P. (2001) If it's not epilepsy JNNPsychiatry suppl.2

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