controversias en cirugía - gastrocol
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Controversias en Cirugía
13:40-14:00 Manejo abdomen abierto…………………………….Dr. Alfredo Constain14:00-14:20 Fast-track en cirugía Colorrectal…….….………….Dr. Jaime Escobar14:20-14:40 Tumores Neuroendocrinos……………………………Dra. María Teresa Galiano 14:40-15:00 Enfoque de la Colitis Ulcerativa Emergente…..Dr. Fabián Juliao
DR. ALEJANDRO MORENOCirujano General - Departamento de Cirugía Universidad de Antioquia
PRESIDENTE
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Manejo abdomen abierto
Dr. Alfredo ConstainCirujano Intensivista Clínica SOMAHospital Pablo Tobón UribeMedellín, Colombia
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MANEJO DEL ABDOMEN ABIERTO
Alfredo Constaín FrancoUnidad de Trauma-HPTU Dpto. Cirugía U de A
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MANEJO DEL ABDOMEN ABIERTO
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MANEJO DEL ABDOMEN ABIERTO
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Solomkin, JS. et al , Surg Infect (Larchmat)2010;11:79–109
MANEJO DEL ABDOMEN ABIERTO
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MÉTODOS PARA SEGUIR MANEJO DE SEPSIS ABDOMINAL:
• Abdomen abierto.
• Reintervención planeada
• Reintervención a demanda
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MANEJO DEL ABDOMEN ABIERTO
Solomkin, JS. et al , Surg Infect (Larchmat)2010;11:79–109Sartelli M, et al World J Emerg Surg 2011;6:2-29
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MÉTODOS PARA SEGUIR MANEJO DE SEPSIS ABDOMINAL:
8
MANEJO DEL ABDOMEN ABIERTO
Solomkin, JS. et al , Surg Infect (Larchmat)2010;11:79–109
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MÉTODOS PARA SEGUIR MANEJO DE SEPSIS ABDOMINAL:
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MANEJO DEL ABDOMEN ABIERTO
Solomkin, JS. et al , Surg Infect (Larchmat)2010;11:79–109
“ Las indicaciones generalmente aceptadas, paralaparostomía o relaparotomía planeada incluyencasos en los cuales no se puede obtener unadecuado control de la fuente, el control o elreestablecimiento de la continuidad de unavíscera hueca no puede ser realizada en formasegura, y una isquemia intestinal requiere unasegunda mirada para asegurar la viabilidadintestinal ”
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MÉTODOS PARA SEGUIR MANEJO DE SEPSIS ABDOMINAL:
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MANEJO DEL ABDOMEN ABIERTO
Sartelli M, et al World J Emerg Surg 2011;6:2-29
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MANEJO DEL ABDOMEN ABIERTO
Van Ruler O., JAMA 2007;298:865-873
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MANEJO DEL ABDOMEN ABIERTO
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MÉTODOS PARA SEGUIR MANEJO DE SEPSIS ABDOMINAL:
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MANEJO DEL ABDOMEN ABIERTO
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MANEJO DEL ABDOMEN ABIERTO
Surg Clin N Am 2012;92:243-257
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MANEJO DEL ABDOMEN ABIERTO
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MANEJO DEL ABDOMEN ABIERTOWaibel BH. Rotondo MF, Crit Care Med 2010;38:S421-S430
Protocolo Medellín-HPTU
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1. LAPAROSTOMÍA CON DOBLE BOLSA:ü Bolsa libre en cavidadü Segunda bolsa fija a aponeurosisü > Microperforaciones en las dos bolsas
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MANEJO DEL ABDOMEN ABIERTO
Protocolo Medellín-HPTU
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2. REINTERVENCIONES A DEMANDA
ü Reintervención planeada solo si:> No localización de la lesión> Necesidad de segunda mirada> Luego de Cirugía de control de daños
ü Se recomiendan reintervenciones a demanda
* SIEMPRE CONSIDERAR CERRAR CAVIDAD
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MANEJO DEL ABDOMEN ABIERTO
Protocolo Medellín-HPTU
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3.CIERRE DE BOLSA DE LAPAROSTOMÍA PREVIA:ü Posible necesidad de nuevas reintervencionesü Imposibilidad de cierre
Dic 13 Dic 15
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MANEJO DEL ABDOMEN ABIERTO
Protocolo Medellín-HPTU
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4.USO DE SUCCIÓN NEGATIVAv INSTALACIÓN EN LA CAMA DEL PACIENTE
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MANEJO DEL ABDOMEN ABIERTO
Protocolo Medellín-HPTU
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Controversias:¿Por qué sistema de succión negativa?
üMejora irrigación a la heridaü Posible disminución en retracción de tejido
üCierre de cavidad más rápidoSuliburk JW et al J Trauma 2003;55:1155-1160Batacchi A et al Critical Care 2009;13:R194
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MANEJO DEL ABDOMEN ABIERTO
Protocolo Medellín-HPTU
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Controversias:¿Por qué sistema de succión negativa?
üMejor control de los drenajes
üMenor necesidad de curaciones
üDisminuye costos
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Informe Institucional Clínica de heridas-HPTU, 2010
MANEJO DEL ABDOMEN ABIERTO
Protocolo Medellín-HPTU
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SUCCIÓN NEGATIVA MODIFICADA-HPTU:üLaparostomía de bolsa con succión negativa
BOGOTA-VACVon Rüden C et al Eur J. Trauma Emerg Surg 2008;6:582-586
üPlicatura central de mallaPetersson U et al. World J Surg. 2007;31:2133-2137
ü Esponja industrial – DrenesGrupo de Cirugía C. San Ignacio. Congreso ACC 2008
üFixomul® transparente: cobertorüFixomul® blanco:fijación y tracciónüDoble bolsa de Viaflex microfenestrada
Unidad de Trauma-Clínica de heridas HPTU 2008
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MANEJO DEL ABDOMEN ABIERTO
Protocolo Medellín-HPTU
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SUCCIÓN NEGATIVA MODIFICADA-HPTU:üLaparostomía con doble bolsa microfenestrada (apo.)ü Espuma penta de alta densidadü Sondas de Nelaton 14-16Fü Aseguramiento de espuma y tracción con Fixomul® bl. ü Sello con Fixomul® transparenteü Succión de pared 40-80 (riesgo sangrado)ü Revisión c/24h y a necesidad por Clínica de heridasü Seguimiento permanente Enfermería y Cirugíaü Reparcheo de fugas a necesidadü Irrigación (guía Institucional)ü Cambio a necesidad, mínimo una vez semana
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MANEJO DEL ABDOMEN ABIERTO
Protocolo Medellín-HPTU
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SUCCIÓN NEGATIVA MODIFICADA-HPTU:ü Recambios a necesidad o semanal
ü Seguimiento fotográfico y registro en HCE
ü Evaluar posibilidad de cierre en cada recambio
ü Cambio a malla fija a aponeurosis
ü Plicatura progresiva de bolsa o mallav En la cama del paciente
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MANEJO DEL ABDOMEN ABIERTO
Protocolo Medellín-HPTU
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SUCCIÓN NEGATIVA MODIFICADA-HPTU:
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MANEJO DEL ABDOMEN ABIERTO
Protocolo Medellín-HPTU
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SUCCIÓN NEGATIVA MODIFICADA-HPTU:
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MANEJO DEL ABDOMEN ABIERTO
Protocolo Medellín-HPTU
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SUCCIÓN NEGATIVA MODIFICADA-HPTU:
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MANEJO DEL ABDOMEN ABIERTO
Protocolo Medellín-HPTU
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SUCCIÓN NEGATIVA MODIFICADA-HPTU:
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MANEJO DEL ABDOMEN ABIERTO
Protocolo Medellín-HPTU
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SUCCIÓN NEGATIVA MODIFICADA-HPTU:üRecambios a necesidad o semanal
üSeguimiento fotográfico y registro en HCE
üEvaluar posibilidad de cierre en cada recambio
üCambio a malla fija a aponeurosis (Quirófano)
üPlicatura progresiva de bolsa o mallav En la cama del paciente
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MANEJO DEL ABDOMEN ABIERTO
Protocolo Medellín-HPTU
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SUCCIÓN NEGATIVA MODIFICADA-HPTU:
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Ene 13 Ene 16 Feb 3
Feb 3 Feb 8
MANEJO DEL ABDOMEN ABIERTO
Protocolo Medellín-HPTU
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SUCCIÓN NEGATIVA MODIFICADA-HPTU:
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SERVICIO CLÍNICA DE HERIDASMANEJO DEL ABDOMEN ABIERTO
Protocolo Medellín-HPTU
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Controversias:¿Por qué cambio a malla?ü mayor riesgo de evisceración
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MANEJO DEL ABDOMEN ABIERTO
Protocolo Medellín-HPTU
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Controversias:¿Por qué cambio a malla?
ü mejor plicatura y afrontamiento progresivo
Ene 16 Ene 19 Ene 21 Feb 3 Feb 9 Feb 24
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MANEJO DEL ABDOMEN ABIERTO
Protocolo Medellín-HPTU
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5. PLICATURA EN CAMA DEL PACIENTE
Enero 20 Febrero 3
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MANEJO DEL ABDOMEN ABIERTO
Protocolo Medellín-HPTU
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6. CIERRE DE CAVIDAD ABDOMINAL:üReevaluación permanente de opción de cierre
üCierre primario o con colgajos locales
üColgajos con malla corrigiendo defectos laterales
üÚltima opción malla, ojalá siempre tejido interpuesto
üRiesgo de infección- piel abierta- curación especial
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MANEJO DEL ABDOMEN ABIERTO
Protocolo Medellín-HPTU
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Controversias:¿Por qué colgajos y no mallas?ü Riesgo de reacción a cuerpo extrañoü Riesgo de fístulas
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MANEJO DEL ABDOMEN ABIERTO
Protocolo Medellín-HPTU
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TÉCNICAS DE MOVILIZACIÓN DE COMPONENTES:
ü Técnica clásica de Ramírez
ü Técnica modificada
ü “Open Book”
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MANEJO DEL ABDOMEN ABIERTO
Protocolo Medellín-HPTU
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TÉCNICAS DE MOVILIZACIÓN DE COMPONENTES:üTécnica clásica de Ramírez
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MANEJO DEL ABDOMEN ABIERTO
Protocolo Medellín-HPTU
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TÉCNICAS DE MOVILIZACIÓN DE COMPONENTES:üTécnica clásica de Ramírez
40
Ramirez, O. et al ,Plas Reconstr Surg, 1990;86:519–526
MANEJO DEL ABDOMEN ABIERTO
Protocolo Medellín-HPTU
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TÉCNICAS DE MOVILIZACIÓN DE COMPONENTES:üTécnica clásica de Ramírez
41
Ramirez, O. , Clin Plas Surg , 2006;33:241-246
MANEJO DEL ABDOMEN ABIERTO
Protocolo Medellín-HPTU
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TÉCNICAS DE MOVILIZACIÓN DE COMPONENTES:üTécnica clásica de Ramírez
42
Nguyen, V. . Clin Plas Surg,2006;33:247-257
MANEJO DEL ABDOMEN ABIERTO
Protocolo Medellín-HPTU
![Page 43: Controversias en Cirugía - Gastrocol](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022072017/62d71828f09e385eef283b9f/html5/thumbnails/43.jpg)
TÉCNICAS DE MOVILIZACIÓN DE COMPONENTES:üTécnica de Ramírez modificada
43
MANEJO DEL ABDOMEN ABIERTO
Protocolo Medellín-HPTU
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TÉCNICAS DE MOVILIZACIÓN DE COMPONENTES:üTécnica de Ramírez modificada
44
Jerknigan TW, et al,Ann Surg 2003;238:
MANEJO DEL ABDOMEN ABIERTO
Protocolo Medellín-HPTU
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TÉCNICAS DE MOVILIZACIÓN DE COMPONENTES:üTécnica de Ramírez modificada
45
Shestak KC, et al,Plat Reconstr Surg 2000;105:731-738
MANEJO DEL ABDOMEN ABIERTO
Protocolo Medellín-HPTU
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TÉCNICAS DE MOVILIZACIÓN DE COMPONENTES:ü“Open book”
.
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MANEJO DEL ABDOMEN ABIERTO
Protocolo Medellín-HPTU
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TÉCNICAS DE MOVILIZACIÓN DE COMPONENTES:ü“Open book”
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47
DeFranzo AJ, et al. Ann Plast Surg 1996;37:18-23.
MANEJO DEL ABDOMEN ABIERTO
Protocolo Medellín-HPTU
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TÉCNICAS DE MOVILIZACIÓN DE COMPONENTES:ü“Open book”
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DeFranzo AJ, et al. Ann Plast Surg 1996;37:18-23.
MANEJO DEL ABDOMEN ABIERTO
Protocolo Medellín-HPTU
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TÉCNICAS DE MOVILIZACIÓN DE COMPONENTES:ü“Open book”
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MANEJO DEL ABDOMEN ABIERTO
Protocolo Medellín-HPTU
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TÉCNICAS DE MOVILIZACIÓN DE COMPONENTES:ü“Open book”
.
50
Ennis LE, et al. Am Surg 2003;37:18-23.
MANEJO DEL ABDOMEN ABIERTO
Protocolo Medellín-HPTU
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TÉCNICAS DE MOVILIZACIÓN DE COMPONENTES:ü“Open book”
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MANEJO DEL ABDOMEN ABIERTO
Protocolo Medellín-HPTU
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TÉCNICAS DE MOVILIZACIÓN DE COMPONENTES:ü“Open book”
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Kushimoto S et al. ,World J Surg , 2007;31:2-8
MANEJO DEL ABDOMEN ABIERTO
Protocolo Medellín-HPTU
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TÉCNICAS DE MOVILIZACIÓN DE COMPONENTES:ü“Open book”
53
MANEJO DEL ABDOMEN ABIERTO
Protocolo Medellín-HPTU
![Page 54: Controversias en Cirugía - Gastrocol](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022072017/62d71828f09e385eef283b9f/html5/thumbnails/54.jpg)
ü“Open book”
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54
MANEJO DEL ABDOMEN ABIERTO
Protocolo Medellín-HPTU
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REINTERVENCIÓN LUEGO DE CIERRE CON M.C.:
55
Feb 9 Feb 16 Feb 16
Mar 23 Abr 9 Abr 22 May 11
MANEJO DEL ABDOMEN ABIERTO
Protocolo Medellín-HPTU
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BENEFICIOS DEL MANEJO CON PROTOCOLO-HPTU:MANEJO DE PROTOCOLO AVANZADO:ü3 Meses de tratamiento para el cierre finalü6 Instalaciones de VACü11 Curaciones especiales: 4 intrahospitalarias
7 ambulatorias
<6 VAC Grande, c/u 270.000. en total: $1´620.000<11 Aplicación de tratamiento grado 1:
c/u $ 50.500 total: $ 555.500 .Total del manejo avanzado de la herida: 2´175.500.
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Informe Institucional Clínica de heridas-HPTU, 2010
MANEJO DEL ABDOMEN ABIERTO
Protocolo Medellín-HPTU
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BENEFICIOS DEL MANEJO CON PROTOCOLO-HPTU:MANEJO CONVENCIONAL DE HERIDAS:
ü1 curación mayor al día por 20 díasc/u $19.000, total: $380.000
ü1 curación al día durante 5 meses, mas los 10 días del mes anterior, total: $3´040.000 SIN APOSITOS
üTotal del manejo tradicional de la herida: $ 3´713.220
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MANEJO DEL ABDOMEN ABIERTO
Protocolo Medellín-HPTU
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BENEFICIOS DEL MANEJO CON PROTOCOLO-HPTU:RESULTADO FINAL:
ü Manejo tradicional: $ 3´713.220
ü Manejo avanzado de herida: $ 2´175.500.
ü Diferencia: $ 1´537.720 + Apósitos
VALOR AGREGADO: MENOR TIEMPO DE CICATRIZACIÓN (3 MESES)
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Informe Institucional Clínica de heridas-HPTU, 2010
MANEJO DEL ABDOMEN ABIERTO
Protocolo Medellín-HPTU
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TÉCNICAS DE MOVILIZACIÓN DE COMPONENTES:Base de datos actual (1º Oct. 2009- 31 Oct. 2011)
ü 127 pacientes con sistema vacum HPTUü 19 paciente con “Open book”ü 1 “Open book” + malla anteriorü 1 separación de componentes clásicaü 1 separación de componentes modificadaü 1 mixto: “Open book” + modificada (c/lado)ü 2 componentes + malla lateral
ü 7 complicaciones ( 2 sangrado 5 infección)
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MANEJO DEL ABDOMEN ABIERTO
Protocolo Medellín-HPTU
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CONCLUSIONES:üIndicación para abdomen abiertoüDoble bolsa microfenestrada fija a aponeurosisüReintervenciones a demandaüCierre precozüUso de sistema de succión negativa HPTUüCierre primario o con colgajosüCierre con colgajo central y malla lateral üMalla como última opción: liviana, (?)
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MANEJO DEL ABDOMEN ABIERTO
Protocolo Medellín-HPTU
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Fast-track en Cirugía Colorrectal
Dr. Jaime Escobar CardonaCirugía General U de AColoproctólogo UMNG-HMCColoproctólogo Hospital San Vicente Paúl-Hospital Pablo Tobón UribeMedellín, Colombia
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Tumores Neuroendocrinos
Dra. María Teresa Galiano de SanchézPresidenta Asociación Colombiana de Gastroenterología Sección de Gastroenterología - Endoscopia DigestivaUnidad de Intestino Delgado - Clínica de MarlyBogotá, Colombia
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Tumores Neuroendocrinos en Intestino Delgado
CLINICA DE MARLYBogotá Colombia
María Teresa Galiano de Sánchez, M.D., F.A.G.A.Sección de Gastroenterología - Endoscopia Digestiva
Unidad de Intestino Delgado
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Tumores Neuroendocrinos (NETs) del Intestino Delgado
• Los tumores neuronedocrinos son neoplasias derivadasde las células enterocromafines o células de Kulchitsky,difusamente distribuidas por el cuerpo.
• Los tumores neuroendocrinos bien diferenciados delyeyuno, íleon y apéndice son también conocidos comotumores carcinoides del intestino medio.
• Los NETs del intestino medio son los que se asocian conmayor frecuencia al clásico síndrome carcinoide
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Iniciacion
Celulas neuroendocrinas
normales
Hiperplasia
Inactivacion del MEN1, VHL, NF1, TSC1, TSC2
Activacion de RET (MESN2)
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Transformación y Proliferación
Hiperplasia
Displasia Tumor bien diferenciado
TGF, bFGF, VEGF, NGFInactivación MEN1