Controversias en Cirugía Bariátrica en Adolescentes

5to.Congreso Argentino de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición pediátricas. SAP 2014

Dra. Marisa Armeno

Servicio Nutrición

Hospital J.P.Garrahan

¿ Las indicaciones terapéuticas de la cirugía bariátrica en adolescentes son las mismas que las indicaciones en los adultos jóvenes?

Indicaciones cirugía bariátricaadultos IMC>40 kg/m2

IMC>35 kg/m2 Con comorbilidades asociadas

Edad 18-65años

Obesidad de por lo menos 5 años de evolución con fracaso de tratamientos previos conservadores

Compromiso del paciente a adherir a los controles postquirúrgicos

Alvarez MG et al.Rev SocArg Diabetes 47(2013)69-80

Criterios de inclusión para una cirugía bariátrica en un adolescente obeso

IMC> 35kg/m2 + una comorbilidad severa (DBT2,SAOS,Pseudotumor cerebri, esteatohepatitis severa)

IMC> 40kg/m2 + complicaciones moderadas

Cumplir con evaluación completa y objetiva de al menos 6 meses de duración (preadmisión)

Deseo del adolescente de operarse

Pratt JS, Lenders CM, DionneEA, et al. Best practice updates for pediatric/adolescent weight loss surgery. Obesity 2009;17:901-10.

Criterios de elección

Maduración física : Tanner IV o V y talla >95% de la talla adulta (por edad ósea)

Madurez psicológica (capacidad para entender la cirugía, motivación para operarse, adhesión a la terapia pre quirúrgica o tratamientos previos)

Demostrar capacidad para continuar con controles y estilo de vida postquirúrgicos

Madurez intelectual y encuadre de la familia en los riesgos y la necesidad de controles posteriores

Ausencia de problemas psiquiátricos durante el tratamiento

Pratt JS, Lenders CM, DionneEA, et al. Best practice updates for pediatric/adolescent weight loss surgery. Obesity 2009;17:901-10.

Indicaciones de Cirugía bariátrica en adolescentes

Pratt JS, Lenders CM, DionneEA, et al. Bestpractice updates for pediatric/adolescentweight loss surgery. Obesity 2009;17:901-10.

DBT2 en adolescentes y cirugía bariátrica, indicación clara?

Inge TH, Miyano G, Bean J, et al. Reversal of type 2 diabetes mellitus and improvements in cardiovascular risk factors after surgical weight loss in adolescents. Pediatrics 2009;123:214 –22.

11 adolescentes (IMC50)

5 centros

Retrospectivo

8 controles

No todos HbA1c

Al año 10/11 revirtieron

DBT2 en adolescentes y cirugía bariátrica, indicación clara?

Resolución comorbilidades-DBT2

“Poco n para sacar conclusiones significativas”

Datos de resolución de comorbilidades en meta-análisis: pobre calidad

O`Brien 25/25 de IR resolvieron al año

Holterman 2010: 8/18 de IR resuelta al año

Fielding 2005: 2/2 resolución DBT2

Al Qahtani 2012: 15/22 (68%)

Conclusiones

Todos los adolescentes que quieran una cirugía bariátrica deberán tener una evaluación completa y objetiva de al menos 6 meses (preadmisión)

La mayoría de la evidencia proviene de series de casos, los cuales no proveen datos para estimar acerca de los beneficios reales y los riesgos de someterse a cirugía bariátrica

Ante la falta de evidencia clase A, la indicación en el adolescente deberá cumplir con los criterios de inclusión y elección y deberá discutirse caso x caso por un grupo multidisciplinario de expertos.

Inge TH, GarciaV, Daniels et al. A multidisciplinary approach to the adolescent bariatric surgical patient.J Pediatr Surg 2004;39:442-47.

Ante varios fracasos de tratamiento médico en adolescente con obesidad mórbida durante su niñez , ¿la Cirugía bariátrica es una indicación efectiva como tratamiento?

•Reducción del peso corporal•Resolución de comorbilidades

Pueden comparase los enfoques?(Reversibles –no invasivo vs noreversibles-invasivos)

Two year outcome of laparoscopic roux-en-Y gastric bypass in adolescets with severe obesity:

results from a Sweadish Nar¡tionwide study(AMOS) Olbers etal. IJO 2012

Prospectivo, intervención, no randomizado

Compararon 3 grupos

81 adolescentes By pass gástrico/81 adultos bypass gástrico y 81 adolescentes tratamiento convencional

Adolescentes qx: IMC inicial 45.5 y IMC 30.2 a los dos años (p<0.001): -32%

Adultos qx :-31%

Adolescentes tto convencional.: +3%

Laparoscopic Adjustable gastric banding in severe Obese Adolescents. A randomized Trial.

O´Brien et al. JAMA 2010 (303) 6.

Comparan resultados de Banda Gástrica con tratamiento convencional.

Prospectivo, randomizado controlado

50 adolescentes (25 BG/25 TConv.), 14-18años, IMC>35

Resultados: Cambios en IMC z score a los dos años.

Banda gástrica de 2.39 a 1.32

Trat. Convencional de 2.41 a 2.26

Datos de Meta ánalisis de Cirugía Bariátrica en Obesidad Pediátrica

Banda gástrica:

Estudios heterogéneos

Seguimiento a 3 años

-13.7 a -10.6 U IMC

By pass gástrico:

Seguimiento a 6años

-17.8 a 22.3 U IMC

Datos de Meta ánalisis de Cirugía Bariátrica en Obesidad Pediátrica

Tabla de Rating de Evidencia

Largo plazo?

Resolución comorbilidades

Conclusiones

No hay duda en cuanto a la magnitud del descenso de peso con las tres técnicas, si con el mantenimiento del mismo a largo plazo

Los datos en meta análisis de resolución de comorbilidades son de baja calidad porque difieren los tipos de comorbilidades estudiadas en cada estudio y la mayoría de ellos no dan definiciones precisas de las mismas.

Los n estudiados son pequeños por lo que pueden inflar los resultados, en n mayores la resolución de comorbil es moderada.

La cirugía bariátrica en adolescentes es un tratamiento seguro?

Morbimortalidad de la cirugía bar iátrica

-Mortalidad relacionada a la cirugía es casi nula, aunque el riesgo de muerte en el postqx no es cero.

-Postquirúrgico Bypass Gástrico: 7 muertes en literatura1,2,3

entre los 9 meses y los 6 años postqx

No hay datos con banda gástrica o manga para comparar las distintas técnicas

1,2,3

Mortalidad a largo plazo

Solo un estudio longitudinal compara la mortalidad en dos grupos de pacientes menores de 40 años.

Grupo que recibió cirugía bariátrica 3% murió en el seguimiento a los 13 años. Comparado con el 13.8% de los que no se operaron.

Aun así, el estudio no demostró que operarse en la adolescencia otorgara un beneficio adicional que en la adultez temprana.

Teen-Labs (The Teen Longitudinal Assesment of Bariatric Surgery) Teen-Longitudinal Assessment of Bariatric Surgery (Teen-LABS)

Adolescent Bariatrics: Assessing Health Benefits and Risk. NTC 00474318 Inge et al. JAMA Pediatrics 2014 (168)1.

Observacional, prospectivo, no randomizado, en adolescentes (12 a 18 años)

Multicéntrico: 5 centros de EEUU

Enrolamiento de pacientes consecutivo y recolección de datos estandarizada

Incluyen pacientes con by pass gástrico

sleeve o banda gástrica.

Teens-LABS

Total de 242 adolescentes

Media Edad: 17.1 SD

Media IMC: 50.5 kg/m2

Media CC: 146cm

51% demostraron 4 o mas comorbilidades pre-cirugia

•Complicaciones mayores 8% (19) y menores 15% (36)

•Perfil de complicaciones favorable a corto plazo (30 días)

•El tipo de complicaciones fueron similares a la de los adultos

Deficiencias nutricionales

Cirugías malabsortivas (bypass): desarrollan deficiencias nutricionales postcirugía (Déficit de Hierro, calcio, vit D, Vit B12, zinc, cobre, vit C, Thiamina)

La adherencia postqx a la suplementación con multivitamínicos y minerales es crítica para prevenir complicaciones severas.

Los adolescentes postqx bariatrica en general no cumplen con suplementación indicada (Rand et col. SMJ1994.87:1208-13)

Especial vulnerabilidad de déficits nutricionales (adolescentes mujeres/embarazos en postquirúrgico?)

Suplementación a largo plazo para evitar déficits nutricionales postquirúrgicos

Teens LAB (un solo centro). 40 pacientes. Monitor electrónico.

Adherencia a la suplementación a los 6 meses: 29.8%

Barreras: olvido y dificultades para tragar

Pérdida de densidad ósea Adolescencia periodo crítico para la acumulación de

la masa ósea (ganancia del 50% de MO del adulto)

Pico de densidad mineral ósea (DMO): 20años

By pass gástrico reduce DMO en adultos y en adolescentes

A los dos años, la perdida de masa ósea fue estadísticamente significativa, sin tendencia a la estabilización

El riesgo de osteopenia y de fracturas patológicas dependerá del turnover óseo a largo plazo.

Conclusiones Cómo pueden los equipos de cirugía bariátrica asegurarnos que un adolescente continúa adhiriendo a los cambios dietéticos necesarios, suplementos y monitoreos de por vida?

Adherencia al seguimiento postqx:

10% de deserción al año de seguimiento (Lawson et al. One year outcomes of RYGB for morbidly obese adolescents: a multicenter study from the PBSG. JPediatr Surg2006:41:137-43.)

Base de datos nacional: de 1936 pacientes, el 50% de los no volvieron a los controles al año de la cirugía. (Reichart, Michalsky. Adolescent bariatric surgery performed at adult bariatric centers of excelence. 28th Meeting Orlando2011.)

MUCHAS GRACIAS!!!