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Manejo da Hipertensão Arterial no paciente em
Hemodiálise
Marcelo Mazza do Nascimento
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Conflito de Interesse
• Nenhum a declarar
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Roteiro
• Introdução
• Fisiopatologia
• Definição
• Peso Seco
• Tratamento
• Sumário
• Conclusões
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Prevalencia da HA nos pacientes em HD (N=65393, 61 a , 8 anos em HD)
Iseki et al. Ther Apher Dial 2007;11:183-188
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IntroduçãoEpidemiologia
• 50 a 60 % dos pctes em HD (85%) (Rocco et al Am J Kidney Dis. 1997;30(2):165; Rahman et al, Am J Kidney Dis. 1999;33(3):498.)
• HD : ganho de peso ID excessivo (controlevolêmico inadequado) (Rahman M, Fu P, Sehgal AR, Smith MC Am J Kidney Dis. 2000;35(2):257.)
• Análise cronobiológica revela que o ritmo da PAS é marcadamente alterada nos pacientes emHD(Chazot C, et al. Nephron Clin Pract. 2010;115(3): 182-8)
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Stidley et al. J Am Soc Nephrol 2006;17:513-520
Unadjusted survival by baseline predialysis systolic BP
RISCO CARDIOVASCULAR
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Associação entre a MT e HA nos pacientes em Diálise
Luther JM Kidney Int 2008;73:667-668
RISCO
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Agarwal R, Hemodialyis Int, 2004
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Kalantar-Zadeh et al Hypertension.2005;45:811-817
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RISCO CARDIOVASCULARVS.HA
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IntroduçãoComportamento da HA
• A PA aumenta de maneira sustentável no intervalointerdialítico (Agarwal R. Hypertension. 2009;54:241-247.)
• O grau de incremento na PA é diretamenteproporcional ao ganho de peso ID. (Levin NW et al Kidney International (2010) 77, 273–284)
• A maioria dos pacientes em HD apresentam umaausência do descenso noturno fisiológico(Baumgart P, et al Nephron. 1991;57(3):293)
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Liu e cols , NDT, 2003
80 pacientes em HD ; MAPA 24 h ‘dippers’ (n=24) ; ‘non-dippers’ (n=56)
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London G e cols , JASN, 2001153 pacientes em HDSeguimento de 54 ± 37 meses
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Rajiv Agarwal, Nephrol Dial Transplant(2016) 31: 142–149
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A incidência de AVC hemorrágicomaior nos pacientes hipertensos
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Baixar a PA : Estabelecer um alvo
PA BAIXA NÃO É O MESMO QUE BAIXAR A PA
8 relevantes trials, 1679 pacientes495 eventoscardiovasculares
Eventoscardiovasculares(RR 0·71, 95% CI 0·55–0·92; p=0·009)
Toda causa de mortalidade(RR 0·80, 0·66–0·96; p=0·014)
MT cardiovascular(RR 0·71, 0·50–0·99;
p=0·044)
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Roteiro
• Introdução
• Patogênese
• Peso Seco
• Tratamento
• Sumário
• Conclusões
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Patogênese
• Sobrecarga de Volume.
• SRRA
• SNS.
• Endotelina / ONA
• EPO
• PTH
• Calcificação da árvore arterial
• HAS pré existente.
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Sobrecarga de Volume
• Remoção do excesso de Sódio = PESO SECO pode normalizar a PA em >60 % HD (Zucchelli P,
Semin Nephrol. 1988; Vertes V, Cangiano JL, Berman LB, Gould A
N Engl J Med. 1969)
• Ausência de Edema não exclui a Hipervolemia
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Por que se incomodar com o Sódio?
• Nos pacientes em HD com ausência de FRR o Na ingerido e administrado só pode ser eliminado pela HD.
• Aumento do Na sérico causa sede por aumento da osmolaridade sérica.
• Um balanço positivo de sódio causa expansão do VEC
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Hipótese da Sobrecarga de Na+
Na+ no Dialisado
GPID
Hospitalização
PAS
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Fluxo de Sódio Durante a HD
Quando o Na+ no dialisado é maior que o sérico ocorre um fluxo de Na+ do dialisado para o paciente
Gotch, 2009
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Um gradiente e Na >5mEq/L marca um balanço positivo significativo
F. Gotch , 2009
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GNa+ vs. HAS e GPID
Hecking M et al. Am J Nephrol. 2011;33(1):39-48.
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GPID de 0,04 ate 0,08Kg para um GNa+ de 1mEq/L
Munoz Mendoza J, et al. Nephrol Dial Transplant. 2011 Apr;26(4):1281-7.
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Células Endoteliais vs. Sódio
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Roteiro
• Introdução
• Fisiopatologia
• Definição
• Peso Seco
• Tratamento
• Sumário
• Conclusões
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“K/DOQI 2005 guidelines on cardiovascular disease in dialysis patients”
Predialise and posdialise PA : <140/90mmHg and <130/80mmHg
respectivamente (C)
“K/DOQI 2006 update of hemodialysis adequacy guidelines”
Focar no controle volêmico, restrição de sódio, e evitar sódio elevado
no dialisato
“NÃO ESPECIFICA ALVO DE PA PARA PACIENTES EM HD”
“K/DOQI 2007 clinical practice guidelines for diabetes and CKD”
Alvo de PA e DM estágio de DRC 1-4 <130/80mmHg (B)
Alvo para pacientes em diiálise : .NÃO HOUVE RECOMENDAÇÃO
Definição de HA
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Qual a PA deve ser tratada?
• PA da Unidade de Diálise (Pré \Pós sessão)
• Domiciliar (medida pelo paciente)
• MAPA
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DefiniçãoKDIGO
“The recent National Kidney Foundation Kidney Disease Outcomes Quality Initiative guidelines suggest that pre-HD and post-HD BP should be <140/90 and <130/80 mm Hg, respectively”
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Maior mortalidade nasunidades PA ≥160 mmHg.
Robinson et al Kidney International (2012) 82, 570–580
24,525 pacientes(DOPPS)
PAS predialise de 130 a 159 mmHgindicando ser o nivel Otimo de PA o que contrasta com o KDOQI
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Qual a PA deve ser tratada?
• PAS preHD pode superestimar a média da PAS interdiálise ao redor de 10 mmHg, enquanto a PAS pósHD pode subestimar a média PAS em 7 mmHg (Coomer RW, et al Am J Kidney Dis 1997; 29:678).
• Alguns estudos indicam que a PA pós diálise poderefletir a PA no periodo interdiálise. (Luik AJ et al Nephrol Dial Transplant 1997; 12:1557.
• Monitoração contínua (domiciliar) é necessáriaem pacientes com grande ganho de peso interdiálítico( Alborzi P, et al Clin J Am Soc Nephrol2007; 2:1228..
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Pressão Arterial AmbulatorialAgarwal.R; Hypertension 2010;55; 762-768
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Pressão Arterial AmbulatorialAgarwal.R; Hypertension 2010;55; 762-768
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Pressão Arterial AmbulatorialAgarwal.R; Hypertension 2010;55; 762-768
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Pressão Arterial AmbulatorialAgarwal.R; Hypertension 2010;55; 762-768
DOM120-130MMhG
AMB110-120mmHg
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Pre- and Postdialysis Blood Pressuresare Imprecise Estimates of InterdialyticAmbulatory Blood Pressure
Agarwal R, PeixotoAJ, Santos SFF, Zoccali C. Clin J Am Soc Nephrol 1: 389-398, 2006
PAS e PAD prediálise sobrestimam a PA ambulatorial
PA pós diálise subestima a PA ambulatorial em um limite amplo tanto para: PAS (33.1 - 36.3 mmHg) e PAD (19.3 - 23.9 mmHg).
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Agarwal R, et al. CJASN 1: 389-398, 2006PA PRÉ DIÁLISE
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Agarwal R, et al. CJASN 1: 389-398, 2006PAD PÓS DIÁLISE
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Home Blood Pressures Are of Greater Prognostic Value than Hemodialysis Unit Recordings
Alborzi et al Clin J Am Soc Nephrol 2: 1228 –1234, 2007.
• Coorte de 150 pacientes que tiveram um seguimento por 2 anos; mortalidade verificada
• 46 (31%) pctes foram a obito
• Quartis de PAS vs. MT
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Home Blood Pressures Are of Greater Prognostic Value than Hemodialysis Unit Recordings
Alborzi et al Clin J Am Soc Nephrol 2: 1228 –1234, 2007.
DOM125 a 145 mHg
MAPA115 a 125mmHg
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DECIDE Network Patient Outcomes in End Stage Renal Disease Study Investigators
Shafi T. et al J Am Soc Nephrol 25: 799–809, 2014
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Benefícios da PA DomiciliarPickering et al Hypertension 52: 10-29, 2008
• Fácil e Barato
• Maior numero de Medidas (Reproduzível)
• Numero de medicações (diminuir)
• Avental Branco/ HAS
• Aderência Medicamentosa
• Risco CV
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Roteiro
• Introdução
• Fisiopatologia
• Peso Seco
• Definição
• Tratamento
• Sumário
• Conclusões
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Roteiro
• Introdução
• Fisiopatologia
• Definição
• Peso Seco
• Tratamento
• Sumário
• Conclusões
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Ultrafiltração
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Peso Seco?
• Exame Clínico
• Bioimpedância
• Ecocardiografia Doppler
• Hormônios (atrial natriuretic peptide, B-typenatriuretic peptide, and N-terminal pro–B-natriuretic peptide),
• Monitoração do volume plasmático relativo.
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O que é peso seco?• “ não é meramente a ausência de edema e sim quase a
presença de hipovolemia que permite ao paciente ganhar algum peso ate a próxima sessão de diálise sem tornar-se hipertenso”
• “ é o peso pós diálise no qual todo o excesso de fluido corporal foi removido sem que o paciente tenha sintomas de hipotensão
• “ o problema da definição de PS é que ela se baseia na PA sabendo que há outras causas de elevação da PA que não só a SV”
• Menor peso pós diálise tolerado obtido por uma reduçãogradual concomitante a minimos sinais de hipo ouhipervolemia. (Sinha AD, Agarwal R:Semin Dial , 2009)
“PESO SECO PODE SER DEFINIDO COMO UM ESTADO DE VOLUME EXTRACELULAR NORMAL /OU VOLUME SANGUÍNEO
NORMAL “
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Analysis of voice changes in hemodialysis patients S. Unver et al Ren Fail, 2015; 37(2): 268–272
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Weitze et al Blood Purif 2015;39:37–44
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B-type natriuretic peptide.Agarwal R. Nephrol Dial Transplant (2013) 28: 3082–3089
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R. Agarwal e M. R. WeirClin J Am Soc Nephrol 5: 1255–1260, 2010
VOLUME RELATIVO PLASMÁTICO
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R. Agarwal e M. R. WeirClin J Am Soc Nephrol 5: 1255–1260, 2010
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V. Wizemann et al Nephrol Dial Transplant(2009) 24: 1574–1579
269 Pctes em HD28% DM
Tempo em HD= 41 meses
3 Centros Europeus
FW= 3,5 anos
SV= 15% relativo ao EEC (2,5 litros de
excesso)
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131 HD
Bioimpedância vs. julgamento clínico
2.5 anos de seguimeto a mortalidade foimenor no grupo de BI ( [HR] 0.1, 95% IC 0.013-0.805).
Houve também diminuição :
arterial stiffness, sobrecarga de volume , PAS no grupo da BI
Onofriescu et al Am J Kidney Dis. 2014;64(1):111-118
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Roteiro
• Introdução
• Fisiopatologia
• Peso Seco
• Definição
• Tratamento
• Sumário
• Conclusões
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DRIP TRIAL
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Sódio no Dialisato e Restrição de Sal
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• 27 pacientes sem DM, não hipertenso foram incluídos num estudo crossover
• 9 HD consecutivas com um Na+D de 138mEq/L
• 9 sessões com Na+D =Na+S pré HD (Na+individualizado):
• GPID 2,9±0.9 vs.2.3±0.7 (p<0;001)
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F. De PAULA, Vol. 66 (2004), pp. 1232–1238Kidney International, 2004
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Dietary salt restriction and reduction of dialysatesodium to control hypertension in maintenance
haemodialysis patients.
.• Estudo não controlado: 8 pacientes HAS em HD
submetidos a redução do Na no dialisato : (140 a 135 mEq/L a na média de 1 mEq/L a cada 3 a 4 sem)
• Dieta de sódio <6 g/dia
• PAM ao final do estudo (98 vs. 108 mmHg, p = 0.02), sem medicação antihipertensiva em 4 pctes.
Krautzig S, et al Nephrol Dial Transplant. 1998;13(3):552
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ANÁLISE POST –HOC 1770 PACIENTES DO HEMO STUDY
Dieta de Na Média de 2080 mg ao dia
Ingesta maior de Sódio e e indice Na/Cal e Na/K foi independentemente relacionada a maior causa de MT
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The effect of low-sodium dialysate on ambulatory blood pressure
measurement parameters in patients undergoing hemodialysis
Serkan Akdag et al Therapeutics and Clinical Risk Management 2015:11 1829–1835
46 pacientes1 anoGrupo de sódio baixode 140 para 137 mEq/L.
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• Restringir a ingesta de sódio e a restrição de agua acontecerá normalmente
• Comidas processadas
• Pedir ao pcte que tome <1 litro de água com sede intensa é desumano
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Modalidade de Diálise
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Fagugli RM et al. Am J Kidney Dis. 2001 Aug;38(2):371-6.
HDD VS. HDIECR, 6 meses, crossover,12 pctes
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Alberta StudyCulleton BF et al. JAMA. 2007 Sep 19;298(11):1291-9
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The effects of frequent nocturnal home hemodialysis: the
Frequent Hemodialysis Network Nocturnal Trial.Kidney Int. 2011 Nov;80(10):1080-91
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Drogas
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Não há estudos que comparem a eficácia de
diferentes agentesantihipertensivos.
8 relevantes trials, 1679 pacientes495 eventoscardiovasculares
Eventoscardiovasculares(RR 0·71, 95% CI 0·55–0·92; p=0·009)
Toda causa de mortalidade(RR 0·80, 0·66–0·96; p=0·014)
MT cardiovascular(RR 0·71, 0·50–0·99;
p=0·044)
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IECA/ARA
• São agentes preferidos em pacientes em diálise com FRR. (Clinical practice guidelines for hemodialysis adequacy, update 2006.Hemodialysis Adequacy 2006 Work Group Am J Kidney Dis. 2006;48 Suppl 1:S2).
• Estão associados a uma melhora da HVE em pacientes em HD. (inhibitorsand survival of hemodialysis patients. Efrati S, et al Am J Kidney Dis. 2002;40(5):1023.)
• Um estudo retrospectivo em 1950 pacientes que iniciaram com IECA/ARA vs. CCB e estatinas não encontraram redução em todas as causas de MT . (Use of angiotensin-converting enzyme inhibitors or angiotensin receptor blockersand cardiovascular outcomes in chronic dialysis patients: a population-basedcohort study. Bajaj RR, et al Arch Intern Med. 2012;172(7):591.)
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Use of Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitors or Angiotensin Receptor Blockers and Cardiovascular Outcomes in Chronic
Dialysis Patients: A Population-Based Cohort Study
Bajaj RR, et al Arch Intern Med. 2012;172(7):591.
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IECA/ARA• IECA tem efeitos colaterais únicos na DRCT: eles podem
interferir na ação da EPO.
• Ha experiência limitada no uso dos ARA na DRCT
• 360 pacientes randomizados para uso de ARA. Apósanalise multivariada o uso de ARA reduziu o numero de eventos CV fatais e não fatais (HR 0.5, 95% CI 0.33-0.79). ( Effect of angiotensin receptor blockers oncardiovascular events in patients undergoinghemodialysis: an open-label randomized controlled trial. Suzuki H, et al R Am J Kidney Dis. 2008;52(3):501).
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BRA vs. Eventos Cardiovasculares em Pacientes em HD
Suzuki et al. AJKD 2008;52:501-506
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BRA vs. Eventos Cardiovasculares em Pacientes em HD
Suzuki et al. AJKD 2008;52:501-506
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Fosinopril- ESTUDO (FOSIDIAL)
• O evento cardiovascular foi de 32.7% durante os 2 anos de seguimento
• “In the intention to treat analysis” não houve diferença significativano “ primary end point “ entre osgrupos (RR=0.93; 95%IC0.68 1.26; P=0.35)
Zannad et al. Kidney International 2006;70:1318-1324
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1800 pacientes
Diminuiu a incidência de IAM e DAC
515 > 90 dias
Observado em DM e DLP ( 91–365) atenuou o risco
PLOS ONE | October 21, 2015Chung-Wei Yang et al
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A systematic review on randomized control trials on rennin angiotensin aldosterone system inhibitors role in
managing hypertension amonghemodialysis patients
Raja Ahsan Aftab et al RENAL FAILURE, 2016
“our findings from current review do not indicate a clear pattern for a role of RAAS inhibitors for hypertension control among hemodialysis patients”.
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Propriedades farmacológicas dos IECA
T1/2(h)
normal
T1/2(h)
DRCT
Dose
inicial na
DRCT
Dose de
manutenção
na HD
Remoção
durante a
HD
Captopril 2-3 20-30 12.5 q24h 25-50 q24h SIM
Enalapril 11 prolongada 2.5 q24h
or q48h
2.5-10 q24h
ou q48h
SIM
Fosinopril 12 prolongada 10 q24h 10-20 q24h SIM
Lisinopril 13 54 2.5 q24h
or q48h
2.5-10 q24h
ou q48h
SIM
Ramipril 11 prolongada 2.5-5q24h 2.5-10 q24h SIM
Henrich W. Principles and Practice of Dialysis
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Propiedades farmacocinéticas doa BRA
T1/2(h)
normal
T1/2(h)
DRCT
Dose inicial
na DRCT
Dose de
manutenção
na HD
Remoção
durante a
HD
Candesartan 9 ? 4 q24h 8-32 q24h Não
Irbesartan 11-15 11-15 75-150 q24h 150-300 q24h Não
Losartan 2 4 50 q24h 50-100 q24h Não
Telmisartan 24 ? 40 q24h 20-80 q24h Não
Valsartan 6 ? 80 q24h 80-160 q24h Não
Henrich W. Principles and Practice of Dialysis
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Effect of amlodipine on cardiovascular events in hypertensive haemodialysis patients Teppel et al Nephrol Dial Transplant (2008)
23: 3605–3612
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Beta bloqueadores no manejo da DRC
• Aumento da atividade simpática em pacientes com DRC é umfator independente de mortalidade cardiovascular nestapopulação.
• DAC e IC são as causas mais comuns de MT
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Beta Bloqueadores
• Indicados nos pctes com recente IAM e empacientes com IC devido a disfunção sistólica.
• Depressão do SNC , bradicardia hipercalemia(particularmente com BB não seletivos) e exacerbação da ICC (Drug therapy for hypertension in hemodialysis patients. Hörl MP, Hörl WH Semin Dial. 2004;17(4):288.)
• Cuidado na associação com BCC.
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Estudo Observacional de beta bloqueadores
(Analyses of the Dialysis Morbidity and Mortality Studies DMMS conducted by the US Renal Data System )
• 2550 pts : 60 dias após diálise
• Em pacientes SEM história de IC o usode beta bloqueadores foi associado abaixo risco de IC e mortalidade CV.
• Beta-bloqueadores foram utilizadossomente em 20% nesta Coorte adespeito da presença de IC.
Abbott et al. Arch Intern Med 2004;164:2465-2471
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Lisinopril vs. Atenolol pacientes em HDHDPAL TRIAL
Agrawal et al Nephrol Dial Transplant (2014) 29: 672–681
In conclusion, among predominantly black hemodialysispatients with hypertension and left ventricular hypertrophy,an initial strategy using atenolol, β-blocker therapy, is superiorto ACE-inhibitor-based therapy.
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Propriedades farmacológicas dos β-bloqueadores
Henrich W. Principles and Practice of Dialysis
T1/2(h)
normal
T1/2(h)
DRCT
Dose inicial
na DRCT
Dose de
manutenção
na HD
Remoção
durante a
HD
Acebutolol 3.5 3.5 200 q24h 200-300 q24h sim
Atenolol 6-9 <120 25 q48h 25-50 q48h sim
Carvedilol 4-7 4-7 5 q24h 5 q24h não
Metoprolol 3-4 3-4 50 b.i.d. 50-100 b.i.d. alta
Propranolol 2-4 2-4 40 b.i.d. 40-80 b.i.d. sim
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Carvedilol aumentou a sobrevida em 2 anos de pacientes em diálise com cardiomiopatia dilatada
Cice et al. JACC 2003; 41:1438-1444
0
20
40
60
80
100
120
140
160
0 1 6 12 24
month
mm
Hg
SBP Carvedilol
SBP Placebo
DBP Carvedilol
DBP Placebo
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Time After Inclusion (months)
25201510
Su
rviv
al
1.0
.8
.6
.4
.2
0.0
p<0.005
Carvedilol
Placebo
Carvedilol nos pacientes em HDimpacto em toda a causa de mortalidade
Cice et al. JACC 2003; 41:1438-1444
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CARDIOVASCULAR MORTALITY
Carvedilol nos pacientes em HDMortalidade CV e toda causa de hospitalização
Time After Inclusion (months)
24222018161412108642
Su
rviv
al
1,0
,9
,8
,7
,6
,5
,4
,3
,2
,1
0,0
p<0.00001
Carvedilol
Placebo
Time After Inclusion (months)
24222018161412108642
Eve
nt
free
su
rviv
al
1.0
.8
,6.
.4
.2
0.0
p<0.005
Carvedilol
Placebo
EVENT-FREE SURVIVAL
Cice et al. JACC 2003; 41:1438-1444
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Hipertensão Durante a Diálise
• Ativação do SRAA devido a UF induzindo hipovolemia
• Hiperatividade Simpática
• EPO
• Sobrecarga de Volume
• Vasoconstriccção relacionada a Endotelina
• Variações do K/Ca séricos
• Remoção da s drogas antihipertensivas pela HD
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Características dos Pacientes
• Idosos
• Cr sérica baixa
• Ab sérica baixa
• Maior uso de Antihipertensivos
• Peso seco baixo
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Sajith Sebastian et al Intradialytic hypertension during chronic haemodialysis and subclinical fluid overload assessed by bioimpedance spectroscopy Clinical Kidney
Journal, 2016, vol. 9, no. 4, 636–643
190 Pacientes em HD crônica 136 controle/54 HID
EV {2.6 L [95%( IC) 1.7–3.4] versus 1.8 L [95% CI 1.4–2.1],; P = 0.06}
Sem diferença na media de UF volume (2.4 versus 2.6 L; P = 0.30).
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Van Buren CJASN 2011; 1684-1691
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2 semanas de screening, 25 ptes em HD com
medidas da PAS e PAD pree pós diálise durante o
curso do estudo
50 mg 2 x dia
Alterações individuais na média de 2 semanas da
PAS pre e pós HD (basal ate final do estudo)
Media da PAS não foi modificada do basal (144-
146.1mmHg,P=0.5)
Média da PAS pós HD foi significativamente menor
(159 a 142.4mmHg; P<0.001)
J. K. Inrig, Clin J Am Soc Nephro 1300–1309, 2012
MATCH STUDY : CARVEDILOL
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Sumário
• Aumento da frequência do Numero de Diálises (HDD e HDN) parece exercer um melhor no controle da PA do que a HD convencional
• Restrição de sódio com ganho de peso que nãoultrapassasse 1Kg durante a semana e 1,5 a 2 KG durante os finais de semana,
• Lembrar que ao se tentar atingir PS em 90% dos pctes tem-se sucesso em poucas semanasporem, a PA continua a decrescer ao longo dos 8 meses ou mais.
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Sumário
• Restringir a concentração de sódio no dialisato
• IECA+BCC+Beta Bloqueador=Individualizar
• Diálise prolongada pode ser necessária para se atingir o peso seco.
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Sumário
• Atingir peso seco concomitante a retirada gradual das drogas
• Após atingir peso seco : no paciente HA
• KDOQI : IECA/ARA
• EPO/GANHO DE PESO ID/DIETA
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Sumário• ALVO: ser baseada nas características clínicas e
de maneira individual
De maneira geral :
• Predialise : <140/90 mmHg e posdiálise <130/80 mmHg
• Média ambulatorial <135/85 mmHg diurnoe <120/80 mmHg noturno.
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Nephrol Dial Transplant (1999) 14: 2599-2601