Dependencia Solicitante:……………………………………………………………………………………………………… N°……………………………

SOLICITADO DESPACHADO VALORES

FECHA CANTIDAD DESCRIPCION

ESPECIFICACIONES CLASIFICACION

CANTIDAD DESPACHADO

UNIDAD MEDIDA UNITARIO TOTAL

MARCA N° DE SERIE

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PEDIDO DE COMPROBANTE DE ENTRADA

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Con Destino:…………………………………………………………………………………………………………..

FORMULARIO UTILIZADO HASTA EL RENGLON

N°………………………………

DIA MES AÑO