contribution à l’élaboration d’une vision pour l’hôpital...
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ROYAUME DU MAROC MINISTERE DE LA SANTE
INSTITUT NATIONAL D’ADMINISTRATION SANITAIRE I.N.A.S
7ème cours de Maîtrise en Administration Sanitaire et Santé Publique
2002 – 2004
Mémoire présenté pour l’obtention du diplôme de Maîtrise en Administration Sanitaire et Santé Publique
Option : Santé Publique
Elaboré par : le Dr Sidi Abdelghani DRHIMEUR
Juillet 2004
Contribution à l’élaboration d’une vision pour l’Hôpital Public Marocain à l’horizon 2014 : lecture prospective à travers les apports de la réforme hospitalière et les
perceptions des acteurs stratégiques
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Résumé
L’hôpital public Marocain traverse une phase décisive de son existence. Il est
actuellement au centre des débats sur la santé et sur le système national de
santé. Les acteurs du secteur hospitalier public – décideurs, professionnels,
financeurs et utilisateurs – déplorent tous le malaise qui pèse sur l’hôpital public
aujourd’hui. Pénurie de professionnels, vétusté des équipements, insuffisance des
budgets, clientélisme, corruption, démotivation du personnel, inefficience, qualité
des soins déplorable et mécontentement des patients sont les maîtres mots dans
toutes les discussions aussi bien dans les hôpitaux eux-mêmes qu’au niveau de
l’administration centrale. La forte médiatisation des malheurs de l’hôpital public ne
fait qu’alimenter un débat qui n’apporte presque rien.
En même temps, l’hôpital est depuis trois années, le champ d’une ambitieuse
réforme, peut être pas assez médiatisée mais tout de même porteuse d’espoirs
pour ce secteur.
Au-delà des constats, ce travail ambitionne de faire une analyse des tendances
qui toucheront les principaux facteurs déterminants pour l’avenir des hôpitaux
publics et leurs implications sur la mission et l’organisation hospitalière et sur
l’évolution de l’offre de soins hospitaliers.
Il s’agit de mettre l’emphase sur les tendances démographiques et sanitaires de la
population et sur les perspectives des réformes hospitalière et du financement des
soins, dans le but d’anticiper leurs impacts sur l’organisation hospitalière et le
service public hospitalier.
Cet exercice de prédiction est complété par un autre de préfiguration, dans lequel
nous invitons les acteurs qui ont participé aux entretiens à nous livrer leurs visions
pour l’hôpital public de demain.
La finalité de l’étude est d’offrir aux acteurs hospitaliers une méthode participative
d’anticipation de l’avenir, qui complète le Projet d’Etablissement Hospitalier.
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Table des matières INTRODUCTION ……………………………………………………………………… 1 ETAT DES CONNAISSANCES : INTRODUCTION À LA RECHERCHE EN FUTUROLOGIE ET ÉTUDES DE PROSPECTIVE ……………………………….. 4 1. Histoire de la prospective ………………………………………………………… 4
2. Définition et terminologie de la prospective …………………………………….. 5
3. La finalité et utilité des études prospectives ……………………………………..7
4. Les caractéristiques de la prospective …………………………………………....8
5. Approches formalisante et non formalisante des études prospectives ……….10
6. Mise en œuvre d’un projet de prospective de la santé…………………………11
Descriptif de la méthodologie de recherche prospective appliquée à l’élaboration du mémoire …………………………………………………………….13
Présentation et discussion des résultats ANALYSE DU RESEAU HOSPITALIER PUBLIC AU MAROC
1. Evolution du réseau hospitalier public ………………………………………. 21
2. Analyse systémique du réseau hospitalier public …………………………...25
3. Le service public hospitalier : quelles perspectives ? ………………………26
4. Difficultés et problèmes du secteur hospitalier public ………………………37
ANALYSE DES TENDANCES DES MACRO – VARIABLES DE L’ENVIRONNEMENT Chapitre I : Les tendances démographiques ……………………………………… 51 Chapitre II : Profil épidémiologique et morbidité hospitalière …………………… 65 Chapitre III : Technologie biomédicale et médicament ……………………………76 LES APPORTS DE LA RÉFORME HOSPITALIÈRE : LA NOUVELLE ORGANISATION HOSPITALIÈRE ET LE PROJET D’ÉTABLISSEMENT ……87 CARACTÉRISTIQUES DE L’HÔPITAL PUBLIC DE DEMAIN ………………….96 EN CONCLUSION : LES DÉFIS MAJEURS DE L’HOPITAL PUBLIC …………99
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Liste des tableaux et figures
Schéma général de la démarche prospective adoptée dans cette étude
Tableau 1: Evolution du poids démographique des wilayas entre1994 et 2014 et
évolution des capacités litières des hôpitaux correspondants entre 1996 et 2002
Tableau 2: Répartition de la population par milieu, rétro projections et projections
1960 - 1994 – 2014
Tableau 3: Evolution des effectifs de la population des personnes âgées (60 ans
et plus), totale et par milieu
Tableau 4: Evolution du Ratio de dépendance de la population âgée de 60 ans et
plus entre 1960 et 2014
En annexe Tableau 5: Evolution de la structure du financement du système de santé à
l'horizon 2015-2020, selon quatre scénarios
Tableau 2: Répartition des médecins du secteur hospitalier public et du secteur privé, selon les spécialités Tableau 3 : Evolution de l'espérance de vie à la naissance entre 1994 et 2014
Tableau 4: Evolution des effectifs de la population de femmes d'âge fécond, totale
et par milieu
Tableau 5: Evolution passée de l'Indice Synthétique de Fécondité (ISF) par milieu
de résidence
Tableau 6: Evolution de l'ISF selon les trois variantes entre 1994 et 2014
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Acronymes
CES : Consultations Externes Spécialisées
CHP : Centre Hospitalier Provincial ou Préfectoral
CHR : Centre Hospitalier Régional
CHU : Centre Hospitalier Universitaire
DELM : Direction de l’Epidémiologie et de la Lutte contre les Maladies
DHSA : Direction des Hôpitaux et des Soins Ambulatoires
DH : Division des Hôpitaux
DPRF : Direction de la Planification et des Ressources Financières
DUS : Division des Urgences et Secours
MS : Ministère de la Santé
PFGSS : Projet de Financement et de Gestion du Secteur de la Santé
PRES : Programme des Réformes Economiques et Sociales
SEGMA : Service de l’Etat Géré de Manière Autonome
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Introduction La réforme hospitalière est au cœur des restructurations du secteur de la santé au
Maroc. Les projets d’établissement élaborés ou en cours d’élaboration dans les
hôpitaux publics – sites pilotes du projet de réforme hospitalière – ont aboutit à la
formulation de choix stratégiques multiples qui dénotent d’une intention de
projeter l’hôpital public Marocain dans le futur. Les choix stratégiques de cette réforme portent essentiellement sur le
renforcement et la modernisation de l’offre de soins hospitalière, l’implantation des
nouvelles valeurs de management stratégique et l’amélioration de la qualité des
soins1. Ces choix stratégiques se complètent avec les orientations de la stratégie
sectorielle de santé notamment en matière de réforme du système de financement
des soins (AMO et RAMED) et de mise en place d’un système efficace de
recouvrement des coûts dans les hôpitaux publics.
Ces orientations stratégiques seront mieux concrétisées sur le terrain en présence
d’une vision commune de ce que serait l’hôpital de demain. Parce que cette
vision, qui est une image de ce que serait l’organisation dans le futur2, constitue
le ciment liant l’ensemble des acteurs impliqués dans le monde hospitalier, dans
un partage des valeurs. Cette détermination commune motive les gens à œuvrer
dans la même direction.
Notre problématique réside en l’absence d’une vision commune, partagée et formelle sur l’avenir de l’hôpital public. Les documents de la
réforme hospitalière ne véhiculent pas cette vision ou du moins ne lui prêtent pas
l’importance qui lui revient. De ce fait, les acteurs hospitaliers « décideurs ou
non » ne peuvent imaginer le devenir de leur hôpital dans les années à venir.
Beaucoup d’entre eux manifestent leur souci quant à un ensemble de questions
1 Le Projet de Réforme Hospitalière (volet A), Rapport final préparé dans le cadre du PFGSS au Maroc. Elaboré par SECOR et soumis à la Banque Mondiale et au Ministère de la Santé ; Février 1998. 2 FILION L.J. Vision et relations : clefs du succès de l’entrepreneur, Montréal 1991, Les éditions de l’entrepreneur, 274p.
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stratégiques qui demeurent en majeure partie sans réponse formelle. Les
questions sont du genre :
A quoi ressemblerait notre hôpital au décours de ces réformes, ou dans les dix années à venir ? Quel statut réglementaire aura-t-il ? Quelle vocation ? et quel niveau
d’autonomie ? Pour quelle population fournira t-il ses services ? Quelle morbidité prendra t-il en charge ?
Avec quelles technologies ? Quels seront ses partenaires ?
Quelle place occupera t-il dans le système de santé ?
Quelles modalités de financement des soins ?
Tous ces questionnements devraient en principe ressortir dans un document de
politique hospitalière, intégrant l’hôpital dans le tissu socio – économique du pays
et se projetant par rapport aux enjeux et tendances lourdes pour le
développement des structures et des soins hospitaliers.
Nous avons choisi d’aborder la question de l’avenir de l’hôpital public selon une
méthodologie de recherche prospective, qui tient compte du développement de
l’hôpital aussi bien dans le contexte du secteur de la santé que dans le contexte
plus global, social, économique et politique du pays.
Notre démarche prospective, pour être fructueuse, c’est-à-dire développer "le
réflexe proactif" et contribuer concrètement à la prise de décision éclairée au
regard des futurs possibles, doit pouvoir contribuer à développer une vision cohérente de ce futur. C’est le produit attendu de ce travail de mémoire.
Ce travail de mémoire sera structuré en quatre parties :
I) Introduction à la recherche futurologique et aux études de prospective
II) Description de la méthodologie de recherche utilisée dans l’élaboration du
mémoire
III) Présentation et discussion des résultats de l’étude
IV) Enoncé des perspectives et défis futurs pour l’hôpital public
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Etat des connaissances : introduction à la recherche en futurologie et études de prospective
7. Histoire de la prospective Le terme de " prospective " date de 1957, lorsque Gaston Berger3 l’emploie dans
un article de la Revue des Deux Mondes. A l’origine de ce courant de pensée,
nous trouvons les réflexions sur les organisations et sur la prévision qui se sont
développées dans l’Amérique de l’entre-deux-guerres.
La naissance de la prospective a été favorisée par la montée en puissance d’une
catégorie spécifique d’experts. Ce phénomène, né particulièrement aux Etats-Unis
dés les années 1930, a surtout pris de l’ampleur lors de la Seconde Guerre
mondiale. Dans ces temps de grands conflits, les experts furent réquisitionnés
pour organiser l’effort de guerre et furent introduits massivement dans les
administrations publiques.
Après la guerre, ce sont ces experts qui furent chargés de l’élaboration des projets
généraux de reconstruction. En 1948, fut créer le premier institut de recherche
prospective aux Etats-Unis la « RAND Corporation » à Los Angeles. Les thèmes
de recherche étaient au départ à connotation militaire, puis assez rapidement les
études se sont étendues vers des disciplines universitaires.
En France, l’introduction de la prospective remonte à 1957 avec la création par
Gaston BERGER du Centre d’Etudes Prospectives et de l’Association Futuribles
de Bertrand de JOUVENEL4.
Le véritable décollage de la prospective française a lieu dans les années 1960, où
les rapports de recherche furent reconnus par le gouvernement français de Michel
DEBRE, avec l’élaboration en 1962 du rapport « Réflexion pour 1985 ». Parmi les
mesures préconisées, il y avait la création au sein de chaque grande
administration d’une cellule de réflexion prospective associée à la réflexion
économique.
3 BERGER Gaston : Etapes de la prospective (recueil de textes), PUF, 1967. 4 JOUVENEL Bertrand de : L’art de la conjecture, SEDEIS, 2ème édition, 1967.
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Au Maroc, la prospective n’a pas atteint l’essor qu’elle mérite. Une Association
Marocaine de Prospective a été créée au début des années 1980 avec des
membres fondateurs comme le Pr. Mehdi ELMANDJRA, qui a le mérite
d’introduire la discipline de recherche prospective au Maroc et auteur de plusieurs
ouvrages et articles ; le Pr. LAHBABI M.A et Abdelmalek CHERKAOUI, auteur de
l’ouvrage « Futur sans fatalité, Maroc 2006, Planification renouvelée et projet de
société » paru chez EDINO en 1986.
8. Définition et terminologie de la prospective La prospective peut être définie comme étant l’élaboration d’un scénario probable du futur à long terme. L’objectif est de prendre conscience des enjeux d’avenir et donc d’agir dans le présent afin de les influencer favorablement (BOUVIER Y.)5.
Selon Hugues de Jouvenel6 (Directeur Général du Groupe Futuribles, France) la
prospective n’a pas pour finalité de prédire l’avenir mais d’aider à le construire.
La futurologie et les études prospectives ont pour but d’aider les décideurs de voir
plus loin que ne le permet généralement la planification [Garrett, 2000].
Cependant, la prospective ne prétend pas remplacer la planification ni le
management stratégiques ou encore la définition des politiques. Mais elle les
complète et les appuie en terme de prévision et de conception de scénarios et de
perspectives d’avenir pouvant être envisagés dans ces deux aspects de la
gestion7.
Les concepts de prospective, de stratégie, de planification sont dans la pratique
intimement liés, chacun appelle les autres et s'y mêle : on parlera de planification
stratégique, de management et de prospective stratégique. Chacune de ces
approches renvoie à un référentiel de définitions, de problèmes et de méthodes
5 Yves BOUVIER : Une histoire de la prospective : séminaire sur la prospective. Document de l’université de LA SORBONNE PARIS IV (non daté) 6 Hugues de Jouvenel : LA DÉMARCHE PROSPECTIVE. Un bref guide méthodologique. Revue Futuribles n°247, novembre 1999. 24p 7 Garrett Martha J. : La santé et ses futuribles, manuel de prospective à l’usage des professionnels de la santé, oms, Genève 2000 ; 346p.
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dont la spécificité est d'autant moins établie que le langage n'est pas stabilisé
(Michel GODET 2001)8.
Le terme Futurologie englobe l’ensemble des recherches prospectives concernant
le futur. Trois types de recherches sont envisagés en futurologie9 :
La recherche futurologique qui inclut entre autres les prédictions ou les
prévisions économiques et techniques ;
Les études prospectives : élaboration de scénarios et simulation de
problématiques futures ; et
Le mouvement futurologique : qui concerne une organisation du travail en
réseau, la recherche d’autres modes de vie, les conférences ateliers de
simulation imagerie.
Le terme de programme de futurologie désigne généralement des activités
durables en rapport avec l’organisation d’une recherche futurologique continue.
Le terme scénario désigne d’une manière générale « une image explicite de
l’avenir, tant désiré ou redouté qu’improbable ou probable » (Garrett 2000).
Godet définit le scénario comme étant un ensemble formé par la description d’une
situation future et le cheminement des événements qui permettent de passer de la
situation origine à cette situation future.
La démarche de futurologie a le pouvoir de dégager des facteurs jusque là inaperçus malgré leur influence sur le domaine concerné par l’étude
prospective en aidant à mieux comprendre le fonctionnement d’un système ou
encore en se représentant les effets à long terme ou les retombées
intersectorielles des politiques. De plus l’approche futurologique stimule la
réflexion nouvelle, amène les acteurs à œuvrer ensemble pour la définition et la
8 Michel Godet et al. : LA BOÎTE À OUTILS DE PROSPECTIVE STRATÉGIQUE. Cahier publié par le GERPA, N° 5, Novembre 2001, 109p 9 Ibid. 1
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conception de leur avenir souhaité, débouche sur une décision participative et permet donc une meilleure appropriation du changement (Garrett 2000).
9. La finalité et utilité des études prospectives La futurologie et les études prospectives ont pour finalité de se projeter dans l’avenir pour prédire et mettre en lumière les retombées à long terme des stratégies et politiques contemporaines10. La prospective est de ce fait d’une
grande utilité pour les décideurs et les planificateurs qui seront mieux préparés à l’avenir plus que s’ils se contentaient à ce que décrivent leurs plans. L’institution
sera également prête à faire face à une gamme d’éventualités plus large plutôt
que de se limiter aux prévisions des plans qui cantonnent les décideurs et les
acteurs sur le terrain à une gestion du quotidien. Les acteurs décideurs seront alors en mesure de vaquer à leur mission réelle : la stratégie.
Ceci dit, la futurologie et les études prospectives n’ont pas tous pour finalité
l’élaboration de scénarios. Certaines études font l’analyse des tendances lourdes
des macro – variables11 ou variables-clés12 (macro – variables qui auraient très
probablement une seule modalité d’évolution) et des nouveaux courants afin de
découvrir les facteurs qui peuvent aiguiller l’avenir. D’autres études reprennent les
scénarios existants pour analyser leurs éventuelles implications pour la politique et
la planification.
Une macro – variable étant une variable déterminante dans l’évolution future d’un
secteur ou d’une organisation.
10 Garrett Martha J. : La santé et ses futuribles, manuel de prospective à l’usage des professionnels de la santé, oms, Genève 2000 ; 346p. 11 Jean-Claude COHEN : LA DEMARCHE PROSPECTIVE A LA FRANCAISE, Propositions d’amélioration. INSTITUT D'ADMINISTRATION DES ENTREPRISES ; Centre d'Etudes et de Recherche sur les Organisations et la Gestion. Juin 1999 12 MINISTÈRE DES AFFAIRES ÉTRANGÈRES : UN BILAN DE LA PROSPECTIVE AFRICAINE Volume 1 SYNTHÈSE. Etude réalisée par le CERED/CERNEA ; France ; Septembre 1999.
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Elle offre également une occasion pour assoire des mécanismes d’apprentissage organisationnel, parce que la projection dans l’avenir a pour effet de remettre en
question les modèles mentaux, ce que qualifie Filion L.J13 d’images, qui dominent
dans l’institution et les contraint à reconsidérer les hypothèses directrices et les
politiques, plans et stratégies.
Autre opportunité offerte par l’approche futurologique est celle de motiver l’action.
En effet si les problèmes paraissent souvent difficiles à surmonter aux yeux des
décideurs et des planificateurs et semblent exercer un poids écrasant, la
participation de l’ensemble des acteurs à des études prospectives où ils décrivent
un avenir qu’ils souhaitent vivre au sein de leur institution, semble les motiver et
les mobiliser vers l’action. Avec cet apprentissage organisationnel l’équipe
passera du mode habituel de gestion des crises et des imprévus vers une gestion
anticipative.
Il en ressort que l’approche futurologique peut épauler de manière vigoureuse les décideurs dans la planification, la prise de décision et la formulation des politiques en leur offrant un éventail de scénarios probables leur permettant d’anticiper et de se représenter clairement l’avenir et de formuler en conséquence leur vision quant à la mission de leur établissement.
10. Les caractéristiques de la prospective Cinq caractéristiques distinguent la prospective des autres approches
prévisionnelles, notamment la planification stratégique et la définition des
politiques :
13 FILION L.J. Vision et relations : clefs du succès de l’entrepreneur, Montréal 1991, Les éditions de l’entrepreneur, 274p.
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4.1 L’étendue de son champ d’étude : En effet, la prospective étend son champ de prospection à des aspects
émergents ou à peine naissants et même à des éléments internationaux. Elle se
projette donc plus loin que la planification stratégique ou que la définition des
politiques dans l’étude des prévisions se rapportant au domaine considéré.
4.2 Le souci des éléments sous-jacents : La démarche prospective s’intéresse aux facteurs et interactions sous-jacentes
et va au-delà des tendances des différents secteurs comme c’est le cas pour les
autres disciplines prévisionnelles.
4.3 Sa problématique est différente. En effet si la planification stratégique s’intéresse au quoi faire et comment faire
pour satisfaire les besoins de la population, la prospective ambitionne elle de
s’interroger sur le ou les futurs possibles (les futuribles) pour le secteur étudié, y
compris les futurs besoins et les changements sociétaux prévisibles.
4.4 La diversification de ses sources d’information. Les études prospectives exploitent d’autres sources d’information que celles
habituellement utilisées par la planification stratégique et les méthodes
prévisionnelles. Elles ont souvent recours en plus des systèmes d’information
officiels et les bases de données, à des enquêtes d’opinion et à la prospection systématique d’idées dans les médias et dans la littérature universitaire.
4.5 L’étendue de sa perspective temporelle Les études prospectives s’étendent habituellement sur 10 – 15 ans voire même
sur 20 ou 30 ans. Il est évident que plus la perspective temporelle est étendue
plus le niveau d’incertitude augmente et plus les chercheurs seront exigeants pour
des outils élaborés.
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11. Approches formalisante et non formalisante des études prospectives
Les études prospectives peuvent être menées selon deux approches différentes :
5.1 Approche formalisante
Les travaux, essentiellement objectifs, sont le fait de spécialistes et s’appuient sur
la technique, notamment informatique (logiciels de simulation). Elle a l’avantage
de fournir des résultats scientifiques solides. Son principal inconvénient est qu’elle
exclue toute participation des acteurs et requiert du matériel informatique assez
coûteux et des bases de données énormes. Elle est souvent utilisée comme aide
à la prise de décision et la vérification des hypothèses.
5.2 Approche non formalisante Les activités sont largement participatives. Elles reposent essentiellement sur des
travaux de préfiguration (ateliers – conférences) qui ne revêtent pas en général un
caractère technique. Son principal avantage est qu’elle mobilise les capacités
créatrices en plus de son coût réduit. Son inconvénient est quelle ignore parfois
les réalités. Elle est souvent utilisée dans l’étude des problèmes sociologiques
graves.
Le recours à une approche formalisante exigeant des compétences spécialisées
poussées n’exclut pas la participation des acteurs et du public dans d’autres
domaines du projet notamment, dans la préfiguration du futur souhaité ou encore
l’énonciation des buts et valeurs de la société. Un projet de futurologie tirera grand
profit des avantages des deux approches.
Pour notre travail de mémoire, nous allons emprunter essentiellement de l’approche non formalisante, à travers le recueil des perceptions des acteurs
stratégiques. Ce volet complétera la lecture prospective des tendances des
différentes macro – variables du système de soins hospitalier.
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12. Mise en œuvre d’un projet de prospective de la santé (d’après Garrett
2000) Les travaux de futurologie et les études de prospective requièrent une
organisation du travail, en équipe voire en réseau de complexité plus ou moins
grande selon l’envergure de l’étude.
Certaines considérations fondamentales sont à envisager lors de la préparation et
la mise en œuvre d’un projet de recherche prospective. Il s’agit du cadre juridique
du projet de recherche et son descriptif.
6.1 Le cadre juridique Tous les projets de recherches et études de futurologie doivent être menés dans
un cadre juridique qui leur confère légitimité et stabilité.
Les projets de futurologie en santé sont souvent menés par une seul entité : le
ministère de la santé. Ils peuvent par ailleurs être le fait d’organisations non
gouvernementales ou mêmes d’entreprises privées spécialisées. Les projets de
futurologie peuvent être menés conjointement par l’université, le département
public de la santé et une fondation ou un institut de recherche.
La mise en place de ce cadre juridique peut se révéler difficile à réaliser si le projet
fait participer plusieurs intervenants. Dans ce cas le projet est souvent chapoté
juridiquement et institutionnellement par l’un des intervenants : un ministère, un
bailleur de fond.
On peut donner au projet une forme sociétaire où les participants se mettent
d’accord sur leurs doits et obligations.
Enfin, créer toute une institution ou un organisme pour mener le projet est une
entreprise assez lourde exigeant beaucoup de temps et de moyens financiers.
Cette approche ne se justifie que dans le cadre d’un programme continu de
recherches futurologiques.
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6.2 Descriptif du projet : protocole Tout projet de futurologie doit se fonder sur un descriptif écrit ou protocole de
recherche. Il doit indiquer ce qui motive le projet, la façon dont les travaux se
dérouleront et l’usage qui sera fait des résultats. Le canevas proposé par Martha
Garrett, spécialiste des études de prospective à l’OMS est le suivant :
1. Délimitation du secteur à étudier
2. Questions fondamentales devant être abordées
3. Fixation de la perspective temporelle
4. Finalité générale 5. Objectifs particuliers
6. Conception générale
7. Types de scénarios à élaborer
8. Base d’évaluation des scénarios
9. Produits
10. Utilité attendue des produits
11. Utilisateurs cibles
12. Institutions parrainant l’étude et autres sources de financement
13. Devoirs et responsabilités des parrains et autres financeurs
14. Structure organisationnelle
15. Calendrier
16. Moyens employés pour évaluer le projet
17. Estimations relatives aux dépenses et aux sources de financement
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Deuxième partie
Descriptif de la méthodologie de recherche prospective appliquée
à l’élaboration du mémoire
Descriptif de la méthodologie de recherche prospective appliquée à l’élaboration du mémoire
Notre travail ambitionne de contribuer à la construction d’une plateforme pour des recherches de prospective dans le domaine du système des soins hospitaliers en particulier et du système de santé Marocains de manière
générale.
Ce mémoire souhaiterait entamer la réflexion à propos d’une politique
hospitalière nationale selon une approche méthodologique originale qui tient
compte non seulement des variables de la planification habituelle mais surtout des
grandes tendances, changements, défis et enjeux qui toucheront les équilibres
macro – économiques et socio – politiques du Maroc dans un horizon de 10 ans.
1. Descriptif de l’étude Ce mémoire de fin d’études vient clôturer notre cursus de maîtrise en santé
publique et administration sanitaire de l’INAS.
Notre intérêt porte sur les perspectives d’avenir pour l’hôpital public marocain, au moment même où le Ministère de la Santé (MS), à travers sa
Direction des Hôpitaux et des Soins Ambulatoires (DHSA), mène de front une
ambitieuse réforme hospitalière en parallèle avec la réforme du système de
financement des soins de santé. Ces réformes s’inscrivent dans le cadre global
des réformes de l’administration publique, entreprises dans le but d’offrir aux citoyens des services de qualité répondant à leurs demandes. 1.1 Secteur à étudier Ce travail s’intéresse au secteur hospitalier public au Maroc et tout
particulièrement aux hôpitaux gérés selon le mode SEGMA et qui constituent
une capacité litière de 17.322 lits soit 67% de la capacité litière des hôpitaux
publics (hors hôpitaux militaires).
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1.2 Questions fondamentales devront être abordées
Le présent mémoire ne prétend pas dessiner un portrait réel de l’hôpital public en
2014. Il essaye de construire des éléments de réponse aux questions
suivantes, qui contribueraient à prédire les évolutions probables qui toucheront
son développement futur.
Comment notre hôpital public serait organisé demain ?
Quelle serait sa clientèle ?
Quelle morbidité aurait-t-il à prendre en charge ?
Quelle technologie médicale serait nécessaire à son développement ?
1.3 Perspective temporelle :
Nous avons choisi d’étendre le champ temporel de la recherche sur les dix
prochaines années 2004 – 2014. Ce choix a été motivé par la disponibilité des
données des projections démographiques qui s’étalent jusqu’à 2014 et par le
souci de maîtriser le niveau d’incertitude qui croit en parallèle avec l’étendue
temporelle.
C’est aussi une décennie de transition économique majeure pour le Maroc, qui
entre en 2010 dans la phase de globalisation de l’économie mondiale. L’hôpital
public, grande entreprise de soins et agent de développement économique,
devrait être fortement impliqué dans cette mutation.
1.4 Finalité de l’étude Élaborer un scénario de prédiction de l’avenir de l’hôpital de l’après réforme
hospitalière. La prédiction étant une des approches des études futurologiques, qui
vise à décrire un aspect de l’avenir tel que les acteurs le prévoit.
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1.5 Objectifs particuliers :
1.5.1 Faire une analyse diachronique et systémique des hôpitaux publics, de
manière à faire émerger les tendances lourdes et les facteurs de rupture qui
influenceront l’avenir de ces hôpitaux.
1.5.2 Analyser les tendances probables des macro – variables déterminantes
pour le développement du secteur hospitalier, afin d’anticiper les défis aux quels
serait confronté l’hôpital public en 2014. Il s’agit notamment :
• Des tendances démographiques
• Du profil épidémiologique et de la charge de morbidité hospitalière
• De la variable technologie biomédicale et médicament
1.5.3 Mieux comprendre les apports à la réforme hospitalière pour se faire une
image prévisible de l’avenir des hôpitaux publics.
1.5.4 Recueillir les perceptions des acteurs stratégiques hospitaliers au regard
des facteurs qui influenceront le développement de l’hôpital public et de ses
perspectives d’avenir de manière à anticiper les stratégies de remplacements
susceptibles d’améliorer leur adhésion aux changements.
2. Conception générale de l’étude : la recherche portera sur trois volets : 2.1 Volet théorique : où il sera question d’une revue de la littérature traitant de la
méthodologie et approches de la recherche prospective, utilisée particulièrement
dans le domaine de la santé.
2.2 Volet de recherche et d’analyse documentaire : qui consistera en une
lecture et une exploitation critique des documents traitant des différentes variables
prises en considération dans l’étude et des documents élaborés dans le cadre du
projet PFGSS ainsi que les publications nationales et internationales concernant le
système de soins hospitaliers.
2.3 Volet empirique : où l’on s’intéressera à un recueil des perceptions des
acteurs stratégiques hospitaliers au moyen d’entretiens menés d’une part avec :
Les directeurs de cinq (5) hôpitaux
Les responsables au niveau de l’administration centrale : DHSA et DELM.
22
Il est évident que les acteurs stratégiques ayant une influence sur le
développement de l’hôpital, ne sont pas uniquement les responsables au niveau
des hôpitaux et de l’administration centrale mais, concernent également les
professionnels hospitaliers, les collectivités locales, les fournisseurs, la société
civile et la population. Vu la contrainte de temps imparti à ce travail, nous allons
nous limiter dans cette ébauche de réflexion aux acteurs choisis, dans la
perspective d’étendre la réflexion aux autres détenteurs d’enjeu dans une étude
plus large.
Les entretiens semi directifs se pencheront sur les 3 volets suivants :
Le service public hospitalier
Les facteurs de développement de l’hôpital
Les caractéristiques de l’hôpital de demain
Le lecteur trouvera en annexe, plus de détail concernant la grille d’entretien
utilisée.
3. Cadre d’analyse de l’étude Le mémoire sera mené selon une démarche prospective où nous aurons à utiliser
le cadre d’analyse inspiré de Garrett, aussi bien pour l’analyse documentaire que
pour l’élaboration des entretiens.
A chaque étape de l’étude, le questionnement sera le même :
La situation actuelle – la tendance probable – l’impact probable sur l’hôpital. C’est à partir de cette analyse qu’il sera possible de construire les tendances les
plus probables et leurs éventuelles répercussions sur l’hôpital.
4. Produit final Document décrivant les perspectives d’avenir, en rapport avec les aspects
étudiés, pour un hôpital public Marocain au décours de la réforme hospitalière.
5. Utilité attendue des produits :
Offrir aux acteurs hospitaliers, dont principalement les décideurs, une ébauche
d’une vision stratégique de l’hôpital public Marocain de demain et surtout
23
entamer une démarche de réflexion prospective à propos du système
hospitalier et du système de santé d’une manière globale.
6. Utilisateurs cibles :
Acteurs hospitaliers : délégués de la santé, directeurs, professionnels.
Décideurs au niveau de l’Administration Centrale notamment : DHSA.
Chercheurs et étudiants de l’INAS intéressés par le domaine de la
prospective en santé,
7. Base d’évaluation des scénarios : Habituellement tout projet d’études prospectives doit se solder par une évaluation
des scénarios élaborés au cours de l’étude. Cette évaluation ne fera pas partie de
notre recherche. 8. Structure organisationnelle et institutions parrainant l’étude : Les études de futurologie et études prospectives sont l’apanage de groupes de
travail élargies comprenant plusieurs intervenants dans le domaine ou secteur
concerné par la prospective. Les travaux se déroulent habituellement dans un
cadre organisationnel – et réglementaire - permettant d’obtenir un financement
convenable.
Dans notre cas, le travail se fait dans le cadre du mémoire de fin d’étude. Il n’y à
évidement aucun financement. Toutefois, nous espérons pouvoir obtenir le soutien
des responsables au niveau de l’administration centrale, notamment la DHSA.
9. Limites de l’étude Comme toute recherche, notre travail de mémoire souffre de certaines limites dont
nous citerons les principales :
La limitation de temps et de moyens affectés aux travaux de mémoire,
La quasi – inexistence de recherches de prospective nationale dans le domaine
de la santé,
L’appropriation de la méthodologie a consommé à elle seule la moitié du temps
réservé à l’étude.
24
De ce fait, le travail reste à compléter par une étude de prospective de grande
envergure, impliquant tous les intervenants dans le monde hospitaliers :
professionnels, usagers et population, décideurs et planificateurs, politiciens,
associations et organisations de la société civile, industriels du secteur sanitaire,
autorités locales et gouvernementales etc.
10. Schéma général de la démarche prospective adoptée dans cette étude
Adapté de GARRETT Martha J. OMS 2000
Analyse du
système hospitalier
public
Etude des tendances des
macro - variables
Synthèse des perspectives d’avenir
Entretiens Public cible : directeurs
des hôpitaux et responsables de
l’administration centrale (DHSA ; DELM)
Lecture prospective du nouvel
organigramme
26
CHAPITRE I ANALYSE DU RÉSEAU HOSPITALIER PUBLIC AU MAROC
5. EVOLUTION DU RÉSEAU HOSPITALIER PUBLIC
Le tiers des hôpitaux publics (42)14, actuellement en service, ont vu le jour avant
l’indépendance. Durant le protectorat français 117 hôpitaux furent construits avec
une capacité litière de 17.819 lits, essentiellement à vocation phtisiologique
(sanatoriums) et psychiatrique15.
Au lendemain de l’indépendance, le développement du réseau hospitalier public a
suivi la mise en place et l’évolution du système national de santé.
En effet, la naissance du système national de santé au Maroc remonte à la
première Conférence Nationale sur la Santé, qui s’est tenue en Avril 1959 sous la
présidence effective de feu S.M. le Roi Mohamed V et qui a énoncé les principes
de la politique sanitaire au Maroc (Belghiti Alaoui A. 2001).
C’est ainsi que le système de santé a connu d’une part, la fondation des deux
premières facultés de médecines et des deux centres hospitaliers universitaires
durant les années 1960 – 1970 et des écoles de formation paramédicale et d’autre
part le développement des premières stratégies de couverture sanitaire de la
population sur le territoire du Royaume (itinérance, stratégie mobile, stratégie fixe,
RESSB, réseau hospitalier).
Entre 1956 (date de la proclamation de l’indépendance du Maroc) et 1985 (date
du plan d’ajustement structurel et de la politique d’austérité) 34 autres hôpitaux
(27%) en majorité à vocation générale ont vu le jour. Depuis, et suite aux effets
du plan d’ajustement structurel sur les secteurs sociaux et notamment sur le
secteur de la santé, les investissements sur les infrastructures hospitalières a
connu un ralentissement important. En effet, entre 1985 et 1990 seuls 9 hôpitaux
ont pu être construits, dont la majorité dans les provinces sahraouis récupérées.
14 MS, Santé En Chiffres 2003. 15 Ouadghiri M. La gestion des ressources humaines ; Mémoire de cycle supérieur ENAP 1987.
27
Ce ralentissement dans l’évolution de l’infrastructure hospitalière s’explique, entre
autre, par :
Le changement de vocation de la majorité des hôpitaux conçus avant
l’indépendance et qui étaient essentiellement des hospices de psychiatrie
ou de pneumo-phtisiologie,
La reconstruction de certains hôpitaux en raison de leur vétusté, et
Le renforcement du plateau technique et l’extension de l’offre des grands
centres hospitaliers, sans compter le coût des investissements dans les
infrastructures hospitalières.
Au cours de la période 1981 – 1995, qui vient après la souscription du Maroc à la
stratégie de l’Organisation Mondiale de la Santé pour les soins de santé primaires,
énoncée dans la fameuse déclaration d’Alma Ata en 1978, l’engagement du
Maroc en faveur de cette déclaration et de la politique des soins de santé
primaires fût concrétisé à travers le plan quinquennal de développement 1981-
1985. Durant cette période on a assisté à un grand renforcement des structures
sanitaires de base et au développement des programmes sanitaires.
Neuf ans après la déclaration d’Alma Ata qui a énoncé la politique des soins de
santé primaires et l’accès universel aux soins de santé de base, une prise de
conscience s’est développé en faveur de la nécessité d’intégrer l’hôpital dans les
politiques et stratégies nationales de santé. Cette situation concernait
particulièrement les pays en voie de développement qui avaient fait de grandes
avancées dans la lutte contre les épidémies et les maladies transmissibles et qui
allaient entrer dans une phase de transition sanitaire mais dont les réseaux
hospitaliers étaient restés en marge du développement. C’est ainsi que la
déclaration de Hararé, en 1987, est venue annoncer le système de santé du
District comme modèle d’organisation des soins autour des hôpitaux de proximité.
Les gouvernements des pays en voie de développement géraient à peine les
conséquences économiques fâcheuses des stratégies d’ajustement structurel,
28
imposées par les instances financières mondiales, et ne pouvaient donc supporter
des investissements hospitaliers lourds.
Depuis, deux modèles d’organisation ont été mis à l’œuvre dans un certain
nombre de pays :
Un modèle centré sur l’hôpital et qui s’ouvre de plus en plus sur des activités de
prévention et de promotion de la santé publique
Un modèle pyramidal qui est régi par une hiérarchisation de l’offre de soins
comme c’est le cas pour notre pays. Ce modèle organise le système de soin
autour des services de santé de premier échelon.
En 1989 et suite au développement de la réflexion autour des soins curatifs,
notamment hospitaliers et le poids qu’ils ont sur la dépense publique de santé, le
Ministère de la Santé a réalisé la première étude sur le financement des soins, ce
qui annonçait déjà le souci des autorités sanitaires marocaines par rapport à la
problématique du financement des soins de santé.
Dés 1993, date à laquelle la Banque Mondiale avait sorti son fameux rapport sur
la santé : Investir pour la Santé, une réflexion est née à propos de la nécessité
d’engager une réforme sectorielle de la santé.
Une restructuration des services centraux du Ministère de la Santé en 1995 a été
considérée comme annonciatrice de la réforme. Les principaux volets de cette
restructuration a concerné la création de la Direction des Hôpitaux et des Soins
Ambulatoires (DHSA) pour être le principal interlocuteur des établissements
hospitaliers et pour piloter la réforme hospitalière, ainsi que la création de la
Direction du Médicament et de la Pharmacie (DMP) et Direction de la
Réglementation et du Contentieux (DRC).
Mais la réflexion est restée à ce niveau jusqu’en 1997, date à laquelle le
Gouvernement au nom de son département de la santé a contracté un prêt de la
Banque Mondiale d’un montant de 66 Millions de Dollars US, destiné à financer le
projet de Financement et de Gestion du Secteur de la Santé qui supporte une
bonne partie de la réforme de santé dont la réforme hospitalière.
29
Depuis 2001, c’est la période de lancement des chantiers des réformes de la
santé dont la réforme hospitalière et la réforme du financement constituent les
piliers. Le Ministère de la Santé s’est engagé dans cette ambitieuse réforme qui
permettra au secteur de la santé d’être au rendez-vous des défis du troisième
millénaire et particulièrement de la mondialisation. Ces réformes s’inscrivent dans
le cadre du Programme des Réformes Economiques et Sociales (PRES) qui
mobilise actuellement tout les secteurs sociaux productifs et pour lesquels le
Maroc a contracté un prêt d’une valeur de 250 Millions de Dollars US.
Cet historique du développement du réseau des hôpitaux publics est d’une
importance capitale pour la compréhension de l’impact des équilibres
macroéconomiques sur le développement du réseau et des soins hospitaliers.
D’abord, le Maroc est appelé à s’inscrire dans le processus de globalisation de
l’économie mondiale à l’horizon 2010. Les contraintes de compétitivité se feront
sentir davantage sur les secteurs publics. La réforme hospitalière est sensée
améliorer l’image et donc la compétitivité des hôpitaux publics afin de garantir leur
viabilité. Ensuite, on peut s’attendre à ce que la dépendance vis-à-vis des financeurs du projet de réforme oblige les décideurs à se positionner par rapport à des choix sanitaires majeurs.
30
6. ANALYSE SYSTÉMIQUE DU RÉSEAU HOSPITALIER PUBLIC Au Maroc, les hôpitaux sont répartis entre 3 secteurs16 :
6.1 Un secteur public :
Constitué du réseau des hôpitaux publics17 :
4 CHU érigés en Etablissement Public Autonome (EPA) avec 14
établissements ;
78 SEGMA ; et
34 en mode Régie.
Actuellement le Maroc dispose de 122 hôpitaux publics18, dont 88 hôpitaux
généraux et 34 spécialisés. Les hôpitaux gérés selon le mode SEGMA comptent
pour 64% de l’ensemble des structures hospitalières publics (hors hôpitaux des
FAR). Les hôpitaux SEGMA totalisent une capacité litière de 17.268 lits soit 67%
de la capacité litière publique. La capacité litière totale est de 25.901 lits soit en
moyenne, un lit pour 1136 hab.
6.2 Un secteur privé à but non lucratif :
Et qui regroupe les hôpitaux et établissements de soins de la CNSS, des
mutuelles et des offices nationaux. Les hôpitaux et centres de soins du Croissant
Rouge et les hôpitaux et centres de soins des Ligues et Fondations.
6.3 Un secteur privé à but lucratif :
Il compte aujourd'hui près de 200 unités hospitalières réparties pratiquement à
travers tout le territoire national avec une nette prédominance à Casablanca (40)
et Rabat (24)19. Les cliniques privées offrent une capacité litière d’environ 5.500 lits soit 18 % de la capacité litière totale (les hôpitaux SEGMA représentent 67%
de cette capacité). Environ vingt unités seraient en construction actuellement.
16 Source : DPRF, MS, Rabat, Maroc, 1999. 17 MS ; Santé en chiffres 2003. 18 MS, Santé en chiffres 2003. 19 Farouk IRAQI: CLINIQUES PRIVÉES : PRÉSENT ET AVENIR (Association Nationale des Cliniques Privées). Document disponible sur : www.sante.gov.ma/smsm/cmm_web/cliniques_privees.htm
31
Dans le cadre de notre système de santé, l’hôpital public provincial ou préfectoral
constitue une référence pour l’établissement de santé de base de la province ou
préfecture, lieu d’implantation de la structure hospitalière. Il prend en charge tout
patient dont l’état de santé suscite des soins spécialisés et/ou des examens
complémentaires, avec ou sans nécessité d’hospitalisation.
Le regroupement des hôpitaux publics en Centres Hospitaliers
Provinciaux/préfectoraux (CHP) et tout récemment en Centres Hospitaliers
Régionaux (CHR) concrétise la tendance à la hiérarchisation de l’offre de soins
hospitalière, et qui serait motivée par un besoin de rationalisation des ressources
et d’intégration des activités de soins dispensées à une population circonscrite.
Le niveau hospitalier tertiaire représenté par les centres hospitaliers universitaires,
et qui sont actuellement au nombre de 4 (CHU Rabat-Salé ; CHU Casablanca ;
CHU Fès et CHU Marrakech) assurent des soins spécialisés, que le plateau
technique des hôpitaux de 2ème ligne n’offre pas et assurent l’encadrement pour
les hôpitaux des régions qui leur sont rattachées (respectivement : Nord et Nord-
Ouest ; Centre et Centre-Sud ; Est et Nord-Est ; Sud).
Les CHU de Rabat et de Casablanca ont une vocation nationale pour certaines
disciplines hautement spécialisées (chirurgie cardiovasculaire ; oncologie ;
transplantations d’organes – pour lesquelles le Ministère de la santé les a tout
récemment désignés seuls centres habilités à les réaliser).
32
7. LE SERVICE PUBLIC HOSPITALIER : QUELLES PERSPECTIVES ?
L’hôpital public est un établissement de l’Etat. Le règlement intérieur des hôpitaux
préparé dans le cadre de la réorganisation administrative et technique des
hôpitaux stipule :
« L’hôpital exerce une mission de service public au profit de la population » Toutes les études prospectives commencent par un questionnement à propos de
la mission de l’organisation ou du secteur concerné par l’étude.
La phase de transition que traverse l’hôpital public est déterminante pour son
développement futur. La réussite d’une telle transition passe entre autre par une
définition claire et partagée de la mission et du service public hospitalier.
Nous passerons en revue quelques notions préliminaires concernant le service
public et le service public hospitalier en France pour mettre en exergue les
résultats d’une réflexion menée dans le cadre des entretiens à propos des réalités
et des perspectives du service public
3.1 La notion de service public20 3.1.1 Définition du service public La notion de service public est une notion homogène qui comporte trois éléments
inséparables :
Une autorité administrative qui assure le contrôle du service,
Une activité d’intérêt général,
Un régime juridique spécial qui est le droit administratif.
Il est admis que l’intérêt général concerne toute activité qui a pour objet la satisfaction d’un besoin collectif, et peut avoir une incidence importante sur la vie de la collectivité. Il y a là une conséquence de l’interdépendance sociale,
elle-même liée au développement économique et culturel de la société.
20 Une majeure partie de ce chapitre est tirée de l’ouvrage du Pr. Michel ROUSSET : Le service public au Maroc, Editions La Porte, 2ème édition ; Rabat 2002, 284p.
33
L’intérêt général peut être l’intérêt spécifique d’une collectivité. On expose aussi
que l’intérêt général serait le produit d’un arbitrage entre divers intérêts
particuliers.
La définition qui reste fondamentalement valable du service public est celle qui le
conçoit comme étant « une activité indispensable à la réalisation et au développement de l’interdépendance sociale » et qui « est de telle nature qu’elle ne peut être réalisée complètement que par l’intervention de la force gouvernante ».
La société se complexifie davantage et les attentes des citoyens ne cessent de se
diversifier. Ce qui rend indispensable l’intervention de l’Etat pour déterminer les
activités qui doivent demeurer dans le service public et les conditions juridiques et
économiques de leur gestion.
Seulement, l’arbitrage de l’Etat n’est pas chose évidente parce que l’Etat et son
administration font partie de la société et de la collectivité, consommatrices de ce
service public.
C’est ainsi que l’intérêt général ne peut se dégager que sur la base d’une analyse
concrète des situations et d’un consensus exprimé par les différentes parties
concernées : usagers, professionnels, décideurs et planificateurs.
Mais le fait de suivre une telle démarche ne garantit pas que la solution retenue
soit la meilleure. En effet, les situations peuvent évoluer.
Dans ces conditions de changements continus, la création du service public, la
définition de ses modalités d’organisation et de fonctionnement, doivent être
perçues comme étant des solutions relatives à la période et aux circonstances
pour lesquelles elles étaient faites. Le service public devrait faire l’objet d’un
réexamen périodique pour tenir compte de l’évolution des besoins réels de la
société et sauvegarder ainsi son intérêt général qui est la finalité du service public.
34
3.1.2 Les principes fondamentaux du service public On s’accorde sur le fait que le service public couvre toute activité organisée en
vue de satisfaire un besoin d’intérêt général. Rousset21 reconnaît au service public
cinq principes fondamentaux dont 3 reconnus à l’unanimité et 2 sont sujet à des
controverses.
3.1.2.1 Le principe de continuité C’est l’essence même du service public. En effet, si la satisfaction d’un intérêt
général justifie la création et l’organisation du service public, toute interruption
parait en complète contradiction avec l’idée même du service public. Nous
revenons à la notion d’interdépendance des diverses activités de la collectivité, qui
a pour signification qu’une interruption du fonctionnement d’un ou plusieurs
services publics, peut conduire à la paralysie progressive de la collectivité. De
même, l’insuffisance ou le mauvais fonctionnement du service public, peut
compromettre l’intérêt général de la collectivité.
3.1.2.2 Le principe d’égalité Ce principe veut que toute personne de la collectivité locale ou nationale puisse
prétendre aux prestations du service public dans les mêmes conditions que les
autres usagers appartenant à la même catégorie. Tout en sachant que rien
n’interdit de faire bénéficier une catégorie particulièrement vulnérable de la
population de mesures assouplies et adaptées à leur situation (indigence, cas
sociaux...)
Le principe d’égalité des usagers du service public connaît deux applications :
• Egalité d’accès aux prestations ;
• Egalité devant les charges du service public.
21 Michel Rousset, « Le service public au Maroc », Editions La Porte, 2ème édition ; Rabat 2002, 284p
35
Si dans le service public administratif, l’usager se trouve dans une situation légale
et réglementaire qui fait obstacle à toute discrimination, l’usager du service public
industriel et commercial jouit de la qualité de client. Situation qui peut lui faire
valoir quelques privilèges et un traitement individualisé.
En outre, l’égalité d’accès aux prestations du service public suppose une
répartition équitable des ressources et équipements à travers le territoire national.
3.1.2.3 Le principe d’adaptation Le principe d’adaptation veut que tout service public soit adapté à la mission pour
laquelle il a été édifié. C’est un principe fondamental qui gouverne l’efficacité de l’action administrative. Les changements qui touchent les besoins d’une
communauté sont déterminants pour l’évolution des services publics qui lui sont
dispensés.
L’autorité gestionnaire du service public est responsable de son adaptation. Il est
souvent nécessaire de réaliser des modernisations sur le plan organisationnel
et/ou des méthodes de travail.
3.1.2.4 Les principes de gratuité et de neutralité du service public Ces deux principes ne font pas l’unanimité. Pour certains, la gratuité des
prestations dispensées dans le cadre d’un service public est le principe
fondamental qui gouverne le fonctionnement du service public. Ce dernier devait
être assuré par l’impôt.
Ce point de vue était toutefois valable dans une certaine époque, dans la mesure
où l’Etat avait à sa charge un petit nombre de services publics à assurer. En
revanche, l’évolution ascendante des besoins de la collectivité et surtout la
flambée des prix de revient des prestations nécessaires pour les satisfaire a
poussé l’administration et le législateur à réviser ce principe, du moins pour une
bonne partie des services publics commerciaux et industriels. Le principe de gratuité demeure de mise pour une série de services publics où la prestation
36
n’est pas individualisable (ex : sécurité intérieure et extérieure, la justice,
l’administration générale où la représentation de l’Etat à l’étranger).
Quant au principe de la neutralité du service public, souvent assimilé au principe
d’égalité, celui-ci est plus synonyme d’impartialité de l’administration dans
l’accomplissement de sa mission vis-à-vis des usagers quelque soit leur
appartenance ethnique, sociale, religieuse, politique ou syndicale.
3.2 Le service public hospitalier Le service public hospitalier est une notion qui reste à définir dans des contextes
comme le notre. Nos hôpitaux furent longtemps délaissés au profit des
établissements et des programmes sanitaires de base. Le service public sanitaire
était (et reste toujours) organisé autour des soins de santé primaires. Cet
orientation est justifiée par le profil épidémiologique, dominée jusqu’au début des
années 1980 par les maladies transmissibles.
La transition sanitaire expose la population marocaine au double fardeau des
maladies transmissibles et des maladies chroniques et dégénératives.
Nous allons essayer d’appréhender la notion de service public hospitalier à travers
le volet de l’entretien réservé à cette question et un aperçu du service public
hospitalier en France, pays de tradition hospitalière confirmée.
3.2.1 Le service public hospitalier tel que perçu par les acteurs stratégiques 3.2.1.1 Perception de la notion de service public hospitalier La majorité des interviewés perçoivent le service public hospitalier comme étant
un service pris en charge par l’Etat, répondant en premier lieu à la demande et aux besoins de la population en matière de soins de santé. Cette finalité ne
peut être atteinte sans une continuité du service (dans le temps), qui est la
deuxième caractéristique évoquée.
37
Le service public hospitalier est essentiellement un service de soins qui assure
une gamme de prestations essentielles, disponibles en tout temps, pour
promouvoir et maintenir l’état de santé de la population. Ces prestations sont d’un
intérêt général pour la population et couvrent la morbidité qui prévaut sur le bassin de desserte de l’hôpital.
Outre la continuité, le service public garantirait l’égalité d’accès et la sécurité du soin.
Le service public hospitalier est également une forme de participation de l’hôpital à la prise en charge des soins au profit des patients économiquement indigents dans le but de leur offrir une assistance correcte. La participation est évoquée ici pour rendre compte des dépenses
hospitalières non justifiées, occasionnée par l’admission de cas sociaux (sans
domiciles fixes, pensionnaires des centres sociaux) dont l’état de santé ne justifie
pas ou plus des soins curatifs.
Certains ont déclaré que le service public tire son utilité publique au fait qu’il prend
en charge tout problème de santé, sans tenir compte du facteur coût des
prestations fournies.
Par rapport aux soins urgents les acteurs pensent que les services des urgences
assurent le service public par excellence. Ils sont ouverts et disponibles en continu
24h/24 et 7j/7. Leur mission est bien précise : prendre en charge les malades et
blessés nécessitant des soins urgents. Mais pratiquement, les urgences prennent
en charge toutes les catégories de malades, y compris ceux ne nécessitant aucun
soin urgent. Mais la distinction entre les vraies – fausses urgences n’a pas lieu
d’être. Tout simplement parce que le malade ne peut pas évaluer son état. Le
malade s’adresse au service des urgences parce qu’il croit y trouver un
soulagement. La population recourt au service des urgences en quête de
soulagement et de sécurité.
38
La fonction soins urgents est donc un service public, mais dont l’organisation et le
fonctionnement doivent être révisées et réglementées. Il existe en effet un vide
juridique et réglementaire à combler.
Le service public hospitalier s’étend également à une mission importante de
l’hôpital : la formation pratique dispensée aux stagiaires de médecine, aux
élèves infirmiers et aux stagiaires du croissant rouge et de certains instituts de
formation professionnelle.
3.2.1.2 Statut SEGMA – service public A la question « est ce que le statut actuel des hôpitaux SEGMA leur permet
d’assurer le service public ? », les réponses étaient souvent négatives.
La plupart des directeurs pensent que le statut SEGMA ne permet pas de
mobiliser les ressources pour la réalisation de la mission de service public et ils
évoquent les causes suivantes :
• Des responsabilités mal définies, des instances de gestion (comité
de gestion, CMC) pratiquement inactives et un organigramme non respecté. Le
tout crée un flou dans la répartition des tâches et des responsabilités.
• La dépendance financière et le manque d’autonomie réelle font que
l’hôpital ne peut pas s’investir davantage dans un service public adapté à sa
population.
Le statut actuel des hôpitaux est assez confus. Il offre une certaine autonomie de
gestion sur le budget de fonctionnement et non sur le budget d’investissement.
L’hôpital n’a aucune autorité sur les ressources humaines. Un CHR qui est sensé
gérer les hôpitaux qui lui sont rattachés ne peut gérer leurs immobilisations et
leurs équipements pour répondre à des besoins de la population qu’à travers la
Délégation de la Santé. Au vu de ce constat, on peut dire que le statut actuel des
hôpitaux les confine dans une dépendance de ressources qui entrave leur mission
de service public.
39
3.2.1.3 Evolution du service public A la question « pensez vous que le service public évoluera dans les 10 années à
venir ? », tous les interviewés pensent que l’évolution est inéluctable. Elle est
même jugée indispensable à la survie des établissements hospitaliers.
Le service public à l’hôpital est appelé à se focaliser autour de la mission principale de l’hôpital qui est le soin. Mais il faut que la population comprenne
que l’hôpital est fait pour les soins. L’hôpital n’a pas à prendre en charge les cas
sociaux qui nécessitent autre chose que les soins.
La formation pratique reste toutefois un service public qui est appelé aussi à se
développer davantage.
La tendance est vers un service public de meilleure qualité. Certains pensent
qu’on peut aller plus vite dans l’adaptation du service public à la demande de la
population et à l’évolution de l’offre de soins. Nous avons actuellement la nouvelle
tarification des prestations hospitalières qui soulève une polémique autour de la
notion de service public hospitalier, mais qui va certainement déboucher vers une
prise de conscience de la part de la population vis-à-vis de la problématique du
financement des soins hospitaliers.
Ce débat autour du service public hospitalier va soulever deux questions :
• La gratuité du service public hospitalier
• La nature de la contribution de l’Etat au service public hospitalier Pour sauvegarder sa viabilité, on peut s’attendre avec l’avènement de l’AMO et du
RAMED à ce que l’hôpital offre deux paniers de soins différents selon le type de
client. Les prestations seront différentes. On peut imaginer un panier AMO plus
étoffé (DHSA).
3.2.1.4 Impact de l’évolution sur la mission et sur l’organisation Les entretiens visaient aussi à apprécier les perceptions des acteurs stratégiques
de l’impact probable de l’évolution du service public sur la mission et l’organisation
hospitalière.
40
Les acteurs pensent qu’un hôpital tourné vers les soins va forcément voir sa
mission évoluer dans le même sens. Les professionnels de santé se
concentreront alors sur leur mission et ne se perdront plus dans les détails de la
prise en charge. Il y aura une administration qui gérera les questions de
médicaments, de transport et de modalités de prise en charge d’une manière
générale
• Sur la mission : les personnes interviewées pensent que l’hôpital va
garder sa mission, mais il ne pourra pas satisfaire le service public à 100%.
L’hôpital doit garder un paquet minimum de soins prioritaires. Un consensus
autour de la question du paquet minimum de soins hospitaliers selon le niveau de
spécialisation et la vocation de l’hôpital, devrait apporter des clarifications quant
aux rôles des hôpitaux publics.
On peut penser aussi que l’hôpital aura à développer des programmes de soins
ambulatoires et de soins à domicile.
L’impact sera donc positif, dans la mesure où nous seront amenés à améliorer nos
performances et l’accomplissement même de notre mission. On peut aspirer à une
ouverture de l’hôpital sur d’autres branches d’activités (renforcement du rôle de
l’hôpital dans son entourage…)
Certaines missions devront être changées. Le modèle actuel des missions devra
être adapté par rapport à l’évolution de la demande. En effet, actuellement les
gens ne viennent à l’hôpital que pour les prestations techniques (labo ; radio.)
Sur l’organisation : actuellement, l’hôpital public est une grande organisation qui travaille avec une petite tête. Je pense que les choses vont et doivent
changer. L’hôpital doit avoir une équipe stratégique et une équipe qui s’occupe de
l’opérationnel.
Un directeur hospitalier a soulevé la problématique de l’organisation du travail au
sein des unités hospitalières en rapport avec l’implication des ressources
humaines. En effet, Il y a autant d’organisations que d’hôpitaux au Maroc. Et plus
on s’approche du centre du pays plus les choses deviennent difficiles et
41
complexes. Le problème est fortement ressenti au niveau des villes satellites des
métropoles Casablanca et Rabat comme les villes de Mohammedia, de Khémisset
et autres. Au fait, les hôpitaux de ces villes satellites n’ont pas de personnel fixe.
Les professionnels qui s’y trouvent sont là juste pour être à proximité de leurs
foyers dans la métropole. Ils ne songent qu’aux trajets à parcourir tous les jours et
n’ont aucune motivation pour leur travail à l’hôpital. Ils se trouvent par ailleurs
désintéressés pour toute organisation ou développement de l’hôpital où ils
travaillent. Les hôpitaux avoisinant la grande ville souffrent de cette
désorganisation qui se ressent de moins en moins en allant vers les centres les
plus éloignés.
Il faut ajouter à cela le travail non réglementé des professionnels au niveau du
secteur privé qui est plus intense au niveau des grandes villes par rapport aux
petites villes.
Il faudrait, par ailleurs, voir l’évolution du service public par rapport aux niveaux
des hôpitaux publics. Un hôpital régional qui dessert une large population et est le
centre de référence de plusieurs hôpitaux satellites est appelé à offrir un service
public adapté à sa situation. De ce fait sa mission et son organisation vont
forcément suivre.
3.2.2 Le service public hospitalier en France22 Il nous semble intéressant de rapporter un exemple d’énoncé de mission de
service public hospitalier dans l’un des hôpitaux français. Ici l’accent est mis
surtout sur la question de l’accessibilité de l’hôpital pour la population.
Voici un extrait de la Charte Hospitalière du CHU de Grenoble :
« Les établissements de santé qui assurent le service public hospitalier accueillent toutes personnes, quels que soient leurs origines, leur sexe, leurs situations de famille, leurs âges, leur état de santé, leur handicap, leurs origines politique, syndicales, philosophiques ou religieuses. Ils accueillent 22 Charte hospitalière, CHU de Grenoble, disponible sur : www.chu-grenoble.fr/pdf/charte.pdf
42
de jour comme de nuit, éventuellement en urgence. A défaut, ils doivent tout mettre en oeuvre pour assurer leur admission dans un autre établissement. Les établissements doivent réaliser les aménagements nécessaires à l’accueil des personnes souffrant d’un handicap physique, mental ou sensoriel. Ils prennent les mesures de nature à tenir compte des difficultés de compréhension et de communication des patients et de leurs mandataires. A l’égard des difficultés de nature linguistique, le recours à des interprètes ou à des associations spécialisées dans les actions d’accompagnement des populations immigrées sera recherché. L’accès au service public hospitalier est garanti à tous, et, en particulier, aux personnes les plus démunies quand bien même elles ne pourraient justifier d’une prise en charge par l’assurance maladie ou l’aide médicale. En situation d’urgence, lorsque leur état le justifie elles doivent être admises à l’hôpital. Lorsque l’hospitalisation n’est pas justifiée, il importe que celles-ci puissent être examinées et que des soins leur soient prescrits. L’hôpital est un lieu d’accueil privilégié où les personnes les plus démunies doivent pouvoir faire valoir leurs droits y compris sociaux. Dans ce but, le soin et l’accueil doivent s’accompagner d’une aide dans les démarches administratives et sociales, tels qu’ils sont définis par circulaires. L’assistante sociale ou, à défaut, la surveillante du service est à disposition des patients ou à celle de leur famille pour les aider à résoudre leurs difficultés personnelles, familiales, administratives ou matérielles liées à leur hospitalisation. »
43
8. DIFFICULTÉS ET PROBLÈMES DU SECTEUR HOSPITALIER PUBLIC
A travers ce chapitre, nous allons essayer de dresser le constat relatif aux
principales problématiques qui entravent le développement des hôpitaux publics.
Les entretiens réalisés auprès des directeurs des hôpitaux et des directeurs et
responsables au niveau de l’administration centrale ont mis l’accent sur 4 facteurs internes qui ont un impact certain sur le développement de l’hôpital. Il sont :
1. Les ressources financières et le financement des soins
2. Les ressources humaines : effectif, qualifications et compétences
gestionnaires
3. Le mode d’organisation, La gestion et les outils de gestion
4. La vision et le projet d’établissement de l’hôpital.
Le financement et les ressources humaines hospitalières seront analysés aux
sous-chapitres 4.1 et 4.2 alors que le nouveau mode d’organisation et le projet
d’établissement seront vus au chapitre « Apports de la réforme hospitalière »
8.1 Le Financement 8.1.1 La situation actuelle
4.1.1.1 Le financement de la santé
La dépense globale de santé est estimée à 15 Milliard de DH en 1997/98, selon
les comptes nationaux de la santé de 1997/98. Cela veut dire une dépense de
prés de 550 DH par habitant. Cette dépense ne représentait que 4,5% du PIB. A
titre comparatif, la Jordanie dépense 9,4% de son PIB et le Liban 9,8%.
Le budget réservé au MS est lui aussi insuffisant comparativement aux besoins. Il
ne représente que 5% du budget général de l’Etat, alors qu’il représentait 7% du
budget général au cours des années 1960. De ce fait, la dépense du MS par
44
habitant ne dépasse pas 175 DH contre 300 DH dans les pays à économie
similaire.
Les efforts déployés durant les cinq dernières années pour relever le budget du
MS ont plutôt profité à la part du budget de fonctionnement réservé aux salaires
des fonctionnaires. Les analyses faites au niveau de la structure du budget
montrent un énorme décalage entre l’indice du budget d’investissement et celui du
budget de fonctionnement23.
Le financement insuffisant du système de santé semble être la principale cause à
la faible qualité des services publics et du faible niveau de l’accès aux services
hospitaliers.
La conséquence majeure à cette situation en est la faible utilisation des hôpitaux
par la clientèle solvable. En effet, pour les hôpitaux publics qui représentent plus
de 78% de la capacité litière nationale, le payement des prestataires dans le cadre
du système du tiers payant (l’assurance maladie facultative) ne représente que
6.2% contre 50.7% au profit des cliniques privées24. En outre, Les dépenses
directes des ménages dans les soins hospitaliers au niveau des hôpitaux publics
s’élèvent à 256.909.472,00 DH25 soit 3.2% des dépenses faites auprès des
différents prestataires, par rapport à 18% au profit des cliniques privées.
Seulement, la population couverte par l’assurance maladie n’est que de 16.4% de
la population active générale.
Les inscrits aux régimes d’assurance maladie sont principalement des
fonctionnaires des zones urbaines (en particulier l’axe Casablanca Kénitra). Par ailleurs, l’absence de mécanisme institutionnel de prise en charge des
économiquement faibles aggrave la faiblesse de la couverture médicale dans un
contexte de cherté des soins.
Il parait clair que le secteur hospitalier libéral se taille une bonne part du marché
des soins hospitaliers auprès de la population solvable, en majorité couverte par
les systèmes d’assurances maladies. A ce titre, on pourra se poser la question 23 MS : Santé. Etat actuel, tendances et orientations stratégiques. Avril 2002. 24 MS, Comptes nationaux de la santé 1997 – 1998. 25 Ibid. 24
45
suivante : l’extension de l’assurance maladie obligatoire aura-t-elle un effet positif
sur l’utilisation des hôpitaux publics ?
4.1.1.2 Le problème de recouvrement des coûts
C’est un problème majeur dont souffrent les hôpitaux publics à cause des facteurs
suivants :
• Le statut d’indigence est abusivement exploité par une large tranche de la
population qui n’est pas forcément en mesure d’en bénéficier,
• Les difficultés de recouvrement des frais auprès de la mutualité publique,
• La tarification est fondée sur des barèmes désuets26,
• L’absence d’un système de facturation.
4.1.1.3 la dépendance financière des hôpitaux Les hôpitaux bénéficient de 47% des crédits alloués par le MS dont 32% sont
orientés vers le réseau hospitalier régional, provincial et préfectoral.
La conséquence à cette situation est que l’hôpital, quel que soit son statut, ne peut
survivre sans l’apport budgétaire du MS. Les hôpitaux SEGMA sur lesquels porte
cette réflexion, ont un budget de fonctionnement (hors personnel) financé par le
budget du MS à hauteur de 80%. Le personnel hospitalier notamment les
professionnels de santé, sont des fonctionnaires de la fonction publique. Il n’existe
pas encore au Maroc un statut particulier de fonctionnaire hospitalier. Les salaires
du personnel des hôpitaux SEGMA sont à la charge du MS.
Cette dépendance financière constitue en fait, une tendance lourde pour les
hôpitaux publics.
Autre question à soulever : l’hôpital pourra t-il payer son personnel sans une
subvention de l’Etat ?
L’étude sur l’analyse des coûts et la facturation des actes réalisée au niveau du
CHP d’Agadir27 a révélé des conclusions importantes quant à l’autonomie
26 Une nouvelle tarification hospitalière est entrée en vigueur depuis Mai 2004 dans la perspective de rehausser les recettes des hôpitaux.
46
financière des hôpitaux. Nous citerons principalement les conclusions relatives à
la répartition des coûts entre payeurs et utilisateurs :
• La part des coûts assumée par le secteur public au niveau central :
64%
• La part assumée par le patient et sa famille : 20%
• La part assumée par l’hôpital : 10%
• La part assumée par les ONG : 6%
Ces résultats remettent en cause la perspective d’autonomie financière des
hôpitaux en l’absence d’une refonte de la tarification, d’une plus grande solvabilité
des patients et d’un renforcement de la subvention du MS aux hôpitaux
8.1.2 Les tendances futures de financement : l’AMO et le RAMED Pour faire face aux défis de l’égalité d’accès aux soins curatifs, le Maroc a mis en
place un dispositif d’assurance maladie facultatif, qui a montré ses limites durant
la dernière décennie. Pour parer à cette insuffisance, l’Etat a renforcé la législation
relative à l’assurance maladie en créant la Loi sur la Couverture Médicale de base
(LOI N° 65-00 portant code de la couverture médicale de base) et qui est au fait
un double système de couverture médicale dont les deux composantes sont les
suivantes :
• Une Assurance Maladie Obligatoire de base (AMO) fondée sur les
principes et les techniques de l'assurance sociale au profit des personnes
exerçant une activité lucrative, des titulaires de pension, des anciens résistants et
membres de l'armée de libération et des étudiants. Elle repose sur le principe contributif et sur celui de la mutualisation des risques.
• Un Régime d'Assistance MEDicale (RAMED) fondée sur les principes
de l'assistance sociale et de la solidarité nationale au profit de la population
démunie. Ce régime repose sur le principe de la solidarité nationale au profit de
27 PFGSS ; Composante 1. Renforcement de la gestion hospitalière et amélioration de la qualité des soins. Pôle C : Estimation des coûts et facturation des actes. Rapport sur les coûts par activité au CHP Agadir. Août 2003.
47
la population démunie. Ce régime ne couvrira que les soins effectués dans les hôpitaux publics (DHSA) La Loi stipule que « Les personnes assurées dans ce cadre et les bénéficiaires
doivent être couverts sans discrimination aucune due à l'âge, au sexe, à la nature
de l'activité, au niveau et à la nature de leur revenu, à leurs antécédents
pathologiques ou à leurs zones de résidence ».
4.1.2.1 Les prestations de soins couvertes par l’AMO28 L'assurance maladie obligatoire de base donne droit, dans les conditions et selon
les modalités fixées par voie réglementaire, au remboursement et éventuellement
à la prise en charge directe des frais de soins curatifs, préventifs et de
réhabilitation médicalement requis par l'état de santé du bénéficiaire et afférents
aux prestations suivantes :
• Soins préventifs et curatifs liés aux programmes prioritaires entrant
dans le cadre de la politique sanitaire de l'Etat
• Actes de médecine générale et de spécialités médicales et chirurgicales
• Soins relatifs au suivi de la grossesse, à l’accouchement et ses suites
• Soins liés à l'hospitalisation et aux interventions chirurgicales y compris les actes de chirurgie réparatrice. Concernant le RAMED, les travaux sont en cours et on ne dispose d’aucune
information concernant le volume des prestations et les modalités de prises en
charge des prestations de soins.
Toutefois, selon le document du Plan de Développement Sectoriel 2002-2004, à
partir de 2002, 90 % des subventions du MS aux CHU et 56 % de celles versées
aux hôpitaux provinciaux, préfectoraux et régionaux seront destinés pour couvrir les dépenses engendrées par la prise en charge des personnes assujetties au RAMED.
28 MS/DRC : BASE DE DONNEES ; CODE DE LA COUVERTURE MEDICALE DE BASE–- LOI N°
65-00.
48
On pourra supposer que les subventions du MS seront très probablement
déboursées aux hôpitaux publics sur la base des prestations fournies aux
bénéficiaires du RAMED ou sur une base forfaitaire.
4.1.2.2 les scénarios envisagés pour l’extension de la couverture médicale (voir
tableau des scénarios de financement en annexe)
Une analyse prospective des dépenses de santé et de leurs sources de
financement29 a permis l’élaboration de quatre scénarios d’extension de la
couverture médicale et du budget du MS.
Selon le 2ème scénario, il n’y aura aucune amélioration du financement public en
dépit d’une amélioration du financement par la couverture médicale. On assistera
même à un accroissement de la participation des ménages aux dépenses de
soins ce qui limitera considérablement l’accès aux soins, notamment hospitaliers.
En revanche, grâce à une amélioration du budget du MS par habitant de 1,4% et
une couverture plus large de la population par le RAMED qui passera à 52%,
l’effet sur le financement sera très positif. Ceci contribuera indéniablement à une
amélioration de l’accessibilité financière aux soins.
4.1.3 Impact des tendances du financement sur l’hôpital public
D’abord, il faut savoir que le RAMED ne va concerner que les structures
hospitalières publiques. Le citoyen qui sera couvert par le RAMED ne pourra être
pris en charge que par l’hôpital public (DHSA). Ces verront leurs subventions
dominées par une part relative au recouvrement des dépenses de soins au profit
des personnes économiquement faibles.
Ensuite, il sera très difficile de prévoir le comportement des usagers des hôpitaux
au regard des tendances de la couverture maladie.
Les professionnels avec les quels nous avons mené les entretiens sont assez
sceptiques sur cette question. Ils estiment que l’extension de l’AMO va faire
perdre à l’hôpital ses 30% de clientèle solvable si le budget des hôpitaux ne 29 MS : Santé. Etat actuel, tendances et orientations stratégiques. Avril 2002.
49
connaîtrait aucune amélioration. Puisque à prestations égales, les usagers
opteront pour un secteur privé plus réactif (moins de RDV, plus d’équipements et
cadre meilleur).
Toutefois, On peut s’attendre, avec l’avènement de l’AMO et du RAMED, à ce que
l’hôpital offre deux paniers de soins différents selon le type de client. Les
prestations seront différentes et on peut imaginer un panier AMO plus étoffé
(DHSA).
8.2 Le problème de répartition de l’offre hospitalière publique
L’offre de soins regroupe l’ensemble des infrastructures, des ressources humaines
et matérielles et des actions mobilisées pour assurer la production des soins.
Le Plan d’Extension de la Couverture Sanitaire (PECS) est l’outil principal de la
planification de l’offre de soins utilisé par le MS. Seulement, le découpage
sanitaire est calqué sur le découpage administratif et ne prend pas en
considération la zone d’attractivité des hôpitaux.
En effet, les deux études de morbidité réalisées sur les 14 hôpitaux du PFGSS ont
montré que le bassin de desserte des hôpitaux étudiés est limité essentiellement
(71% de la clientèle) aux 2 ou 3 municipalités ou communes de la province de
leur implantation, particulièrement pour les services des urgences et les services
de maternité. Le recrutement des patients suit la logique du découpage
administratif ce qui limite considérablement la réactivité des hôpitaux face aux
demandes de la population et explique en partie la situation de sous utilisation qui
prévaut dans ces hôpitaux.
En outre, le PECS est limité par les difficultés à mobiliser les ressources humaines
et équipements. Cette situation compromet la fonctionnalité et l’utilisation des
structures et la stabilité des ressources humaines.
4.2.1 La capacité litière Le réseau hospitalier public offre une capacité litière de 25.900 lits (2002). Le ratio
varie entre 505 et 2050 habitants par lit. La capacité litière des hôpitaux SEGMA
est de 17.268 lits (2002).
50
L’iniquité de répartition des lits hospitaliers entre les régions du Maroc pose un
sérieux problème d’accès de la population à l’hôpital. Cette iniquité est d’autant
plus aggravée par les différences de revenus et de niveaux de vie entre provinces
du Royaume. Toutefois, il faudrait relativiser les constats. Le poids
démographique des provinces/préfectures et des régions n’est pas le même
partout sur le territoire.
En effet, le CERED à évaluer le poids démographique des wilayas dans
l’ensemble de la population du Maroc et son évolution entre 1994 et 2014. Le
poids démographique étant la part de la population résidente dans le territoire
concerné par rapport à la population général.
Nous avons essayé de croiser les données relatives au poids démographique et à
la capacité litière des hôpitaux dans certaines wilayas du Royaume.
Nous constatons que le poids démographique de la majorité des wilayas ne
connaîtra pas une variation significative, malgré l’accroissement démographique
en terme absolu, du fait que cet accroissement se fera de manière relativement
équilibrée entre les différentes wilayas envisagées. Tandis que la capacité litière a
connu une nette réduction, sauf au niveau des wilayas de Marrakech et de
Méknes où la capacité litière a enregistré une croissance notable respectivement
de 2,04% et 0,29%.
Tableau 6: évolution du poids démographique des wilayas entre1994 et 2014 et évolution des capacités litières des hôpitaux correspondants entre 1996 et 2002
Wilayas Poids population 1994 (25.926.000 ; CERED)
Lits 1996 (25.715 lits ; santé en chiffres 1997)
Poids population 2005 (30.991.000 ; CERED)
Lits 2002 (25.901 lits ; santé en chiffres 2003)
Poids population 2014 (34.886.000 ; CERED)
Agadir 3.4% 1183 (4.6%) 3.5% 706 (2,72%) 3.5%
Laayoun 0.7% 374 (1.4%) 0.7% 410 (1,58%) 0.7%
Marrakech 6.2% 1101 (4.28%) 6.2% 1638 (6,32%) 6.2%
Casablanca 11.9% 3771(MS+CHU)
(14.6%)
11.9% 3341
(12,89%)
12.0%
Rabat salé 5.8% 3981(CHU+MS) 5.9% 3480 5.9%
51
(15.5%) (13,43%)
Tétouan 5.4% 1626 (6.3%) 5.5% 1047 (4,04%) 5.5%
Fès 4.5% 1545 (6.0%) 4.5% 1432 (5,52%) 4.5%
Oujda 3.7% 795 (3.1%) 3.7% 782 (3,01%) 3.7%
Méknes 3.0% 1004 (3.9%) 3.0% 1086 (4,19%) 3.0%
En 2002, la médiane du ratio habitants/lits est de 1143. en 1996, ce ratio était de
1044 habitant par lit. Le ratio Habitant/Lit se caractérise donc par une certaine
stabilité.
Au terme des projections démographiques pour 2014, le Maroc comptera
34.886.000 habitants. Avec un ratio Habitant/Lit entre 1044 et 1143, la capacité
litière requise serait alors de 30.521 à 33.415 lits soit 4620 à 7515 lits supplémentaires (par rapport aux 25.901 lits disponibles en 2002).
Ce qui veut dire qu’on aura besoin de construire au moins 15 hôpitaux de capacité litière moyenne (entre 200 et 300) pour couvrir ce besoin d’ici 2014.
Concernant le secteur libéral, le Maroc compte aujourd'hui près de 200 cliniques
privées réparties à travers tout le territoire national avec une nette prédominance à
Casablanca (40) et Rabat (24). Environ vingt unités sont en construction
actuellement sans compter les projets en cours. La plupart d'entre elles sont à
vocation hyper spécialisée constituant ainsi un outil de travail pour plusieurs
spécialistes qui mettent en commun leur technologie et leur savoir. La capacité
litière tourne autour de 4000 lits soit un ratio de 7250 habitants par lit30.
4.2.2 Les ressources humaines de l’hôpital : situation actuelle et tendances
Les professionnels hospitaliers sont la ressource stratégique de l’hôpital. Tous les
entretiens que nous avons menés ont soulevé la problématique de l’insuffisance
30 Farouk IRAQI: CLINIQUES PRIVÉES : PRÉSENT ET AVENIR (Association Nationale des Cliniques Privés) document disponible sur : www.sante.gov.ma/smsm/cmm_web/cliniques_privees.htm
52
quantitative et qualitative des ressources humaines. Nous essayerons de dresser
la situation et les tendances relatives à ce facteur de développement hospitalier.
4.2.2.1 les médecins des hôpitaux En 2002, le ministère de la santé emploie 7094 médecins, dont 3528 (soit 50%)
travaillent dans les hôpitaux publics, contre 3165 en 1996. les médecins des
hôpitaux préfectoraux, provinciaux et régionaux sont au nombre de 2256 (soit 31%
des médecins de la santé). Cet effectif est très insuffisant puisque qu’un calcul du
ratio médecins hospitaliers par 10.000 habitants (densité médicale) donne le
chiffre de 1,22 ou encore un médecin hospitalier pour 12 lits. Une inégalité de
répartition est observée entre les provinces31.
Les entretiens que nous avons menés auprès des responsables hospitaliers ont
suggéré que le problème des affectations des médecins dépasse l’hôpital vers le
niveau central. A ce niveau le cadre normatif n’est pas respecté. De ce fait, on
constate une iniquité de la répartition de l’offre médicale entre régions. Certains
hôpitaux ne disposent pas de spécialistes dans les disciplines de base.
Concernant la formation médicale de base, le Maroc dispose actuellement de 4
facultés de médecine. Leur capacité annuelle de formation ne dépasse pas les
800 médecins généralistes et 200 spécialistes.
En 2002, l’effectif des médecins spécialistes en poste dans les hôpitaux
provinciaux et régionaux est de 1357, ce qui donne une densité de 0,46 médecins
spécialistes pour 10.000 Habitants ou un ratio de
Les projections faites pour l’effectif des médecins arrivant sur le marché du travail
font état de 33.000 en 202032.
Combien d’entre eux opteront pour le secteur privé ?
Ou pour le secteur public ?
Et combien de ces derniers choisiront de travailler au niveau des hôpitaux
publics ? 31 Certains hôpitaux provinciaux connaissent une pléthore de médecins. Une PSP bénéficie même d’un ratio de 1.92 lits par médecin (26 médecins spécialistes se répartissent les 50 lits disponibles). 32 MS : Santé. Etat actuel, tendances et orientations stratégiques. Avril 2002.
53
Des questions qui restent en suspens en absence d’une carte sanitaire et d’une
vraie politique prévisionnelle des ressources humaines.
Il faut ajouter à cela les tendances de migration des médecins vers des pays
comme le Canada, qui offre des opportunités plus intéressantes et qui va aggraver
les déficits.
Certains directeurs hospitaliers pensent qu’au vu les tendances macro-
économiques et les pressions qui se font sur les finances de l’Etat, il n’y aurait pas
d’avancée significative dans la couverture des déficits en médecins spécialistes,
malgré les évolutions que connaîtra la demande de la population (voir tableau de
répartition des médecins hospitaliers en annexe)
Il existe de grandes disparités au niveau des effectifs des spécialistes. Le secteur
privé semble attirer des spécialités plus que d’autres. C’est le cas pour la chirurgie
générale, la gynécologie, la pédiatrie, l’ophtalmologie ou encore l’anesthésie –
réanimation. Tandis que les hôpitaux publics accusent des déficits flagrants dans
les catégories de spécialités de base : 111 pédiatres, 152 gynécologues et 198
chirurgien généralistes pour les 122 hôpitaux du MS.
Par ailleurs, Il n’existe pas au Maroc une formation de base en gériatrie ou encore
en urgentologie et gestion des risques sanitaires collectifs.
Les directeurs hospitaliers interviewés ont proposé, pour pallier aux déficits en
médecins spécialistes, de recourir aux formules de conventionnement ou de
contractualisation à passer avec les spécialistes du secteur privé. Ceux-ci
pourront venir à l’hôpital offrir leurs soins en se faisant payer à l’acte ou par
payement forfaitaire.
Concernant les compétences en gestion, les interviewés pensent que la formation
des cadres responsables est devenue une nécessité absolue, au regard de la
complexité croissante de l’environnement hospitalier.
A ce titre, 13 médecins sur 95 formés en administration sanitaire et santé publique
seraient en poste au niveau des hôpitaux publics (santé en chiffres 2002). Notre
7ème cohorte de formation en Santé publique et administration sanitaire compte 20
54
médecins. La prochaine cohorte (2004 – 2006) fera bénéficier 15 autres médecins
de la formation.
Le faible effectif de cette catégorie de médecins formés en gestion des services
de santé et affectés aux directions des hôpitaux s’explique par l’absence d’un statut particulier (et motivant) pour les directeurs des établissements hospitaliers. Ces derniers sont dirigés par des médecins chefs faisant fonction de
directeurs hospitaliers. Une expérience de formation en Gestion Hospitalière est
en cours au niveau de l’INAS en vue de doter les hôpitaux publics de
gestionnaires qualifiés. Sur les 40 professionnels de la santé en formation, 4
médecins et 11 cadres paramédicaux suivent cette qualification.
4.2.2.2 La ressource humaine paramédicale Le personnel paramédical englobe une série de profils, dont les infirmiers
auxiliaires et polyvalents constituent 77% du total des effectifs de ce corps.
En 2002, le nombre d’infirmiers était de 26.569 dont 13.608 travaillent au niveau
du réseau hospitalier public. 3498 infirmiers sont en fonction au niveau des CHU
de Casablanca et Rabat et 10.110 au niveau des hôpitaux du MS.
349 techniciens de Radiologie et 460 techniciens de laboratoire sont en poste au
niveau des hôpitaux préfectoraux et provinciaux.
La densité paramédicale hospitalière est de 3,48 infirmiers pour 10.000 habitants.
A l’horizon 2014 et pour une population de 34.886.000 d’habitants, le besoin en personnel paramédical hospitalier serait estimé à 2030 infirmières et infirmiers (sans compter les départs en retraite)
Pour cela, un renforcement des capacités de formation paramédicale parait
indispensable pour couvrir ce besoin. La réouverture des instituts de formation fait
espérer une couverture des besoins à l’horizon 2014. Les IFCS et les IFTS offrent
une capacité annuelle de formation de 3830.
Selon les directeurs hospitaliers interviewés, le besoin en personnel paramédical
concerne particulièrement les infirmiers anesthésistes.
56
Chapitre II : Les tendances démographiques
1. Introduction La variable démographie est l’une des variables clés déterminantes dans le
développement de l’hôpital. Nous allons essayé à travers ce chapitre d’analyser
les principales tendances démographiques et leurs implications sur l’hôpital public
à l’horizon 2014.
Depuis l’indépendance du Maroc, l’Etat a progressivement élaboré une politique
de population. Les stratégies d’actions étaient matérialisées dans les plans de
développement successifs depuis 1960 (année du 1er plan de développement).
Ces plans ont eu une incidence certaine sur la population, son activité et sa
production. L’intégration de la variable démographique dans la planification fut
mondialement reconnue comme nécessaire lors des conférences des Nations
Unies sur la population, en 1974 à Bucarest et en 1984 à Mexico.
Le Fonds des Nations pour la Population (FNUAP) propose en 1984 que
« l’intégration implique de considérer systématiquement dans le processus de
planification les variables de la population, dans la mesure ou elles sont affectées
par d’autres variables concernant les plans de développement. Les objectifs de
cette intégration sont doubles : améliorer la qualité générale de la planification du
développement et développer chez les planificateurs et les décideurs la prise de
conscience de la nécessité d’adopter des politiques de population en harmonie
avec les objectifs du développement »33.
En 1960, le Maroc indépendant connaîtra son premier recensement général et
une enquête à objectifs multiples en 1961-1963. Ces deux investigations ont
permis d’établir la relation entre l’accroissement démographique et le
développement économique.
Les premiers plans déjà ont lié les difficultés du secteur de la santé à l’accroissement de la population et à l’urbanisation accélérée.
33 FNUAP, Seminar on Population and Development Planning, 1984; cité in: Ministère du Plan, Population l’an 2062; CERED 1991, 276p.
57
En 1966, la planification familiale fut inscrite dans les plans d’action du Ministère
de la Santé Publique. Les objectifs étaient de fournir des informations et des
services contraceptifs aux femmes en âge fécond. Le programme se fixa alors de
réduire le taux de natalité d’au moins 10%34. Depuis le plan 1973-1977, la
planification familiale est une priorité, une division de la population fut créée au
Ministère de la Santé Publique, et l’action gouvernementale en matière de
population fut menée sur un ensemble de secteurs.
L’accent qui a été mis sur la maîtrise de la fécondité, reconnue comme élément
déterminant de la dynamique à long terme de la population, a eu pour contrepartie
de négliger quelque peu la dimension spatiale des problèmes de la population et
en particulier sa mobilité. En effet, la mobilité est une variable critique de
l’intégration démographique et économique35. La mobilité professionnelle et
géographique de la population crée une spécialisation des activités qui à son tour
implique une économie diversifiée et durable36.
En revanche, l’urbanisation anarchique et les problèmes qui peuvent s’en suivre
ne doivent pas faire oublier que la mobilité de la population est à la fois une cause
et une conséquence du développement économique d’une région. Il est reconnu
également que l’efficacité des systèmes éducatifs et systèmes de soins est liée à
la densité de la population. La politique d’aménagement du territoire ne peut donc
être dissociée de la politique de population37.
2. La situation démographique 2.1 Evolution de la pyramide des âges38 de la population du Maroc
Dès le début des années 80, le Maroc est entré en phase de ralentissement démographique et ce, d’une façon relativement rapide. La croissance
démographique a ralenti de 2,6% en 1980 à 1,6% en 2002. Au cours des trois
34 CERED 1991, Population en l’an 2062 ; 276p. 35 CERED 1998, Eléments pour une politique intégrée de la population au Maroc ; 114p 36 Ibid. 35 37 Ibid. 35 38 Ministère des Finances et de la Privatisation, Direction de la Politique Economique Générale 2003, Le Tableau de bord social, Décembre 2003, 61p.
58
dernières décennies, la population marocaine a pratiquement doublé, évoluant de
15,4 millions en 1971 à 29,6 millions en 2002.
En 2002, la population d’âge actif représentait plus de 64% du total (19 millions).
Les personnes âgées de plus de 65 ans représentaient une part faible par
rapport au total (5%).
En rapport avec l’augmentation de l’espérance de vie à la naissance et la baisse
de la fécondité, la pyramide des âges de la population marocaine a enregistré les
changements structurels majeurs suivants :
• Un accroissement de la part de la tranche d’âge 15 – 60 ans dans la
population totale de 49,9% en 1981 à 61,6% en 2002. Il s’en suit une régression
significative du rapport de dépendance de 93,3% en 1981 à 78,8% en 1994 et à
62,4% en 2002.
• Une baisse de la tranche d’âge 0-15 ans à 30,9% de la population totale
en 2002 contre 45,6% en 1981.
• Sous l’effet de l’augmentation naturelle et de l’exode rural, le pays a
connu une tendance d’urbanisation considérable contribuant à l’augmentation de la
demande d’emplois particulièrement en milieu urbain :
La population urbaine représente 56,6% de la population totale en 2002
et son taux de croissance annuel est passé de 3,6% entre 1982 et 1994 à
2,6% au cours de la période 1994-2002.
L’évolution de la population rurale est moins importante. Son taux de
croissance annuel est resté pratiquement stable entre les deux périodes,
compris entre 0,5% et 0,7% depuis 1982.
On voit que la croissance démographique en milieu urbain est plus rapide qu’en
milieu rural, ceci induit une hausse du taux d’urbanisation qui est passé de 41,1%
en 1980 à 51,4% en 1994 et à 56,6% en 2002.
59
2.2 Répartition spatiale : des inégalités de peuplement : Les régions du sud (Oued Eddahab-Lagouira, Laâyoune-Boujdour-Sakia-Al-
Hamra, Guelmim Smara) sont les moins peuplées avec des parts respectives
dans la population totale de 0,2%, 0,7% et 1,5% en 2002. Le Grand Casablanca
demeure la région la plus peuplée (12,0%) suivie par Souss-Massa-Draa (10,4%)
et Marrakech-Tensift-Alhaouz (10,2), Tanger-Tétouan (8,2%) et Rabat-Salé-
Zemmour-Zaer (8,1%).
2.3 Nuptialité L’accès croissant à la scolarisation et à la formation, ainsi que les mutations
économiques de ces dernières années, ont eu pour conséquence l’augmentation
du taux de célibat, particulièrement pour les femmes, chez lesquelles il est passé
de 25,6% à 35,8% respectivement en 1982 et en 1998 contre 41% et 47,7% pour
les hommes. Le taux de célibat le plus important est enregistré dans la catégorie
des jeunes (15 à 24 ans) sous l’effet du prolongement de la durée des études, et
est plus important en milieu urbain (90,2% en 1998) qu’en milieu rural (83,2% la
même année). Ceci s’explique par le recul de l’âge au premier mariage, de plus de
4 ans entre 1982 et 1998, aussi bien pour les hommes que pour les femmes. Cet
indicateur est plus élevé en milieu urbain (27,9 ans pour les femmes et 32,5 ans
pour les hommes) qu’en milieu rural (29,3 ans pour les hommes et 25 ans pour les
femmes).
Les changements de comportement de la nuptialité se traduisent par une baisse de la natalité. En effet, le taux brut de natalité est passé de 37,2‰ en 1982 à 24,2‰ en 1994 et à 21,0‰ en 2002 au niveau national. En milieu rural, cet
indicateur a baissé de 17,7 points entre 1982 et 2002 pour atteindre 23,3‰ en fin
de période, contre une baisse de 12,8 points en milieu urbain où il se situe à
19,2‰. Cette différence peut être imputée à l’importance de l’exode rural des
jeunes.
Ces évolutions ont abouti à la baisse de l’indice synthétique de fécondité de 5,5 enfants par femme en 1982 à 2,19 en 2001. Toutefois, cet indice reste deux fois
60
plus élevé en milieu rural (4 enfants par femme) qu’en milieu urbain (2 enfants par
femme).
2.4 La population active Selon les estimations du CERED, la population active occupée (15 ans et plus)
représente en 2002, 4.541.000 habitants soit 15% de la population générale, dont
21% de femmes. Cette tranche de la population est répartie selon le statut socio
professionnel comme suit :
Salariés : 38%
Indépendants : 26%
Employeurs : 2.3%
Aides familiales et apprentis : 31.2%
La couverture par le régime formel de retraite ne concerne que 28 %39 de la
population active totale et ne couvre que 24,9%40 de la population active occupée
en 1998, marquant une faible progression depuis 1991 où 21,1% des actifs étaient
couverts. Selon le Ministère des Finances et de la Privatisation, même les régimes
de retraite obligatoire (CMR et CNSS) ne couvrent que 82,7% des bénéficiaires
des régimes de retraite en 1997.
Cette faiblesse de couverture par les régimes de retraite, chez une population
qui vieillit progressivement, couplée aux difficultés que connaît actuellement le
régime des retraites, est une tendance lourde pour le financements des soins hospitaliers déstinés à cette catégorie de la population nécessitent des soins souvent lourds et coûteux.
3. Les tendances démographiques pour 2014 Il convient de préciser que les projections démographiques du Maroc, établies par
le Centre d’Etudes et de Recherches Démographiques (CERED) datent de 1997.
Le Recensement Général de la Population et de l'Habitat prévu pour Septembre
2004, permettra au Maroc de mieux cerner les données démographiques, sociales
39 Banque Mondiale : MAROC – MATRICE DU PROGRAMME DU CAS ; annexe B9, p1. 40 Ministère des Finances et de la Privatisation/DPEG : Le Tableau de Bord Social. Décembre 2003.
61
et économiques, d’aider à évaluer et élaborer les politiques publiques dans les
divers domaines du développement (éducation, emploi, santé, aménagement
urbain et développement rural) et d'actualiser les projections et tendances.
3.1 Les projections pour la population générale : 35 Millions… Depuis le premier recensement du Maroc indépendant, la population totale a été
multipliée par 2,23 en l’espace de 34 ans. En effet, elle est passée de 11,6
millions en 1960 à 26 millions en 1994, soit une population additionnelle de 420
milles personnes par an, en moyenne. Les projections du CERED estiment que la
population marocaine atteindrait les 35 millions en 2014, soit en moyenne, prés
de 450 milles habitants en plus par an. Nous remarquons ici que
l’accroissement en valeur absolue de la population est en hausse continue malgré
la baisse notable du rythme d’accroissement démographique et la baisse projetée
de la fécondité qui plafonnerait à 2 enfants par femmes dés 2012. Les
démographes du CERED expliquent ce phénomène par l’inertie démographique
accumulée par le passé et caractérisée par une structure par âge de la population
induisant un une natalité supérieure à la mortalité. Les effets du ralentissement
démographique ne se feront sentir qu’à partir de l’année 2014. (CERED)
Tableau 7: répartition de la population par milieu, rétro projections et projections 1960 - 1994 – 201441
Années Population totale Population urbaine Population rurale
1964 12.866.000 4.010.000 8.856.000
1974 16.577.000 6.127.000 10.450.000
1984 21.311.000 9.385.000 11.926.000
1994 25.926.000 13.270.000 12.656.000
2004 30.540.000 17.723.000 12.817.000
2014 34.886.000 22.711.000 12.175.000
41 CERED 1997
62
Nous pouvons constater une inversion des tendances démographiques entre le
monde rural et le monde urbain, au début des années 1990. Ainsi, nous avons
assister à une décroissance de la population rurale depuis 1994 et qui est passée
de 69% de la population totale en 1964 à 49% en 1994 et passera à 35% en 2014.
Ceci est particulièrement dû à l’exode rural et l’urbanisation croissante du
territoire. En 2014, la population urbaine comptera pour 65% de la population totale. En 20 ans elle aurait gagné 14 points.
Cette tendance à l’urbanisation induit un passage d’une économie rurale de
subsistance à une économie urbaine de marché, s’accompagnant de
l’accroissement de l’incidence de problèmes de santé tels les traumatismes et les
maladies chroniques notamment cardiovasculaires et dégénératives.
L’urbanisation accrue est une tendance lourde pour les hôpitaux qui doivent faire face au défi de renforcement de la capacité litière, des ressources humaines et des équipements. 3.2 L’espérance de vie à la naissance Concernant la population totale, l’espérance de vie à la naissance atteindra 71,1
années pour les hommes et 75,4 années pour les femmes au terme des
projections en 2014. Pour la population urbaine, ces tendances seront légèrement
en hausse puisqu’elles atteindront 73,4 ans pour les hommes et 78,1 ans pour les
femmes (voir tableau d’évolution de l’espérance de vie entre 1994 et 2014, en
annexe).
3.3 Les tendances d’évolution des principaux groupes d’âges 3.3.1 La population d’âge actif (15 à 59 ans)
Les démographes du CERED avaient estimé en 1997 que la population d’âge actif
continuerait de croître jusqu’en 2002. À partir de cette date, le rythme de
croissance de cette tranche de la population entamerait une diminution, tout en
engendrant une population additionnelle assez élevée jusqu’à 2014.
63
Cette tranche de la population atteindrait à l’horizon 2014 prés de 23 Millions de personnes (voir tableau d’évolution des effectifs de la population d’âge actif en
annexe)
L’analyse de l’évolution des effectifs de la population d’âge actif révèle que l’urbain
attire de plus en plus la population active du pays. En effet, la population urbaine
connaîtrait une croissance plus rapide en raison de l’exode rural. Ce phénomène
aura comme conséquence la réduction de l’effectif des personnes d’âge actif dans
les campagnes. Une telle réduction s’accentuerait avec la baisse de la fécondité
dans ce milieu, dont les effets se feront sentir à partir de 2012.
3.3.2 Les femmes d’âge fécond (15 à 49 ans) Le CERED estime que l’effectif des femmes d’âge fécond connaîtrait une
augmentation particulièrement ressentie en milieu urbain. Le milieu rural verrait
même son effectif de femmes en âge de procréation diminuer à partir de 2008, du
fait de la migration qui touche plus souvent les femmes rurales. (voir tableau en
annexe)
Les projections estiment que le nombre de femmes en âge fécond, en milieu
urbain, sera multiplié par 1,82 soit prés de 2 fois entre 1994 et 2014. Mais il faut
ajouter à cela le recul de l’âge du mariage et de la fécondité dans les villes.
Quel impact aurait ces tendances sur l’offre de soins en maternités hospitalières ?
Si on considère le taux d’accouchement en milieu surveillé urbain de 75,2%. Le
taux de natalité en milieu urbain est de 19,2‰. Pour une population urbaine en
2014 de 22.711.000 d’habitants le nombre de naissances attendues serait de
436.051. si on considère un taux d’accouchement en milieu surveillé urbain de
75,2%, le nombre des accouchements qui se feront en maternité hospitalière
serait de 327.910, ce qui donne 655.820 journées d’hospitalisation. Pour un TOM
de 60.2%, les lits d’obstétrique requis serait de 2984 lits. Actuellement, les
hôpitaux publics disposent de 2383 lits ce qui porte le besoin en lits à 601 lits d’obstétrique d’ici 2014. Avec un taux de césariennes à 9.4% des
accouchements, on pourrait s’attendre à 30.823 césariennes, ce qui fera une
moyenne journalière de 84 césariennes. Etant donné qu’une césarienne mobilise
64
un gynécologue, avec un système de garde 24/48, on aura besoin dans le même
service de 4 gynécologues, l’effectif des gynécologues requis serait de 337 soit un
besoin de 55 médecins d’ici 2014 (ou 5 ou 6 chaque année).
3.3.3 La fécondité
Le rythme de baisse de la fécondité observée durant la dernière période ne s’est
pas ralenti. Le niveau de fécondité en milieu urbain qui est de 2,56 enfants par
femmes, selon le recensement de 1994, s’approche du niveau de remplacement
des générations, qui est de 2,1. En revanche, la fécondité en milieu rural reste
élevée. Elle est estimée selon le même recensement à 4,25.
Etant donné que la fécondité constitue la principale composante de l’évolution
future de la population, les démographes du CERED estiment que l’accroissement
démographique au Maroc dépendra essentiellement de la politique de planification
familiale - soutenue en majeure partie par le Ministère de la santé –
particulièrement en milieu rural où la fécondité est deux fois plus élevée qu’en
milieu urbain.
On pourrait se poser la question sur le rôle que devrait jouer l’hôpital dans le
soutien de la politique de planification familiale ?
Vu la difficulté de prévoir avec certitude l’évolution future du comportement fécond
de la population, le CERED a retenu 3 hypothèses de baisse de la fécondité.
Selon la variante moyenne de ces projections, la fécondité dans l’ensemble du
pays passera de 3,28 enfants par femme en 1994 à 2,10 enfants par femmes au
terme de 2012. À partir de cette année, l’ISF resterait stable jusqu'à l’année
horizon 2014 ou il serait autour de 2,03 enfants par femme. Il faut noter à ce titre
que ces projections du CERED s’approchent de celles faites par la World
Population Prospect des Nations unies42 en 1991 qui fixe l’année 2015 comme
date d’atteinte du niveau de remplacement des générations (voir tableau en
annexe)
42 Nations Unies 1991, World Population Prospect 1994 (variation moyenne) 1995 ; p740.
65
Les enfants de 0 à 15 années Estimés actuellement à 9.039.840, leur proportion par rapport à la population
générale baissera. Elle passera de 29.6% en 2004 à 25,1% en 2014, ce qui
donnera un effectif de 8.756.386 enfants. Cette décroissance est liée au recul de
la natalité, qui se fera plus remarquer au niveau des grands centres urbains
(CERED 1997).
Les personnes âgées (60 ans et plus) Le CERED estime que les effectifs des personnes âgées de 60 années et plus
connaîtraient une croissance soutenue durant la période 1994 – 2014, avec un
rythme de croissance annuel de 2.8%. L’accroissement d’effectif au cours de
cette période ne dépendra pas de la baisse de la fécondité, mais plutôt de la
baisse de la mortalité et éventuellement de la migration nette.
Le vieillissement de la population tant annoncé ces derniers jours par les autorités
sanitaires se fera très progressivement. Le nombre des Marocains âgés de 60
années civiles et plus passerait de 1.835.000 en 1994 à 2.357.000 en 2004 et
plafonnerait à 3.226.000 à l’horizon 2014. À partir de 2014, cette population
connaîtrait une croissance plus rapide, puisqu’elle passera à 11 millions au terme
des projections faites par le CERED43 pour l’année 2062.
Tableau 8: Evolution des effectifs de la population des personnes âgées (60 ans et plus), totale et par milieu44
Années Ensemble Urbain Rurale
1960 833.000 132.000 701.000
1994 1.835.000 861.000 974.000
1999 2.029.000 1.076.000 953.000
2004 2.357.000 1.360.000 997.000
2014 3.226.000 2.220.000 1.006.000
43 CERED 1991. Population l’an 2062 : stratégies, tendances. 276p 44 CERED 1997
66
En 2014, les personnes âgées représenteraient 9,25% de la population totale
Marocaine, alors qu’ils constituaient 4% en 1960 et 7% en 1994. L’accroissement
de la population de personnes âgées se fera plus sentir en milieu urbain qu’en
milieu rural. Les personnes âgées des campagnes verront même leurs effectifs
diminuer entre 1994 et 1999 puis reprendre leur augmentation à partir de cette
date. Cette évolution différenciée s’explique par l’exode rural, qui a eu comme
impact une augmentation des personnes d’âge actif dans les villes. Cette
catégorie de citoyens rentrera progressivement en phase de vieillissement à
l’horizon 2014.
A titre de comparaison, en France les personnes âgées de plus de 60 ans
passeront de 20 % de la population aujourd’hui à 27 % en 2020, soit en chiffres
absolus de 12 à 17 millions de personnes45. Au Canada, la population âgée
constitue 25% de la population en 199046.
En terme de dépendance, nous avons calculé le ratio de dépendance de la
population âgée de 60 ans et plus47.
Tableau 9: Evolution du Ratio de dépendance de la population âgée de 60 ans et plus entre 1960 et 201448
Années Personnes âgées, 60 ans et plus
Personnes d’âge actif, 15 à 59 ans
Ratio de dépendance
1960 833.000 5.986.000 13,91%
1971 1.090.000 7.593.000 14,35%
1982 1.288.000 10.976.000 11,73%
1994 1.835.000 14.490.000 12,66%
2004 2.357.000 19.158.000 12,30%
2014 3.226.000 22.899.000 14,08%
45 Dominique Polton (Credes) ; Une réflexion prospective sur le système de santé. Santé publique et aménagement du territoire n° 29 ; décembre 1999 ; p 62-64. 46 Walsh Suzanne ; Une analyse qualitative des représentations sociales et de l’expérience du vieillissement des Baby-boomers du Québec ; disponible sur le Web : vieillir canada.pdf 47 Le ratio de dépendance de la population âgée est défini comme étant le ratio de la population âgée de 60 ans et plus exprimé en pourcentage de la population d’âge actif (15 à 60 ans). 48 Calculs faits à partir des données du CERED 1997
67
Nous remarquons que le ratio de dépendance connaîtrait une croissance régulière
à partir de 2004 pour arriver à 14,08 personnes âgées pour 100 personnes en âge d’activité au terme de l’année 2014. Les projections faites pour cette tranche de la population sont importantes pour la
définition d’une politique de soins au profit des personnes âgées. La charge de
morbidité attribuée au vieillissement (maladies cardiovasculaires, accidents
vasculaires cérébraux, Alzheimer, etc.) va induire une demande de soins
hospitaliers lourds et coûteux.
Mais vieillissement ne signifie pas toujours morbidité et inactivité. Selon le rapport
de l’OMS (RSM 2003), l’allongement de l’espérance de vie des populations va
s’accompagner d’une compression de la morbidité.
Des mesures sanitaires préventives en faveur d’un meilleur confort de vie des
personnes âgées est développé dans beaucoup de pays occidentaux.
Au Maroc, la médecine pour personnes âgées malades (Gériatrie) n’est pas
encore développée. Il n’y a pas un cursus de formation de base dans cette
discipline et il n’y a pas de programme de gériatrie dans les hôpitaux.
De tels programmes seront d’autant plus adaptés s’ils tiennent comptent des
particularités culturelles et sociales des bénéficiaires.
3.4 La migration Nous allons nous intéresser uniquement à la migration interne rurale – urbaine. La
migration internationale aura peu d’impact sur l’accroissement démographique vu
les crises économiques que connaissent les pays d’Europe, qui accueillaient
autrefois les émigrés marocains.
L’effectif net des migrants du rural vers l’urbain est en croissance continue.
L’estimation du solde migratoire annuel entre les deux milieux donne les chiffres
suivants :
• 67.000 migrants entre 1960 et 1971
• 113.000 migrants entre 1971 et 1982
• 167.000 migrants entre 1982 et 1994
68
Bien qu’en valeur absolue ces effectifs sont en augmentation, en terme relatif, la
migration interne a connu une certaine décélération, puisque le CERED estime
que le rythme d’accroissement de la migration nette annuelle a diminué de 4,87%
entre 1966 et 1977 à 3,61% entre 1977 et 1988.
En appliquant cette tendance, le CERED estime que l’effectif des migrants nets
annuels passera de
• 194.000 migrants en 1994-95 à
• 231.306 migrants en 2004-05 pour arriver à
• 247.175 migrants en 2013-14. En 1994, les femmes constituaient 56,6% des migrants nets vers les villes, dont
48% sont âgées de 5 à 44 ans. Le tiers des migrants était constitué de femmes en
âge de reproduction.
Cette prépondérance des femmes migrantes est différenciée d’une classe sociale
à une autre. En effet, la migration touche plus souvent les femmes issues de la
classe sociale à faible revenu (dite aussi marginalisée) et qui atteint un taux
maximum de 60% (pour 100 migrants). La classe de femmes aisées est moins
sujette à la migration (51%)49.
La structure par âge des migrants50 est aussi intéressante à connaître. En effet,
l’enquête sur la famille réalisée par le CERED en 1995 a montré que la population
âgée de 60 ans et plus constitue 12,45% des migrants de toutes classes sociales.
La population d’âge actif représente elle 73,33% des migrants. Les enfants de
moins de 15 ans sont représentés à hauteur de 14,22%.
Par classe socioéconomique, les migrants de 0 -14 ans et de 60 ans et plus
représentent 40% des migrants dans la classe des marginalisés. Les plus de 60
ans représentent à eux seuls 25,72% des migrants dans la classe des
marginalisés. D’ailleurs, le manque de couverture sociale pour ces personnes
49 CERED 1997, Populations vulnérables : profil socio – démographique et répartition spatiale, 315p. 50 Ibid. 13
69
ainsi que la pension très modeste qu’ils touchent (lorsqu’ils sont pensionnés)
expliquent en grande partie leur marginalisation.
En résumé, la migration vers l’urbain touche plus souvent une population issue de couches sociales défavorisées faites essentiellement de femmes en âge de procréation, d’enfants et de personnes âgées. Il n’est pas alors
étonnant de voir cette population s’installer en périurbain, où la concentration des
bidonvilles et de l’habitat clandestin est élevée, pour faire face à la cherté de la vie
urbaine.
Selon les entretiens menés avec les directeurs des hôpitaux, Cette population
constitue la principale clientèle des hôpitaux publics Marocains.
En définitive, c’est l’urbanisation et l’exode rural non canalisés qui vont constituer
un défi pour le développement des hôpitaux publics. Ces deux tendances lourdes
pour vont façonner l’offre de soins hospitaliers, en terme de répartition et
d’organisation. On pourrait penser qu’une adaptation de ces deux variables au
contexte socioéconomique et culturel de la région dans la perspective d’une
régionalisation des services de santé, conduirait à une meilleure réactivité de
l’hôpital vis-à-vis de sa clientèle.
70
Chapitre II : Profil épidémiologique et charge de morbidité hospitalière
La variable épidémiologie et charge de morbidité hospitalière est déterminante
pour le développement de l’offre de soins hospitalière. En revanche, il est difficile
de faire des projections quant à l’évolution du profil épidémiologique et de la
charge de morbidité au niveau des hôpitaux. L’objectif de ce chapitre est de
dresser le profil épidémiologique dans lequel vont devoir évoluer les hôpitaux
publics.
1. Le profil épidémiologique aujourd’hui dans le monde et au Maroc
Selon le Rapport de l’OMS sur la Santé dans le Monde 2003 les maladies non
transmissibles ne sont plus l’apanage des seuls pays riches. Les maladies cardio-
vasculaires, par exemple, ont fait leur apparition dans presque tous les pays y
compris les plus pauvres, où elles ont même déjà beaucoup progresser. Ce poids
de plus en plus lourd risque réellement de compromettre le développement socio-
économique déjà fragilisé de ces pays en pleines mutations. D’ailleurs Cinq des dix facteurs de risque les plus courants dans le monde,
lesquels sont de bons indicateurs des futurs problèmes de santé, sont spécifiques
aux maladies non transmissibles : hypertension, tabagisme, consommation
d’alcool, hypercholestérolémie et obésité ou surpoids. La plupart des décès aujourd’hui sont dus aux maladies non transmissibles (32
millions) et un peu plus de la moitié de ceux-ci (16,7 millions) aux maladies cardio-
vasculaires; plus du tiers de ces décès concernent des adultes d’âge mûr. Dans
les pays développés, les cardiopathies et l’accident vasculaire cérébral sont
respectivement les première et deuxième causes de décès chez les hommes et
les femmes adultes. Dans certains pays en développement, ces maladies sont
71
également devenues les première et deuxième causes de mortalité et sont
responsables d’un tiers des décès au total.
Cela ne signifie pas pour autant que les maladies transmissibles sont maîtrisées
pour de bon. La survenue du VIH/SIDA a ruiné cet espoir. Le paludisme et la
tuberculose font partie des menaces qui continuent à peser très lourdement sur la
santé et qui progressent encore.
Par ailleurs, les experts de l’OMS affirment que depuis au moins une vingtaine
d’années, une nouvelle maladie infectieuse apparaît chaque année, la dernière en
date étant le SRAS.
1.1 Les traumatismes,
Dans le monde, les traumatismes, qu’ils soient intentionnels ou accidentels,
touchent principalement les jeunes adultes avec souvent pour séquelles des
invalidités graves. En 2002, les traumatismes ont représenté 14 % de la charge de
morbidité. Chez les personnes de sexe masculin, les traumatismes dus aux
accidents de la circulation, les actes de violence et les lésions auto infligées
figurent parmi les 10 principales causes de morbidité dans la tranche d’âge 15-44
ans.
Au Maroc, l’augmentation du nombre de véhicules, l’état encore déplorable des
axes routiers (notamment les routes nationales et routes secondaires) et le non
respect du code de la route font que les accidents de la circulation sont
responsables eux aussi d’une lourde mortalité et incapacité. En 1996, ont été
recensés sur l’ensemble du réseau routier marocain : 38.646 accidents corporels
ayant entraîné 60.092 victimes dont 2.807 tués et 57.285 blessés.
L’étude réalisée sur le nombre d’années de vie perdues liées aux décès prématurés montre que les traumatismes se positionnent à la quatrième place
avec 12,4%.
Selon les études de morbidité hospitalières menées dans les 14 hôpitaux SEGMA
du PFGSS, plus du tiers (34,2%) des consultations au niveau des services des
urgences hospitalières sont motivées par le groupe de morbidité « lésions
72
traumatiques, empoisonnements et autres conséquences de causes externes ».
Les causes sont dominées par les accidents de la voie publique, les accidents
domestiques et les actes de violence.
1.2 Les maladies non transmissibles La charge de morbidité due aux maladies non transmissibles est en
augmentation et représente près de la moitié de la charge mondiale de morbidité
générale (tous âges confondus). Elle se maintient à plus de 80 % chez les adultes
de 15 ans et plus des pays développés et elle dépasse déjà 70 % dans les pays à
revenu moyen.
Au Maroc, l’émergence des maladies non transmissibles a été favorisée par les
changements dans les modes de vie et comportements de la population.
L’occidentalisation de nos habitudes alimentaires (consommation accrue
d’aliments raffinés, Fast-foods) et de notre mode de vie de manière générale ont
favorisé eux aussi une augmentation incontestable des maladies non
transmissibles.
Ces éléments et d’autres facteurs de risque (alcool, tabagisme, stress...) ont
engendré une prévalence accrue de certaines maladies, en particulier
l’hypertension artérielle, les maladies cardio-vasculaires, le diabète sucré, certains
cancers et affections mentales, etc.
Dans le monde, les affections cardio-vasculaires représentent 13 % de la
charge de morbidité qui pèse sur les adultes de plus de 15 ans. Les cancers
seraient responsables de 12 % des décès dans le monde. Sur les 7,1 millions de
décès imputables au cancer qui, selon les estimations, sont survenus en 2002,
17% peuvent être attribués au seul cancer du poumon, et pour les trois quarts
chez des sujets de sexe masculin.
Au Maroc, l’étude réalisée sur le nombre d’années de vie perdues liées aux décès prématurés montre que les maladies de l’appareil circulatoire se
positionnent en troisième place avec 17,4%.
73
Selon les statistiques 2001 de l’INO, le cancer du sein occuperait la 1ère place de
tous les cancers de la femme au Maroc. Il est la cause de mortalité la plus
fréquente des femmes âgées de 35 à 59 ans. Le cancer du sein touche 16%
parmi elles. Au Maroc, chaque année, ce sont près de 26 mille cas d’affection du
cancer du sein qui sont recensés. 3.000 cas sont diagnostiqués au Maroc dont 1/3
seulement est soigné.
Avec environ 300.000 cas recensés au Maroc, l’hépatite C devient un véritable
problème de santé publique. Elle toucherait 1% de la population soit prés de
305.400 personnes (estimations du MS). Elle induit des coûts très élevés de soins
(22.000 DH par mois), souvent dépensés au niveau des cliniques privées vu la
faiblesse du plateau technique des hôpitaux publics. D’ailleurs elle ne figure pas
parmi les motifs d’hospitalisation selon les études de morbidité.
Cinq sous-groupes de maladies du groupe II sont responsables de près de 36,9% de L’ensemble des années de vie perdues par décès prématurés, il s’agit des :
• • Maladies de l’appareil circulatoire : 17,4%
• • Tumeurs : 6,7%
• • Maladies de l’appareil respiratoire : 4,6%
• • Maladies de l’appareil digestif : 4,1%
• • Maladies nutritionnelles et métaboliques : 4,1% 1.3 La transition épidémiologique : quelles réalités ? Les maladies transmissibles pèsent encore sur les systèmes de santé des pays
en voie de développement et sur notre pays aussi. C’est le double fardeau qui
caractérise la phase de transition épidémiologique que le Maroc traverse depuis
une trentaine d’années au moins.
La transition épidémiologique, introduite par référence au modèle de la transition
démographique qui décrit le passage des sociétés d’une situation d’équilibre
« forte mortalité/forte natalité » à un nouvel équilibre « faible mortalité/ faible
natalité ». De même, la notion de transition épidémiologique postule que le
74
développement socio-économique permet la régression des maladies infectieuses
non seulement sous l’effet d’une meilleure accessibilité à des soins efficaces
(antibiothérapie) et d’une généralisation de la prévention (vaccins), mais aussi par
l’amélioration des conditions de vie (habitat, nourriture, hygiène individuelle) et
l’assainissement de l’environnement.
Dans ce schéma, la place des maladies infectieuses est progressivement occupée
par les affections chroniques et dégénératives. La structure actuelle de la mortalité
dans les pays développés et en développement illustre cet aspect.
Toutefois des doutes sont apparus sur la cohérence et la validité de cette
approche. Rien n’indique, d’une part, que l’évolution de la mortalité dans les pays
en développement suivra le modèle européen des cent dernières années et que le
concept de transition épidémiologique soit représentatif et prédictif51. On semble
au contraire s’acheminer vers la persistance d’une importante pathologie
infectieuse (SIDA en particulier).
Il y aura coexistence et non remplacement des pathologies, imposant aux sociétés
en développement ce qu’on appelle en anglais « a double burden », le double
fardeau (DELM). La transition épidémiologique est selon André Prost un schéma simpliste52, issu
de constatations circonstancielles. La fin des maladies infectieuses a été peut être
une affirmation optimiste et hâtive. D’autant plus qu’il n’y a pas de séparation
étanche entre maladies infectieuses liées à la pauvreté et maladies dégénératives,
comprenant les cancers, destinées à remplacer les premières au fur et à mesure
de l’évolution socio-économique.
Selon l’OMS, trois pathologies sont appelées à prendre une place croissante :
• Les maladies allergiques respiratoires
• Le diabète
• Les démences séniles :
51 OMS, Rapport Santé dans le Monde 2003. 52 André Prost, Les évolutions de la situation sanitaire mondiale ; actualité et dossier en santé publique n° 23 juin 1998 ; p 2-7.
75
Pour sa part, le Maroc a réalisé de grand progrès dans la maîtrise des maladies
transmissibles. Certaines affections sont en voie d’élimination et/ou d’éradication
(rougeole, tétanos néonatal et poliomyélite). D’autres pathologies ont connu une
nette régression : telles la fièvre typhoïde qui était autrefois parmi les principaux
motifs d’hospitalisation et dont l’incidence est passée de 83 cas/100.000 habitants
en 1982 à 8 cas/100.000 en 1999. Le même constat est fait pour les méningites
aigues qui ont vu leur incidence annuelle baisser durant la même période de 3,17
à 1,31.
Toutefois, la tuberculose pulmonaire demeure un problème majeur de santé
publique. Chaque année encore on enregistre 30.000 nouveaux cas. Son
incidence n’a pas connu une régression notable, malgré les efforts déployés pour
circonscrire le problème. En effet, son incidence est passé de 120 cas/100.000
habitants en 1986 à juste 110/100.000 en 2000. L’incidence des carences
nutritionnelles (anémies et déficit en iode principalement), notamment chez les
enfants et les femmes enceintes en milieu rural. En outre, l’étude faite sur les
années de vie perdues par décès prématurés a montré que ces dernières sont
reliées aux affections périnatales et aux infections dans 42% des cas. Sans
oublier le problème du SIDA qui est en progression.
A ce titre, on peut conclure que le profil épidémiologique au Maroc est toujours dominé par les maladies infectieuses, périnatales et maternelles qui coexistent avec des affections chroniques, notamment cardiovasculaires, respiratoires et tumorales.
76
2. La morbidité hospitalière53 2.1 Les hospitalisations En milieu hospitalier, les études de morbidité ont révélé que la pathologie
cardiovasculaire représentait 5%-8% des admissions. Des chiffres équivalents
concernent également les maladies endocriniennes et métaboliques (avec 7,2%-8,2% des admissions) dominées par le diabète sucré.
Quant aux tumeurs, elles représentent entre 1,7% et 3,3% du total des admissions
dans les services hospitaliers au niveau des 14 hôpitaux publics.
Au niveau des services des urgences, les épisodes aigus des maladies
cardiovasculaires ne constituent que 3,6% de l’ensemble des admissions. Les
affections respiratoires notamment les crises d’asthme représentent à elles seules
12,4% des cas vus aux urgences.
Le faible taux d’admission dans les hôpitaux publics, des tumeurs, des pathologies
cardiovasculaires et des affections chroniques d’une manière générale peut être
expliqué par le manque en médecins spécialistes et la faiblesse du plateau
médico-technique spécialisé, notamment au niveau des services des urgences,
qui ne sont dotés, dans leur grande majorité que d’un minimum de matériel ne leur
permettant en aucun cas de faire face à des situations de détresse vitale
individuelles et encore moins collectives.
D’ailleurs, l’activité hospitalière est dominée par le groupe de morbidité
« Grossesse et accouchement » qui est la principale activité d’hospitalisation en
terme de sorties. L’étude de morbidité révèle que ce groupe occupe 44% des
admissions.
Hors groupe « grossesse et accouchement », les études ont montré que les 14
hôpitaux assuraient les disciplines de base C’est ainsi que l’activité
d’hospitalisation est constituée essentiellement par :
• Le groupe des pathologies digestives 19%-20%,
• Les maladies respiratoires 11%-12%,
• Les traumatismes et empoisonnements 10%-12%. 53 résultats des études de morbidité hospitalière effectués dans les 14 hôpitaux PFGSS
77
D’une manière globale, les motifs d’hospitalisation les plus fréquents sont : l’hernie
inguinale, la lithiase biliaire, le diabète sucré, les maladies digestives d’origine
infectieuses, les avortements, les pneumopathies et les appendicites aigues.
Vingt pour cent des hospitalisations se font pour des motifs chirurgicaux.
Une étude réalisée en milieu hospitalier en 1995, par le service des études et de
l’information sanitaire au MS54 a montré des résultats similaires à ceux des études
de morbidité faites en 2001 et 2003, exception faite pour le groupe traumatismes
et empoisonnements qui a accusé une augmentation notable de 7% en 1995 à
12% en 2003. Le même constat est effectué pour les maladies endocriniennes et
métaboliques dont la prévalence intra hospitalière est passée de 6% en 1995 à
8% en 2003. Le groupe des maladies cardiovasculaires n’as pas subi une nette
variation puisqu’il représentait en 1995, 8% et en 2001-2003, 5% et 8%. Ceci est
très probablement dû à l’insuffisance en terme d’affectation des cardiologues vers
les hôpitaux publics relié aussi au manque d’équipements spécialisés.
Le groupe des tumeurs a connu une légère diminution de son taux d’admission
dans les hôpitaux publics puisqu’il est passé de 4,4% en 1995 à 3,3% en 2003. Il
faut noter que les cas de cancer sont en majorité référés vers les centres
spécialisés notamment l’Institut National d’Oncologie du CHU de Rabat. Des
projets de construction de trois autres centres spécialisés permettraient
d’améliorer l’accessibilité aux soins anticancéreux.
2.2 Les consultations spécialisées pour malades non hospitalisés (ou CES) Les hôpitaux publics Marocains offrent des consultations spécialisées pour des
malades externes, dans des services nommés Centres de Diagnostics
Spécialisés. Habituellement toutes les spécialités offertes au niveau d’un l’hôpital
se retrouvent dans cette structure, qui délivre aussi bien des prestations de
54 MS/DPRF/SEIS (1996) : Enquête de PANEL sur la population et la santé (ENPS) ; 1995.
78
diagnostics que des actes de soins spécialisés. Les CES sont théoriquement une
porte d’entrée pour les hospitalisations.
La charge de morbidité observée au niveau des CES connaît une répartition
sensiblement différente de celle décrite pour les services hospitaliers.
Les études de morbidité réalisée lors des 2 enquêtes (dans leur volet prospectif)
ont révélé que les consultations spécialisées concernent essentiellement le suivi
des maladies ophtalmiques (8.6% et 14,2%, dont principalement les cataractes),
les maladies cardiovasculaires (5,5% et 12,1%, essentiellement l’HTA), les
affections génito-urinaires (6,2% et 12,1%) et les maladies digestives (7,2% et
10,6%). Les affections endocriniennes et métaboliques ne constituent que 6,6%
des consultations spécialisées. Il faut noter que le diabète est souvent suivi dans
les formations sanitaires de base. Les affections respiratoires ne représentent que
7% des activités des Centres de Diagnostics Spécialisés (CDS) des hôpitaux
SEGMA. Là aussi, la pathologie respiratoire est prise en charge au niveau
primaire par les Centre de Diagnostics Spécialisé de la Tuberculose et des
Maladies Respiratoires (CDST-MR).
Ces données doivent être interprétées en tenant compte de l’offre de soins
spécialisés disponibles au niveau des villes relevant des hôpitaux étudiés.
Nous remarquons ici que le groupe de morbidité « maladies de l’œil et des
annexes » figure en première place dans les consultations spécialisées externes
(14,2%) mais il ne représente que 3% à 5% des hospitalisations. Les consultations
d’ophtalmo sont dominées par les cataractes (séniles et autres). Le même constat
peut être fait pour le groupe de morbidité cardiocirculatoire qui constitue 12% des
consultations externes et seulement 5% à 8% des hospitalisations. Ceci dénote
du rôle que joue ces C.E.S dans le suivi ambulatoire des affections chroniques. En
revanche, les affections digestives et respiratoires qui sont des motifs fréquents
d’hospitalisation (respectivement 20% et 12%) ne constituent chacun, que 7% des
consultations spécialisées externes. Là aussi, l’interprétation des résultats doit
être nuancée par le fait que ces pathologies sont souvent prises en charge en
médecine de ville. L’hospitalisation n’est souvent indiquée que pour les cas de
79
chirurgie digestive ou d’exacerbation d’affections respiratoires chroniques (asthme
et BPCO) qui sont souvent vus au niveau des services des urgences qui prescrit
l’hospitalisation.
Les consultations spécialisées hospitalières paraissent remplir leur mission de
soins ambulatoires. Mais leur rôle de porte d’entrée pour les hospitalisations n’est
pas bien défini. De ce fait, les centres de diagnostics font certes partie intégrante
de l’hôpital et participent sensiblement à la génération des recettes, mais
travaillent en dehors de toute coordination avec les services hospitaliers.
En outre, les médecins spécialistes qui sont la ressource humaine déterminante
dans l’organisation de ces consultations voient leur nombre diminuer du fait du
faible recrutement dans la fonction publique et du départ de beaucoup d’entre eux
une fois leur contrat d’engagement de 8 ans achevé.
A ce titre on pourrait se demander :
• Quelle mission devrait remplir les CES au sein des structures
hospitalières ?
• L’hôpital ne devrait-il pas développer des programmes ambulatoires,
notamment de prévention, pour mieux intégrer les soins et rentabiliser la
ressource humaine spécialisée ?
• Les CDS ne devraient ils pas se développer en harmonie avec les
objectifs de développement des autres services de soins de l’hôpital ?
2.3 Quelles pathologies prend en charge l’hôpital public aujourd’hui ? Huit groupes de morbidité font l’essentiel de l’activité hospitalière au niveau des
hôpitaux publics, constituant 85% de l’ensemble des admissions. Ils sont par ordre
décroissant :
1. La grossesse et accouchement (dont la plupart normaux),
2. Les traumatismes et empoisonnements (AVP et accidents domestiques),
3. Les maladies digestives essentiellement chirurgicales (hernies et lithiases
vésiculaires),
80
4. La pathologie respiratoire, essentiellement décompensation d’asthme et
BPCO,
5. La pathologie endocrinienne essentiellement diabétique,
6. Les maladies infectieuses,
7. La pathologie cardiovasculaire (HTA et valvulopathies rhumatismales), et
8. La pathologie ophtalmologique (cataractes),
Le reste des pathologies est inégalement représenté dans les hôpitaux publics
SEGMA en fonction de la disponibilité des ressources spécialisées.
3. Impact sur le développement de l’hôpital public Au vu de cette synthèse du profil épidémiologique à l’échelle nationale et des
résultats des études de morbidité hospitalières, quelques tendances méritent
d’être soulignées, puisque pouvant avoir des répercussion notables sur l’offre de
soins hospitalière :
• Le développement de l’offre de soins hospitaliers va être influencée par
une demande en soins spécialisés et de haute technicité. L’hôpital public n’aura
pas beaucoup de choix pour garder sa clientèle solvable et garantir une continuité
du service public pour sa population. ce sera investir dans les équipements ou
perdre la clientèle et remettre en cause la viabilité du service public.
• Le faible niveau d’affectation des médecins spécialistes vers les
structures hospitalières publiques, limitera sensiblement le recrutement dans les
hôpitaux de patients souffrant de maladies chroniques, ce qui alourdira davantage
les dépenses de santé, puisque les patients concernés seraient obligés de
recourir aux hôpitaux universitaires ou aux cliniques privés.
• La faiblesse du plateau technique des hôpitaux publics ne permettra à
ces derniers de s’adapter à la demande de la population et aux professionnels de
développer leurs compétences, ce qui les poussera à opter pour des cliniques
privées mieux équipées.
81
• Il sera question de diversifier les activités de l’hôpital public : soins
ambulatoires, programmes de prévention.
• Mais l’hôpital ne va pas pouvoir assurer la prise en charge des
pathologies chroniques. Les deux réseaux ambulatoire et hospitalier devront
assurer des soins complémentaires et continus de ces maladies. Cette continuité
dans la filière de soins entre le niveau primaire, secondaire et tertiaire ne peut être
assurée qu’avec un cadre de responsabilité commun, qui permet d’intégrer les
stratégies et les activités (DELM).
82
Chapitre III : Technologie biomédicale
La technologie biomédicale constitue un facteur de développement majeur des
établissements de santé et à forte raison des hôpitaux, lieu de soins spécialisés
par excellence. Ils représentent un enjeu tant médical que financier qui demeure
au centre des débats sur l’organisation et le fonctionnement du système
hospitalier55.
La technologie médicale réfère à l’ensemble des moyens technologiques, utilisés
dans la distribution des soins, notamment les instruments, les appareillages, les
procédures ainsi que les divers systèmes organisationnels et de support qui rend
possible ces soins56.
La place de choix qu’occupe la technologie biomédicale dans le système de soins
est intimement liée aux remarquables progrès accomplis dans la recherche
médicale. La médecine est de plus en plus orientée vers des procédures de
diagnostics et de soins de technologie avancée. L’imagerie numérisée, les sondes
d’exploration à fibres optiques et les sondes d’entraînement électrosystoliques
pour ne citer que ceux-ci, remplacent davantage les approches cliniques. Les
progrès réalisés dans le domaine de l’anesthésie, de la chirurgie endoscopique,
des thérapies anticancéreuses ou dans le domaine de la thérapie génique vont
révolutionné la médecine du XXIème siècle et façonneront certainement notre
conception même des soins et de la santé d’une manière générale dans les
années à venir.
Les activités diagnostics et thérapeutiques nécessitent le recours à des
technologies diverses et synergiques. Ce sont notamment le médicament, les
55 LIOUSSFI Lhou : Procédure de planification des équipements biomédicaux hospitaliers. Mémoire INAS 2001 ; 65p. 56 ETTAHIR Aziz et al : l’environnement médical ; travail réalisé pour le compte de l’OMS, volet génie biomédical ; Ecole Supérieure de Technologie – UMVA, Salé, 2001.
83
instruments et dispositifs médicaux, les équipements d’imagerie et de biologie, les
systèmes d’information et de communication et les équipements de soutien57.
Dans le monde entier, les développements qui touchent les technologies
biomédicales se font plus rapidement et souvent à contre courant de l’évolution
des modèles d’organisation des systèmes de soins curatifs. Cette réalité est mieux
perçue lorsqu’on met en parallèle les progrès techniques avec la montée des
coûts de prise en charge des maladies et les contraintes budgétaires imposées
aux hôpitaux. Le principe à la base de cette inéluctable évolution est l’obligation
de moyens, qui oblige le prestataire de soins à utiliser les moyens technologiques
adéquats pour une prise en charge diagnostique et thérapeutique, de qualité et
tenant compte des connaissances médicales récentes.
La technologie biomédicale est impliquée dans toutes les activités de santé, de la
promotion de la santé à la réhabilitation et insertion socioprofessionnelles de
l’individu malade en passant par les moyens de prévention, de diagnostic et de
traitement des maladies.
L’adoption des technologies biomédicales est soumise à l’influence d’un certain
nombre de facteurs, regroupés en quatre catégories58 :
Les facteurs liés à l’environnement : qui regroupent la disponibilité du
financement, la politique de budgétisation ; la pression compétitive du privé et
la facilité d’approbation par les autorités sanitaires et financières.
Les facteurs liés à l’organisation hospitalière : qui concerne le besoin perçu par
les gestionnaires ; la compatibilité avec les objectifs ; la facilité d’implantation
et l’attitude de l’organisation face aux risques secondaires à l’utilisation de la
technologie.
57 MOUSSAID : Module « Gestion de la technologie médicale » ; INAS 7ème Promotion, Septembre 2003. 58 LIOUSSFI Lhou : Procédure de planification des équipements biomédicaux hospitaliers. Mémoire INAS 2001 ; 65p.
84
Les facteurs liés aux professionnels : concernent leur attitude face à
l’introduction de la technologie ; la formation requise et le niveau de confort, de
certitude et de précision que la nouvelle technologie permettra d’atteindre.
Les facteurs liés à la technologie elle-même : coût de la technologie, simplicité
d’exploitation et de maintenance, possibilité de multi usage et possibilité
d’extension.
Nous ne retrouvons pas dans ces quatre catégories les facteurs de morbidité, qui
conditionnent les besoins en équipements en terme de profil et spécialisation
technologique. Ceci peut être expliqué par le fait que cette catégorisation s’est
faite plus dans le but de dresser un cadre de gestion des ressources
technologique qu’elle ne s’inscrivait dans une démarche de réflexion prospective
plus globale.
C’est le but recherché par cette section, que nous avons choisi de positionner au
décours des sections consacrées aux tendances démographiques et
épidémiologiques.
Mais tout d’abord, nous allons essayer de dresser le constat par rapport au
patrimoine technologique des hôpitaux publics, avant de voir les tendances en
terme de technologie biomédicales et leur impact sur les investissements
hospitaliers.
1. La situation du patrimoine technologique biomédical59 Le diagnostic établi sur l’équipement biomédical dans les structures de santé
soulève un certain nombre de problèmes liés à la rationalisation de la gestion de
ce patrimoine dont la défaillance au niveau de la planification. Cette situation est
essentiellement due à l’absence de la carte sanitaire qui est l’outil de planification
et de régulation de l’offre de soins sur le territoire national. Par ailleurs, les projets
d’acquisition ne bénéficient pas d’études de besoins en ressources
technologiques au niveau des établissements hospitaliers (MOUSSAID 1997).
59 La majeure partie de ce chapitre est inspirée du document « Santé. Etat actuel, tendances et orientations stratégiques » réalisé par le MS en 2002.
85
D’autres causes sont à la base de cette problématique de planification des
équipements biomédicaux. Il s’agit essentiellement de :
L’effectif réduit en ingénieurs et techniciens biomédicaux, qui ne permet pas de
couvrir convenablement les unités de maintenance biomédicales hospitalières. Le
nombre total d’ingénieurs au niveau national ne dépasse pas 16 dont 2 seulement
de spécialité biomédicale. Quant aux techniciens, leur effectif est de 60 agents ce
qui donne un ratio de l’ordre de 2,4 techniciens pour 1000 lits. Ce ratio est en
dessous de la norme fixée par la Direction de l’Equipement et de la Maintenance
(DEM), qui prévoit pour 1000 lits :
Un ingénieur biomédical
Un ingénieur pour installations techniques
Cinq techniciens toutes spécialités confondues
Cette norme porte l’effectif nécessaire tenant compte de la capacité litière actuelle
à :
26 ingénieurs biomédicaux, ce qui fait un besoin de 24 ingénieurs
26 ingénieurs pour installations techniques, ce qui porte le déficit à 12
130 techniciens, donc un besoin de 70.
1.1 Laboratoires de biologie médicale : Il existe au Maroc, 110 laboratoires de biologie médicale et une cinquantaine de
laboratoires de transfusion sanguine. Une étude menée sur 39 hôpitaux a montré
que 24 laboratoires ne sont pas fonctionnels souvent par manque de techniciens
ou de réactifs et les 15 restants délivrent une gamme incomplète d’examens.
La moyenne d’age globale des équipements est de 8,5 années. Les équipements
de transfusion sanguine sont relativement récents vu l’implantation récente des
laboratoires de transfusion au niveau des hôpitaux.
Au niveau du secteur privé, le ministère a dénombré 256 laboratoires dont
presque la moitié sont situés au niveau des deux régions citées.
86
1.2 Imagerie médicale : Le parc national de l’imagerie médicale reste dominé par la technologie
conventionnelle. Il est constitué en, grande partie par des appareils à rayons X
(1.130 appareils représentant 79% du parc). Les appareils à technologie
ultrasonique (échographes, échodopplers) se sont implantés de manière
progressive et constituent actuellement environ 20% du patrimoine de l’imagerie.
La tomodensitométrie est implantée au Maroc depuis une vingtaine d’années mais
reste très limitée aux grands centres hospitaliers et centres privés de radiologie au
niveau des grandes villes. La TDM ne représente que 6% du parc d’imagerie.
Sur les 91 scanners disponibles en 2002, 78 appartiennent au secteur privé à but
lucratif.
Alors que les nouvelles technologies de l’imagerie n’ont fait leur entrée que depuis
le début des années 90, en 2002, l’Imagerie par Résonance Magnétique (IRM)
n’est implantée qu’au niveau des CHU de Rabat et de Casablanca et dans
quelques centres privés de radiologie des deux villes. Elle constitue un peu moins
de 2% du patrimoine national d’imagerie. Les technologies avancées telle la
Gamma caméra, les équipements numérisés et les équipements à développement
à sec restent très marginales.
Les équipements d’angiographie sont limités aux CHU. Sur 11 salles
d’angiographie 9 sont installées au niveau du secteur privé.
Les équipements de radiothérapie représentent à peine 2% du patrimoine
d’imagerie. Jusqu’en 2003, seuls deux services de radiothérapie existent dans les
hôpitaux publics (INO Rabat et service d’oncologie CHU Casa).
La technologie spécialisée telle la scintigraphie cardiaque, les lithotripteurs ou les
photo-coagulateurs laser sont exclusivement limités aux CHU et au niveau de
quelques centres privés. Il faut dire que le faible niveau de financement des soins
au niveau des hôpitaux publics ne permet pas l’acquisition d’une telle technologie.
87
Le problème majeur qui affecte le parc d’imagerie des hôpitaux publics est celui
de la maintenance et des contraintes de renouvellement. Ainsi, 21% des
équipements sont indisponibles pour tout fonctionnement60.
Le parc d’imagerie du secteur public est de ce fait assez vieux. L’âge moyen des
équipements est très avancé puisque 26% des équipements ont dépassé les quinze années de service. Ceci occasionne fréquemment des immobilisations
prolongées et une perte d’activité (et de recettes) au niveau de tous les services
hospitaliers et une constante déception des patients.
Les activités hospitalières sont étroitement dépendantes des services d’imagerie
et donc de la technologie disponible. Des équipements obsolescents ne
permettent pas de fournir des prestations de qualité et limitent la gamme des
examens réalisés au niveau basique. Ceci dit, les activités des services d’imagerie
ne reflètent pas le niveau de spécialisation des prestations cliniques et le profil de
morbidité hospitalière mais plutôt le niveau des équipements disponibles.
Cette situation pousse les clients des hôpitaux publics à rechercher des
prestations de meilleure qualité et adaptées à leurs besoins au niveau des
cabinets privés de radiologie pour venir bénéficier des soins au niveau de l’hôpital
public.
1.3 Le Bloc opératoire On compte actuellement prés de 350 salles d’opérations chirurgicales au niveau
des hôpitaux publics. Leurs équipements souffrent également d’une vétusté qui ne
permet d’atteindre aucun niveau de sécurité des soins chirurgicaux. En effet, on
fait le constat de 45% des tables opératoires et éclairages plafonniers dépassant
les 10 ans de services. Le manque en personnel paramédical du bloc opératoire
et les défaillances de la gestion des salles et des fongibles affectent l’utilisation
des blocs opératoires (souvent utilisées les matinées seules)
1.4 La réanimation anesthésie Là aussi le constat fait état d’un vieillissement des équipements. Sur un effectif de
281 respirateurs artificiels de réanimation, 75% ont plus de 5 ans et 45% plus de 60 Chiffre très élevé par rapport au seuil toléré qui est de 5% maximum.
88
10 ans. A vrai dire, il n’y a pas de vrais lits de réanimation dans les hôpitaux
publics en dehors des services de réanimation des CHU et de quelques services
de réanimation au niveau d’hôpitaux provinciaux ayant bénéficié de dons de
mécènes ou d’ONG étrangères (notamment au profit des services de réanimation
maternelle et néonatale).
1.5 La stérilisation La stérilisation à l’air chaud est toujours de mise au niveau des hôpitaux publics.
Sa fiabilité est bien souvent contestée dans les pays développés. Sur 233
autoclaves recensés au niveau des services de stérilisation des hôpitaux publics,
le tiers a plus de quinze années de services.
1.6 La dialyse On compte actuellement 28 services d’hémodialyse au niveau du secteur public.
En 2002, le nombre d’appareils d’hémodialyse en service au niveau des hôpitaux
publics était de 305 unités, dont 47% se trouvent regroupés entre Casablanca et
Rabat.
2. Quels sont les problèmes qui se posent pour les investissements technologiques au niveau des hôpitaux publics ? Les problèmes diffèrent selon qu’il s’agit d’un nouveau projet hospitalier ou
d’hôpitaux déjà fonctionnels61 :
Pour un nouveau projet hospitalier, il y a difficulté de prévoir des années à
l’avance les aménagements architecturaux permettant d’intégrer des
technologies futures.
Pour un hôpital ancien, les contraintes de restructurations architecturales
limitent le niveau d’intégration des nouvelles technologies notamment celles
nécessitant des équipements lourds. 61 LIOUSSFI Lhou : Procédure de planification des équipements biomédicaux hospitaliers. Mémoire INAS 2001 ; 65p.
89
Il faut ajouter aussi la dépendance totale vis-à-vis des industriels étrangers
rend difficile des acquisitions d’équipements de plus en plus chers, dépassant les
ressources financières du MS.
Le problème de gestion et de maintenance des équipements est de plus en plus
ressenti au niveau des hôpitaux publics qui voient leurs équipements céder à la
pression de la demande et à l’insuffisance des budgets de maintenance.
3. Quel serait l’impact des tendances démographiques et épidémiologiques sur l’investissement biotechnologique hospitalier ? En effet, les projections démographiques prévoient un ralentissement de la
croissance démographique et un début du vieillissement de la population,
notamment en milieu urbain. Les tendances épidémiologiques prévoient une nette
augmentation de l’incidence des maladies cardiovasculaires, respiratoires,
endocrino – métaboliques, tumorales et neuropsychiatriques. Cette transition est
également en rapport avec une société qui adopte un mode de vie de plus en plus
occidentalisé.
Ces groupes de morbidité nécessiteront des équipements lourds et spécialisés (échocardiographes, scanners, IRM, plateaux d’angiographie et de
radiothérapie, dispositifs de stimulation cardiaque etc.).
On pourrait aussi envisager que les pratiques chirurgicales pencheraient plus vers
des technologies plus avancées et moins contraignantes pour le patient et pour le
chirurgien. On citera à titre d’exemple la coelioscopie, qui est de pratique assez
courante dans les départements de chirurgie des CHU et dans les cliniques
privées.
Les Plans des Equipements Hospitaliers (PEM) serviront de cadrage à
l’investissement biomédical.
90
A ce titre certaines questions me semblent importantes à soulever :
Quelle technologie faudra t-il pour couvrir les besoins essentiels en santé, au
niveau de l’hôpital ?
La réforme du financement permettra-t-elle à l’hôpital d’investir sur le matériel
et équipements ?
Est-ce que l’hôpital public SEGMA a besoin de la haute technologie pour
accomplir sa mission ?
Ces questions demeureront sans réponse sans un travail de synthèse qui
couvrira le champ de la technologie biomédicale et ses perspectives de
développement au niveau des hôpitaux publics SEGMA compte tenu de
l’évolution du volume des prestations hospitalières, des tendances de morbidité,
des dépenses engendrées par les prestations et les coûts d’amortissement des
équipements.
4. Le médicament 4.1 La politique du MS Nous avons choisi de traiter isolément la question du médicament et sa relation
avec le développement des soins hospitaliers.
Le médicament, arme stratégique des soins curatifs, mérite une attention
particulière du fait des tendances majeurs que devrait apporter les accords de
libres échanges passés entre le gouvernement Marocain et les états membres de
l’OMC et tout particulièrement avec les Etats-Unis d’Amérique, leader mondial de
l’industrie du médicament.
Les médicaments représentent entre 30 et 50% du budget des hôpitaux hors
personnel. Depuis 2001, les règles et les circuits d’approvisionnement des
hôpitaux publics en médicaments ont été revus au profit d’une centralisation des
achats.
Le MS a élaboré une politique du médicament orientée vers la promotion des
médicaments génériques. La principale orientation de cette politique étant
d’assurer l’accès des patients à un médicament de qualité et à un prix abordable,
91
notamment par l’encouragement de la production et de la prescription des
médicaments génériques,
A long terme, le MS prévoit la création de pharmacies régionales, qui pourrait
s’attribuer les fonctions d’achats, de contrôle, de stockage et de distribution des
médicaments. Le MS prévoit également de créer des pharmacies hospitalières.
(MS, 2002)
4.2 L’enjeu du médicament générique La politique de médicament que soutient le MS vise à rendre accessible les
produits pharmaceutiques à toutes les tranches de la société, à travers la
promotion du médicament générique. Seulement, les accords de libre échange
que vient de signer le Maroc avec les Etats-Unis dans le cadre des accords
généraux sur le commerce et les services de l’OMC, pourraient menacer les
génériques et donc l’industrie pharmaceutique nationale, selon la Coalition pour le
Droits aux Soins et à l’Accès aux Médicaments. Ce collectif attire l’attention de la
société civile et des gouvernants sur les dispositions contraignantes pour la
production de médicaments génériques au Maroc.
Le Maroc plafonne à hauteur de 10-15% de la consommation des médicaments
génériques, les Etats-Unis sont pratiquement à 60%. Des pays comme
l’Angleterre et l’Allemagne atteignent des niveaux de 40%, alors que la France
multiplie les mesures pour inverser la courbe de consommation des médicaments.
Les professionnels de l’industrie pharmaceutique pensent que le Maroc est l’objet
de pressions supplémentaires dans le cadre des ses négociations bilatérales avec
les USA et l’UE pour introduire d’autres instruments dans le projet du décret
d’application de la loi sur la propriété, tendant à limiter la production de
génériques. Les industriels ajoutent que « Si les laboratoires internationaux
obtiennent gain de cause, ce serait sonner le glas de l’industrie nationale du
92
médicament, dont 16 unités sur 26 ont beaucoup investi dans la production des
génériques62. »
En effet, l’introduction des notions "données complémentaires" et "données
confidentielles non divulguées" permettrait aux laboratoires détenteurs de brevets,
de prolonger la durée du monopole et d’exclusivité en procédant à des
aménagements techniques sur l’invention. Par la confidentialité des données, ces
mêmes laboratoires interdiraient toute mise sur le marché d’une copie au
lendemain de l’expiration de la période de monopole et d’exclusivité. A cela
s’ajoute le délai d’obtention de l’AMM qui viendra en sus de la durée du brevet.
Ces mesures si elles sont validées, devraient aboutir, selon les estimations des
professionnels marocains, à une durée de protection des brevets de 30 ans.
4.3 Quelles implications sur l’utilisation des soins hospitaliers Il sera très difficile de se représenter clairement les effets à long terme d’une telle
évolution. Tout dépendra du niveau de financement des soins hospitaliers et du
degré d’extension de la couverture médicale de base. Mais tout laisse à penser
que la promotion des médicaments génériques allégera les dépenses
hospitalières en terme d’achats de médicaments, ce qui permettra d’allouer plus
de ressources pour d’autres dépenses (achats d’équipements par ex.). Dans le
cas ou le développement des génériques n’atteindrait pas la croissance voulue, il
serait très difficile de faire supporter les patients des surcharges de dépenses, qui
limiteraient en fin de compte l’accès aux soins.
De plus, si le MS projette de doter les hôpitaux d’une autonomie d’achat des
médicaments, ceux-ci pèseront lourd sur le budget de l’hôpital, en l’absence d’un
financement suffisant des soins.
62 FASSI N. Les médicaments génériques, le Maroc pris au piège. L’Economiste 26 Octobre 2003. Également disponible sur www.survivreausida.net/article5543.html
93
Les apports de la réforme hospitalière : la nouvelle organisation hospitalière et le projet d’établissement
Nous allons examiner dans cette section les apports de la réforme hospitalière,
dans laquelle s’est engagée le Ministère de la Santé (MS) depuis 1997. Cette
réforme hospitalière s’inscrit dans une réforme globale du secteur de la santé qui
est soutenue par le PFGSS ou Projet de Financement et de Gestion du Secteur
de la Santé63.
Le MS a prévu que : « Le projet de financement et de gestion du secteur de la santé soutiendra la politique du MS qui vise à renforcer la qualité et l’efficience des soins curatifs hospitaliers des hôpitaux publics pour leur permettre de devenir plus compétitifs en matière d’offre de soins, de pouvoir renforcer leur capacité propre de financement et de leur fonctionnement et d’être un outil efficace de l’amélioration de la santé de la population64. »
Cette réforme consiste donc en une série de mesures, à caractère
organisationnel, managérial et financier, à même d’améliorer l’image du secteur
hospitalier public et de le rendre compétitif.
Certaines conditions préalables et mesures d’accompagnement ont été jugées
indispensables avant de pouvoir mettre en œuvre et réussir la réforme des
hôpitaux. Il s’agit notamment de :
• l’instauration de l’assurance maladie obligatoire,
• l’instauration du RAMED65,
• la mise en place d’un système efficace de recouvrement des coûts dans
les hôpitaux publics.
La réussite de la réforme des hôpitaux est conditionnée par un engagement à
l’échelle gouvernementale sur certains points fondamentaux :
63 Banque Mondiale : Document d’évaluation du PFGSS. Rapport N° 18629-MOR ; Novembre 1998. 64 SECOR : Le projet de réforme hospitalière (volet A) ; Rapport final soumis à la BM et au MS ; Février 1998. 65 RAMED ou RAMEF : Régime d’Assistance Médicale aux Economiquement Faibles
94
• une volonté politique de doter l’hôpital public d’une autonomie de gestion de ses ressources humaines, physiques et financières.
• Mener à terme le processus de déconcentration, de décentralisation et
de régionalisation et livrer le cadre législatif et réglementaire nécessaire pour modifier le contexte de gestion des hôpitaux publics.
Les acteurs qui ont participé aux entretiens affirment que les hôpitaux publics
n’ont pas développé une vision de leur avenir et ne peuvent être attentifs à leur
environnement et avoir un réflexe proactif, en partie à cause de leur statut. Les
acteurs déplorent une organisation hospitalière peu développée, qui n’offre pas
une définition claire des attributions et un partage des responsabilités entre les
niveaux stratégique et opérationnel de l’hôpital.
La révision de l’organisation hospitalière dans le cadre de la réorganisation
administrative et technique des hôpitaux a fait sortir une nouvelle organisation
avec un nouvel organigramme. La question qui se pose est : quel est le degré de
cohérence du modèle organisationnel avec les réalités marocaines ?
A ce propos, les directeurs des hôpitaux interviewés pensent que « les gens ont
tendance à copier sur des modèles étrangers. Copier c’est peut être une bonne
chose mais améliorer le modèle existant c’est mieux. Parce qu’il ne faut pas brûler
les étapes. Les gens ont mis beaucoup de temps pour arriver à des modèles
d’organisation qui s’accordait bien avec leur culture et leur système de valeurs. Ce
qui ne pourra pas être toujours valable pour notre contexte. Il faut qu’on ait notre
propre modèle organisationnel adapté à notre système de santé marocain et à
notre population marocaine ».
Autrement, le nouvel organigramme développé par le pôle F du PFGSS permettra,
selon les experts qui ont encadré son élaboration, de mettre à la disposition des
dirigeants hospitaliers un cadre théorique qui leur permette de revoir et d’adapter
la structure de management au rythme des transformations des hôpitaux
marocains. La réorganisation de l’hôpital public est entamée dans le but d’intégrer
95
les logiques médicale et budgétaire et dans une optique de d’innovation
managériale qui place le client au centre de la réorganisation structurelle.
La réorganisation de l’hôpital public s’est faite autour de deux axes
complémentaires66 :
1. Une redéfinition des principes du management hospitalier :
responsabilisation et imputabilité ; management centré sur les résultats ;
complémentarité avec les dispensateurs de soins et utilisation efficace et
efficiente des ressources, et
2. Un modèle de gestion et une structuration par programme clientèle, qui a
pour objectifs de décloisonner les services cliniques ; de développer des
protocoles de soins par groupe de pathologies et de clientèle ; de faciliter le
développement de l’expertise professionnelle et de redéployer efficacement
les ressources humaines.
1. Le nouvel organigramme de l’hôpital La réforme hospitalière a prévu de mettre à la disposition des hôpitaux publics un
nouvel organigramme qui se composera des instances suivantes :
1.1 Directeur d’établissement hospitalier Le nouveau règlement intérieur des hôpitaux, prévoit que le directeur de
l’établissement hospitalier sera investi d’une fonction de gestion et de conduite
générale de l’établissement67. A ce titre :
Il est responsable de la mise en œuvre, au sein de son établissement
hospitalier, des orientations politiques et stratégiques du MS.
66 PFGSS : Pôle F : Réorganisation administrative et technique. Rapport de mission du 26 Mai au 15 Juin 2002 : proposition d’organigramme hospitalier. 67 MS : PFGSS, composante 1 renforcement de la gestion hospitalière et amélioration de la qualité des soins. Pôle F, Réorganisation administrative et technique : règlement intérieur des hôpitaux ; Juin 2003.
96
Il est aussi responsable de gérer les relations de l’hôpital avec son
environnement extérieur, à travers l’élaboration d’une stratégie de
communication externe (et interne).
Il s’assure de la mise en œuvre des décisions du comité d’établissement et
institue les comités de projets qui sont chargés de traduire les stratégies de
l’établissement en projets de développement.
Le directeur se trouve alors aux interfaces entre le niveau stratégique
(administration centrale) et les environnements interne et externe de l’hôpital.
Cette situation est celle qui a toujours prévalu. Seulement, le poste de directeur
n’existait et n’existe toujours pas dans la nomenclature de la fonction publique. Il
s’agit plutôt de médecins chefs faisant fonction de directeur d’hôpital. Cette
position affaiblit l’autorité du médecin chef de l’établissement à l’intérieur et à
l’extérieur de l’hôpital. Les directeurs interviewés pensent « qu’en l’absence d’un
statut particulier instituant le poste de directeur hospitalier, il sera hasardeux de
parler d’une quelconque maîtrise de la gestion des ressources, notamment
humaines et donc de la gestion et de la conduite de l’hôpital ».
L’hôpital est tributaire, sur ce plan, de la réforme administrative. Seulement, le
gouvernement s’est plus orienté dans la perspective de modernisation des
secteurs publics industriels et commerciaux, en reléguant en second plan ce que
les économistes qualifient de secteurs sociaux (la santé et l’enseignement).
Encore est-il que le secteur de l’enseignement a bénéficié d’une réglementation
qui a offert plus d’autonomie et d’autorité aux directeurs des établissements
publics d’enseignement professionnels et techniques tout particulièrement.
Le directeur sera assisté dans ses fonctions stratégiques par trois comités. Il
s’agit de :
1.2 Comité d’établissement composé du directeur de l’hôpital, du directeur des affaires médicales, du directeur
des soins infirmiers, du directeur des affaires administratives, du président du
conseil des médecins, dentistes et pharmaciens (CMDP), du président du conseil
97
des infirmiers et de toute autre personne jugée utile pour les travaux du comité.
C’est un comité de planification hospitalière, chargé d’élaborer les PEH et les
traduire en plans d’action annuels. Son autorité s’étend aux :
Programmes d’investissement,
Projets de budget et à l’allocation des ressources aux différentes composantes
de l’hôpital,
Plan de formation continue, et
À la coopération hospitalière intra régionale.
Il faut noter que le comité d’établissement, sous cette forme, n’est pas un conseil
d’administration et que par ailleurs son rôle est plutôt consultatif.
1.3 Comité de suivi et d’évaluation Composé du représentant de la direction des affaires médicales, du représentant
de la direction des soins infirmiers et du représentant de la direction des affaires
administratives, ce comité est chargé du suivi des activités de l’hôpital à tous les
niveaux et de l’évaluation de la performance des différentes unités.
1.4 Comités de projet Ce sont des comités ad hoc, institués par le directeur en fonction des besoins et
objectifs de l’hôpital. Ils assurent le pilotage des projets retenus par le
comité d’établissement.
Le niveau tactique est composé d’un ensemble de directions et conseils qui
appuient la direction dans la gestion des activités hospitalières. Il s’agit de :
1.5 Direction des affaires médicales 1.6 Direction des soins infirmiers 1.7 Direction des affaires administratives 1.8 Direction des ressources humaines
98
1.9 Direction des ressources informationnelles et financières 1.10 Direction de la maintenance et des services techniques 1.11 Conseil des médecins, dentistes et pharmaciens : qui va remplacer la
Commission Médicale Consultative (CMC) 1.12 Conseil des infirmiers
Le niveau opérationnel est constitué des services cliniques et médico-techniques
seront regroupés en départements, dans un but de rationalisation des ressources,
de renforcement des compétences et d’intégration des soins. Les départements
gèrent des programmes et seront au minimum :
1.13 Département de médecine 1.14 Département de chirurgie 1.15 Département de gynéco-obstétrique 1.16 Département de pédiatrie 1.17 Département des services médico-techniques 1.18 Département bloc opératoire, chirurgie d’un jour et stérilisation
2. Le projet d’établissement hospitalier Afin d'assurer une meilleure adéquation entre l'offre de soins et la demande de
services par la population, Chaque hôpital sera tenu d'élaborer son projet
d'établissement qui définira un plan stratégique de développement sur une période
de cinq ans.
A titre de comparaison, en France, la Loi Hospitalière du 31.07.1991 décrète que
le Projet d’établissement définit, notamment sur la base du projet médical, les
objectifs généraux de l’établissement dans le domaine médical et des soins
infirmiers, de la recherche biomédicale, de la gestion et du système d’information.
Il comprend un projet social.
99
Selon BELGHITI ALAOUI68, « le projet d’établissement ou plan directeur
hospitalier est un outil de planification stratégique et de planification. Il facilite le
développement d’une vision et l’engagement des professionnels et des
gestionnaires autour d’objectifs communs. C’est aussi un cadre dans lequel
peuvent être envisagées des stratégies de changement et d’innovation. »
Le projet d’établissement hospitalier dans sa version marocaine comprend 7
composantes :
• Le projet médical
• Le projet des soins infirmiers
• Le projet managérial
• Projet technique (systèmes d’information)
• Le plan des équipements et de la maintenance
• Le schéma directeur immobilier
• Le plan financier
Le projet d’établissement servira dans un avenir proche à négocier le budget des
établissements hospitaliers avec le département de tutelle.
3. Tendances et défis de la nouvelle organisation hospitalière Nous évoluons donc, vers une organisation de type Bureaucratie Professionnelle,
décrite par Henry MINTZBERG dans son ouvrage « Le Management, Voyage au centre des organisations ». Dans ce type d’organisation, les prises de décision
se font à travers des processus interactifs qui combinent des professionnels
autonomes avec des administrateurs d’une grande variété de niveaux et d’unités.
On retrouve ici le souci d’intégrer les logiques médicale et budgétaire.
MINTZBERG69, reconnaît à l’organisation professionnelle quelques problèmes qui
lui sont souvent associés. Il s’agit :
68 BELGHITI ALAOUI Abdelaali : PRINCIPES GENERAUX DE PLANIFICATION STRATEGIQUE A L’HOPITAL. Document d’orientation pour l’élaboration des plans directeurs hospitaliers. MS/DHSA/UMER. Rabat ; Novembre 2001. 69 MINTZBERG Henry : LE MANAGEMENT, VOYAGE AU CENTRE DES ORGANISATIONS. Les Editions d’Organisation, les Editions Agence d’Arc ; 1991.
100
• Des problèmes de coordination d’une part, entre les professionnels et
les opérationnels (qui se voient entre le pouvoir vertical hiérarchique et le pouvoir
horizontal de la compétence professionnelle) et d’autre part entre les
professionnels eux mêmes.
• Des problèmes liés au pouvoir discrétionnaire du professionnel et qui
poussent certain à ignorer les besoins de leurs clients et aussi les besoins de
l’organisation. cette liberté d’action peut générer un problème de cohérence entre
l’objectif de soins et les moyens utilisés pour l’atteindre (ex. prescrire des TDM à
un patient souffrant d’une affection hépatobiliaire qu’une simple échographie peut
diagnostiquer, les coûts générés par une telle décision, alourdiront inutilement la
dépense de soins).
Ces deux situations ont été évoquées lors des entretiens. Un directeur a exprimé
son souci quant à la répartition des rôles en disant « L’hôpital n’est pas géré par le
directeur mais plutôt par le personnel. L’organigramme actuel n’offre pas une
définition claire des rôles. De plus il faut très souvent que le responsable ait une
appartenance politique pour espérer se sentir libre dans ses prises de décisions »
• Des problèmes d’innovation en terme de création de nouveaux
programmes anticipant les besoins futurs de la clientèle. L’innovation requiert un
travail de coopération entre les professionnels parce qu’elle concerne plusieurs
spécialités à la fois. La difficulté d’amener les professionnels, notamment les
médecins spécialistes peut entraver ce processus d’innovation et de proactivité.
Sous ces contraintes, déjà vécues au sein de nos hôpitaux publics, il parait
opportun de renforcer le rôle des conseils de professionnels, de telle sorte à ce
qu’ils soient :
• Lieu d’intégration des niveaux (stratégique et opérationnel), et
• Niveau de facilitation des processus de proactivité au niveau des
programmes départementaux.
101
Quant au PEH, Le défi qu’il soulève est celui de la conciliation entre intérêt des
professionnels et objectifs de l’hôpital. Cette question devra faire l’objet d’un
renforcement des compétences gestionnaires des professionnels eux-mêmes afin
qu’ils puissent intégrer dans leurs démarches et leurs pratiques, une culture de
rationalisation et d’efficience économique.
Caractéristiques de l’hôpital public de demain Cette question dépasse le cadre de la prédiction de l’avenir des hôpitaux publics,
qui cadre notre travail. Elle s’inscrit dans une perspective de préfiguration qui fait
partie des études de prospective. La préfiguration étant un exercice de réflexion
où les participants seront détachés de toutes les contraintes du présent pour
imaginer un futur souhaité pour leur organisation. Nous avons jugé utiles
d’aborder cette question, qui permettra d’apprécier et de compléter les perceptions
qu’ont les acteurs stratégiques à propos de l’avenir des hôpitaux.
A la question « selon vous, quelles seraient les caractéristiques de l’hôpital public
Marocain de demain ? » les réponses étaient les suivantes : C’est un hôpital qui
sera :
1. Accessible à la population
2. Performant dans ses soins et répondant aux besoins de demain en terme de
soins pour les pathologies nouvelles, en terme de technologies avancées en
prenant en considération les coûts qui augmentent constamment.
3. Etablissement Public Autonome, ayant une personnalité morale avec des
organes décisionnels et des responsabilités institutionnalisées. L’autonomie
veut dire aussi reddition des comptes et imputabilité. A ce titre, le Ministère de
la Santé doit au préalable formuler sa stratégie hospitalière que l’hôpital va
traduire dans son Projet d’Etablissement, document de base qui servira à la
négociation des budgets à allouer. Cette autonomie Offrira aux responsables
une marge de manœuvre qui leur permette de faire valoir leur apport personnel
4. Doté d’une équipe compétente dont l’organisation et le fonctionnement
obéissent à un règlement clair, définissant les tâches et responsabilités.
5. Hôpital marocain authentique sans imitation, qui prend en considération les
changements qui accompagnent notre transition démographique et
épidémiologique et les développements récents qui touchent le système de
financement des soins. A propos du financement des soins à travers les
instances d’assurance maladie, il faut prendre en considération le niveau
socioéconomique de la population, qui diffère d’une région à une autre et au
103
sein d’une même région. Il va falloir adapter la variable financement aux
différents niveaux socioéconomiques, afin d’assurer une équité de la
contribution financière des ménages en fonction des revenus.
6. Qui pourra Satisfaire les besoins essentiels de soins et de diagnostic en
matière des quatre spécialités de base, développer des pôles d’excellence
selon les besoins de la population et des programmes de soins ambulatoires
qui vont permettre d’attirer et de fidéliser la clientèle.
7. Développer une stratégie de communication qui va permettre à l’hôpital de
parler de lui-même et d’informer et sécuriser le citoyen. A ce titre le nouvel
organigramme prévoit la constitution d’une cellule de communication et
relations sociales.
8. Avoir une vision claire et un projet de développement.
9. C’est un hôpital citoyen : proche de la population, répond a sa demande.
10. Entreprend des relations claires avec les niveaux local et central
11. Intègre dans sa composante organisationnelle les exigences d’un système
d’accréditation
12. Avec un personnel valorisé et motivé, statut amélioré.
13. Appelé à mieux gérer les enjeux qui peuvent influencer son développement
14. En mesure de tirer le meilleur parti de la réforme du financement des soins
15. Doté de nouveaux outils de gestion
16. Se développer dans le cadre de la place qui lui revient en tant qu’élément
intégrateur du système de santé de la région. Pour cela il devra être impliqué
dans le processus de décentralisation et de régionalisation.
17. Concernant le rôle de l’hôpital dans la prévention et la promotion de la santé
de la population, l’hôpital devra être un lieu de relance d’un certain nombre de
programmes de prévention.
18. L’hôpital de demain devra être ouvert à toute ressource humaine qualifiée
autre que celles mises à disposition par le Ministère de la Santé
104
19. Enfin, la réorganisation administrative du Ministère de la Santé ouvre la
perspective des directions régionales qui offrent en plus au Directeur d’hôpital
un poste politique.
105
En conclusion : Les défis majeurs de l’hôpital public
Le présent chapitre synthétise les résultats de ce travail de mémoire à propos de
l’avenir des hôpitaux publics Marocains. Nous ne prétendons pas être exhaustif et
couvrir tous les aspects et facteurs de développement qui façonneront l’hôpital
public de demain pour le Maroc. Toutefois, il était question d’aborder les aspects
qui auront un impact majeur sur l’hôpital dans un avenir proche, 2014.
Les défis auxquels devra faire face l’hôpital public à l’horizon 2014, sont :
1. Une vulnérabilité aux équilibres macroéconomiques L’historique du développement du réseau des hôpitaux publics fait ressortir
l’impact déterminant des équilibres macroéconomiques du pays sur le
développement du réseau et des soins hospitaliers.
Le Maroc est appelé à s’inscrire dans le processus de globalisation de l’économie
mondiale à l’horizon 2010. Les contraintes de compétitivité se feront sentir
davantage sur les secteurs publics. D’ailleurs la réforme hospitalière est sensée
améliorer l’image et donc la compétitivité des hôpitaux publics afin de garantir leur
viabilité. Mais on peut s’attendre aussi à ce que la dépendance vis-à-vis des
financeurs du projet de réforme oblige les décideurs à se positionner par rapport à
des choix décisifs pour l’avenir du système de santé et de l’hôpital public en
particulier.
2. Public – privé : défis et enjeux du financement des soins Le secteur hospitalier libéral se taille une bonne part du marché des soins
hospitaliers, notamment auprès de la population solvable, en majorité couverte par
les systèmes d’assurances maladies. A ce titre, on pourra se poser la question
suivante : l’extension de l’assurance maladie obligatoire aura-t-elle un effet positif
106
sur l’utilisation des hôpitaux publics ? Il sera très difficile de prévoir le
comportement des usagers des hôpitaux au regard des tendances de la
couverture maladie.
Les professionnels avec les quels nous avons mené les entretiens sont assez
sceptiques sur cette question. Ils estiment que l’extension de l’AMO va faire
perdre à l’hôpital ses 30% de clientèle solvable si le budget des hôpitaux ne
connaîtrait aucune amélioration. Puisque à prestations égales, les usagers
opteront pour un secteur privé plus réactif (moins de RDV, plus d’équipements et
cadre meilleur).
Il faut savoir aussi que le RAMED ne va concerner que les structures hospitalières
publiques. Le citoyen qui sera couvert par le RAMED ne pourra être pris en
charge que par l’hôpital public (DHSA). Ces hôpitaux verront leurs subventions
dominées par une part relative au recouvrement des dépenses de soins au profit
des personnes économiquement faibles.
Pour s’adapter à cette situation, on peut s’attendre, avec l’avènement de l’AMO et
du RAMED, à ce que l’hôpital offre deux paniers de soins différents selon le type
de couverture du client. Les prestations seront différentes et on peut imaginer un
panier AMO plus étoffé.
3. Les professionnels hospitaliers : une ressource rare L’iniquité de répartition des ressources humaines (médecins spécialistes et
infirmiers anesthésistes) entre les régions du Maroc pose un sérieux problème
d’accès de la population à l’hôpital. Cette iniquité est d’autant plus aggravée par
les différences de revenus et de niveaux de vie entre provinces du Royaume.
Le faible niveau d’affectation des médecins spécialistes vers les structures
hospitalières publiques, limitera sensiblement le recrutement dans les hôpitaux de
patients souffrant de maladies chroniques, ce qui alourdira davantage les
dépenses de santé, puisque les patients concernés seraient obligés de recourir
aux hôpitaux universitaires ou aux cliniques privés.
107
Les directeurs hospitaliers ont proposé, pour pallier aux déficits en médecins
spécialistes, de recourir aux formules de conventionnement ou de
contractualisation à passer avec les spécialistes du secteur privé. Ceux-ci
pourront venir à l’hôpital offrir leurs soins en se faisant payer à l’acte ou par
payement forfaitaire.
Concernant les compétences en gestion, les interviewés pensent que la formation
des cadres responsables est devenue une nécessité absolue, au regard de la
complexité croissante de l’environnement hospitalier.
4. 35 Millions ; 15 hôpitaux à réaliser Au terme des projections démographiques pour 2014, le Maroc comptera 35
Millions d’habitants. Avec un ratio Habitant/Lit entre 1044 et 1143, la capacité
litière requise serait alors de 30.521 à 33.415 lits soit 4620 à 7515 lits
supplémentaires (par rapport aux 25.901 lits disponibles en 2002). Ce qui veut
dire qu’on aura besoin de construire au moins 15 hôpitaux de capacité litière
moyenne (entre 200 et 300) pour couvrir ce besoin d’ici 2014.
5. La génération de l’indépendance aura 60 ans : une morbidité coûteuse et une couverture sociale faible En 2014, les personnes âgées représenteraient 9,25% de la population totale.
Leur nombre plafonnerait à 3.226.000 à l’horizon 2014. À partir de 2014, cette
population connaîtrait une croissance plus rapide, puisqu’elle passera à 11
millions au terme des projections faites par le CERED pour l’année 2062.
L’hôpital aura à développer des programmes de soins appropriés pour les
personnes âgées. De tels programmes seront d’autant plus adaptés s’ils tiennent
comptent des particularités culturelles et sociales des bénéficiaires.
Mais la faiblesse de couverture par les régimes de retraite, chez une population
qui vieillit progressivement, couplée aux difficultés que connaît actuellement le
régime des retraites, est une tendance lourde pour le financements des soins
108
hospitaliers déstinés à cette catégorie de la population nécessitent des soins
souvent lourds et coûteux.
6. Migration – urbanisation croissante : une clientèle vulnérable La migration vers l’urbain touche plus souvent une population issue de couches
sociales défavorisées faites essentiellement de femmes en âge de procréation,
d’enfants et de personnes âgées. C’est cette urbanisation accrue et l’exode rural
non canalisés qui vont constituer un défi pour le développement des hôpitaux
publics. Cette tendance à l’urbanisation induit un passage d’une économie rurale
de subsistance à une économie urbaine de marché, s’accompagnant de
l’accroissement de l’incidence de problèmes de santé tels les traumatismes et les
maladies chroniques notamment cardiovasculaires et dégénératives.
L’urbanisation accrue est une tendance lourde pour les hôpitaux qui doivent faire
face au défi de renforcement de la capacité litière, des ressources humaines et
des équipements.
7. Epidémiologie : montée des pathologies chroniques Le profil épidémiologique au Maroc est toujours dominé par les maladies
infectieuses, périnatales et maternelles qui coexistent avec des affections
chroniques, notamment cardiovasculaires, respiratoires et tumorales. Ces groupes
de morbidité nécessiteront des équipements lourds et spécialisés.
Le développement de l’offre de soins hospitaliers va donc être influencée par une
demande en soins spécialisés et de haute technicité. L’hôpital public n’aura pas
beaucoup de choix pour garder sa clientèle solvable et garantir une continuité du
service public pour sa population. Ce sera investir dans les équipements ou
perdre la clientèle et remettre en cause la viabilité du service public.
8. Diversifier les activités et se compléter avec le réseau ambulatoire Il sera question de diversifier les activités de l’hôpital public : soins ambulatoires,
programmes de prévention.
109
Mais l’hôpital ne va pas pouvoir assurer la prise en charge des pathologies
chroniques. Les deux réseaux ambulatoire et hospitalier devront assurer des soins
complémentaires et continus de ces maladies. Cette continuité dans la filière de
soins entre le niveau primaire, secondaire et tertiaire ne peut être assurée qu’avec
un cadre de responsabilité commun, qui permet d’intégrer les stratégies et les
activités.
110
Annexes
Annexe 1
Le recueil des perceptions des acteurs stratégiques hospitaliers : descriptif de
l’outil
Le recueil des perceptions des acteurs est une étape fondamentale dans les
études de prospective. Ce volet de l’étude empirique enrichit la réflexion
prospective et complète la vision que nous avons du système. Elle apporte des
enseignements précieux à propos des images que les acteurs stratégiques se font
de leurs organisations et permet d’appréhender une même perspective sous des
points de vue différents. L’intégration des différentes perspectives énoncées dans
le chapitre -Défis de l’hôpital public- et des résultats du recueil des perceptions
permettra de dégager les tendances majeurs et de donner forme au futur probable
des hôpitaux publics.
I) L’outil de collecte des données qualitatives
Nous avons choisi de faire le recueil des perceptions des acteurs au moyen d’un
entretien semi directif.
Les entretiens ont été structurés selon le cadre d’analyse appliqué tout le long de
ce travail. A savoir :
Le constat,
La tendance, et
L’impact.
Les entretiens se sont penchés sur les 3 volets suivants :
Le service public hospitalier
Les facteurs de développement de l’hôpital
Les caractéristiques de l’hôpital de demain
111
L’entretien est structuré autour de 9 questions :
a. Le règlement intérieur des hôpitaux stipule : « l’hôpital exerce une
mission de service public au profit de la population ». Voudriez-vous
me dire ce que représente pour vous le service public hospitalier ?
b. Considérez-vous que le statut actuel des hôpitaux SEGMA leur
permette d’exercer pleinement ce service public ?
c. Pensez-vous que ce service public va évoluer dans les années à
venir ?
d. Quel serait alors l’impact de son évolution (sur la mission ; sur
l’organisation) ?
e. Selon vous, quels sont les facteurs qui influencent le développement
d’un hôpital ?
Si vous permettez, nous allons focaliser notre discussion sur chacun de
ses facteurs :
f. Quel est votre constat (votre perception du diagnostic ou de la
situation actuelle) par rapport aux facteurs cités ?
g. Quelles seraient, selon vous, les tendances ou les changements qui
pourraient affecter l’évolution de ces facteurs ?
h. Si ces tendances se maintiennent, quel serait alors, à votre avis, leur
impact :
i. Sur la mission de l’hôpital ?
ii. Sur le développement de ses ressources ; son organisation ;
et son fonctionnement ?
i. selon vous, quelles seraient les caractéristiques pour l’hôpital public
de demain ?
II) Le public cible et choix des sites des entretiens
La collecte des données s’est étalée sur 5 semaines du 12 Mai au 16 Juin 2004.
Nous avons mené les entretiens à deux niveaux :
112
• Niveau administration centrale :
DHSA :
Dr ALAOUI BELGHITI, Directeur de la DHSA ;
Dr HAMMIOUI, Chef de la Division des Urgences et Secours/DHSA et ex
directeur hospitalier ;
Dr ENNACIRI, Chef du service de la Performance Hospitalière/DH/DHSA et
ex directeur hospitalier ;
Dr TANJAOUI, en fonction à la DUS/DHSA et ex praticien hospitalier
Le recueil d’information au niveau de la DHSA s’est fait auprès d’acteurs
stratégiques ayant une expérience dans la gestion et la pratique hospitalières et
qui sont actuellement au cœur des stratégies de transformation du paysage
hospitalier public.
DELM :
Dr MAHJOUR, Directeur de la DELM
L’entretien mené avec Mr le Directeur de l’Epidémiologie s’est penché sur les
réalités de la transition épidémiologiques et ses éventuels impacts sur
l’organisation des soins curatifs et l’intégration des rôles des systèmes de soins
ambulatoire et hospitalier.
• Niveau hôpital :
Dr MOURID, Directeur de l’hôpital Idrissi, Kénitra
Dr KERBALI, Directeur du CHP Méknes, Hôpital Mohammed V, Méknes
Dr NEJJARI, Directeur Adjoint du CHP Méknes
Dr CHRIFI, Directeur de l’Hôpital Moulay Ismail, Méknes
Dr JADID, Directeur de l’Hôpital Moulay Abdallah, Mohammedia
Dr MADOUNE, Directeur du CHP Settat, Hôpital Hassan II, Settat
Dr BERRAHAL, Directeur du CHR BéniMellal
113
Le choix des sites hospitaliers a été motivé par le souci de recueillir une
information provenant aussi bien d’un contexte hospitalier impliqué dans les
chantiers de la réforme (CH de Méknes ; Settat ; BéniMellal) que d’hôpitaux
n’ayant pas encore étaient touchées par la réforme (H. Kénitra et Mohammedia).
114
Annexe 2
Tableau 10: Evolution de la structure du financement du système de santé à l'horizon 2015-2020, selon quatre scénarios70
Scénarios
AMO
RAMED
Participation des
ménages en %
des dépenses de
santé -2015-
Scénario 1 Aucun changement du régime
actuel
56,4%
Scénario 2 30% 19% 57,9%
Scénario 3 30% 52% si
augmentation du
budget du
MS/habitant de
1,4%
42,1%
Scénario 4 48% en 2020 52% 26,64% en 2020
Tableau 2: répartition des médecins du secteur hospitalier public et du secteur privé, selon les spécialités71.
Spécialités Hôpitaux MS CHU Privé Total
Anesthésie-
Réanimation
74 105 129 308
Biologie 45 39 56 140
Cardiologie 60 69 214 343
Ch. cardio – 0 4 10 14
70 MS : santé, état actuel, tendances et orientations stratégiques. 71 Santé en Chiffres 2003.
115
Vasculaire
Ch. Générale 198 58 344 600
Ch. Infantile 22 53 29 104
Dermatologie 35 31 22 88
Endocrinologie 27 18 143 170
Gastrologie 54 48 197 299
Gynécologie 152 130 428 580
Médecine Générale 899 4 3485 4388
Médecine Interne 44 43 28 115
Neurochirurgie 20 36 35 91
Néphrologie 24 47 69 140
Neurologie 12 21 13 46
Neuropsychiatrie 52 41 76 169
Ophtalmologie 91 55 259 405
ORL 60 40 180 280
Pédiatrie 111 85 312 508
Pneumologie 52 46 120 218
Radiologie 64 67 208 339
Radiothérapie -- 27 -- 27
Rhumatologie 14 31 78 123
Traumatologie 65 40 97 202
Urologie 10 67 62 139
Total général 2185 1205 6594 9984
116
Tableau 3 : Evolution de l'espérance de vie à la naissance entre 1994 et 201472
Années 1994 2004 2014
Ensemble
Hommes 66,3 68,7 71,1
Femmes 69,5 73,0 75,4
National 67,9 70,8 73,2
Urbain
Hommes 69,4 71,6 73,4
Femmes 73,7 76,1 78,1
Ensemble 71,5 73,8 75,7
Tableau 9: Evolution des effectifs de population d'âge actif, totale et par milieu73
Années Ensemble Urbain Rural
1960 5.986.000 1.870.000 4.116.000
1994 14.490.000 8.048.000 6.442.000
2002 18.251.000 10.989.000 7.262.000
2004 19.158.000 11.741.000 7.417.000
2014 22.899.000 15.197.000 7.702.000
72 CERED 1997, situation et perspectives démographiques du Maroc, 316p 73 CERED 1997
117
Tableau 4: Evolution des effectifs de la population de femmes d'âge fécond, totale et par milieu74
Années totale Urbain Rural
1960 2.600.000 817.000 1.783.000
1994 6.606.000 3.678.000 2.928.000
2004 8.647.000 5.397.000 3.250.000
2008 9.271.000 6.005.000 3.266.000
2014 9.804.000 6.710.000 3.094.000
Tableau 5: Evolution passée de l'Indice Synthétique de Fécondité (ISF) par milieu de résidence75
Années Milieu
1973
CERED
1975-
80
ENFPF
1981-
1982
RGPH
82
1984-
87
ENPS-
I
1989-
91
ENPS-
II
1990-
94
PANEL
95
1993-
94
RGPH
94
Urbain 6,58 4.38 4,29 3,19 2,54 2,2 2,56
Rural 7,83 7,02 6,59 5,86 5,54 4,9 4,25
National 7,40 5,91 5,52 4,58 4,04 3,6 3,28
Sources des enquêtes :
CERED : centre d’études et recherches démographiques
ENFPF : enquête nationale sur la fécondité et la planification familiale
RGPH : recensement général de la population et de l’habitat
ENPS : enquête nationale de la population et de la santé
PANEL : résultats préliminaires de l’ENPS 95
74 CERED 1997 75 CERED 1997
118
Tableau 6: Evolution de l'ISF selon les trois variantes entre 1994 et 201476
Années Variantes
1994 2004 2014
Population totale
Moyenne 3,25 2,41 2,03
Haute 3,25 2,77 2,45
Basse 3,25 2,34 1,86
Population urbaine
Moyenne 2,51 2,05 1,90
76 CERED 1997.
119
Bibliographie Par ordre d’apparition sur le texte :
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cadre du PFGSS au Maroc. Elaboré par SECOR et soumis à la Banque
Mondiale et au Ministère de la Santé ; Février 1998.
2. FILION L.J. Vision et relations : clefs du succès de l’entrepreneur, Montréal
1991, Les éditions de l’entrepreneur, 274p.
3. BERGER Gaston : Etapes de la prospective (recueil de textes), PUF, 1967
4. JOUVENEL Bertrand de : L’art de la conjecture, SEDEIS, 2ème édition,
1967.
5. Yves BOUVIER : Une histoire de la prospective : séminaire sur la
prospective. Document de l’université de LA SORBONNE PARIS IV (non
daté)
6. Hugues de Jouvenel : LA DÉMARCHE PROSPECTIVE. Un bref guide
méthodologique. Revue Futuribles n°247, novembre 1999. 24p
7. Garrett Martha J. : La santé et ses futuribles, manuel de prospective à
l’usage des professionnels de la santé, oms, Genève 2000 ; 346p.
8. Michel Godet et al. : LA BOÎTE À OUTILS DE PROSPECTIVE
STRATÉGIQUE. Cahier publié par le GERPA, N° 5, Novembre 2001, 109p
9. Jean-Claude COHEN : LA DEMARCHE PROSPECTIVE A LA
FRANCAISE, Propositions d’amélioration. INSTITUT D'ADMINISTRATION
DES ENTREPRISES ; Centre d'Etudes et de Recherche sur les
Organisations et la Gestion. Juin 1999
10. MINISTÈRE DES AFFAIRES ÉTRANGÈRES : UN BILAN DE LA
PROSPECTIVE AFRICAINE Volume 1 SYNTHÈSE. Etude réalisée par le
CERED/CERNEA ; France ; Septembre 1999.
11. MS, Santé En Chiffres 2003.
12. Ouadghiri M. La gestion des ressources humaines ; Mémoire de cycle
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13. Farouk IRAQI: CLINIQUES PRIVÉES : PRÉSENT ET AVENIR (Association
Nationale des Cliniques Privées). Document disponible sur :
www.sante.gov.ma/smsm/cmm_web/cliniques_privees.htm
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édition ; Rabat 2002, 284p.
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grenoble.fr/pdf/charte.pdf
16. MS, Comptes nationaux de la santé 1997 – 1998.
17. PFGSS ; Composante 1. Renforcement de la gestion hospitalière et
amélioration de la qualité des soins. Pôle C : Estimation des coûts et
facturation des actes. Rapport sur les coûts par activité au CHP Agadir.
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20. FNUAP, Seminar on Population and Development Planning, 1984; cité in:
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39. MS : PFGSS, composante 1 renforcement de la gestion hospitalière et
amélioration de la qualité des soins. Pôle F, Réorganisation administrative
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41. MINTZBERG Henry : LE MANAGEMENT, VOYAGE AU CENTRE DES
ORGANISATIONS. Les Editions d’Organisation, les Editions Agence d’Arc ;
1991.