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1 ROYAUME DU MAROC MINISTERE DE LA SANTE INSTITUT NATIONAL D’ADMINISTRATION SANITAIRE INAS Septième cours National de Formation en Administration Sanitaire et Santé Publique (2002-2004) EVALUATION DE LA SOUS TRAITANCE DE NETTOYAGE DE L’HOPITAL PUBLIC CAS DU CHP DE OUARZAZATE Mémoire présenté pour l’obtention du diplôme de Maîtrise en Administration Sanitaire et Santé Publique Option : Administration Sanitaire Elaboré par : Mohamed AIT EL KADI Juillet 2004

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ROYAUME DU MAROC MINISTERE DE LA SANTE

INSTITUT NATIONAL D’ADMINISTRATION SANITAIREINAS

Septième cours National de Formation en

Administration Sanitaire et Santé Publique

(2002-2004)

EVALUATION DE LA SOUS TRAITANCE

DE NETTOYAGE DE L’HOPITAL PUBLIC CAS DU CHP DE OUARZAZATE

Mémoire présenté pour l’obtention du diplôme deMaîtrise en Administration Sanitaire et Santé Publique

Option : Administration Sanitaire

Elaboré par : Mohamed AIT EL KADI

Juillet 2004

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RESUME

Les hôpitaux publics Marocains consacrent une bonne partie de leurs ressources

financières à sous traiter les activités de soutien en l’occurrence le nettoyage dans le souci

de se concentrer à leur principale mission (soins).

Jusqu’à présent, hormis l’hôpital Oued Eddahab, tous les CHP (48) ont sous traité cette

activité à des sociétés privées. La majorité de ces établissements ont adopté ce choix entre

la période qui s’étale de l’an 2000 à 2004.

L’objectif attendu de cette nouvelle façon de gérer est d’avoir une prestation de nettoyage

de qualité de point de vue efficacité et efficience.

Actuellement, l’évaluation de cette expérience s’impose et suscite beaucoup d’intérêt et

d’attention notamment chez les gestionnaires qui s’interrogent sur la valeur ajoutée de ce

nouveau mode de gestion de nettoyage qui vient prendre place de l’autogestion.

A l’instar des hôpitaux du Maroc, le CHP de Ouarzazate à sous traité le nettoyage à partir

du deuxième semestre 2001. Le recul de plus de trois ans constitue une période assez

suffisante pour évaluer cette expérience.

L’objectif de cette étude s’inscrit fondamentalement dans cette optique en visant

l’évaluation de la qualité de nettoyage notamment les deux facettes efficacité et efficience.

Pour se faire, cette recherche synthétique, qualifiée « d’évaluation normative », adopte

l’approche systémique permettant l’analyse à la fois de la structure, du processus et des

résultats. La recherche intègre également une étude qualitative touchant 87 professionnels

de santé, 81 patients et 31 employés de nettoyage.

Les principaux résultats, auxquels parvenue l’étude, montrent à l’évidence que le

nettoyage sous traité n’a pas remporté tous les succès visés.

Au niveau de la structure, 74% des employés embauchés par la société de nettoyage ne

sont pas formés aux techniques de traitement de surfaces ; 87% de ces employés ne sont

pas motivés pour faire cette activité et le contrat de nettoyage (CPS) présente plusieurs

lacunes notamment la définition des prestations voulues et les modalités de leur contrôle.

Au niveau du processus, l’absence à la fois d’un protocole écrit, définissant la fréquence et

les méthodes de nettoyage, et d’un contrôle de la qualité, en plus d’un faible encadrement

de la part de la direction de l’hôpital et la société font que les opérations de nettoyage sont

souvent mal cernées.

Au niveau des résultats, bien que le nettoyage sous traité coûte plus chère que le nettoyage

autogéré (1,35 fois plus), la valeur ajoutée de point de vue qualité n’est constatée qu’au

niveau de la propreté apparente (85% des professionnels de santé et 95% des patients sont

satisfaits de la sous-traitance de nettoyage). Mais sur le plan microbiologique la situation

est loin d’être satisfaisante : 91,6% des prélèvements de surfaces analysés révèlent la

présence des germes pathogènes notamment le pyocyanique.

L’étude propose comme alternative : le renforcement des acquis de la sous-traitance

(propreté apparente et satisfaction des usagers de l’hôpital et des professionnels de santé),

l’amélioration de la gestion de la sous-traitance par l’embauche de cadres compétents

(agents de maîtrise) et la formation continue du personnel de nettoyage en technique d’entretien hospitalier, l’instauration des mécanismes de contrôle de la qualité à la fois

3

bactériologique des surfaces et produits d’entretien utilisés, la révision du CPS actuel par

une équipe multidisciplinaire, la création d’une structure d’hygiène hospitalière et enfin la

réduction du coût actuel de la sous-traitance à un seuil comparable avec les hôpitaux

publics similaires.

Les mots clés :

Evaluation, le nettoyage, la sous-traitance, hôpital public, la satisfaction, la

qualité bactériologique de surfaces.

4

LISTE DES TABLEAUX:

Tableau n° 1: Classification des locaux selon les risques infectieux ···········································11

Tableau n°2 : Matériel défendu et autorisé pour le nettoyage ·····················································13

Tableau n° 3 : Classification des détergents················································································14

Tableau n° 4 : Caractéristiques des employés de nettoyage ························································33

Tableau n° 5 : Formation et qualification du personnel de nettoyage··········································33

Tableau n° 6 : Résultats des analyses bactériologiques du laboratoire ········································53

Tableau n° 7 : Montant annuel de nettoyage autogéré ································································56

Tableau n° 8 : Coût global annuel de nettoyage sous traité·························································57

Tableau n° 9 : Répartition des malades interrogés par milieu de résidence·································58

Tableau n°10: Répartition des malades selon les services···························································59

Tableau n°11: Durée d’hospitalisation des patients interrogés····················································59

Tableau n°12: Effectif et profil des professionnels participant à l’enquête ·································63

5

LISTE DES GRAPHIQUES :

Graphique n°1 : Part du budget annuel du nettoyage par rapport au BG du CHP ·······················37

Graphique n°2 : Propreté meilleure·····························································································60

Graphique n°3 : Satisfaction des professionnels de santé····························································64

Graphique n°4 : Adaptation de la technique de nettoyage···························································65

Graphique n°5 : Appréciation de l’odeur des produits utilisés ····················································67

Graphique n°6 : Disponibilité du personnel de nettoyage ···························································67

Graphique n°7 : Garde du secret professionnel ···········································································68

Graphique n°8 : Motivation du professionnel de santé ·······························································69

Graphique n°9 : Nettoyage préféré ·····························································································69

LISTE DES FIGURES ET SCHEMA

Figure n°1 : Modèle conceptuel d’évaluation ·············································································20

Figure n°2 : Organigramme de la structure de la société de nettoyage du CHP ··························46

6

ABREVIATIONS

AFNOR Association Française de Normalisation

BG Budget Global

CHP Centre Hospitalier Provincial

CLIN Comité de la Lutte Contre les Infections Nosocomiales

CPS Cahier des Prescriptions Spéciales

DH Dirham

DHSA Direction des Hôpitaux et Soins Ambulatoires

E. coli Escherichia coli

H Heure

HB Hôpital Bougafer

HSHB Hôpital sidi Hssain Bennaceur

IFCS Institut de Formation aux Carrières de Santé

INAS Institut National d’Administration Sanitaire

L Litre

M² Mètre carré

Ml Millilitre

Mn Minute

MS Ministère de la Santé

OMS Organisation Mondiale de la Santé ORL. Oto Rino Laryngologie

RX Radiologie

SEGMA Service d’Etat Géré d’une Manière Autonome

SIAAP Service d’Infrastructure d’Action Ambulatoire Provinciale

SSI Service des soins infirmiers TOM Taux d’Occupation Moyenne

7

INTRODUCTION

Depuis ces dernières d'années, le recours à l'externalisation des activités de

soutien de l’hôpital public s'est considérablement développé et ce, plus

particulièrement pour permettre à l’hôpital de se recentrer sur son cœur de métier

qui est le soin.

Jusqu au mois de juin 2004, le nettoyage reste l’activité la plus sous traitée par

l’hôpital public. Le nombre de CHP ayant opté pour ce choix est 47 parmi 48.

L’hôpital Mohamed V de Tanger était le premier qui a sous traité cette activité

depuis juillet 1993.

Le nettoyage hospitalier est complètement différent de l’entretien d’un

établissement industriel ou autre. Les plus grandes difficultés résident dans i) la

présence incontournable du patient au moment des traitements ii) l’encombrement

des locaux, iii) l’obligation en matière de résultats visuel et biologique (propreté

apparente et microbiologique) et iiii) la grande variété des locaux (bloc opératoire,

service des urgences, la cuisine, le bureau etc.).

Ces spécificités exigent des sociétés de nettoyage hospitalier un savoir-faire

particulier afin d’offrir au personnel soignant un environnement et un plateau

technique de qualité pour des soins de qualité.

Depuis l’attribution du marché de la sous-traitance de nettoyage de l’hôpital public

à des sociétés privées, on sait très peu de choses sur la qualité des prestations,

notamment l’efficacité et l’efficience, qu’elles offrent puisqu’elles n’ont fait l’objet

d’aucune évaluation sur le plan qualitatif.

Pour cette raison, beaucoup de gestionnaires s’interrogent d’une part, sur la

valeur ajoutée de ce nouveau mode de gestion qui vient prendre place de

l’autogestion et d’autre part, sur son efficacité.

8

L’objectif de notre recherche est d’apporter quelques éléments de réponse en

essayant d’évaluer la sous-traitance du CHP de Ouarzazate, qui a débuté son

expérience en deuxième semestre 2001, sous l’angle d’efficacité et d’efficience.

Le présent travail comporte quatre parties :

La première traite la problématique et les objectifs de l’étude;

La seconde s’intéresse à l’état des connaissances;

La troisième est réservée à la méthodologie ;

La dernière est consacrée aux résultats à la discussion et aux

recommandations.

9

I- PROBLEME

L’hygiène hospitalière est un domaine vaste fixant comme objectif la prévention

des infections nosocomiales (infection causée par les conditions d’hospitalisation).

Ces dernières constituent aujourd’hui un problème de plus en plus important. Les

experts en santé publique considèrent le nettoyage et la désinfection des surfaces

comme l'un des piliers de l’hygiène hospitalière. Cependant, la difficulté de

l’entretien hospitalier réside dans [12,18] :

La présence incontournable du patient durant les opérations de nettoyage;

L’encombrement des locaux, conséquence de l’activité hospitalière;

Le nettoyage implique des obligations en matière de résultats visuels

(propreté apparente) et aussi microbiologiques;

La grande variété de locaux (bureaux, blocs opératoires etc.).

La sous-traitance du nettoyage des hôpitaux vient en partie pour rehausser la

qualité hygiénique de ces établissements. En revanche, l’OMS rapporte que » la

sous-traitance comme méthode d’affectation des ressources ou de gestion et de

prestation de services peut améliorer l’efficacité des services de santé si elle

s’inscrit dans une politique cohérente encadrée par l’Etat, et notamment le

ministère de la santé » [22]. Au Maroc, le taux de prévalence de l’infection

nosocomiale dans le secteur hospitalier est en moyenne de 5%1 dans les hôpitaux

provinciaux, 10% dans les hôpitaux régionaux et plus de 11% dans les CHU selon

une étude faite en 1994 [23]. Parmi les causes qui peuvent expliquer cette

problématique un mauvais nettoyage des locaux hospitaliers. Conscient de

l’ampleur de ce problème en plus des difficultés dans le recrutement du personnel

notamment les agents de service, le MS a engagé dès la fin des années quatre

vingt dix un processus massif d’externalisation des fonctions de restauration, de

gardiennage, de maintenance, de jardinage et de nettoyage pour permettre aux

hôpitaux publics de se recentrer sur leur principale mission qui est « le soin ».

1 L’enquête de prévalence des infections nosocomiales au niveau de 24 hôpitaux du Maroc

10

L’hôpital Mohamed V de Tanger était le premier hôpital public qui a sous traité son

nettoyage depuis son ouverture en juillet 1993 [11] suivi de CHU Ibn Sina en août

1994.

Le CHP de Ouarzazate, à l’instar des autres hôpitaux publics a sous traité le

nettoyage et l’hygiène des locaux en 2001 pour plusieurs raisons entre autres :

Appliquer les instructions ministérielles;

Mettre un terme aux incidents critiques qui surgissaient fréquemment

notamment en été suite à la putréfaction des déchets hospitaliers non

évacués à temps » (déclaration des responsables locaux).

Malgré cet effort louable d’instauration de la sous-traitance, la situation reste

encore problématique aux yeux des responsables locaux puisqu’ils ne disposent

pas d’une preuve tangible qui confirme ou infirme l’efficacité et l’efficience de ce

nouveau mode de gestion d’une part, et d’autre part, la sous traitance de

nettoyage pèse un lourd fardeau sur le budget en représentant 11% du budget

global de l’hôpital en 2004.

A l’ère des réformes hospitalières et après plus de trois ans d’expérience, il

convient d’évaluer ce nouveau mode de gestion de nettoyage afin d’en déterminer

les effets et puis et surtout, afin de permettre au CHP de Ouarzazate et au service

central de santé de disposer de résultats de cette évaluation pour les comparer

aux résultats des évaluations de nettoyage autogéré.

A cet effet, notre recherche se propose d’étudier les dimensions auxquelles les

responsables locaux cherchent à exercer un meilleur contrôle en l’occurrence la

qualité sous deux dimensions : efficacité et efficience.

11

II- OBJECTIFS DE L’ETUDE

La présente étude vise les objectifs suivants :

1- Objectif général

L’objectif que vise notre étude est d’évaluer la sous-traitance de nettoyage du

CHP de Ouarzazate.

2- Objectifs spécifiques

Les objectifs spécifiques assignés à cette étude sont :

Apprécier le processus de nettoyage du CHP de Ouarzazate;

Comparer le coût de la sous-traitance à celui du nettoyage autogéré;

Apprécier l’efficacité du nettoyage par rapport aux normes préconisées par

le CPS;

Discuter les facteurs expliquant les écarts éventuels décelés.

12

III- ETAT DES CONNAISSANCES

Ce chapitre est scindé en trois sous chapitres : Le premier est réservé à la

définition des concepts, le second va mettre en relief les aspects techniques et

gestion du nettoyage hospitalier le dernier traite le financement et l’organisation

1- Définitions des concepts

1-1- Evaluation

La littérature est abondante en définitions de l’évaluation Patton décrit 132 types

d’évaluation. Néanmoins, ces définitions comprennent au moins un élément

fondamental en commun: l’évaluation a pour but ultime de porter un jugement sur

une activité, un service ou n’importe quelle partie d’un programme et ce jugement

sera toujours basé sur des critères ou des normes. A cet effet, la raison d’être de

l’évaluation consiste donc en la détermination et l’application des critères et

normes pour porter un jugement pour une prise de décision. En tenant compte de

ces particularités, nous sommes forcés à sélectionner uniquement les définitions

qui s’adaptent mieux au contexte de notre sujet de recherche.

Selon (Contandriopoulos, 1992) : "Évaluer consiste fondamentalement à porter un

jugement de valeur sur une intervention ou sur n’importe laquelle de ses

composantes dans le but d’aider à la prise de décision. Ce jugement peut résulter

de l’application de critères et de normes ou s’élaborer à partir d’une démarche

scientifique". Pour l'évaluation d'une intervention (Lecompte, R et Rutman, L 1995)

rapportent que: L'évaluation consiste à porter un jugement sur une intervention ou

sur l’une de ses composantes ou sur les relations entre les composantes dans un

but d’aider à la prise de décision. En 2000, Contandriopoulos A-P. et col [3]

proposent la définition multi dimensions suivante : « évaluer consiste

fondamentalement à porter un jugement de valeur sur une intervention en mettant

en œuvre un dispositif permettant de fournir des informations scientifiquement

valides et socialement légitime sur une intervention ou sur n’importe laquelle de

13

ses composantes de façon à ce que les différents acteurs concernés, qui peuvent

avoir des champs de jugement différents, soient en mesure de prendre position

sur l’intervention et de construire un jugement qui puisse se traduire en action. Les

informations produites par une évaluation peuvent résulter de la comparaison

entre des observations et des normes (évaluation normative) ou s’élaborer à partir

d’une démarche scientifique (recherche évaluative)».

Les mêmes auteurs définissent l’évaluation normative comme l’activité qui

consiste à porter un jugement sur une intervention, en comparant les ressources

mises en œuvre et leur organisation (structure), et les résultats obtenus, à des

critères et des normes, c'est-à-dire des abrégés du vrai et du bien.

Cette définition convient parfaitement à notre étude puisque nous envisageons de

vérifier l’existence d’une relation entre le respect des critères et des normes

définis dans le CPS, et les effets réels de nettoyage. C’est grâce donc à cette

évaluation normative que nous pouvons apprécier la structure, le processus et les

résultats de nettoyage. L’analyse, des ressources et du processus, nous permet

de dégager le coût et les écarts entre le prévu et la réalité, tandis ce que la qualité,

elle est appréciée à travers l’analyse du processus.

Cette logique rejoigne celle de Kleiner et coll. (1994) qui précisent, globalement,

que : Parmi les approches utilisées dans l’évaluation des systèmes de soins, on

retrouve l'approche systémique qui postule qu’il existe une relation entre les

éléments du système. Par voie de conséquence, si la structure et les services

(processus) sont adéquats, les résultats le seront aussi.

1-2- La sous-traitance

" La sous-traitance est une opération par laquelle une entreprise confie à une

autre le soin d'exécuter pour elle, et selon un cahier des charges préétabli, une

partie des actes de production ou de services dont on réserve la responsabilité

finale". (AFNOR 1986).

Selon "Bernard Gratte, 1997 [1]" La sous-traitance est une relation de

subordination inscrite dans un contrat qui oblige le preneur d'ordres (le sous

14

traitant) à respecter les prescriptions des donneurs d'ordre (le client) dans

l'exécution des tâches qui lui sont confiées.

Il découle de ce qui précède que le terme engagement/ contrat/ prescription est la

notion clé qui caractérise l'exécution des opérations de nettoyage étant donné que

la réalisation des tâches se réfère au cahier des charges.

Pour le milieu hospitalier: " la sous-traitance est l'acte par lequel l'hôpital public

délègue la gestion de ses activités à une société privée" (Gilles Halimi 1990) [14].

1-3- Le nettoyage

Le nettoyage : est une opération d'entretien de maintenance des locaux et des

équipements dont l'objectif principal est d'assurer un aspect agréable et un niveau

de propreté, de confort et d'hygiène, tout en respectant l'état des surfaces traitées

(absence de dégradation) (Docteur Fabien Squinazi, 1999) [9]

Cette opération d'élimination avant tout macroscopique, des salissures

particulaires, biologiques, organiques ou liquides. Elle fait appel dans des

proportions variables, aux facteurs combinés suivants: action chimique, action

mécanique, température et temps d'action. Dans les secteurs vulnérables et

sensibles, elle est complétée, après l'évacuation des salissures et des produits,

par l'application de désinfectants actifs sur les micro-organismes indésirables

(bionettoyage).

2- Entretien des locaux « nettoyage »

L’entretien des locaux consiste à procéder à un nettoyage ou à un bionettoyage.

L'entretien des locaux concerne les étapes de nettoyage désinfection permettant

une maîtrise du niveau de contamination microbienne de l'environnement.

15

2-1 Objectifs du nettoyage

Le nettoyage vise: 1) La propreté visuelle et 2) La propreté microbiologique.

L'objectif est de parvenir à une propreté visuelle et biologique en fonction des

seuils tolérables ne constituant pas un danger définis par zone à risque (voir

tableau n°1).

2-2 Fonctions du nettoyage

Les prestations de nettoyage répondent, selon les cas aux quatre fonctions de

service suivantes [9] : L’aspect est la première impression visuelle de netteté et

de propreté qu’offre un local et ses équipements. On doit obtenir, à ce niveau,

l’élimination des salissures macroscopiques et des taches non indélébiles.

Le confort est apprécié au travers des perceptions sensorielles (olfactives,

tactiles auditives) et de l’impression générale de bien être qui résulte de

l’opération.

Les prestations de nettoyage doivent supprimer ou éventuellement masquer, par

des produits appropriés, les mauvaises odeurs dues aux salissures. Elles devront

éviter certains produits dont les odeurs peuvent incommoder les occupants. Les

surfaces traitées ne doivent pas être désagréables au toucher ou au contact. Les

prestations doivent éviter toute gêne ou nuisance sonore entraînant une

perturbation de l’environnement. Les techniques et produits utilisés pour le

nettoyage des revêtements de sol ne doivent conduire à aucune glissance

susceptible de constituer pour les utilisateurs des locaux.

La propreté est l’état d’une surface présentant un niveau défini et mesurable de

contamination biologique (salissures) ou particulaire.

L’hygiène repose sur l’assainissement périodique, tant des surfaces que de

l’atmosphère ambiante des locaux. Les prestations de nettoyage doivent

s’attacher à réduire les salissures ou contaminants à un niveau non dangereux et

à ne pas provoquer de contamination nouvelle par l’usage de méthodes et/ou de

produits nocifs.

16

2-3 Types de nettoyage

Deux types de nettoyage peuvent être utilisés qui, tous deux, sont des procédés

de contact utilisant un produit, un textile et une action mécanique (main ou

machine).

On parle de nettoyage « simple » lorsque le produit est un détergent et de

bionettoyage lorsque le produit est un détergent désinfectant ou

successivement un détergent suivi de rinçage et de l’application d’un

désinfectant. Le bionettoyage est une désinfection continue. Le nettoyage est à

réserver aux zones à faible risque biologique et bien qu’il n’y ait pas de consensus

sur les indications du bionettoyage [16, 24, 26, 327, 30], il est fortement

recommandé pour les zones de risque 2, 3 et 4 [5]. (Voir tableau n°1).

17

Tableau n°1 : Classification des locaux selon les risques infectieux.

Risques

minimes

Risques

moyens

Risques

sévères

Très hauts

risques

Halls d'honneur,

bureaux,

Services,

administratifs,

Services

techniques,

(maintenance),

Services

économiques,

Maison de retraite,

Résidence pour

personnes âgées.

Circulation,

Ascenseurs,

Montées

d'escaliers,

Salles d’attente,

Consultation

externe,

Maternité,

Unité

d’hébergement

pour personnes

âgées,

Service long et

moyen séjour,

Cure médicale,

Psychiatrie,

Stérilisation

centrale (zone

lavage).

Soins Intensifs,

Réanimation,

Urgences,

Secteur

d'hospitalisation

court séjour,

Salle de travail,

Hémodialyse,

Laboratoires,

Exploration

fonctionnelle,

Stérilisation

Centrale (côté

propre),

Pédiatrie,

Radiologie,

interventionnelle

Cuisine,

salle d'eau,

Toilettes.

Néonatologie,

Bloc opératoire,

Service de greffe,

Service de brûlés,

Chimiothérapie,

Oncologie;

Oncohématologie.

Sources : - Commission centrale des Marchés, Guide du bionettoyage N°5670. - C. CLIN2 Sud-ouest; Guide technique d’Hygiène hospitalière, 1993.

2 Comité de la Lutte Contre les Infections Nosocomiales.

18

3- Les déterminants de nettoyage hospitalier

La qualité de nettoyage hospitalier sous traité dépend de plusieurs facteurs à

savoir: les ressources humaines, le matériel et produits utilisés, le financement,

l'aspect législatif et réglementaire en vigueur, le contrat de la sous-traitance,

l'existence d'un organe de contrôle, et en fin les caractéristiques des locaux à

nettoyer. Chacun de ces éléments sera étudié séparément.

3-1 Les ressources humaines

La formation et la sensibilisation du personnel de nettoyage fait partie intégrante

du schéma de la stratégie d’un bon nettoyage hospitalier. Il a été démontré que

les erreurs humaines étaient à l’origine de mauvaises pratiques dans le processus

de nettoyage et la gestion des déchets hospitaliers dans de nombreux hôpitaux

[10,21]. En plus de la formation, d'autres auteurs préconisent une vaccination

contre l'hépatite B et la tuberculose et une surveillance par le médecin du travail

(suivi médical, dépistage et prévention des risques et maladies professionnels)

[2,20]. En absence de normes précises, l'effectif du personnel nécessaire pour le

nettoyage et la propreté hospitalière est estimé en fonction de plusieurs critères

entre autres la capacité litière de l'hôpital, le nombre de services et leur spécialité

etc.

3-2 Matériel et produits de nettoyage

Elles concernent le matériel et les équipements de nettoyage de conditionnement,

de stockage, des déchets hospitaliers ainsi que les produits détergents et

désinfectants utilisés. Pour le matériel, le choix se fait en fonction de la technique

(humide, individualisée) et de la nature de la zone à nettoyer. La liste du matériel

utilisé est longue nous donnons à titre d'exemple le type de matériel à utiliser dans

les zones à risque moyen ou sévère.

19

Tableau n°2 : Matériel défendu et autorisé [5]

Sont autorisés : Sont défendus :

- Textiles recyclables thermorésistants

- Textiles à usage unique

- Supports sans bois avec ou sans réservoir

- Aspirateurs munis de filtres à très haute

efficacité ou centrale de vide située en étage

technique

- Autolaveuses dans les locaux hors présence

humaine avec utilisation impérative du

détergent désinfectant.

- Les "serpillières"

- Les éponges

- Supports avec bois

- Aspirateurs non munis de

filtres à très haute efficacité

- Monobrosses utilisées pour le

lustrage.

Pour les produits utilisés en France au milieu hospitalier, le code des marchés

publics fait obligation d’utiliser des produits dont l’efficacité est évaluée par les

normes AFNOR [5]. Etant donné les risques liés au sang et à la charge protéique

rencontrée, sont recommandés uniquement des produits précis pour la zone de

type1 [28] pour les zones 2, 3, et 4 des produits détergent désinfectant et

désinfectant ayant les normes AFNOR.

Au Maroc, les produits utilisés ne sont pas homologués et chaque hôpital et/ou

société sous traitante se procure des produits qui répondent uniquement aux

critères économiques moins onéreux.

3-2-1 Classification des produits

Le détergent après son utilisation, les surfaces sont visuellement propres mais

non désinfectées.

La classification des détergents est illustrée par le tableau suivant.

20

Tableau n°3 : Classification des détergents

PH Classification Exemples

de 0 à 3 Fortement acide Détartrant

de 3 à 6 Faiblement acide Désincrustant

7 Neutre Détergent neutre

de 8 à 11 Faiblement alcalin Détergent alcalin

de 11 à 14 Fortement alcalin Dégraissant surpuissant Décapant

Le désinfectant s’utilise après un nettoyage. Un rinçage peut être nécessaire

entre l’application du détergent et du désinfectant. Il peut être utilisé par contact

direct ou en spray. Les critères de choix doivent tenir compte de se qui suit: avoir

le spectre d’activité en fonction des objectifs fixés; avoir une toxicité minimale; être

biodégradable; compatible avec le détergent utilisé pour le nettoyage préalable;

avoir un conditionnement adapté au besoin de l’établissement et avoir un bon

rapport qualité/prix.

Les principales familles de désinfectants sont en général au nombre de six: les

chlorés : eau de javel est utilisée diluée et ne doit jamais être mélangée à un autre

produit [13], les ammoniums quaternaires; les aldéhydes; les phénols, les alcools

et les amphotères. La plupart des produits désinfectants associent plusieurs

principes actifs.

Le Détergent désinfectant: Produit présentant la double propriété de détergence

et de désinfection. Son utilisation permet un gain de temps et une simplification du

travail. Il se caractérise généralement par un bon pouvoir désinfectant mais une

faible détergence. En général, ces produits ne nécessitent pas de rinçage. Le

choix d'un détergent désinfectant doit se baser en plus d’un bon pouvoir nettoyant

sur les critères de choix d’un désinfectant.

21

3-2-2 Précaution d'emploi des produits

Les mesures suivantes doivent être prises par les employés de nettoyage: port

obligatoire des gants; ne pas mélanger directement les produits, respecter les

indications d’utilisation (le dosage, le renouvellement des solutions toutes les 24

heures, le temps de contact, la température de l’eau), vaporiser sur les

chiffonnettes et non sur les surfaces, étiqueter et fermer les flacons contenant les

produits, conserver les produits dans leur emballage d’origine, respecter les dates

de péremption, assurer la rotation des stocks et en fin, lors des dilutions, ne

jamais verser de l’eau dans le produit, verser lentement le produit dans l’eau.

Nous pouvons donc conclure que le nettoyage et la désinfection des surfaces

constituent effectivement l’un des piliers de l’hygiène hospitalière. En effet, les

conditions d’utilisation des produits, les méthodes doivent être soigneusement

définies et respectées pour obtenir une grande efficacité et par- delà contribuer à

améliorer la qualité des soins et préserver la santé des patients.

3-3 Le financement de nettoyage et l’élimination des déchets

hospitaliers

D’après l’OMS, ce financement fait partie des dépenses d’hygiène hospitalière. En

Europe, le coût de l’hygiène hospitalière représente environ 1% du total du budget

d’un hôpital et le coût spécifique de la gestion des déchets représente 0,25% de

ce même budget [15].

Par ailleurs, le coût de traitement des déchets hospitaliers est variable selon les

pays et selon le procédé de traitement utilisé. De même que les opérations de

nettoyage hospitalier. Au Maroc, le coût de nettoyage des hôpitaux varie d’un

hôpital à un autre. Au titre de l’année budgétaire 2003/2004, la part du budget du

nettoyage hospitalier est en moyenne 5,5%. Elle représente 2% du budget global

pour les hôpitaux de Bnimellal et Errachidia et 11% et 11.5% pour les CHP

respectivement de Ouarzazate et Larache.

3-4 Aspects législatifs et réglementaires

22

L’hôpital public et les établissements de soins privés doivent se soumettre aux

textes législatifs et réglementaires en matière de nettoyage.

En France, les directives concernant le nettoyage des locaux en milieu hospitalier

sont mentionnées dans le code du travail [27], complétée par le Guide du

Bionettoyage.

Au Maroc, nous n’avons pas trouvé de véritable réglementation précisant les

normes applicables au bionettoyage hospitalier, néanmoins, il existe une série de

circulaires ministérielles3 qui parlent d'une manière générale de l'hygiène et de la

propreté en milieu hospitalier.

De ce fait, les hôpitaux doivent assumer la responsabilité et les coûts engendrés

par leur nettoyage et leur propreté.

3-5 Contrat de sous-traitance : CPS

Selon (Thierry carton) [29], en France, les contrats de propreté en unités de soins

doivent contenir, entre autres, les éléments suivants: 1) La définition qualitative

des besoins 2) Les types de locaux 3) Les éléments à entretenir 4) Les critères

d'évaluation et les seuils d'acceptabilité 5) Les modalités de contrôle 6) Le principe

d'échantillonnage 7) Le niveau de qualité acceptable 8) Le choix du plan de

contrôle.

Au Maroc, La DHSA a élaboré un CPS type en le mettant à la disposition de tous

les hôpitaux publics. Dans ce CPS, il a été précisé qu'il doit être adapté aux

conditions et aux particularités de chaque hôpital. Cependant, il ne mentionne pas

d'une manière claire un certain nombre d'éléments fondamentaux tels: le partage

de l'hôpital en zone à risque, la qualité de nettoyage voulue, les critères

d'évaluation et les seuils d'acceptabilité et les modalités de contrôle de la

3 N°040.236 DE/10 du 02/11/1992, relative à la propreté et l'hygiène des établissements hospitaliers.

N°16 DE/10 du 04/07/1994, relative à la création des commissions d’inspection des établissements de soins.

N°230 DHSA/22 du 22/11/1996, relative à la propreté l'hygiène des locaux, la gestion et le traitement des déchets des

établissements de soins.

N°59 DHSA/20/21 du 28/11/2000, relative au programme d’hygiène hospitalière, de gestion et de traitement des déchets

des établissements de soins.

N°890/DHSA/20/21 du 15/7/2002, relative au programme d’hygiène hospitalière et de traitement des déchets hospitaliers

23

prestation. La négligence de ces éléments est en faveur de la société de

nettoyage.

3-6 Organe de contrôle

Conscient de ce problème, l'OMS sollicite les Ministères de Santé des différents

pays d'inspecter la propreté et les systèmes de gestion des déchets, au niveau

des hôpitaux publics ou privés.

En utilisant ses pouvoirs légaux d'inspection relatifs à l'hygiène hospitalière, le MS

Marocain a élaboré la circulaire n° 16 DE/10 du 04/07/94 relative à la création des

commissions d'inspection des établissements de soins (annexe n° 7). Cette

commission va procéder à des tournées trimestrielles de supervision qui

permettront de suivre l'état d'hygiène hospitalière, analyse de la situation,

définition des problèmes, recherche de solutions, élaboration d'un plan d'action à

leur encontre puis évaluer les résultats. A côté de cette commission, le SSI

notamment le bureau d'hygiène hospitalière s'occupe des problèmes d'hygiène, la

supervision des activités et l’encadrement aussi bien du personnel infirmier que du

personnel chargé de nettoyage.

3-7 Caractéristiques des locaux / surfaces

L’entretien des établissements de soins doit prendre en compte la diversité des

locaux. Les activités pratiquées, le type de patient ou le type d’acte médical

effectué influencent les exigences du bionettoyage. En effet, l'entretien des locaux

doit pouvoir être facile. Pour cela, la qualité des revêtements tant des murs que

des sols et des plafonds ainsi que leur accessibilité sont à considérer lors des

travaux. Les grandes lignes reposent sur des évidences en hygiène telles que [17]

La continuité des surfaces: éviter ainsi les carrelages et leur préférer des

revêtements unis, s'assurer de l'absence d'angles, en particulier au niveau

du contact sol murs;

24

Pas de tuyauterie apparente qui constitue au tant de porte poussière

extraordinaires qu'ils sont assez inaccessibles, pour les bouches du

système de traitement d'air, leur accès et leur entretien doivent être faciles;

La mobilité des plans de travail, voire de stockage;

La compatibilité avec les produits d'entretien désinfectant;

Le vieillissement lié à la dégradation dans le temps est à prendre en

compte lors d'une première réalisation pour envisager sa remise en état.

Certaines zones sont plus sensibles que d'autres: les sols, les points de

frottement, les surfaces en contact avec les conditions climatiques

particulières: lumière, humidité, température etc.

En conclusion : l’hôpital rassemble un ensemble de locaux qui diffèrent par leurs

revêtements et équipement, leur utilisation, leur fréquentation. Une bonne

connaissance, de tous ces facteurs, est indispensable pour choisir les techniques

d’hygiène à mettre en œuvre [8].

Les méthodes d'entretien des sols et des surfaces en milieu hospitalier permettent

d'évoluer dans un environnement propre et de limiter le risque infectieux. Outre la

maîtrise des techniques et des produits employés, la prestation d'entretien dépend

étroitement de la combinaison de tous les facteurs cités qui nous permettent de

concevoir le cadre conceptuel de notre étude. Le chapitre suivant donne plus de

détails sur ce sujet.

25

IV- MODELE THEORIQUE ET QUESTION DE RECHERCHE

La revue de la littérature permet de dégager que la sous-traitance du nettoyage

hospitalier est particulière. Elle est ainsi, différente d’une simple sous-traitance de

nettoyage d’un établissement public ou privé. Le nettoyage et la propreté

hospitalière sont influencés par plusieurs facteurs déterminants que nous pouvons

regrouper essentiellement en trois catégories :

Les facteurs en rapport avec les ressources : humaines, matérielles et

financières;

Les facteurs en rapport avec l’organisation : réglementation, règlement

intérieur de l’hôpital, CPS, structure responsable de l’hygiène hospitalière,

organe de contrôle;

Les facteurs en rapport avec les caractéristiques et nature des surfaces et

locaux à traiter.

Par ailleurs, la littérature rapporte également que le nettoyage de mauvaise qualité

entraîne des conséquences en termes de risques aussi bien sur les patients que

sur les professionnels qui exercent au sein de l’hôpital.

Cependant, la littérature consultée ne fait pas ressortir l’état d’une méthodologie

standard pour le nettoyage hospitalier, néanmoins, les principes de base restent

les mêmes.

26

1- Modèle conceptuel

Schéma n°1 : modèle conceptuel d'évaluation

Locaux propres et

hygiéniques :

Visuellement;

Microbiologique

ment.

Conséquences

économiques :

coût par/ m2

Satisfaction :

Patients;

Professionnels

de santé.

Gestion :

- Technique

- Administrative

Processus RésultatsStructures

Ressources :

Humaine:

- Effectif

- Formation

Matérielle et

produits :

Financière :

Organisation :

Réglementation, contrat

de sous traitance: CPS,

organe de contrôle,

Caractéristiques des

locaux / surfaces :

Cette recherche va donc être abordée par une approche systémique où :

La structure est représentée par les déterminants de nettoyage :

ressources (humaine, matérielle et financière) et leur organisation ainsi que

les caractéristiques des locaux.

Le processus concerne le nettoyage proprement dit ainsi que le style de

direction pour gérer et contrôler cette opération.

27

Les résultats immédiats : la qualité hygiénique des locaux, les

conséquences économiques et la satisfaction des clients.

Notre cadre de référence est constitué par: Le modèle type de cahier des

prescriptions spéciales (CPS) pour le nettoyage, la propreté et l’hygiène des

hôpitaux élaboré par le MS (DHSA), le CPS du nettoyage et d'hygiène des locaux

du CHP de Ouarzazate, les circulaires et notes ministérielles en rapport avec le

nettoyage et l'hygiène hospitalière et enfin les normes de L’AFNOR appliquées en

milieu hospitalier.

2- Questions de recherche

A travers cette étude nous souhaitons répondre aux questions suivantes :

Est-ce que le processus de nettoyage tel qu’il est effectué par la

société privée répond aux normes préconisées ?

Pour répondre à cette question nous avons observé les procédures et les

méthodes de nettoyage utilisées en se référant aux normes préconisées par le

CPS et l’hygiène publique.

Est-ce que les résultats obtenus correspondent-ils aux résultats

attendus ?

Nous avons employé deux outils pour explorer cette question. D’abord, nous

avons procédé à une étude qualitative auprès des clients (professionnels et

patients) pour apprécier la propreté apparente. En suite, nous avons effectué des

prélèvements de surfaces nettoyées pour analyse bactériologique du

laboratoire dans le but d'apprécier la qualité microbiologique du bionettoyage.

Le nettoyage effectué par la sous-traitance possède t-il un meilleur

rapport qualité / prix ?

Nous avons répondu à cette question par la comparaison du coût actuel de

nettoyage sous traité avec le coût estimatif du nettoyage lorsqu’il était autogéré

par l’hôpital.

28

V- STRATEGIE DE L’ETUDE

Notre étude à visée synthétique est une étude de cas de l'évaluation de la sous-

traitance de nettoyage du CHP de Ouarzazate.

1- Type d'étude

Cette étude s’inscrit dans un cadre d’une évaluation normative. Son but est

d’évaluer la sous-traitance de nettoyage du CHP de Ouarzazate à travers deux

dimensions de la qualité : l’efficacité et l’efficience.

2- Devis de la recherche

Il s’agit d’une étude de cas unique avec plusieurs niveaux d’analyse (niveaux

d’analyse imbriqués).

Le recours à plusieurs niveaux d’analyse nous permet de concevoir une étude qui

répond mieux aux questions de recherche.

3- Validité de l’étude

3-1 Validité interne

Notre recherche s’appuie sur plusieurs niveaux d’analyse ce qui offre une

confiance à la validité interne.

3-2 Validité externe

La présente recherche s’est intéressée à l’étude de nettoyage du CHP de

Ouarzazate (étude de cas) ce qui limite en partie la validité externe de ce devis

(Yin, 1984). Cependant, la société sous traitante qui fera l’objet de notre étude est

représentative du fait qu’elle détient le marché de nettoyage de six hôpitaux à

travers le Royaume). Néanmoins, la réalisation de plusieurs études similaires

29

selon la même logique permettrait de généraliser avec plus de confiance les

conclusions de la recherche.

4- Biais liés à l’étude

Les principales limites afférentes à l’étude sont :

Choix restreint de site étant donné l’absence d’un CHP similaire qui n’a pas

sous traité son nettoyage, afin d’établir une comparaison entre le nettoyage

sous traité et l’autogéré;

Biais d’observation des techniques de nettoyage;

Estimation approchée des coûts;

Pour remédier à ces contraintes, nous avons comparé le nettoyage autogéré et le

nettoyage sous traité du même CHP.

Nous avons aussi procédé autant que possible, au recoupement des informations

pour avoir le maximum d’informations fiables en procédant à la triangulation :

combinaison de plusieurs techniques (questionnaire, entretiens semi directifs,

observation).

Enfin, pour contrôler le biais lié à d’observation de la technique de nettoyage, nous

n’avons pas pris en considération les résultats de l’observation des premiers jours

et nous avons effectué l’observation de la technique sans aucun document à la

main.

Aucun projet ne peut prétendre l’atteinte de ses objectifs sans une bonne

planification. Notre recherche ne fait pas l’exception de cette logique, la partie

suivante traite cet aspect.

30

VI- PLANIFICATION OPERATIONNELLE DE LA RECHERCHE

Elle porte essentiellement sur la population à l’étude, la définition des variables, la

collecte des données et leur analyse.

1- Population cible

Notre recherche cible le centre hospitalier de Ouarzazate comme unité d’analyse.

1-1 critères de choix

Le choix du CHP de Ouarzazate est fondé sur les raisons suivantes :

La part budgétaire de la sous-traitance de nettoyage représente 11%4 du

BG de l’hôpital (parmi les taux les plus élevés à l’échelon National);

La société « AINSI MAROC » attributaire du marché de nettoyage

hospitalier de Ouarzazate détient le nettoyage de cinq autres hôpitaux :

(Khémesset, Mekhnès, Agadir, Alhouceima et Casa Hay Mohammadi Ain

Sbaa) (notion de représentativité de la société);

L’hôpital est situé dans une province de sud du Royaume caractérisée par

un climat chaud en été ce qui favorise la dégradation rapide des ordures et

l’émanation des odeurs nauséabondes si elles ne sont pas évacuées à

temps;

La facilité d’accès à l’information;

La connaissance parfaite du site d’étude du fait que nous avons évolué

pendant une bonne partie de notre carrière dans cette province.

1-2- Contexte de l’étude

Le C.H.P regroupe deux hôpitaux, un hôpital général Sidi Hssaine Bennaceur

(HSB) et un hôpital spécialisé Bougafer (H.B) conformément à la circulaire

n°1851/DCGAC du 18 décembre 1998. Il est régi en mode SEGMA. L’H.S.B est

4 CHP Ouarzazate : service administratif et économique.

31

inauguré en 1973, avec une capacité de 201lits, comportant les quatre disciplines

de base. En 1983, il a connu une augmentation de sa capacité de 90 lits suite à la

création de certains services tel que la psychiatrie, la chirurgie pédiatrique et le

service de médecine homme. En 2000 le service de la maternité a connu une

extension en augmentant sa capacité à 40 lits avec le bloc opératoire de deux

salles, de même le bloc central a doublé sa capacité.

L’H.B est le premier hôpital de la province construit en 1952, il se situe à 800 m

environ de l’hôpital H.S.B avec une capacité litière de 82 lits, au début c’était un

hôpital général (chirurgie et médecine), jusqu'au 1972 où il devient un hôpital

spécialisé (ophtalmologie, O.R.L, pneumo- phtisiologie). L’hôpital dessert toute la

population de la province de Ouarzazate estimée à 510000 Habitants en 2003. La

population est à prédominance rurale (75%).

Le personnel exerçant au CHP est composé de 25 médecins, parmi eux 11

spécialistes, 155 infirmiers, 4 administrateurs et 46 personnels de soutien.

L’hôpital a sous traité son nettoyage en deuxième semestre 2001 pour une

période d’essai avant de signer le marché cadre sur cinq ans en 2002.

1-3 - Echantillonnage

L’échantillon des unités d’observation est déterminé de la façon suivante :

Pour les professionnels de santé :

L’enquête de satisfaction s’adresse à l’ensemble des personnels de santé :

médecins, infirmiers et administrateurs exerçant au niveau du CHP de Ouarzazate

(n=184). Notre échantillonnage est déterminé par quotas : 50% de l’effectif total du

personnel du CHP de Ouarzazate soit 92 personnes à enquêter.

La base de sondage se compose de la liste des médecins (n1=25), la liste des

infirmiers (n2=155) et la liste des administrateurs (n3=4) du CHP de Ouarzazate.

Nous avons procédé par la suite à l’élimination dans les listes des personnes qui

n’ont pas les conditions requises (plus de trois ans d’ancienneté). Onze personnes

ont été écartées de la liste finale, il s’agit tous des médecins. La liste définitive est

classée par ordre alphabétique, et numérotée de 1 à 173. Nous avons ensuite défini

32

un pas de sondage. A l'aide d'une table au hasard, nous avons tiré les noms des

personnes intéressées jusqu’à saturation (n=92).

Pour les malades :

Nous avons déterminé notre échantillon par la technique d’échantillons

accidentels : C’est-à-dire nous avons questionné les malades sortants le mercredi

et le vendredi de chaque semaine durant toute la période qui coïncide avec la

période de la collecte de données s’étalant du 03/04 au 20/04/2004.

Les malades mentaux, les enfants de moins de quinze ans ainsi que les malades

qui ont séjourné à l’hôpital pendant une période de moins d’une journée sont

écartés de notre population cible. Tous les malades sortants du CHP au cours de

cette période, après leur consentement, ont fait l’objet d’une enquête de

satisfaction, le questionnaire a été administré par nous même. Cette méthode a

l’avantage de rassurer le malade de la confidentialité et l’anonymat des

informations collectées. Pour cette raison le taux de réponse est élevé.

Par ailleurs, pour éviter le biais d'influence et de désirabilité sociale, nous avons

interviewé sept malades à leur domicile. La confrontation des deux résultats

(réponses à la sortie du CHP et à domicile) ne révèle aucune différence notable.

Pour le personnel de nettoyage :

Nous avons opté pour l’exhaustivité : la totalité du personnel de nettoyage (32

personnes).

Pour les prélèvements bactériologiques des surfaces :

Nous avons arrêté au départ dix échantillons à analyser par choix raisonné, en

concertation avec les responsables du laboratoire clinique du CHP. Ce nombre est

déterminé en fonction des potentialités humaines et matérielles du laboratoire.

Ces échantillons sont répartis comme suit :

- Trois échantillons sont déterminés par choix raisonné : Il s’agit des

échantillons à effectuer au niveau du bloc opératoire, du service des

33

urgences et de la réanimation, sept autres sont définis d’une manière

aléatoire simple. Ils concernent les autres services du CHP ;

- Deux autres ont été analysés au niveau d’un laboratoire privé dans le cadre

d’un contrôle surtout après la découverte du bacille pyocyanique.

Au niveau de chaque zone à contrôler, la partie qui a fait l’objet des prélèvements

est tirée au sort.

Les prélèvements sont effectués juste 15 minutes après les opérations de

nettoyage, pour permettre au produit désinfectant utilisé d’agir et donné son

efficacité. Le matériel que nous avons utilisé pour cette fin est composé de:

- Boites de pétri contenant le milieu de culture;

- Eau stérile;

- Pinces et compresses stériles;

- Alcool à brûler;

- Stylo marqueur et bulletin de prélèvement.

Le prélèvement est réalisé à l'aide de compresses stériles montées sur des pinces

stériles, trompées dans des tubes contenant une eau stérile. L'ensemencement se

fait dans des boites de pétri contenant un milieu de culture. Immédiatement après

l’opération, les prélèvements sont acheminés au laboratoire clinique qui se trouve

au niveau du même CHP pour être analysés. L'identification des germes se fait

selon des techniques habituelles utilisées.

2- Définition opérationnelle des variables

Ce sous chapitre traite en premier lieu les variables à l'étude et en deuxième lieu

la méthodologie adoptée pour la collecte des données.

2-1- Variable dépendante

Elle est constituée par la cession de l’activité de nettoyage à une société privée.

Le "nettoyage" est une opération d’entretien et de maintenance des locaux visant

principalement à assurer un aspect agréable (notion de confort) et un niveau de

propreté (notion d’hygiène).

34

L'aspect est la première impression visuelle de netteté et de propreté qu'offrent

un local et ses équipements. On doit obtenir, à ce stade, l'élimination des

salissures macroscopiques et des taches non indélébiles.

Le confort est apprécié au travers des perceptions sensorielles (olfactives,

tactiles, auditives) et de l'impression générale de bien être qui résulte de

l'opération.

La propreté est l'état d'une surface présentant un niveau défini et mesurable de

contamination biologique.

L'hygiène repose sur l'assainissement périodique, tant des surfaces que de

l'atmosphère ambiante des locaux. Les prestations de nettoyage doivent

s'attacher à réduire les salissures ou contaminants à un niveau non dangereux et

à ne pas provoquer de contamination nouvelle par l'usage de méthodes

inadaptées et/ou de produits nocifs.

2-2- Variables indépendantes

Dans le cas de notre recherche, le nettoyage hospitalier dépend de plusieurs

facteurs qui constituent les variables indépendantes à savoir:

- Les ressources sous différentes formes;

- L'organisation;

- Les caractéristiques des locaux.

2-2-1 Variables en relation avec les ressources

A ce niveau, on trouve les ressources humaines, matérielles et produits et

financières.

Variables en relation avec les ressources humaines

Les employés de nettoyage doivent être au nombre suffisant pour pouvoir couvrir

l'ensemble des secteurs du CHP. Un pré requis et une qualification en matière

d'entretien hospitalier sont deux conditions indispensables pour que ces agents

accomplissent convenablement les tâches qui leur reviennent.

35

Variables en relation avec les ressources matérielles et produits

Parmi les facteurs qui déterminent la qualité de nettoyage hospitalier : la

disponibilité de matériel et produits nécessaires, leur type et nature et enfin

comment ils sont utilisés.

Variables en relation avec les ressources financières

Le budget alloué à la sous-traitance ainsi que sa proportion par rapport au budget

global de l’hôpital sont deux indicateurs qui renseignent sur le financement de la

prestation de nettoyage en milieu hospitalier.

2-2-2 Variables en relation avec l’organisation du service de

nettoyage

L'organisation du service de nettoyage est intimement liée au contrat de la sous-

traitance, à la réglementation qui régit le nettoyage hospitalier et enfin à l’organe

de contrôle.

2-2-3 Variables en relation avec les caractéristiques des locaux

L'hôpital doit préciser pour des fins de nettoyage: La classification des locaux en

zones à risques, la superficie des locaux, l'encombrement des locaux et la nature

de revêtements des sols.

3- Méthodologie de collecte de données

La collecte des données a utilisé en plus des prélèvements bactériologiques

quatre procédés: le questionnaire, l'observation directe, l'entretien semi directif et

la compulsion des documents.

Pratiquement, les informations seront récoltées auprès des responsables locaux

qui sont impliqués directement dans la gestion de la sous-traitance, les clients

internes (professionnel) et externes (patient) ainsi que le personnel chargé de

nettoyage de l’hôpital.

36

3-1- Le questionnaire

La perception des employés, des malades et des professionnels de santé est

déterminée par le biais d'un questionnaire.

Le questionnaire en annexe n°1 est destiné aux professionnels de santé. Il est

auto administré. Il intéresse 86 professionnels de santé médecins, infirmiers et

administrateurs du CHP. Il comprend neuf questions ouvertes et fermées.

Le questionnaire en annexe n°2 est destiné aux malades sortant du CHP après

avoir y séjourné au moins 24 heures. Le questionnaire a touché les malades

sortants le mercredi et le vendredi de chaque semaine durant la période allant du

03 mai au 20 mai 2000, période coïncidant avec la collecte de données).

Le questionnaire en annexe n°3 est adressé au personnel chargé de nettoyage du

CHP. Le nombre de ce personnel est de 32. Ce questionnaire vise

essentiellement à déterminer la qualification et la motivation de ces employés pour

l'accomplissement de la tâche de nettoyage. Il comprend cinq questions.

3-2 Observation directe du processus de nettoyage

L'observation directe a porté sur le processus de nettoyage notamment la

préparation du matériel de nettoyage, les produits utilisés leur dosage ainsi que la

technique proprement dite. Elle a été réalisée à l’aide des grilles d'observation voir

les annexes (n°5 et n°6).

3-3 Les entretiens semi directifs

Les entretiens semi directifs intéressent principalement les responsables locaux

(le délégué provincial, l'administrateur économe provincial, le directeur et

l'administrateur économe du CHP de Ouarzazate) voir annexe n° 4. Ils portent sur

les six axes reflétant les préoccupations stratégiques.

37

3-4 La compulsion des documents

Elle intéressait le CPS, le registre des livraisons des produits et matériels

d’hygiène concernant l’autogestion, les comptes rendus des contrôles, les bons de

commande et des bons de livraison des produits d’hygiène.

Quant aux analyses biologiques : 12 prélèvements bactériologiques de surfaces

sont effectués pour tester l'efficacité de nettoyage (10 sont prévus + 2 effectués

dans un cadre de contrôle). L'interprétation des résultats se limite à la présence ou

l'absence des germes pathogènes.

4- Analyse des données

Sur le plan qualitatif le mode d’analyse par appariement est le mieux indiqué dans

notre cas. Elle consiste à confronter les informations recueillies en matière de la

qualité de nettoyage au niveau du site retenu, avec ce qui doit être réellement fait

sur la base des méthodes développées en se référant au CPS. Nous avons

dégagé par la suite, les écarts et tirer les conclusions en fonction du niveau de

vérification empirique des questions posées. Sur le plan quantitatif, nous avons

utilisé le logiciel Epi-Info pour la saisie et l’analyse des données recueillies.

Quant à l’interprétation des analyses microbiologiques des surfaces nous nous

sommes basés sur la présence ou l’absence des germes pathogènes pour juger

l’efficacité du nettoyage.

De cette manière prend fin l’étape conceptuelle et planification de notre étude et

cède la place à la phase empirique qui a consisté à la recherche de l’information

au niveau du terrain. Cette étape a duré trois semaines. Les résultats trouvés sont

présentés en détail dans le chapitre suivant.

38

VII- PRESENTATION ET ANALYSE DES RESULTATS

Pour évaluer la sous-traitance de nettoyage du CHP de Ouarzazate, nous avons

suivi notre modèle d’analyse étape par étape. Pour se faire, nous présentons

d’abord les ressources engagées, ensuite analyser le processus de nettoyage,

enfin évaluer les résultats en terme de propreté visuelle, propreté microbiologique,

conséquences économiques et le degré de satisfaction des malades et des

personnels de santé.

Les résultats de la sous-traitance de nettoyage sont comparés avec ceux de

nettoyage autogéré du même hôpital.

1- Evaluation des intrants

Elle s’intéresse fondamentalement aux ressources engagées sous ses différentes

formes, le contrat de sous-traitance et les caractéristiques des locaux du CHP.

1-1 Les ressources

1-1-1 Ressources humaines

Pour explorer cette composante nous avons interviewé sous forme d’un

questionnaire 31 agents de nettoyage parmi 32 existants soit un taux de

participation de 97%.

Les aspects ciblés sont ceux en relation directe avec la qualité de nettoyage.

Le tableau ci-dessous fait ressortir les caractéristiques essentielles de ces agents.

39

Tableau n°4 : Age, sexe et niveau d'instruction des employés

de nettoyage du CHP de Ouarzazate (2004)

Sexe Age en années Niveau d’instruction

F M 20 à 29 30 à 39 Sans P S U

29 2 20 11 4 6 19 2

Sans : Sans niveau, P : Primaire, S : Secondaire, U : Universitaire

A la lumière de ce tableau, nous notons que: Le sexe féminin représente la

majorité de l’effectif des employés avec 93,5%, les employés sont tous des jeunes

appartenant à une tranche d’âge variant de 20 à 39 ans et leur niveau d’instruction

le plus dominant est le secondaire (61,3%).

La formation et la qualification du personnel

La formation et la qualification du personnel en matière de nettoyage hospitalier

sont deux éléments parmi d’autres qui influencent la qualité de nettoyage des

établissements de soins. Le tableau n°5, fait ressortir quelques attributs en relation

avec cette composante.

Tableau n°5 : Ancienneté, formation et sensibilisation du personnel

de nettoyage du CHP de Ouarzazate (2004)

Anciennetéen années

Formationavant le

recrutement

Formation aucours de

travail

Sensibilisationsur les risques

Effectif

- 1 1 - 2 + 2 Oui Non Oui Non Oui Non+ /

-

316 17 8 8 23 9 22 6 11 14

40

L’interprétation de ce tableau permet de dégager que :

74% du personnel de nettoyage ont une ancienneté de moins de deux ans,

ce qui témoigne d’une instabilité de ce personnel dans son poste et un

manque d’expérience en matière de nettoyage hospitalier;

9,5% des agents interrogés estiment qu’ils étaient sensibilisés des risques

de santé liés aux opérations de nettoyage hospitalier;

74% des agents de nettoyage affirment qu’ils n’ont reçu aucune formation

en matière de nettoyage et propreté hospitalière ni avant ni après le

recrutement.

Les résultats montrent que ce personnel n’est pas qualifié pour exercer

convenablement ses tâches. L’absence des sessions de formation continue et le

faible encadrement viennent pour élargir davantage cet écart.

Protection du personnel de nettoyage

Tout le personnel porte une tenue vestimentaire uniforme, mais, cette tenue est

utilisée dans tous les secteurs de l’hôpital y compris le secteur à très hauts risques

« le bloc opératoire ». Le port des gants de protection, au cours des opérations de

nettoyage, n’est pas une pratique systématique. Concernant les examens

médicaux, seulement deux personnes parmi 31 déclarent avoir effectué quelques

examens par ses propres moyens, alors que, 93,5% confirment ne pas avoir fait ni

examen médical ni vaccin contre l'hépatite B. Cette réalité est en contradiction

avec le CPS qui exige à ce que les examens médicaux et la vaccination contre

l'hépatite B, de tout le personnel de nettoyage, soient faits à la charge de

l'entreprise sous traitante. Cette situation pourrait exposer ce personnel à des

risques sanitaires d'infection.

Motivation du personnel pour la tâche de nettoyage

87% du personnel d’entretien déclarent leur démotivation pour accomplir cette

tâche. Les raisons évoquées sont multiples et tournent au tour du salaire dérisoire,

41

l'instabilité dans le travail et le manque d'alternative comme le témoignent les deux

propos suivants :

"Je suis obligée de travailler dans les conditions d'instabilité et avec un

maigre salaire pour au moins subvenir à quelques besoins, au lieu de rester

à la maison sans rien faire."

"Un salaire qui n'atteint même pas 500 DH par mois pour un travail aussi

pénible que le nôtre, sans parler des menaces auxquelles nous sommes

sujettes quotidiennement, sont autant de motifs objectifs qui expliquent les

raisons de notre démotivation. "

Ce constat permet de conclure que le personnel de nettoyage du CHP de

Ouarzazate n'est pas préparé pour cette tâche : d’abord, il ne possède pas des

connaissances suffisantes dans le domaine parce qu’il n’a pas reçu de formations ni

avant ni après le recrutement. En suite, il n’est pas protégé contre les risques

sanitaires hospitaliers. Enfin, il est démotivé pour plusieurs raisons entre autres le

caractère pénible de la tâche et le salaire dérisoire etc.

Ces conditions de travail ne sont pas en faveur d’une bonne qualité de nettoyage

hospitalier et par fois même, en contradiction avec les normes exigées par le CPS.

1-1-2 Les ressources matérielles et produits

La société utilise pour le nettoyage quotidien le matériel et produits suivants:

Les seaux en plastique de différentes couleurs;

Les raclettes pour sol et balai brosse;

Les serpillières de couleurs différentes;

Les chiffonnettes de même couleur;

Les pelles en plastique;

Eau de javel à 12°chlorométrique;

42

Détergents, Tide ou savons liquide;

Les sacs en plastique de différentes couleurs, fournis par l'administration de

l'hôpital, pour la collecte des déchets hospitaliers.

Cependant, le CPS définit une liste indicative du matériel exigé où il fait mention

d'un minimum de matériel comme : chariot faubert, machine version spray et

pipette pour dosage de javel. Le matériel utilisé donc par la société n’est pas en

adéquation avec le CPS et non appropriés aux exigences de l’hôpital ce qui va

influencer la qualité de nettoyage.

Quant au désinfectant, le produit le plus utilisé par la société reste l'eau de javel

titré à 12° chloromètrique. Ce qui permet de conclure que la disponibilité du

matériel en quantité et en qualité fait défaut.

1-1-3 Les ressources financières

Le budget de la sous-traitance de nettoyage s'inscrit dans la rubrique des frais

inhérents à l'hygiène, à la désinfection et au nettoyage de bâtiments, chapitre :

42.12.12.01 paragraphe 10 ligne 84. Le crédit de paiement pour l'année

budgétaire 2004 s'élève à 577.368,00 DH soit 11%5 du budget global de l'hôpital.

Cette facture pèse lourd sur le budget de l'hôpital si en sachant qu'à l'échelon

National la part moyenne de la sous-traitance de nettoyage par rapport au budget

global de l'hôpital ne dépasse pas 5,5%6 (varie entre 2% et 11,5%).

Par ailleurs, au titre de l'année 2004, la sous-traitance de nettoyage, de

restauration et de gardiennage représente 33% du budget global du CHP de

Ouarzazate.

L'évolution budgétaire de nettoyage est illustrée dans le graphique suivant :

5 CHP Ouarzazate : Service des affaire administrative et économique 6 Taux calculé à partir des données fournies par DHSA

43

14%

10% 11% 11%

0%

2%

4%

6%

8%

10%

12%

14%

2001 2002 2003 2004

Gragphique n°1: Part du budget annuel du nettoyage par rapport au

budget global du CHP de Ouarzazate

Nous constatons que la part du budget réservé au nettoyage du CHP représente

une proportion toujours supérieure ou égale à 10% du budget global de l’hôpital :

l’équivalent d’une enveloppe budgétaire annuelle supérieure ou égale à

577.368,00 DH.

1-2 L'organisation

L’organisation de nettoyage à l’intérieur hospitalier est tributaire de plusieurs

déterminants :

1-2-1 Le contrat de la sous-traitance (CPS)

Le marché de la sous-traitance de nettoyage et d'hygiène des locaux du CHP de

Ouarzazate est passé entre le médecin directeur du CHP de Ouarzazate et

l'administrateur de la société AINSI Maroc siégeant à Casablanca. Il s'agit d'un

marché cadre sur cinq ans à partir de 2003. Son objet est d'assurer au quotidien

l'hygiène, la désinfection et le nettoyage des locaux du CHP de Ouarzazate

(hôpital sidi Hssain Bennaceur et hôpital Bougafer). Conformément au CPS les

clauses techniques sont définies comme suivants :

Nettoyage des locaux, couloirs et toilettes;

Balayage humide de sols en granitos et marbre;

44

Dépoussiérage humide des carrelages, sols peints;

Nettoyages des glaces, miroirs et photos;

Dépoussiérage et nettoyage humide du mobilier, objet meublants et

placards;

Dépoussiérage avec aspirobrosseurs des moquettes;

Vidange des cendriers, corbeilles à papier et poubelles à ordures

ménagères;

Ramassage des ordures et papiers entre les pavillons et dans les cours et

jardins.

Notre analyse du contrat porte fondamentalement sur le contenu des clauses

techniques pour rester fidèle aux objectifs de l'étude. L’approche suivie est fondée

sur les conditions de réussite d'un contrat qui sont au nombre de trois : Une

définition claire et précise des prestations, un choix judicieux du contractant, un

contrôle et un suivi rigoureux de l'exécution des travaux.

Choix du contractant

La société chargée de nettoyage du CHP de Ouarzazate est une société

Nationale Dénommée AINSI Maroc, siégeant à Casablanca. C’est une société qui

commence à se spécialiser dans le domaine de nettoyage et entretien hospitalier.

Au titre de l’année 2004, elle est attributaire de six marchés de nettoyage

hospitalier dont fait partie le CHP de Ouarzazate soit en moyenne 12,5%7 de la

part du marché National.

Définition des prestations

Au niveau des articles 26/2, 26/3, 26/4 et 26/5, le CPS définit les protocoles de

nettoyage respectivement des chambres, des couloirs, des toilettes et des salles

de pansement comme si l'hôpital ne comprend que cette catégorie de locaux. Les

autres zones comme le bloc opératoire, la réanimation et d'autres sont traités tout

7 Taux calculé à partir de la proportion des marchés de nettoyage

que détient la société à l’échelon national (6 CHP) parmi (37 CHP).

45

simplement comme des chambres qui hébergent des malades. Ce découpage va

contribuer en partie à la dissémination des microorganismes à l'intérieur de

l'hôpital du fait que c'est le même matériel qui est utilisé au niveau des différents

secteurs. Pour cette raison, l'élaboration de tous les protocoles de nettoyage doit

tenir compte de la notion de zones à risques (risques minimes, risques moyens,

risques sévères et très hauts risques). De même, les articles 26/2 et 26/5

n’interdisent pas le balayage à sec au niveau des chambres et salles de

pansement, alors que ce type de pratique est à proscrire dans tout établissement

public. L'article 26/6, explique la méthode de traiter le sol thermoplastique alors

que le CHP de Ouarzazate ne dispose pas de ce genre de sols. Enfin, l'article 38

donne le nombre de locaux dont dispose le CHP sans donner ni leur superficie ni

la nature de leur sol ni la nature des équipements qui s'y trouvent, alors que ces

éléments constituent les déterminants de base des opérations de nettoyage.

Les horaires de passage des équipes de nettoyage ne sont pas spécifiés d’une

manière claire dans le CPS, ce qui laisse une marge de manœuvre importante à

la société de débuter les travaux à un temps tardif (huit heures du matin) ce qui

retentit négativement sur la bonne marche des services de soins. D'ailleurs, au

niveau du questionnaire adressé au professionnel de santé, il ressort qu'environ

une personne sur quatre est perturbée dans son travail par les équipes de

nettoyage.

Quant aux obligations de l'entreprise envers son personnel: le CPS ne précise pas

les types d'examens médicaux exigés pour le personnel de nettoyage. En effet,

l'article 22 stipule que "tout le personnel de l'entreprise exerçant ses fonctions au

CHP de Ouarzazate devra être soumis aux visites médicales réglementaires pour

aptitude".

Contrôle et suivi de l’exécution des travaux

En ce qui concerne le contrôle et la qualité des services de nettoyage, l'article 24

n'a pas donné à cet aspect fondamental l'importance qu'il mérite, il se contente de

désigner le technicien d'hygiène de l'hôpital et l'agent de maîtrise de l'entreprise

46

comme deux personnes qui se chargeront des contrôles inopinés: autrement dit le

CPS mentionne uniquement qui fera le contrôle. En tenant compte de l'effet de la

qualité de nettoyage sur la qualité des soins, le CPS est censé de dégager les

détails du contrôle suivants:

Quoi ? Généralement les zones de l'hôpital qui feront l'objet des

contrôles doivent être déterminées. Les modalités du choix de chaque zone sont

laissées au tirage au sort.

Quelle périodicité? Chaque zone de l'hôpital est un cas particulier,

donc une base de départ d'un contrôle objectif doit être défini au préalable par le

CPS, exemple : tous les mois.

Combien ? Le nombre également de services et/ ou zones à

contrôler doit être déterminé selon un plan d'échantillonnage qui doit figurer dans

le CPS.

Quand ? La date du contrôle doit être définie clairement par le CPS

afin que les agents chargés de contrôle puissent se rendre disponibles. Exemple

(le premier lundi de chaque mois).

Comment faire ? Chaque service et / ou zone repérée et tirée au

sort, fait l'objet d'un contrôle sur place. Le contrôle se fait selon une grille élaborée

où chaque élément présent est contrôlé et noté en fonction d'un seuil

d'acceptabilité précisé dans le CPS.

47

Points faibles du CPS

L’analyse du CPS permet de dégager les constatations suivantes:

Le CPS n’a pas découpé le CHP en différentes zones à risques;

Le CPS ne spécifie pas les protocoles pour certains secteurs sensibles comme le

bloc opératoire, la réanimation et d’autres;

Les horaires de travail des équipes de nettoyage ne sont pas définis d’une manière

claire dans le CPS;

Les locaux à traiter ne mentionnent ni mesure de superficies ni nature de

revêtement ni nature des équipements qui s’y trouvent;

Le choix d’une séquence n’est pas déterminé d’une manière précise,

particulièrement en ce qui concerne : l’usage de détergent/ rinçage/ désinfectant

et alternance des produits : détergent / détergent désinfectant;

La compétence et la qualification du personnel ne sont pas exigées par le

CPS même pour celui qui est censé travailler dans les secteurs à très hauts risques

et à risques élevés;

Le contrôle des opérations de nettoyage tel qu’il est décrit par le CPS, ne permet

pas de s’assure de la bonne exécution des travaux puisque il se contente

uniquement de mentionner qui va faire le contrôle. Le quoi, quand, comment,

combien, et avec quelle périodicité sont autant d’éléments qui restent non définis.

En somme, le CPS de nettoyage du CHP montre un manque de clarté dans

certaines clauses relatives à la qualité. C’est d’ailleurs l’un des éléments

fondamentaux constituant les pièges de la sous-traitance.

1-2-2 La réglementation

Il existe un ensemble de textes réglementaires qui organisent d'une manière

générale les activités d'hygiène hospitalière notamment les circulaires

ministérielles relatives à la propreté des locaux, l'hygiène et le traitement des

déchets hospitaliers (voir annexe n°7).

48

Mais, ces circulaires ne trouvent pas effectivement leur application sur le terrain

pour plusieurs raisons entre autres le manque de coordination et de

communication entre les secteurs ambulatoire et hospitalier. En outre, le

règlement intérieur des hôpitaux de 1993, notamment dans son article 11 [19]

précise que le SSI 8est responsable de la gestion, du suivi et de la coordination de

toutes les activités de soins infirmiers. Il comprend entre autres le bureau

d’hygiène hospitalière. Ce bureau a pour mission le contrôle et la supervision de

toutes les activités en relation avec l’hygiène hospitalière. En fin, nous notons

l’absence de textes législatifs et réglementaires claires relatifs au nettoyage

hospitalier.

1-2-3 Organe de contrôle

La circulaire Ministérielle n°16 DE/10 du 04/07/1994, recommande d'une manière

claire la constitution d’une commission provinciale, sous la présidence du délégué,

composée du médecin chef de SIAAP, l'administrateur économe provincial,

l'animateur provincial d'hygiène du milieu et de l'animateur provincial de

l'éducation pour la santé. Cette commission aura pour mission fondamentale

d'apprécier la propreté et l'hygiène des locaux, l'hygiène alimentaire et la collecte

et l'évacuation des déchets hospitaliers. Le calendrier des tournées d'inspection

est arrêté à trois mois. Le constat que nous avons fait sur place montre que cette

commission n'est pas opérationnelle pour des raisons suivantes :

La commission n'intègre aucun élément du centre hospitalier (acteur

principal);

Les membres de la commission sont tous des responsables provinciaux,

leur disponibilité ensemble à un moment donné est souvent difficile;

Le rythme des contrôles est très long.

A propos du contrôle de l'exécution des travaux de nettoyage sous traité, l'article

24 stipule que "L'administration de l'hôpital désignera un de ses agents (de

préférence un technicien d'hygiène) qui sera chargé de la liaison permanente avec

8 Service des Soins Infirmiers

49

l'agent de maîtrise (désigné à cet effet) et la vérification du respect du planning

journalier des travaux ainsi que leur exécution conformément aux dispositions du

présent CPS ".

Quant au contrôle de la qualité, le même article précise que l'agent désigné par

l'administration pourrait procéder à des contrôles inopinés. Sur le plan pratique,

ces dispositions ne sont pas mises en œuvre et nous n'avons trouvé aucune

traçabilité qui prouve ce constat. L’explication que nous pouvons donner à la non

opérationnalisation de cet instrument du contrôle revient à trois choses. D'abord le

CHP ne dispose pas, jusqu'au moment de réalisation de notre recherche, d'une

structure d'hygiène hospitalière en mesure de constituer un véritable organe de

contrôle. Ensuite, "l'agent de maîtrise" qui représente la société et qui est censé

encadrer les employés de nettoyage est sans niveau d'instruction. Et enfin, le CPS

n’a pas spécifié les modalités d’application de cette activité de taille.

1-3 Caractéristiques des locaux

Les caractéristiques des locaux déterminent en partie la technique de nettoyage à

entreprendre

1-3-1 Classification des locaux

Hygiéniquement parlant, le CHP de Ouarzazate comprend divers locaux où les

exigences d'hygiène ne sont pas identiques. Les locaux sont classés selon le

risque infectieux.

Les zones à très hauts risques dont dispose le CHP de Ouarzazate peuvent être

classées comme suit:

Un bloc opératoire général;

Un bloc opératoire de maternité;

Un bloc opératoire d'ophtalmologie;

Un bloc opératoire d'ORL.

Ces locaux doivent être traités avec une plus grande vigilance par un personnel

formé et qualifié selon un protocole adapté et précis. Le nettoyage doit se faire

50

avec un détergent- désinfectant selon une fréquence pluriquotidienne ce qui n'est

malheureusement pas le cas pour le CHP de Ouarzazate étant donné que le CPS

omit ces spécificités d'une extrême importance.

Pour ce qui est des zones à risques sévères, le CHP comprend un service de

réanimation; un service des urgences; sept salles de soins; deux salles

d’accouchement comprenant plusieurs box, une biberonnerie, deux services de

chirurgie (Femmes et Hommes), deux services de médecine (Femmes et

Hommes), un service de pédiatrie, un service d'ophtalmologie, un service d'ORL,

un service de pneumo-phtisiologie, un laboratoire, deux services de stérilisation et

un service de radiologie.

Ces zones exigent un protocole spécial et le nettoyage doit être fait avec un

détergent désinfectant selon une fréquence au moins biquotidienne ou chaque fois

que la situation l’exige.

Les autres secteurs non cités, sont classés soient à risques minimes soient à

risques moyens. Leur nettoyage exige l'emploi d'un détergent pour les premiers

secteurs et d'un détergent désinfectant pour les seconds. L'entretien des locaux

(surfaces et sols) exige, en particulier, l'élaboration d'un cahier des charges

définissant le type d'entretien (technique, fréquence) adapté à chaque secteur

hospitalier. Le CPS du CHP de Ouarzazate ne fait pas ressortir ces détails

importants qui attestent que chaque surface d’un établissement de soins de santé

exige une procédure différente et des compétences spécialisées.

1-3-2 Superficie des locaux

La superficie utile totale du CHP de Ouarzazate est estimée à 7 980 m² répartie

comme suit :

Superficie de l’hôpital sidi Hssaine Bennaceur est égale à 6 200 m²;

Superficie de l’hôpital Bougafer est égale à 1 780 m².

La superficie moyenne des salles d’hospitalisation est estimée entre 30 à 35 m².

Mais chaque service a des spécificités particulières. L’idéal est que le CPS fait

51

ressortir la superficie de chaque secteur et/ou local pour des fins qualitatives du

nettoyage.

1-3-3 Encombrement des locaux

Le CHP de Ouarzazate a enregistré en 2003 un TOM de 33% comparativement

au National 56%, le CHP est moins fréquenté par la population. Le plateau

technique de l’hôpital est modeste parce qu’il ne dispose pas de spécialités

médicales qui exigent beaucoup de matériels et d’appareillages. Ces deux

principales caractéristiques confèrent à l’établissement un aspect non encombrant

rendant ainsi l’exécution des opérations de nettoyage moins pénibles.

1-3-4 Nature de revêtement des locaux

Au niveau de tous les services médicaux et médico-techniques, bureaux

d'administration et sanitaires, le sol est fait d'une mosaïque étanche résistante à

tous les produits de nettoyage susceptibles d'être utilisés. Leurs murs et leur

plafond sont construits d'un matériau étanche couvert d'une peinture facile à

nettoyer et à désinfecter. Les murs des sanitaires sont revêtus de faïence de

couleur blanche jusqu'à une hauteur d’environ 1,20 m. Par conséquent la nature

des revêtements des locaux ne pose aucun problème pour opérer un nettoyage

de qualité.

2- Evaluation du processus

En respectant le cadre d’analyse, nous avons limité le processus de nettoyage

dans les dimensions suivantes:

La structure organisationnelle du service de nettoyage;

La technique proprement dite de nettoyage;

La gestion des activités de nettoyage.

Les outils utilisés pour apprécier ces différents éléments seront décrits au fur et à

mesure, en fonction de chaque variable à l’étude.

52

2-1 Organisation des activités de nettoyage

Le CPS parle dans l'article 22 des agents de maîtrise et des agents qualifiés

responsables de l'encadrement et de la formation permanente et de la surveillance

du personnel. Sur le plan opérationnel, l’organigramme de la structure des

services de nettoyage sous traité se présente comme suit :

Schéma n°2 Organigramme de la structure de la société de nettoyage du

CHP de Ouarzazate

Direction du CHP

Agent de maîtrise

Coordonnatrice

Cet organigramme présente un seul agent de maîtrise, le CPS bien qu’il ne

spécifie pas le nombre, parle des agents de maîtrise et des agents qualifiés. La

coordonnatrice est une personne chargée d’assurer les liaisons entre l’agent de

maîtrise et les employées de nettoyage. Cette hiérarchie verticale pourrait

constituer une contrainte pour une bonne communication entre le sommet et la

Employés de nettoyage et

ramassage des déchets

53

base. Cette organisation est différente de point de vue nombre de la structure

prévue par le CPS.

Quant à l'organisation du travail de nettoyage au niveau du CHP de Ouarzazate:

L’agent de nettoyage appartient à une équipe placée sous la responsabilité d’une

coordonnatrice qui assure la liaison et la coordination entre les travailleuses.

Toute employée peut être appelée à venir les week-ends, les jours fériés et les

nuits. Les agents de nettoyage du CHP travaillent de 7h30mn à 9h30mn le matin

et de 14h 00mn à 15h 30mn l'après-midi du lundi au jeudi. Pour le vendredi du 7h

30mn à 9h 30mn le matin et de 14h 30mn à 16h 00mn l'après-midi. Les

permanences sont assurées les week-ends, les jours fériés et les nuits. L'effectif

d'agent qui assure la garde est de huit personnes. L’ensemble du personnel

travaille sans suivre aucun protocole. Le calendrier d’entretien quotidien est

connu, mais à propos des travaux spécifiques qui se font selon un calendrier

systématique (semaine, bimensuel, mensuel, trimestriel et semestriel) n’est pas

connu et pourtant le CPS a spécifié les calendriers pour certaines activités

notamment dans les articles 28, 29, 30,31 et 32.

Le contrôle qui se fait porte essentiellement sur la présence au poste du travail. La

distribution des tâches ne pose aucun problème étant donné que chaque agent

est affecté pour un service.

2-2 La technique proprement dite de nettoyage

La technique de nettoyage employée influence directement la qualité de la

prestation souhaitée.

2-2-1 Préparation du matériel et produit

Chaque employé à son propre matériel et produit 9composés principalement d'un

équipement traditionnel.

9 2 seaux de couleurs différentes, 2 chiffonnettes, 2 serpillières de couleurs différentes,

1 Palette en plastique, 1 balai simple/ balai brosse, 1 litre de javel à 12° tous les quinze

Jours, 1quantité du savon liquide, 1quantité de détergent

54

2-2-2 L’entretien des locaux

L'entretien des locaux se fait selon la méthodologie suivante:

Dans un premier temps, l'employée commence par arroser le sol d'une solution

préparée d'eau de javel à 12°: d'environ 35,5 ml dans dix litres d'eau mélangée

avec une quantité d'environ 50 ml du savon liquide puis elle procède au raclage.

Dans un deuxième temps, à l'aide d'une serpillière imbibée dans un seau

contenant de l'eau propre puis essorée, l'agent passe le séchage de la surface

pour mettre fin à l’opération.

2-2-3 Nettoyage des surfaces

Pour le nettoyage des surfaces de travail, du matériel et équipements, l'employée

utilise une seule chiffonnette pour effectuer l'essuyage, le nettoyage et la

désinfection en un seul coup.

S’agissant du dépoussiérage des parois et murs, il se fait à l’aide d’une

chiffonnette imbibée dans une solution d’eau contenant quelques gouttes d’eau de

javel. La hauteur des murs traités correspond à celle de la taille de la personne

effectuant le nettoyage. Par ailleurs, les surfaces dégagées comme les couloirs en

plus de traitement quotidien dont ils font l’objet, ils sont traités une fois par mois

par l’appareil autolaveuse menée d’aspirateur.

En effet, l'absence d’un protocole écrit définissant la fréquence et les méthodes de

nettoyage des locaux hospitaliers, laisse une grande marge de manœuvre au

personnel de la société pour accomplir leurs taches d’une manière hasardeuse.

Les écart observés peuvent être résumés en :

- Certain matériel utilisé par la société est déconseillé par plusieurs auteurs

notamment l’utilisation du balai brosse et une serpillière pour le lavage des

sols [25];

- Les étapes de la technique de nettoyage comme elles sont décrites par le

CPS ne sont pas respectées spécialement le dépoussiérage, le lavage et le

traitement des sols;

55

- Le dosage ne respecte pas les prescriptions de CPS, la dose

recommandée est de 250 ml d'eau de javel à 12° pour dix litres d'eau. Le

relevé du chlore que nous avons effectué montre un dosage de 35,5 ml

d'eau de javel à 12° dans dix litres d'eau soit sept fois plus faible;

- Le non-respect des précautions d'emploi des produits: Pas de port de gants

et mélange simultanément de produit désinfectant (eau de javel) avec un

détergent (savon liquide), ce qui engendre l'inactivation de la solution

désinfectante;

Par ailleurs, certains principes fondamentaux d'hygiène exigent à ce que certaines

recommandations élémentaires s’appliquent quelles que soient les techniques

d’entretien utilisées. Elles restent valables dans toutes les zones de l'hôpital.

L'observation du processus de nettoyage du CHP de Ouarzazate montre à

l'évidence que:

- Le lavage simple des mains au minimum en début et fin des opérations de

nettoyage est rarement appliqué;

- Le respect d'un ordre logique dans le déroulement des opérations n’est pas

observé (commencer par les locaux les moins contaminés; commencer du

propre vers le sale et de haut en bas et toujours nettoyer avant de

désinfecter).

Ce constat justifie l’information de l’enquête rapportant que 74% des employées

ne sont pas formées aux techniques d’entretien hospitalier.

2-3 Gestion des activités de nettoyage

Conformément au CPS, la gestion du nettoyage du CHP de Ouarzazate est

assurée à la fois par la société et la direction de l’hôpital.

Le CPS dans son article 22 stipule que "les travaux seront exécutés sous l'entière

responsabilité du titulaire du marché cadre qui devra se conformer strictement :

Aux prescriptions des cahiers des clauses administratives et techniques

particulières pour l'exécution des prestations;

Etc.

56

De même, la gestion du personnel de nettoyage, des produits et matériels

nécessaires à l'exécution des travaux de propreté et d'hygiène de l'hôpital ainsi

que l’encadrement du personnel relève de la compétence de la société.

En revanche, le même article 22 précise que le chef de l'administration ou son

représentant se réserve le droit de contrôler les aptitudes professionnelles du

personnel du nettoyage. Dans le même sens, l'article 24 autorise l'administration

à procéder à des contrôles inopinés des prestations effectuées (sur le plan qualité)

par la société.

Le constat sur le terrain montre qu’en absence d'une unité d'hygiène hospitalière,

l'administration de l'hôpital a des difficultés dans la gestion efficace de la sous-

traitance de nettoyage.

En ce qui concerne l'aspect cogéré, toujours le même article 24 rapporte que

l'administration désignera un de ses agents "de préférence le technicien

d'hygiène" qui sera chargé en liaison avec l'agent de maîtrise représentant de la

société pour la vérification du respect du planning journalier des travaux ainsi que

leurs conformités aux prescriptions du CPS. Ce contrôle ne s'est jamais effectué

du fait que nous n'avons trouvé aucune traçabilité qui justifie sa réalisation. Par

ailleurs, nous avons pu déduire que plusieurs raisons empêchent la réalisation de

cette activité entre autres:

Absence d’un bureau d'hygiène au niveau du CHP;

L'agent de maîtrise désigné par la société ne sait ni lire ni écrire;

Manque de précision quant à l’opérationnalisation du contrôle au niveau de

CPS.

57

Dysfonctionnements du processus de nettoyage

En résumé : le processus de nettoyage du CHP de Ouarzazate présente certains

dysfonctionnements à savoir :

o Absence d’un protocole écrit définissant la fréquence et les méthodes de

nettoyage des locaux;

o Le lavage du sol se fait à l’aide d’un balai brosse et une serpillière (technique

interdite en milieu hospitalier [28];

o L’eau de javel est utilisée mélangée à d’autre produit (savon liquide) ce qui

engendre l’inactivation de la solution;

o Le dosage n’est pas respecté : l’eau de javel à 12° est utilisée à la

concentration de 35,5 ml dans 10 litres. Le CPS préconise 250ml soit une

concentration sept fois moins que la concentration requise;

o Le personnel du nettoyage n’est pas encadré par une personne possédant

une bonne connaissance des techniques et des produits employés;

o La direction ne fait pas de contrôle comme prévu dans le CPS et ce, par

l’absence d’une structure d’hygiène hospitalière;

o L’organigramme opérationnel de la société est légèrement différent de celui

recommandé par le CPS, ce qui a pour conséquence une mauvaise

coordination.

3- Evaluation des résultats

Nous sommes partis du principe q’un nettoyage hospitalier de qualité doit

satisfaire aux critères de propreté visuelle et microbiologique à moindre coût.

Pour appréhender cette composante, nous avons eu recours à plusieurs

instruments : observation, prélèvements bactériologique de surfaces, enquête de

satisfaction des clients internes et externes et enfin comparaison du coût de

nettoyage sous traité et celui autogéré.

58

3-1 Propreté et hygiène des locaux

Cette composante est évaluée par deux instruments observation visuelle et des

analyses microbiologiques du laboratoire.

3-1-1 Visuellement

Malgré que le personnel de nettoyage de la société ne respecte pas les normes

techniques préconisées en milieu hospitalier, la propreté visuelle et l’hygiène des

locaux sont observables à l’œil nu. La méthodologie que nous avons employée

consiste à observer tous les services hospitaliers en utilisant des grilles faisant

dégager les spécificités de chaque local observé (voir les grilles n°5 et 6 en

annexe).

3-1-2 Microbiologiquement

Nous avons fixé au départ dix prélèvements de surfaces à faire sur l’ensemble des

services du CHP. Mais la découverte de germe pyocyanique nous a incité à

analyser deux autres prélèvements au niveau d’un laboratoire privé pour le

contrôle. De même nous avons mené en concertation avec les responsables

locaux, une grande opération de nettoyage et de désinfection de l’hôpital. Le

tableau n°6 suivant montre les détails des prélèvements bactériologiques

effectués.

59

Tableau n°6 : Résultats des analyses bactériologiques du laboratoire

Lieu de prélèvement

Nature des prélèvements

RésultatsLaboratoire

ayant effectué l’analyse

ChirurgieFemme

Zone près du robinetdu lavabo des malades

Bacille pyocyanique Clinique du CHP

Couloir Sol du grand couloir Klepsielle & entérocoque

Clinique du CHP

Service de radiologie

Sol de la salle de RX

Négatif Clinique duCHP

Maternité Sol de la salle d’accouchement

entérocoque Clinique du CHP

Pédiatrie Table d’examen Staphylocoques aureus, E. coli & staphylocoquesblancs

Clinique du CHP

Réanimation Table du malade E. coli & staphylocoquesaureus

Clinique du CHP

Service des urgences

Lit des malades Staphylocoques aureus & E. coli

Clinique du CHP

Cuisine Table de découpage Bacillus & E. coli Clinique du CHP

Sanitaires du personnel

Sol Staphylocoques & E. coli

Clinique du CHP

Bloc opératoire Table d’opération Staphylocoques & E. coli

Clinique du CHP

ChirurgieFemme

Lit du malade Stréptcoques & klepsielle

Privé *

Bloc opératoire Lavabo pour lavage des mains du personnel du bloc

staphylocoquesaureus,Stréptcoques & klepsielle

Privé*

* Analyses effectuées dans le cadre du contrôle

Les résultats bactériologiques obtenus n’ont qu’une valeur indicative et plus qu’un

résultat ponctuel, c’est la moyenne des comptages et surtout leur évolution qui

sont des témoins valables de l’efficacité du bionettoyage.

Le présent tableau montre que 91,6% des prélèvements sont positifs.

60

La présence des germes pathogènes (pyocyanique, Klepsielle, staphylocoques

aureus…) juste après 15 minutes de bionettoyage des locaux, témoigne de

l’inefficacité de ce dernier. Certes, la présence du bacille pyocyanique au

voisinage du robinet réservé au lavage des mains des malades de la chirurgie

femme, nous renseigne sur l’inefficacité de son nettoyage. De même, La mise en

évidence des germes pathogènes (staphylocoques aureus, E. coli et

staphylocoques blancs) au niveau de la table d’examen des enfants confirme la

mauvaise qualité de bionettoyage. Uniquement ces deux résultats dénotent l’effort

qui reste à faire au niveau de la qualité de nettoyage hospitalier notamment en ce

qui concerne :

La formation du personnel de nettoyage;

L’élaboration des protocoles propres à chaque secteur hospitalier;

Le respect des techniques de nettoyage;

L’emploi du dosage approprié;

L’alternance des produits détergent/ détergent désinfectant.

L’appréciation de la propreté microbiologique de nettoyage sous traité montre

l’inefficacité des opérations.

Après avoir évalué la propreté des locaux sur le plan visuel et microbiologique

nous passons à l’évaluation économique.

3-2 Conséquences économiques

Pour étudier les conséquences économiques nous avons évalué le prix de revient

du mètre carré de la surface traitée.

3-2-1 Superficie du CHP

La superficie utile de l’hôpital provincial de Ouarzazate comprend la surface des

deux hôpitaux : hôpital Sidi Hssain Bennaceur (HSHB) et hôpital Bougafer (HB) :

Superficie utile du CHP = Superficie utile de HSHB + Superficie utile de HB

61

Superficie utile du CHP = 6200 m² + 1780 m² = 7980 m²

3-2-2 L’évaluation du prix du mètre carré nettoyé par l’ancien mode

(autogéré)

Le coût réel du m² de la surface traitée est difficile à évaluer. Pour dépasser cette

difficulté, nous avons utilisé l’approche suivante:

Pour le nettoyage autogéré, nous avons pris en considération :

Le montant accordé pour l’achat des produits d’hygiène, matériel de

nettoyage, linge et habillement est 60.000,00 DH par an (moyenne de cinq

années);

La charge salariale de dix neufs agents de service qui s’occupaient de

nettoyage et la distribution des repas pour les malades :

est égale à 19 x 1.700,00 dh x12 = 387.600,00 DH par an.

L’estimation du coût de la tâche de distribution des repas est évaluée

comme suit : Cette activité est assurée actuellement par deux personnes

recrutées par la sous-traitance de restauration avec un salaire de 500,00

DH par personne et par mois soit : 2 x 500 DH x 12 mois = 12.000,00 DH

par an.

La charge salariale du personnel chargé uniquement de nettoyage

hospitalier est donc 387.600,00 – 12.000,00 = 375.600,00 DH

Les autres charges inhérentes aux consommations d’eau et d’électricité :

- L’ancien mode de nettoyage hospitalier n’utilise ni machine ni

appareils spécifique pour les opérations de nettoyage, pour cette raison,

nous considérons que la consommation d’électricité est nulle.

- La consommation d’eau est calculée en prenant en considération

la consommation annuelle moyenne d’eau (cinq dernières années) qui

est de 150.000 DH par an. Les grandes activités du CHP

consommatrices d’eau sont composées de : Jardinage, cuisine, lingerie,

62

nettoyage et autres : (activités de soins, hygiène du personnel et des

malades, les sanitaires…).

La consommation moyenne d’eau pour chaque activité est 150.000/5 =

30.000 DH/an.

Tableau n°7 : Montant global annuel de nettoyage autogéré

Désignation Montant en DH

Achat de produits d’hygiène, matériel de

nettoyage, linge et habillement60.000

Charge salariale du personnel 375.600

Frais inhérents à la consommation de l’eau 30.000

Total 465.600

Le prix de revient annuel du m² de surface traitée selon le mode autogéré est : 465 600/ 7980 = 58,34 DH

3-2-3 L’évaluation du prix du mètre carré traité selon le mode sous-traité

Dans le cas de la sous-traitance, nous avons pris en considération le montant

global annuel TTC 10 alloué à la sous-traitance : 577.368,00 DH et d’autres

charges composées de :

Frais inhérents à la consommation de l’eau. La valeur de cette dépense est

estimée en considérant que la consommation reste la même que le nettoyage

autogéré c'est-à-dire 30.000,00 DH par an;

Frais inhérents à la consommation d’électricité : Cette dépense est calculée

en fonction des paramètres suivants : la sous-traitance utilise au moyen un

appareil ayant pour puissance 200 Kw/H11 huit heures par mois soit 8x200 =

1600 KwH,

10 Toutes Taxes Comprises11 Kilowatt par heure

63

1Kw d’énergie électrique coûte un dirham (TTC);

L’amortissement du local exploité par la société pour le stockage du matériel

et produits de nettoyage n’est pas pris en considération vu son ancienneté :

son âge dépasse 30 ans.

Frais de consommation annuelle d’électricité = 1600x1DHx12mois =

19.200,00 DH

Tableau n°8 : Coût global annuel de nettoyage sous traité

Désignation Montant en DH

Montant de la sous-traitance 577.368,00

Frais inhérents à la consommation d’électricité 19.200

Frais inhérents à la consommation d’eau 30.000

Total 626.568

Le prix de revient annuel du m² de surface traitée selon le mode sous

traité est 626 568/ 7980 = 79,00 DH

D’autre part, nous supposons que les 19 agents de service libérés des activités de

l’ancien mode (autogéré) de nettoyage sont effectivement redéployés. De ce fait,

leur charge salariale n’entre pas en ligne de compte dans ce calcul. Mais la

question reste posée pour d’autres éventuelles recherches.

Faisons la différence entre le coût de la sous traitance de nettoyage et celui

autogéré

Cs - Ca = 626 568 - 465 600 = 160 968,00 DH (Cs = Coût du nettoyage sous

traité, Ca = Coût du nettoyage autogéré).

Nous déduisons que le coût estimé annuel de la sous-traitance de nettoyage est

plus chère. Il dépasse celui de l’autogestion soit un écart de 160 968,00 DH

annuellement. Si nous raisonnons par unité de surface, nous dirons que le m²

traité par la sous-traitance coûte 1,35 fois le m² traité par le mode autogéré.

64

Après avoir comparé les deux modes de gestion de nettoyage sur le plan

économique, nous passons à un autre aspect relatif à la satisfaction des clients de

l’hôpital.

3-3 Satisfaction

3-3-1 Satisfaction des patients

Nous visons, à travers ce paragraphe, deux objectifs :

Apprécier les attentes et la satisfaction du client externe de l’hôpital en

matière de nettoyage;

Vérifier la conformité de ces éléments par rapport aux prescriptions de

CPS.

Répartition de l’échantillon des malades par milieu de résidence

La provenance des malades interrogés est illustrée sur le tableau suivant.

Tableau n°9 : Répartition des malades interrogés par milieu de résidence

CHP de Ouarzazate Milieu

Nombre %

Urbain 20 24,7

Rural 61 75,3

Total 81 100

Les malades en provenance du milieu rurale sont dominants 75,3% au niveau du

CHP de Ouarzazate. Cette observation est en adéquation avec le caractère rural

que revêt la population de la province.

65

Répartition des malades par service d’hospitalisation

La répartition des malades enquêtés selon le service d’hospitalisation est illustrée

dans le tableau n°10 suivant :

Tableau n°10 : Répartition des malades selon les services

CHP de Ouarzazate Services

Nombre %

Chirurgie Femme 10 12,34

Chirurgie Homme 11 13,58

Médecine H et F 11 13.58

Maternité 31 38,27

Ophtalmologie 8 09,87

Pneumo-phtisiologie 10 12,34

Total 81 100,00

Les parturientes hospitalisées au niveau de la maternité sont les plus

prédominantes au niveau de l’échantillon. Elles représentent plus d’un tiers de

l’échantillon global.

Durée d’hospitalisation

Tableau n°11 : Durée d’hospitalisation des patients interrogés

Durée d’hospitalisation Effectif Pourcentage

1 à 2 jours 11 13,58

Plus de 2 jours 70 86,42

Total 81100,00

Les malades ayant séjourné à l’hôpital plus de deux jours représentent la plus

grande proportion 86,42% de l’échantillon, ils avaient donc l’occasion de découvrir

l’hôpital afin de pouvoir juger la qualité de nettoyage.

66

Comparaison de nettoyage sous traité et autogéré.

Graphique n°2 propreté meilleure

2,50%

97,50%

Autogérée Sous traitée

97,50% des 44 malades qui ont été déjà hospitalisés dans le CHP déclarent que

le nettoyage actuel est meilleur que l’ancien contre seulement 2,50% qui estiment

le contraire. Une partie de ces malades est satisfaite par le nettoyage actuel par

ce que les odeurs des déchets hospitaliers ne circulent plus dans l’hôpital comme

elles étaient lors du nettoyage autogéré.« L’autre fois les odeurs nauséabondes

des déchets hospitaliers gênent les malades surtout en été. Le ramassage ne se

faisait peut être que le matin, actuellement, on ne sent plus de mauvaises

odeurs ». L’autre partie voit que ce sont les professionnels qui se chargent de

l’activité. « Les choses se sont beaucoup améliorées, le nettoyage hospitalier se

fait d’une manière régulière et avec des gens du métier c’est pourquoi je préfère le

nettoyage actuel ».

Evaluation de la satisfaction des patients

Les malades sortant du CHP apprécient beaucoup le nettoyage et la propreté

actuelle de l’hôpital. 95% des interrogés estiment qu’ils sont satisfaits de

nettoyage effectué par la société privée, contre 5% seulement qui ne sont pas

satisfaits en justifiant leurs avis soit par le fait qu’ils sont dérangés par les équipes

de nettoyage soit par le fait que les employées ne savent pas faire un bon

67

nettoyage et n’utilisent pas de produits. « Les employées de nettoyages ne savent

pas qu’il s’agit d’un hôpital, et non pas un simple établissement comme d’autres,

l’hôpital est plein de malades qui souffrent, au moins, il est de leur devoir de ne

pas les déranger lors des opérations de nettoyage ».

Appréciation des horaires de passage des équipes de nettoyage

82% des patients participant à notre étude estiment qu’ils ne sont pas dérangés

du tout par les horaires de passage des équipes de nettoyage hospitalier. 18%

des malades voient que les horaires actuels leur causent une gêne. Pour réduire

cette insatisfaction, il y’a lieu de préciser au niveau de CPS les horaires de

passage des équipes sinon la société reste souveraine. En outre, plus de ¼ des

professionnels de santé interrogés, tous des praticiens, jugent qu’ils sont

perturbés par le passage des équipes de nettoyage lors de l’exercice de leurs

activités quotidiennes. Le CPS reste confus quant aux horaires de passage des

équipes. L’article 21 précise que « les horaires de travail dans les services

hospitaliers ainsi que dans les autres locaux annexes de l’établissement seront

fixés en commun accord entre le responsable de la formation et l’entreprise en

fonction des exigences des services concernés… ». Alors que, l’article 28 stipule

que «… L’entretien des chambres d’hospitalisation doit s’effectuer à partir de 7H».

Appréciation de respect des malades

Plus de ¾ des patients interrogés déclarent avoir été respectés par les équipes de

nettoyage hospitalier. En effet, le respect de l'intimité du patient doit être

préservée aussi bien par les professionnels que par les équipes de nettoyage et à

tout moment de son séjour hospitalier. L’enquête a révélé que la personne

hospitalisée est traitée avec égards et n’était pas soufferte de propos et d'attitudes

équivoques de la part du personnel de nettoyage. Globalement, le personnel de la

société respecte les prescriptions de l’article 22 de CPS qui stipule que « Le

personnel de l’entreprise titulaire du présent marché sera tenu au respect du

malade et sont travail devra être effectué sans causer aucune gêne ».

68

Gêne causée par l’utilisation des produits

Environ neuf patients sur dix déclarent que les produits utilisés pour la propreté

hospitalière ne leur causent pas de gêne. Cette vérité trouve en partie ses

fondements dans le fait que le dosage utilisé est largement inférieur au dosage

préconisé par le CPS (L’eau de javel à 12° est utilisé à 35,5 ml dans 10 litres

d’eau au lieu de 250 ml dans 10L).

L’encadré suivant résume les perceptions des malades à propos de la qualité de

nettoyage hospitalier.

Qualité de nettoyage perçue par les patients:

97,50% des patients, ayant été hospitalisés à plusieurs reprises au niveau

du CHP, affirment que le nettoyage actuel est meilleur que l’ancien

(nettoyage autogéré);

95% des interrogés estiment qu’ils sont satisfaits de nettoyage effectué

par la société privée;

Plus de ¾ des patients participant à l’étude estiment qu’ils ne sont pas

dérangés du tout par les horaires de passage des équipes de nettoyage

hospitalier;

Plus de ¾ des patients interrogés déclarent que le personnel de la

société les respecte avec courtoisie;

89% des patients déclarent que les produits utilisés pour la propreté

hospitalière ne leur causent aucune gêne.

3-3-2 Satisfaction des professionnels de santé

Pour apprécier la satisfaction de ces derniers, nous avons administré un

questionnaire à un échantillon de personnels de santé de 92 personnes 50% de

l'effectif des professionnels de santé du CHP de Ouarzazate (médecins, infirmiers

69

et administrateurs). Les répondants sont 86 personnes soit un taux de 93,5%. Les

résultats sont présentés par item.

Tableau n°12 : Effectif et profil des professionnels participant à l’enquête

Ouarzazate (2004)

Catégories Nombre pourcentage

Médecins 05 5,9

Infirmiers 77 89,5

Administrateurs 04 4,6

Total 86 100,0

Le personnel infirmier constitue la catégorie la plus dominante de l’échantillon

avec 89,5%. Ce chiffre reflète une certaine logique du fait que cette catégorie du

personnel représente 84,3% de l’effectif des professionnels de santé du CHP de

Ouarzazate sans compter les agents de service.

100 % du personnel répondant ont une ancienneté dans le CHP qui dépasse trois

ans alors que 64 % de ce personnel ont une ancienneté qui dépasse dix ans. Ce

critère confère une habileté valable d’établir une comparaison entre la qualité de

nettoyage hospitalier sous traité (actuel) et celui autogéré.

L’objectif attendu de l’évaluation de la satisfaction des personnels de santé est

d’apprécier la qualité de nettoyage et la propreté apparente.

70

Satisfaction du personnel

graphique n° 3 Satisfaction des professionnels

77%

22%1%

satisfait non satisfait plus ou moins satisfait

A la question : D’une manière générale, êtes vous satisfaits de la qualité du

nettoyage actuel du CHP de Ouarzazate ? La réponse était comme suit :

Plus de ¾ (77%) des professionnels de santé interrogés ont déclaré leur

satisfaction de la qualité de nettoyage hospitalier effectué par la société privée,

contre seulement 22% qui estiment ne pas être satisfaits. Les raisons de cette

insatisfaction peuvent être résumées dans trois points essentiels, selon les

déclarations des intéressés, à savoir:

Les horaires de passage des équipes de nettoyage ne coïncident pas avec

les convenances personnelles de certaines catégories de patients;

Les agents ne savent pas faire de nettoyage;

Le manque de respect envers les malades surtout alités.

71

Adaptation de la technique de nettoyage

Graphique n°4 Adaptation de la technique de nettoyage

13%

22%

65%

Adaptée Non adaptée (+) ou (-) adaptée

65% des professionnels ont déclaré que la technique de nettoyage (technique

traditionnelle de deux seaux et serpillière) utilisée par la société est plus au moins

adaptée aux locaux du CHP, contre seulement 13% qui jugent que la méthode est

adaptée. Chose qui confirme que les techniques utilisées par la société sont

dépassées et ne conforment pas aux règles d’hygiène et au CPS. Le recours, à la

raclette et l’usage de la serpillière au niveau de tous les secteurs, renseigne bien

sur la qualité de nettoyage qui va en découler.

Odeur des produits de nettoyage utilisés

Graphique n°5 Appréciation de l'odeur des produits utilisés

44%

51%

5%

bonne Sans Mauvaise

Plus de la moitié (51%) des personnels de santé interrogés estiment que les

produits utilisés, pour la propreté et le nettoyage hospitalier, ne laissent aucune

odeur. Cette vérité est confirmée par le dosage du chlore que nous avons effectué

72

qui a révélé uniquement une concentration d’environ 35.5 ml de chlore à 12° par

dix litres d’eau au lieu de 250 ml/10L d’eau comme il est recommandé dans le

CPS.

Perturbation dans le travail

Environ ¾ des enquêtés pensent qu’ils ne sont pas perturbés par le passage des

équipes de nettoyage lors de l’exercice de leur travail contre ¼ qui estiment être

perturbés. En revanche, cette proportion de professionnels, est significative du fait

quelle est composée exclusivement des prestataires directs de soins. A cet effet, il

est primordial de définir clairement dans le CPS les horaires de travail des équipes

de nettoyage tout en tenant compte de l’intérêt du service, celui des patients et

celui des employés de nettoyage (heures sans trop de passages).

Compétence et expérience à faire tous les services hospitaliers

Pour la question relative à la compétence et l’expérience professionnelle du

personnel de nettoyage, les 3/5 des interrogés (52 parmi 86) ont estimé que le

personnel de la société n’est pas compétent et ne dispose pas d’expérience

suffisante pour effectuer le nettoyage surtout des zones à très hauts risques et à

risques élevés en l’occurrence le bloc opératoire et la réanimation.

73

Disponibilité du personnel de nettoyage

Graphique n° 6 Disponibilité du personnel de nettoyage

36%

13%

51%

Oui (+) ou (-) Non

Plus de la moitié des professionnels enquêtés pensent que le personnel de

nettoyage est plus au moins disponible tout le temps et plus de 1/3 estiment que

ce personnel est disponible, alors que seulement 13% voient que ce personnel

n’est pas disponible surtout pendant les week-ends. L’observation sur le terrain

montre que la disponibilité du personnel de nettoyage ne pose pas de problème

en ce qui concerne la permanence du fait que c’est huit personnes qui assurent

systématiquement la garde au niveau du CHP. Les perceptions des

professionnels confirment cette information. La disponibilité des employées de

nettoyage répond aux exigences de CPS.

74

Conservation du secret professionnel

Graphique n°7 Garde du secret professionnel par le

personnel de nettoyage

8%

79%

13%

secret gardé secret non gardé secret +/- gardé

79% des répondants jugent que le secret professionnel n’est, malheureusement,

pas gardé par les employés de nettoyage hospitalier. Par ce comportement pareil,

la société de nettoyage viole donc l’une des clauses fondamentales de CPS

notamment son article n°22 stipulant que « …Il sera tenu dans l’obligation de

discrétion professionnelle. Les agents de l’entreprise ne devront révéler à

quiconque les faits dont ils auront eu connaissance à l’occasion de leur service ».

En outre, la diffusion du secret constitue une atteinte grave aux droits

fondamentaux des patients.

75

Motivation du personnel de nettoyage

Graphique n° 8 Motivation du personnel de nettoyage

65%3,50%

32%

oui (+) ou (-) Non

Environ 2/3 des interrogés jugent que le personnel de nettoyage n’est pas motivé

à accomplir leurs tâches. Les principales raisons évoquées tournent au tour de

trois principaux axes : le salaire dérisoire (moins de 500 DH par mois),

l’instabilité dans le travail (19% ont une ancienneté de moins d’un an et 74% ont

deux ans et moins), et la nature pénible du travail. Cette réalité va dans le même

sens que celle faite par le personnel du nettoyage lui-même : 87% sont démotivés

ce qui va retentir négativement sur la qualité du nettoyage.

Type de nettoyage préféré

Graphique n°9 Nettoyage préféré

93%

3,50% 3,50%Sous traité

Autogéré

Autres

76

(93%) du personnel de santé interrogés estiment que le nettoyage sous traité est

préférable que celui autogéré. La réponse s’est basée sur l’expérience

professionnelle vu que la totalité des participants à l’étude ont une ancienneté qui

dépasse trois ans : Période assez suffisante pour établir une comparaison entre la

propreté de l’hôpital lorsqu’elle était autogérée et la propreté actuelle. Les

arguments évoqués se focalisent sur l’efficacité de la société chargée de

nettoyage, sa rigueur dans le contrôle de la présence de son personnel comme le

témoignent les propos suivants :

« L’hôpital est devenu actuellement propre parce que l’entreprise de

nettoyage est efficace, elle contrôle sévèrement la présence de son

personnel. Ce dernier est obligé de sous soumettre du fait qu’il travaille

sous contrat ».

« Il parait sincèrement que le nettoyage actuel est meilleur que celui

autogéré parce que d’abord la société de nettoyage ne fait que ça, ensuite

elle est sous contrôle donc elle doit être efficace… »

Les raisons évoquées par les gents qui préfèrent le nettoyage autogéré oscillent

entre l’utilité des agents qui s’occupaient l’autre fois du nettoyage pour régler

certains problèmes et le secret professionnel de l’établissement qui n’est plus

gardé. « … L’autre fois les agents de service s’occupaient du nettoyage et en

même temps d’autres activités en l’occurrence la distribution des repas aux

malades, le linge sale et l’approvisionnement du service en produits de la

pharmacie.». « Avec l’avènement de la société privée de nettoyage, l’hôpital n’a

plus de secret professionnel. Tout le monde en parle. Mais, à mon avis,

l’hôpital reste le premier responsable de ce problème».

L’encadré suivant résume les perceptions des professionnels à l’égard de la

qualité de nettoyage sous traité.

77

Les perceptions des professionnels de santé à propos de la qualité de

nettoyage.

Plus de ¾ des interrogés sont satisfaits de nettoyage sous traité;

Environ 2/3 des professionnels jugent la technique de nettoyage (balai +

serpillière) utilisée par la société comme non adaptée;

Plus de la moitié des enquêtés pensent que les produits utilisés par la

société ne laissent aucune odeur après le traitement;

Près de ¾ des participants à l’enquête affirment qu’ils ne sont pas dérangés

par le passage des équipes de nettoyage;

3/5 des interrogés voient que le personnel de nettoyage de la société n’est

pas compétent et ne possède pas une solide expérience pour faire le

nettoyage des zones à hauts risques et à risques élevés comme la

réanimation et le bloc opératoire;

79% des professionnels jugent que le personnel de la société divulgue le

secret professionnel de l’hôpital ;

Plus de la moitié des professionnels enquêtés estiment que le personnel de

nettoyage est plus ou moins disponible tout le temps;

65% des enquêtés pensent que le personnel de la société n’est pas motivé

pour faire le nettoyage hospitalier;

Enfin, 93% des participants à l’étude préfèrent le nettoyage sous traité plutôt

que le nettoyage autogéré.

A près l’analyse et l’interprétation des résultats, nous passons à un autre chapitre

qui traite la discussion et les recommandations de l’étude.

78

VIII- DISCUSSION ET RECOMMANDATIONS

Notre étude s'est déroulée en mai 2004. Les principales contraintes que nous

avons rencontrées lors de l'élaboration de ce travail reviennent essentiellement à

la multitude des sources de données, à la réticence de la société privée vis-à-vis

de l’étude évaluative, le manque de clarté dans les attentes des gestionnaires

locaux et le temps imparti à la collecte de données. Ceci nous a imposé la

réalisation de plusieurs investigations séquentielles, des déplacements fréquents

entre le service central et la province site de l’étude, l'utilisation de plusieurs outils

et par conséquent la gestion d'une quantité importante d'informations. La

littérature consultée malgré son abondance ne mentionne pas une méthodologie

concise pour approcher l’étude, néanmoins nous avons pu dégager un modèle

systémique simple capable d’intégrer tous les déterminants de nettoyage

hospitalier. A travers cette analyse, il ressort que la sous-traitance de nettoyage

du CHP de Ouarzazate bien qu’elle coûte chère par rapport au nettoyage

autogéré, elle n’a pas pu améliorer la qualité microbiologique des sols et

surfaces traitées. Elle a seulement amélioré la propreté apparente de l’hôpital ce

qui a entraîné la satisfaction des clients de l’hôpital. Enfin, cette évaluation

normative de la sous-traitance de nettoyage nous a permis de dégager les points

forts et les points faibles de ce nouveau mode comparativement au CPS et aux

normes d’hygiène.

1- Points forts La sous-traitance de nettoyage a effectué un changement positif au niveau de la

gestion du CHP de Ouarzazate. Elle vient appuyer le processus des réformes

hospitalières par l’ouverture de l’hôpital sur son environnement extérieur. Ce

changement a pour objectif d’améliorer la qualité des soins et des services. A cet

effet, ce nouveau mode de gestion a permis de rehausser l’image de marque de

l’hôpital en matière de propreté apparente. Cette valeur ajoutée est appréciée non

seulement par la satisfaction des professionnels de santé mais également par

79

celle des patients. Par ailleurs, l’étude a également montré que le service de

nettoyage est assuré en permanence même les jours fériés et les week-ends. Ces

avantages en faveur de nettoyage sous traité constituent des arguments pour que

les professionnels de santé et les malades préfèrent ce mode de nettoyage.

2- Points faibles

Le long de notre étude, nous avons constaté que les opérations de nettoyage sont

mal cernées aussi bien par le personnel de la société privée que par la direction

du CHP de Ouarzazate, ce qui explique la variabilité des pratiques de nettoyage.

Les écarts constatés par rapport à notre référence (CPS et les normes d’hygiène)

se résument comme suit :

Le personnel employé de la sous traitance n’est pas formé pour exercer les

activités de nettoyage hospitalier, il est instable dans son travail ce qui

favorise en partie sa démotivation;

Les employés de la société diffusent le secret professionnel du CHP ce qui

constitue une atteinte grave au droit fondamental du malade hospitalisé;

Certain matériel utilisé par la société privée (balai brosse, éponge…) est

inapproprié et figure parmi celui défendu en milieu hospitalier;

Les techniques de dépoussiérage et de lavage des sols ne se font pas

correctement voire en contradiction avec le CPS;

Les techniques de traitement des sols utilisent un seul matériel et la même

solution de nettoyage pour plusieurs locaux, ce qui peut favoriser la

dissémination des germes du secteur souillé au secteur propre;

L’ordre logique dans le déroulement des opérations n’est pas respecté. La

notion du commencement du propre vers le sale et de haut en bas à

l’intérieur même d’un local n’est pas connue par l’ensemble du personnel;

La dilution d’eau de javel utilisée est sept fois moins concentrée que celle

préconisée. En plus cette solution préparée est mélangée au savon liquide

ce qui rend cette préparation inactive;

80

L’absence d’un protocole écrit définissant la fréquence et la méthode de

traitement des locaux;

Les activités du contrôle ne se font pas pour plusieurs raisons, entre autres

l’absence d’une unité responsable d’hygiène au niveau du CHP;

La société privée est organisée au sein du CHP selon un organigramme

hiérarchique vertical, dirigée par un agent « de maîtrise » ne possédant pas

de connaissances en matière d’entretien hospitalier. La coordination entre

la société et la direction de l’hôpital se fait uniquement selon la voie de

communication orale au détriment de l’organisation de réunions et

l’échange de courriers;

La propreté microbiologique des surfaces traitées laisse à désirer : les

analyses biologiques du laboratoire ont mis en évidence la présence de

germes pathogènes notamment le pyocyanique ce qui pourrait avoir des

conséquence fâcheuses sur la santé des patients hospitalisés.

Enfin, la sous traitance de nettoyage du CHP de Ouarzazate coûte plus

chère que le nettoyage autogéré.

Ces résultats confirment que :

- Le processus de nettoyage tel qu’il est effectué par la société privée ne répond

pas aux normes préconisées ni par le CPS ni par les règles d’hygiène ;

- Les résultats obtenus par la société de sous- traitance de nettoyage du CHP de

Ouarzazate ne correspondent pas aux résultats attendus notamment au niveau de

la qualité microbiologique des sols et des surfaces traitées ;

- Le nettoyage effectué par la sous-traitance possède en partie un meilleur

rapport qualité prix mais seulement au niveau de la propreté apparente.

81

3– RECOMMANDATIONS

Nos recommandations sont formulées à la lumière des conclusions de l’étude.

3-1 Recommandations à court terme

D’une part, la société de nettoyage est tenue de mettre en application dans

l’immédiat les actions suivantes :

Former tout le personnel de nettoyage : Cette formation doit être assurée

par un personnel qualifié en matière de l’hygiène et nettoyage hospitalier.

Elle comprendra deux sessions de cinq jours chacune à raison de 16

personnes par groupes et un thème par jour. Les thèmes à développer

porteront sur 1) Les risques hospitaliers, 2) Les moyens de prévention, 3)

La technique de nettoyage / bionettoyage et/ ou traitement des surfaces

hospitalières, 4) Les méthodes des délutions, 5) Le dosage des produits

utilisés.

Motiver le personnel employé. D’abord, en le protégeant contre les risques

hospitaliers par la mise à sa disposition des moyens de protection

nécessaires et par les examens médicaux et la vaccination contre l’hépatite

B. Ensuite, en le faisant bénéficier de toutes les lois sociales en vigueur;

Désigner un agent de maîtrise qui a une bonne connaissance des

techniques et des produits employés en milieu hospitalier. Cet agent sera

chargé en plus d’encadrement des employés de nettoyage, d’assurer la

coordination avec la direction du CHP;

Respecter la confidentialité du secret professionnel de l’hôpital en

sensibilisant son personnel sur les dangers dramatiques susceptibles de

découler de la diffusion des secrets professionnels liés aux malades

hospitalisés;

Doter les équipes de nettoyage d’un matériel valable et adaptable aux

techniques de nettoyage hospitalier;

82

De l’autre part, la direction de l’hôpital est sollicitée vivement à combler les écarts

constatés en oeuvrant pour :

Créer une structure d’hygiène hospitalière en la dotant en ressources

nécessaires. Ce problème doit être réglé en concertation avec la chefferie

provinciale étant donné que la délégation a la possibilité de satisfaire ce

besoin notamment l’affectation d’un technicien d’hygiène avec un matériel

approprié. Le souci majeur de cette structure est de veiller en collaboration

avec d’autres acteurs impliqués à la mise en place et au respect des

normes et procédures d’hygiène particulièrement celles relatives à

l’entretien des locaux;

Réduire le coût direct de la sous traitance de nettoyage actuellement de

(11% du BG de l’hôpital) pour s’approcher de la proportion moyenne

nationale (5,5 %) et ce, en réduisant l’effectif des agents de nettoyage à 25

personnes dont un agent de maîtrise (19 à HSHB et 5 à HB) au lieu de 32

actuellement. Ce chiffre est déterminé par la comparaison du CHP de

Ouarzazate à celui de Taroudant : Hôpital similaire ayant presque les

mêmes caractéristiques budgétaires. Le nombre d’agents nécessaires est

calculé en fonction de la superficie moyenne traitée au niveau du CHP de

Taroudant (330 m² par agent et par jour). Cette mesure permet un gain de

102.200,00 DH par an pour l’hôpital de Ouarzazate.

Adapter le CPS aux spécificités de l’hôpital. L’équipe qui se chargera de ce

travail doit être multidisciplinaire composée des membres de CLIN, le

directeur et le chef des affaires administratives et économiques de l’hôpital

en faisant associer les membres de la délégation provinciale suivants :

l’administrateur provincial, le chef de l’unité de maintenance, l’animateur

provincial d’hygiène du milieu, le pharmacien provincial ainsi que toutes

autres personnes pouvant être utiles. Le nouveau CPS doit faire dégager

d’une manière claire certains éléments figurant dans la grille proposée

(annexe n° 8).

83

3-2 Recommandations à moyen terme

Au niveau National

L’ouverture de l’hôpital public sur son environnent externe exige une mise à

niveau sur plusieurs plans. A cet effet, il est recommandé de :

Elaborer des textes législatifs et réglementaires pour rassurer les deux

parties contractantes concernées. En effet, les normes et standards en

matière de nettoyage hospitalier constituent non seulement une référence,

mais aussi un objectif à atteindre. Il s’agit d’une nécessité d’avoir les

normes et standards de qualité de nettoyage, notamment l’homologation

des détergents et les désinfectants utilisés dans l’hygiène des

établissements de soins, et la disponibilité d’un guide de nettoyage

hospitalier. Ces éléments constituent un outil indispensable à toute action

efficace en matière de nettoyage hospitalier.

Créer des CLIN au niveau des hôpitaux et en mettant à leur disposition les

moyens nécessaires pour pouvoir jouer un rôle d’organe de supervision des

activités d’hygiène hospitalière notamment la surveillance des taux

d’infections nosocomiales.

Elaborer une réflexion sur la sous traitance des activités de soutien de

l’hôpital d’une manière générale et en particulier le nettoyage dans le cadre

des réformes hospitalières. Cette réflexion doit graviter autour des axes

suivants :

- La définition du processus d’accréditation des hôpitaux ;

- La détermination des critères et les processus de classification et

d’homologation des sociétés privées de nettoyage hospitalier ;

- Le choix des services hospitaliers à sous traiter. A ce niveau,

l’entreprise extérieure est souvent un choix économique qui est à

réserver aux zones à moindre risque (1, peut-être 2). Par contre,

dans les zones 3 et 4, il semble souhaitable de privilégier le

84

personnel hospitalier, formé, stable, disponible et sensibilisé au

risque biologique.

Recentrer le programme de la formation des techniciens d’hygiène du

milieu de l’IFCS de Rabat vers l’hygiène hospitalière en tenant compte du

choix stratégique de l’hôpital concernant l’externalisation des missions de

soutien et ce, par l’adaptation du module d’hygiène hospitalière

actuellement enseigné. L’aspect pratique de la formation doit être orienté

beaucoup plus vers les outils de contrôle et l’évaluation des activités

d’hygiène hospitalière ;

Activer le processus d’aboutissement des projets visant la création d’une

part d’une option d’hygiène hospitalière destinée à former des profils

spécialisés au niveau du 2ème cycle de l’IFCS de Rabat et d’autre part, d’un

profil de gestion hospitalière au niveau de l’INAS. Ces deux profils vont

contribuer certainement à l’amélioration de la gestion de la qualité

d’hygiène des hôpitaux publics;

Accroître les subventions octroyées aux CHP du Royaume ce ci étant dit

pour au moins deux raisons 1) la sous traitance engendre pour l’hôpital

public des dépenses supplémentaires. Avant, cet établissement ne

supportait pas les frais inhérents à la charge salariale des ouvriers de

nettoyage, il assure uniquement l’achat des produits détergents,

désinfectants et le matériel nécessaires pour le nettoyage. Aujourd’hui, le

budget de l’hôpital supporte la totalité de ces charges, 2) le budget actuel

de l’hôpital ne permet pas de recruter des sociétés professionnelles pour

garantir un nettoyage de qualité.

85

CONCLUSION

Le centre hospitalier de Ouarzazate à l’instar des autres hôpitaux publics du

Royaume, a sous traité l’activité de nettoyage pour se concentrer sur sa

principale mission de soins.

La présente étude vient principalement pour répondre aux préoccupations des

gestionnaires qui cherchent à exercer un meilleur contrôle sur ce nouveau

mode de gestion qui a un impact direct sur la qualité de soins.

L’objectif de ce travail, est d’évaluer la sous traitance de nettoyage du CHP de

Ouarzazate. C’est une étude synthétique de type normatif approchée en quatre

étapes : la première portait sur l’observation de la structure et le processus de

nettoyage. La deuxième s’intéressait aux prélèvements bactériologiques de

surfaces. La troisième consistait à l’évaluation économique de la sous

traitance en comparaison avec le nettoyage autogéré. La dernière a traité

l’évaluation qualitative et quantitative de satisfaction chez 86 professionnels de

santé (médecins, infirmiers et administrateurs), 81 malades et les perceptions

de 31 employés de la société par le biais d’un questionnaire.

Cependant, cette étude n’est pas sans contraintes, nous citons entre autres

l’insuffisance du temps et la réticence de la société sous traitante vis-à-vis de

l’étude évaluative.

Les principaux résultats ont fait ressortir que le nettoyage sous traité procure à

l’hôpital une propreté apparente irréprochable : le taux de satisfaction est

respectivement de 95% chez les patients et 85% chez les professionnels de

santé. Néanmoins, le nettoyage sous traité coûte 1,35 fois plus chère que

l’autogéré. Malgré ce coût, le processus de nettoyage présente plusieurs

dysfonctionnements caractérisés par une variabilité de techniques de

nettoyage qui ne respectent pas les normes d’hygiène préconisées la preuve

est que la qualité microbiologique des surfaces traitées est loin d’être

satisfaisante. Parmi les 12 prélèvements bactériologiques de surfaces

86

effectués, dans des conditions techniques et d’asepsie requises garantissant la

fiabilité des résultats, 91,6% ont révélé la présence de germes pathogènes

notamment le pyocyanique. Quant aux employés de nettoyage, 74% sont non

formés aux techniques d’entretien hospitalier et 87% sont démotivés pour

plusieurs raisons.

Devant ce constat, l’étude propose comme alternative : le renforcement des

acquis de la sous-traitance (propreté apparente et satisfaction des usagers de

l’hôpital et des professionnels de santé), l’amélioration de la gestion de la

sous-traitance par l’embauche de personnes spécialisées (agents de maîtrise)

et la formation continue du personnel de nettoyage en technique d’entretien et

d’hygiène hospitalière, l’instauration des mécanismes de contrôle de la qualité

à la fois bactériologique des surfaces et produits d’entretien utilisés, la révision

du CPS actuel par une équipe multidisciplinaire, la création d’une unité

d’hygiène hospitalière et enfin la réduction du coût actuel de la sous-traitance à

un seuil comparable avec les hôpitaux publics similaires.

Par ailleurs, il semble souhaitable de mener des études plus approfondies

pour savoir est ce qu’il est pertinent de sous traiter le nettoyage des zones à

risques sévères et à très hauts risques des hôpitaux publics?

87

BIBLIOGRAPHIE

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30. WERRY C., LAWRENCE J. M., SANDERSON P. J. Contamination of detergent cleaning solutions during hospital cleaning J Hosp Infect, 1988, 11, 44 – 9

89

Annexe n°1 MINISTERE DE LA SANTE

INSTITUT NATIONAL D’ADMINISTRATION SANITAIRE

INAS

QUESTIONNAIRE POUR LES PROFESSIONNELS DE SANTE

Le présent questionnaire s’inscrit dans le cadre de la préparation d’un mémoire de fin

d’études pour l’obtention d’une maîtrise en administration sanitaire. Il est destiné à vous

professionnel de santé ( médecin , infirmier et administrateur). Son objectif est de recueillir

votre perception concernant la qualité de la sous traitance du nettoyage de CHP de

Ouarzazate.

Nous vous demandons de répondre de manière objective et précise aux questions posées en

cochant la case qui convient.

Merci de votre aimable collaboration

- Profession : Médecin Infirmier (re) Administrateur

- Sexe : F M

- Ancienneté au centre hospitalier de Ouarzazate : Ans

Q1 : D’une façon générale êtes vous satisfaits de la qualité du nettoyage actuel

du Centre Hospitalier Provincial (CHP) de Ouarzazate ?

Oui plus ou moins Non

Si non

pourquoi ?………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………

Q2 : A votre avis, la technique de nettoyage « de deux seaux et la serpillière » utilisée par

la société sous traitante est elle valable ?

Oui plus ou moins Non

Q3 : Selon vous, quelle odeur laissent les produits détergents et désinfectants utilisés par la

société sous traitante ?

Bonne odeur Sans odeur Mauvaise odeur

Q4 : Est- ce que le personnel chargé de nettoyage vous perturbe au cours de l’exercice de

votre travail (horaire de travail) ?

Oui Non

Si oui pourquoi ?………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………….

90

Q5 : Pensez-vous que le personnel de nettoyage de la société est compétent (sur le plan

formation et expérience) à faire le nettoyage de tous les services y compris les zones à

haut risque (comme le bloc opératoire, réanimation …)?

Oui plus ou moins Non

Si non pourquoi ?

………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………

Q6 : Selon vous, Est-ce que le personnel de nettoyage est disponible tout le temps de jour

comme de nuit y compris les jours fériés là où il le faut ?

Oui Plus ou moins Non

Q7 : Selon vous, le secret professionnel est- il gardé par le personnel de nettoyage?

Oui Je ne sais pas Non

Q8 : D’après vous, est ce que le personnel de nettoyage est motivé pour cette tache ?

Oui Plus ou moins Non

Pourquoi ?…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...Q9 : En se basant sur votre ancienneté au centre hospitalier de Ouarzazate, quel est le

nettoyage que vous préférez mieux ?

Nettoyage actuel (sous traité) Nettoyage ( ancien) autogéré

Justifiez votre réponse ?

………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………….

Q10 Que proposez vous pour améliorer le nettoyage hospitalier ?

………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………....................................................................................................................................

91

Annexe n° 2

Questionnaire à l’intention des malades sortant du (CHP) de Ouarzazate

Sexe : F M

Origine : Urbaine Rurale

Service d’hospitalisation Durée : 1à 2j ; plus de2j

Q1 : Etiez vous déjà hospitalisés dans ce même hôpital, il y’a plus de 3ans ?

Oui Non

Si oui

Q2 : Pouvez – vous nous comparez la propreté de l’hôpital il y’a plus de trois ans avec

celle de maintenant ?

Oui Non

Si oui :

Q3 : Selon vous, quel est l’état de propreté qui vous paraît meilleur ?

Propreté de l’hôpital il y’a plus de 3ans

Propreté actuelle de l’hôpital

Aucune

Q4 : Etes vous satisfaits du nettoyage et de la propreté actuelle de l’hôpital ?

Oui Non

Si non : Pourquoi ?……………………………………………………………

Q5 : les horaires de passage du personnel de nettoyage vous causent-ils une gêne ?

Oui Non

Q6 : Est ce que le personnel de nettoyage vous respecte lors de l’exécution de son

travail ?

Oui Non

Q7 : Est ce que les produits utilisés dans les opérations de nettoyage vous causent une

gêne ?

Oui Non

Merci pour votre précieuse collaboration.

92

Annexe n°3

Questionnaire adressé au personnel chargé de nettoyage du centre

hospitalier (CHP) de Ouarzazate

- Age : Ans , Ancienneté : -1 1à 2 + 3 ans

- Niveau d’instruction :

Sans Primaire Secondaire Universitaire

Q1 : Est ce que vous avez reçu une formation de base en matière de nettoyage avant d’être

intégrer au service de nettoyage et de propreté hospitalière ?

Oui Non

Q2 : Avez vous bénéficié de quelques cessions de formation en matière de propreté et

d’hygiène hospitalière après votre recrutement ?

Oui Non

Si oui Combien ? une entre deux et quatre plus de cinq

Q3 : Etes vous sensibilisé des risques de santé liés aux opérations de nettoyage

hospitalier ?

Oui Plus ou moins Non

Q4 : Est ce que vous faites des examens médicaux systématiques ?

Oui Non

Si oui les quels ? ………………………………………………………………

Q5 : Est ce que vous êtes motivés pour faire le nettoyage hospitalier ?

Oui Plus ou moins Non

Pourquoi ?………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………….

Merci pour votre précieuse collaboration.

93

Annexe n° 4

Grille d’entretien avec les responsables locaux

1- Est ce que la qualité de nettoyage rentre dans le cadre de vos

préoccupations ?

2- Comment cela est concrétisé ?

3- Quelles sont les difficultés que vous rencontrez dans ce domaine ?

4- Quelles sont vos impressions vis à vis des prestations fournies par la

société sous traitante de nettoyage ?

5- Quelles sont vos attentes de la société de nettoyage hospitalier ?

6- Quelles seraient vos recommandations pour développer le nettoyage

hospitalier?

94

Annexe n° 5

Grille d’observation

Entretien des locaux

Services/ zones fréquence de

nettoyage

Produits utilisés méthode

Bloc opératoire

Réanimation

Laboratoire

Service des

urgences

Psychiatrie

Imagerie

Salle de

consultation

pédiatrique

hall,

Salle

d’accouchement

Sanitaire

Services

administratifs

95

Annexe n° 6

Grille d’observation de la propreté des locaux

( salle d’hospitalisation)

Chambre/ service oui non

Observations

Propreté des surfaces : absence de trace, poussière,

Déchets apparents, tâches…

Propreté des vitres, (traces poussières)

Propretés du sol (absence de trace, tâches, liquide,

Déchets apparents…)

Propreté du matériel et équipement de la salle

(absence de trace, tâches, liquide, déchets

apparents…)

96

Annexe n° 7

Textes réglementaires concernant l’hygiène et la gestion des déchets hospitaliers classés selon l’ordre chronologique d’apparition

Circulaire n° 040 236/DE/10 Novembre 1992 : relative à la propreté et l’hygiène des établissements hospitaliers en tant que facteurs tendant à créer une confiance chez les consultants et visiteurs et contribuant dans une grande proportion à réduire les risques de contamination et d’infection dans nos hôpitaux.

Circulaire n° 16/DE/10 du 04 Juillet 1994 : relative à la création des commissions d’inspection des établissements de soins.

Circulaire n° 230/DHSA/22 du 22 novembre 1996 : relative à la propreté, l’hygiène des locaux, la gestion et le traitement des déchets des établissements de soins.

Circulaire n° 59/DHSA/22 du 28/11/ 2000 : relative au programme d’hygiène, de gestion et de traitement des déchets des établissements de soins.

Circulaire n° 890/DHSA/20/21 du 15 /7/ 2002 : relative au programme d’hygiène hospitalière, de gestion et de traitement des déchets hospitaliers.

97

Annexe n° 8 Grille proposée pour le nouveau CPS

Services/ zones fréquence de

nettoyage/bionettoyage

Produits

utilisés

méthode

Secteur 4 :

Blocs opératoires

Pluriquotidienne Détergent / détergentdésinfectant

Balayagehumide en suivant un protocoleprédéfini et par un agent formé.

Secteur 3 :

Réanimation

Service des

urgences

Laboratoire …

Au moins deux fois par jour

Détergent / détergentdésinfectant

Balayagehumide en suivant un protocoleprédéfini et par un agent formé.

Secteur 2 :

Psychiatrie

Sanitaires…

Une à deux fois par jour Détergent / détergentdésinfectant

Balayagehumide en suivant un protocoleprédéfini.

Secteur 1 :

Services

administratifs

Halls …

Une à deux fois par jour Détergent Balayagehumide en suivant un protocoleprédéfini.