CONTRIBUII LA STUDIUL EVALURII CLINICO-FUNCIONALE I RECUPERRII LA PACIENTUL CU

SCLEROZ MULTIPL Cuvinte cheie : scale de evaluare,scleroza multipl,reabilitare fizical-kinetic. CUPRINS

I. STADIUL ACTUAL AL CUNOATERII

CAPITOLUL 1. ACTUALITI N EPIDEMIOLOGIA SCLEROZEI MULTIPLE 1.1 Introducere 1.2 Stadiul actual al cercetrilor epidemiologice 1.3.Motivaia alegerii temei i scopul cercetrii

CAPITOLUL 2.ETIOPATOGENIA SCLEROZEI MULTIPLE CAPITOLUL 3. ASPECTE CLINICO-FUNCIONALE I DE DIAGNOSTIC N SCLEROZA MULTIPL 3.1. Manifestri clinice n scleroza multipl

3.2. Formele clinice i evoluia sclerozei multiple 3.3. Diagnosticul sclerozei multiple

CAPITOLUL 4. ABORDARI ACTUALE N TRATAMENTUL I RECUPERAREA SCLEROZEI MULTIPLE 4.1 Terapia medicamentoas simptomatic i imunomodulatoare 4.2 Terapia recuperatorie i fizical kinetic

1

4.3 Terapia ocupational i psihosocial 4.4 Terapia psiho-social 4.5 Terapia neurocognitiva

II. CONTRIBUII PERSONALE

CAPITOLUL 5. IPOTEZE , OBIECTIVE ,SCOPUL CERCETRII 5.1 Ipotezele cercetrii 5.2 Obiectivele generale si specifice ale cercetrii 5.3 Material si metod

CAPITOLUL 6. METODOLOGIA DE RECUPERARE 6.1 Obiectivele pe termen lung ale tratamentului recuperator 6.2. Programul de recuperare funcional n cazul ataxiei CAPITOLUL 7.REZULTATE ALE CERCETRII 7.1 Studiul 1 ASPECTE ALE EVALURII INTERDISCIPLINARE

COGNITIV I CLINICO-FUNCIONAL LA DE PACIENI CU

SCLEROZ MULTIPL

7.2 Studiul 2 - EFECTELE TERAPIEI VESTIBULARE I NEUROCOGNITIVE N RECUPERAREA LOCOMOIEI I ECHILIBRULUI LA PACIENTUL CU SM CAPITOLUL 8.DISCUIA REZULTATELOR CERCETRII 8.1.Profilul pacienilor care au alctuit loturile de studiu

8.2.Discuii evaluare clinico funcional /terapie recuperatorie

8.3.Discuii privind evaluarea biomecanic 8.4 Discuii cu privire la posturografie CAPITOLUL 9.CONCLUZII ANEXE BIBLIOGRAFIE

2

INTRODUCERE

Scleroza multipl (SM) este cea mai frecvent afeciune neurologic a adultului tnr, care determin invaliditi majore, cel puin n rile Europei i

Americii de Nord. n ara noastr se estimeaz c aceast boal are o prevalen de

cca. 35-40 la 100.000 locuitori, aa cum rezult dintr-o serie de evaluri

epidemiologice efectuate n anii 80, a cror analiz sistematic a fost realizat

ultima dat n urm cu peste 10 ani de ctre Prof. Dr. I. Stamatoiu i colab.

Raportat la ntreg teritoriul Romniei prevalena SM a fost de 25 la 100.000

locuitori, cele mai mici prevalene s-au gsit n judeele din sudul rii, de-a lungul

Dunrii (5,59,4 la 100.000 locuitori i n judeele riverane Mrii Negre (3,99,4 la

100.000 locuitori). O prevalen medie se gsete n partea nordic a Olteniei 39,8

la 100.000 locuitori. Conform acestor cercetri, Romnia are zonele cele mai multe

ncadrabile n zone geografice cu prevalen medie i cu prevalen avnd risc

crescut al SM.

Scleroza multipl este o afeciune cronic a sistemului nervos central (SNC),

caracterizat prin episoade de inflamaie i demielinizare focal cu localizri

multiple diseminate n timp (avnd cel mai probabil la baz mecanisme autoimune

ndreptate mpotriva proteinelor mielinei, mediate de limfocitele T i declanate de

factori exogeni nc incomplet elucidai), la care se asociaz un proces de

degenerescen i o funcie oligodendrocitar anormal i printr-un proces de

3

degenerescen axonal (care se desfoar n paralel, avnd ns o evoluie

progresiv) la o persoan cu susceptibilitate genetic pentru boal.

Complexitatea etiopatogenic i clinic, precum i cea legat de intervenia

terapeutic a impus o abordare la fel ce profund a aspectelor legate de evaluare

clinico funcional dar i evaluri de tip biomecanic sau posturologic. Aceste

elemente de evaluare permite stabilirea unor programe de reacuperare cu scop

profilactic dar i curativ. Aceast abordare se poate realiza numai n cadrul unor

echipe multidisciplinare care s realizeze o analiz amnunit a posturii, mersului

prin care se anticipeaz posibile evoluii nefavorabile care pot fi prentmpinate.

PARTEA A DOUA- CONTRIBUII PERSONALE

1. IPOTEZE, OBIECTIVE, SCOPUL CERCETRII

Ipotezele cercetrii, desprinse din analiza critic a cercetrilor n domeniul

evalurii i abordrii recuperatorii n SM, sunt axate pe elaborarea unui algoritm

de evaluare complet a pacienilor cu scleroz multipl, algoritm care s permit

clinicianului stabilirea mai precis a obiectivelor programului de recuperare.

Obiectivele generale ale cercetrii sunt:

1. Elaborarea unei metodologii de evaluare complex i multidisciplinar la

pacientul cu SM util n cuantificarea rezultatelor calitative i cantitative ale

procesului de recuperare medical.

2. Studierea aspectelor teoretice i practice ale procesului de recuperare a

echilibrului, controlului postural i mersului la pacientul cu SM, detaliat n vederea

eficientizrii viitorului program de recuperare.

3. Studiul mersului cu ajutorul unor echipamente performante, care s permit

nregistrarea i analiza unor parametri biomecanici compleci; la care se adaug

compararea cu evaluarea clinic a mersului

Obiectivele specifice ale cercetrii le-am stabilit pentru fiecare din cele dou

studii dezvoltate n cadrul acestei lucrri.

Obiectivele specifice ale studiului I- diagnosticarea i evaluarea pacientului cu SM

4

conform celor mai noi criterii de diagnostic Mc Donald 2010;

- efectuarea unei ample cercetri a parametrilor clinici, funcionali

(conform scalelor de evaluare), utili n stadializarea funcional, n stabilirea

metodologiei de recuperare i evaluarea rezultatelor, ai unui lot reprezentativ de

pacieni diagnosticai cu SM. Realizarea evalurilor specifice cu privire la postur,

echilibru i mers

- stabilirea unei metodologii standardizate de evaluare clinic, cognitiv i

funcional i utilitatea ei n stabilirea abilitilor motorii i nevoilor terapeutice.

Obiective specifice ale studiului II

Acest studiu are ca obiectiv principal determinarea eficienei unui program

terapeutic de 12 sptmni bazat pe exerciii vestibulare i neurocognitive-

antrenamentul imaginii kinestezice, adugat programului clasic de terapie fizical

kinetic i realizarea evaluarii clinico funcional care s ateste rolul terapiei

complexe.

Menionm c evaluarea posttratament a fost realizat numai pe baza

sclalelor clinico funcionale.

Studiul I, de evaluare interdisciplinar, cognitiv i clinico-funcional,

descriptiv de tip transversal, a cuprins iniial un grup de 58 pacieni care au fost

invitai s participe la cercetare, din care ulterior a fost selectat un lot de 48

pacieni diagnosticai cu SM, diverse forme, cu vrste cuprinse ntre 23 - 65 ani la

intrarea n studiu, la care a fost posibil colectarea tuturor datelor necesare

atingerii obiectivelor cercetrii i au putut fi evaluai complex anamnestic,

imagistic i clinico-funcional. Au fost excluse 10 cazuri care nu i-au dat

consimmntul, la care au lipsit datele medicale anamnestice sau nu au putut fi

evaluai complet conform obiectivelor cercetrii. Studiul I a fost desfurat n

perioada 2009-2010.

Studiul II s-a desfurat n perioada aprilie 2009 august 2011, a fost de

tip observaional longitudinal, prospectiv non-experimental (descriptiv), i a

cuprins 36 pacieni diagnosticai cu SM, selectai din lotul anterior de 48 pacieni,

cu vrste cuprinse ntre 28-60 ani la nceperea cercetrii, pentru care s-au colectat

5

toate datele ce vor fi amintite n continuare. Aceti pacieni au urmat diverse

protocoale terapeutice n cadrul centrelor de recuperare neuromotorie menionate

anterior. Menionm c cei 36 de pacieni au fost selectai pe baza rezultatelor

evalurilor din cadrul studiului I, reprezentnd subiecii care prezentau modificri

de postur, tulburri de echilibru i tulburri de mers. Restul celor 12 pacieni nu au

fost inclui n programul complex fizical kinetic i neurocognitiv pentru c accesul

a fost limitat de evoluia strii generale, de prezena patologiei asociate i de

imposibilitatea deplasrii constante la centrele de recuperare.

Cei 36 pacieni diagnosticai cu SM selectai pentru acest studiu au fost mprii, n

funcie de terapia indicat ctre medicul specialist de recuperare n colaborare cu

medicul psihiatru i psihologul, n dou loturi: 18 pacieni au urmat terapie

combinat fizical-kinetic i de reabilitare neurocognitiv i vestibular a

tulburrilor de echilibru, constituind lotul de recuperare neurocognitiv LRN; 18

pacieni au urmat terapie fizical-kinetic clasic, constituindu-se astfel n lotul

martor LM. n cadrul studiului II pacienii au fost evaluai la inceperea

programului de recuperare momentul T0, la sfritul perioadei de recuperare de

12 sptmni momentul T1, dup o perioad n medie de 6 sptmni, la

reevaluarea de control momentul T2.

Obiectivele programului de recuperare s-au stabilit pe termen scurt i au

vizat: combaterea durerii, combaterea spasticitii, combaterea poziiilor vicioase.

Acestor obiective li s-au adugat obiective pe termen lung ale tratamentului

recuperator care au vizat: mbuntirea echilibrului, diminuarea senzaiei

subiective de vertij, mbuntirea stabilitii n timpul locomoiei, mbuntirea

coordonrii neuromusculare, diminuarea anxietii datorit hipofunciei vestibulare,

creterea toleranei la efort, ele fiind realizate prin kinetoterapie specific [Rusu,

2007].Programul kinetic s-a aplicat n perioada 2010-2011.

Sistematiznd programul kinetic a avut ca obiective:

- Inducerea activitii motorii voluntare

- Ameliorarea feed-back-ului senzorial

- Inhibarea schemelor motorii nedorite

6

- Ameliorarea coordonrii

- Prevenirea i tratarea redorii articulare i retracturii musculare

- Ameliorarea tulburrilor cerebeloase

Sub aspectul terapiei neurocognitive toi pacienii din LRN au urmat pentru

o perioad de 12 sptmni cte 4 edine/spt. de tratament recuperator bazat pe

teoria neurocognitiv a recuperrii NTR (neurocognitive theory of

rehabilitation).

Ipoteza de baz n NTR este c printr-o activare corect i intit a

proceselor cognitive ale pacientului, ca atenia, memoria, limbajul i antrenamentul

imaginii kinestezice (imaginarea micrii), afectarea sistemului nervos central ar

putea s se amelioreze n cazul diverselor afeciuni. Programul terapeutic a constat

n diverse exerciii al cror obiectiv a fost corectarea strategiilor motorii greite prin

utilizarea imageriei motorii (memorarea imaginii kinestezice, motor imagery) MI.

2. REZULTATE ALE CERCETRII STUDIUL I ASPECTE ALE EVALURII INTERDISCIPLINARE

COGNITIV I CLINICO-FUNCIONAL NTR-UN LOT DE PACIENI CU

SCLEROZ MULTIPL

2.1. Rezultate evaluare clinico-funcional

n acest studiu sunt expuse rezultatele cercetrilor clinice la 48 pacieni cu

scleroza multipl. Fiecare caz diagnosticat de SM a fost confirmat prin examenul

prin rezonan magnetic RMN. La toi pacienii s-au determinat modificri

imagistice, care corespundeau criteriilor Mc Donald 2010.

Conform apartenenei de sex n grupul pacienilor cu SM s-a constatat

predominana sexului feminin - 32 femei (67%) versus 16 brbai (33%), p

Durata bolii de la debut pn n momentul cercetrii a variat de la 2 ani pn la 23

ani, media constituind-o 11.13 5.57 ani.

Forme clinice

Am analizat rezultatele obinute prin estimarea formelor de SM n funcie

de evoluia clinic i am depistat, c la majoritatea pacienilor 35 (72.91%) maladia

a evoluat prin recderi i remisiuni - forma recurent-remisiv. Conform datelor din

literatura de specialitate aceast form clinic este cea mai frecvent ntlnit (60-

70% cazuri).

Grupul pacienilor cu SM forma recurent-remisiv a suportat de la 1 pn la 6

exacerbri, n medie cte 4,271. Intervalul mediu dintre pusee a constituit

18,413,92 luni. La 2 pacieni s-a constatat un puseu pentru o perioad de 5 ani.

ntr-un singur caz intervalul dintre pusee a fost de dou luni.

Anomaliile motorii

Tulburrile de mers au fost prezente la 23 pacieni cu SM (47.92%) . Fr

tulburri de mers au fost 25 pacieni (52.08%).

Anomaliile cerebeloase - tulburri de echilibru

Tulburrile de echilibru. Atingerea cerebeloas exprimat prin tulburri

statice i de coordonare motorie a fost prezent la 41 pacieni (85.41%), n unele

cazuri fiind acompaniat de dizartrie cerebeloas i de un tremor intenional.

Anomaliile senzitive

Simptome senzitive au fost semnalate la 34 pacieni (70.83%) cu SM .

Printre acestea s-au evideniat manifestrile senzitive, care au variat de la senzaia

de neptur, furnictur, senzaie de rece, arsur pn la algii. Senzaia de durere

o sesizau 12 pacieni (25%).

Evaluarea funcional dup scala EDSS / Kurtzke

Acest procedeu a permis evaluarea pacienilor cu SM dup parametrii

funcionali: funcia piramidal, cerebeloas, senzitiv, vizual, a trunchiului

cerebral, vezical i de tranzit intestinal. Variaia scorului de la 0 pn la 10 a

determinat clasificarea pacienilor conform gradului de dizabilitate.

8

Scorul total EDSS/Kurtzke n grupul pacienilor examinai a fost 3,270,15, acest

indice variind de la 1,5 ( pacient fr handicap, cu semne neurologice minore) i

pn la 8,0 (pacient imobilizat la pat 1 pacient sau n scaun cu rotile 6 pacieni)

Majoritatea pacienilor (27 pacieni - 56%) au avut un scor EDSS ntre 3-5 puncte,

ce exprim posibilitatea deplasrii fr sprijin, activitatea complex cu un ajutor

minim i handicap moderat; 14 - 29% din pacieni au acumulat de la 1 pn la 3

puncte, cu handicap minimal, fr tulburri de mers. Punctajul mai mare de 5 la

scorul EDSS a revenit la 7 - 15% din pacieni cu handicap sever exprimat,

excluderea oricrei activiti complete n timpul zilei, necesitatea ajutorului

intermitent sau constant uni- sau bilateral, asistena rudelor sau personalului

medical, utilizarea mijloacelor de deplasare: baston, crj.

Evaluarea cardiovascular Evaluarea parametrilor cardio-vasculari, prin monitorizarea frecvenei

cardiace (bti/minut) s-a realizat cu scopul de a urmrii adaptrii la efort, avnd

n vedere faptul c se urmrete ntocmirea unui program de recuperare. Tensiunea

arterial a fost monitorizat i ea.

2.2. Rezultate- Evaluarea biomecanic

Analiza biomecanic a mersului a fost realizat pe cele trei momente,

considerate relevante, ale mersului. Acestea sunt momentele, fazele, care necesit

existena unei comenzi motorii i a unui control motor, ambele fiind elemente care

depind de modul n care se iniiaz contracia muscular i mai apoi controlul

muscular.Au fost monitorizate urmatoarele :

-suprafata de contact,impulsul,presiunea maxima, forta maxima,incarcarea -

la nivelul clciului lateral., clciului medial, zona piciorului mediu,zona

degetelor 2-5 la ambele picioare.

Echilibrul piciorului

La lotul SM s-a observat existena supinaiei la unul din picioare i a pronaiei la

piciorul controlateral. La toi pacienii s-a remarcat o perturbare a echilibrului

picioarelor, evident n toate fazele mersului studiate de noi, precum i lipsa

tendinei de evoluie spre poziia neutr. La lotul martor, constatm existena unei

9

supinaii cu valori cuprinse ntre -59i -10, ca element funcional predominant pe

toate cele trei faze ale mersului studiate.

2.3. Rezultate-Posturografie

Postura- aa cum am menionat n capitolul material i metode, parametrii care

caracterizeaz postura, determiai cu ajutorul echipamentului Pagani au fost:

-poziia centrului de presiune (COP) exprimat n mm,dutata (T) exprimata in

secunde,distributia incarcarii (D),stabilograma (S) exprimata in mm,

s-a realizat statokineziograma,

Raportul final - sintetizeaz informaiile referitoare la poziia centrului de presiune

i respectv aria de oscilaie, n raport cu standardele ( minim i maxim) stabilite de

coala Francez de Posturologie.Raportul generat include valoarea medie a

deplasrilor n raport cu axele X, Y,Z, deplasare care este admis ca fiind cuprins

ntre -9,1mm i 11,7mm. n cazul subiecilor studiai valoarea medie a acestor

deplasri a fost de -8,5mm. Valoarea considerat normal este N=1,1mm.

Observm c n fa de aceast valoarea subiecii studiai prezint o ieire n afara

zonei admise.

n ceea ce privete aria suprafeei de deplasare aceasta are valori cuprinse ntre 39-

21-mm2, cu N=91mm2, valoare considerat normal. La lotul de subieci studiai

am constatat c aceast valoare este cuprins ntre 0-200mm2, cu valoare medie de

50mm2.

Posturografia- evaluarea echilibrului Odat cu evaluarea posturii n cadrul cercetrii ne-am oprit i asupra

comportamentului echilibrului static utiliznd acelai echipament.

Parametrii urmrii au fost: statokinesiograma( L-lungimea deplasrii corpului n

jurul centurlui de presiune, Dmax- distana maxim n raport cu centru de

presiune), stabilograma (S) deplasarea centrului de presiune n plan frontal i n

plan sagital, numrul de oscilaii n plan frontal i n plan sagital(NOS, NOF),

raportul referitor la media deplasrii, poziia COP pe axele X i Y, durata de

10

meninere n cele patru cadrane(T), distribuia ncrcrii n cele patru cadrane( D-

expirmat procentual).

n ceea ce privete raportul referitor la media deplasrii COP acesta indic o

valoare medie de 58mm, depind cu mult valorile admise, conform colii

Franceze de Posturologie.

STUDIUL II EFECTELE TERAPIEI VESTIBULARE I

NEUROCOGNITIVE N RECUPERAREA LOCOMOIEI I ECHILIBRULUI

LA PACIENTUL CU SM

Pacienii au fost evaluai la inceperea programului de recuperare

momentul T0, la sfritul perioadei de recuperare de 12 sptmni momentul

T1, dup o perioad n medie de 6 sptmni, la reevaluarea de control

momentul T2.

Aderena la terapie a pacientului cu SM

Protocolul terapeutic a fost ajustat ocazional atunci cnd pacientul a lipsit mai mult

de 2 edine consecutive, dar nu mai mult de 6 n total. Aderena la terapie n aceste

condiii a fost de 100%, ceea ce denot, n primul rnd, dorina pacientului de a-i

ameliora deficitul funcional.

Inventarul de evaluare a ameelii - Scala DHI (Dizziness Handicap Inventory)

Studiul a demonstrat o reducere semnificativ a mediei scorului scalei DHI

la lotul LRN (media 15, 95%CI=12.4-17,6) comparativ cu lotul martor LM (media

18.8, 95%CI=15,04-22.7) la evaluarea final de control T2 (p< 0.05).

Evaluarea echilibrului cu ajutorul Scalei funcionale a echilibrului Berg - BBS

Evaluarea echilibrului funcional la pacientul diagnosticat cu scleroz multipl,

calculnd scorul scalei funcionale a echilibrului Berg, a demonstrat o cretere

important a valorii acestuia, comparnd momentele evalurilor, o cretere

semnificativ producndu-se dup 12 sptmni de reabilitare-recuperare. La

ambele momente de evaluare postterapeutic lotul LRN a artat o cretere mai

semnificativ a scorului BBS comparativ cu lotul martor LM (la 12 sptmni

p=0.01, la 18 sptmni p< 0.01).

11

Scorurile testului Tinetti, pentru mers i echilibru Lotul de pacienti a fost evaluat la nceputul studiului, intermediar i la final, prin intermediul testului ,,ridic-te i mergi, evoluia pacientilor este favorabil observdu-se creterea procentului n sfera independeei pacientului, crescnd mobilitatea spre finalul monitorizrii. Evaluarea percepiei efortului scala Borg

Acest aspect a fost evaluat conform scalei Borg, scalei dispneei i a anginei de

efort.

3.CONCLUZII Considerm c algoritmul complex de evaluare trebuie s cuprind:

Evaluarea clinic general i de specialitate Evaluarea paraclinic-biochimc, imagistic, neurofiziologic Evaluarea funcional i stabilirea diagnosticului funcional conform

scalelor de evaluare EDSS, Berg, Borg, ADL,

Un rezultat EDSS 2,5-4 oblig la completarea evalurii cu teste biomecanice ( evaluare postur, echilibru static, dinamic, mers)

Studiul aspectelor teoretice i practice ale echilibrului, controlului postural i

mersului la pacientul cu SM a artat:

1.Tendina poziionrii centrului de presiune COP, determinat prin posturografie,

anterior dreapta, ceea ce dovedete dezvoltarea cu precdere a mecanismleor de

redresare postural i de meninere a echilibrului static, reducndu-se astfel riscul

de cdere.

2.Se observ o exprimare clinic semnificativ a componentei proprioceptive a

echilibrului, ceea ce orienteaz mijloacele programului kinetic de recuperare.

Studiul mersului cu ajutorul unor echipamente performante, care s permit

nregistrarea i analiza unor parametri biomecanici compleci.

A dus informaii referitoare la urmtoarele aspecte:

1.Exist o tendin de cretere a suprafeei de contact n regiune clciului lateral n

condiiile existenei unei importante simetrii dreapta/stnga.controlul motor

12

deficitar determin o cretere a impulsului, a bazei de susinere mai eviden n

regiunea clciului, aspect dovedit de creterea Pmax i Fmax.

2.ncrcarea n regiunea antepiciorului se produce ca rezultat al mobilizrii

mecanismelor de redresare postural.

3.Se constat o lips a tendinei de orientare a piciorului spre pozia neutr, cu

instabilitate i accentuarea pronaiei.

Sub aspectul interveniei terapeutice specifice s-au desprins urmtoarele

concluzii:

1. Adugarea exerciiilor vestibulare i neurocognitive la programul de

recuperare fizical a pacientului cu SM are un efect semnificativ n reducerea

ameelii, vertijului, dezechilibrului i dizabilitii cauzate de aceast afeciune.

2.Rezultatele benefice ale recuperrii funcionale a sindromului vertiginos

i echilibrului la pacientul diagnosticat cu scleroz multipl au aprut la aplicarea

unui program kinetic pe o perioad de 12 sptmni.

3.Bazat pe aceste constatri, reiese faptul c terapia vestibular i

neurocognitiv sunt o opiune terapeutic eficient alturi de terapia fizical

kinetic, pentru aceti pacieni, fiind necesare studii mai ample pentru verificare.

Obiectivele tratamentului recuperator s-au referit la: mbuntirea echilibrului,

diminuarea senzaiei subiective de vertij, mbuntirea stabilitii n timpul

locomoiei, mbuntirea coordonrii neuromusculare, diminuarea anxietii

datorit hipofuncieie vestibulare, ele fiind realizate prin kinetoterapie

specific.Aceste obiective pot fi obinute numai dup o evaluare complex care s

orienteze programul de recuperare reducnd riscul instalrii oboselii musculare i

generale rapid.

1. Pentru obinerea rezultatelor benefice n procesul de recuperare a

sindromului vertiginos , dar i a echilibrului a fost conceput un program

kinetic pe o perioada de 12 sptmni, ce presupune o edin, zilnic, cu

durat de 50 de minute, de 4 ori pe sptmna. Scopul principal al

programului de recuperare a fost redobndirea controlului motor prin

executarea de exerciii vestibulare i neurocognitive.

13

14

2. Terapia fizical kinetic aplicat n cadrul studiului II a permis meninerea i

refacerea patternurilor de micare, incluznd n strucura programului

micri active, stretching, antrenament al mersului, exerciii care au condus

la creterea rezistenei la oboseala, creterea i meninerea forei musculare,

prevenirea cderii.