contraception pr. c mathieu clinique gynécologique hôpital saint-andré
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CONTRACEPTION
Pr. C Mathieu
Clinique Gynécologique
Hôpital Saint-André
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Handicap mental et sexualité
Il est admis que les relations affectives et sexuelles des personnes présentant un handicap mental peuvent représenter un réel facteur d’épanouissement
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Handicap mental et sexualité
• Les réactions de l’entourage (famille, professionnels) sont centrées surtout sur prévention des risques d’infection et contraception
• Nécessité d’aborder la question de l’amour
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Handicap mental et sexualité
• Nécessité d’une information adaptée aux possibilités de compréhension
• Notions de « physiologie » sur les 2 sexes
• Aborder la question de l’intimité
• Rappeler les interdits: viol, inceste
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Handicap mental et sexualité
• L’éducation à la vie sexuelle n’aboutit pas nécessairement à une autorégulation par la personne handicapée elle-même
• Les jeunes filles handicapées mentales sont vulnérables et sont victimes de violences sexuelles
• Contraception ou stérilisation ne règleront que le problème des grossesses non désirées
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CONTRACEPTION OESTROPROGESTATIVE
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PILULE OESTROPROGESTATIVE
Méthode de choix
IP = 0 à 0,5
Aucune donnée ne permet, en termes d ’efficacité et de contrôle de cycle, de
privilégier la prescription d ’un type particulier de pilule
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INTERACTIONS MEDICAMENTEUSES
• Anticonvulsivants : – phénobarbitone ( Alepsal, Gardenal)– phénytoïne ( Dihydan, Dilantin)– Primidone (Mysoline)– Carbamazepine (Tégrétol)– Oxcarbazepine ( Trilepsal)– Topiramate ( Epitomax)
• Antituberculeux: rifampicine, rifabutine
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• Vérifier que les bénéfices attendus de la contraception > risques
• Entretien ( « interrogatoire ») sur les événements passés
• Prévention des IST
• Examen clinique et frottis non obligatoires chez l’adolescente sauf TA
Consultation à 3 mois après la mise en route de la contraception puis tous les 6
mois mais pas de recommandations
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• Adaptation de la prescription lors des consultations de suivi en fonction de la tolérance individuelle
• Réévaluer la méthode
• Vérifier que la méthode est adaptée à la personne et qu ’elle en est satisfaite
• Vérifier sa bonne utilisation
• Informer sur les méthodes de rattrapage
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SURVEILLANCE BIOLOGIQUE
F sans ATCD personnel ou familial métabolique ou thromboembolique, qui ne fume pas et examen clinique normal
Bilan dans les 3 à 6 mois après le début de la pilule ( CT, TG, G) et tous
les 5 ans si normaux et en l’absence de faits cliniques ou familiaux nouveaux
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Effets indésirables bénins
• Nausées• Céphalée• Modification de poids• Irritabilité ou dépression• Sensation de jambes lourdes• Tensions mammaires• Saignements entre les cycles et/ou
perturbations du cycle• Modifications cutanées ( acné, séborrhée)• Baisse de la libido
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Avantages des pilules
• Diminution du volume des règles
• Amélioration des douleurs des règles
• Réponse aux problèmes d’hygiène liés aux règles en cas de déficience intellectuelle
• Diminution des kystes de l’ovaires, du risque de cancer de l’ovaire
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Avantages des pilules
• Diminution du risque de cancer de l’endomètre
• Diminution de l’endométriose
• Amélioration de l’acné
• ….
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OUBLI DE PILULE(S)
Si l ’oubli est constaté dans les 12 heures
Sécurité contraceptive
Prendre immédiatement le comprimé oublié et poursuivre la pilule
normalement
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Oubli ou décalage de la prise par rapport à l’heure habituelle :
< 3 h si pilule µprogestative ou < 12 h si pilule combinée
> 3 h si pilule µprogestativeou > 12 h si pilule combinée
Prendre immédiatement le comprimé oublié
Poursuivre le traitement à l’heure habituelle (même si 2 comprimés doivent être pris le même jour)
Prendre immédiatement le comprimé oublié
Poursuivre le traitement à l’heure habituelle (même si 2 comprimés doivent être pris le même jour)
En cas de rapport sexuel dans les 7 jours suivants, utiliser simultanément une seconde méthode contraceptive non hormonaleEn cas de pilule combinée, si la période de sécurité de 7 jours avec préservatifs s’étend au-delà du dernier comprimé actif de la plaquette en cours, supprimer l’ntervalle librePar précaution, si un rapport sexuel a eu lieu dans les 5 jours précédant l’oubli ou si l’oubli concerne au moins 2 comprimés, utiliser une méthode de rattrapage
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Si l ’oubli est constaté après plus de 12 heures
La sécurité contraceptive n ’est plus assurée
Prendre le comprimé oublié et poursuivre la plaquette en utilisant en même temps une autre méthode contraceptive pendant les 7 jours suivants
Si un rapport a eu lieu dans les 5 jours précédents et si l ’oubli concerne plus de 2 comprimés , une méthode de rattrapage est recommandée
si oubli pendant la dernière semaine pas d’arrêt entre les plaquettes
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DIARRHEE ET VOMISSEMENT
La survenue de troubles digestifs dans les 4 heures suivant la prise
Peut entraîner une inefficacité transitoire
Impose la CAT préconisée en cas d ’oubli de moins de 12 heures
Si répétition de ces épisodes sur plusieurs jours, associer une autre méthode contraceptive jusqu ’à la plaquette suivante
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Contraception transdermique
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PATCH: EVRA®
• Pose 1 fois par semaine/ 3 semaines
• Localisation: torse, fesse, abdomen et bras
• En France depuis 2004
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Inconvénients
• Augmentation des taux d ’échecs
si poids > 90 kg
• Même contre-indications que pilule
• Mêmes effets secondaires dont les plus fréquents:– Réactions cutanées– Mastodynies les premiers cycles– Dysménorrhée– Prise de poids de 0,3 kg
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ANNEAU VAGINAL: NUVARING®
Développé depuis 1970
En France depuis 2004
Flexible, transparent
Diamètre 54 mm, section 4mm
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Contraception progestative
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Progestatifs: interactions médicamenteuses
• Barbituriques
• Rifampicine
• Rifabutine
• Griséofulvine
• Certains anticonvulsivants • Antibiotiques? (flore intestinale)
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Contraception orale microprogestative
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Efficacité des micropilules progestatives pures
Cerazette® Microval ® Milligynon ®
Tolérance à l’oubli
12 H 3 H 3 H
contraceptioncomplémentaire
si oubli
≥7 J 7 J 7 J
Indice de Pearl O,52 1 0,85
remboursement - + -
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Contraception progestative injectable
Une injection IM tous les 3 mois
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Depo-Provera®
• Nombreux inconvénients
• Saignements irréguliers
• Prise de poids
• Baisse de la densité minérale osseuse
• Baisse de la libido
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IMPLANTS PROGESTATIFS
• IMPLANON® à l’étonogestrel
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![Page 32: CONTRACEPTION Pr. C Mathieu Clinique Gynécologique Hôpital Saint-André](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062511/551d9da7497959293b8d87bb/html5/thumbnails/32.jpg)
Mode d ’action• Inhibe l ’ovulation• Action sur la glaire et endomètre
Avantages• Aucun oubli• Efficace sur 3 ans• efficacité immédiate• Pas de contraintes• Remboursé• Peu d ’effets sur l ’hémostase,
métabolismes lipidique et glucidique
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Inconvénients
• Troubles du cycle:– Saignement-spotting de fréquence
normale: 47,3 %– Aménorrhée: 18,6 %– Saignements peu fréquents: 26,9 %– Saignements fréquents: 7,2 %– Saignements prolongés: 15,1 %
• Kystes de l ’ovaire
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Inconvénients
• Acné 20 %
• Signes d ’hyperestrogénie relative: mastodynie (10 %), oedèmes cycliques, douleurs pelviennes
• Prise de poids 6,5 %
• Augmentation de la TA (0,4 %)
• Céphalées, alopécie, humeur dépressive
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Profils de saignements
0,00%
5,00%
10,00%
15,00%
20,00%
25,00%
30,00%
35,00%
40,00%
normaux
fréquents
peu fréquents
absents
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Effets secondaires autres que les troubles menstruels
0,00%
10,00%
20,00%
30,00%
40,00%
50,00%
60,00%
70,00%aucun
douleurs au sited'insertion
céphalées
prise de poids
mastodynies
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Indications
• CI ou intolérance aux autres C
• Alternative ligature tubaire
• Pas de désir de grossesse dans les 3 ans
• Angoisse de l ’oubli
• Mauvaise observance des pilules
• Post-partum immédiat
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Stérilets ou DIU et SIU
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DIU au cuivre
• IP: 0,6 %
• Contraception de choix
• Tous remboursés
• Ne sont pas contre indiqués chez les femmes n’ayant pas eu d’enfant
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DIFFERENTS TYPES de DIU AU CUIVRE
TT 380Inserteur: 4,4 mmDurée 5 ans
375 mmInserteur:3,65 mm5 ans
2 tailles:- standard (6-9 cm)- short (5-8 cm)Inserteur: 4,4 mm5 ans
200 mm2Inserteur: 3,6 mm5 ans
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SIU diffusant des progestatifs
Mirena®
Inserteur: 4,8 mm5 ans125,54 euros
![Page 42: CONTRACEPTION Pr. C Mathieu Clinique Gynécologique Hôpital Saint-André](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062511/551d9da7497959293b8d87bb/html5/thumbnails/42.jpg)
SIU diffusant des progestatifs
MIRENA®
Indice de Pearl : 0 à 0,2 %
Difficulté de pose chez la femme qui n’a pas eu d’enfant
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Avantages
• Effets bénéfiques non contraceptifs:– Diminution des saignements à 80% à 3
mois et à 95 % à 12 mois– Diminue la dysménorrhée (règles
douloureuses)
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Contraception d’urgence
Méthode qu ’une femme peut utiliser pour prévenir la survenue d ’une grossesse après un rapport non
protégé Contraception hormonale
< 72 heures
Stérilet < 5 jours
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Norlevo®
• Pas de prescription médicale obligatoire
• Remboursé sur prescription
• Gratuit pour les mineures
• Pas de contre-indication
• Entretien indispensable avant délivrance ou prescription
• Bien toléré: perturbations menstruelles
• Pas de risque fœtal si grossesse
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Norlevo®
Task Force on Postovulatory Methods of Fertility Regulation (1998)
Délai de prise après le rapport
Fraction des grossesses prévenues
≤ 24 heures 95%
25 - 48 heures 85%
49 – 72 heures 58%
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Indications
• Rupture ou oubli de préservatif
• Oubli de pilule au delà du délai maximal
• Expulsion stérilet
• Déplacement ou ablation trop précoce de la cape, diaphragme, spermicides
• Echec coït interrompu
• Rapport pendant la période supposée fertile
• Viol
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Recommandations à fournir
• S ’abstenir de tout rapport non protégé dans les jours suivants
• Adopter une méthode contraceptive efficace jusqu ’à la fin du cycle en cours
• Réaliser un test de grossesse si les règles ne surviennent pas dans les 5/7 jours après la date attendue
• Prévenir de la possibilité de saignements suite à la prise de Norlévo®
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• L ’utilisation répétitive de la contraception d ’urgence en tant que seule méthode contraceptive est moins efficace qu ’une méthode continue et entraîne des troubles du cycle
• Prescription doit être préventive
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METHODES BARRIERES
Empêcher physiquement le contact entre ovule et spermatozoïdes en empêchant la pénétration des spz
par le col utérin
En vente libre et non remboursées
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PRESERVATIFS
Méthode barrière
Préservatif féminin ou masculin
Seule méthode qui a fait preuve de son efficacité dans la prévention de la
transmission des IST
Toute situation à risque doit faire recommander cette contraception
Moins efficace que la C hormonale ou mécanique
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PRESERVATIFMASCULIN
• Indice de Pearl : 3 à 14 %
• Taux d’échec les plus élevés: jeunes femmes
• Différentes marques, tailles ….
• Si allergie au Latex : AVANTI DUREX
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RECOMMANDATIONS• Utiliser de préférence les préservatifs en
latex car à moindre risque de rupture ou de glissement que les P en polyuréthane La pose nécessite un certain entraînement
• Utiliser des lubrifiants aqueux et éviter tout corps gras
• Vérifier toujours la qualité, date péremption et l ’emballage
• Doit être conservé au sec et à l ’abri de la lumière et chaleur
• Norme de qualité: NF EN ISO 4074
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POSE
• Ouvrir l ’emballage avec la main
• Le placer sur le pénis, en érection, avant tout contact
• Le déposer enroulé sur le gland du pénis
• Laisser un espace d ’un 1/2 pouce au bout afin de recueillir le sperme
• Comprimer le bout du condom afin d ’en extraire l ’air
![Page 55: CONTRACEPTION Pr. C Mathieu Clinique Gynécologique Hôpital Saint-André](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062511/551d9da7497959293b8d87bb/html5/thumbnails/55.jpg)
• Dérouler le condom sur le pénis jusqu ’à la base du sexe
• Déposer 1 à 2 gouttes de lubrifiant aqueux
• Dès la fin du rapport et avant la fin de l ’érection, se retirer en maintenant le condom à la base du pénis
• Jeter le préservatif usagé
• Laver le pénis à l ’eau savonneuse
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PRESERVATIF FEMININ
Existe depuis 2000 et peu utilisé
FEMIDOM ®
• Gaine de polyuréthane molle et jetable, de 15 cm de longueur et 7 cm de diamètre
• Pré-lubrifiée
• IP = 5 à 21 %
• Risque de rupture
• Coûteux
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Stérilisation à visée contraceptive
• Ligatures des trompes ou des canaux déférents
• Autorisée « si la personne majeure a exprimé une volonté libre, motivée et délibérée » (loi du 04-07-2001)
• Délai de réflexion de 4 mois
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Stérilisation à visée contraceptive
• Peut être pratiquée sur une personne majeure sous tutelle ou curatelle si:Contre-indication médicale absolue aux méthodes de contraceptionImpossibilité avérée de les mettre en œuvre
• Intervention subordonnée à une décision du juge des tutelles
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Conclusion
Préservatif masculinPréservatif féminin
spermicide
Méthodes naturelles Ligature tubaire
vasectomie
Contraception orale hormonale
implant
anneau
cape
Malgré cela, le taux d ’IVG reste stableAlors pourquoi ?
Enrichissement des méthodes contraceptivesdepuis 1960
Stérilet
Patch
InjectionProgestatif
ABSTENTION
Piluledu lendemain
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IVG EN 2004 EN FRANCE
• IVG totales : 223 779
• 6% chez des mineures
• 70 % des IVG réalisées par secteur public
• 75 % IVG pratiquées avant 8 semaines de grossesses
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• Médicamenteuse ( Mifepristone)
42 %
• Chirurgicale (aspiration et /ou curetage)
58 %
IVG EN 2004 EN FRANCE
![Page 63: CONTRACEPTION Pr. C Mathieu Clinique Gynécologique Hôpital Saint-André](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062511/551d9da7497959293b8d87bb/html5/thumbnails/63.jpg)
LA LOI ET LES DROITS
Légale depuis 1975
• Permet à toute femme enceinte et à elle seule de demander une IVG
• Tout médecin peut refuser de pratiquer une IVG
• avant l ’IVG, délai de réflexion de 7 jours
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Loi du 4 juillet 2001
• IVG peut être pratiquée jusqu’à 7 semaines d’aménorrhée (5 semaines de grossesse) pour la méthode médicamenteuse
• Dernièrement limite repoussée à 9 semaines d’aménorrhée
• IVG peut être pratiquée jusqu’à 14 semaines d’aménorrhée pour la chirurgie
• Étrangères disposent des mêmes droits
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• Consentement parental non obligatoire pour les mineures
• Consultation d ’entretien psycho-social non obligatoire sauf pour les mineures
• L’IVG ne peut être imposée à une mineure
• La mineure peut imposer son choix à l’IVG
![Page 66: CONTRACEPTION Pr. C Mathieu Clinique Gynécologique Hôpital Saint-André](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062511/551d9da7497959293b8d87bb/html5/thumbnails/66.jpg)
Le législateur ne s’est pas prononcé sur les conditions dans lesquelles consentement de la majeure incapable devait être recueilli.
![Page 67: CONTRACEPTION Pr. C Mathieu Clinique Gynécologique Hôpital Saint-André](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062511/551d9da7497959293b8d87bb/html5/thumbnails/67.jpg)
Infections sexuellement transmissibles
IST
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Infections sexuellement transmissibles
• Herpès génital: 15 % de porteuses dont 20% sont symptomatiques
• Gonocoque: estimation à 1 million de cas /an
• Chlamydia Trachomatis: 3% dans la population adulte mais 10% chez les 15-20 ans
RISQUE TUBAIRE ( 3750 femmes/ an en FIV pour complication d’infection à CT)
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Cancer du col de l’utérus et infection à papillomavirus (HPV)
Anomalies cytologiques et/ ou histologiques mineures
infection Col normal col infecté par HPV
clairance régression progression
précancer invasion
cancer(Schiffman 2003)
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Vaccination contre les papillomavirus 6, 11, 16, 18
• Vaccinations des jeunes filles de 14 ans
• « rattrapage » j.f. de 15 à 23 ans
• Nécessité de poursuivre le dépistage par frottis cervico-utérin
Recommandations du 9 mars 2007
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CANCER du COL de l’UTERUS
• Cancer du col de l’utérus (2000)incidence: 8ème rang des cancers de la femme 3400 cas/anmortalité: 5ème rang des cancers de la femme 1000 décès/an
• Cancer du col fait partie des cancers pouvant être dépistés à un stade précancéreux
![Page 72: CONTRACEPTION Pr. C Mathieu Clinique Gynécologique Hôpital Saint-André](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062511/551d9da7497959293b8d87bb/html5/thumbnails/72.jpg)
Problèmes gynécologiques fréquents à l’adolescence
Troubles du cycle
Règles douloureuses
Pertes blanches
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Troubles du cycle
• Irrégularités: banal au cours des 2 années suivant les 1ères règles
• Saignements entre les règles (métrorragies): échographie pelvienne
• Traitement: hormones progestatives proches la progestérone
![Page 74: CONTRACEPTION Pr. C Mathieu Clinique Gynécologique Hôpital Saint-André](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062511/551d9da7497959293b8d87bb/html5/thumbnails/74.jpg)
Troubles du cycle
• Aménorrhées ou absence de règles
• Primaire ou secondaire
• Penser à la grossesse
• Examen clinique et selon le contexte, bilan hormonal, échographie, âge osseux…
![Page 75: CONTRACEPTION Pr. C Mathieu Clinique Gynécologique Hôpital Saint-André](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062511/551d9da7497959293b8d87bb/html5/thumbnails/75.jpg)
Règles douloureuses
• Dysménorrhées
• Antalgiques classiques (paracétamol)
• Antiprostaglandines après 15 ans
• Pilule oestroprogestative
![Page 76: CONTRACEPTION Pr. C Mathieu Clinique Gynécologique Hôpital Saint-André](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062511/551d9da7497959293b8d87bb/html5/thumbnails/76.jpg)
Pertes blanches ou leucorrhées
• Pertes non sanglantes provenant de l’appareil génital féminin
• Distinguer leucorrhées physiologiques et pathologiques
• IST sous jacente?
• Écosystème vaginal
![Page 77: CONTRACEPTION Pr. C Mathieu Clinique Gynécologique Hôpital Saint-André](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062511/551d9da7497959293b8d87bb/html5/thumbnails/77.jpg)
Vulvo-vaginites chez la jeune fille
• Germes banals
• Mycose
• Oxyurose
• Corps étranger
![Page 78: CONTRACEPTION Pr. C Mathieu Clinique Gynécologique Hôpital Saint-André](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062511/551d9da7497959293b8d87bb/html5/thumbnails/78.jpg)
Conclusion (1)
• Le syndrome de Rubinstein Taybi ne perturbe pas le développement pubertaire et entraîne peu de troubles gynécologiques
• Pas de contre indication aux méthodes contraceptives (si tendance aux cicatrices chéloïdes: prudence avec implant)
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Conclusion (2)
• Choix de la méthode contraceptive à évaluer au cas par cas en informant la personne
• Nécessité d’une éducation sexuelle adaptée