consulta de pacientes complejos. programa refar

DEPARTAMENT DE SALUT

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Consulta de Pacientes Complejos, programa

REFAR.C. S. MONCADA

JORNADA DE ENFERMERÍA“Avances en el Conocimiento enfermero”


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JUSTIFICACIÓN

• La mitad de los ciudadanos que padecen una enfermedad crónica en España, no siguen su tratamiento correctamente, lo que hace que tengan más riesgo de que la enfermedad empeore y conlleva el uso de más recursos sanitarios.

• En cuanto a los motivos del incumplimiento, el principal es el olvido, seguido de la falta de información.

• EL 75% de los pacientes que requieren cuidador y no lo tienen, no cumple el tratamiento que le han prescrito frente al 38,8% entre que tienen cuidador.

*datos publicados en un documento de consenso en adherencia o cumplimiento terapéutico elaborado por diferentes sociedades científicas como la Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI) o la Sociedad Española de Atención Primaria (SEMERGEN), el Consejo General de Enfermería y el Grupo Español de Pacientes con Cáncer (GEPAC), entre otras entidades


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OBJETIVOS

Los objetivos de este programa son:

1. Mejorar el cumplimiento terapéutico del paciente crónico

polimedicado

2. Revisar la medicación pautada al paciente y detectar los problemas

derivados del uso de medicamentos

3. Mejorar el conocimiento de los pacientes respecto a la utilización e

indicaciones de los medicamentos


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1. Captación: Mediante revisión de listados de pacientes polimedicados por cada médico de Familia y derivación al programa.

Cita para consulta de enfermería, por personal auxiliar con indicación de:

• Acudir a la cita acompañado por el cuidador o familiar más cercano

• Llevar medicamentos (prescritos por su médico de familia, especialistas, médicos privados o de homeopatía, herboristería etc…)

• Llevar informes médicos recientes

• Si son pacientes encamados se pacta visita a domicilio

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2. Valoración, Diagnóstico y Plan: Se realiza por Enfermería en la consulta REFAR 1. Informar de los objetivos del subprograma2. Abrir el Historial Fármaco Terapéutico del paciente3. Imprimir Gráfico de Tratamientos y Contrastar:

• prescripciones del Historial • con toma real y medicamentos que nos trae el Paciente

4. Realizar la Hoja REFAR (preguntas y test)5. Diagnóstico de Enfermería y Actividades pertinentes,

EpS, valoración si necesita SPD (pastillero)6. Derivación TS o MAP si procede …

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3. Seguimiento: Se realizará por Enfermería según la adherencia y diagnóstico realizado .

1. Buena Adherencia y no necesita ayuda: • cita al año , volver a realizar hoja REFAR

2. Baja Adherencia pero no necesita ayuda en la preparación SPD:

• cita a los 6 meses , volver a realizar hoja REFAR

3. Muy Baja Adherencia y necesita SPD:• primera cita de Seguimiento al Paciente y/o cuidador en los

7 días siguientes a la entrega de SPD, para ver si estácumpliendo el tratamiento y usando bien el dispositivo SPD

• cita al mes, a los 6 meses y al año … valoración profesional

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INFORME GRÁFICO DE TRATAMIENTO


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1 - CUESTIONARIO DE BARBER (situación de riesgo)2 - TEST DE PFEIFFER (deterioro cognitivo)3 - TEST DE MORISKY-GREEN LEVINE (cumplimiento terapéu tico)

CUESTIONARIOS/TEST PARA LA VALORACIÓN REFAR:


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REFAR – EATras Valoración - realizar Diagnóstico:

NANDA 00082 Manejo eficaz de régimen terapéuticoNIC 2380 Manejo de la Medicación

ACTIVIDADES del NIC2380.13 Determinar el conocimiento del paciente sob re la medicación 2380.14 Controlar el cumplimiento del régimen de med icación


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REFAR – EATras Valoración - realizar Diagnóstico:

NANDA 00079 Incumplimiento del Tratamiento NIC 2380 Manejo de la Medicación

ACTIVIDADES del NIC2380.12 Desarrollo estrategias con el paciente para potenciar el cumplimiento de régimen terapéutico (indicar si cuidador o paciente)


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GRACIAS POR SU ATENCIÓN

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