Abuso e Dependncia do lcool Elaborao Final: 21 de agosto de 2002 Associao Brasileira de Psiquiatria Autoria: Marques ACPR, Ribeiro M. Grupo Assessor: Alves HNP (UNIAD & UDED UNIFESP), Arajo MR (UNIAD UNIFESP, HIA Einstein), Baltieri DA (GREA USP, Faculdade de Medicina do ABC), Bernardo WM (Projeto Diretrizes AMB), Castro LAGP (UNIAD UNIFESP), Karniol IG (UNICAMP, UNISA), Kerr-Corra F (Faculdade de Medicina de Botucatu UNESP), Marques ACPR (UNIFESP), Nicastri S (GREA USP, HIA Einstein, Faculdade de Medicina do ABC), Nobre MRC (Projeto Diretrizes AMB), Oliveira RA (CREMESP), Romano M (UNIAD UNIFESP, PUCCAMP), Seibel SD (APM, LIM1 FMUSP), Silva CJ (UNIAD UNIFESP). Coordenador: Laranjeira R (UNIFESP, ABEAD). DESCRIO DO MTODO DE COLETA DE EVIDNCIAS: As condies de abuso e dependncia de substncias qumicas, mais encontradas na populao, foram distribudas entre os especialistas para elaborao do texto inicial. A elaborao destes textos foi fundamentada na experincia pessoal do especialista; nas recomendaes de entidades nacionais e internacionais; e na literatura cientfica disponvel. Nove textos relacionados abordagem geral, lcool, nicotina, benzodiazepnico, anfetamina, maconha, cocana, opiceo e solventes foram apresentados para avaliao dos elementos do grupo assessor. A diretriz sobre Abuso e Dependncia do lcool foi finalizada aps a discusso no grupo assessor, recebendo acrscimo e subtrao de informaes e referncias bibliogrficas. OBJETIVO: Auxiliar o mdico que faz atendimento geral, ou primrio, a reconhecer, orientar, tratar, ou encaminhar ao servio especializado, o usurio com potencial de desenvolver ou que j apresenta abuso ou dependncia do lcool. PROCEDIMENTOS: Avaliao do padro de consumo; Rastreamento do risco associado ao uso; Diagnstico da intoxicao aguda; Diagnstico da sndrome de abstinncia; Escolha do local de atendimento; Tratamento medicamentoso.

Os problemas relacionados ao consumo do lcool s podem ser comparados aqueles causados pelo consumo do tabaco e pela prtica de sexo sem proteo 1(D). As complicaes relacionadas ao consumo de lcool no esto necessariamente relacionadas ao uso crnico2(B). Intoxicaes agudas, alm de trazerem riscos diretos sade, deixam os indivduos mais propensos a acidentes3(D). Desse modo, os problemas relacionados ao consumo de lcool podem acometer indivduos de todas as idades. Eles devem ser investigados por todos os profissionais de sade, em todos os pacientes. O diagnstico precoce melhora o prognstico entre esses indivduos4(D). Aqueles que possuem um padro nocivo de consumo devem ser motivados para a abstinncia ou a adoo de padres mais razoveis de consumo. Para aqueles que possuem diagnstico de dependncia de lcool, o encaminhamento para um servio de tratamento especializado deve ser recomendada. A dependncia de lcool acomete de 10% a 12% da populao mundial1(D) e 11,2% dos brasileiros que vivem nas 107 maiores cidades do pas, segundo levantamento domiciliar sobre o uso de drogas5(B). por isso, ao lado da dependncia de tabaco, a forma de dependncia que recebe maior ateno dos pesquisadores6(B). Muitas caractersticas, tais como gnero, etnia, idade, ocupao, grau de instruo e estado civil, podem influenciar o uso nocivo de lcool, bem como o desenvolvimento da dependncia ao lcool7(A). A incidncia de alcoolismo maior entre os homens do que entre as mulheres8(D). O mesmo se repete entre os mais jovens, especialmente na faixa etria dos18 aos 29 anos, declinando com a idade9(C). Os dados citados acima esto em consonncia com pesquisas conduzidas no Brasil: o lcool responsvel por cerca de 60% dos acidentes de trnsito e aparece em 70% dos laudos cadavricos das mortes violentas10(D). De acordo com a ltima pesquisa realizada pelo Centro Brasileiro de Informaes sobre Drogas Psicotrpicas (CEBRID) entre estudantes do 1 e 2 graus de 10 capitais brasileiras, as bebidas alcolicas so consumidas por mais de 65% dos entrevistados, estando bem frente do tabaco. Dentre esses 50% iniciaram o uso entre os 10 e 12 anos de idade11(B). AVALIAO INICIAL, TRIAGEM E DIAGNSTICO H algumas consideraes acerca do consumo de lcool que merecem ateno da prtica clnica diria (Quadro 1). Para que sejam contempladas, faz-se necessrio a implementao de procedimentos de avaliaes e triagem por profissionais de sade dirigidas ao uso, abuso e dependncia lcool.

Quadro 1: Consideraes importantes acerca do consumo de lcool.

No existe consumo de lcool isento de riscos12(D). O uso nocivo e a dependncia de lcool so pouco diagnosticados13(D). A nfase prtica clnica geral diria est dirigida apenas s complicaes clnicas do consumo14(D). A demora em fazer o diagnstico, piora o prognstico15(D).

PADRO DE CONSUMO O padro de consumo de lcool um aspecto relevante na avaliao inicial de qualquer paciente. A investigao detalhada do padro de consumo, alm de detectar os nveis de gravidade, permite a observao de rituais de uso e auxilia no estabelecimento de estratgias de mudanas. O Quadro 2 possibilita esta investigao:Quadro 2: Equivalncia das bebidas alcolicas.

350 ml

80-140ml

40-50ml

Dose da bebida alcolica

Concentrao sangunea equivalente dose de lcool ingerida de acordo com o peso corporal(*) 60 kg 70 kg 80 kg

1 lata de cerveja 1 copo de vinho tinto 1 dose de usque

0,27 g

0,22 g

0,19 g

2 latas de cerveja 2 copos de vinho 2 doses de usque

0,54 g

0,44 g

0,38 g

3 latas de cerveja 3 copos de vinho 3 doses de usque(*)

0,81 g(**)

0,66 g(**)

0,57 g

Concentrao sangunea de lcool meia hora aps a ingesto da bebida alcolica. Dosagem j superior ao limite permitido por lei (0,57 g de lcool por litro de sangue) FONTE: Formigoni et al (1992). A Interveno Breve na Dependncia de Drogas. Adaptado do Manual de triagem e avaliao inicial do Addiction Research Foundation, Toronto, Canad.(**)

O consumo de lcool medido por unidades. Uma unidade equivale a 10 gramas de lcool. Para obter as unidades-equivalentes de uma determinada bebida, preciso multiplicar a quantidade da mesma por sua concentrao alcolica. Assim se chega quantidade absoluta de lcool da bebida. Em seguida, feita a converso: 1 unidade para cada 10g de lcool da bebida (Tabela 1).

Tabela 1: Unidades de lcool em cada dose de bebida. BEBIDA VOLUME CONCENTRAO QUANTIDADE DE LCOOL(volume x concentrao)

UNIDADE(Quantidade : 10)

VINHO TINTO

90ml

12%

11g

1,1U

CERVEJA

350 ml

5%

17g

1,7U

DESTILADO

50ml

40%

20g

2,0U

Evidncias a partir de registros populacionais e revises sistemticas de estudos de coorte e caso-controle mostram que qualquer dose de bebida alcolica, por menor que ela seja, aumenta o risco de morte entre adolescentes e adultos jovens, numa relao dose dependente, ou seja, com o aumento da dose de bebida consumida, a mortalidade por todas as causas tambm aumenta entre os 16 e os 34 anos de idade, tanto nas mulheres, como nos homens. Nas mulheres e homens mais velhos o consumo de doses menores est associado com menor mortalidade quando comparado com as pessoas da mesma idade que no bebem, ou bebem em maior quantidade. Os benefcios de sobrevida associados ao lcool se devem a reduo da morbimortalidade por doenas cardiovasculares16(A). Os valores foram calculados tomando-se como base as informaes coletadas na Inglaterra e Pas de Gales, no ano de 1997, em pases como o Brasil, onde a mortalidade por doena cardiovascular menor do que no reino unido, provavel que as doses de baixo risco sejam ainda menores. TRIAGEM OU RASTREAMENTO Em servios de ateno primria sade, recomenda-se a aplicao de questionrios de triagem para determinar a presena de uso nocivo ou de risco. O CAGE (quadro 3) um dos mais indicados. Este instrumento de fcil aplicao15(D). Ele no faz o diagnstico de dependncia, mas detecta os bebedores de risco, para os quais se deve propor uma interveno. O CAGE possui boa sensibilidade e especificidade para duas respostas positivas17(D). Acrescentando-se perguntas simples como: 1) voc j teve problemas relacionados ao uso de lcool e, 2) voc bebeu nas ltimas 24 horas, h um aumento da sensibilidade deste questionrio para 92%18(B).Quadro 3: Cut down/ Annoyed/ Guilty/ Eye-opener Questionnaire (CAGE)O consumo de lcool considerado de risco a partir de 2 respostas afirmativas.0- NO 1- SIM

1. Alguma vez o (a) Sr. (a) sentiu que deveria diminuir a quantidade de bebida ou parar de beber?2. As pessoas o (a) aborrecem porque criticam o seu modo de beber? 3. O (A) Sr. (a) se sente culpado (a) (chateado consigo mesmo) pela maneira como costuma beber? 4. O (A) Sr. (a) costuma beber pela manh para diminuir o nervosismo ou a ressaca?

0 0 0 0

1 1 1 1

A partir desta avaliao inicial, critrios da Classificao Internacional das Doenas (CID 10)19(D), podem ser aplicados para o diagnstico diferencial entre abuso e dependncia de lcool. A dosagem das enzimas hepticas GGT, TGO e TGP, o volume corpuscular mdio (VCM) e a transferrina (CDT) foram propostos como possveis marcadores biolgicos da dependncia de lcool. Todas estas etapas da avaliao fazem parte da fase mais importante do tratamento: o diagnstico multidimensional. Dele depender o planejamento do tratamento e a interveno subsequente20(B).

Anamnese Geral

Anamnese especfica

Hbitos Alimentares

CAGE CAGE embutido

-

Orientao

Intoxicao x servio especializado CAGE

+

Aconselhamento

Iinterveno breve Consumo no Ano Consumo no Ms Consumo no Dia Anterior Problemas Relacionados

SEGUIMENTO

SAA x encaminhamento para servio especializado

Figura 1: Algoritmo da avaliao inicial, triagem e diagnstico.

INTOXICAO AGUDA Intoxicao o uso nocivo de substncias em quantidades acima do tolervel para o organismo. Os sinais e sintomas da intoxicao alcolica caracterizam-se por nveis crescentes de depresso do sistema nervoso central. Inicialmente h sintomas de euforia leve, evoluindo para tontura, ataxia e incoordenao motora, passando confuso e desorientao e atingindo graus variveis de anestesia, entre eles o estupor e o coma21(D). A intensidade da sintomatologia da intoxicao tem relao direta com a alcoolemia22(D) (Quadro 4). O desenvolvimento de tolerncia, a velocidade da ingesto, o consumo de alimentos e alguns fatores ambientais tambm so capazes de interferir nessa relao21(D). A partir de 150 mg% de alcoolemia deve-se intervir22(D). A maioria dos casos no requer tratamento farmacolgico. De acordo com os sintomas e sinais, devese conduzir medidas gerais de suporte vida (Quadro 4).Quadro 4: Nveis plasmticos de lcool (mg%), sintomatologia relacionada e condutas.Alcoolemia Mg% Quadro clnico Conduta

30

euforia e excitao alteraes leves da ateno incoordenao motora discreta alterao do humor personalidade e comportamento incoordenao motora pronunciada com ataxia diminuio da concentrao piora dos reflexos sensitivos piora do humor

Ambiente calmo Monitoramento dos sinais vitais

50

Ambiente calmo Monitoramento dos sinais vitais Monitoramento dos sinais vitais Cidados intensivos manuteno das vias areas livres Observar risco de aspirao do vmito

100

200

piora da ataxia nuseas e vmitos

Internao Cuidados manuteno das vias areas livres Observar risco de aspirao Administrao intramuscular de tiamina. Internao Cuidados gerais para a manuteno da vida Administrao intramuscular de tiamina

300

disartria amnsia hipotermia anestesia (estgio I)

400

coma morte (bloqueio respiratrio central)

Emergncia mdica Cuidados intensivos para a manuteno da vida Seguir diretriz apropriada para a abordagem do coma

SNDROME DE ABSTINNCIA DO LCOOL CONCEITO A cessao da ingesto crnica de lcool ou sua reduo pode levar ao aparecimento de um conjunto de sinais e sintomas de desconforto definidos pela CID-1019(D) e pelo DSM-IV23(D) como sndrome de abstinncia do lcool (SAA). BASES NEUROBIOLGICAS A sndrome resulta de um processo neuroadaptativo do sistema nervoso central24(D). H dois tipos de adaptao25(D). Frente presena constante da substncia, elas se estabelecem em busca de um novo equilbrio (Figura 2). A adaptao de prejuzo a diminuio do efeito da droga sobre a clula. A adaptao de oposio a instituio de uma fora no interior da clula, antagnica ao efeito da droga. A sndrome de abstinncia aparece quando da remoo do lcool (Figura 3).

Consumo de lcool Estado de abstinncia

Efeito agudo do lcool

lcool

Recuperao da adaptao Adaptao de oposioAdaptao lcool Adaptao

Sndrome de abstinncia Interrupo do consumo

Tolerncia ao lcool

Figura 2: Hiptese de Himmelsbach de neuroadaptao presena de substncias psicoativas. FONTE: Littleton JM (1998)26(D).

Figura 3: As bases neurobiolgicas e a sintomatologia da SAA.

QUADRO CLNICO A maioria dos dependentes (70% a 90%) apresenta uma sndrome de abstinncia entre leve a moderada, caracterizada por tremores, insnia, agitao e inquietao psicomotora. Ela se d cerca de 24 e 36 horas aps a ltima dose. Apenas medidas de manuteno geral dos sinais vitais so aplicadas nesses casos27(B). Por volta de 5% dos dependentes apresentaro uma sndrome de abstinncia grave28(B). A SAA autolimitada, com durao mdia de 7 a 10 dias29(D) (Figura 4). Crises convulsivas aparecem em 3% dos casos e geralmente so autolimitadas, no requerendo tratamento especfico30(D). A mortalidade gira em torno de1%28(B). A relao entre a interrupo o uso de bebida alcolica e o aparecimento dos sintomas de tremores, alucinaes e delirium tremens esto demonstrados na Figura 5.

SAA

leve

SAA moderada

Delirium tremens

0

Ansiedade Irritabilidade 1 Insnia 2 Tremor

Febre Desorientao Alucinaes3 4 5 6 7

Confuso profunda 8 9 tremores grosseiros Alucinaes visuais atemorizantes

dias de abstinncia Figura 4: Gravidade e durao dos sinais e sintomas da SAA. FONTE: Freeland et al. (1993)29(D)

O sintoma de abstinncia mais comum o tremor31(D), acompanhado de irritabilidade, nuseas e vmitos. Ele tem intensidade varivel e aparece algumas horas aps a diminuio ou parada da ingesto, mais observados no perodo da manh. Acompanham os tremores a hiperatividade autonmica, desenvolvendose taquicardia, aumento da presso arterial, sudorese, hipotenso ortosttica e febre (< 38C).

Figura 5: Perodos da SAA mais provveis para o aparecimento de tremores, hiperatividade e convulses.

Os critrios diagnsticos para sndrome de abstinncia do lcool, de acordo com a Organizao Mundial da Sade (CID-10)19(D) encontram-se listados no Quadro 5.Quadro 5: Critrios diagnsticos para sndrome de abstinncia do lcool (SAA) ~ OMS

ESTADO DE ABSTINNCIA (F10.3) A. Deve haver evidncia clara de interrupo ou reduo do uso de lcool, aps uso repetido, usualmente prolongado e/ou em altas doses. B. Trs dos sinais devem estar presentes : (1) tremores da lngua, plpebras ou das mos quando estendidas; (2) sudorese; (3) nusea, nsia de vmitos ou vmitos; (4) taquicardia ou hipertenso; (5) agitao psicomotora; (6) cefalia; (7) insnia; (8) mal estar ou fraqueza; (9) alucinaes visuais, tteis ou auditivas transitrias, (10) convulses tipo grande mal. Se o delirium est presente, o diagnstico deve ser estado de abstinncia alcolica com delirium (delirium tremens) (F10.4). Sem e com convulses (F10.40 e 41).

CRITRIOS DE GRAVIDADE DA SAA Conforme exposto anteriormente, a sndrome de abstinncia do lcool possui diferentes nveis de gravidade, que podem variar desde um quadro eminentemente psquico (insnia, irritabilidade, piora das funes cognitivas) at outros, marcadamente autonmicos, com delirium e crises convulsivas. A SAA, pode ser avaliada segundo alguns preditores de gravidade: histria pregressa de SAA grave; altos nveis de lcool no sangue sem sinais e sintomas de intoxicao; alcoolemia alta (300mg/dl); uso concomitante de sedativos; comorbidades e idade avanada32(B). Quando o indivduo apresenta a SAA aconselhvel aplicar a Clinical Withdrawal Assessment Revised (CIWA-Ar). Trata-se de uma escala com 10 itens, cujo escore final classifica a gravidade da SAA e fornece subsdios para o planejamento da interveno imediata. A aplicao da escala requer de 2 a 5 minutos.

Quadro 6 - Clinical Withdrawal Assessment Revised CIWA-Ar Nome: Pulso ou FC: PA: Data: Hora:

1. Voc sente um mal estar no estmago (enjo)? Voc tem vomitado? 0 No 1 Nusea leve e sem vmito 4 Nusea recorrente com nsia de vmito 7 Nusea constante, nsia de vmito e vmito 2. Tremor com os braos estendidos e os dedos separados: 0 No 1 No visvel, mas sente 4 Moderado, com os braos estendidos 7 Severo, mesmo com os braos estendidos 3. Sudorese: 0 4 7 No Facial Profusa

4. Tem sentido coceiras, sensao de insetos andando no corpo, formigamentos, pinicaes? 5. Voc tem ouvido sons a sua volta? Algo perturbador, sem detectar nada por perto? 6. As luzes tm parecido muito brilhantes? De cores diferentes? Incomodam os olhos? Voc Tem visto algo que tem lhe perturbado? Voc tem visto coisas que no esto presentes? 0 No 4 Alucinaes moderadas 1 Muito leve 5 Alucinaes graves 2 Leve 6 Extremamente graves 3 Moderado 7 Contnua 7. Voc se sente nervoso (a)? (observao) 0 No 1 Muito leve 4 Leve 7 Ansiedade grave, um estado de pnico, semelhante a um episdio psictico agudo? 8. Voc sente algo na cabea? Tontura, dor, apagamento? 0 No 4 1 Muito leve 5 2 Leve 6 3 Moderado 7 9. Agitao: 0 1 4 7 Normal Um pouco mais que a atividade normal Moderadamente Constante (observao) Moderado / grave Grave Muito grave Extremamente grave (observao)

10. Que dia hoje? Onde voc est? Quem sou eu? 0 Orientado 1 Incerto sobre a data, no responde seguramente 2 Desorientado com a data, mas no mais do que 2 dias 3 Desorientado com a data, com mais de 2 dias 4 Desorientado com o lugar e pessoa Escore total CRITRIOS DIAGNSTICOS: 0 9 SAA leve; 10 18 SAA moderada; > 18 SAA grave

SAA Nvel I Trata-se da SAA leve e moderada. Ela aparece nas primeiras 24 horas aps a ltima dose. Instala-se em 90% dos pacientes e cursa com agitao, ansiedade, tremores finos de extremidades, alterao do sono, da senso-percepo, do humor, do relacionamento interpessoal, do apetite, sudorese em surtos, aumento da freqncia cardaca, pulso e temperatura. Alucinaes so raras (Quadro 7).Quadro 7 Conjunto de Sintomas e sinais da SAA nvel I

Nvel I Leve/Moderada Leve agitao piscomotora; tremores finos de extremidades; sudorese facial discreta, relata episdios de cefalia, nusea sem vmitos, sensibilidade visual; sem alterao da sensibilidade ttil e auditiva. O contato com o profissional de sade est preservado; encontra-se orientado no tempo e espao; o juzo crtico da realidade est mantido; apresenta uma ansiedade leve; no relata qualquer episdio de violncia dirigido a si ou a outrem. Refere-se estar morando com familiares ou amigos, com os quais se relaciona regular ou moderadamente; atividade produtiva moderada, mesmo que atualmente esteja desempregado; a rede social ativa.

AMBULATRIO

REGULAR

DOMICILIAR

COMORBIDOS SAA Nvel II

SOCIAL

PSICO

BIO

Sem complicaes e/ou comorbidades clnicas e/ou psiquitricas detectadas ao exame geral.

a SAA grave. Cerca de 5% dos pacientes evoluem do estgio I para o II. Isso se d cerca de 48 horas da ltima dose. Os sinais autonmicos so mais intensos, os tremores generalizados, apresentam alucinaes auditivas e visuais e desorientao temporo-espacial (Quadro 8).

Em um estgio ainda mais grave, cerca 3% dos pacientes do estgio II chegam ao Delirium Tremens (DM), aps 72 horas da ltima dose. O DM piora ao entardecer (sundowning). H riscos com riscos de sequelas e morte entre aqueles que no recebem tratamento. Por volta de 10% a 15% destes apresentam convulses do tipo grande mal33(A). Esta psicose orgnica reversvel, dura de 2 a 10 dias, cursa com despersonalizao, humor intensamente disfrico, alternado da apatia at a agressividade. Deve-se fazer diagnstico diferencial com traumatismo craniano e doenas epileptiformes.Quadro 8 - Conjunto de Sintomas e sinais da SAA nvel II

Nvel II Grave Agitao piscomotora intensa; tremores generalizados; sudorese profunda; com cefalia, nuseas com vmitos, hipersensibilidade visual; quadro epileptiformes recentes ou descritos a partir da histria pregressa. O contato com o profissional de sade est alterado; encontra-se desorientado no tempo e espao; o juzo crtico da realidade est comprometido; apresenta uma ansiedade intensa; com episdio de violncia contra si ou outrem; apresenta-se delirante, com pensamento descontnuo, rpido e de contedo desagradvel; observam-se alucinaes tteis e/ou auditivas. Refere-se estar morando s ou com familiares ou amigos, mas esse relacionamento est ruim; tem estado desempregado ou impossibilitado de exercer atividade produtiva; a rede social inexistente ou apenas se restringe ao ritual de uso da substncia.

HOSPITAL

DIA

INTEGRAL

COMORBIDOS TRATAMENTO

SOCIAL

PSICO

BIO

Com complicaes e/ou comorbidades clnicas e/ou psiquitricas detectadas ao exame geral.

Alm do diagnstico de cada caso necessria a checagem sobre a disponibilidade dos servios de sade em cada local. O ambulatrio, alm de menos custoso, no interrompe a vida do indivduo, favorecendo sua permanncia no trabalho e na vida familiar. A abordagem hospitalar destina-se aqueles com SAA nvel II, por se tratar de um ambiente protegido e mais seguro para manejar

complicaes. Neste local a recuperao pode ser mais rpida, em funo do controle e dos recursos disponveis. O nvel de gravidade da SAA aferido pela CIWA-Ar pode determinar a escolha do local mais adequado: com escore igual ou maior que 20, o paciente deve ser encaminhado para uma unidade hospitalar (emergncia) para internao. Escores menores permitem a desintoxicao domiciliar ou ambulatorial, dependendo dos recursos clnicos, psquicos, sociais e do local.

Figura 6: Critrios de encaminhamento da sndrome de abstinncia do lcool.

Manejo clnico e medicamentoso da SAA O manejo clnico e medicamentoso dos pacientes tambm est condicionado gravidade da SAA. Pacientes com SAA nvel I podem receber tratamento ambulatorial. As consultas devem ser freqentes. O paciente e sua famlia devem ser orientados sobre a doena e da necessidade de buscarem uma sala de emergncia caso haja agravamento clnico (quadro 9).Quadro 9 - Tratamento da SAA nvel I

AMBULATRIO E INTERNAO DOMICILIAR CUIDADOS GERAIS Esclarecimento adequado sobre SAA para o paciente e familiares. Retornos freqentes ou visitas da equipe no domiclio por 3 a 4 semanas. Contra-indicar a conduo de veculos durante o uso de benzodiazepnicos. Dieta leve ou restrita e hidratao adequada. Repouso relativo em ambiente calmo desprovido de estimulao audio-visual. Superviso de familiar. Encaminhamento para emergncia se observar alterao da orientao temporo-espacial e/ou do nvel de conscincia. FARMACOTERAPIA Tiamina/dia: 300 mg intramuscular; Sedativos: depende do caso; Diazepam: de 20 40 mg dia/oral ou Clordiazepxido: de 100 200 mg/dia/oral ou Lorazepam (hepatopatia associada): de 4 8 mg/dia/oral CUIDADOS GERAIS Reduo gradual dos cuidados gerais. FARMACOTERAPIA Tiamina: 300 mg/dia/oral; Sedativos reduo gradual.

O tratamento da SAA nvel II obrigatoriamente hospitalar. Isso se deve ao estado confusional do paciente; presena freqente de complicaes clnicas associadas; necessidade de exames laboratoriais de controle e de manejo da dose dos medicamentos (quadro 10).

2 E 3 SEMANAS

1 SEMANA

Quadro 10 - Tratamento da SAA nvel II

INTERNAO HOSPITALAR CUIDADOS GERAIS Repouso absoluto. Reduo do estmulo audio-visual. Monitorizao da glicemia, eletrlitos e hidratao. Dieta leve ou jejum. Monitorizao da evoluo sintomatolgica pela CIWA-Ar. 1 SEMANA 2 E 3 SEMANAS FARMACOTERAPIA Tiamina/dia: 300 mg intramuscularAumentar a dose em caso de confuso mental, ataxia, nistgmo (sndrome de Wernicke).

Sedativos: Diazepam: 10-20 mg oral de /hora em hora ou Clordiazepxido: 50 a 100 mg oral/hora em hora ou Lorazepam: 2-4 mg oral/hora em horaSe necessrio, administrar diazepam endovenoso, 10 mg em 4 minutos com retaguarda para o manejo de parada respiratria.

CUIDADOS GERAIS Reduo gradual dos cuidados gerais. FARMACOTERAPIA Tiamina: 300 mg/dia/oral; Sedativos reduo gradual.

Por fim, alguns cuidados tornam-se necessrios a fim de evitar iatrogenias, bem como para manejar possveis complicaes durante o tratamento da SAA (quadro 11).Quadro 11 - Cuidados com a SAA

O QUE NO FAZER Hidratar indiscriminadamente. Administrar glicose. Administrar Clorpromazina ou Fenil-hidantona. Aplicar Diazepam endovenoso, sem recursos para reverter uma possvel parada respiratria.

MANEJO DAS COMPLICAES CONVULSES Diazepam: de 10 30 mg/dia oral ou 10 mg/ev na crise. DELIRIUM TREMENS Diazepam: 60 mg/dia oral ou Lorazepam 12 mg/dia oral. Associar, se necessrio, haloperidol: 5 mg/dia oral ou Clonidina: 0,1 0,2 mg/dia oral. ALUCINOSE ALCOLICA Haloperidol: 5 mg/dia

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS 1. World Health Organization (WHO). Global Status Report on Alcohol. Geneva: WHO, 1999. Available from: URL: http://www.who.int/substance_abuse/pubs_alcohol.htm 2. Fergusson DM, Lynskey MT, Horwood LJ (1994) Alcohol consumption and associated problems in a birth cohort of 15 year olds. N Zealand Med J; 1994 107(977):167-70. 3. Cherpitel C. Alcohol and injuries: a review of international emergency room studies. Addiction 1993; 88: 923-37. 4. Clark WD. Alcoholism: Blocks to diagnosis and treatment. American Journal of Medicine 1981; 71:271-86. 5. Carlini EA, Galdurz JCF, Noto AR, Nappo SA. I Levantamento domiciliar domiciliar sobre uso de drogas psicotrpicas no Brasil. SENAD, 2002. Available from http://obid.led.ufsc.br/OBID/Portal/conteudo.jsp?IdPJ=1&Id EC=212&IdConteudo=747 6. Regier DA, Farmer ME, Rae DS, Locke BZ, Keith SJ, Judd LL, Goodwin FK. Co-morbidity of mental disorders with alcohol and other drug abuse: results from the Epidemiologic Catchment Area (ECA) study. J Am Med Ass 1990, 264(19): 2511-8. 7. Vaillant GE. A long term follow-up of male alcohol abuse. Arch Gen Psychiatry 1996; 53:243-9. 8. Fillmore KM. Prevalence, incidence and chronicity of drinking patterns and problems among men as a function age: a longitudinal and cohort analysis. British J Add 1987; 82: 801-81. 9. Eaton WW, Kramer M, Anthony JC, Dryman A, Shapiro S, Locke BZ. The incidence of specific DIS/DSM III mental disordres: data from the the NIMH Epidemiologic Catchment Area Program. Acta Psychiat Scand 1989; 79: 163-78.

10. Pinsky I, Laranjeira R. O fenmeno do dirigir alcoolizado no Brasil e no mundo: reviso da literatura. Rev. ABP-APAL 1998; 20(4):160-5. 11. Galdurz JC, Noto AR, Carlini EA. IV Levantamento sobre o uso de drogas entre estudantes de 1o e 2o graus em 10 capitais brasileiras. So Paulo: Centro Brasileiro de Informaes sobre Drogas Psicotrpicas (CEBRID); 1997. 12. Romelsjo A. Alcohol consumption and unintentional injury, suicide violence, work performance and intergeneration effects. In: Holder HD, Edwards G. Alcohol and public policy: evidence and issues. Oxford: Oxford University Press; 1995. P. 114-42. 13. Donovan DM. Assessment Strategies and Measures in Addictive Behaviors. In Case Identification, assesment and treatment planing; 1998.14. Lubin B, Brady K, Woodward L, Thomas EA (1986). Graduate professional training in alcoholism and substance abuse: 1984. Professional Psychology: research and Practice, 17, 151-4.

15. Institute of Medicine IOM. Broadening the base of treatment for alcohol problems. Washington, DC: National Academy Press; 1990. 16. White IR, Altmann DR, Nanchahal K. Alcohol consumption and mortality: modelling risks for men and women at different ages. BMJ 2002;325:191. 17. Mayfield D, McLeod G, Hall P. The CAGE questionnaire: validation of a new alcoholism screening instrument. American J Psychiatry 1971; 127:1121-3. 18. Cyr MG, Wartman SA. The effectiveness of routine screening questions in the detection of alcoholism. J American Med Soc 1988; 259:51-4. 19. Organizao Mundial da Sade. Classificao de transtornos mentais e de comportamento da CID-10. Porto Alegre: ARTMED; 1993. p. 69-82. 20. Anton RF, Moak DH. Carbohydrate-deficient transferrin and yglutamyltrasferanse as markers of heavy alcohol consumption: gender differences. Alcoholism Clinic Experiment Research 1994; 18:747-54. 21. Victor M. The effects of alcohol on the nervous system. In: Mendelson JH, Mello NK. The medical diagnosis and treatment of alcoholism. New York: McGraw-Hill; 1992. p. 201-62. 22. Herrington RE. Alcohol abuse and dependence: Treatment and rehabilitation. In: Herrington RE, Jacobson G, Benzer D. Alcohol and Drug Abuse Handbook. St. Louis: Warren H. Green; 1987. p. 180-219. 23. American Psychiatric Association (APA). Manual diagnstico e estatstico de transtornos mentais (DSM-IV). Porto Alegre: ARTMED; 1994. 24. Liskow BI, Goodwin D. Pharmacological treatment of alcohol intoxification withdrawal and dependence: a critical review. J Stud Alcohol 1987; 48:356370. 25. Littleton JM. Tolerance and physical dependence on alcohol at the level of synaptic membranes a review. J Roy Soc Med 1983; 76: 593-601. 26. Littleton JM. Neurochemical mechanisms Underlying Alcohol Withdrawal. Alcohol Health Res World 1998; 22 (1): 13-24. Available online: URL: http://www.niaaa.nih.gov/publications/arh22-1/13-24.pdf .

27. Shaw JM, Kolesar GS, Sellers EM, Kaplan HL, Sandor P. Development of optimal treatment tactics for alcohol withdrawal. J Clin Psychopharmacol 1981; 1;382-389. 28. Saitz R, Friedman LS, Mayo-Smity MF. Alcohol withdrawal: a nationwide survey of patient treatment practices. J Gen Int Med 1995; 10:479-487. 29. Freedland ES, McMichen DB. Alcohol-related seizures clinical presentation and management. J Emerg Med 1993; 11: 605-18. 30. Ellenhorn MJ. The Alcohols. In: Hall JB, Schmidt GA, Wood LHD. Principles of critical care. New York: McGraw-Hill; 1992. P. 2080-93. 31. Miller NS. Principles of Addiction Medicine. Maryland: American Society of Addiction Medicine; 1994. 32. Kraemer KL, Mayo-Smith MF, Calkins DR. Impact of age on the severity, course, and complications of alcohol withdrawal. Arch Intern Med 1997; 27;157(19):2234-41. 33. Mayo-Smith MF. Pharmacological management of alcohol withdrawal. A meta-analysis and evidence-based practice guideline. American Society of Addiction Medicine Working Group on Pharmacological Management of Alcohol Withdrawal. JAMA 1997; 278(2):144-51.