congreso interamericano del colegio de pediatria...

CONTROL PRENATAL CON ENFOQUE DE RIESGO

Dra. María Elena Benavides CovarrubiasDra. María Elena Benavides CovarrubiasDra. María Elena Benavides Covarrubias

Monterrey,N.L. 5 mayo 2005Monterrey,N.LMonterrey,N.L. 5 mayo 2005. 5 mayo 2005

MODULO NEONATOLOGIAATENCION INTEGRAL ENFERMEDADES PREVALENTES EN LA INFANCIA

ORGANIZACIÓN PANAMERICANA DE LA SALUD

CONGRESO INTERAMERICANODEL COLEGIO DE PEDIATRIA DE NL , AC.

CONGRESO INTERAMERICANOCONGRESO INTERAMERICANODEL COLEGIO DE PEDIATRIA DE NL , AC.DEL COLEGIO DE PEDIATRIA DE NL , AC.


Es necesaria una Clasificación de Alto Riesgo ?Es necesaria una Clasificación de Alto Riesgo ?Es necesaria una Clasificación de Alto Riesgo ?

Quién debe realizar la Vigilancia Prenatal ?Quién debe realizar la Vigilancia Prenatal ?Quién debe realizar la Vigilancia Prenatal ?

Se requiere un medio hospitalario especial ?Se requiere un medio hospitalario especial ?Se requiere un medio hospitalario especial ?


Riesgo I

• Anomalías Pélvicas

• Cardiopatía tipo I

• Control prenatal inadecuado

• Edad < 16 años o > 35 años

• Amenorrea no confiable

• Embarazo Gemelar

• Incompatibilidad Rh

• Anormal incremento o disminución de peso maternoCatalonian Minister of Health/ 2003

RiesgoRiesgo II

•• AnomalíasAnomalías PélvicasPélvicas

•• CardiopatíaCardiopatía tipotipo II

•• Control prenatal Control prenatal inadecuadoinadecuado

•• EdadEdad < 16 < 16 añosaños o > 35 o > 35 añosaños

•• AmenorreaAmenorrea no no confiableconfiable

•• EmbarazoEmbarazo GemelarGemelar

•• IncompatibilidadIncompatibilidad RhRh

•• AnormalAnormal incrementoincremento o o disminucióndisminución de peso de peso maternomaternoCatalonian Minister of Health/ 2003Catalonian Minister of Health/ 2003


Catalonian Minister of Health/ 2003Catalonian Minister of Health/ 2003

Riesgo I

• Infección urinaria

• Obesidad

• Nivel socioeconómico bajo

• Tabaquismo

• Sangrado 1er. Trimestre

• Multiparidad

• VDRL positivo

Catalonian Minister of Health/ 2003

RiesgoRiesgo II

•• InfecciónInfección urinariaurinaria

•• ObesidadObesidad

•• NivelNivel socioeconómicosocioeconómico bajobajo

•• TabaquismoTabaquismo

•• SangradoSangrado 1er. 1er. TrimestreTrimestre

•• MultiparidadMultiparidad

•• VDRL VDRL positivopositivo



RIESGO II

• Amenaza de parto prematuro

• Cardiopatía tipo II

• Embarazo prolongado

• Hemorragia del II o III trimestre

• Oligohidramnios y polihidramnios

• Sospecha de malformación fetal

• Cirugía uterina previa

. Presentación anormal Catalonian Minister of Health/ 2003

RIESGO IIRIESGO II

•• AmenazaAmenaza de de partoparto prematuroprematuro

•• CardiopatíaCardiopatía tipotipo IIII

•• EmbarazoEmbarazo prolongadoprolongado

•• HemorragiaHemorragia del II o III del II o III trimestretrimestre

•• OligohidramniosOligohidramnios y y polihidramniospolihidramnios

•• SospechaSospecha de de malformaciónmalformación fetalfetal

•• CirugíaCirugía uterinauterina previaprevia

. . PresentaciónPresentación anormalanormal Catalonian Minister of Health/ 2003Catalonian Minister of Health/ 2003


RIESGO II

• Hipertensión Gestacional leve

• Anemia

• Drogadicción /alcohol

• Enfermedad endocrina

• Complicación obstétrica previa

• Muerte perinatal recurrente

• Riesgo de RCIU


RIESGO IIRIESGO II

•• HipertensiónHipertensión GestacionalGestacional leveleve

•• AnemiaAnemia

•• DrogadicciónDrogadicción /alcohol/alcohol

•• EnfermedadEnfermedad endocrinaendocrina

•• ComplicaciónComplicación obstétricaobstétrica previaprevia

•• MuerteMuerte perinatalperinatal recurrenterecurrente

•• RiesgoRiesgo de RCIUde RCIU



RIESGO III

Cardiopatía tipo III y IV

Preeclampsia / eclampsia

Retardo Crecimiento Intrauterino

Diabetes Pregestacional

Eritroblastosis

Placenta previa


RIESGO IIIRIESGO III

CardiopatíaCardiopatía tipotipo III y IVIII y IV

PreeclampsiaPreeclampsia / / eclampsiaeclampsia

RetardoRetardo CrecimientoCrecimiento IntrauterinoIntrauterino

Diabetes Diabetes PregestacionalPregestacional

EritroblastosisEritroblastosis

Placenta Placenta previaprevia



Comité Estatal Interinstitucional para laPrevención, Estudio y Seguimiento de la

Mortalidad Materna

Preeclampsia70 %

Preeclampsia70 %


Comité Estatal Interinstitucional para laPrevención, Estudio y Seguimiento de la

Mortalidad Materna

HEMORRAGIA OBSTETRICAHEMORRAGIA OBSTETRICA


Complicaciones maternasDPPNI, ACV, CID, Lesión

hepáticaedema pulmonar, crisis

convulsivas

Complicaciones maternasDPPNI, ACV, CID, Lesión

hepáticaedema pulmonar, crisis

convulsivas

Complicaciones perinatales

RCIU, muerte intrauterina,

prematurez

Complicaciones perinatales

RCIU, muerte intrauterina,

prematurez

Hipertensión10 % embarazos

Hipertensión10 % embarazos


Complicaciones / HELLP• HTA severa• Necesidad de transfusión de productos sanguíneos• Eclampsia (8%)• Edema agudo de pulmón• Insuficiencia renal aguda• DPPNI• Que aumenta el riesgo de EAP, IRA, y CID• Ruptura hepática • Hemorragia hepática intraparenquimatosa, infartos y

hematomas subcapsulares sin rotura


R/N PREMATUREZR/N PREMATUREZ

Preeclampsia / EclampsiaPreeclampsiaPreeclampsia / Eclampsia/ Eclampsia

Diabetes GestacionalDiabetes Diabetes GestacionalGestacional

Infección perinatalInfección Infección perinatalperinatal

Anemia/ Alteraciones nutricionales Anemia/ Alteraciones nutricionales Anemia/ Alteraciones nutricionales


PREVENCIONPREVENCIONPRIMARIAPRIMARIAReduce la incidencia de la enfermedadReduce la incidencia de la enfermedad

SECUNDARIASECUNDARIARevierte, detiene o retrasa el proceso de la enfermedadRevierte, detiene o retrasa el proceso de la enfermedad

TERCIARIATERCIARIALimita la progresión de las complicaciones una vez la Limita la progresión de las complicaciones una vez la enfermedad se ha manifestado clínicamenteenfermedad se ha manifestado clínicamente


Prevención primariaPrevención primariaPosibilidades de intervención real Posibilidades de intervención real

mínimasmínimas

En el caso de la preeclampsia En el caso de la preeclampsia

equivale casi a evitar la gestaciónequivale casi a evitar la gestación


HTA GESTACIONALHTA GESTACIONAL

Prevención SecundariaPrevención SecundariaCondiciones previasCondiciones previas

••Conocimiento mecanismos Conocimiento mecanismos fisiopatológicosfisiopatológicos

••Disponibilidad de métodos de detección precozDisponibilidad de métodos de detección precoz

••Medidas de corrección de los factores Medidas de corrección de los factores fisiopatológicosfisiopatológicos


Prevención SecundariaPrevención SecundariaIntervención en el estilo de vidaIntervención en el estilo de vida

Intervención dietéticaIntervención dietética

Intervención farmacológicaIntervención farmacológica

Restricción actividad física. Reducción estrésRestricción actividad física. Reducción estrés

Reducción de sodio. Suplementos energéticos, Reducción de sodio. Suplementos energéticos, proteicos, de magnesio, de zinc, de calcio, de proteicos, de magnesio, de zinc, de calcio, de vitamina C y E, de ácido vitamina C y E, de ácido linoleicolinoleico..

antihipertensivos, anticoagulantes, antihipertensivos, anticoagulantes, AAsAAs


Suplementos de calcioSuplementos de calcioSupuesta alteración del metabolismo del Supuesta alteración del metabolismo del calcio en mujeres con preeclampsiacalcio en mujeres con preeclampsia

Mayor Mayor prevalenciaprevalencia de cuadros hipertensivos de cuadros hipertensivos en mujeres con ingesta de calcio bajaen mujeres con ingesta de calcio baja


Los suplementos de calcio pueden Los suplementos de calcio pueden ser beneficiosos en:ser beneficiosos en:

Mujeres con alto riesgo de hipertensión Mujeres con alto riesgo de hipertensión durante la gestacióndurante la gestación

Comunidades con ingesta baja de calcio Comunidades con ingesta baja de calcio en la dietaen la dieta

La dosis óptima está por establecerLa dosis óptima está por establecer


HTA GESTACIONAL HTA GESTACIONAL

Capacidad de prevención limitadaCapacidad de prevención limitada

Suplementos de calcio en mujeres de Suplementos de calcio en mujeres de alto riesgo o con dieta deficitariaalto riesgo o con dieta deficitaria

CochraneCochrane DatabaseDatabase, , 20012001


Diabetes GestacionalDiabetes Diabetes GestacionalGestacionalMalformaciones congénitas letales

Muertes fetales tardías intrauterinasDiabetes mal controladaAfectación vascularInsuf. útero-placentaria

Macrosomía-polihidramnios

RCIU, oligohidramniosóbito fetal

HIJO DE MADRE DIABÉTICAHIJO DE MADRE DIABÉTICA

NEONATOFETO

EMBRION

AlteracionesmetabólicasHipoglucemia

Hipocalcemia

Policitemia

Hipertrofia miocárdicaHipoplasia de colon

OtrasLargo plazoObesidadDiabetes

Trauma obstétrico

MACROSOMA

RCIU

SDR

Asfixia perinatal

Alteraciones de la maduración

Alteraciones del crecimiento

Muerte fetal

AbortoMalformaciones



Complicaciones maternas y perinatalesmayor que la población general

> Riesgo en los casos en que existan complicaciones microvasculares o

macrovasculares> Riesgo si existe afectación de órgano

terminal



NEFROPATIA NEFROPATIA SEVERASEVERA

RETINOPATÍA RETINOPATÍA PROLIFERATIVAPROLIFERATIVA

CORONARIOPATÍACORONARIOPATÍA

Insuficiencia renalInsuficiencia renal

ProteinuriaProteinuria importanteimportante

HTA moderadaHTA moderada--gravegrave

NEUROPATIA NEUROPATIA SEVERASEVERA



REPERCUSIÓN FETALREPERCUSIÓN FETAL

Aborto espontáneoAborto espontáneo

MalformacionesMalformaciones

PrematuridadPrematuridad

Retraso de crecimientoRetraso de crecimiento

Sufrimiento fetalSufrimiento fetalMuerte perinatalMuerte perinatal


CAUSAS DE HIPOGLUCEMIAS EN CAUSAS DE HIPOGLUCEMIAS EN DIABÉTICAS EMBARAZADASDIABÉTICAS EMBARAZADAS

Exceso de insulinaExceso de insulina

Ingesta Ingesta alimentariaalimentaria (déficit, vómitos etc)(déficit, vómitos etc)

Actividad excesivaActividad excesiva

Acción Acción contrarreguladoracontrarreguladora anormalanormal

Ac Ac antiinsulinaantiinsulina

Ac contra reguladores de insulinaAc contra reguladores de insulina

Alteración absorción Alteración absorción insulinaAumentoinsulinaAumento sensibilidad insulinasensibilidad insulina

( 1º trimestre)( 1º trimestre) Falta de percepción clínicaFalta de percepción clínica


CONTROL METABÓLICO DURANTE EL CONTROL METABÓLICO DURANTE EL EMBARAZOEMBARAZO

Mayor Mayor labilidadlabilidad

Tendencia a presentarTendencia a presentar hiperglucemias hiperglucemias postprandialespostprandiales

Tendencia a presentarTendencia a presentar hipoglucemiashipoglucemias en ayunasen ayunas

DescompensaciónDescompensación ante pequeños cambiosante pequeños cambios

EfectoEfecto de la gestaciónde la gestación continuo y continuo y progresivoprogresivo


Incidencia 2 Incidencia 2 ––3 veces superior a la población general3 veces superior a la población general

La diabetes es la enfermedad materna que con mayor La diabetes es la enfermedad materna que con mayor frecuencia produce malformacionesfrecuencia produce malformaciones

MALFORMACIONES CONGENITASMALFORMACIONES CONGENITAS

HidramniosHidramnios

Cámara gástrica dilatada

Cámara gástrica dilatada

Porción proximal del duodeno

Porción proximal del duodeno

Atresia duodenalAtresia duodenal

Son la principal causa de muerte Son la principal causa de muerte perinatalperinatalen diabetes bien controladasen diabetes bien controladas

Imposibilidad de acción específica cuando Imposibilidad de acción específica cuando se diagnosticanse diagnostican


MACROSOMIAMACROSOMIA

4160 gr..4160 gr..

36 36 semanassemanas


• 7-12 % de todos los embarazos• Dependiendo de la población: Hasta 75 %

de la morbimortalidad neonatal• 20 % son producto de intervención

obstétrica (indicación materna o fetal)• 80 % : Espontáneos, después de trabajo

de parto pretérmino (50%), RPM o hemorragia vaginal 20%

50%

30%Ind. ObstDinámicaRPM




Infección intrauterinaPara muchos autores es responsable del

80 % de los casos precoces de parto pretérmino que precede a la rotura de

bolsa amniótica.¿Porqué los tratamientos con antibióticos

no son efectivos?¿Mala selección de antibióticos?

¿Inicio de tratamiento tardío?



Las autenticas amenazas de parto pretérminoasociadas a procesos infecciosos se producen en

el segundo trimestre del embarazo

Madurez del sistema inmune fetal

Producción de citokinas y respuesta hormonal necesaria para desencadenar el parto


R/N PREMATUREZR/N PREMATUREZ• < 20 semanas• Vaginosis• > fibronectina en vagina• Acortamiento cervical

• Asociados a infección crónica

• APP 20-28 semanas• Acortamiento

cervical• > fibronectina• > citokinas en L.A.,

cervix, vagina o suero

• Infección intrauterina


USO RACIONAL DE TOCOLITICOSUSO RACIONAL DE TOCOLITICOSLimitar el tratamiento a los casos necesarios

Administrar:

Conocer riesgos potenciales y

contraindicacionesDetectar precozmente efectos secundarios

Los menos fármacos posibles

A la menor dosis posible

Durante el menor tiempo posible


Restringir los tratamientos de ataque al mínimo necesario

Replantear tratamientos de mantenimientoReplantear administrarlos como profilácticos

Restringir los tratamientos de ataque al mínimo Restringir los tratamientos de ataque al mínimo necesarionecesario

Replantear tratamientos de mantenimientoReplantear tratamientos de mantenimientoReplantear administrarlos como profilácticosReplantear administrarlos como profilácticos

Deberíamos:Deberíamos:Deberíamos:

Valorar riesgos /beneficios en cada caso de administración

ValorarValorar riesgos /beneficios riesgos /beneficios en cada caso de en cada caso de administraciónadministración

EMBARAZO MULTIPLEMANEJO PARTO PRETERMINOEMBARAZO MULTIPLE

MANEJO PARTO PRETERMINO

EXAMEN DIGITALEXAMEN DIGITALEXAMEN DIGITAL

MEDICION DE CERVIXMEDICION DE CERVIXMEDICION DE CERVIX

Procedimiento más preciso para determinar longitud cérvix antepartoValor Dx aumenta con determinaciones seriadas

Procedimiento más preciso para determinar longitud cérvix antepartoValor Dx aumenta con determinaciones seriadas

EVALUACION ULTRASONIDOEVALUACION ULTRASONIDOEVALUACION ULTRASONIDO


• Representan el 11% de la mortalidad perinatal• El 47% de lo gemelos tienen alguna morbilidad

• El 68% ingresan en la UCI neonatal• Del 22 al 54 % nacen prematuramente

• La mortalidad perinatal es 4 veces más alta que en los fetos únicos, y 10 veces más en los casos de embarazos triples

EMBARAZO MULTIPLEEMBARAZO MULTIPLE


Efectos del embarazo sobre las pacientes anémicas.

– Expansión fisiológica del volumen plasmático.

– Consumo de los sustratos por parte del feto necesarios para la síntesis de Hb.

– Se agrava cualquier tipo de anemia preexistente.



– Relación con preeclampsia-eclampsia.

– Reducción de la función hepatorrenal.

– DPPNI

– Obitos y muertes neonatales.



Anemia/ Alteraciones nutricionales Anemia/ Alteraciones nutricionales Anemia/ Alteraciones nutricionales FERROPENICAFERROPENICA (80%)

– Bajo contenido de hierro en las dietas.– Escasez de los depósitos de hierro en

la vida fértil de las mujeres.

– Requerimientos de hierro diario en el embarazo.

Adulto normal 2 mg/diaDieta provee 5-15 mg/dia


CONCLUSIONES:• Establecer valoración Pregestacional sistemática

• Control Prenatal en Clínicas de:

Hipertensión gestacionalDiabetes gestacionalRiesgo Infección perinatal

• Programas educacionales ennutrición

• Manejo Multidisciplinario en pacientes ya diagnosticadas

• Capacitación en Ier. Nivel de Atención Médica

• Seguir protocolos y lineamientos de manejo

CONCLUSIONES:CONCLUSIONES:•• EstablecerEstablecer valoraciónvaloración PregestacionalPregestacional sistemáticasistemática

•• Control Prenatal en Control Prenatal en ClínicasClínicas de:de:

HipertensiónHipertensión gestacionalgestacionalDiabetes Diabetes gestacionalgestacionalRiesgoRiesgo InfecciónInfección perinatalperinatal

•• ProgramasProgramas educacionaleseducacionales enennutriciónnutrición

•• ManejoManejo MultidisciplinarioMultidisciplinario en en pacientespacientes yaya diagnosticadasdiagnosticadas

•• CapacitaciónCapacitación en en IerIer. . NivelNivel de de AtenciónAtención MédicaMédica

•• SeguirSeguir protocolosprotocolos y y lineamientoslineamientos de de manejomanejo


Dra. María Elena Benavides CovarrubiasDra. María Elena Benavides CovarrubiasDra. María Elena Benavides Covarrubias

Monterrey,N.L. 5 de mayo 2005Monterrey,N.LMonterrey,N.L. 5 de mayo 2005. 5 de mayo 2005

ATENCION INTEGRAL ENFERMEDADES PRVALENTES EN LA INFANCIA

COMPONENTE NEONATAL

ATENCION INTEGRAL ENFERMEDADES ATENCION INTEGRAL ENFERMEDADES PRVALENTES EN LA INFANCIAPRVALENTES EN LA INFANCIA

COMPONENTE NEONATALCOMPONENTE NEONATAL

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