MASSE RENALIMASSE RENALI

Riscontro occasionale con esami radiologiciRiscontro occasionale con esami radiologici (frequente soprattutto per lesioni di piccole dimensioni, parenchima renale (frequente soprattutto per lesioni di piccole dimensioni, parenchima renale

scarsa innervazione nocicettivi)scarsa innervazione nocicettivi)

EmaturiaEmaturia Dolore Dolore (nelle fasi tardive)(nelle fasi tardive)

Massa palpabileMassa palpabile Altri più rari: ipertensione, varicocele, ipercalcemia, Altri più rari: ipertensione, varicocele, ipercalcemia, eritrocitosi, febbreeritrocitosi, febbre

PRESENTAZIONE

MASSE RENALIMASSE RENALI

MASSE MALIGNEMASSE MALIGNE- carcinoma renale- carcinoma renale- carcinoma transizionale- carcinoma transizionale- linfoma- linfoma- metastasi- metastasi- tumori pediatrici- tumori pediatrici

MASSE BENIGNEMASSE BENIGNE- varianti anatomiche- varianti anatomiche- cisti semplici e - cisti semplici e

complessecomplesse- adenoma - oncocitoma- adenoma - oncocitoma- angiomiolipoma- angiomiolipoma

EcografiaEcografia TCTC RMRM

DIAGNOSTICA MASSE RENALI

esame di prima istanza, molto utile nelle cisti renali, rimane di orientamento per le lesioni solide

precisa definizione delle masse cistiche dubbie,migliore definizione delle masse solide, differenziazione e stadiazione

26% lesioni <1 cm60% lesioni 1-2 cm82% lesioni 2-3 cm85% lesioni >3 cm

esame poco affidabile per la ricerca di lesioni inferiori a 3 cm

10% lesioni < 1 cm21% lesioni 1-2 cm52% lesioni 2-3 cm85% lesioni > 3 cm

IVUIVU

NEFROPATIE MEDICHE NEFROPATIE MEDICHE (nefriti glomerulari e tubulointerstiziali)(nefriti glomerulari e tubulointerstiziali)

RADIOLOGIA!

esamiesami laboratoristicilaboratoristici

RUOLO RADIOLOGIARUOLO RADIOLOGIA

IDENTIFICAZIONE, MORFOLOGIAIDENTIFICAZIONE, MORFOLOGIA E SEDE DI LESIONEE SEDE DI LESIONE

DIAGNOSI DIAGNOSI DIFFERENZIALEDIFFERENZIALE

Il gioco si fa duro!Un classico!

Cisti sempliciangiomiolipoma con foci adiposi macroscopici (95%)tumori maligni avanzati

Diagnosi di natura

Numerosi segni suggeriscono la diagnosi di massa renale senza assicurarne una attendibile ipotesi di natura(es linfoma, cisti complicate)

Tumori maligni avanzati

DIAGNOSI DI NATURA

Cisti semplici US TC e RM

Angiomiolipoma con foci adiposi

macroscopici (95%)Suggerito all’ecografia necessita di conferma

TC o RM

US TC e RM

QUALE RUOLO ALLA RADIOLOGIA?

INDIRIZZARE AL SUCCESSIVO STEP

ChirurgiaTerapia medica Follow upcon controlli seriati

Tumori maligni (con esclusione di metastasi e linfoma)Adenoma-oncocitoma

Chemioterapia per linfomaAntibiotici per cisti infette/ ascessi con o senza agoaspirato di conferma

Cisti sempliceAngiomiolipoma

Successo con cisti semplici , angiomiolipomi a foci adiposi macroscopici e conSuccesso con cisti semplici , angiomiolipomi a foci adiposi macroscopici e con meno soddisfazione per i tumori maligni avanzatimeno soddisfazione per i tumori maligni avanzatiQuindi...Quindi...

Alcune cisti complesseLesioni molto piccole

LESIONI CISTICHE Classificazione di BOSNIAK

LESIONI SOLIDE DIMENSIONI<1,5 cm indeterminate1,5< X <3 cm> 3cm

•Buona correlazione tra dimensioni delle lesioni e grading istologico.•Carcinomi piccoli hanno nella maggior parte dei casi crescita lenta e bassa capacità metastatizzante•Possono essere lesioni benigne•Concetto di lesioni solide piccole

Classificazione di RobsonClassificazione di Robson

Stadio I: il tumore confinato all'interno della capsula renaleStadio II: il tumore localmente invasivo che si estende attraverso la capsula renale ma rimane confinato nella fascia di Gerota

Classificazione TNMClassificazione TNM

T1 Tumore della dimensione massima di 7 cm, confinato al rene T1a Tumore < 4 cm T1b Tumore > 4 cm e < 7 cm

ANCORA SULL' ECOGRAFIAANCORA SULL' ECOGRAFIA

Carcinoma renale diversi pattern ecografici

IPOECOGENIISOECOGENIIPERECOGENI

Identificazione della massa buona se >1 cmCaratterizzazione ecostrutturale Staging: estensione per contiguità interess. grasso perirenale e fascia di Gerota - - estensione alla vena renale ++ interessamento linfatico +/- metastasi a distanza (solo epatiche) +

Cisti ANECOGENA

TC/RM

– In passato il reperto ecografico di piccola massa iperecogena era considerato diagnostico di angiomiolipoma

– 61% dei piccoli carcinomi renali (< 3 cm) solidi sono iperecogeni nei confronti del parenchima renale adiacente

VS

Angiomiolipoma Carcinoma renale

Falsi negativi ecografici

• Piccole dimensioni• Isoecogenicità• Sede intraparenchimale che

non bozza il profilo• Assenza di clinica

• Aumento sensibilità del color-Power Doppler• Imaging armonico tissutale• Compound imaging• Mezzi di contrasto ecografici

Nuovi strumenti diagnostici

compoundarmonico

COLOR DOPPLERPermette di evidenziare vasi non visibili all’ecografia B-mode (fino ai vasi arciformi)

POWER DOPPLERPermette una più diffusa rappresentazione vascolare in particolare visualizza laUn rene con morfologia a gobba di dromedario dubbia per nodulo solidaavrà una rappresentazione della architettura vascolare regolare

Riconoscimento della

normale architettura

vascolare parenchimale

1cm

1cm

Pattern 0 Pattern 1 Pattern 2 Pattern 3 Pattern 4

Pattern RCC Angiomiolipoma Oncocytoma 0 0 0 0 1 0 24 0 2 0 3 0 3 2 2 0 4 24 5 2

Jinzaki e Coll. Radiology (1998)

US diagnosi differenziale

Pattern 4 - Ca renale

Pattern 1- angiomiolipoma

– Lobatura fetaleLobatura fetale– Ipertrofia settaleIpertrofia settale– Labbro ilare prominenteLabbro ilare prominente– Rene “a dromedario”Rene “a dromedario”– Malformazioni renali in genere (p.e. malrotazione)Malformazioni renali in genere (p.e. malrotazione)– Esiti cicatriziali (p.e. pielonefrite cronica)Esiti cicatriziali (p.e. pielonefrite cronica)

FALSI POSITIVIFALSI POSITIVI

Ipertrofia colonna del Bertin Doppio distretto Rene a “dromedario”

Tomografia ComputerizzataTomografia ComputerizzataEseguire uno studio trifasicoEseguire uno studio trifasicoScansioni estese dal profilo diaframmatico alle creste iliacheScansioni estese dal profilo diaframmatico alle creste iliache

- mappatura addominale iniziale- mappatura addominale iniziale- importante per la valutazione densitometrica (cisti)- importante per la valutazione densitometrica (cisti)- calcificazioni- calcificazioni

FASE ARTERIOSA FASE ARTERIOSA O CORTICOMIDOLLAREO CORTICOMIDOLLARE

kVkV: 130 : 130 mAsmAs: 120: 120slice collimationslice collimation: 8 mm 5 : 8 mm 5 mm mmfeed/rot.feed/rot.: 10 mm 7,5 : 10 mm 7,5 mmmmretroreconstr.retroreconstr.: 7 mm (cr-ca) : 7 mm (cr-ca) 4 mm4 mm

kV: 130 mAs: 140slice collimation: 5 mmfeed/rot.: 7,5 mmretroreconstr.: 4 mm (cr-ca)Volume: 120-150 ml (2v peso corporeo)Flow rate: 3-5 ml/secStart delay arterioso: 25-30 sec

- Non utilissima per l’individuazione di lesioni solide- Mappatura arteriosa utile al chirurgo per la nefrectomia laparoscopica-Diagnosi differenziale tra pseudotumori e neoplasie

FASE FASE PRECONTRASTOGRAFICAPRECONTRASTOGRAFICA

kV: 130 mAs: 140slice collimation: 5 mmfeed/rot.: 7,5 mmretroreconstr.: 4 mm (cr-ca)Volume: 120-150 ml (2v peso corporeo)Flow rate: 3-5 ml/secStart delay : 90 sec 120 s

FASE PARENCHIMOGRAFICA O VENOSAFASE PARENCHIMOGRAFICA O VENOSA

La fase più importante nell’identificazioni di lesioni sostitutive

Tumore ipovascolarizzato (tumore papillare)

RISONANZA MAGNETICARISONANZA MAGNETICA1 1 T1wT1w gradient-echo sequence trasversale gradient-echo sequence trasversale

T2wT2w tse trasversale o coronale tse trasversale o coronale

2 2 MR angiography, MR venography and MR urographyMR angiography, MR venography and MR urography mediante breath-hold 3D fat-suppressed T1-weighted mediante breath-hold 3D fat-suppressed T1-weighted gradient-echo sequence gradient-echo sequence

Utile apporto nelle cisti dubbie, negli angiomiolipomi classici enella differenziazione carcinoma a cellule chiare con altri tumori

CISTI– La massa renale più comune è la cisti semplice e La massa renale più comune è la cisti semplice e

l’ecografia costituisce il metodo più efficace dal l’ecografia costituisce il metodo più efficace dal punto di vista dei costi per definire e confermare la punto di vista dei costi per definire e confermare la diagnosi di cisti benignadiagnosi di cisti benigna

– Nell’86% dei pazienti con riscontro urografico di Nell’86% dei pazienti con riscontro urografico di massa renale, US e TC eseguite successivamente massa renale, US e TC eseguite successivamente dimostrano la presenza di cisti semplice o assenza di dimostrano la presenza di cisti semplice o assenza di massa; solo nel 5% è presente massa solidamassa; solo nel 5% è presente massa solida

CISTI COMPLICATECISTI COMPLICATE

disomogeneità o iperdensità del disomogeneità o iperdensità del contenutocontenuto

Calcificazioni Calcificazioni SettiSetti Enhecement delle pareti e settiEnhecement delle pareti e setti

Cisti infetta (sovrainfezione o da echinocco)Cisti emorragicaCisti neoplastica

MASSE RENALIMASSE RENALICISTI

Sistema di classificazione TC delle masse renali cistiche in quattro Sistema di classificazione TC delle masse renali cistiche in quattro categoria dalla cisti semplice (cat I e II, sicuramente benigna) categoria dalla cisti semplice (cat I e II, sicuramente benigna) alla cisti probabilmente benigna (cat IIF), alla cisti probailmente alla cisti probabilmente benigna (cat IIF), alla cisti probailmente maligna (cat III) a quella sicuramente maligna (cat IV)maligna (cat III) a quella sicuramente maligna (cat IV)

CATEGORIA DI CATEGORIA DI BOSNIAK BOSNIAK II

(CISTI BENIGNA)(CISTI BENIGNA)

– Parete sottile (non visibile)Parete sottile (non visibile)– Densità liquida omogeneaDensità liquida omogenea– Assenza di enhancement (<15-20 HU)Assenza di enhancement (<15-20 HU)

– Setti sottiliSetti sottili– Sottili calcificazioni delle paretiSottili calcificazioni delle pareti– Cisti < 3cm a contenuto liquido iperdenso Cisti < 3cm a contenuto liquido iperdenso

senza enhacementsenza enhacement

CATEGORIA DI CATEGORIA DI BOSNIAK BOSNIAK IIII

(CISTI AD ELEVATA (CISTI AD ELEVATA PROB DI BENIGNITÀ)PROB DI BENIGNITÀ)

MASSE RENALIMASSE RENALI

CATEGORIA DI CATEGORIA DI BONSIAK BONSIAK IIF IIF

(da follow-up a 6 o 12 (da follow-up a 6 o 12 mesi)mesi)

– Setti sottili numerosi o con minimi ispessimenti lisciSetti sottili numerosi o con minimi ispessimenti lisci– Calcificazioni pareti o setti spessi o nodulatiCalcificazioni pareti o setti spessi o nodulati– Cisti si qualsiasi dimensione a contenuto liquido Cisti si qualsiasi dimensione a contenuto liquido

iperdenso senza enhacementiperdenso senza enhacement

– Calcificazioni spesse o irregolariCalcificazioni spesse o irregolari– Margini irregolariMargini irregolari– Setti spessiSetti spessi– Enhancement contrastografico delle pareti e settiEnhancement contrastografico delle pareti e setti

CATEGORIA DI CATEGORIA DI BONSIAK BONSIAK III III

(circa metà sono (circa metà sono maligne e richiedono maligne e richiedono

escissione)escissione)

Categoria IIF per dimensioni e numero di setti

IIF per dimensioni e numero di setti

Categoria III parete irregolare che prende contrasto

– Caretteristiche del IIICaretteristiche del III– Componente nodulare o solidaComponente nodulare o solida

CATEGORIA DI CATEGORIA DI BONSIAK BONSIAK IVIV(cisti maligna)(cisti maligna)

CATEGORIA II DI BONSIAKCATEGORIA II DI BONSIAKTC versus ECOTC versus ECO

• Per la valutazione delle masse renali cistiche di Per la valutazione delle masse renali cistiche di categoria II la TC è migliore dell’ecografiacategoria II la TC è migliore dell’ecografia

• E’ estremamente raro che l’ecografia mostri E’ estremamente raro che l’ecografia mostri segni che suggeriscono la malignità non segni che suggeriscono la malignità non riconoscibili con TC (Bosniak AJR 1994)riconoscibili con TC (Bosniak AJR 1994)

CISTI RENALI IPERDENSECISTI RENALI IPERDENSE

L’elevata densità (50-90 UH) simula massa solidaL’elevata densità (50-90 UH) simula massa solida• Solo il 50% sono anecogene con US (Solo il 50% sono anecogene con US (Silverman et al. Silverman et al. AJR 1994)AJR 1994)• Non certezza di benignità (Non certezza di benignità (Doelle et al. Doelle et al. 1995)1995)Rientrano nella categoria II-F che richiede follow-up (a 6 o 12 mesi) Rientrano nella categoria II-F che richiede follow-up (a 6 o 12 mesi) per assicurare la stabilità (per assicurare la stabilità (Bosniak et alBosniak et al.,Urol Radiol 1991).,Urol Radiol 1991)

DILEMMA DIAGNOSTICO DILEMMA DIAGNOSTICO

CISTI CON ECHI INTERNICISTI CON ECHI INTERNI– Follow-up ecografico in assenza di segni di malignitàFollow-up ecografico in assenza di segni di malignità– Esecuzione di TC se accompagnata da altre caratteristiche di Esecuzione di TC se accompagnata da altre caratteristiche di

malignità (ispessimento parietale, settazioni multiple e spesse, malignità (ispessimento parietale, settazioni multiple e spesse, calcificazioni estese dei setti)calcificazioni estese dei setti)

CISTI CON SETTICISTI CON SETTI– Follow-up ecografico se sottili (< 1 mm)Follow-up ecografico se sottili (< 1 mm)– Esecuzione di TC se sono presenti irregolarità e nodularità Esecuzione di TC se sono presenti irregolarità e nodularità

settali, setti multipli complessi o elementi solidi alla base dei settali, setti multipli complessi o elementi solidi alla base dei setti, a livello della parete cisticasetti, a livello della parete cistica

APPROCCIO ALLE CISTI RENALI APPROCCIO ALLE CISTI RENALI COMPLESSE DIAGNOSTICATE CON COMPLESSE DIAGNOSTICATE CON

ECOGRAFIAECOGRAFIA

CISTI CON CALCIFICAZIONICISTI CON CALCIFICAZIONI– Follow-up ecografico se le calcificazioni sono sottile ed isolateFollow-up ecografico se le calcificazioni sono sottile ed isolate– Esecuzione di TC se sono spesse, irregolari o polimorfeEsecuzione di TC se sono spesse, irregolari o polimorfe

CISTI CON NODULARITA’ PARIETALICISTI CON NODULARITA’ PARIETALILa TC è necessaria in quanto vi è elevata probabilità di malignitàLa TC è necessaria in quanto vi è elevata probabilità di malignità

APPROCCIO ALLE CISTI RENALI APPROCCIO ALLE CISTI RENALI COMPLESSE DIAGNOSTICATE COMPLESSE DIAGNOSTICATE

CON ECOGRAFIACON ECOGRAFIA

CASO CLINICO DI RENE MULTICISTICO•paziente adulto•masse addominali•insufficienza renale ingravescente•autosomico dominante a penetranza incompleta•associato a cisti epatiche

Rene multicisticoCongenitoInfanziaAtresia vie urinarieinvoluzione

FREQUENTIFREQUENTI Riscontro autoptico in più del 50% dei casiRiscontro autoptico in più del 50% dei casi

ALTA PROBABILITÀ ALTA PROBABILITÀ DI MALIGNITÀDI MALIGNITÀ Il carcinoma renale rappresenta l'85% delle Il carcinoma renale rappresenta l'85% delle

lesioni solide renalilesioni solide renali (AJR 2004; 182:551-557)(AJR 2004; 182:551-557)

RARAMENTE METASTASIRARAMENTE METASTASI In molti studi documentata la scarsa tendenza alla In molti studi documentata la scarsa tendenza alla metastatizzazione dei piccoli carcinomi renali <3 metastatizzazione dei piccoli carcinomi renali <3 cm cm (2.5%)(2.5%)

VELOCITÀ DI CRESCITÀVELOCITÀ DI CRESCITÀMOLTO BASSAMOLTO BASSA

<0.35 cm/aa media e 0-1,10 cm/aa<0.35 cm/aa media e 0-1,10 cm/aa

(Bosniak et al.1995)(Bosniak et al.1995)

DIMENSIONIDIMENSIONILa prevalenza della benignità varia con La prevalenza della benignità varia con le dimensioni del tumore 25% se < 3cm, le dimensioni del tumore 25% se < 3cm, 30% se <2 cm, 44% se < 1cm 30% se <2 cm, 44% se < 1cm (Radiology 2006;240:6-22)(Radiology 2006;240:6-22)

75% adenomi-oncocitomi, 18% angiomiolipoma. Adenoma considerato “adenocarcinoma a basso potenziale metastatico”

LESIONI BENIGNELESIONI BENIGNE

MASSE RENALI SOLIDE PICCOLEMASSE RENALI SOLIDE PICCOLE

QUINDI…QUINDI…

Piccole masse renali solide indeterminate (<1,5 cm) giustificato follow-up fino ai 2 cm

Spesso sono cisti non diagnosticate. Spesso sono cisti non diagnosticate. Avanzamenti di risoluzione della Tc e Avanzamenti di risoluzione della Tc e uso di power-Doppler con l'ecografia o uso di power-Doppler con l'ecografia o della doppia armonica possono aiutare. della doppia armonica possono aiutare. Comunque rimane cheComunque rimane che lesioni <1,5 cm cm non richiedono ulteriori studi o follow up se non in presenza di fattori di rischio precedente tumore renale

Piccole masse renali >2 cm sicuramente caratterizzate come solide, senza grasso, devono essere resecate, per lo più con chirurgia conservativa

Se controindicazioni generali a Se controindicazioni generali a chirurgia o rischi di insufficienza chirurgia o rischi di insufficienza renale possibile follow-up con TC. renale possibile follow-up con TC. Rapida crescita comporta chirurgia.Rapida crescita comporta chirurgia.

““Wait and see” appropriato specie per masse renali molto piccole e asintomatiche Wait and see” appropriato specie per masse renali molto piccole e asintomatiche in pazienti anzianiin pazienti anziani

PAZIENTI GIOVANI E SANIPAZIENTI GIOVANI E SANI

• Ecografia mirata per diagnosi di cisti sempliceEcografia mirata per diagnosi di cisti semplice• Se eco non diagnostica TC prima e dopo mdc Se eco non diagnostica TC prima e dopo mdc

(valutazione contrast enhancement)(valutazione contrast enhancement)• Se non c’è enhancementSe non c’è enhancement Stop Stop• Se c’è enhancementSe c’è enhancement Follow-up a 6 mesi, 1 Follow-up a 6 mesi, 1

anno e ogni anno per monitorare crescitaanno e ogni anno per monitorare crescita• Se crescita fino a 2 cmSe crescita fino a 2 cm resezione con resezione con

chirurgia conservativachirurgia conservativa

ADENOMA – no diagnosiADENOMA – no diagnosiAdenoma, lesione solida, considerato “adenocarcinoma a basso potenziale Adenoma, lesione solida, considerato “adenocarcinoma a basso potenziale

metastatico”, capsulata, < 3 cm omogeneo nel suo contesto. Origina come il metastatico”, capsulata, < 3 cm omogeneo nel suo contesto. Origina come il carcinoma renale classico dalle cellule del tubulo contorto prossimale, non è carcinoma renale classico dalle cellule del tubulo contorto prossimale, non è differenziabile alla diagnostica per immagine, ma vi sono dubbi anche dal differenziabile alla diagnostica per immagine, ma vi sono dubbi anche dal punto di vista istologico.punto di vista istologico.

• ECOGRAFIA: omogeneo, lievemente più ecogeno del parenchima renale, ECOGRAFIA: omogeneo, lievemente più ecogeno del parenchima renale, in sede capsulare. Aspetto doppler:distorsione architettura vascolare in sede capsulare. Aspetto doppler:distorsione architettura vascolare

• TAC: omogeneo con margini ben definiti e densità ipo o ipervascolare.TAC: omogeneo con margini ben definiti e densità ipo o ipervascolare.

Alcuni adenomi con aspetto istologico caratterico sono chiamati Alcuni adenomi con aspetto istologico caratterico sono chiamati oncocitomi, e se di grosse dimensioni presentano una cicatrice oncocitomi, e se di grosse dimensioni presentano una cicatrice stellata centrale ipodensa. Necrosi, emorragie e calcificazioni sono stellata centrale ipodensa. Necrosi, emorragie e calcificazioni sono rare.rare.

ONCOCITOMI – diagnosi rischiosa

Oncocitoma

Carcinoma renale

ANGIOMIOLIPOMA – nel 95% diagnosi Lesione amartomatosa composta da tessuto adiposo, tessuto muscolare liscio e vasi con pareti spesse. Hanno un a prevalenza di circa 0,01%, sono benigni ed asintomatici.Dal 60-80% delle lesioni superiori a 4 cm da sintomi soprattutto da emorragia di piccoli aneurismi intralesionali.Associati alla sclerosi tuberosa in cui, seppur multipli, rimangono piccoli.

Radiology 2002;225:78-82

– Rarissima la presenza di grasso macroscopico in altri tumori renali maligni (il Rarissima la presenza di grasso macroscopico in altri tumori renali maligni (il carcinoma raramente ma in associazione a calcificazioni). Quindi se la Tc ci carcinoma raramente ma in associazione a calcificazioni). Quindi se la Tc ci permette di calcolare zone di densità del grasso (<-10 UH) possiamo permette di calcolare zone di densità del grasso (<-10 UH) possiamo diagnosticare con elevata accuratezza un angiomiolipoma.diagnosticare con elevata accuratezza un angiomiolipoma.

– Il 5 % di angiomiolipomi non presenta grasso macroscopico (solo Il 5 % di angiomiolipomi non presenta grasso macroscopico (solo microscopico o tessuto adiposo immaturo)microscopico o tessuto adiposo immaturo)

US : più frequentemente iperecogena con attenuazione del fascio posteriore; In alcuni casi più rari, per scarsa componente adiposa, è iso od ipoecogeno

TC/RM: densitometria o segnale disomogenea con foci di adipe macroscopico

Emorragia in un grossoangiomiolipoma

Tumori maligni primitiviTumori maligni primitivi Carcinoma renale o tumore di Grawitz o ipernefroma (90%)Carcinoma renale o tumore di Grawitz o ipernefroma (90%) Nefroblastoma o tumore di WilmsNefroblastoma o tumore di Wilms Tumore della pelvi renale (transizionale o squamoso)Tumore della pelvi renale (transizionale o squamoso)

UICC UICC 1. Clear cell carcinoma 70-80%2. Papillary cell carcinoma 15%3. Chromophobe cell carcinoma 5%4. Collecting duct carcinoma 1%5. Unclassified carcinoma

WHO classification of renal carcinomaWHO classification of renal carcinoma 1. Renal cell carcinoma1. Renal cell carcinoma1-1 Clear cell carcinoma1-1 Clear cell carcinoma1-2 Granular cell carcinoma1-2 Granular cell carcinoma1-3 Chromophobe cell carcinoma1-3 Chromophobe cell carcinoma1-4 Spindle cell carcinoma (sarcomatoid 1-4 Spindle cell carcinoma (sarcomatoid carcinoma)carcinoma)1-5 Cyst-associated renal cell carcinoma1-5 Cyst-associated renal cell carcinoma1-5-1) Renal cell carcinoma originating in a 1-5-1) Renal cell carcinoma originating in a cystcyst1-5-2) Cystic renal cell carcinoma1-5-2) Cystic renal cell carcinoma1-6 Papillary renal cell carcinoma1-6 Papillary renal cell carcinoma2. Collecting duct carcinoma2. Collecting duct carcinoma

CARCINOMA RENALEil grande simulatore!!

2% tutti tumori e 85% dei primitivi renali,2% tutti tumori e 85% dei primitivi renali, 3:1 uomo 3:1 uomo

Fumo

Metalli pesanti (pb,cd,zn)

Fenacetina

Genetica (familiarità e forme ereditarie,sclerosi tuberosa e sindrome di Von Hippel Lindau)

Derivati petrolio

Malattia cistica

Giallastro (tubulo prossimale/cell chiare)

Aree di necrosi emorragia

In parte apparentemente limitato ha numerose propaggini e spesso foci satelliti

ematuria

Trombo neoplasticomts

Varicocele a sinisitra

Ipertensione (anche da compressione)

renina EPO eritrocitosi

PTH Ca

ProlattinaCorticosteroidiGnh

pirongene

febbre

Crescita volumetrica

Massa palpabile infiltrante

ANGIOLIPOMAANGIOLIPOMA massa delimitata con massa delimitata con presenza di grasso macroscopico e presenza di grasso macroscopico e microscopico (microscopico (miolipoma,lipoma). Circa il 5% è atipico e non contiene grasso macroscopico.

ADENOCARCINOMAADENOCARCINOMA cellule chiare contiene cellule chiare contiene grasso, quindi la Rm mediante il Chemical grasso, quindi la Rm mediante il Chemical Shift (phase in ed out) può evidenziare Shift (phase in ed out) può evidenziare questa presenza. Quindi solo il grasso questa presenza. Quindi solo il grasso macroscopico è suggestivo per macroscopico è suggestivo per angiomiolipoma, non il grasso cellulare. angiomiolipoma, non il grasso cellulare.

–30 HU

angiomiolipoma

Alcuni casi di grasso nei tumori di Wilms J Comput Assist Tomogr 1981; 5:851-854

Un caso di oncocitoma inglobante grasso del seno renale

AIR 1990; 154: 307-308

Ricordare la rara possibilità di un liposarcoma o teratoma

Adenocarcinoma che infiltra inglobando il grasso perirenale

AJR 1991; 156:871.

Caso di grasso in un adenocarcinoma con foci di metaplasia ossea e presenza di grasso e calcificazioni. Se ci sono calcificazioni non è un angiomiolipoma

Radiology 1993; 188: 429.Radiology 1993; 188: 427–428

Attenzione!

Solo i carcinomi a cellule chiare hanno grasso intracellulare,non gli altri istotipi

Il 5% degli angiomiolipomi non contiene grasso maturo e lacune adipose macroscopiche Radiology 2004;230:677-684

MR - CHIMICAL SHIFTMR - CHIMICAL SHIFT

IN-PHASE OUT-PHASE

La presenza di abbattimento nella fase-out permette con buona probabiltà di escludere La presenza di abbattimento nella fase-out permette con buona probabiltà di escludere che sia un oncocitoma o un K a cellule transizionali. Potrebbe essere un che sia un oncocitoma o un K a cellule transizionali. Potrebbe essere un angiomiolipoma od un adenocarcinoma.. Il grasso macroscopico depone per angiomiolipoma od un adenocarcinoma.. Il grasso macroscopico depone per angiomilipoma, calcificazioni per adk.angiomilipoma, calcificazioni per adk.

Lipid in renal clear cell carcinoma: detection on opposed-phase gradient-echo MR imagesRadiology 1997; 205: 103.

ANGIOMIOLIPOMI A BASSO ANGIOMIOLIPOMI A BASSO CONTENUTO ADIPOSOCONTENUTO ADIPOSO

Il chemical shift della risonanza non è utile per la diagnosi differenziale tra angiomiolipoma e adk. Serve la Tc.

Enhancement omogeneo (obsservato nel 79% degli AML vs 5% dei RCC) e prolungato enhancement pattern +/- 20 HU (observato nel 58% degli AML vs 10% dei RCC) è un buon predittore per la differenziazione di AML con poco grasso da RCC con valore predittivo positivo and negativo per AML di 91% (10 di 11 tumori) and 87% (61 di 70 tumori).

Altri fattori non significativi da un punto di vista statistico possono dare valore aggiuntivo:

Sesso maschile ( 3:1 per RCC e 1:1 per AML)Calcificazioni seppure non frequenti nel RCC non è mai presente nell’AMLDensità nella fase precontrastografica: se superiore a quella renale è più probabile sia un AML (nel 50% degli AML e nel 10 % dei RCC)Densità contrastografica nella fase arteriosa (30 s) <115 HU e di <56 HU nella fase escretrice precoce (120-150 s) è più suggestivo di AML

TC con fase arteriosa a 30 sec e venosa a 120 s

Radiology 2004;230:677-684

TC precontrastografica

Iperdensa relativamente al parenchima renale

TCFase contrastografica

enhacemente omogeneo55 Hu nella fase arteriosa 50 HU nella fase escretoria precoce

Prolungato persistenza del contrasto

ANGIOMIOLIPOMA

TC precontrastografica

Isodensità relativamente al parenchima renale

TC fase contrastografica

Enhancement eterogeneoEnhancement arterioso di 135 HU e 110 HU nella fase escretrice precoceDiminuizione della densità di 20 HU (early washout enhancement pattern)

CARCINOMA A CELLULE CHIAREIl carcinoma papillare e cromofobico mantengono il rapido washout ma presentano invece densitometria più omogenea ed enhacement più basso (AJR Am J Roentgenol 2002)

TC precontrastografica

Isodensità relativamente al parenchima renaleCalcificazioni

TC fase contrastografica

Enhancement omogeneoEnhancement arterioso di 33 HU e 58 HU nella fase escretrice precoceEnhacement gradulmente crescente

CARCINOMA A CELLULE CHIARE

ASPETTO INFILTRANTE ASPETTO NODULIFORME

Circoscritto e rotondeggiante crescita espansiva radiale comprime e distorce (i calici e il margine del rene). Ha unapseudocapsula

Diffusione tubulo-intestiziale nel parenchima con margini poco definiti aumento delle dimensioni complessive del rene senza alterazioni importanti della morfologia.Si diffonde nel seno e nei calici senza distorcerli spesso invade il grasso periferico mantenendo la configurazione complessiva del rene

MASSE RENALI DIFFUSE ED INFILTRANTI

MASSE RENALI DIFFUSE ED INFILTRANTI

Carcinoma renale (6%) Sottotipo adenocasarcoma o a “spindle cells”Raramente anche il più comune K a cellule chiare

Carcinoma della pelvi renale transizionale

squamoso

Malattie linfoproliferativelinfomaleucemiaPlasmocitoma extramidollare

Malattie infiammatoriePielonefrite battericaPielonefrite xantogranulomatosaMalacoplachia

Metastasi N polmonare

Sarcoma (1%)

N. pediatriche

Tumore mesoblasticoTumore rabdoide

Tumore primitivo neuroectodermicoRaramente il t. di Wilms

Carcinoma midollare e dei dotti collettori (1-2%)

CARCINOMA

SARCOMA

MASSE RENALI DIFFUSE ED INFILTRANTI

MALATTIE INFILTRATIVE INFIAMMATORIE

Patologie come glomerulonefriti e nefriti interstiziali noninfettive possono alterare la densitometria del parenchima renale solitamente senza incorrere in dubbi con patologie tumorali

Insufficienza renale da shock ipotensivo

Dubbi diagnostici possono incorrere in alcuni casi di

pielonefrite acutapielonefrite xantogranulomatosamalacoplakia renale

CLINICA!!dolore, febbre, piuria, ematuria, cultura urinaria...

MASSE RENALI DIFFUSE ED INFILTRANTI

Pielonefrite acuta Febbre ed addome dolente

Dopo 20gg di antibioticoterapia

PIELONEFRITE XANTOGRANULOMATOSAInfezione cronica batterica in paziente con ridotta risposta immunitaria locale a livello renale con formazione di xantogranulomi ricchi di macrofagi e lipidi

tipicamente la lesione avanza sostituendo il parenchima renale

più frequente in donne di mezza età

CLINICA! Febbre e dolore lombare ricorrente

70% associazione con calcolosi

MASSE RENALI DIFFUSE ED INFILTRANTI

malacoplakia

LINFOMA RENALE DA DIFFUSIONE SISTEMICAIpodensa (ipovascolare) ed omogenea, adenopatia nel 50% dei casi. Possibile degenerazione cistica postchemio

10%–20% 60% 25%–30%

Estensione da Bulky retroperitoneale, postchemio fibrosi importante

Transcapsulare o dal retroperitoneo

20%

Sempre bilaterale, aumento volume renale, buona funzionalità renale, può sfuggire

POSSIBILI: eterogeneità da emorragIe, necrosi, degenerazione cistica e calcificazioni

ECOGRAFIA LINFOMA

IPOECOGENEO ED OMOGENEO

TOMOGRAFIACOMPUTERIZZATA

Fase arteriosa

Fase venosa

RISONANZA MAGNETICA

T1 T2

T1 fatsatcon mdc MIP

angio-RM

LINFOMALINFOMA

MTS DA NEOPL POLMONARE

CARCINOMA TRANSIZIONALE

CARCINOMA RENALE

SEPPUR RARAMENTE IL LINFOMA PUÒ ESSERE SIMULATO DA ALTRI PROCESSI NEOPLASTICI

TUMORI MIDOLLARI•1%–2% dei tumori renali

•Assai aggressivi con metastasi precoci

•Aspetto infiltrante con centro nella midollare ed estensione alla corticale e seno renale

Carcinoma dei dotti collettori di Bellini Carcinoma midollare

Giovani <40 aaneri con anemia falciforme

Eta media 55 aa

TUMORI DELLA PELVI RENALE

TRANSIZIONALE 90% dei tumori della pelvi

SQUAMOSOassociazione a calcoli che hanno determinato metaplasia squamosa di derivazione flogistica

DA RICORDARE

lesioni distruttive infiltrative

tumorale

infettiva

Alla base della diagnosi

differenziale è la CLINICA

storia di febbre ed infezioni ricorrenti,

piuria, cultura urinaria

Immagini radiologiche non sono specifiche ma possono suggerire la diagnosi

Massa che occupa la pelvica o seno renale ad estensione ilifuga verso la midollare e corticale in pazienti anziani

Carcinoma transizionale

Lesione infiltrante con isocentro parapielicoIn paziente nero con anemia falciforme

Carcinoma midollare

Lesione bilaterale con estesa linfoadenopatiaed estensione perinefrica

Linfoma

Lesione in paziente con tumore primitivo

metastasi

Trombo tumorale nella vena renale

Carcinoma renaleTumore di Wilms in età pediatrica