1. CONFERENCIACONSENSODEDE LASEMICYUC2012RECOMENDACIONES PARA ELMANEJO EN CUIDADOS INTENSIVOSDE LA PANCREATITIS AGUDARECOMMENDATIONS FOR INTENSIVECARE MANAGEMENT OF ACUTEPANCREATITISSOCIEDAD ESPAOLA DE MEDICINA INTENSIVA, CRTICA Y UNIDADES CORONARIAS

2. Sociedad Espaola de Medicina Intensiva, Crtica y Unidades CoronariasGRUPO CC RECOMENDACIONES PAPG 2012. GTEI-SEMICYUC.AUTORES / MIEMBROS DEL GRUPO DE TRABAJOAUTHORS / TASK FORCE MEMBERSGroup CC - Recommendations PSAP 2012SEMICYUC- COMIT DE GUAS DEPRCTICA CLNICA / SEMICYUC-COMMITTEEFORPRACTICAL GUIDELINES (CPG)Dr. Francisco lvarez Lerma (Presidente del Comit Cientfico de la SEMICYUC)Dr. Jess Blanco (Presidente anterior del Comit Cientfico de la SEMICYUC)PRESIDENTE / CHAIRPERSONDr. Enrique Marav PomaDOCUMENT REVIEWERS Dr. Enrique Maravi Poma (Coordinador / Coordinator), Espaa. D. Flix Zubia Olascoaga (Coordinador Adjunto / Deputy Coordinator), Espaa. Lista de Jurados y Vocales / List authors: Ver Anexo Revisores / See Appendix Reviewers Dra. Isabel Jimnez Urra (Secretaria Adjunta)CORRESPONDENCIADr. Enrique Marav-Poma. UCI-B, Complejo Hospitalario de Navarra (CHN. Antiguo Hospital Virgendel Camino). C/ Irunlarrea 4. 31007-Pamplona. E-mail 1: med007270@saludalia.com; Email 2:emaravi@alumni.unav.es2 3. Sociedad Espaola de Medicina Intensiva Crtica y Unidades CoronariasC ONTENIDORESUMEN EJECUTIVO .................................................................................................................................... 6 Objetivo ............................................................................................................................................................ 6 Participantes ..................................................................................................................................................... 6 Niveles de evidencia y grados de recomendacin............................................................................................ 6 Elaboracin de las recomendaciones ............................................................................................................... 6 Conclusiones ..................................................................................................................................................... 6JUSTIFICACIN DE LA CONFERENCIA DE CONSENSO ...................................................................................... 6METODOLOGA Y DISEO .............................................................................................................................. 7 Composicin del Panel ..................................................................................................................................... 7 Descripcin general del proceso ...................................................................................................................... 7 Funcin y metodologa de Jurados y Vocales ................................................................................................... 7 Revisin y Anlisis de la Literatura ................................................................................................................... 8 Desarrollo del Consenso Basado en la Evidencia ............................................................................................. 8 Fechas de revisin ............................................................................................................................................ 8 Gua y conflictos de inters .............................................................................................................................. 9 Definiciones y Siglas empleadas ....................................................................................................................... 9 Definiciones .................................................................................................................................................... 10MEDIDAS DE EJECUCIN .............................................................................................................................. 10GUA DE RECOMENDACIONES:..................................................................................................................... 11PREGUNTAS, RECOMENDACIONES Y RESUMEN DE LA EVIDENCIA ............................................................... 11 Preguntas........................................................................................................................................................ 111 Pregunta: Diagnstico de la Pancreatitis Aguda en Urgencias. ........................................................... 11Recomendaciones ...................................................................................................................................... 12Jurado / Vocales ......................................................................................................................................... 122 Pregunta: Clasificacin de la Pancreatitis Aguda. ................................................................................ 12Recomendaciones ...................................................................................................................................... 14Jurado / Vocales ......................................................................................................................................... 143 Pregunta: Organizacin para el manejo integral de la PA. Manejo protocolizado ............................ 15Recomendaciones ...................................................................................................................................... 15Jurado / Vocales ......................................................................................................................................... 164 Pregunta: Criterios de Ingreso Precoz en UCI.- Nuevos conceptos. .................................................. 16Recomendaciones ...................................................................................................................................... 17Jurado / Vocales ......................................................................................................................................... 175 Pregunta: Biomarcadores. Marcadores Inflamatorios y de Infeccin ............................................... 18Recomendaciones ...................................................................................................................................... 20 3 4. Sociedad Espaola de Medicina Intensiva, Crtica y Unidades CoronariasJurado / Vocales .......................................................................................................................................... 206 Pregunta: Papel de la radiologa en la PA. Diagnstico de la necrosis infectada. Drenajepercutneo. .......................................................................................................................................... 21Papel de la radiologa en la pancreatitis aguda. ......................................................................................... 21Recomendaciones ....................................................................................................................................... 25Jurado / Vocales .......................................................................................................................................... 267 Pregunta: Es la administracin intravenosa continua de inhibidores de proteasas til en eltratamiento de la PAG? ....................................................................................................................... 26Recomendaciones ....................................................................................................................................... 29Jurado / Vocales .......................................................................................................................................... 298 Pregunta: Control de la PIA y actitudes ante el SCA. ........................................................................ 29Recomendaciones ....................................................................................................................................... 30Jurado / Vocales .......................................................................................................................................... 319 Pregunta: Control del Dolor y Sedacin............................................................................................ 31Recomendaciones ....................................................................................................................................... 34Jurado / Vocales .......................................................................................................................................... 3410 Pregunta: Reposicin de la Volemia y Control Hemodinmico. En paciente crtico sin ventilacinmecnica (VM) y con MV. En salas generales y en UCI. ........................................................................ 35Recomendaciones ....................................................................................................................................... 36Jurado / Vocales .......................................................................................................................................... 3711 Pregunta: Soporte Nutricional y Metablico especializado del paciente Crtico con PAPG ............. 38Recomendaciones ....................................................................................................................................... 41Jurado / Vocales .......................................................................................................................................... 4112 Pregunta: Papel de la Endoscopia / Ecoendoscopia Digestiva en la Pancreatitis Aguda Grave yCrtica ................................................................................................................................................... 42Recomendaciones ....................................................................................................................................... 44Jurado / Vocales .......................................................................................................................................... 4513 Pregunta: Profilaxis Antibitica en la PAPG .................................................................................... 46Recomendaciones ....................................................................................................................................... 49Jurado / Vocales .......................................................................................................................................... 4914 Pregunta: Hemofiltracin en la PAPG. Acercamiento dinmico de las Tcnicas de DepuracinExtra Renal: Hemofiltracin precoz; Hemodiafiltracin de alto volumen ........................................... 50Recomendaciones ....................................................................................................................................... 51Jurado / Vocales .......................................................................................................................................... 5215 Pregunta: Actitud Quirrgica ante la PAG o PAC sin y con Necrosis y Sepsis Pancretica ............... 53Recomendaciones ....................................................................................................................................... 56Jurado / Vocales .......................................................................................................................................... 5616 Pregunta: Costes del manejo en UCI del paciente con PAPG. ......................................................... 57Recomendaciones ....................................................................................................................................... 604 5. Sociedad Espaola de Medicina Intensiva Crtica y Unidades Coronarias Jurado / Vocales ......................................................................................................................................... 60ANEXO 1 ...................................................................................................................................................... 62BIBLIOGRAFA .............................................................................................................................................. 695 6. Sociedad Espaola de Medicina Intensiva, Crtica y Unidades CoronariasRESUMEN EJECUTIVO O BJETIVO Se han producido grandes cambios en el manejo de la pancreatitis aguda desde la Conferencia de Consenso de Pamplona 2004. El objetivo ha sido revisar dichas recomendaciones y actualizarlas, para uniformizar el manejo integral de la pancreatitis aguda potencialmente grave P ARTICIPANTES en UCI. Mdicos Intensivistas nacionales e internacionales, Radilogos, Cirujanos, Gastroenterlogos, mdicos de los servicios de Urgencias y otros mdicos implicados en el tratamiento de la N IVELES pancreatitis aguda. DE EVIDEN CIA Y GRADOS DE RECOMENDACIN E LABORACIN Se ha seguido el mtodo GRADE para su elaboracin. DE LAS RECOMENDACIONES La eleccin de Jurados y Vocales se realiz mediante convocatoria pblica. Se ha realizado la revisin bibliogrfica desde 2004 hasta la actualidad, y se han elaborado 16 bloques de preguntas sobre el manejo de la pancreatitis aguda en UCI. Primeramente se han trabajado las preguntas por grupos, para posteriormente elaborar un documento nico. Dicho documento se ha discutido y consensuado por va informtica, en el congreso de la SEMICYUC, y finalmente en C ONCLUSIONES la Conferencia de Consenso realizada expresamente para su elaboracin. Se han descrito 89 recomendaciones para el manejo de la PA en UCI. De ellas destacaramos la nueva clasificacin de la PA basada en determinantes evolutivos, las nuevas tcnicas quirrgicasJUSTIFICACIN DE LA CONFERENCIA DE CONSENSO y las recomendaciones nutricionales. El manejo de la pancreatitis aguda (PA) ha cambiado en los ltimos aos, gracias a la mejor comprensin de la fisiopatologa, la mejora del arsenal teraputico de las Unidades de Cuidados Intensivos ( 1), avances en el soporte nutricional en la Pancreatitis aguda grave ( 2), el acercamiento dinmico de las Tcnicas Continuas de Reemplazo o Depuracin Extra Renal (TCRR TCDE) ( 3, 4), el conocimiento del papel central de la infeccin del pncreas, y mejoras en las tcnicas de intervencin quirrgica ( 5, 6). Durante la confeccin de la Hoja de Ruta (HR/Pathways) de la pancreatitis aguda en Medicina Intensiva (UCI) ( 7), constatamos que la clasificacin de Atlanta 92 no cumpla con su cometido. Es evidente la falta de uniformidad en los criterios de gravedad de la PA y creemos que esta es la causa de los distintos porcentajes de la mortalidad de todos los estudios. Al mismo tiempo coincidimos con Petrov et al, que la clasificacin de la Pancreatitis aguda deba tener como base los factores reales de gravedad en lugar de factores predictivos. La nueva clasificacin tena que definir la gravedad nicamente sobre la base de factores determinantes de la evolucin: la necrosis (peri) pancretica y el fallo orgnico (FO) ( 8). Por ltimo, alguna de las recomendaciones de la Conferencia de Consenso en Pancreatitis Aguda Grave (PAG) de la Sociedad Espaola de Medicina Intensiva y Unidades Coronarias -6 7. Sociedad Espaola de Medicina Intensiva Crtica y Unidades CoronariasSEMICYUC 2004 ( 9) haban cambiado, y otras mostraban evidencias actuales que exigan unarevisin y puesta al da al ao 2012. En esta lnea el Grupo de Estudio de las Hojas de Ruta (HR)de la Pancreatitis Aguda (PA) de la SEMICYUC puso en marcha la actualizacin de lasrecomendaciones en PA ingresadas en Medicina Intensiva o UCI.El objetivo de este nuevo proyecto es dar a conocer las recomendaciones actuales y revisadasMETODOLOGA Y DISEOsobre el manejo de la pancreatitis aguda grave en Medicina Intensiva.C OMPOSICIN DEL P ANELEn primer lugar se solicit el Aval Cientfico al Comit Cientfico de la SEMICYUC, concedidocon fecha 11 Noviembre 2011. Segundo, se emiti la convocatoria de Jurados y Vocalesvoluntarios, mediante invitacin dirigida a todos los componentes del mencionado grupo dela HR, tanto nacionales como extranjeros, a todos los miembros de la SEMICYUC y a mdicos delas especialidades implicadas, a travs del Grupo de enfermedades infecciosas (GTEI) y delComit Cientfico de la SEMICYUC. Se constituye el Grupo CC Recomendaciones PAPG 2012.GTEI-SEMICYUC en la Asamblea de la XXII Reunin del GTEI el 18 Noviembre de 2011 enBarcelona. Tercero, la eleccin de Jurados y Vocales se hizo entre todos los componentes delD ESCRIPCINgrupo nacionales como extranjeros (Apndice 1).GENERAL DEL PROCESOEl comit organizador de la Reedicin de las recomendaciones en PA disea el proyecto, laorganizacin, los subcomits (en grupos de trabajo multidisciplinares, formados porespecialistas de Emergencias, Digestivo, Radiologa, Ciruga General e Intensivistas), lostrminos de referencia y el desarrollo de un plan de adaptacin y redaccin de lasrecomendaciones. As mismo y con la colaboracin de la SEMICYUC se presenta la Conferenciade Consenso en el XLVI Congreso Nacional de la SEMICYUC, Santander - Espaa 2012. Al final, ysegn normas de la Sociedad, se desarrolla una Reunin Internacional para la presentacinF UNCINY METODOLOG A DE J URADOS Y V OCALESoficial en Madrid el 30 de octubre de 2012.El Jurado es un mdico implicado en el tema, no necesariamente experto pero s conocedor delproblema planteado. Redacta la Recomendacin encomendada, coordina la revisin de labibliografa y est en contacto permanente con el Coordinador para desarrollar el documentoglobal. El Vocal, tiene como funcin la bsqueda de bibliografa, mostrarla al grupo asignado atravs del Jurado y revisar mediante el Sistema GRADE toda la documentacin de apoyo orechazo de una recomendacin. Los Jurados, y Vocales tienen que hacer un feed-back vaOnline entre ellos para la redaccin preliminar de las recomendaciones.El grupo ha decidido utilizar las Recomendaciones existentes sobre el tratamiento de lapancreatitis aguda grave y adaptarlas a las necesidades de la poblacin diana, utilizando elmtodo GRADE en la adaptacin de la ACCP (American Collage of Chest Physicians)( 10), por suaplicabilidad y sencillez, aunque existen otras versiones posteriores ( 11, 12, 13, 14 ).El sistema de clasificacin GRADE, en la adaptacin de la ACCP permite emitir recomendacionesde forma simple, basndose en los ensayos clnicos, revisiones y metaanlisis publicados. Paraello, califica los artculos de acuerdo al impacto, carga de trabajo o la fortaleza de lasconclusiones y a la calidad de las evidencias subyacentes. El sistema GRADE describe loscriterios simples y transparentes para clasificar los estudios o ensayos clnicos aleatorizados.7 8. Sociedad Espaola de Medicina Intensiva, Crtica y Unidades CoronariasEstos criterios se basan en la claridad de la metodologa, y la coherencia con los actualesenfoques metodolgicos para el proceso de clasificacin.El mtodo GRADE (Tabla 1) clasifica las recomendaciones en: Grados de recomendacin. De acuerdo a un balance entre beneficios, riesgos,costos y las posibles cargas de trabajo:1. Grado 1: Recomendacin fuerte o2. Grado 2: Recomendacin dbil3. Sin grado: No existe recomendacin al respecto. Niveles de evidencia. El sistema clasifica la calidad de la evidencia de acuerdo confactores que incluyen el diseo del estudio, la consistencia de los resultados, y lainmediatez de la prueba, en:A. Evidencia A: ms alta,B. Evidencia B: moderada, oR EVISINA NLISISL ITERATURAC. Evidencia C: baja Y DE LABsqueda electrnica en MEDLINE, SCOPUS y EMBASE desde 2004 a Septiembre 2012 deliteratura acerca de la pancreatitis aguda grave y todo lo relacionado con las preguntasD ESARROLLO C ONSENSO B ASADOE VIDENCIAplanteadas.DELEN LAEl Grupo de trabajo decide utilizar las Recomendaciones de Pamplona 2004 sobre elF ECHAStratamiento de la pancreatitis aguda grave y actualizarlas al 2012, utilizando el mtodo GRADE. DE REVISINA. P R I M E R A F A S E . a) Inicio: lunes 6 de febrero de 2012. Envo de los documentos para revisar a cada uno de los miembros del grupo por correo electrnico, quedando la redaccin final en manos del Jurado apoyado por el Coordinador. b) Posteriormente, se remite a los miembros del grupo para su aprobacin. c) Final de la 1 fase: viernes 30 de marzo de 2012. Dicho documento se enva al Coordinador.B. S E G U N D A F A S E .a) Inicio: lunes 2 de abril de 2012. A continuacin, se enva la redaccin final de las recomendaciones a todos los jurados de todos los grupos, para que se emitan las sugerencias o correcciones.C. T E R C E R A F A S E . a) Inicio y final: del 2 al 31 de mayo 2012. El Coordinador general escribe el documento final. A continuacin reenvo a todos los miembros del Grupo del documento final para su aprobacin final. b) Presentacin preliminar al XLVI Congreso Nacional de la SEMICYUC, Santander Espaa, el 11 de junio 2012,D. C U A R T A Y F A S E F I N A L . Desarrollo de una Reunin Internacional Conferencia de Consenso para la presentacin oficial a todo el Grupo y pblico en general, en Madrid el 30 de octubre de 2012. Redaccin final y publicacin. 8 9. Sociedad Espaola de Medicina Intensiva Crtica y Unidades CoronariasG UA Y CONFLICTOS DE INTERSTodos los miembros del Grupo cumplieron con la poltica sobre conflictos de intereses, la cualrequiere la declaracin de cualquier inters financiero o de otra ndole que pudieraninterpretarse como un conflicto real, potencial o aparente. Los miembros del Grupocompletaron la declaracin de conflicto de inters de la SEMICYUC y se les pidi identificarvnculos con empresas que desarrollan productos que pudieran verse afectados por lapromulgacin de la gua. Se solicit informacin sobre el empleo, consultoras, propiedad deacciones, honorarios, financiacin de investigacin, contrato como experto, y/o pertenencia acomits de asesoramiento de empresas. El Grupo tom decisiones en cualquier caso en funcinde si el papel de un miembro debe ser limitado como consecuencia de un conflicto.D EFINICIONES S IGLASNo se identific ninguna limitacin de conflictos.Y EMPLEADAS Acute Kidney Injury (AKI) Analgesia Controlada por el Paciente (PCA) Antiinflamatorios no esteroideos (AINE) Colangiopancreatografa retrgrada endoscpica (CPRE) Decontaminacin Digestiva Selectiva (DDS) Disfuncin multiorgnica (DMO) Ensayo clnico aleatorizado (ECA) Fallo multiorgnico (FMO) Fallo orgnico (FO) Fracaso Renal Agudo (FRA) Hemofiltracin (HF) Hemofiltracin veno-venosa continua (HFVVC) Hemofiltracin de alto volumen (HVHF) Hemodilisis intermitente (HDI) Hipertensin Intra Abdominal (HIA) Infusin Arterial Regional Continua (Continuous regional arterial infusion, CRAI) Nutricin enteral (NE) Nutricin Parenteral Total (NPT) Pancreatitis aguda (PA) Pancreatitis Aguda Crtica (PAC) Pancreatitis Aguda Grave (PAG) Pancreatitis Aguda Leve (PAL) Pancreatitis Aguda Moderada (PAM) 9 10. Sociedad Espaola de Medicina Intensiva, Crtica y Unidades Coronarias Pancreatitis aguda potencialmente grave (PAPG) Pancreatitis Post-CPRE (PPC) Procalcitonina (PCT) Presin Arterial Sistlica (PAS) Presin Intra Abdominal (PIA) Protena C Reactiva (PCR) Puncin aspiracin con aguja fina (PAAF) Resonancia Magntica (RM) Risk, Injury, Failure, Loss, End Stage kidney disease (RIFLE) Sndrome Compartimental Abdominal (SCA) Sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SRIS) Sonda Naso Yeyunal (SNY) Tcnicas Continuas de Reemplazo Renal (TCRR) Tcnicas continas de depuracin extracorprea (TCDE) Tcnicas de depuracin extra renal (TDE) D EFINICIONES Tomografa Computarizada (TC) Las definiciones de la enfermedad y complicaciones estn resumidas en cada captulo y en lasMEDIDAS DE EJECUCIN sucesivas tablas que se describen en este documento y en las HR de la PA 2011 (7). En intervalos anuales, el Coordinador principal y la Presidencia del Comit Cientfico de la SEMICYUC determinarn la necesidad de revisiones de la gua de recomendaciones sobre la base de una evaluacin de la literatura actual. En este caso, el Grupo y la SEMICYUC recomiendan volver a reunirse cada cinco aos para discutir los posibles cambios y proponer la revisin al Comit Cientfico para su aprobacin.10 11. Sociedad Espaola de Medicina Intensiva Crtica y Unidades CoronariasGUA DE RECOMENDACIONES:PREGUNTAS, RECOMENDACIONES Y RESUMEN DE LA EVIDENCIAP REGUNTAS .Las preguntas se han distribuido en 16 bloques y que son contestadas por una o varias1 P R E G UN T A : D I A GN ST I COP AN C RE AT I T I S A G UD AU R G EN CI AS .recomendaciones numeradas. Los autores se nominan en el Anexo / Apndice:D E LA ENLa PA generalmente tiene un curso leve y auto limitado pero aproximadamente un 20 30% delos pacientes desarrollaran un cuadro grave, relacionado con la aparicin y mantenimiento deun SRIS, FMO y muerte.Las principales complicaciones de la PA son el desarrollo de necrosis, infeccin de la misma,sepsis y DMO.La infeccin de la necrosis aparece en el 30-40% de los pacientes que tienen necrosis > 30%( 15, 16, 17) y triplica la tasa de mortalidad (15).La mortalidad global de la PA es del 5%, en ausencia de necrosis es inferior al 3%, llegando al 17%en casos de necrosis pancretica (30% necrosis infectada, 12% necrosis estril). La mortalidad enausencia de algn fallo orgnico es del 0%, en caso de fallo orgnico nico es del 3% y, si el falloes multiorgnico llega al 47% ( 18). La mortalidad en el curso de la PA presenta dos picos deincidencia, uno precoz (en las 2 primeras semanas) y uno tardo a lo largo de evolucin. En laprimera fase la mortalidad es debida fundamentalmente al desarrollo de SRIS por la necrosisestril, y en la fase tarda se relaciona con la sepsis secundaria a la infeccin de la necrosispancretica ( 19, 20).Los pacientes con necrosis estril son tratados de forma conservadora, mientras que aquelloscon infeccin demostrada y signos sistmicos de sepsis sern candidatos a tratamientoquirrgico (16).Por estos motivos, desde hace ms de un siglo se ha buscado una definicin y clasificacin deesta patologa. La clasificacin de Atlanta defini la PA como un proceso inflamatorio agudo delpncreas con afectacin variable de otros tejidos locales y sistemas orgnicos lejanos. Se asociacon elevacin de enzimas pancreticos en sangre y/u orina ( 21, 22). La definicin clnica de PA, enpresencia o ausencia de pancreatitis crnica subyacente, requiere dos de los tres siguienteshallazgos: a. Dolor abdominal fuertemente sugestivo de PA (dolor en epigastrio irradiado aespalda). b. Amilasa srica y o actividad de lipasa al menos 3 veces el valor normal. c. Hallazgos caractersticos de PA en Ecografa abdominal, en TC, o RM ( 23, 24).El inicio de la PA se define como el momento en el tiempo en que comienza el dolor abdominal(no el momento de admisin en el hospital), y debera ser anotado cuidadosamente (21, 22, 23,25). En otras ocasiones puede presentarse una PA sin dolor abdominal. El coma diabtico, lahipotermia severa o fallos de otros rganos como shock, hemorragia gastrointestinal grave ydistrs respiratorio, pueden ser a veces la forma de presentacin de la pancreatitis aguda yocultar el dolor abdominal (19).11 12. Sociedad Espaola de Medicina Intensiva, Crtica y Unidades CoronariasLa amilasa y lipasa son importantes para el diagnstico de PA, la lipasa es ms especfica que laamilasa, pero no son marcadores clnicos de gravedad (4, 9).R E CO M EN D ACI O N ESLas tcnicas de imagen son fundamentales para identificar la causa y establecer la gravedad.R E CO M EN D ACI N 1Diagnstico de Pancreatitis aguda: Deben estar presentes al menos dos de los siguientescriterios. Grado de recomendacin fuerte (1), alto nivel de evidencia (A). Dolor abdominal sugestivo de Pancreatitis, sntoma considerado como el inicio depancreatitis aguda. Niveles de lipasa y o amilasa en suero tres o ms veces el valor normal.Hallazgos caractersticos en TC o estudios ecogrficos.JURADO / VOCALES- JURADO 1: Dra. M ngeles Casi Villarroya. CHN, Digestivo B. Pamplona, Espaa.- JURADO 2: Dra. Blanca Gorraiz Lpez. Urgencias CHN-B. Pamplona, Espaa.Vocales:1. Dr. Federico Bolado Concejo. Digestivo CHN-A. . Pamplona, Espaa.2. Carlos Prieto Martnez. Digestivo CHN-A. Pamplona, Espaa.3. Dr. Wifredo Soler Prez. CHN-B (HVC) . Pamplona, Espaa.4. Dra. Cristina Rubio Navarro. Urgencias CHN-A. Pamplona, Espaa.5. Dra. Dra. Anabel Bardn Ranz. Urgencias CHN-A. Pamplona, Espaa.6. Dra. Mara Teresa Fortn Prez de Ciriza. Urgencias CHN-A. Pamplona, Espaa.2 P R E G UN T A : C LA SI FI C ACI N D E LA P AN CR E AT I T I S A G UD A .En un paciente con PA est demostrado que la identificacin temprana de los signos degravedad durante los tres primeros das desde el ingreso, mejora el pronstico y reduce lamortalidad (7). Por esta razn es necesaria la clasificacin rpida de la gravedad. Con estepropsito, en 2012 se ha elaborado una nueva clasificacin de las PA (8), que se fundamenta endos principios bsicos fundamentales:En primer lugar, se basa en factores reales de gravedad en lugar de factores predictivos. El usode sistemas con puntuaciones multifactoriales (APACHE II, los criterios de Ranson, de Imrie-Glasgow, etc.) utilizados en la clasificacin original de Atlanta dificulta y tiene escasaaplicabilidad clnica, clasificando de forma errnea la PA en un 30-40%. Por lo tanto, esimportante la identificacin de marcadores tempranos de FO persistente ( 26) y de los signos dealarma pancretica definidos ms adelante (7).En segundo lugar, la nueva clasificacin define la gravedad nicamente sobre la base defactores determinantes de la evolucin: la necrosis (peri) pancretica y el fallo orgnico (FO).Los tres FO ms frecuentes y determinantes en la evolucin son cardiovascular, renal yrespiratorio ( 27). Para determinar la gravedad es suficiente la aparicin de cualquiera de ellos.Las definiciones utilizadas para las categoras de gravedad en la nueva clasificacin se basan enlas caractersticas de los determinantes locales (necrosis peri/pancretica ausente, estril o 12 13. Sociedad Espaola de Medicina Intensiva Crtica y Unidades Coronariasinfectada) y el determinante sistmico (insuficiencia de un rgano ausente, transitorio opersistente), as como la posibilidad de interaccin entre los factores determinantes durante elmismo episodio de PA. Otros datos clnicos o analticos distintos a estos factores no se debenD E FI N I CI O N E Sutilizar en la clasificacin final de la PA.1. Pancreatitis Aguda Leve (PAL) se caracteriza por la ausencia tanto de la necrosis (peri) pancretica como de fallo orgnico.2. Pancreatitis Aguda Moderada (PAM) se caracteriza por la presencia de cualquier tipo de necrosis (peri) pancretica estril o fallo orgnico transitorio.3. Pancreatitis Aguda Grave (PAG) se caracteriza por la presencia de cualquier grado de necrosis (peri) pancretica infectada o fallo orgnico persistente.4. Pancreatitis Aguda Crtica (PAC) se caracteriza por la presencia de necrosis (peri) pancretica infectada y fallo orgnico persistente.Fallo Orgnico TransitorioDatos de FO que se resuelven en un periodo corto de tiempo tras aplicar las medidas desoporte adecuadas.Fallo Orgnico PersistenteDatos de FO que no se resuelven en un periodo corto de tiempo tras aplicar las medidas desoporte adecuadas.El autor de la nueva clasificacin define transitorio o persistente como el FO que no se resuelveen menos o mayor de 48 horas, si bien creemos que es un lmite demasiado largo paradeterminados FO y adoptamos la definicin de la Sepsis Surviving Campaing ( 28).Definicin de fallo orgnico (FO):1. Hipotensin: PAS < 90 mm Hg o disminucin en 40 mm Hg de PAS basal, con signos de hipoperfusin tisular (lactato > 3 mMol/L); Saturacin de oxigeno venosa central SvcO2< 70%.2. Fallo Respiratorio: PaO2 < 60 mm Hg basal (sin O2 suplementario); o PaO2/FiO2 < de 300 mmHg.3. Fallo Renal Agudo: Incremento de la creatinina basal por 2 (AKI-2, o RIFLE-I) y/o disminucin del flujo urinario (Oliguria) < 0.5 ml/Kg/h x 12 horas.Tambin se ha propuesto otra clasificacin, que sugiere dividir las PA en tres categoras ( 29, 30, 31.32, 33).PA leve: PA sin complicaciones locales ni fracaso orgnico.PA moderada: PA con complicaciones locales sin fracaso orgnico;PA grave: aquella que presenta fracaso orgnico, con o sin complicaciones locales.Aunque ambas clasificaciones presentan similitudes, preferimos la clasificacin en cuatroniveles, ya que incide ms en el peor pronstico de la asociacin de fracaso orgnico e infeccinpancretica, frente al fracaso orgnico sin infeccin pancretica ( 34, 35).13 14. Sociedad Espaola de Medicina Intensiva, Crtica y Unidades CoronariasR E CO M EN D ACI O N ESR E CO M EN D ACI N 2Recomendamos no continuar empleando la clasificacin de Atlanta para clasificar la PA. GradoR E CO M EN D ACI N 3de recomendacin fuerte (1), alto nivel de evidencia (A).Recomendamos emplear la clasificacin de Petrov y colegas que clasifica la PA en cuatroniveles, basada en la aparicin o no de fallo orgnico y complicaciones locales: PAL = ausenciade necrosis (peri) pancretica y sin FO; PAM = Presencia de cualquier tipo de necrosis (peri)pancretica estril o FO transitorio; PAG = Presencia de cualquier grado de necrosis (peri)pancretica infectada o FO persistente; y PAC = Presencia de necrosis (peri) pancreticainfectada y FO persistente. Grado de recomendacin fuerte (1), moderado nivel de evidencia(B).JURADO / VOCALES JURADO 1: Dr. Max S. Petrov. Auckalnd, New Zealand. JURADO 2: Dr. Flix Zubia Olascoaga. UCI, Donostia. San Sebastin Espaa. JURADO 3: Dr. Enrique Marav. UCI-B, CHN. EspaaVocales:1. Dra. M ngeles Casi Villarroya. CHN, Digestivo -B . Espaa2. Dra. Blanca Gorraiz Lpez. Urgencias CHN-B . Espaa3. Dr. Wifredo Soler Prez. Urgencias CHN-B (HVC) . Espaa4. Dra. Mnica Meza Garca. Jefe Servicio Cuidados Intensivos, Hospital Nacional Cayetano Heredia, Lima - Per.5. Dra. Araceli Lpez Prez. UCI, Hospitalet de Llobregat Espaa.6. Dra. Rosa Poyo-Guerrero Lahoz - UCI- Hospital Son Llatzer, Palma de Mallorca Espaa.7. Dra. Manuela Cid Cumplido. UCI Hospital Santa Brbara. Puerto Llano - Espaa.8. Dra. Clara Vaquerizo Alonso. Servicio de Medicina Intensiva. Hospital Universitario de Fuenlabrada - Espaa.9. Dra. Inmaculada Alcalde Mayayo. USP Palma Planas; Palma de Mallorca.10. Dr. Enrique Fernndez Mondejar. UCI, H. Virgen de las Nieves, Granada.11. Dr. Borja Suberviola Caas. UCI, Hospital Marqus de Valdecilla, Santander.12. Dr. Francisco Javier Gonzlez de Molina Ortiz. UCI de Terrasa. UCI.13. Dr. Francisco lvarez Lerma. UCI, H. del Mar, Barcelona.14. Enrique Paz Rojas. UCI, Hospital Guillermo Almenara, Lima Per.15. Dr. Javier Herrera Cabezn. CHN-A, Unidad de Ciruga Hepato-Bilio-Pancretica.16. Dr. Miguel Aizcorbe Garralda. CHN-B. Ciruga de Urgencia.17. Dra. Cristina Rubio Navarro. Urgencias CHN-A.18. Dra. Dra. Anabel Bardn Ranz. Urgencias CHN-A.14 15. Sociedad Espaola de Medicina Intensiva Crtica y Unidades Coronarias3 P R EG UN T A : O R GA N I Z ACI N P AR A E L MAN EJ O I N T E GR A L D E L A PA. M AN E JOP R O T O CO LI ZA DOEn los ltimos aos se han publicado diferentes guas de tratamiento para la PA. En todos ellos,han participado profesionales de distintas especialidades mdicas, han sido elaborados deforma multidisciplinar, y muchos de ellos recomiendan que los pacientes con formas gravessean atendidos en hospitales con experiencia, que dispongan de un grupo multidisciplinar parael abordaje de la PA ( 36, 37, 38, 39), siempre evitando el denominado sndrome de la PAsolitaria, definida como aquella PA abandonada en una sala y sin vigilancia posterior. EnEspaa se dispone de las Hojas de Ruta Pathways de la PA con un enfoque multidisciplinarque asegura la gestin y seguridad del paciente que ingresa con una PA al hospital (7).Aun as, no conocemos ningn estudio que compare el tratamiento protocolizado ymultidisciplinar de la PA con un tratamiento segn el criterio clnico del mdico responsable.Un estudio publicado muy recientemente, indica que de 49 hospitales de referencia en Suecia( 40), nicamente 25 (51,02%) disponen de un protocolo estandarizado de tratamiento, aunquela gran mayora estn interesados en participar en un registro sobre PA. En otro estudiorealizado en Gran Bretaa, Irlanda y Canad ( 41), slo un 23,2% de los centros disponen de ungrupo multidisciplinar para el tratamiento de la PA. Otros dos estudios indican un grado muybajo de cumplimiento de las medidas principales de las guas de tratamiento ( 42, 43), aunqueotro aprecie una notable mejora ( 44).En resumen, las sociedades mdicas realizan guas de tratamiento multidisciplinares,recomiendan la elaboracin de equipos especializados y la elaboracin de protocolos demanejo para la PA, aunque no se haya medido su repercusin clnica. Adems, el grado decumplimiento a nivel internacional es escaso.Dado que la PA es una entidad en la que intervienen especialistas de diferentes mbitos, con uncurso complejo, prolongado y en ocasiones inesperado, recomendamos que los pacientes conformas complicadas de PA sean derivados a centros con grupos multidisciplinarios para elmanejo de la PA, y que estos centros elaboren su protocolo, basado en las recomendaciones deR E CO M EN D ACI O N ESlas sociedades mdicas.R E CO M EN D ACI N 4Recomendamos que los pacientes con PAM, PAG y PAC sean tratados en centros conexperiencia en PA, y que dispongan de grupos multidisciplinarios para el tratamiento de lospacientes con PA: Urgencias, Digestivo (con endoscopia experimentada), Radiologa (con TC,radiologa intervencionista), Ciruga bilio-pancretica, Medicina Interna y Medicina Intensiva. Delo contrario los enfermos con PAM, PAG y PAC se remitirn a otro centro especializado. GradoR E CO M EN D ACI N 5de recomendacin fuerte (1), bajo nivel de evidencia (C).Recomendamos que los centros que traten pacientes con PAM, PAG y PAC elaboren Hojas deRuta (Pathways) de manejo multidisciplinar para el tratamiento de la PA, basados en lasrecomendaciones de las sociedades mdicas, y adecuados a sus medios. Grado derecomendacin fuerte (1), bajo nivel de evidencia (C).15 16. Sociedad Espaola de Medicina Intensiva, Crtica y Unidades CoronariasJURADO / VOCALES JURADO 1: Dr. Enrique Marav. UCI-B, Complejo Hospitalario de Navarra JURADO 2: Dr. Flix Zubia Olascoaga. UCI, Donostia. San Sebastin4 P R E G UN T A : C R I T ER I O S D E I N G R ES O P R E CO Z EN UCI.- N U EV O S CO N C EP T O S . Signos de alarma pancretica, versus los antiguos Criterios precoces de gravedad. En salas de Urgencias, Digestivo, UCI y otras. Pancreatitis Aguda Potencialmente Grave (PAPG)Criterios de valoracin e ingreso de la PAPG en UCI. Es necesario sealar que la nueva clasificacin es dinmica y evolutiva, por lo que la asignacinde una categora de gravedad (en particular PAG y PAC) es a posteriori. Esto es una desventajapotencial de la nueva clasificacin, ya que es imposible diagnosticar PAM, PAG o la PAC en elmomento del ingreso hospitalario (7). Por tanto, desde el punto de vista prctico introducimosel concepto de Pancreatitis Aguda Potencialmente Grave (PAPG). En resumen, definimos laPAPG como aquella pancreatitis aguda que presenta uno o ms fallos orgnicos (hipotensinarterial, insuficiencia respiratoria, renal) o signos de alarma (7) y es til para el manejo inicialdel paciente.Al mismo tiempo, algunos de los criterios de gravedad publicados anteriormente (9) nos indicanque pacientes pueden tener una evolucin desfavorable y los denominamos como signos dealarma. Los signos de alarma son aquellos datos o sntomas/signos en un paciente con PA queindican una posible evolucin desfavorable, y pueden ser clnicos, radiolgicos, analticos escalas pronosticas que se enumeraban en la clasificacin de Atlanta.Los signos de Alarma pancretica son (7):1. Clnicos: Obesidad, edad, defensa abdominal, derrame pleural, alteracin de conciencia.2. Analticos: PCR >150mg/L, o elevacin progresiva en 48h; Hematocrito >44%3. Radiolgicos: derrame pleural, lquido libre peritoneal.4. Escalas pronsticas: APACHE II >8; APACHE-0 >6; Ranson-Glasgow >3 puntos.Hay cada vez mayor evidencia de que el retardo en la reanimacin, principalmente en elaporte de volumen, lleva a un peor curso evolutivo de la PA ( 45, 46, 47, 48, 49, 50, 51, 52). Espor ello que recomendamos la deteccin precoz de los pacientes con PA que estndesarrollando FO, para proceder a su reanimacin con los mejores medios materiales yhumanos, segn la estructura de cada hospital. La reanimacin de los pacientes con PA yFO debe ser precoz, dirigida por objetivos, y evaluada continuamente. Dado queposponer el tratamiento empeora los resultados, y a da de hoy los marcadores clnicos,radiolgicos y analticos al ingreso presentan baja sensibilidad y especificidad (32),sugerimos que los pacientes con PA reciban un seguimiento clnico y analticoprotocolizado y peridico durante las primeras 72 horas, para detectar precozmente elFO e iniciar su tratamiento enrgico lo antes posible (7). Es decir, evitar el Sndrome dePA solitaria, trmino que define a los pacientes con una PA y que ingresa a una salahospitalaria y no es sometida a un protocolo u Hoja de Ruta / Pathways bien definida,quedando solitaria y abandonada las primeras horas.El factor principal en la evolucin de una PA es la aparicin o no de FO, principalmente sipersiste a lo largo del tiempo. ( 53, 54, 55, 56, 57). As, todos los pacientes con FO que no16 17. Sociedad Espaola de Medicina Intensiva Crtica y Unidades Coronariasrespondan a las medidas de soporte iniciales, deberan ingresar en un Servicio deMedicina Intensiva.El desarrollo de complicaciones infecciosas pancreticas es el segundo factor primordialen el curso evolutivo de la PA, principalmente la necrosis infectada (29, 30, 53, 55, 53).La aparicin de infeccin pancretica sin FO presenta una morbi-mortalidad muchomenor que si se asocia a FO. Recomendamos vigilar estrechamente el curso quedesarrolla, e ingresar en Medicina Intensiva los casos de infeccin pancretica que seasocian a FO de forma rpida.R E CO M EN D ACI O N ESR E CO M EN D ACI N 6Sugerimos emplear la categora de PAPG, para las PA que desarrollan FO o un signo de alarma alinicio de la evolucin, a la espera de que desarrolle fallo transitorio, persistente o infeccinR E CO M EN D ACI N 7pancretica. Grado de recomendacin fuerte (1), bajo nivel de evidencia (C).Recomendamos la deteccin y tratamiento precoz de las PA que estn desarrollando FO, parainiciar medidas invasivas de reanimacin lo antes posible. Grado de recomendacin fuerte (1),R E CO M EN D ACI N 8alto nivel de evidencia (A).Recomendamos ingresar en un Servicio de Medicina Intensiva a los pacientes que desarrollanFO, y no respondan a las medidas iniciales de reanimacin. Grado de recomendacin fuerte (1),R E CO M EN D ACI N 9alto nivel de evidencia (A).Recomendamos el ingreso en un servicio de Medicina Intensiva de aquellos pacientes quepresenten complicaciones infecciosas pancreticas que se asocian a FO. Grado derecomendacin fuerte (1), alto nivel de evidencia (A).JURADO / VOCALES JURADO 1. UCI: Dr. Freddy Morales lava. UCI, Hospital Oncolgico Dr. Julio VillacresesColmont SOLCA. Portoviejo, Manab, Ecuador. JURADO 2. UCI - Urgencias: Dr. Enrique Marav Poma. UCI-B, CHN. Espaa JURADO 3. Digestivo: Dr. Federico Bolado Consejo. Digestivo A. CHN. Espaa JURADO 4. UCI: Dr. Flix Zubia Olascoaga. UCI, Hospital Donostia, San Sebastin Espaa.Vocales:1. Dr. Eduardo Albniz Arbizu. CHN, Digestivo-B. Espaa2. Dra. M ngeles Casi Villarroya. CHN, Digestivo B. Espaa3. Dra. Blanca Gorraiz Lpez. Urgencias CHN-B. Espaa4. Dr. Wifredo Soler Prez. Urgencias CHN-B. Espaa5. Dr. Rubn Camacho Alarcn. UCI, Hospital: Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social (IESS). Manta, Ecuador.17 18. Sociedad Espaola de Medicina Intensiva, Crtica y Unidades Coronarias 6. Dr. Rubn Aguilar Zapag. Servicio de Ciruga, Hospital Instituto de Previsin Social.Sacramento y Dr. Pea, Asuncin Paraguay. 7. Dr. Rodrigo Soto Fernndez.Providencia, Santiago, Chile. 8. Dr. Eduardo Labarca Mellado. UCI, Via del Mar, Chile. 9. Dra. Mara Buroni. UCI, Servicios de Salud del Estado (ASSE), Montevideo, Uruguay. 10. Dra. Lidia Isabel Capdeville. UCI, Hospital General de Agudos Juan A. Fernndez. Buenos Aires, Argentina. 11. Dr. Jos Lus do Pico. UCI; Hospital Municipal Dr Emilio Ferreyra Necochea, ArgentinaDr. 12. Dr. Jos Portugal Snchez. UCI-7B, Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins. Lima, Per. 13. Dra. M Teresa Fortn Prez de Ciriza. Urgencias CHN-A. . Espaa 14. Dr. Juan Fernando Morales Moreira. Interno de Medicina. UCI, Hospital Oncolgico Dr. Julio Villacreses Colmont SOLCA. Portoviejo, Manab, Ecuador. 15. Dra. Roco Jimnez Rodrguez. Mdico Intensivista. Unidad de Cuidados Intensivos 7B. Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins. EsSalud Lima Per. 16. Dra. Cristina Rubio Navarro. Urgencias CHN-A. Espaa 17. Dra. Dra. Anabel Bardn Ranz. Urgencias CHN-A. . Espaa5 P R E G UN T A : B I O MA R C ADO R ES . M A R CA DO R E S I N F L A MAT O RI O S Y D E I N FE C CI NEl elevado porcentaje de morbilidad y mortalidad de las PAPG, sean graves o crticas (PAG oPAC), ha obligado en las ltimas dcadas a intentar encontrar una herramienta til que permitapredecir de forma temprana la gravedad y el desarrollo de infeccin pancretica en el curso deuna PA y as poder establecer un pronstico y unas medidas teraputicas adecuadas.En la PA se produce un dao inicial en el tejido pancretico y peri-pancretico que induce unaactivacin de la cascada inflamatoria con liberacin de mediadores proinflamatorios (como IL 6,8, 18 y TNF). Estos mediadores tienen un papel fundamental en la patognesis de la PAPG,puesto que producen un SRIS que en funcin de su gravedad puede conllevar la aparicin deDMO y muerte ( 58, 59).Se han empleado diversos mtodos para predecir la gravedad: puntuaciones (scores) queagrupan combinacin de marcadores clnicos, bioqumicos y radiolgicos (Ranson, Imrie,APACHE, Atlanta, Balthazar), determinaciones analticas aisladas centradas en marcadores de larespuesta inflamatoria (PCR, citokinas, procalcitonina, etc.) y otros como elastasa, fosfolipasa,tripsina, B2 microglobulina, proteasas pancreticas (17, 19, 20, 60, 61, 62).Respecto a las puntuaciones de prediccin nombradas previamente, su principal inconvenienteradica en el hecho de que no permiten un pronstico precoz al ingreso puesto que su valoracinse realiza a las 48 horas y en ocasiones se recogen a-posteriori.A pesar de los mltiples estudios realizados sobre diferentes biomarcadores, los resultados sondispares, por lo que en este captulo realizamos una revisin sobre los ms relevantes que handemostrado utilidad en la prediccin precoz de la gravedad y el desarrollo de infeccinpancretica a lo largo de la evolucin de la PA. 18 19. Sociedad Espaola de Medicina Intensiva Crtica y Unidades CoronariasLa PCR es un reactante de fase aguda sintetizado por el hgado. Ha sido avalada por mltiplesestudios como marcador predictivo de gravedad. Sus ventajas son su rpida determinacin,fcilmente medible y reproducible y relativamente barata. Su principal limitacin es que el picoaparece a partir de las 48 horas de inicio de la sintomatologa, por lo que carece de valor en laprimera valoracin. Se ha establecido que una cifra de PCR de 150 mg/L a las 48 horas actacomo buen predictor de gravedad en la PA, siendo ste el valor de referencia con unasensibilidad y especificidad > 80% y alto valor predictivo negativo (15, 19, 20, 63, 64, 65, 66).Como hemos comentado previamente, en la fase inicial de la PA, ante el dao tisular seproduce la activacin de la cascada inflamatoria con liberacin de mediadores, citocinasproinflamatorias como son, la IL 6, 8, TNF, etc. Los niveles de citokinas reflejan la magnitud de larespuesta inflamatoria. Estas citokinas preceden a la PCR por lo que pudieran ser de utilidadcomo predictores de gravedad en la fase aguda.La IL 6 se considera el marcador ms precoz de gravedad. Es segregado por los macrfagos enrespuesta a la lesin tisular y es el mediador principal en la sntesis de protenas de fase agudacomo el fibringeno o la PCR ( 67).La IL 8 es tambin una potente citokina de perfil similar a la IL 6. Varios estudios handemostrado la eficacia de ambas en la prediccin de la gravedad en la fase aguda de la PA (19,61, 63, 64, 68, 69). Un meta-anlisis publicado en el 2009 confirma estos resultados, con unasensibilidad y especificidad para IL 6 de 83 y 75% en las primeras 24 horas. En cuanto a la IL 8,los datos de sensibilidad y especificidad son inferiores que la IL 6 en las primeras 24 horas ysuperiores en das posteriores (61, 67). Estudios posteriores reflejan incluso cifras desensibilidad prximas a 100% durante la primeras horas de ingreso, siendo por tanto, superior ala PCR en esta fase precoz ( 70). El valor de corte vara segn las diferentes series, el estudio msreciente lo sita en 38 pg/mL para IL 6 y 37 pg/mL para IL 8 (60).La procalcitonina (PCT) es el propptido inactivo de la hormona calcitonina. Se han realizadomltiples estudios que han intentado avalar la utilidad de la misma en dos aspectos: comopredictor de gravedad en la fase aguda y como predictor de infeccin en la fase evolutiva.Respecto al primer punto, los estudios realizados han establecido que la PCT es un marcador degravedad til en la fase aguda, en las primeras 24 horas (mejor que la PCR), con sensibilidad yespecificidad prximas al 80% y alto valor predictivo negativo. El punto de corte establecido esvariable segn los artculos revisados. Hasta tres meta-anlisis realizados en 2006, 2009 y 2010establecen una buena precisin diagnstica con un valor umbral de 0.5 ng/mL (58, 61, 62, 66).Un estudio posterior, en 2011, prospectivo con nmero limitado de pacientes concluye que elpunto de corte de 1.7 ng/mL y es el que mejor capacidad predictiva tiene (17).En la pancreatitis evolucionada la infeccin de la necrosis pancretica es una de las principalescausas de morbimortalidad. El "gold standard" para el diagnstico de la misma es la PAAFguiada por tomografa. Esta tcnica tiene ciertas limitaciones, requiere personal experimentadopara su realizacin, conlleva un tiempo de espera hasta la confirmacin microbiolgica y elresultado puede verse artefactado en pacientes que estn recibiendo antibioterapiaprofilctica. Por ello, se ha intentado encontrar un marcador que identifique de forma precoz lainfeccin pancretica. El ms avalado por diferentes estudios hasta el momento es la PCT.Valores elevados de PCT se correlacionan con la presencia de infeccin con sensibilidad yespecificidad de 90 y 100% y alto valor predictivo negativo. El valor de corte establecido es 1.8ng/mL (15, 63, 67, 69, 71).La determinacin de PCT elevada no sustituye a la realizacin de PAAF, pero puede actuar comoseal de alarma y establecer el momento de realizar la puncin. Adems nos ayuda aseleccionar a aquellos pacientes que pudieran beneficiarse de antibioterapia profilctica. 19 20. Sociedad Espaola de Medicina Intensiva, Crtica y Unidades CoronariasEn conclusin, la prediccin precoz de la gravedad de la PA es fundamental para aplicar lasmedidas teraputicas adecuadas encaminadas a disminuir la morbimortalidad. Para ello, losbiomarcadores que han mostrado eficacia son la IL 6 y la PCT en las primeras 24 horas deingreso y la PCR a las 48 horas.Se han estudiado otras muchas variables como fosfolipasa A2, B2 microglobulina, IL 1, IL 18,TNF, elastasa, tripsina, tripsingeno pero hasta el momento no han demostrado superioridadR E CO M EN D ACI O N ESrespecto a los otros biomarcadores y su medicin resulta ms compleja y menos accesible.R E CO M EN D ACI N 10La determinacin de PCR a las 48 horas de inicio de la sintomatologa con un valor de corte de150 mg/L permite identificar de forma precoz a los pacientes que pueden desarrollar PA en susR E CO M EN D ACI N 11formas complicadas. Grado de recomendacin fuerte (1), moderado nivel de evidencia (B).La IL 6 es un predictor fiable y precoz de gravedad en las primeras 24 horas de ingreso. Grado deR E CO M EN D ACI N 12recomendacin fuerte (1), moderado nivel de evidencia (B).La PCT es un marcador precoz de gravedad, en las primeras 24 horas de ingreso con un valor deR E CO M EN D ACI N 13corte de 0.5 ng/mL. Grado de recomendacin fuerte (1), bajo nivel de evidencia (C).La elevacin de PCT con valores > 1.8 ng/mL en la fase evolutiva de la pancreatitis puede ser tilpara diferenciar la necrosis pancretica estril de la infectada. Grado de recomendacin fuerte(1), moderado nivel de evidencia (B).JURADO / VOCALES JURADO 1: Dra. Clara Laplaza Santos. CHN-B, UCI-B. Pamplona, Espaa. JURADO 2: Rodrigo Soto Figueroa. Presidente Sociedad Chilena de Medicina Intensiva(SOCINTEN). Providencia, Santiago, ChileVocales:1. Dr. Ignacio Martn-Loeches.UCI, Hospital Parc Tauli, Sabadell.2. Dra. Esther Salcedo Garayalde Servicio Anlisis Clnicos, CHN-B (antiguo Hospital Virgen del Camino).3. Dr. Juan ngel Tihista Jimnez, UCI-B. Pamplona, Espaa.4. Dr. Eduardo Albniz Arbizu. CHN, Digestivo-B. . Pamplona, Espaa.5. Dr. Vicent Lpez Camps. UCI, Hospital de Sagunto.6. Juan Fernando Morales Moreira. Interno de Medicina. UCI, Hospital Oncolgico Dr. Julio Villacreses Colmont SOLCA. Portoviejo, Manab, Ecuador.7. Enrique Paz Rojas. UCI; Jefe Servicio UCI, Hospital Guillermo Almenara, Lima Per.20 21. Sociedad Espaola de Medicina Intensiva Crtica y Unidades Coronarias6 P R E GUN T A : P A P E L D E LA R A DI O LO G A EN LA PA. D I A GN ST I CO D E L A N E C RO SI SI N F E CT AD A . D R EN A J E P ER C UT N EO .P AP E L D E LA R A DI O LO G A E N L A P AN CR E AT I T I S A G UD A .Cada vez ms se usan tcnicas menos invasivas, alternativas a la necrosectoma quirrgica comoson el drenaje percutneo, el drenaje endoscpico transgstrico o la necrosectomaretroperitoneal mnimamente invasiva, descritas en el captulo sobre Ciruga. No est clara cules la mejor estrategia en estos pacientes y en muchos casos es necesario utilizar ms de unprocedimiento ( 72). El xito del tratamiento depende de la cooperacin y trabajo conjunto deintensivistas, gastroenterlogos, cirujanos y radilogos.En los pacientes con PAPG y FMO precoz (primera semana) el manejo es bsicamente clnico y elpapel de la radiologa es menor. En la segunda fase de la enfermedad (pasada la primerasemana), en el grupo de pacientes con PAPG que no se recuperan, aparecen una serie decambios morfolgicos pancreticos y peripancreticos, as como complicaciones locales, quepueden manifestarse sistmicamente, como la infeccin del tejido necrtico que dar lugar asepsis y fallo multiorgnico tardo.En esta segunda fase el papel de la radiologa es crucial para identificar y definir estos cambiosmorfolgicos, en funcin de los cuales se planificar el tratamiento ms adecuado para cadapaciente ( 73, 74, 75).La TC abdominal con contraste intravenoso (iv) se considera la tcnica de imagen de eleccinpara la valoracin de los pacientes con PA (14). No todos los pacientes con PA necesitan unestudio con TC, pues la mayora cursan con cuadros leves que se resuelven rpidamente. Lasindicaciones de la TC abdominal en el contexto de una PA son en los casos de duda diagnsticapara confirmar la sospecha de PA, en los pacientes con PAPG, en los pacientes con PA leve queno mejora pasadas 72 horas o en cualquier PA con mala evolucin clnica. En primer lugar la TC nos permite valorar la presencia y extensin de la necrosispancretica. Para ello es necesario realizar los estudios de TC con contraste iv, pues ladefinicin de necrosis pancretica se basa en la ausencia de realce del parnquimapancretico tras la administracin de contraste. Para la correcta evaluacin de la necrosislo ideal es realizar la TC 48-72 h despus del inicio del brote, pues un estudio precozpuede infravalorar la necrosis pancretica (18). En segundo lugar la TC nos permite identificar la existencia de colecciones lquidaspancreticas y peripancreticas y describir su morfologa. En estos pacientes ladescripcin de las colecciones abdominales es importante para su clasificacinmorfolgica, que nos va a permitir valorar el tratamiento ms indicado en cada caso ( 76).Actualmente se reconocen dos tipos de colecciones, una sin tejido necrtico que incluyenla coleccin lquida aguda y el pseudoquiste, y otras con tejido necrtico, que incluyen lacoleccin postnecrosis y la necrosis encapsulada.Las colecciones lquidas agudas aparecen precozmente durante las 4 primeras semanas, notienen componente slido en su interior, se localizan adyacentes al pncreas, sin una pareddefinida y confinadas por las fascias peripancreticas. La mayora de estas coleccionespermanecen estriles y se resuelven espontneamente, aunque algunas pueden infectarse oconvertirse en pseudoquistes ( 77). Los pseudoquistes corresponden a la evolucin de lascolecciones agudas que no se resuelven espontneamente y se ven pasadas un mnimo de 4semanas desde el comienzo del cuadro, tienen una pared caracterstica que es unapseudocpsula y no hay componente slido en su interior, pueden ser estriles o infectarse (77).Por otro lado tenemos las colecciones pancreticas/peripancreticas con tejido necrtico, queson la evolucin natural de la necrosis. Al igual que las colecciones agudas pueden infectarse o21 22. Sociedad Espaola de Medicina Intensiva, Crtica y Unidades Coronariasno. Pasadas 4 semanas pueden encapsularse y dar lugar a lo que se conoce como necrosisencapsulada (75).La diferencia principal entre estas colecciones es la existencia de tejido necrtico en su interiory objetivarla es importante de cara al tratamiento de las mismas. Desde el punto de vistaradiolgico, esta diferenciacin es un reto diagnstico, los hallazgos radiolgicos muchas vecesse superponen y las caractersticas de las colecciones evolucionan a lo largo del tiempo. Lascolecciones lquidas agudas, se ven como colecciones homogneas de baja densidad. Lospseudoquistes se ven tambin como colecciones lquidas homogneas pero con una cpsula quecapta contraste. En las colecciones postnecrosis en su interior identificamos reas de mayordensidad que corresponden al tejido necrtico, y en la necrosis encapsulada identificamosadems una cpsula que capta contraste (76, 77, 78). En tercer lugar la TC nos permite identificar hallazgos extrapancreticos que influyen en laevolucin de la PA (litiasis biliar, dilatacin de la va biliar, trombosis venosa,pseudoaneurismas, ascitis, derrame pleural, afectacin inflamatoria de los rganosvecinos y otros). Por ltimo la TC, junto con la ecografa, sirve como gua para procedimientosintervencionistas percutneos.Actualmente hay dos scores radiolgicos para valorar la severidad del brote de PA, basados enlos hallazgos de la TC:ndice de gravedad de Balthazar; es el ms generalizado y se basa en la valoracin de loscambios morfolgicos inflamatorios y la deteccin de reas de necrosis pancretica (75).ndice de gravedad de Balthazar (Radiology 1990)Inflamacin pancretica PuntosA. Pncreas normal0B. Aumento de tamao focal o difuso del pncreas1C. Inflamacin del pncreas y/o grasa peripancretica 2D. Coleccin pancretica nica3E. Dos o ms colecciones peripancretica y/o gas retroperitoneal4Necrosis pancreticaPuntos0 0< 30 %230-50 % 4> 50 %6La puntuacin obtenida se relaciona con la morbi/mortalidad del brote de PA:- 0-3 puntos: 8% complicaciones, 3% mortalidad- 4-6 puntos: 35% complicaciones, 6% mortalidad- 7-10 puntos: 92% complicaciones, 17% mortalidad 22 23. Sociedad Espaola de Medicina Intensiva Crtica y Unidades Coronariasndice de gravedad modificado de Mortele; que aade al ndice de Balthazar los hallazgosextrapancreticos (18). ndice de gravedad modificado de Mortele (AJR 2004) (13). Inflamacin pancretica Puntos Pncreas normal 0 Alteraciones pancreticas sin afectacin extrapancretica 2 Colecciones lquidas peri/pancreticaso necrosisde la grasa 4 peripancreticaNecrosis pancretica Puntos 0 0 < 30 %2 > 30 %4 Complicaciones extrapancreticasPuntos Derrame pleural, ascitis, complicaciones vasculares, complicaciones en2 rganos abdominales o afectacin de tracto gastrointestinalLa ecografa en los pacientes con PA tiene su indicacin principal para confirmar el diagnsticoetiolgico, bsicamente la presencia de litiasis biliar. En algunos casos sirve como seguimiento ycontrol de las colecciones y puede usarse como gua para procedimientos intervencionistas (75).La RM no se usa de forma habitual en los pacientes con PA, pero puede ser una buenaalternativa a la TC en casos de contraindicacin por alergia al contraste yodado o insuficienciarenal. Incluso hay autores que han demostrado la utilidad de la RM sin contraste iv para valorarla necrosis pancretica (78).Diagnstico de la necrosis infectada.En los pacientes con PA necrotizante y sospecha clnica de infeccin es importante establecer eldiagnstico de infeccin de la necrosis lo antes posible. Como se ha comentado, la TC concontraste iv es la tcnica de eleccin para valorar la existencia de necrosis, pero no permitediferenciar entre la forma estril y la necrosis infectada en la mayora de los pacientes. Ladeteccin de aire en las reas necrticas es altamente sospechoso de infeccin, pero ste es unhallazgo poco frecuente. La puncin-aspiracin con aguja fina (PAAF) y control radiolgico conTC de la zona de necrosis es la tcnica de eleccin para establecer el diagnstico de la infeccin( 79). Es importante acceder a la necrosis evitando las asas intestinales para no contaminar lamuestra. Si sta es estril, debe considerarse que la necrosis no est infectada. A pesar de ellohay que tener en cuenta que en la PAAF hay un 10% de falsos negativos, por lo que ante lafuerte sospecha de infeccin debe repetirse la puncin pasados unos das ( 80).La PAAF es tambin la tcnica de eleccin para el diagnstico de colecciones y pseudoquistes consospecha de infeccin.23 24. Sociedad Espaola de Medicina Intensiva, Crtica y Unidades CoronariasDrenaje percutneo. Indicaciones, procedimiento, complicaciones.Indicaciones: Colecciones lquidas o pseudoquistes infectados. Son la principal indicacin del drenajepercutneo en los pacientes con PA. Las colecciones lquidas estriles no deben serdrenadas, y se recomienda tratamiento conservador. La puncin o drenaje innecesario delas colecciones estriles aumenta el riesgo de infeccin secundaria (76). Pseudoquistes no infectados de ms de 5 cm y ms de 6 semanas de evolucin o queproducen sintomatologa (dolor abdominal o compresin de la va biliar o del tractogastrointestinal). Es una indicacin controvertida, pero en general se est de acuerdo entratar los pseudoquistes sintomticos aunque sean estriles. Necrosis peri/pancretica infectada (colecciones postnecrosis). El xito del tratamientopercutneo de las colecciones agudas infectadas o pseudoquistes infectados est bienestablecido. En los ltimos aos cada vez hay ms grupos que utilizan el drenajepercutneo para tratar la PA necrotizante. El objetivo del drenaje percutneo no es lareseccin del tejido pancretico, sino el control de la sepsis mediante el drenaje de lascolecciones infectadas, lo que se consigue en aproximadamente el 75% de los pacientes( 81). En una revisin sistemtica de la literatura ( 82) se evidencia que la mitad de lospacientes con necrosis pancretica tratados con drenaje percutneo sobreviven sinnecesidad de ciruga posterior. Si es necesaria la necrosectoma quirrgica el uso dedrenajes percutneos permite posponer la ciruga unas semanas, lo que se asocia a unamejor evolucin clnica. Otra revisin de la literatura demuestra que el drenaje de lanecrosis peri/pancretica es posible en un 84% de pacientes ( 83).Procedimiento:Los drenajes percutneos se colocan bajo control de ecografa o TC. Se debe elegir siempre laruta ms segura evitando las asas intestinales y si es posible los rganos slidos, para evitar lacontaminacin bacteriana y el riesgo de hemorragia. En lo posible se recomienda un accesoretroperitoneal lateral frente al acceso peritoneal anterior, para favorecer el drenaje porgravedad de las colecciones (5, 80, 82).Los catteres gruesos (> 14 Fr) y multiperforados son los recomendados, debido a que elmaterial a drenar es muchas veces viscoso o esta tabicado. El uso de catteres gruesos serelaciona con un menor riesgo de obstruccin e igual riesgo terico de complicaciones que los demenor calibre. A veces es necesario el uso de varios catteres para drenar una misma coleccin.El cuidado meticuloso de los mismos, una vez colocados es esencial para su correctofuncionamiento. Los catteres deben fijarse a la piel mediante un punto de seda o apsitoshidrocoloides, vigilar que no se acoden y que no se retiren involuntariamente. Se aconseja lainstilacin de suero fisiolgico, idealmente 5-10 cc cada 8 h para mantenerlos permeables.Deben retirarse cuando se haya resuelto clnicamente la sepsis, el drenaje no sea purulento y lacantidad sea menor a 10 cc durante 48 horas y la coleccin haya desaparecido por imagen (80).Advertir que a veces estas colecciones tardan semanas en resolverse. Hay que vigilar lapermeabilidad del catter que puede estar obstruido. Intentar permeabilizar el catter con suerofisiolgico estril o con una gua flexible, antes de recambiar el catter (79).En el caso de dbito persistente y desaparicin de la coleccin por imagen hay que considerar laposibilidad de una fstula pancretica por disrupcin del conducto pancretico (80).24 25. Sociedad Espaola de Medicina Intensiva Crtica y Unidades CoronariasComplicaciones de los drenajes percutneos:La mayora de las complicaciones descritas son las fstulas pancretico-cutneas o pancretico-entricas (15%). Las complicaciones relacionadas directamente con el catter son raras eincluyen hemorragia, perforacin intestinal, neumotrax o dolor auto limitado. La hemorragiasuele ser venosa y auto limitarse, aunque hay casos descritos de hemorragia masiva y muerte porR E CO M EN D ACI O N ESlesin de vasos, como la arteria esplnica o pseudoaneurismas (5, 82).R E CO M EN D ACI N 14Papel de la radiologa en la pancreatitis aguda.La TC abdominal con contraste IV no est indicada en todos los pacientes con PA, solo en las PAclnicamente graves o en las inicialmente leves con mala evolucin clnica. Grado deR E CO M EN D ACI N 15recomendacin dbil (2), moderado nivel de evidencia (B).Se consideran criterios de alarma grave de la PA: La existencia de necrosis pancretica (definidacomo la ausencia de realce glandular con contraste iv yodado) y/o la presencia de coleccionesperipancreticas (Grado D y E de la clasificacin por TC de Balthazar). Grado de recomendacinR E CO M EN D ACI N 16dbil (2), moderado nivel de evidencia (B).La TC abdominal con contraste iv se realizar en las primeras 24 h en aquellos casos de dudadiagnstica. Para la correcta valoracin de la necrosis pancretica, lo ideal es realizar la TC apartir de las 48-72 h del inicio del brote. Grado de recomendacin dbil (2), moderado nivel deR E CO M EN D ACI N 17evidencia (B).La Resonancia Magntica es una buena alternativa a la TC en pacientes con alergia al contrasteyodado o insuficiencia renal. Grado de recomendacin dbil (2), moderado nivel de evidencia(B).R E CO M EN D ACI N 18Diagnstico de la necrosis infectada. PAAF.Cuando existe sospecha de infeccin de la necrosis pancretica y/o de las coleccionesperipancreticas se debe realizar puncin con aguja fina con fines diagnsticos, dirigida porR E CO M EN D ACI N 19Ecografa o TC. Grado de recomendacin fuerte (1), moderado nivel de evidencia (B).Considerar que existe un 10% de falsos negativos de la PAAF, por lo que si la sospecha clnica deinfeccin persiste debe repetirse la PAAF. Grado de recomendacin dbil (2), bajo nivel deevidencia (C).R E CO M EN D ACI N 20Drenaje percutneo. Colecciones lquidas agudas/pseudoquistes.Se aconseja drenar (drenaje interno-externo endoscpico o drenaje percutneo): a) coleccioneslquidas agudas o pseudoquistes infectados, b) si existe clnica de dolor u obstruccin biliar-digestiva. La eleccin de una u otra tcnica est basada en caractersticas anatmicas de las25 26. Sociedad Espaola de Medicina Intensiva, Crtica y Unidades Coronariascolecciones, disponibilidad del personal que realiza la tcnica y experiencia del mismo. GradoR E CO M EN D ACI N 21de recomendacin dbil (2), bajo nivel de evidencia (C).La mayora de guas y autores recomiendan solo drenar las colecciones lquidas agudasinfectadas. Grado de recomendacin dbil (2), bajo nivel de evidencia (C).R E CO M EN D ACI N 22Necrosis infectada.En enfermos de alto riesgo quirrgico se recomienda el drenaje percutneo paliativo de lanecrosis infectada previo a la ciruga. El objetivo del drenaje percutneo no es la reseccin deltejido pancretico sino el control de la sepsis. Se considera una tcnica puente hasta untratamiento ms definitivo, ya que puede resultar de extrema utilidad estabilizarsuficientemente pacientes demasiados graves para tolerar cualquier tipo de necrosectoma. Apesar de ello, hasta el 50% de pacientes con necrosis infectada tratados con drenajepercutneo sobreviven sin necesidad de ciruga posterior. Grado de recomendacin dbil (2),moderado nivel de evidencia (B).JURADO / VOCALES JURADO 1: Dra. Anna Darnell Martin. Seccin de Radiologa Abdominal. Hospital Clinic deBarcelona. Revisores invitados del GTEI JURADO 1: Dr. Francisco Jimnez Mendioroz. CHN-A. Radiologa Intervencionista.Pamplona, Espaa.Vocales:1. Dra. Marian Casi Villaroya. CHN, Digestivo -B , Pamplona. Espaa2. Dr. Carlos Prieto Martnez. CHN, Digestivo-B , Pamplona Espaa3. Dr. Jos Ramn Mols Marco. S de Digestivo Endoscopia. Hospital de Sagunto, Espaa.4. Dra. Mnica Mendigaa Ramos (MIR) Servicio de Radiologa, CHN-A; Pamplona, Espaa.7 P R E GU N T A : E SLA ADMINISTRACIN INTRAVENOSA CONTINUA DE INHIBIDORES DEP R O TE A S A S T I L E N E L T R A T A M I E N T O D E L A PAG?En la dcada de 1960, el inhibidor de la proteasa aprotinina fue ampliamente utilizado para eltratamiento de la PAG, sin demostrar eficacia clnica en tres ensayos clnicos aleatorizados (ECA)( 84).Desde 1990 y concretamente en 1995, se inicia el estudio de la eficacia del inhibidor sintticode la proteasa mesilato gabexate (MG); pero un meta anlisis ( 85) de cuatro ECA sobre el uso delMG y de inhibidores de la secrecin pancretica (octeotrido, somatostatina) no mostraron unareduccin en la frecuencia de la intervencin quirrgica o de la tasa de mortalidad, aunque laincidencia de complicaciones se redujo. El ECA de Chen et al ( 86), cuyos resultados fueronpublicados en 2000, mostr que la administracin intravenosa continua de mesilato gabexate(2400 mg / da) durante 7 das redujo significativamente la frecuencia de complicaciones y latasa de mortalidad. Posteriormente Seta et al ( 87) y Heinrich et al ( 88) en sendos metaanlisis,obtuvieron conclusiones contrapuestas del uso de las antiproteasas en la PA, aunque en elsubgrupo de PAG se redujo la mortalidad.Por todo ello, la utilidad clnica de los inhibidores de la proteasa en la PAG, administrados por 26 27. Sociedad Espaola de Medicina Intensiva Crtica y Unidades Coronariasva endovenosa para disminuir la incidencia de complicaciones y la mortalidad, es desconocidaactualmente y muy controvertida. Adems, debemos considerar que los frmacos no puedenllegar fcilmente al pncreas por va intravenosa, debido a la isquemia o a las alteracin de lamicrocirculacin ( 89).Los estudios realizados muestran resultados discrepantes y se recomienda su uso slo por losautores japoneses (38); aunque de 2006 a 2010 el grado de recomendacin en sus directrices(JPN guidelines) ha bajado del B al C1 (metodologa Adapte).Es til la infusin intra-arterial regional de los inhibidores de la proteasa y antibiticos parareducir la tasa de mortalidad y la frecuencia de las complicaciones infecciosas de la PAG?Como el evento inicial en el desarrollo de la PA es la activacin intracelular de tripsina, losagentes que evitan la activacin de la tripsina (inhibidores de la proteasa) se han utilizado tantopara el tratamiento de pancreatitis aguda y para la prevencin de la Pancreatitis Post CPRE(PPC). Las antiproteasas utilizadas incluyen gabexate, ulinastatina, nafamostat, y aprotinina. Enla prctica, gabexate y ulinastatina son los agentes habituales en Japn y China para laprevencin de PPC.La perfusin arterial regional continua (en ingls, CRAI: continuous regional arterial infusion) delos inhibidores de la proteasa y / o antibiticos en las primeras etapas de la PAG ( 90, 91, 92, 93),disminuye la mortalidad de la PAG con necrosis y la incidencia de complicaciones infecciosas,pero se requieren estudios controlados para definir su papel exacto, ya que los empleados sonde baja calidad (no randomizado, no doble ciego y con pocos pacientes).Yasuda et al ( 94) emplean la CRAI de un inhibidor de la proteasa denominado Nafamostatmesilate (NM), un inhibidor de la proteasa srica sinttica: 150mg/da a travs de ArteriaCeliaca + 100mg/da por arteria Mesentrica superior, durante 5-7 das y antibiticos(Imipenem: 0.5g/da por la arteria celiaca + 0.5g/da por arteria mesentrica superior, durante5-7 das) asociada a la nutricin enteral (NE y/o NPT) como prevencin de la infeccin. Cuandose comprobaba la infeccin de la necrosis pancretica, se adoptaba la intervencin quirrgica.Conclusin, la infusin arterial regional continua de un inhibidor de la proteasa + antibiticos +NET, pueden mejorar el evolucin clnica de las PAG, reduciendo la infeccin y evitando laciruga pancretica. Los mismos autores advierten que es difcil valorar este estudio por lossesgos importantes, y la influencia de la NE. El NM tiene una vida media muy corta pero mslarga que la de MG (55 s para MG vs 23 min para NM) y se utiliza en pacientes con coagulacinintravascular diseminada (CID) y durante la hemodilisis, debido a su potente efecto anti-coagulante.Ino et al ( 95), explica algo ms la tcnica y dado lo complicado de cateterizar rutinariamente laarteria pancretica, creemos que la carga del tratamiento es demasiada para poderlorecomendar. El estudio tiene las limitaciones comunes a las anteriores.Piacik et al ( 96), dise un estudio controlado randomizado para determinar si la CRAI de uninhibidor de proteasas y antibitico disminuye la mortalidad de la PAG. Para ello se enrolaron78 pacientes: 39 al brazo CRAI a los que se les administr una infusin arterial regional continua deNafamostat mesylate 240 mg/da + Imipenem 1gr/da durante 5 das por la arteriapancretica + Imipenem 0,5 gr/8h IV durante 9 das; Frente a otros 39 pacientes a los que se les administr nicamente 0,5 gr/8h de ImipenemIV durante 14 das (grupo no CRAI).El anlisis de los datos muestra que la mortalidad en el grupo CRAI fue del 5,1% frente al 23,1%en el grupo no CRAI. Asimismo la ciruga urgente fue necesaria en el 10,3% del grupo CRAI 27 28. Sociedad Espaola de Medicina Intensiva, Crtica y Unidades Coronariasfrente al 33,3% del grupo no CRAI. Es evidente las limitaciones: escaso nmero de pacientes, nodoble ciego. Sera necesario delimitar cul de los dos frmacos administrados por va arterialregional juega un papel fundamental en la prevencin de las complicaciones spticas ydisminuye la mortalidad.Aunque la eficacia de CRAI de una proteasa inhibidor y el momento ptimo an est en debate,tiene una Recomendacin C en las Directrices japonesas. La utilidad de CRAI de un inhibidor dela proteasa se debe investigar ms.Son tiles los inhibidores de la proteasa / AINES para la prevencin de la Pancreatitis PostCPRE (PPC)?.Durante aos se han estudiado ms de 35 frmacos para prevenir la PPC, sin resultadosconcluyentes. La antiproteasas se ha utilizado para la prevencin de la PPC. En la prctica, losestudios proceden de Japn y China, especialmente con gabexate y ulinastatina en laprevencin de PPC. Chen et al ( 97), seleccionaron los estudios de pacientes tratados conulinastatina. Seta y Noguchi ( 98) seleccionaron 18 estudios con un total de 4966 pacientes. Estemeta-anlisis no apoya el uso de estos agentes para la prevencin de la PPC. An suponiendoque los inhibidores de las proteasas fueran eficaces, el nmero necesario a tratar (NNT = 34,5)para evitar un episodio de PPC, es muy alto.Basndose en los resultados de los meta-anlisis de los inhibidores de la proteasa, las ltimasdirectrices europeas sobre la prevencin de la PPC ( 99), desaconsejan el uso de inhibidores de laproteasa. Las guas JPN 2010 ( 100) sealan que la administracin de inhibidores de proteasa nopreviene la PPC, y su indicacin debe limitarse a pacientes de alto riesgo, y tomando enconsideracin los costes y las cuestiones de seguridad.En la misma lnea, la profilaxis de la PPC se consigue tambin con antiinflamatorios noesteroideos (AINE). Elmunzer ( 101), recientemente realiz un ensayo clnico, multicntrico,randomizado, doble ciego, con 602 pacientes que se dividieron en dos grupos: uno integradopor 295 pacientes que tras la CPRE recibieron una dosis de indometacina, mientras que el restorecibi placebo. El 9,2 por ciento del grupo tratado (27 pacientes) sufri PPC; en cambio, lacomplicacin se produjo en el 16,9 por ciento (52 enfermos) del grupo del placebo. Concluyeque el tratamiento por va rectal con el AINE indometacina es suficiente para reducir lapancreatitis entre los pacientes con alto riesgo tras una CPRE. Adems, este frmaco, laindometacina es barato, accesible y de fcil administracin.Es til la perfusin arterial regional continua y la descompresin mediante laparotoma en laPAG con SCA?Esta alternativa es muy novedosa para abordar a los pacientes (un 11%) que presentan PAGcon SCA y que tiene una tasa de mortalidad entre el 30% y 60%.Esta modalidad teraputica est basada en estudios retrospectivos y no se conoce exactamentesu papel en el tratamiento. En el estudio de Deng et al ( 102), se aplica un nuevo sistema duranteel procedimiento de descompresin quirrgica en 8 pacientes. Adems de la descompresinabdominal y la colocacin de los drenajes de gran calibre para la irrigacin postoperatoriacontinua, se aade un catter de un sistema de suministro de frmaco (Drug Delivery System)que se insert en la arteria peripancretica para infusin arterial regional postoperatoriacontinua. Se administraron: Ulinastatina (100 000 U), antibiticos (imipenem / cilastatina 0,5 g)y octeotrido(0,3 mg), disueltos en la solucin salina (48 ml) y continuamente infundido a travsdel catter al efecto, dos veces al da. Aument la concentracin de los frmacos en el tejido dela inflamacin del pncreas y se aprecia mejora de los ndices bioqumicos de la inflamacin y lasupervivencia.28 29. Sociedad Espaola de Medicina Intensiva Crtica y Unidades CoronariasR E CO M EN D ACI O N ESR E CO M EN D ACI N 23La administracin endovenosa de los inhibidores de las proteasas en la PAPG, puede reducirla mortalidad y la frecuencia de complicaciones, aunque no recomendamos su usoR E CO M EN D ACI N 24generalizado. Grado de recomendacin dbil (2), moderado nivel de evidencia (B).La administracin intraarterial local de inhibidores de la proteasa y antibiticos en la fasetemprana de la PAPG, puede conducir a una disminucin de la tasa de mortalidad y de lascomplicaciones infecciosas. En la actualidad se precisan ms estudios para confirmar laR E CO M EN D ACI N 25eficacia. Grado de recomendacin dbil (2), moderado nivel de evidencia (B).La administracin endovenosa de inhibidores de la proteasa no previene la PA Post CPRE(PPC), y su posible indicacin debera limitarse a pacientes de alto riesgo. Grado deR E CO M EN D ACI N 26recomendacin dbil (2), alto nivel de evidencia (A).Recomendamos la administracin de indometacina por va rectal tras la CPRE en los pacientescon alto riesgo. Grado de recomendacin fuerte (1), moderado nivel de evidencia (B).JURADO / VOCALESJURADO: Dr. Enrique Marav Poma. UCI-B, CHN. Pamplona, EspaaVocales: 1. Dr. Vicent Lpez Camps. UCI, Hospital de Sagunto. Valencia. Espaa. 2. Dr. Francisco Jimnez Mendioroz. Radiologa Intervencionista, CHN-A. RadiologaIntervencionista.8 P R E G UN T A : C O N T R O LPIA SCA. 3. Dra. Rosa Poyo-Guerrero Lahoz UCI- Hospital Son Llatzer, Palma de Mallorca Espaa. D E LA Y A C T I T U D ES AN T E E LConcepto. La PIA es la presin dentro de la cavidad abdominal. Su valor normal en pacientes nocrticos es subatmosfrica (< 0 mmHg) y en pacientes crticos < 12 mmHg. El aumento de lamisma o hipertensin intraabdominal (HIA) (PIA 12 mmHg) es ya conocida desde hace ms deun siglo, y se sabe que puede provocar alteraciones en la funcionalidad del organismo. En el ao1876 se relacion el aumento de la PIA con la disfuncin renal. Desde entonces y, sobre tododurante la ltima dcada, han sido innumerables las referencias bibliogrficas sobre la misma,su forma de medida y sus consecuencias ( 103, 104, 105, 106, 107).En el ao 2006 se defini, por una comisin internacional de expertos, el SCA como aquella PIA 20 mmHg, mantenida y asociada a nueva o nuevas disfunciones orgnicas,independientemente de la etiologa ( 108, 109). La bibliografa existente en la actualidad respectoel valor de la PIA en la PAPG, sea PAG o PAC, se basa en estudios observacionales y series decasos, asociando el incremento de la misma a DMO y a la mortalidad ( 110, 111, 112, 113, 114, 115) . 29 30. Sociedad Espaola de Medicina Intensiva, Crtica y Unidades CoronariasIncluso, se han establecido valores de PIA predictores de FO y de mortalidad, yrecomendaciones para optimizar tanto el tratamiento mdico como quirrgico del SCA ( 116, 117,118, 119).La conferencia de expertos sobre el SCA establece como mtodo de medida estndar de la PIAla medida intravesical (instilando un mximo de 25 mL de solucin salina isotnica), cada 6-8horas, con el paciente en decbito supino, al final de la espiracin y expresndola en mmHg(109). Esta conferencia recomienda considerar tanto el valor de la PIA como el de la presin deperfusin abdominal (PPA), teniendo en cuenta que la PPA = PAM - PIA, siendo PAM la presinarterial media. El objetivo ser conseguir una PPA de 50-60 mmHg (110), y por debajo de estacifra se diagnostica un SCA, si se asocia a disfuncin orgnica.Tratamiento. Considerando que nuestro objetivo es conseguir una correcta PPA (50-60 mmHg)podemos actuar mejorando la PAM y/o disminuyendo la PIA (110).La mejora de la PAM se realiza inicialmente mediante reposicin de volumen (28), teniendopresente que un exceso de volumen puede empeorar el SCA (46, 110, 120, 121) y, una vezfinalizada la reposicin y, si es necesario, iniciaremos aminas vasoactivas.El descenso de la PIA se realizar mediante tcnicas no quirrgicas y/o tcnicas quirrgicas.En cuanto a las tcnicas no quirrgicas se considerar la aspiracin del contenido gstrico y/orectal por sondaje; administracin de procinticos (metoclopramida, eritromicina oral o IV,neostigmina); sedacin y relajacin y disminucin del tercer espacio con diurticos y/o tcnicasde reemplazo renal (110).Si no se consigue disminuir la PIA y optimizar la PPA, se debe considerar el manejo quirrgico.Entre las tcnicas quirrgicas se considerar el drenaje percutneo (solo en aquellos casos queexista una gran cantidad de lquido libre intraabdominal) (110, 122, 123), la fasciotoma ( 124, 125) y/ola laparotoma descompresiva (102, 110, 116, 118, 126, 127). Si se realiza ciruga descompresiva yno haya sospecha de necrosis infectada, es importante no realizar necrosectoma para noR E CO M EN D ACI O N ESproducir necrosis infectada.R E CO M EN D ACI N 27La PIA debe medirse en todos los pacientes afectos de PAPG. Se medir con el paciente endecbito supino, al final de la espiracin cada 6-8 horas y a travs de la vejiga urinariainstilando un mximo de 25 mL de solucin salina isotnica y se expresar en mmHg. Seconsiderar HIA cuando la PIA 12 mmHg sostenida o repetida y SCA cuando PIA 20 mmHgsostenida y asociada a SDMO de novo. Ante episodios de HIA y desarrollo del SCA tendremoscomo objetivo conseguir una PPA de 50-60 mmHg. Grado de recomendacin fuerte(1), bajoR E CO M EN D ACI N 28nivel de evidencia (C).El tratamiento del SCA en la PAPG consistir en incrementar la PAM o disminuir la PIA paramejorar la PPA. La resucitacin inicial del shock la realizaremos con volumen, teniendo encuenta que un exceso puede empeorar el SCA, y una vez finalizada sta, con aminasvasoactivas. Grado de recomendacin fuerte(1), bajo nivel de evidencia (C). 30 31. Sociedad Espaola de Medicina Intensiva Crtica y Unidades CoronariasR E CO M EN D ACI N 29Dentro de las terapias no quirrgicas para disminuir la PIA se considerar la aspiracin delcontenido gstrico y/o rectal por sondaje; administracin de procinticos (metoclopramida,eritromicina, neostigmina); sedacin y relajacin y disminucin del tercer espacio condiurticos y/o tcnicas de reemplazo renal. Grado de recomendacin fuerte(1), bajo nivel deR E CO M EN D ACI N 30evidencia (C).Dentro de las terapias quirrgicas para disminuir la PIA se considerar el drenaje percutneo,la fasciotoma y/o la laparostoma descompresiva. nicamente se actuar tambin sobre laregin pancretica si se confirma la existencia de infeccin. Grado de recomendacinfuerte(1), bajo nivel de evidencia (C).JURADO / VOCALESJURADO 1.: Dra. Pilar Marcos Neira. UCI, H. Germans Tras i Pujol. Badalona.JURADO 2: Mara Jos Gmez Snchez, UCI-B, CHN. Pamplona, Espaa.Vocales:1. Dr. Miguel Aizcorbe Garralda. CHN-B. Ciruga de Urgencia. Pamplona, Espaa.2. Dr. Joan Gener Raxarch. UCI, H. Germans Tras i Pujol. Badalona. Espaa.3. Dr. Jess ngel Tihista Jimnez, UCI-B, CHN.Pamplona, Espaa.4. Dra. Araceli Lpez Prez. UCI, Hospitalet de Llobregat Espaa.5. Dra. Mara Buroni. Montevideo. UCI, Servicios de Salud del Estado (ASSE), Montevideo, Uruguay.6. Dra. Lidia Isabel Capdeville. UCI, Hospital: General de Agudos Juan A. Fernndez. Argentina, CABA, Buenos Aires, Argentina.7. Dr. Javier Herrera Cabezn. Jefe Unidad de Ciruga Hepato-Bilio-Pancretica, CHN-A; Pamplona, Espaa.8. Dr. Vctor Gonzlez Sanz. Jefe Seccin UCI Polivalente. SMI, Hospital Miguel Servet,9 P R E G UN T A : C O N T R O L D O LO R S ED A CI N . Zaragoza, Espaa. DELYDolor. El dolor es el sntoma ms frecuente de la PA y el principal motivo de consulta delpaciente. El dolor es de carcter intenso y persistente, contribuye en la fisiopatologa de la PA,puede causar ansiedad y otros efectos deletreos (mayor inestabilidad hemodinmica,dificultad respiratoria) por lo que su rpido y adecuado control es uno de los principiosbsicos del tratamiento.El mecanismo del dolor sigue siendo desconocido, pero se suponen como factores patognicosla inflamacin perineural, el aumento de presin del sistema ductal y del parnquima, laisquemia del parnquima, aumento de la presin abdominal, mecanismos deretroalimentacin, mediadores como la sustancia P y gen de la calcitonina. Asimismo,complicaciones locales (formacin de un pseudoquiste, atrapamiento del conducto biliar, 31 32. Sociedad Espaola de Medicina Intensiva, Crtica y Unidades Coronariasestenosis duodenal) o efectos secundarios farmacolgicos (alteracin de la motilidad intestinal)pueden agravar el dolor. La primera consideracin para aliviar el dolor es la valoracin integralpara la identificacin de posibles intervenciones que puedan reducir la progresin del daopancretico o complicaciones.Los pacientes con hipovolemia producida por la redistribucin vascular pueden padecer dolorsecundario a isquemia. Una correcta resucitacin con lquidos puede optimizar el controlanalgsico.No hay una pauta analgsica de eleccin basada en la evidencia. Frecuentemente, la va oral noes la ptima por la presencia de nuseas, vmitos, leo o la intensidad del dolor. Laadministracin de pirazolonas (metamizol) y/o opioides (morfina, fentanilo, meperidina,tramadol, etc.) por va endovenosa son las ms utilizadas.No existe evidencia suficiente que demuestre la superioridad de un tipo de analgesia. Hayestudios que demuestran superioridad del fentanilo en parche transdrmico ( 128), laindometacina rectal ( 129) y la procana en perfusin continua ( 130) frente a placebo. Se ha vistosuperioridad de algunos opiceos como la pentazocina va endovenosa ( 131) y la buprenorfinaen perfusin continua ( 132) frente a procana en perfusin continua. No se ha visto superioridaden la comparacin entre opiceos, como buprenorfina frente a meperidina va intramuscular( 133). En un estudio con 16 pacientes el metamizol va endovenosa obtuvo de forma nosignificativa un control del dolor ms rpido que la morfina va subcutnea.Los estudios publicados respecto al tratamiento analgsico de la PA son escasos. Clsicamentese prefiri la meperidina a la morfina, debido a que algunos estudios mostraron que la morfinaproduca un aumento de la presin del esfnter de Oddi y de la amilasa. Sin embargo, no hayestudios clnicos que sugieran que la morfina afecte de forma adversa y que pueda empeorar ocausar una PA o colecistitis. No hay evidencia de que este posible aumento de la presin en elesfnter de Oddi tenga influencia en la evolucin de la PA. Es importante conocer que lameperidina tiene una vida media ms corta y que con dosis repetidas se puede acumular sumetabolito normeperidina, que produce irritacin neuromuscular e infrecuentementeconvulsiones. La meperidina tiene una posible menor repercusin en las vas biliares ypancreticas ( 134, 135, 136) sin haber demostrado este aspecto un beneficio, a expensas de unamayor toxicidad (neurotoxicidad, nuseas, vmitos, mareo, vrtigo) (133, 137, 138, 139, 140, 141).Para un control adecuado del dolor se precisa frecuentemente de los opiceos administradospor va endovenosa. La morfina y el fentanilo por va endovenosa se pueden utilizar para aliviarel dolor en la PA. El uso de fentanilo est aumentando debido a su mejor perfil de seguridad. Laadministracin de opiceos se debe controlar cuidadosamente, siendo ms exigente en elcontrol del nivel de conciencia y saturacin de oxgeno, y ajustar a diario de acuerdo a lasnecesidades. Se deben vigilar los efectos secundarios.La analgesia controlada por el paciente mediante bomba es una buena opcin cuando el dolores particularmente intenso ( 142, 143, 144, 145, 146, 147, 148). Los opiceos se pueden administrar deforma endovenosa en bolo, en perfusin continua y mediante analgesia controlada por elpaciente (PCA). Esta ltima es til en el paciente consciente y colaborador, cuando el dolor esintens