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Integración del estudio neuropsicológico
Asociación Mexicana de Neuropsicología, A. C. Residencia en neuropsicología clínica, FES-Zaragoza, UNAM. Maestría en psicología, opción neuropsicología, Universidad de Guadalajara. Clínica de Cognición y Conducta, INNyN MVZ. Laboratorio de psicofisiología, UABC. CEMISAM, SS del Estado de Michoacán. Facultad de psicología, UASLP. Facultad de psicología, UADY. UNISON, Facultad de Psicología de la UNIMICH. Academia Nacional de Administración Penitenciaria. Universidad Autónoma de Nuevo León. Médica Sur. GERICARE
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¿Qué es la evaluación
neuropsicológica?
(c) 2013 M. A. Villa 2
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NO ES LA APLICACIÓN DE PRUEBAS
(c) 2013 M. A. Villa 3
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¿Qué es una prueba neuropsicológica?
(c) 2013 M. A. Villa 4
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F En senDdo estricto no existen pruebas neuropsicológicas
F Lo neuropsicológico es el método que se emplea para sacar conclusiones a parDr de las pruebas.
F K. W. Walsh, 1992
(c) 2013 M. A. Villa 5
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¿Qué es la evaluación neuropsicológica?
Técnicas radiográficas • NeumoencefalograDa • AngiograDa • ArteriograDa • TAC • RNM
Métodos directos • Neurocirugía • Técnicas sofisKcadas de esKmulación eléctrica
AcDvidad eléctrica • EEG • PRE • Mapeo cerebral
Medición funcional • rCBF medición del flujo sanguíneo cerebral, regional • PET • fRNM
Aproximación clínica • Evaluación neurológica -‐ Fuerza, eficacia, reacKvi-‐ dad de subsistemas neurales ante la presentación de esXmulos discretos. -‐ Patrones conductuales • Evaluación neuropsicológica
“La evaluación neuropsicológica es otro método para explorar el cerebro estudiando su producto conductual” (Lezak, 1995; p. 18)
(c) 2013 M. A. Villa 6
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Relación con la evaluación psicológica
conducta
cerebro
Ψ ηΨ
• Comparte técnicas, suposiciones y teorías. • Estudio intensivo de la conducta:
• Entrevistas • Tests y escalas estandarizadas
• El carácter disKnKvo de la evaluación neuropsicológica es su marco de referencia: la función cerebral es su punto de par:da.
Evaluación
(c) 2013 M. A. Villa 7
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v Desde los años 70 la evaluación neuropsicológica ha evolucionado de la aplicación de tests únicos para detectar “organicidad” hasta converDrse en un proceso complejo y mulDfacéDco.
Antecedentes de la Evaluación neuropsicológica
(c) 2013 M. A. Villa 8
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9
PrácKca de la nψ
Flexibilidad
Curiosidad InvenKva
EmpaXa
(Lezak, Howieson & Loring, 2004) (c) 2013 M. A. Villa
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Propósitos de la evaluación neuropsicológica según Lezak et al. 2004
Dx
Cuidado del paciente y pronósKco
Planeación del tratamiento
Evaluación de la intervención
InvesKgación
Neuropsicología forense
(c) 2013 M. A. Villa 10
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(c) 2013 M. A. Villa 11
DiagnósKco
PronósKco
Evolución del propósito de la evaluación neuropsicológica:
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• Atención • Concentración • Capacidades sensoriales y
perceptuales • Capacidades lingüísKcas • Habilidades visoespaciales y
visoconstrucKvas • Aprendizaje y memoria • Competencia intelectual • Funciones ejecuKvas
– Abstracción – Razonamiento – Resolución de problemas – Auto monitoreo – Discriminación, selección e inhibición
de respuestas – Eficiencia y flexibilidad mentales
• Velocidad psicomotora, fuerza y coordinación.
Evaluación neuropsicológica
(c) 2013 M. A. Villa 12
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APROXIMACIONES A LA EVALUACIÓN NEUROPSICOLÓGICA
FIJA FLEXIBLE
CUANTITAVA NORMATIVA
CUALITATIVA BASADA EN PROCESOS
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Evaluación por etapas
Batería uniforme de detección (Ej. TBA, TKT, F Rey)
Pruebas específicas (Lenguaje, memoria, FE etc.)
Exploración idiográfica (a la medida del S, planear la rehabilitación)
Miguel Ángel Villa Rodríguez. FES-‐Z, UNAM 14
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DECÁLOGO DE LA APLICACIÓN DE PRUEBAS NEUROPSICOLÓGICAS
© 1994
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1. Trata a cada persona como individuo
2. Piensa siempre qué estás haciendo
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CaracterísKcas de la medición
• Requiere de un proceso de abstracción • Siempre se refiere a números y la legiKmidad de cualquier sistema de medición se determina por los datos empíricos
• La medición siempre implica cuánto de un atributo está presente. Los casos de presencia o ausencia (de lesión) deberían llamarse de idenKficación.
17 (c) 2015 M. A. Villa
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18 (c) 2015 M. A. Villa
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La evaluación neuropsicológica
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(c) 2015 M. A. Villa 20
Edad Escolaridad (Sexo)
Nivel premórbido
Funciones cognitivas plenamente desarrolladas mucho antes de la adultez. Ej. lenguaje
Estánd
ares de comparación
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Etapas de la Evaluación neuropsicológica
1. Obtención de datos significaKvos e interpretables – MoKvo de consulta – Entrevista, historia clínica y observaciones conductuales
2. Selección de pruebas y estructura de la sesión de evaluación 3. EsKmación del nivel premórbido 4. Interpretación neuropsicológica 5. Integración 6. Plan de rehabilitación
(c) 2015 M. A. Villa 21
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Ficha de interconsulta:
q “Se solicita evaluación neuropsicológica para el paciente AMF de 57 años, sexo masculino: se queja de problemas de memoria desde hace un año. El paciente también parece deprimido”
22 (c) 2015 M. A. Villa
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PREGUNTAS QUE SUSCITA LA INTERCONSULTA
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Dx diferencial:
ü ¿Tiene este hombre un trastorno amnésico o inicia un cuadro demencial?
ü ¿Está deprimido? ¿O acaso una combinación de estas tres condiciones?
ü Independientemente del diagnósKco ¿Kene alteración de sus funciones cognosciKvas?
24 (c) 2015 M. A. Villa
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ü Si Kene alteraciones cognosciKvas ¿cuál es la eKología posible? ¿EVC, anoxia, Enfermedad de Alzheimer, Enfermedad de Pick, demencia mulKinfarto, alteración psiquiátrica u otra?
EDología:
25 (c) 2015 M. A. Villa
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ü Si Kene demencia o una alteración cognosciKva, ¿cuál es la severidad de la demencia o de la alteración?
Severidad:
26 (c) 2015 M. A. Villa
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ü Aún cuando exista una condición neurológica, ¿hay también un componente funcional de algunas de sus dificultades cognosciKvas? (p.e. depresión o ansiedad porque se da cuenta de sus problemas)
Componentes funcionales:
27 (c) 2015 M. A. Villa
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ü Si Kene alteraciones cognosciKvas ¿cúal es la interacción entre su personalidad, sus caracterísKcas psicológicas y sus déficit cognosciKvos?
Interacciones psicológicas:
28 (c) 2015 M. A. Villa
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ü Si cursa con una demencia o una alteración específica ¿cuáles son las implicaciones para su vida coKdiana? ¿Conserva las habilidades para trabajar, para el manejo de sus finanzas, para una vida independiente?
ü ¿Es aún competente este hombre?
Repercusión en las AVD:
29 (c) 2015 M. A. Villa
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ü ¿Cuál es el pronósKco?
PronósDco:
30 (c) 2015 M. A. Villa
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ü ¿Qué recomendaciones se le pueden hacer para ayudarlo a enfrentar sus déficit cognosciKvos?
ü ¿Qué tratamiento o recomendaciones se le pueden hacer?
ü ¿Qué entrenamiento Kene que dársele a sus familiares y que recomendaciones seles darán?
Recomendaciones:
31 (c) 2015 M. A. Villa
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HISTORIA CLÍNICA
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Áreas que deben explorarse para conformar la historia clínica
1. Problemas presentes y preocupaciones (inicio de los síntomas y su evolución)
2. Información demográfica básica. (Edad, sexo, dominancia manual, historia familiar de zurdería)
3. Historia del desarrollo a. Anormalidades congénitas b. Embarazo y parto (complicaciones y problemas) c. Alteraciones del desarrollo
i. TDA con o sin hiperacKvidad ii. Problemas de aprendizaje iii. Enfermedades durante la niñez con fiebres altas
(c) 2015 M. A. Villa 33
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Áreas que deben explorarse para conformar la historia clínica
4. Historia educaKva y logros académicos. a. Promedio de calificaciones b. Materias en las que salía mejor y peor c. Años o materias reprobadas d. Asistencia a clases de educación especial e. Problemas de aprendizaje f. Ajuste emocional, social y con los compañeros g. Factores que pudieron afectar el rendimiento académico
i. Antecedentes culturales ii. Educación de los padres e interés en la educación de los hijos iii. Interés en los estudios vs en los deportes o las relaciones sociales iv. Abuso de alcohol o drogas
(c) 2015 M. A. Villa 34
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Áreas que deben explorarse para conformar la historia clínica
5. Historia laboral a. Nivel de ejecución y estabilidad b. Razones para cambio o terminación de empleo.
6. Historia psiquiátrica y síntomas o problemas actuales a. DiagnósKcos o síntomas pasados y presentes b. Tratamientos pasados y presentes (medicamentos, TEC, etc.)
7. Historia de abuso de substancias y situación actual 8. Historia médica
a. Fiebres altas b. Golpes en la cabeza c. Pérdida de conciencia
(c) 2015 M. A. Villa 35
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Áreas que deben explorarse para conformar la historia clínica
…Historia médica d. Convulsiones e. Accidentes vasculares cerebrales f. Procesos infecciosos (encefaliKs o meningiKs) g. Problemas cardiovasculares h. Anoxia/hipoxia i. Problemas pulmonares j. ArtriKs k. Lesiones a las extremidades l. NeuropaXas periféricas m. Otros problemas sensoriales o motores n. Cáncer
(c) 2015 M. A. Villa 36
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Áreas que deben explorarse para conformar la historia clínica
9. Medicación actual 10. Estado general médico y de salud 11. Funcionamiento en las acKvidades de la vida diaria 12. Cómo pasa un día Xpico (qué hace) 13. Entretenimiento e intereses (acKvidades recreaKvas no
laborales) 14. Historia legal (problemas legales actuales o se preven) 15. Situación actual en el hogar o laborales (situaciones que
pudieran sugerir ganancias secundarias o fingir enfermedad)
(c) 2015 M. A. Villa 37
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Áreas que deben explorarse para conformar la historia clínica
16. Historia familiar a. Logros académicos y laborales b. Historia médica / neurológica
i. Enfermedad de Alzheimer ii. Enfermedad de HunKngton iii. Enfermedad de Parkinson iv. Enfermedad vascular (cerebral o cardiaca) v. “Senilidad” vi. Cáncer o tumores
c. Historia médica / psiquiátrica i. Depresión ii. Ansiedad iii. Psicosis iv. Abuso de drogas
(c) 2015 M. A. Villa 38
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Funcionamiento premórbido
Condiciones pre-‐existentes que puedan
explicar o interactuar con las actuales
Consideraciones sobre las moDvaciones
EsDlo de vida actual que puede influir la ejecución en las
pruebas
Inicio de los problemas actuales
Curso de los síntomas y problemas actuales
Historia familiar
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ENTREVISTA
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Recabar información sobre:
1. Nivel de funcionamiento premórbido. 2. Presencia o ausencia de indicadores conductuales
de mal funcionamiento cognosciKvo, de personalidad o social (afasia, problemas de memoria, alteraciones conductuales o psiquiátricas)
3. Considerar la preexistencia, o coexistencia de problemas emocionales o conductuales
(c) 2015 M. A. Villa 41
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Recabar información sobre:
4. Las condiciones médicas generales del paciente 5. La historia social y vocacional, que incluye el nivel
educaKvo, la acKvidad laboral, las aficiones y entretenimientos
6. Historia médica familiar, sobre todo de enfermedades neurológicas o psiquiátricas.
(c) 2015 M. A. Villa 42
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OBSERVACIONES DE PRESENTACIÓN Y CONDUCTA
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I APARIENCIA
A. VesKmenta. (aliñado, desaliñado; formal, informal;
limpio, sucio; apropiada, inapropiada)
B. Higiene personal.
C. Discapacidades. (presencia o ausencia)
D. Rasgos poco comunes.
(c) 2015 M. A. Villa 44
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II CONDUCTA
A. Verbal. 1. Patrón del habla (fluidez, parafasias, arDculación/disartria)
2. Prosodia
3. Fluidez (rápido, lento; apresurado, controlado, dubitaDvo)
4. Tono de voz
5. Dificultad para hablar, acento
6. Comprensión aparente durante la conversación
(c) 2015 M. A. Villa 45
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II CONDUCTA
B. No Verbal. 1. Marcha (flácida, débil; velocidad, agilidad, balance, trote) 2. AcDvidad motora (intranquilo, inquieto; lento, letárgico, Dcs) 3. Expresiones faciales
C. Interpersonal. 1. Cooperador 2. Amistoso, hosco; amistoso de más
(c) 2015 M. A. Villa 46
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II CONDUCTA
3. Establece contacto ocular 4. Ansioso 5. Suspicaz 6. Sumiso vs dominante 7. Dependiente vs agresivo
D. Conductas poco usuales. Risa excesiva o inapropiada, llanto, gritos, movimientos motores, habla incontrolada.
(c) 2015 M. A. Villa 47
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III ORIENTACIÓN
A. Persona. (Conciencia de sí mismo y del papel del examinador)
B. Lugar. (conciencia del lugar actual y de la ubicación de su casa)
C. Tiempo. (conciencia del año, mes, día, hora) D. De la situación. (por qué están siendo evaluados)
(c) 2015 M. A. Villa 48
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IV MEMORIA
A. Inmediata. (Durante la entrevista)
B. Reciente. (Eventos recientes)
C. Remota. (Información de su vida)
(c) 2015 M. A. Villa 49
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V NIVEL SENSORIAL
A. Alerta, atento. B. Letárgico. (somnoliento pero despierto) C. Embotado. (obnubilado, reducción del estado de alerta) D. Estuporoso. (sin respuesta, y sólo brevemente despierto) E. Comatoso. (No responde, no despierta, no es reacKvo a los
esXmulos)
(c) 2015 M. A. Villa 50
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VI ESTADO DE ÁNIMO • Emociones: enojado, irritable, feliz, ansioso, temeroso, suspicaz,
deprimido/triste, apáKco
A. Estado de ánimo. Emoción predominante observada. B. Afecto: Rango de emociones desplegadas en la expresión facial, el
tono de voz y el contenido. C. Propiedad. Apropiado al contexto y al contenido de la entrevista.
(c) 2015 M. A. Villa 51
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VII FUNCIONAMIENTO NTELECTUAL
• EsKmación del nivel intelectual con base en observaciones conductuales, uso del vocabulario, información sobre su historia, organización de sus procesos de pensamiento.
(c) 2015 M. A. Villa 52
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VIII PROCESOS PERCEPTIVOS
• EsKmar la agudeza de la percepción del mundo; presencia o no de alucinaciones (visuales, audiKvas, tácKles, olfaKvas, gustaKvas)
(c) 2015 M. A. Villa 53
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IX CONTENIDO DEL PENSAMIENTO
A. Focalización del pensamiento y preocupaciones. B. Presencia de ideas ilusorias o engañosas. C. Pensamientos o ideas obsesivas. D. Reporte de acciones compulsivas. E. Miedos y fobias. F. SenDmiento de irrealidad o despersonalización.
(c) 2015 M. A. Villa 54
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X CURSO DEL PENSAMIENTO
A. Organización. (organizado, progresivo o divagante) B. ProducDvidad. (material mínimo, normal o excesivo) C. Flujo. (fluido, bloqueos, pérdida del curso del pensamiento) D. Foco. (fuga de ideas, pérdida de asociaciones pensamiento
circunstancial o tangencial)
(c) 2015 M. A. Villa 55
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XI INSIGHT
• Reconocimiento del estado actual y de sus problemas, mentalidad y autoconciencia
(c) 2015 M. A. Villa 56
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XII JUICIO
A. Nivel de sus capacidades para tomar decisiones. (presente e histórico)
B. Naturaleza de la aproximación a la solución de problemas: racional, impulsivo, métodico, responsable, irresponsable.
(c) 2015 M. A. Villa 57