conceptualizaciÓn de los enfermeros acerca del uso …
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ÓCONCEPTUALIZACIÓN DE LOS ENFERMEROS ACERCA DEL USO DE LA INMOVILIZACIÓN
ÉTERAPÉUTICA EN UNIDADES DE CUIDADOS CRÍTICOS
María Acevedo NuevoMaría Acevedo NuevoMª Teresa González GilMontserrat Solís Muñoz
N i Lái DíNuria Láiz DíezMª José Toraño Olivera
Dolores Rodríguez HuertaL i F d C R d í RLuis Fernando Carrasco Rodríguez-Rey
Saúl García GonzálezBeatriz Elena Martin Rivera
INTRODUCCIÓN Nuestra idea...Nuestra idea...
N d iNumerosas recomendacionesinternacionales promueven la
disminución del uso de InmovilizaciónTerapéutica (IT) en Unidades de
Cuidados Críticos (UCC)pero… Uso habitual en UCC
Antecedentes y contextualizaciónAntecedentes y contextualizaciónAntecedentes y contextualizaciónAntecedentes y contextualizaciónINMOVILIZACIÓN TERAPÉUTICA (CAM, 2013 Dirección General de Hospitales)
“… Intervención terapéutica extrema mediante la aplicación de dispositivos restrictivos inmovilizadores para limitar la libertad de movimientos de un pai t l i d id d / lciente y el acceso a su propio cuerpo en aras de su mayor seguridad y/o la
de otros, personal sanitario incluido…”
Efectos adversos 1. Físicos2. Psicosociales
0 100%
¿¿¿ Prevalencia real???
0-100%Media: 33%
España: 15%-45%p
OBJETIVO
C ál l t li ióConocer cuál es la conceptualización que manejan los enfermeros sobre la gestión de pacientes con IT en UCC donde el uso
de IT no está sujeto a valoración jindividualizada
MÉTODO EmergenteDinámico
EmergenteDinámicoInteractivo
FlexibleInteractivo
Flexible
M t d l í lit ti F l í I t t ti (H id )Metodología cualitativa – Fenomenología Interpretativa (Heidegger)
Ámbito de estudio• UCCs de Hospitales de la CAM donde el uso de IT no estuviese sujeto a
valoración individualizada(HGU Gregorio Marañón, HU La Princesa, HU Getafe, HU Ramón y Cajal)(HGU Gregorio Marañón, HU La Princesa, HU Getafe, HU Ramón y Cajal)
Población y muestra de estudio• Criterios de inclusión• Criterios de inclusión
Actividad asistencial con pacientes críticos adultos con IT
Experiencia profesional mínima de 3 añosExperiencia profesional mínima de 3 añosFirma Consentimiento Informado
• Tipo de muestreoPor conveniencia y por bola de nievePor conveniencia y por bola de nieve
• Tamaño de la muestraSaturación de datos (redundancia)
Recogida de datosRecogida de datos• Cuestionario (Características básica de UCC en cuanto al uso de IT)• Características clave de los profesionales
SelecciónEstratificación
GRUPOS DE DISCUSIÓN
Factores grupalesFactores grupales•Uso frecuente/sistemático
ENTREVISTAS EN PROFUNDIDAD
FactoresFactores individualesindividualesNo directivas, abiertas
Uso frecuente/sistemático•Uso escaso/individualizado
•Uso mixtoParticipan 4‐7 profesionaleso d ect as, ab e tas
Duración 90’Grabación de audio
Transcripción entrevistas
p 4 7 pDuración 90’
Grabación de audioTranscripción gruposp p g p
Criterios de calidad• Validez interna
Consideraciones éticas
• Validez internaEstrategias: reflexividad, triangulación y auditorías externas (expertos)
Consideraciones éticas• Consentimiento Informado (Ley 41/2002)• Aprobación CEICs
C f d l d d d l d• Confidencialidad de los datos
Análisis de los datos• Análisis crítico temático del contenido del discurso• Análisis crítico temático del contenido del discurso.• Método de siete pasos de Colaizii.• Memorandos teóricos, metodológicos y reflexivos.• Técnicas de diagramación (red de relaciones, mapas mentales, mapas
conceptuales).
HALLAZGOS•IT 2 Puntos vs IT 3 puntos•Interpretaciones IT•Peculiaridades UCC•Efectos adversos IT•Deficiencias detectadas respecto al uso de IT•Iniciativa uso IT
CONCEPTO DE IT EN UCC
•Seguridad•Seguridad de los profesionalesSEGURIDAD
•IndividualesG lFACTORES MODULADORES DE IT EN UCC •Grupales
•Relacionados con la organizaciónFACTORES MODULADORES DE IT EN UCC
SENTIMIENTOS RESPECTO AL USO DE IT
PROBLEMAS PENDIENTES RELACIONADOS CON EL USO DE PROBLEMAS PENDIENTES RELACIONADOS CON EL USO DE IT
SALTERNATIVAS A IT
CONCEPTO DE IT EN UCC
•IT 2 Puntos vs IT 3 puntos•Interpretaciones IT•Peculiaridades UCCCONCEPTO DE IT EN UCC Peculiaridades UCC•Efectos adversos IT•Deficiencias detectadas respecto al uso de IT•Iniciativa uso IT
I i ITEfectos adversos IT
“...como no te estés quieto te voy a tener que atar...” (GD1, Pág 57, línea 35-36)
“... está que se quite una vía, que se quite un tubo es mucho más grave a lo mejor a que esté atado..." (GD1, Pág 3, lí 14 15)
Interpretaciones IT“…que provoquen los pacientes con un edema y le provoquen ahí lesiones…” (GD2, Pág 3, línea 12-13)
“...Se agobian más, además.[...]Se agobian más…” (GD2, Pág 3, línea 15-17)
" Alli l d idi t "Iniciativa uso IT
línea 14-15)
"...Yo creo que lo que dices de tener la sensación de tener la espalda cubierta es una cosa que nos da miedo..." (GD2, Pág 4, línea 24-25)
“...casos en los que la persona esta sujeta y esta muy agresiva y soltarle supone que se relaje, que deje de estarlotambién…” (GD2, Pág 9, línea 39-40)
"...Alli lo decidimos nosotras..." (GD1, Pág 2, línea 10)
"...Pero al final la iniciativa central parte de enfermería.[...]Sí.[...]los médicos no, de hecho yo creo que ellosno entran en el tema de las sujeciones..." (GD1, Pág 50, línea 30-35)
“…a casi todos los pacientes que están intubados, prácticamente a todos diría yo, se les tiene con sujeciones…” (GD2, Pág 1, línea 5-6)
“ no se prescribe nunca ” (GD1 Pág 1 línea 5)
"...tiramos mucho de la .sujeción a veces rápidamente..." (GD2, Pág 34, línea 17)
Peculiaridades UCC
“…por la intención de extubarse que tiene todo enfermo despierto en principio…” (GD1, Pág 1, línea 37-38)
“…hay gente que la pone en la misma barra, que es otro peligro, cuando baja la barra y eso tiene una movilidadenorme, no sirve nada más que para dar problemas...” (GD1, Pág 35, línea 5-6)
"...el momento en que si que corre riesgo nunca lo preguntamos a los médicos, ellos nunca nos dicenabsolutamente nada..." (GD2, Pág 9, línea 12-13)
... no se prescribe nunca… (GD1, Pág 1, línea 5)
“... Vamos por sistema, yo creo que a veces ni lo valoramos…” (GD1, Pág 1, línea 29-30)“...es porque en teoría un paciente, por ejemplo, que viene con bajo nivel de conciencia o recién intubado, que le han sedado para intubarle, cuando se despierta el paciente no sabe a veces dónde está, la intención cuando tú ti t b l t t tá t d i "
Peculiaridades UCCenorme, no sirve nada más que para dar problemas... (GD1, Pág 35, línea 5 6)
Deficiencias detectadas respecto al uso de IT
“…por la intención de extubarse que tiene todo enfermo despierto en principio…” (GD1, Pág 1, línea 37-38)
“…sujeciones de manos... de gasas...” (GD1, Pág 2, línea 4)
tienes un tubo en la garganta que te está matando es ir..." (GD1, Pág 3, línea 4-7)
“...en la UVI es diferente..." (GD1, Pág 11, línea 25)
" C fi d " (GD1 Pá 28 lí 34)
“…muy puntual, no es una...[...] no es una costumbre el que se prescriban sujeciones…” (GD2, Pág 2, línea 13-19)
“...mi formación es precaria en este tema…” (GD2, Pág 6, línea 2-3)
“…Allí lo decidimos nosotras…” (GD1, Pág 2, línea 10)
“…es muy, muy raro que veas a un paciente con las sujeciones estas oficiales…” (GD2, Pág 9, línea 49-50)
"...Confiamos en que no se van a acordar..." (GD1, Pág 28, línea 34)
"...en un ámbito tan tecnológico lo que menos importa parece ser que es el paciente..." (GD2, Pág 12, línea 33-34)
“...nosotros donde trabajamos rara es la persona que apunta que tiene sujeciones mecánicas el paciente. Aunque lo estás viendo y lo sabe todo el mundo…” (GD2, Pág 6, línea 23-25)
“ es sorprendente cuando debería de estar prescritas las sujeciones mecánicas ” (GD1 Pág 1 línea 8 9)“…una sujeción como que no es lo mismo que una restricción[...]pero como que parece que es más light…” (GD2, Pág 8, línea 43-46)"...Nos dedicamos a los cuidados y hay veces que cuidamos poco.[...] Cuidamos poco..." (GD2, Pág 11, línea 39-41)…es sorprendente cuando debería de estar prescritas las sujeciones mecánicas… (GD1, Pág 1, línea 8-9)
“…al libre albedrío de... Independientemente del turno que estés así se aplican también...” (GD1, Pág 1, línea 14-15)
• SeguridadS G • Seguridad• Seguridad profesionalesSEGURIDAD
Seguridad"...prima sobre todo la seguridad..." (GD1, Pág 3, línea 54)
"...Yo creo que es un poco fifty-fifty, es un poco seguridad del paciente a ver si se extuba a lo mejor l t d l i t b t h id " (GD1 Pá 12 lí 10 11)
Seguridad
en lo que yo tardo en volver a intubar comprometo mucho su vida..." (GD1, Pág 12, línea 10-11)
"...por la seguridad del paciente efectivamente utilizas una sujeción..." (GD1, Pág 27, línea 23-24)
Seguridad de los profesionales
"...tú hoy tienes la sensación de que la sujeción te da seguridad..." (GD1, Pág 7, línea 13-14)
"...el sistema de seguridad para quien..." (GD1, Pág 10, línea 23)
"...y aparte seguridad por mí a evitar que yo tengo algún problema en caso de que se extube o que tal..." (GD1, Pág 12, línea 12-13)
"...el foco lo ponemos antes fuera que en el propio paciente, qué es mejor para el paciente, qué es lo que creemos que va a ser mejor para él..." (GD2, Pág 5, línea 37-38
FACTORES MODULADORES DE IT EN UCC•Individuales•Grupales•Relacionados con la organización
GrupalesIndividualesRelacionados con la organización
"...Ya, pero quién es la culpable? La enfermera [...]Pero lo más fácil es que si...[...]Es que yo lo he oído...[...]Se te ha extubado...[...]No al de al lado ni a la auxiliar ni al médico, si no a ti.[...]Y el problema es tuyo..." (GD1, Pág 12, línea 20-34) Culpabilización a la enfermería
"...y como se quite el tubo a mi me van a matar..." (GD1, Pág 4, línea 14)
"...también una cosa importante es dependiendo del equipo médico que haya, si hay un equipo médico en el que hay alguna persona que consideramos que es más agresiva menos tolerante tiene un carácter más tal
Temor reacción médicos ante autoextubaciones
"...el tema de la familia solo pasan 20 minutos por la mañana..." (GD1,Pág 23, línea 34-35)
"...Ahí surge todo el tema de las UCIs abiertas, cerradas, a mí eso, casi todo el mundo está en contra, que viene aquí la familia que molesta aquí [ ]¿A quién le molesta?[ ] Claro la gente llega le molesta " (GD2 Pág
Puertas cerradas
"...cuando hay una extubación o cuando hay una persona que se arranca una sonda o lo que sea, tenemos la sensación, creo yo, la enfermería de que rápidamente van como a por ti, o sea es como, ha sido un fallo tuyo..." (GD2, Pág 1, línea 25-27)
que hay alguna persona que consideramos que es más agresiva, menos tolerante, tiene un carácter más tal, que puede haber más represalia..." (GD2, Pág 2, línea 8-11)
"...Es mucho más cómodo para nosotras..." (GD1, Pág 15, línea 21)
viene aquí la familia, que molesta aquí...[...]¿A quién le molesta?[...] Claro, la gente llega, le molesta... (GD2,Pág 39, línea 15-24)
"...no utiliza sujeciones físicas para apoyar a los pacientes en las UVIs de críticos. Entonces...[...]Tienen que tener una enfermera por paciente [ ]No no hay una enfermera por paciente seguro " (GD1 Pág 15 línea 6 11)
"...Claro, también depende de la relación enfermera-médico..." (GD1, Pág 18, línea 25)
"...hay veces que los médicos actúan por su cuenta y no cuentan contigo para esa seguridad y decir: “oye, no Comunicación médico-DUE
"...las ponemos y nos olvidamos..." (GD2, Pág 10, línea 18)
"...no te dan una explicación, se hacen así porque es que se hacen así, o sea no por nada, porque se hacen í "
Comodidadtener una enfermera por paciente.[...]No, no, hay una enfermera por paciente seguro... (GD1,Pág 15, línea 6-11)
"...sé que en otros países, por ejemplo en Inglaterra y demás, el uso de las restricciones es mucho más restringido y que suelen estar, están al lado de la cama, con ellos y si se tienen que quedar todo el..., pero l ll i t "
Ratios DUEs-TCAEs-pacientes
le quites el Propo ahora, que ahora yo no le puedo vigilar”..." (GD1, Pág 19, línea 6-8)
"...ahora mismo voy a mi UCI e ingreso a un paciente y le digo, aunque lo lleve yo, le digo, no, no le vamos a atar, me miran todas como si me hubiera vuelto loca..." (GD1, Pág 56, línea 35-37) Presión de grupo
así..." (GD1, Pág 27, línea 41-43)
"...Porque siempre se ha hecho.[...]Porque siempre se ha hecho así, porque en esta posición, como toda la vida se ha hecho así pues seguimos haciéndolo..." (GD2, Pág 10, línea 41-42)
Rigidez profesionalclaro, llevan un paciente..." (GD2,Pág 27, línea 20-22)
"...Pero claro, en una que es un montón de boxes que desde el uno al otro no ves a los pacientes que en medio hay un tabique..." (GD1,Pág 4, línea 28-29) Distribución arquitectónica UCCsatar, me miran todas como si me hubiera vuelto loca... (GD1, Pág 56, línea 35 37)
"...Pero suele haber entre el personal discrepancias.[...] Le vas a soltar...[...] ¿Pero cómo le vas a soltar? Pero, ¿estás seguro?..." (GD2, Pág 1, línea 50-Pág 2, línea 4)
Presión de grupo"...y a lo mejor a un paciente que está incómodo, que se quiere mover [...] y por narices le tienes que tener ahí inmovilizado y a lo mejor lo que quiere es simplemente lateralizarse un poco, es que ni siquiera los dejamos que se den la vuelta..." (GD1, Pág 30, línea 47-51) Interpretación del comportamiento del paciente
"...antes teníamos una unidad que redonda, más o menos redonda, por lo menos teníamos visualizados a todos los pacientes, como que podía ser una cosa positiva para el tema de las restricciones mecánicas o sujeciones[...]yo he pasado a otro sitio donde no vemos a los pacientes, nada más que a uno o dos como
q
"...Hablando un poco de por qué a veces se agita la gente pero es que muchas veces no nos lo planteamos, es que ponemos la restricción, pum, y si puede ser le sedamos o le hacemos alguna cosa de este tipo..."(GD2, Pág 21, línea 22-23)
Mal manejo causas de agitación
que se de a ue a (G , ág 30, ea 5 )
"...los intentos autolíticos, que nosotros algunos tenemos, esos vienen atados desde el principio, es una persona que se ha intentado suicidar[...]en principio lo que das por dado es que el enfermo no está en su sano juicio[ ]no está en sus cabales para hacer lo que ha hecho[ ]esos enfermos directamente nadie se lo
Interpretación del comportamiento del pacientej [ ]y p p , qmucho, de los veinte, o sea que entonces ahí podíamos tener un problema importante..." (GD2,Pág 7, línea 21-26)
"...yo creo que es porque no los seguimos, porque no tenemos una atención continuada con ellos, [...] yo llevo mis enfermos hoy y mañana..." (GD1,Pág 28, línea 41-43) Organización del trabajo"...nos interesamos realmente poco por saber por qué se está produciendo esa agitación..." (GD2, Pág 21, línea 33-34)
j gjuicio[...]no está en sus cabales para hacer lo que ha hecho[...]esos enfermos directamente, nadie se lo plantea, o sea es que esos enfermos van de cabeza[...]es uno de los casos en los que..., vamos de libro..."(GD1, Pág 43, línea 29 - Pág 44, línea10)
enfermos hoy y mañana... (GD1,Pág 28, línea 41 43)
"...Ya pero es que eso no puede ser, no se puede consentir, yo me refiero a nivel de los responsables de las unidades que trabajamos..." (GD1, Pág 21, línea 27-28)
Organización del trabajo
Responsabilidad institucional
SENTIMIENTOS RESPECTO AL USO DE ITSENTIMIENTOS RESPECTO AL USO DE IT
" f t i tái l ú ti i t f t d l t b j ? [ ]Y"...¿como enfermeras vosotras experimentáis algún sentimiento o forma parte del trabajo? [...]Yo no, yo no tengo ningún sentimiento, ni bueno ni malo..." (GD1, Pág 33, línea 7-10)
"...yo creo que el hecho de que le pongas una sujeción flojita es porque yo creo que moralmente para ti la sujeción[...] pero le he atado pero flojamente, porque realmente moralmente yo creo que a ti como enfermera trabajar así, o sea, atar a una persona para controlar algo pues, quiero decirte, no es correcto, entonces dice, no, le he atado pero flojito porque como la sensación de que el paciente se pueda mover un poco como que a ti te descarga un poco de esa sensación moral que es aplicarla en sujeción " (GD1 Pág 33poco como que a ti te descarga un poco de esa sensación moral que es aplicarla en sujeción... (GD1, Pág 33, línea 49 - Pág 34, línea 5)
"...cuando ponemos .sujeciones cómo os sentís o cómo creéis que vuestros compañeros se sienten [...] Yo creo que al final a la gente le da igual " (GD2 Pá 33 lí 5 9)creo que al final a la gente le da igual... (GD2, Pág 33, línea 5-9)
PROBLEMAS PENDIENTES RELACIONADOS CON EL USO DE IT
" hay gente que a lo mejor sí se lo plantea un poco más y que tiende a soltar " (GD2 Pá 1 lí 49 50)
Reflexividad"...hay gente que a lo mejor sí se lo plantea un poco más y que tiende a soltar..." (GD2,Pág 1,línea 49-50)
"...hay que tomar conciencia, es decir, hay que tomar conciencia para poder cambiar..." (GD2,Pág 15,línea 41-42)
"...¿Vosotros creéis que debería de ser de enfermería o de medicina?[...]De enfermería.[...]Es que quien pasa realmente...[...]Las ocho o las diez horas, eres tú[...]El médico, te digo, viene, ve al paciente, y el resto
Propuesta IT prescripción enfermera
p [ ] [ ] g p yde la mañana salvo que le pase algo al paciente no aparece.[...]Y estáis todos de acuerdo en que debería ser de enfermería.[...]Yo sí.[...] es que somos enfermería quien está ahí..." (GD1,Pág 50,línea 49-Pág 51,línea 25)
"...sujeción sería como una práctica algo muy puntual en la unidad" (GD1,Pág 24,línea 8-9)
Propuesta IT como medida excepcional
"...el posicionamiento, tú utilizas una sujeción como la última medida que puedes utilizar..." (GD1,Pág 41,línea 4-5)
IT en UCC no medida terapéutica
"...sujección de psiquiatría es una medida terapéutica, en psiquiatría exclusivamente, entonces, como en el resto no lo considero como medida terapéutica pues no es un fármaco, o sea, para mí no es una medida
p
p p pterapéutica..." (GD1,Pág 51,línea 31-34)
ALTERNATIVAS A IT
Musicoterapia
R t i ió f ló i
Restricción tecnológica
Restricción familiar
Información preoperatoria
Restricción farmacológica Restricción familiar
Uso conjunto abordajes alternativos"...Probablemente sí, claro, te pones a sumar un montón de cosas, vas bajando el riesgo cada vez más..." (GD2,Pág 27,línea 27-28)
"..si usásemos esos otros elementos de vigilancia, de..., podríamos hacerlo sin sujeciones, creéis que se puede hacer sin sujeciones?[ ] Yo lo veo difícil " (GD2 Pá 26 lí 9)
Desconfianza abordajes alternativos
que se puede hacer sin sujeciones?[...] Yo lo veo difícil... (GD2,Pág 26,línea 9)
"...abordajes alternativos, ¿no?[...] nos genera más tiempo.[...] genera tiempo y esfuerzo y personal.[...] E implicación..." (GD2,Pág 38,línea 25-33)
DISCUSIÓN Compresión profunda IT en UCCs
Entrevistas en profundidadDUEs y otros profesionales
GestoresGestoresProfesionales de UCCs con uso individualizado
IT
Autorretirada dispositivos riesgo vital
IT no en UCC Agitación y daño a 3°
Peculiaridades medio UCCsPeculiaridades pacientes críticos Alternativas e intervenciones
IMPLICACIONES PARA LA PRÁCTICAPRÁCTICA
Paso inicial para líneas de investigación futuras hacia la reducción real de la incidencia de IT en UCC
Medidas concretas en torno a la disminución del uso de IT en UCC
Perspectiva holísticaPreceptos bioéticospBasados en Evidencia CientíficaSeguridad en torno a los cuidados
