con la terapia pacientes que interfieren

Diapositiva 1

Stephanie Vaughn, PsyD

3 tipos de conductas de pacientes que interfieren

con la terapia

3 tipos de conductas de pacientes que interfieren con la terapia.

Diapositiva 2

Conducta que interfiere con la terapia

Lo segundo más importante a abordar después de las conductas

que atentan contra la vida

No puede recibirtratamiento si no está

Cualquier conducta que obstaculice la terapia

- McCabe, M. (2015). When the Reason Why You Hurt Is You [Review of the DVD Three Approaches to Personality Disorders, produced by the American

Psychological Association , 2013]. PsycCRITIQUES, 60(23). http://dx.doi.org/10.1037/a0039171

- Linehan, M. (1993). Cognitive-behavioral treatment of borderline personality disorder. New York: Guilford Press.

De acuerdo con la jerarquía de metas en el tratamiento, lo segundo más importante a abordar después de las conductas que atentan contra la vida es lo que se conoce como conducta que interfiere con la terapia. Es tal como suena, cualquier conducta que interfiera con la terapia. Recuerda que primero tratamos la conducta que atenta contra la vida porque, como dice Linehan, el tratamiento no funciona si el paciente está muerto. De la misma manera, abordamos la conducta que interfiere con la terapia porque el paciente no puede recibir tratamiento si no está presente física o psicológicamente, si abandona o si el terapeuta termina el tratamiento prematuramente.

Diapositiva 3

Terapiaindividual

Grupo Comunicaciónentre sesiones

Interfiere en recibir la terapia

Estilos interpersonale

s problemáticos

Hace que la terapiasea menosproductiva

Conducta que interfiere con la terapia




La conducta que interfiere con la terapia puede ocurrir en la terapia individual, en el grupo o durante la comunicación entre sesiones. Aunque nos centraremos principalmente en cómo abordar las conductas del paciente que interfieren con la terapia, asegúrate de escuchar la discusión posterior sobre las del terapeuta. Las conductas que interfieren con la terapia pueden ser una conducta que literalmente interfiere con la recepción de la terapia, como no asistir a la sesión; estilos interpersonales problemáticos, como culpar; u otros problemas que hacen que la terapia sea menos productiva, como no hacer la tarea.

Diapositiva 4

Paciente

Interfiere con otros pacientes

Quema a los terapeutas





Existen tres categorías de conductas del paciente que interfieren con la terapia. La primera es la conducta que interfiere con la recepción de la terapia, la siguiente es la conducta que interfiere con otros pacientes y, finalmente, las conductas que queman a los terapeutas.

Diapositiva 5

- Registro diario/Tarea

- Recomendaciones

- Acuerdos DBT


- Hospitalización /Ebriedad

- Quedarsedormido, disociación o ataques de pánico

- Discutir, mentir, no hablar, distraerse

- No sé, no lo recuerdo

No prestaatención

No cumple

No colabora




Cuando hablamos de aquellas conductas que interfieren con la recepción de la terapia, serían cosas como no asistir o no estar psicológicamente presente por una variedad de razones. Podría ser una hospitalización, por ejemplo. Eso quizás estaría más allá del control del paciente, pero aún así, no asiste a la terapia. Así que ten en cuenta que esto no se trata necesariamente de echarle la culpa al paciente. Simplemente se trata de los hechos del asunto. Otro ejemplo sería la ebriedad. Esa sería una forma en que un paciente no estaría presente completamente en la sesión. Ejemplos adicionales serían quedarse dormido, la disociación o los ataques de pánico. Otros ejemplos de cosas que podrían interferir en recibir la terapia serían no trabajar de manera colaborativa, no trabajar juntos en equipo con el terapeuta, cosas tales como discutir, mentir, no hablar, distraerse y responder “no sé” o “no lo recuerdo” a la mayoría de las preguntas. Otra forma de interferir con la terapia sería no cumplir con el plan. Si hay un plan de tratamiento en vigor y hay un acuerdo de DBT, como los que tenemos desde el principio en DBT, por ejemplo, se debe presentar el registro diario. No cumpliría con el plan si no trae su registro diario o no hace la tarea y se niega a cumplir con las recomendaciones o incluso con los acuerdos iniciales de DBT. Todas estas son conductas que interfieren en la recepción de la terapia.

Diapositiva 6

Interfiere con otros pacientes

Ataqueshostiles

Criticar/expresarsentimientos negativos

Socavar la confianza del

tratamiento enlos demás

Incitar a involucrarseen conductaspoco hábiles

Monopolizarel tiempo

Crisis al final de la sesión

- McCabe, M. (2015). When the Reason Why You Hurt Is You [Review of the DVD Three Approaches to Personality Disorders, produced by the American Psychological Association , 2013]. PsycCRITIQUES, 60(23). http://dx.doi.org/10.1037/a0039171 - Linehan, M. (1993). Cognitive-behavioral treatment of borderline personality disorder. New York: Guilford Press.

Tenemos conductas que interfieren con la terapia que también interfieren con otros pacientes y esto podría ser criticar o expresar sentimientos negativos hacia otro paciente, ataques hostiles, iniciar rumores o conflictos que socavan la confianza de otros pacientes en el tratamiento, incitar a otros pacientes o miembros del grupo a involucrarse en conductas poco hábiles, monopolizar el tiempo en el grupo, entrar en crisis al final de la sesión, que termina por sacarle tiempo al siguiente paciente.

Diapositiva 7

Queman a los

terapeutas

- Llamar con demasiadafrecuencia

Empujar límites

- Sarcasmo

- Falta de gratitud

- Falta de voluntad para reconocer el progreso

Criticar los esfuerzospor ayudar

Exigircosas

Actitud hostilAmenazarcon

demandar


Finalmente, tenemos las conductas que queman a los terapeutas. Tradicionalmente, los terapeutas tienen la idea de que las personas con trastorno límite de la personalidad queman a los terapeutas. Esto puede ser una barrera importante para el tratamiento. Algunas de las cosas que queman a los terapeutas incluyen cosas como empujar sus límites personales u organizacionales y aquellas que disminuyen su motivación general para tratar a los pacientes y hacer un buen trabajo, cosas como llamar al terapeuta con demasiada frecuencia. Proporcionamos comunicación entre sesiones, pero una vez se ha cruzado ese umbral donde el terapeuta siente que se ha cruzado su límite, es obviamente un problema. Exigir cosas como tiempo extra de sesión o una solución a sus problemas. Un ejemplo reciente que puedo darles es el de una terapeuta que estaba en licencia por maternidad y había discutido esto con los pacientes antes de comenzar su licencia. Uno de ellos intentó comunicarse con ella a pesar de que estaba en licencia y que había recibido opciones de terapeutas alternativos con quienes podía comunicarse, pero decidió violar el acuerdo. Esa sería una conducta que quema a un terapeuta. Críticas a los esfuerzos por ayudar. Un terapeuta puede estar tratando de ayudar y obtener una respuesta de crítica o sarcasmo, falta de gratitud, falta de voluntad para reconocer el progreso. Es decir, ser siempre, o muy seguido, muy negativo y negar que se ha progresado, amenazar con demandar al terapeuta, en general tener una actitud hostil.

Diapositiva 8

Una tarea principal en DBT es identificarlasy reducirlas

Los terapeutas pueden dar fin a la terapiaantes de tiempo o brindar un tratamiento

ineficaz y potencialmente dañino

Estas conductas pueden hacerque el tratamiento sea aversivo


La presencia de estas conductas puede hacer que el tratamiento del paciente sea tan aversivo que el terapeuta pueda dar fin al tratamiento antes de tiempo, o termine brindando tratamiento o respondiendo de una manera realmente inefectiva e incluso potencialmente dañina para el paciente. Por lo tanto, una de las tareas principales en DBT es la identificación y la reducción de estas conductas.

Diapositiva 9

Puntos clave

• Conductas que interfieren con la terapia: aquellas en la que incurre el paciente o el terapeuta que constituyen un obstáculo para el progreso de la terapia, el grupo o la comunicación entre sesiones.

• Los tres tipos de conductas que interfieren con la terapia son las que interfieren con recibir terapia, las que interfieren con otros pacientes y las que queman al terapeuta.

• Algunos ejemplos de conductas que interfieren con la terapia incluyen faltar o llegar tarde a las sesiones, discutir incesantemente con el terapeuta o tener una actitud hostil.


Puntos clave Las conductas que interfieren con la terapia son aquellas en la que incurre el paciente o el terapeuta que constituyen un obstáculo para el progreso de la terapia, el grupo o la comunicación entre sesiones. Los tres tipos de conductas que interfieren con la terapia son las que interfieren con recibir terapia, las que interfieren con otros pacientes y las que queman al terapeuta. Algunos ejemplos de conductas que interfieren con la terapia incluyen faltar o llegar tarde a las sesiones, discutir incesantemente con el terapeuta o tener una actitud hostil.

Diapositiva 10

Siguiente presentación:Definicionesoperacionales y CITs

Diapositiva 1


Definiciones operacionalesy CITs

Definiciones operacionales y conductas que interfieren con la terapia.

Diapositiva 2

Conducta que interfierecon la terapia

Cambio

Soluciones

Observar

Describir Análisis encadena

Linehan, M. (1993). Cognitive-behavioral treatment of borderline personality disorder. New York: Guilford Press.

Los clínicos de DBT trabajan con las conductas que interfieren con la terapia de la misma manera que lo hacen con cualquier otra conducta, observándola, describiéndola y luego utilizando lo que se descubre en el análisis en cadena para crear soluciones que se espera que conduzcan al cambio.

Diapositiva 3

Claro y preciso

Conducta

Minimizar juicio y sesgo

Ser específico

Definicionesoperacionales

Observar Describir


Crear definiciones operacionales o descripciones de la conducta con las que se pueda trabajar, no es posible si antes no se observa. El clínico debe tener claro qué es lo que realmente ocurre o lo que no ocurre en lugar de tener una teoría sobre por qué las cosas son como son. Como señala Linehan, no puedes describir algo sin antes observarlo. Entonces, el primer paso es usar esas habilidades de observación. Al observar lo que sucede, digamos que estamos observando una conducta que interfiere con la terapia, es importante ser específico. Debido a que las definiciones operacionales ayudan en el proceso de determinar si una conducta está aumentando o disminuyendo, para que estas sean realmente útiles deben ser lo más claras y precisas posible. Por ejemplo, en lugar de describir a alguien como poco participativo en terapia, el terapeuta podría describir cómo el paciente no ha entregado el registro diario durante las últimas tres sesiones. Esta es una conducta que cualquiera podría observar y medir. A veces, utilizamos frases como no lo intenta, no participa o no se involucra en la terapia como un atajo y esto puede constituir un obstáculo cuando se busca modificar una conducta. Así que comenzamos por observar una conducta, luego pasamos a describirla utilizando definiciones operacionales para reducir el juicio y el sesgo tanto como sea posible.

Diapositiva 4

Definiciones operacionales

Recuerda la dialéctica

Describe la conducta y no opinión

Demasiadocientífico Opinión

Las categorías de la conducta como blanco o negro son útiles pero no siempre prácticas


Pero claro, no queremos ir demasiado lejos. Toma en cuenta que las categorías absolutas de conducta, blanco o negro, son útiles pero no siempre son prácticas para definir algunas conductas que interfieren con la terapia. Es importante tomar en cuenta la dialéctica, no quedarnos muy atrapados en la definición de la conducta y en ser tan precisos que perdamos de vista el panorama completo. Es importante reconocer que hay un equilibrio dialéctico entre ser, por un lado, ridículamente científico al etiquetar las conductas, por ejemplo, “Su voz inició en un rango de 60 decibeles y aumentó de 10 a 20 decibeles durante un intervalo de 12 segundos”, lo que no sería un buen ejemplo sobre cómo abordar una conducta que interfiere con la terapia; y por el otro, usar una conjetura muy poco objetiva por parte del terapeuta. Un ejemplo de esto podría ser: “El problema es que es demasiado defensivo”. Normalmente somos más propensos a usar ese tipo de ejemplo. El problema es que es demasiado defensivo. Es tomar un atajo, y luego asentimos y sonreímos como terapeutas y pensamos que lo entendemos, pero la verdad es que no entendemos por qué un terapeuta podría tener un problema con el paciente y otro no. En parte esto sucede porque cada terapeuta tiene diferentes límites. Por ejemplo, un límite podría ser decir groserías. A un terapeuta puede que no le gusten las groserías en absoluto. Pueden parecerle muy ofensivas. Y a otro puede no molestarle. Entonces, el primer terapeuta puede interpretar el lenguaje como defensivo o agresivo, y el segundo terapeuta puede pensar que eso no es nada y que está bien. Por lo tanto, debemos ser cuidadosos en asegurarnos de describir realmente la conducta y no nuestra opinión sobre la conducta.

Diapositiva 5


Aplicar intervenciones

Efecto sobre la conducta

Aumenta Permanece igual

Disminuye


Así que lo importante en la definición de una conducta no es ser ridículamente científico. Lo importante es que cuando apliquemos las intervenciones, y eso es lo que hacemos, aplicar intervenciones, podamos tener alguna idea sobre qué efecto tienen nuestras intervenciones, si es que tienen alguno. En otras palabras, ¿la conducta aumenta, disminuye o permanece igual?

Diapositiva 6

Conductas

Aumentar Disminuir

¿Mi definición se basa en un hecho o en una opinión?

¿Hay adjetivos que juzguenmás que ayudar?


A veces, cuando capacito a terapeutas a hacerlo, dibujo una flecha apuntando hacia arriba y otra flecha apuntando hacia abajo. Y les digo, ¿qué conductas queremos aumentar y qué conductas disminuir? Tenemos que ser específicos cuando escribimos las conductas junto a las flechas. Tenemos que tener eso en cuenta. Es posible que desees hacerte algunas preguntas. Mira la definición. Cuando la escribas o cuando tratas de establecer un objetivo, cuando conceptualizas la conducta que interfiere con la terapia, querrás ver la definición que has hecho y preguntarte, ¿mi definición de la conducta se basa en un hecho o en una opinión? Cuando estábamos en la escuela primaria, solíamos utilizar la prueba de hecho u opinión. Veías una lista de frases y luego el profesor te preguntaba si era un hecho o una opinión. Queremos apegarnos lo más posible a los hechos. Una forma de hacerlo es preguntar si es un hecho o una opinión. Otra forma es revisar y ver si hay adjetivos. Y mientras más adjetivos hayan, más probable es que estemos haciendo un juicio. ¿Hay adjetivos que juzguen más que ayudar?

Diapositiva 7

¿Podría capacitarfácilmente a alguien

para que marque cuándo o durante

cuánto tiempo ocurreesta conducta en

particular?

¿Podría la persona brindar resultadoscon un cierto nivel

de precisión?


Otra pregunta es: ¿podría capacitar fácilmente a alguien para que se siente con un cuaderno y marque cuándo o por cuánto tiempo tiene lugar esta conducta en particular y podría la persona brindar resultados con un cierto nivel de precisión? Entonces, ¿podrías capacitar a un estudiante para que se siente y si tu descripción de la conducta que interfiere con la terapia es lo suficientemente clara, podría sentarse y marcar la frecuencia o la duración? ¿Sabría cuando está ocurriendo? ¿O es tan amplia que no estaría seguro?

Diapositiva 8

¿Es posible que otroterapeuta no esté de

acuerdo con mi definición?

¿Por qué?


Otra pregunta sería ¿es posible que otro terapeuta no esté de acuerdo con mi definición? ¿Estaría en desacuerdo con lo que estoy concluyendo? Si tomamos el ejemplo del cliente que es demasiado defensivo y tratamos de escribirlo, estaremos tratando de disminuir la actitud defensiva. Aquí hay un problema, porque algunos terapeutas definirán la conducta como defensiva y otros no. Así que tenemos que asegurarnos de ser muy claros. ¿Podemos todos ver esta conducta o escucharla, experimentarla de alguna manera e, independientemente de nuestro modelo teórico, llegar a un acuerdo de que esto es lo que está ocurriendo?

Diapositiva 9

¿Qué diría tu“abogado del

diablo”?

Pedirles a los miembrosdel equipo que

“planteen cuál es la otracara”


Otra pregunta sería ¿qué diría tu abogado del diablo? Todos tenemos un abogado del diablo en nuestras vidas. Puede ser un amigo, un familiar, un jefe o cualquier otra persona. ¿Qué diría tu abogado del diablo acerca de esta definición que has creado? En DBT, le preguntaremos a los miembros del equipo en nuestras reuniones de supervisión. Le pediremos a los miembros del equipo que nos hagan ver la otra cara. Cuando todos en el equipo estemos de acuerdo sobre el hecho de que la conducta es defensiva, por ejemplo, esperamos ser lo suficientemente dialécticos como para que alguien diga ¿puede alguien plantear cuál es la otra cara? Y de esa manera, eso puede ayudar a identificar lo que podemos estar pasando por alto.

Diapositiva 10

¿Qué conductas tendría que tener el personaje del paciente en una obra?


Finalmente, otra forma de ayudar a aclarar tu definición u operacionalizar tu definición de una conducta que interfiere con la terapia sería preguntarse, si yo tuviera que representar a este paciente o ser el director de una obra teatral, ¿qué conductas tendría que tener el personaje del paciente? En otras palabras, ¿cómo las describiría para el guión? Y eso nos ayudará a tener muy claro lo que está ocurriendo. No podemos simplemente hacer una descripción abreviada. Realmente tenemos que ejecutar algo concreto.

Diapositiva 11

Intervenciones Conducta

Cambio

Intervenciones


Y eso ayudará a descubrir qué conductas trato de disminuir y qué conductas trato de aumentar. Y todo esto se hace para lograr un cambio. Así podemos descubrir si nuestras intervenciones realmente tienen algún efecto.

Diapositiva 12

Puntos clave

• La conducta que interfiere con la terapia se aborda por medio del análisis en cadena y el análisis de soluciones, luego de haber creado definiciones operacionales de la conducta.

• Crear las definiciones operacionales requiere observación y un cierto nivel de objetividad.

• Es importante mantener un equilibrio entre ser ridículamente científico en una definición de la conducta del paciente y hacer un juicio nebuloso.


Puntos clave La conducta que interfiere con la terapia se aborda por medio del análisis en cadena y el análisis de soluciones, luego de haber creado definiciones operacionales de la conducta. Crear definiciones operacionales requiere observación y un cierto nivel de objetividad. Es importante mantener un equilibrio entre ser ridículamente científico en una definición de la conducta del paciente y hacer un juicio nebuloso.

Diapositiva 13

Siguiente presentación: Una postura dialéctica en la definición de lo que interfierecon la terapia

Diapositiva 1


Tomando una posturadialéctica al definir CIT

Diapositiva 2

Demasiadorígido

Desprolijo

Definir CIT

Prácticas de DBT


Entonces, ¿cómo sabes si eres demasiado rígido o negligentemente desprolijo al definir conductas que interfieren con la terapia? Encuentro que algunas prácticas de DBT realmente me ayudan a evitar ir demasiado lejos en cualquier dirección.

Diapositiva 3

1. Mente sabia

Frustración ¿Estoy usandodemasiados

atajos?

Definición operacional

Demasiadovago

¿Estoy siendodemasiadoconcreto?

Demasiadorígido


Primero, al igual que con todas las prácticas de DBT, la mente sabia es una gran habilidad a poner en práctica. Cuando te encuentres frustrado con un paciente debido a una conducta que interfiere con la terapia y hayas llegado a su definición operacional, querrás tomar un momento, tomar distancia y consultar con tu mente sabia. Pregúntate si estás yendo demasiado lejos en ser concreto o si te está faltando algo por usar demasiados atajos. Cuando usas la mente sabia, realmente quieres indagar en profundidad y estar listo para escuchar la respuesta. A menudo me doy cuenta de que los terapeutas tienden a ser demasiado científicos cuando intentan explicar una conducta a otro colega de DBT. En mi opinión, necesitamos tener un poco de flexibilidad y también debemos ser lo más científicos posible. Aquí es donde entra la mente sabia. Y te preguntas, ¿soy demasiado rígido o demasiado vago en mi definición?

Diapositiva 4

2. Cuál es tu límitecomo terapeuta

Varias veces levantó su vozal punto de sentirmebastante incómodo.

- Un aumento de decibeles- Defensivo- El paciente está gritando

Definición operativaJuicio poco útil

Culpar a la patologíadel paciente


Luego, definir la conducta en términos de cuál es tu límite como terapeuta en lugar de culpar a la patología del paciente puede hacer la diferencia entre un juicio poco útil y una definición de la conducta con la que se puede trabajar. Entonces, en lugar de ser demasiado rígido e intentar definir la conducta como un aumento de decibeles, como mencioné en el ejemplo de la presentación anterior, o ser demasiado amplio y calificarlo de defensivo o simplemente hacer un juicio y decir que el paciente está gritando, el terapeuta podría definir la conducta de esta manera: “Varias veces levantó su voz al punto de sentirme bastante incómodo”. Como pueden ver, decimos “varias veces”, no estamos diciendo el número exacto de veces. Tenemos un descriptor que es más amplio que un número específico, pero al mismo tiempo, tenemos la esencia del asunto. Esto también explica el nivel de voz. Levantó su voz al punto de sentirme bastante incómodo. Esto se vincula directamente con un traspaso de los límites del terapeuta. Esto abre la posibilidad de que el terapeuta sea demasiado sensible y toma en cuenta que, si el paciente desea que el terapeuta se sienta cómodo y que con ello se preserve la relación (como imaginamos que lo desea), deberá ajustar el volumen en función de los límites del terapeuta.

Diapositiva 5

Relación real entre iguales

Tomarresponsabilidad

2. Cuál es tu límitecomo terapeuta


Los terapeutas se hacen responsables de ello. Y, cuanto más dueños seamos de nuestros propios límites como nuestros límites y no por el bien del paciente, que es una forma de excusa sobre lo que realmente es nuestro límite. Si podemos definir nuestros límites en términos de cuáles son nuestras preferencias no hace falta estar a la defensiva al respecto, después de todo, esta es una relación y recordarás que en presentaciones anteriores dijimos que en DBT esta se considera una relación real entre iguales, por lo que si estamos en una relación real entre iguales, ambos seremos conscientes de cómo afectamos al otro. Y, en realidad, el resultado positivo de DBT en la relación es porque tenemos conversaciones abiertas sobre esto y el terapeuta es partícipe. Tenemos algún grado de desacuerdo aquí y, como terapeutas, no estamos echándole toda la culpa al paciente. Tenemos que ser capaces de hacernos cargo de nuestra parte. Por lo tanto, mientras más una conducta que interfiera con la terapia pueda remontarse a tus límites como terapeuta, mejor.

Diapositiva 6

3. Pedirle ayuda al paciente para

definir la conducta

Generoconfusión

?Identificar el problema

Pedir validación

Obtener ayuda para describir la conducta


El tercero, y uno de mis favoritos, es pedirle al paciente que nos ayude a definir la conducta. A veces, tengo dificultades para comprender realmente qué es lo que me molesta o lo que parece ser una barrera. Entonces le pido ayuda al paciente. Descubrí en varias ocasiones que, cuando discuto estas conductas que interfieren con la terapia con el paciente, y realmente no uso esa terminología, podemos luego trabajar juntos. Puedo ayudar a identificar el problema como resultado de mis límites, no de sus deficiencias. Puedo pedirles que validen lo que me está molestando y pedir que me asistan en generar una buena descripción de en qué consiste esta conducta. Y lo interesante es que 99 de cada 100 veces, he visto que están encantados de ayudar y proponen terminología mucho más creativa de lo que jamás podría lograr por mi cuenta. He tenido clientes que etiquetan sus propias conductas. Se hacen cargo de su parte usando frases como “sí, sé exactamente de lo que estás hablando. Hago esta cosa en la que genero confusión”. Por lo tanto, generar confusión se convierte en una forma en que podemos, tanto el paciente como yo, reconocer cuándo tiene lugar un problema en particular.

Diapositiva 7


definir la conducta

¿Estáocurriendo

ahora?

?Puede que no sepamos

exactamente qué es, perosabemos cuándo está

ocurriendo


Puede que no sepamos exactamente qué es, no sabemos cómo definirlo exactamente, pero sabemos cuándo está ocurriendo. Otro ejemplo es que he tenido algunos pacientes que han dicho cosas como “sí, cuando estoy encabronado o me estoy engañando a mi mismo”. Entonces, puedo preguntarles, “¿Está ocurriendo ahora? Siento que este podría ser el momento en el que se está generando esa confusion”. “¿Es mi impresión o está sucediendo algo de eso que haces que genera confusión?” Es un enfoque realmente colaborativo y puede ser muy beneficioso cuando has logrado que el paciente trabaje contigo para abordarlo.

Diapositiva 8


definir la conducta

“Interrogar”Trabajar con el paciente

Acuerdo

Hacerte cargo de tu parte

Buena relación

Los pacientes son los que másayudan a definir CIT


Otro ejemplo es una paciente que lo llamaba “interrogar”. Cuando conversábamos y yo le preguntaba algo, ella respondía de una forma en que sentía como que me estaba interrogando. Realmente no podía definirlo tan objetivamente, pero tan pronto como lo señalé y le expliqué mi experiencia, ella rápidamente se hizo cargo de su parte de la experiencia. Y a partir de ese momento, estuvimos consistentemente de acuerdo en cuándo sucedía, aunque no pudimos cuantificar o calificar con exactitud una ceja levantada o un tono de voz o cualquier otro tipo de movimiento corporal o frases. Ambas estábamos consistentemente de acuerdo sobre los momentos en que sucedía. Y entonces, ella empezó a notar los precursores de esa conducta dentro de sí misma que yo no podía ver. Por lo tanto, si puedes lograr que el paciente participe y ayude a definir la conducta, tienes ya una ventaja para poder abordarla. Quiero decir, incluso si tienes que utilizar algo que suene vago, como “¿Estamos haciendo eso?” “¿Estoy haciendo eso?” “¿Estás haciendo eso?” Si lo miras desde fuera, “hacer eso” es algo que podría parecer demasiado amplio. Pero siempre que estés trabajando en ello con el paciente, que ambos estén de acuerdo y tú, como terapeuta, estés dispuesto a ser partícipe y estés dispuesto a estar equivocado y a tomar su palabra, si dice que no, “no estoy haciendo eso”, entonces es que no y tendremos que dar un paso atrás e intentar aclarar o definir objetivamente qué es. Entonces realmente tenemos una buena relación, y el paciente y el terapeuta pueden ser más claros sobre lo que sucede porque lo han discutido en detalle. Por lo tanto, son los mismos pacientes los que más ayudan a definirlo, dando una definición operacional de la conducta cuando se trata de conductas que interfieren con la terapia.

Diapositiva 9

Puntos clave

• En la identificación y abordaje de conductas que interfieren con la terapia, los terapeutas definen la conducta en términos de sus propios límites más que de la patología del paciente.

• Colaborar con el paciente pidiéndole ayuda para crear definiciones operacionales de la conducta que interfiere con la terapia puede ser extremadamente útil.

• Siempre que ambos estén de acuerdo en cuál es la conducta y cuándo ocurre, se puede utilizar lenguaje figurativo para describirla.


Puntos clave En la identificación y abordaje de conductas que interfieren con la terapia, los terapeutas de DBT tienen la tarea de definir la conducta en términos de sus propios límites más que de la patología del paciente. Colaborar con el paciente pidiéndole ayuda para crear definiciones operacionales de la conducta que interfiere con la terapia puede ser extremadamente útil. Siempre que ambos estén de acuerdo en cuál es la conducta y cuándo ocurre, se puede utilizar lenguaje figurativo para describirla.

Diapositiva 10

Siguiente presentación:4 consejos para superar el miedo a abordar CIT

Diapositiva 1


4 consejos para superar el miedo a abordar las CIT

Diapositiva 2

Puede ser difícil abordar las CIT

Antecedentes o educación

Tendencia a evitar el conflicto

Formación enotro modeloterapéutico

Los terapeutas deben respetar sus límites


Incluso cuando el terapeuta es capaz de identificar conductas que interfieren con la terapia con precisión, puede ser extremadamente difícil abordarlas. Y ello se debe a varios motivos. Como terapeutas, podemos identificar algunos de ellos fácilmente, como nuestros antecedentes o nuestra educación y la tendencia general a evitar conflictos, pero existen otras, como el modelo de psicoterapia en el que nos hayamos formado. Es probable que durante nuestra formación nos hayan enseñado que abordar las cosas directamente no es del todo bueno, que no va a ser beneficioso, que es egoísta de alguna forma o que se basa en lo que el terapeuta quiere y se supone que la terapia se trata siempre sobre lo que el paciente quiere. En DBT, es muy importante que el terapeuta respete sus propios límites porque no lo hará el otro necesariamente. Y esperar que alguien más, particularmente alguien a quien tratamos, respete nuestros límites es esperar demasiado de alguien. Y así también tratamos de mostrar la comunicación efectiva en la práctica. Mostramos el autocuidado en la práctica. También estamos tratando de no fingir que somos alguien que no somos. No estamos hechos de acero y no somos de otro planeta. Tenemos pensamientos y sentimientos.

Diapositiva 3

Aborda problemas que pueden terminar con la

terapia

Ayuda a algunas de las personas más difíciles

DBT

CIT

Abordarlas directamente


Y, por lo tanto, DBT es diferente porque se enfoca directamente en abordar aquellos problemas que pueden terminar con la terapia si no se reducen. DBT se creó como una terapia que ayuda a que algunas de las personas más difíciles mejoren. Estas personas a menudo pasaban de terapeuta en terapeuta y quemaban a un terapeuta tras otro y, a veces, no se les permitía volver al hospital o no se les permitía regresar y ver al terapeuta que los había tratado durante mucho tiempo debido a las conductas que interfieren con la terapia que presentaban. Y por eso es muy importante abordar esto directamente porque, de lo contrario, lo que sucederá es que la terapia no funcionará, el paciente la abandonará o tú dejarás de atenderlo debido a estas conductas. DBT es una terapia diferente. Y los otros modelos terapéuticos que nos han enseñado puede que no sean efectivos cuando se trata de hacer terapia con un paciente que tiene muchas de estas conductas.

Diapositiva 4

Nuestra tolerancia puede ser alta

Podemos ser capaces de tolerar

las CIT

No significa que no las abordemos

Abordar la CIT tan pronto como sea posible


Otra razón por la que podemos dudar en abordar estos problemas es porque nuestra tolerancia puede ser alta. Puede que toleremos los gritos. Es posible que no nos moleste que una persona llegue tarde o no complete las tareas o que sea muy crítica, llame con demasiada frecuencia o cualquier otra de estas cosas que podrían considerarse como conductas que interfieren con la terapia. Y solo porque podamos tolerarlas no significa que no las abordemos. Así que una de las claves es traer a la luz una conducta que interfiere con la terapia, y abordarla para reducirla tan pronto como sea posible. Cuanto más tiempo permitamos que escale, más problemática puede resultar luego.

Diapositiva 5

Ignoramos cómo nos sentimos

Si fuera un buenterapeuta, haría a un lado mis necesidades

Incentivamos a los pacientesa expresar sus emociones y

pensamientos

Necesitamos estardispuestos a hacerlo

nosotros también


Otra razón que se ensambla con la alta tolerancia es que algunas veces ignoramos cómo nos sentimos. Nos desafiamos a soportar más y nos decimos que si fuéramos realmente buenos terapeutas o si estuviéramos bien con nosotros mismos, entonces haríamos a un lado nuestras necesidades, no sentiríamos lo que sentimos, no nos sentiríamos frustrados o irritados. Y eso es ridículo porque somos seres humanos como cualquier otro, no hay nada especial sobre nosotros hasta el punto de que debamos tolerar mucho más. Y realmente desde la perspectiva de DBT, no le hacemos ningún favor al paciente si fingimos que no sentimos lo que sentimos. Tratamos de incentivarlos a expresar sus emociones y pensamientos y a que lo hagan de una manera habilidosa. Entonces no podemos esperar esto de un paciente si no estamos dispuestos a hacerlo nosotros mismos. Y pienso que realmente tiene que ser molesto para un paciente ver a alguien actuar como si algo no le molestara, sabiendo bien que cualquier otro ser humano que no sea un terapeuta respondería de forma negativa. Y solo porque toleramos algo no significa que el mundo exterior vaya a tolerarlo. Así que no les hacemos ningún favor al fingir que el mundo exterior responderá de la manera en que lo hacemos nosotros si dejamos que las cosas vayan demasiado lejos.

Diapositiva 6

Nunca es un buen momento para establecer límites

Miedo de que empeore


Finalmente, a veces como terapeutas, especialmente cuando un paciente está en riesgo de suicidio o simplemente parece ser frágil, una de las cosas que debemos tener en cuenta en DBT es que no tenemos que tratar al paciente como frágil, pero esa es otra historia, en ese momento tenemos el temor de hacer que empeore. Así que terminamos caminando de puntillas y con demasiado cuidado. Lo irónico es que el momento de establecer esos límites nunca parece ser conveniente. La mayoría de las veces en que necesitas identificar una conducta que interfiere con la terapia para generar un cambio o reducirla, el paciente tiene dificultades. No te llaman demasiado porque no lo estén. Te llaman con más frecuencia de lo que quisieras porque tienen dificultades. Así que el momento para esto nunca parece apropiado. Nunca nos parece un buen momento para mencionar las cosas que son un problema. Tenemos terror de empeorar las cosas.

Diapositiva 7

Consejos para superar el miedo a abordar las CIT


Algunos de los consejos para manejar estas situaciones son:

Diapositiva 8

1. Actitudcolaborativa

Ayuda a evitarser peyorativo

Este es nuestro problema

Sé estratégico

Discute la CIT


Reducir CIT

Estamos haciendo estojuntos


En primer lugar, recuerda tener una actitud colaborativa. No puedo dejar de repetirlo. Trabaja junto con el paciente, tómate el tiempo para recordar que trabajan de forma colaborativa en lugar de presentarte como el experto que todo lo sabe. Me gusta recordarles que trabajo para ellos. El enfocarse en la idea de que se trabaja de manera colaborativa ayuda a prevenir o minimizar el ser peyorativo, hablarle mal o regañarlo con algún tipo de intervención terapéutica pasivo-agresiva. Somos un equipo, nosotros y el paciente. Y los equipos trabajan juntos para solucionar los problemas. Este no es su problema. No es mi problema. Es nuestro problema. A veces, cuando superviso a un nuevo terapeuta y describe una conducta que interfiere con la terapia me pregunta: “Bueno, ¿cómo abordo esto?” Y la mayoría de las veces, diré: “Pues como lo hiciste ahora”. La forma en que acabas de describirla sería perfecta para que la compartieras con el paciente, ya que en ese momento compartiste lo que estaba pasando por tu mente y las preguntas que tenías. ¿Digo esto? ¿Digo aquello? ¿Por qué no lo dijiste en voz alta? Sería genial que lo dijeras porque es un esfuerzo colaborativo. No estamos guardándonos las cosas, siendo la persona más manipuladora en la habitación. Una de las cosas que describe Linehan es el uso del término manipulador de manera peyorativa. La manipulación implica tener habilidad. Y parte del problema es que el paciente carece de habilidades. Por eso queremos ser estratégicos. No queremos ser manipuladores en un sentido negativo o peyorativo. Queremos ser estratégicos, pero no queremos ocultat información que si la expresáramos o simplemente la comentáramos con el paciente, conllevaría a una mejora y conduciría al cambio. Son tu mejor apuesta, tu mejor amigo, tu mejor colaborador para trabajar en estos problemas. Por lo tanto, discutir la conducta que interfiere con la terapia no se trata de culpar o reprender, sino que es una forma de conceptualizar la conducta utilizando estas definiciones operacionales para que podamos reducirlas, asegurarnos de que estamos haciendo terapia, que estamos proveyendo terapia, que no hay nada en el camino, los mantenemos en

tratamiento, mejoramos la relación, hacemos que quien ayuda quiera ayudar, lo cual es muy importante en DBT. Y estamos haciendo esto juntos. No todo depende de ti como terapeuta. Hay otra persona en la habitación que puede ser de ayuda y que es un experto en sí mismo. Así que pregúntale.

Diapositiva 9

Cuanto antes se aborden las CIT, mejor

Lo estamos haciendo por el bienestar a largo plazo

2. Recordar por qué

Mantener al paciente

comprometido

Aprovechar al máximo cada sesión

Minimizar el riesgode finalización

Crear y mantener la relación


Siguiente consejo, recuerda por qué. El por qué también es importante. Si los terapeutas no creyeran que abordar las conductas que interfieren con la terapia fuera beneficioso, no lo harían, porque a menudo es incómodo a corto plazo. Quiero decir, a veces es muy incómodo a corto plazo. Como terapeutas, estamos dispuestos a hacer muchas cosas incómodas si creemos que es por un bien a largo plazo. El problema es si no creemos o no estamos seguros de que sea para un bien a largo plazo. Así que recuerda el por qué. El por qué es mantener al paciente involucrado en la terapia para minimizar el riesgo de una finalización temprana o abrupta, para ayudarlo a aprovechar al máximo cada sesión y para crear y mantener una relación entre el terapeuta y el paciente en la que el terapeuta desee continuar ayudando. En resumen, esto se hace para un bien a largo plazo tanto del paciente como del terapeuta, aunque a corto plazo evitar la discusión sobre las conductas que interfieren con la terapia pueda preservar la relación. Puede que la preserve. Pero a largo plazo, va a ser perjudicial. Cuanto antes lo hagas, mejor estarán los dos. Y me he hecho cargo de muchos pacientes incluso después de que terapeutas de DBT han terminado con ellos. Y fue una sorpresa para el paciente que pensaba que las cosas iban muy bien, pero el terapeuta estaba resentido, no estaba abordando estos problemas de conducta, no se comunicaba de manera efectiva con el paciente para informarle que corrían el riesgo de interrumpir el tratamiento. Y en DBT, usamos la terminación unilateral como último recurso. Y este es otro ejemplo sobre cómo se produce ese miedo al abandono. En realidad son abandonados. Así que queremos asegurarnos de que les damos una advertencia a tiempo. Nos estamos comunicando. Les hacemos saber cuándo hay un problema. Recordamos el por qué. Lo hacemos por el bienestar a largo plazo.

Diapositiva 10

3. Aceptación radical de nuestros límites

"No soy tan relajado como me gustaríaque la gente pensara que soy".

Los terapeutas necesitan llegara un acuerdo con ellos mismos


Luego, debemos tener una aceptación radical de nuestros propios límites. Como terapeutas, tenemos que tener esa aceptación radical de los límites. Una vez tuve un paciente que llamaba con mucha más frecuencia de lo que estaba bien para mí. Esto fue antes de mi carrera como terapeuta de DBT. El problema era que yo había dejado que avanzara, tanto que cuando veía que el teléfono se iluminaba con el nombre de este paciente llegué al punto de estremecerme, literalmente. Luego respondía el teléfono con una voz que reflejaba un sentimiento que no sentía, es decir apertura y deseo de ayudar. Entonces me estaba poniendo una máscara. En realidad, engañaba al paciente porque simulaba sentir lo que no sentía. No me sentía como alguien que ayudaba, pero me encontré a mí misma tratando de preservar la imagen de que lo hacía. Necesitaba hacerlo. Sentía como “necesito hacerles pensar que soy abierta y estoy dispuesta y que tengo el deseo de ayudar”. Era la imagen de ser una persona que ayuda Puede que haya racionalizado pensando que esta máscara era necesaria para ayudar al paciente, pero la verdad era que el paciente estaba empeorando. Era consciente de que, al menos en parte, había contribuido a esto al recibir demasiadas llamadas y demasiadas llamadas para mí, y quizás no fueran demasiadas llamadas para uno de mis colegas porque los límites de todos son diferentes, pero para mí habían sido demasiadas. Y así, inadvertidamente reforcé la ansiedad de este paciente. Pero tenía miedo de herir sus sentimientos o de que me considerara grosera. Tengo la costumbre de decir que esto no es una fiesta. Soy terapeuta. Se supone que debo actuar como una terapeuta. Esta es una terapia de DBT. Damos tratamiento a personas con conductas de alto riesgo que atentan contra su vida. Así que se supone que soy una terapeuta, no una anfitriona. Muchas veces, los terapeutas deben llegar a un acuerdo, debemos ser capaces de llegar a un acuerdo con nosotros mismos y reconocer que tal vez no somos tan relajados como nos gustaría ser. "No soy tan relajado como me gustaría que la gente pensara

que soy". Si eres un terapeuta, casi puedo garantizar que esto te aplica. Así que tenemos que tener esa aceptación radical tanto como se pueda. Y en realidad se lo dije a mi paciente en ese momento. Me gustaría mucho si pudiera presionar un botón y no sentirme irritada o sentirme completamente dispuesta para recibir tus llamadas, pero la verdad es que no es así, aunque quisiera que lo fuera. Soy como una rata, un perro o cualquier otro organismo que con suficientes experiencias aversivas, tendré la respuesta condicionada de estremecerme. Así que esa es la aceptación radical, aceptar que tenemos límites. Y cuanto antes reconozcamos esos límites, mejor.

Diapositiva 11

Etiqueta la conducta

Di la verdad

Pide ayuda y asume la responsabilidad

4. Sinceramiento y DEAR MAN ▪ D: Describir

▪ R: Reforzar

▪ E: Expresar▪ A: Afirmar


Esto nos lleva al siguiente consejo, que es sincerarse y DEAR MAN, es decir, la práctica de DEAR MAN en DBT. Así cuando llegué a un acuerdo y acepté radicalmente mis límites, pude pasar a sincerarme y a etiquetar la conducta. Le dije a mi paciente la verdad, es decir que estaba avergonzada de tener estos límites. Lo estaba. Y tal como dije, si pudiera presionar un botón y hacer que aumentaran mis ganas, lo haría, pero no podía. Pedí ayuda y asumí la responsabilidad por el hecho de no haber abordado esto antes. Pedí ayuda al paciente. Describí cómo me estremecía cuando sonaba el teléfono y cómo no quería que fuera así. Puse en práctica la habilidad DEAR MAN haciendo énfasis en la E, expresando mis emociones y pensamientos, y la R, reforzando al paciente haciéndole saber que quería sentirme de otra manera. Con la A de DEAR MAN, afirmé lo que quería. No quería llamadas telefónicas ni mensajes de texto durante dos semanas y luego solo contacto positivo durante la primera semana, solo las cosas buenas. Continuaríamos hablando de ello en las sesiones. Y basta con decir, que todo esto salió sorprendentemente bien. Recuerdo lo sorprendentemente bien que salió a pesar del hecho de que el paciente obviamente llamaba con más frecuencia porque la angustia era mayor.

Diapositiva 12

Abordar las CIT puede provocar mucha ansiedad

Admitir nuestras limitaciones personales tan pronto y tan a menudo como sea posibleayuda a preservar y mantener una relacióngenuina


En resumen, si esperas hasta que te parezca que es un buen momento para abordar una conducta que interfiere con la terapia, lo más probable es que nunca lo hagas. Así que, aunque abordar la conducta que interfiere con la terapia puede provocar mucha ansiedad al principio, con la práctica, los terapeutas descubren que hay una manera de alejarse de la negatividad y, en lugar de sonreír frente al paciente y voltearle los ojos por la espalda, podemos aceptar nuestra propia humanidad y admitir nuestras limitaciones personales tan pronto y tan a menudo como sea posible, para preservar y mantener una relación genuina.

Diapositiva 13

Puntos clave

• Las barreras del terapeuta para abordar la CIT pueden ser: miedo a hacer que el paciente empeore, desear mantener una cierta imagen, formación previa en otros modelos de psicoterapia, alta tolerancia al malestar e ignorar o invalidar lo que siente.

• Si esperas encontrar un buen momento para abordar la conducta que interfiere con la terapia, nunca la abordarás.

• La incomodidad a corto plazo puede compensarse con que, a largo plazo, se preserva la relación terapéutica o incluso la vida del paciente.

Puntos clave: Las barreras del terapeuta para abordar la conducta que interfiere con la terapia pueden ser: miedo a hacer que el paciente empeore, desear mantener una cierta imagen, formación previa en otros modelos de psicoterapia, alta tolerancia al malestar e ignorar o invalidar lo que siente. Si esperas encontrar un buen momento para abordar la conducta que interfiere con la terapia, nunca la abordarás. La incomodidad a corto plazo de tener qué abordar la conducta que interfiere con la terapia puede compensarse con que, a largo plazo, se está preservando la relación terapéutica o incluso la vida del paciente.

Diapositiva 14

Siguiente presentación:CIT del lado del terapeuta

Diapositiva 1


CIT del lado del terapeuta

Diapositiva 2

Conducta que interfierecon la terapia

Acuerdo de falibilidad en DBT

Todos somos falibles y cometemos errores


Los pacientes no son los únicos que pueden presentar conductas que interfieren con la terapia. Los terapeutas también son humanos. Y el Acuerdo de falibilidad de DBT establece que de antemano estamos de acuerdo en que todos somos falibles y cometemos errores, que probablemente podamos haber cometido cualquier cosa problemática de la que se nos acuse o parte de ella, para que podamos abandonar una postura defensiva para demostrar nuestra virtud o competencia.

Diapositiva 3

Terapeuta

Estrés

Enfermedades o problemas para dormir

Exigencias de tiempo

Trabajocompartimentado

Inseguridadsobre suhabilidad

Miedo de ser demandado

Pánico al suicidio


Algunos factores que contribuyen a la conducta que interfiere con la terapia del terapeuta son el estrés en el hogar o el trabajo, la enfermedad o problemas para dormir, las exigencias de tiempo, la compartimentación del trabajo por lo que el terapeuta trata de hacer clínica en ciertos días y quizás investigación u otro trabajo otros días, por lo que la comunicación entre sesiones o las tareas clínicas se sienten intrusivas, inseguridad sobre su habilidad como terapeuta, temor a ser demandado y pánico de que un paciente se suicide. Por lo tanto, cada una de estas cosas puede llevar a conductas que interfieren con la terapia del lado del terapeuta.

Diapositiva 4

¿Cuáles son los problemasmás comunes?


¿Cuáles son algunos de los problemas más comunes?

Diapositiva 5

1. Respetopor el

paciente

- Terminar temprano

- Cambio de políticas/expectativas

Sesiones

Reglas

- Perder citas- Llegar tarde


Estas pueden ser cosas que tienen que ver con el respeto por el paciente. Puede ser la programación de la sesión. Si un terapeuta llega tarde, olvida o pierde sus citas, termina las sesiones antes de tiempo. Así que queremos asegurarnos de que demostramos respeto por el paciente al llegar a tiempo, comenzar y terminar a tiempo, al estar preparados. Queremos que nuestras políticas y expectativas sean lo más consistentes que se pueda. Entonces, hay que evitar que las reglas cambien, las reglas sobre el coaching telefónico o el pago, etc., son cosas que deben respetarse tanto como sea posible.

Diapositiva 6

- Jugar con sus sentimientos

Comunicación entre sesiones - Retrasos en devolver llamadas

- No devolver los mensajes

Desorganiza-ción

- Repetirse- No leer las notas- Perder archivos/notas

- Olvidar información- Hacer falsas promesas

1. Respetopor el

paciente


Problemas de la comunicación entre sesiones. Si un terapeuta no contesta los mensajes, se demora en devolver las llamadas, juega con sus sentimientos simplemente para castigarlo, no en un sentido conductual, no en un sentido clínico, sino simplemente para vengarse o algo así. Tener una apariencia desorganizada o ser desorganizado u olvidadizo, perder archivos o notas, no leer las notas, repetirse como terapeuta, olvidar información realmente importante, hacer promesas que no cumples cuando dices que vas a enviar algo, que vas a enviar un correo electrónico o vas a llamar, que vas a revisar algo y eso no sucede. Ten cuidado con lo que prometes. No hagas promesas en la sesión que no puedas cumplir, tanto como sea posible.

Diapositiva 7

-Estar distraídoAmbiente

- Interrupciones-Poco profesional o desordenado

- Ser maternalista/ paternalista

- Condescendiente

- Hablar con altanería

Modales

-Actuar como si el paciente no fuera importante

1. Respetopor el

paciente


En el ambiente. Tener un entorno poco profesional o desordenado, no cerrar la puerta o tener un área ruidosa y con interrupciones, hacer otro trabajo o contestar llamadas o mensajes mientras se supone que debes estar proveyendo terapia, distraerse, mirar mucho el reloj. Incluso he oído hablar de terapeutas que se quedan dormidos, que parecen cansados, que dan a entender que el paciente no es particularmente importante. Y, finalmente, otros problemas que tienen que ver con el respeto por el paciente como por ejemplo ser condescendiente, paternalista o maternalista, hablarle con altanería. He visto a terapeutas o escuchado sobre terapeutas que continuamente renuevan el plan y hacen que los pacientes escriban sus propias notas, hablan sobre las conductas que interfieren con la terapia como si fueran culpa del paciente, pareciendo ser un experto en ellas y que básicamente demuestran falta de respeto por el paciente.

Diapositiva 8

2. Equilibrio en la terapia

Cambio vs. aceptación

Apoyar vs. exigir


Otros tipos de conductas son aquellas que se refieren al equilibrio o a mantener el equilibrio al brindar la terapia. Queremos mantener ese equilibrio dialéctico entre cambio y aceptación. Y como clínicos capacitados en conducta cognitiva, a menudo podemos hacer mucho énfasis en el lado del cambio y presionamos al paciente para que cambie y no estamos aceptando lo suficiente. Así que debemos tratar de asegurarnos de equilibrar ambos en la sesión. Es posible que nos apoyemos demasiado en el lado de la aceptación y no desafiemos a un paciente en algo porque es demasiado incómodo para nosotros o no nos sentimos bien ese día y, por lo tanto, haremos una sesión de corazón a corazón y haremos algunas conversaciones de corazón a corazón en lugar de apegarnos al plan. No haremos un buen trabajo en equilibrar esa comunicación recíproca donde validamos por medio de la comunicación y desviamos al paciente del camino y no nos tomamos demasiado en serio ni caminamos de puntillas, por lo que le daremos más peso a uno u otro. No equilibrar las características de apoyo versus las exigencias. Debemos ser capaces de proporcionar un equilibrio entre la compasión, el cuidado y el dar apoyo en los momentos en que es necesario versus realmente desafiar al paciente para que espere más de sí mismo y siga desafiándose a sí mismo.

Diapositiva 9

2. Equilibrio en la terapia

Flexibilidadvs. estabilidad

Comunicación recíprocavs. irrespetuosa

Tenemos que seguir las reglas

de DBT y ser flexibles

-No tolerar el sufrimiento-Reforzar la conductadisfuncional


También queremos mantener un equilibrio entre la flexibilidad y la estabilidad. Así que tenemos esas reglas, las reglas de DBT como por ejemplo, que necesitamos traer un registro diario y necesitamos hablar sobre los deseos y acciones que atentan contra la vida. Necesitamos hacer el análisis en cadena de una conducta. Hay reglas sobre la asistencia y todo eso. Y también tenemos que ser flexibles. Tomemos el ejemplo de una paciente que llega y no ha completado su registro diario y el terapeuta descubre que no ha llenado su registro diario. Y la respuesta inmediata es está bien, pero tendrás que llenar el registro diario aquí en la sesión. Esa puede ser una intervención que sea útil y ciertamente puedo imaginar que lo sería y he hecho algo similar antes. Pero digamos que esta paciente tiene un historial de nunca haber traído tarde un registro diario y hoy no lo trajo, o está extremadamente llorosa. Y en lugar de ser humano y preguntarle “¿qué está pasando? Nunca te había visto así desde que te conocí y siempre traes tu registro diario”, volvemos a ser como un robot y le decimos que debe completar el registro diario. Y resulta que la paciente acaba de tener un accidente automovilístico o acaba de enterarse de que su madre falleció, que su casa se incendió o algo así. Por lo tanto, debemos tener en mente que debemos ser capaces de mantener esa flexibilidad y adherirnos a estos principios al mismo tiempo. Queremos apegarnos al espíritu de la ley tanto como sea posible en lugar de siempre apegarnos a la letra de la ley, por así decirlo. Definitivamente soy culpable de esto. Otra forma en que los terapeutas tienen una conducta que interfiere con la terapia es la incapacidad de tolerar la comunicación del sufrimiento de un paciente en el momento presente. Es muy difícil cuando un paciente expresa continuamente mucha angustia emocional, mucho dolor emocional y eso sucede repetidamente, sesión tras sesión. Inadvertidamente podemos reforzar accidentalmente la conducta disfuncional. Accidentalmente, podemos empeorar las cosas si no podemos tolerar su sufrimiento en el

presente, si nos lanzamos al cambio, si brindamos más tiempo de sesión o si recibimos más llamadas telefónicas. Y hay diferentes maneras en que podemos reforzar accidentalmente la conducta disfuncional.

Diapositiva 10

¿Estás siendo dialéctico y respetando al paciente?

Ser abierto para discutir y cambiar tu conducta

Supervisión en equipo


Debemos tener ese enfoque de equipo para presentarles las cosas al equipo de supervisión y estar abiertos con nuestros compañeros para que las cuestionen. ¿Es posible que la forma en que le respondes al paciente en realidad esté empeorando las cosas? Por lo tanto, debemos estar abiertos a observar nuestra propia conducta y considerar si no estamos siendo dialécticos, si estamos incurriendo en una conducta que muestre una falta de respeto hacia el paciente y estar abiertos a discutirla y cambiarla. Nosotros también podemos tener conductas que interfieren con la terapia.

Diapositiva 11

Puntos clave

• Todos los terapeutas presentan conductas que interfieren con la terapia en algún momento.

• Algunos ejemplos incluyen: llegar tarde, reprogramar las sesiones con frecuencia y no contestar los mensajes.

• La conducta que interfiere con la terapia del lado del terapeuta se trabaja en el equipo de supervisión.

Puntos clave Todos los terapeutas presentan conductas que interfieren con la terapia en algún momento. Algunos ejemplos de conductas que interfieren con la terapia del lado del terapeuta incluyen llegar tarde a las sesiones, reprogramar las sesiones con frecuencia y no contestar los mensajes. La conducta que interfiere con la terapia del lado del terapeuta se trabaja en el equipo de supervisión.

con la terapia pacientes que interfieren

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