COMPOSICION CRISTALOIDES Y COLOIDES

WILSON BRICEÑO CASTELLANOSFARMACOLOGIA CLINICA

2012

BOB DYLAN

EDIE SEDGWIGK

Pharmacology of colloids and crystalloids.Griffel MI, Kaufman BS.Crit Care Clin. 1992 Apr;8(2):235-53. Review

AGUA• COMPONENTE ESENCIAL DEL

ORGANISMO

• HACE POSIBLE TODAS LAS FUNIONES FISIOLOGICAS DEL ORGANISMO

• SOLVENTE UNIVERSAL PARA LOS IONES, ELECTROLITOS , OXIGENO Y CO2

• COMPUESTO ESTABLE, INERTE, INOCUO: EXCELENTE TRANSPORTADOR, ESTABILIZADOR DE LA TEMPERATURA CORPORAL

AGUA• MOLECULA MAS ABUNDANTE

DEL ORGANISMO

• RECAMBIO ADULTO 6%, NEONATOS 18%

• 70% PESO MAGRO DE LA CELULA

• 10% ADIPOCITOS

• ENTRE MENOR ADIPOSIDAD MAYOR CANTIDAD DE AGUA CORPORAL

AGUA CORPORAL TOTAL

• HOMBRE: 2• ACT = 0,03 – 0,1183

(EDAD) + 0,3626 (PESO)

• MUJER : • ACT = 14,46 + 0,2549

(PESO)

• LACTANTE : 0,8 x PESO (KG)

• HOMBRE : 0,6 x PESO (KG)

• MUJER : 0,5 x PESO (KG)• ANCIANO (>60 AÑOS)• 0,45 x PESO (KG)• HOMBRE : 0,50 x PESO• MUJER : 0,40 X PESO

DISTRIBUCION AGUA CORPORAL TOTAL

INTRACELULAR

2/3 (66%) INTRACELULAR

INTRAVASCULAR

1/3 extracelular (33%)

INTERSTICIAL

2/3 (22%) 1/3 (11%)

INTRACELULARINTRAVASCULAR

INTERSTICIAL

H20 H20 H20

KMg

PROTEINASNaNa

ClCl

CaCa

OSMOSIS

H20H20

SOLUTOS OSMOTICAMENTE ACTIVOS

• OSMOTICAMENTE ACTIVOS

• SODIO• POTASIO • CLORO• GLUCOSA

• NO ACTIVOS• BUN

• OSMOLARIDAD PLASMATICA = 2(NA)+ GLUCOSA/18 + BUN/2,8

• OSMOLARIDAD EFICAZ = 2(NA)+ GLUCOSA/18

• 280-290 Mosm/kg

EJERCICIO

• PACIENTE MASCULINO 65 AÑOS • PESO : 89 KG• SODIO: 150• GLUCOSA : 400• BUN 20

• CALCULE AGUA CORPORAL TOTAL• OSMOLARIDAD EFICAZ Y TOTAL

OSMOLARIDAD DE LIQUIDOSTIPO DE LIQUIDOS OSMOLARIDAD

GLUCOSA 5% 252 HIPOOSMOLAR

GLUCOSA 50% 2520 HIPEROSMOLAR

SSN 0,9% 272-300 ISOOSMOLAR

SSN 3% 684 HIEROSMOLAR

SOLUCION SALINA 0,45% 145 HIPOOSMOLAR

SOLUCION DE RINGER 309 HIPEROSMOLAR

SOLUCION DE HARTMAN O LACTATO DE RINGER

273 HIPOSOMOLAR

CRISTALOIDES Y COLOIDES

• USO PRACTICA DIARIA

• CRISTALOIDES PASAN LIBREMENTE LA MEMBRANA CELULAR

• COLOIDES PERMANECEN EN EL INTERIOR DEL VASO SANGUINEO (ALBUMINA, DEXTRANOS, ALMIDONES Y GELATINAS)

• EJERCEN UN EFECTO ONCOTICO

CRISTALOIDES

• SSN 0,9% (3%, 7,5% ETC)

• DAD 5% (10%-50%, ETC)

• LACTATO DE RINGER

• COMPORTAMIENTO SEGÚN LA CANTIDAD DE SOLUTO EN CUERPO HUMANO

• 2/3 CANTIDAD ADMINISTRADA SE IRA AL ESPACIO INTRACELULAR Y 1/3 AL EXTRACELULAR (ISOTONICAS)

CRISTALOIDES VS COLOIDES

CRISTALOIDES VS COLOIDES

EJERCICIO

• SI SE ADMINISTRA 1L DE SSN 0,9% CUANTO QUEDARA INTRAVASULAR?

• INTRACELULAR 66% = 660 ML• EXTRACELULAR 33% = 330 ML• INTERSTICIAL 22%= 220 ML• INTRAVASCULAR 11% = 110 ML

COMPOSICION DE CRISTALOIDESSODIO (MEQ/L)

CLORO POTASIO CALCIO GLUCOSA (G/L)

LACTATO

GLUCOSA 5% 0 0 0 0 50GLUCOSA 50% 0 0 0 0 500SSN 0,9% 154 154 0 0 0SSN 3% 513 513 0 0 0SOLUCION SALINA 0,45%

77 77 0 0 0

SOLUCION DE RINGER

147 156 4 2,2 0

SOLUCION DE HARTMAN O LACTATO DE RINGER

131 111 5 2 0 29

SSN 0,9%

• MAYOR CANTIDAD DE SODIO QUE EL PLASMATICO (154 VS 140)

• MAYOR APORTE DE CLORO (154 VS 103)

• PH ACIDO: 5,4 VS 7,4

• ACIDOSIS METABOLICA: INFUSION PROLONGADA

• ACIDOSIS HIPERCLOREMICA

• USO: REANIMACION HIDRICA INICIAL

Lactato de Ringer o Hartman

• Mas baja concentración de sodio

• Adición de lactato: disminuye Cl en la solución menor riesgo de acidosis hipercloremica

• Lactato: buffer para acidosis metabólica

• Calcio administrado puede disminuir efectividad de algunos medicamentos: amfotericina, ampicilina

• Contrainidicado: transfusión sanguínea

• Hipoxia tisular: aumento de acido lactico: potencialmente puede empeorar acidosis

• Se prefiere uso de SSN

Soluciones con dextrosa• Uso para aporte calórico

• Comportamiento hipoosmolar

• Dextrosa rápidamente metabolizada: se aporta agua libre

• A mayor concentración de dextrosa: mayor osmolaridad: deshidrtacion celular

• DAD5% o SSN/DAD5% mal expansor de volumen

• HIPOPERFUSION DEXTROSA SE CONVIERTE EN LACTATO

• Aumento mortalidad con hiperglicemia

• USO: HIPOGLICEMIA, USO POR CORTO TIEMPO PACIENTES SIN VIA ORAL APORTE CALORICO

SOLUCIONES HIPERTONICAS

• SSN 3% O 7,5%

• Atraen agua al espacio intravascular : mejora transitoriamente hemodinamia paciente hipovolemico

• Efecto vasodilatador renal, cardiaco, esplacnico, aumento gasto cardiaco: 10 – 15 minutos

• Duración 20-30 minutos

• Uso: medida temporal para mejorar temporalmente hemodinamia del paciente: se corrige problema de base

• Hipernatremia, hiperosmolaridad, deshidrtacion SNC

COLOIDESALBUMINA

• CONCENTRACION 5%- (20 MMHG)25% E(70 MMHG)N SSN

• PERMANECE HASTA 16 HORAS INTRAVASCULAR

• NO SE UTILIZA EN REANIMACION

• CIRROSIS, DNT, QUEMADURAS

• LLEVA EL LIQUIDO DEL ESPACIO INTERSTICIAL: SI HAY DEPLECION SE CONTRAINDICA

• DESHIDRATACION HIPOVOLEMIA

DEXTRANES• MEZCLA DE POLIMEROS DE GLUCOSA DE

DIFERENTES PESOS MOLECULARES

• DEXTRAN 70 (70000 KD) Y 40 (40.000 KD)

• PERMANECE 3 – 24 HORAS INTRAVASCULAR

• METABOLISMO RENAL Y RETICULO ENDOTELIAL

• PRODUCE COAGULOPATIAS: (FACTOR VII- VW)

• HIPERAMILASEMIA

COLOIDESALMIDONES• GLICOGENO

• 69000 KD (1000-1000000)

• ELIMINACION ENAL Y RETICULOENDOTELIAL

• ANAFILAXIA Y FALLA RENAL

• NO MAYOR A 20 CC/KG

GELATINAS

• COLAGENO BOVINO (30000-35000 KD)

• PERMANECE 3 HORAS

• ELIMINACION RENAL PREDECIBLE

• REACCIONE ANAFILACTICAS, NO COAGULOPATIAS

• 1 – 1,5 VECES EL VOLUMEN A REPONER

• 26 ensayos clínicos• N= 7760

• No evidencia de disminución mortalidad con coloides en comparación a cristaloides en quemados, trauma, cirugía

• Evaluar costo

Cochrane Database Syst Rev. 2011 Mar 16;(3):CD000567.

En conclusión

• Se sigue usando cristaloides para reanimación inicial

• SSN manejo inicial: menor riesgo de hiperlactemia en comparación a L.Ringer

• L ringer: se prefiere manejo de sostén

• Coloides: hipovolemia aguda

• No uso en deshidratación

• Albumina: hipovolemia por hipoalbuminemia

Balance de líquidosGanancia de líquidos

Líquidos orales 1100-1400

Alimentos sólidos 800-1000

Metabolismo oxidativo 300

total 2200-2700

Perdida de líquidosriñones 1200-1500

piel 500-600

pulmones 400

gastrointestinal 100-200

total 2200-2700

Manejo de corrección deficit agua• Requerimiento diario de agua 20-40 cc/kg• ADICION 200 CC POR ENCIMA DE 37 C

• Flujo metabólico : 1kcal/kg/dia

• Esquema 4-2-1• Primeros 10 kg *4• 10-20 kg *2• >20 *1

• Ej: peso 70 kg = 1400-2800 / 24 horas = 58- 116/h

• 40 + 20 + 50 = 110 cc/h

Calculo de deshidrataciónSignos y sintomas Grado 1 (deficit 1-5

%)Grado 2 (5-10%) Grado 3 (>10%)

CONSCIENCIA normal NORMAL INCONSCIENTE

OJOS NORMAL HUNDIDOS HUNDIDOS

BOCA LENGUA PASTOSA SECA SECA

SED NO SI INCAPAZ DE BEBER

PIEL NORMAL PLIEGUE POSITIVO PLIEGUE POSTIVO

TENSION ARTERIAL NORMOTENSO NORMAL HIPOTENSION

TAQUICARDIA NO + PULSO FILIFORME

PERFUSION DE PIEL NORMAL FRIA ACROCIANOSIS

FLUJO DE ORINA NORMAL OLIGURIA ANURIA

DENSIDAD URINARIA

>1020 >1030 >1035

PH 7,30-7,40 7,10-7,30 <7,1

TAQUIPNEA NO +/- PRESENTE

CORRECCION DESHIDRTACION

• 1. CALCULO AGUA CORPORAL TOTAL

• 2. CALCULO GRADO DE DESHIDRATACION

• 3. ADMINISTRACION ½ EN 6 HORAS Y ½ EN 18 HORAS

EJEMPLO

• PACIENTE DE 54 AÑOS, 70 KG DESHIDRATACION 5%, NO TOLERANCIA VIA ORAL

RESULTADO

• 70 *30 = 2100 BASALES• ACT = 70 * 0,6 = 42 L• 42 * 0,05 = 2,1L

• 2,1 + 2,1 = 4,2• 2,1 EN 6 HORAS Y 2,1 EN 18 HORAS

EJEMPLO 2

• MUJER DE 68 AÑOS • PESO 67 KG • DESHIDRATACION 10%

RESULTADO

• 67 * 30 = 2010• ACT = 67 * 0,40 =26,8L

• DESHIDRATACION 10% = 2,6 L• REPOSICION 2010+2600 = 4610

• ½ EN 6 HORAS Y ½ EN 18 HORAS

DESHIDRATACION GRADO 3

• PACIENTE DE 50 AÑOS HOMBRE • PESO 78 KG• HIPOTENSION 70/50• CUADRO DE DIARREA LIQUIDA SIN SANGRE NI

MOCO, EMESIS, NO DIABETES, NO FALLA CARDIACA

METAS DE RIVERS

• MANEJO EN <6 HORAS

• PAM: >65 – 84 mmHg• PVC 8-12• Gasto urinario > 0,5 cc/kg/ día• Saturación venosa central >70% o mixta > 65%• Lactato < 2 mg

EJEMPLO

• 1) Oxigenación• 2) Resucitación con cristaloides o coloides (1B)– 1000 cc cristaloides o 300 cc coloides en 30

minutos (meta PVC 8-12)– No mejoria : vasopresores : noradrenalina o

dopamina (PAM >65)– No mejoria observar SAT venosa >70– Si menor de 70 ver hcto <30 : transfusión– Hcto > 30 : inotropico

Reposición de líquidos

• 78 * 30cc = 2340• 78*0,6 = 46,8 l• Deficit 15% = 7,02

• Reposición 2340 + 7,02 – 1 litro = 8360• 4180 en las primeras 4 horas, resto en 20

horas• Evaluar respuesta