Ivanka Torres Segura

MIR-MFYC.

SEPSIS:

Motivo de ingreso:

Paciente varón de 85 años que acude por:Paciente varón de 85 años que acude por:

Deterioro del estado general.

Fiebre (38’2ºC).

SEPSIS:

Antecedentes personales:

HTA. DM. EPOC. ACXFA (diagnosticada

recientemente). Sordera severa.

Últimos ingresos:

Enero 2008:Cuadro presincopal.

Agosto 2008:Posible AIT.

Sordera severa. Deterioro cognitivo. Incontinencia urinaria.

Etilismo hace años. Fumador activo.

Septiembre 2008:Cuadro presincopal por bradicardia ehipotensión.

SEPSIS:

Tratamiento:

Micardis 80 (telmisartán)

Adalat oros 60( nifedipino).

Diamicrón (glicazida).

ABVD:

Dependiente (vida cama-sillón).

Distraneurine(clometiazol).

Copinal (acexamato de zinc).

Adiro (AAS).

Emconcor 2,5 (bisoprolol).

SEPSIS:

Enfermedad actual:

Paciente varón de 85 años que acude por

empeoramiento del estado general en losempeoramiento del estado general en los

últimos 3 días y disminución de la ingesta.

La mañana ingreso : fiebre elevada.

SEPSIS:

Constantes:

TA: 84/58 mm Hg.

Tª: 37,5º.

FC: 100 lpm.

FR: 40 rpm (tiraje intercostal).FR: 40 rpm (tiraje intercostal).

Sat O2: 98% (con mascarilla reservorio).

Exploración física:

AC: Arrítmica, tonos muy apagados.

AP: Hipoventilación, con crepitantes de predominio derecho.

Abdomen: Blando, globuloso, depresible, no doloroso.

EEII: no edemas, pulsos palpables y simétricos.

SEPSIS:

Exploraciones complementarias:

1. Hemograma

2. Hemostasia.

3. Bioquímica.

Gasometría arterial y venosa.4. Gasometría arterial y venosa.

5. Hemocultivos.

6. ECG.

7. Sedimento de orina.

8. Radiografía de tórax

9. Ecografía abdominal.

SEPSIS:

1.Hemograma: Leucocitos 27.300 (neutrófilos 97,6%), cayados 18%. Hemoglobina 14,6 g/dl. Plaquetas 152.000 mm3.

2.Coagulación: IQ:61%. IQ:61%.

3.Bioquímica: Glucosa 71. Urea 106. Creatinina 2.2 mg/dl. Sodio 144. Potasio 3,8. Bilirrubina total/directa:1,5/1,3 mg/dl. FA/GGT:186/140U/l. LDH 480 U/l.

Insuficiencia renalPRERRENAL.

SEPSIS:

4.Gasometría arterial:

PO2: 64.4mmHg.

PCO2: 24 mm Hg. ALCALOSIS RESPIRAT. COMPENSADA

Ph:7.56.

Bicarbonato: 21.4mmol/l

Lactato:3.4mmol/l

ACIDOSISMTBCA.

ACIDOSISRESP.

ALCALOSISMTBCA.

ALCALOSISRESP.

PH

CO2Hipervent.

HCO3- Comp.

SEPSIS:

4.Gasometría venosa:

pH :7.4.

PCO2: 40.2 mmHg.

pO2 : 38.9 mmHg.

HCO3- : 23.6mmol/L.

SEPSIS:

5.Hemocultivos:

Cultivo frasco aerobio y anaerobio:

Crecimiento en ambos frascos de E. Coli.

6.ECG:

FA a 75 lpm, eje a 60·, BIRDHH.

SEPSIS:

7.Sedimento Orina:

Densidad: 1020.Ph:5.Prot.totales: positivo.Glucosa:indicios.

Leucocitos: moderada piuria.Hematíes: 15-20/campo.Cilindros: no se observan.Otros: moderada bacteriuria.Glucosa:indicios.

C.cetónicos:indicios.Bilirrubina:++.Sangre:positivo.Nitritos:negativo.Urobilinógeno:+++.Leucocitos:positivo.

Otros: moderada bacteriuria.

SEPSIS:

8.Radiografia de tórax:

Rotada.Rotada.

No condensación

evidente.

SEPSIS:

9.Ecografia abdominal: Ambos riñones de tamaño y

espesor cortical conservado.

Quiste de 7cms en polo

inferior renal izquierdo sin

signos de complicacion.

Vejiga urinaria a escasa

repleccion, sin alteraciones de

significacion.

SEPSIS:

TRATAMIENTO:

Reanimación hemodinámica con expansión

de volúmen con SF/SG y drogas vasoactivas.de volúmen con SF/SG y drogas vasoactivas.

Antibioterapia de amplio espectro.

SEPSIS:

Evolución:Satisfactoria, no mostrando complicaciones salvo una flebitis

superficial en antebrazo derecho.

La ingesta fue progresiva.

Ligera secuela motora por inmovilidad.Ligera secuela motora por inmovilidad.

Las analíticas muestran:

Hemograma: Hg 13g/dl.

Bioquímica: corrección de la insuficiencia renal.

Sedimento orina: correción de la ITU.

SEPSIS:

DIAGNÓSTICO:

1. Shock séptico de origen urinario.

2. Fracaso renal prerrenal resuelto.2. Fracaso renal prerrenal resuelto.

3. Flebtitis superficial antebrazo derecho.

Ivanka Torres Segura

MIR-MFYC.

CONCEPTOS:

Infección: fenómeno microbiano que conlleva una respuesta

inflamatoria a la presencia de microorganismos en tejidos

normalmente estériles que puede o no estar acompañado de

manifestaciones clínicas.

Bacteriemia: presencia de bacterias viables en la sangre. De la

misma manera se describe:

• Viremia.

• Fungemia.

• Parasitemia.

CONCEPTOS:

Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS):

Respuesta producida ante una variedad de agresiones clínicas

graves.

Deben cumplirse dos o más de los siguientes criterios:

Fiebre con T > 38ºC o hipotermia, T < 36ºC (temperaturacentral).

Frecuencia cardiaca (FC) > 90 lpm (taquicardia).

Frecuencia respiratoria (FR) > 20 rpm (taquipnea) y/o unaPaCO2 < 32 mmHg.

Recuento de leucocitos > 12.000/mm3 o < 4.000/mm3, opresencia de > 10% cayados.

CONCEPTOS:

Sepsis: existencia de un SRIS desencadenado como respuesta

ante una infección (documentada clínica y/o microbiológicamente).

Sepsis grave: situación clínica de sepsis asociada a disfunción de

órganos, hipotensión o hipoperfusión que se traduce en la

aparición de acidosis láctica, oliguria o alteración del estadoaparición de acidosis láctica, oliguria o alteración del estado

mental entre otras. Esta situación “es recuperable con la reposición

de fluidos”.

Shock séptico: hipotensión inducida por sepsis que persiste a pesar de la

reposición adecuada de líquidos (al menos 500-1.000 ml suero salino

0,9%) y que se presenta con hipoperfusión (acidosis metabólica o

hiperlactacidemia) y/o disfunción de órganos.

CONCEPTOS:

Síndrome de disfunción multiorgánica (SDMO):

Presencia de función alterada de órganos en pacientes críticos, donde lahomeostasis no puede ser mantenida sin una intervención terapéutica.

Suele ser secuencial implicando a órganos/sistemas:1. Respiratorio: aparición de síndrome de dificultad respiratoria del adulto (SDRA).2. PaO2/FiO2 < 200.2. PaO2/FiO2 < 200.3. Hallazgos en radiografía de tórax (infiltrados bilaterales difusos).4. Ausencia de fracaso ventricular izquierdo (presión capilar pulmonar < 18

mmHg).5. Renal: insuficiencia renal aguda. Creatinina > 2 mg/dl. Oliguria (< 0,5 ml/kg/hora

en al menos 1-2 horas).6. Cardiovascular: acidosis láctica (lactato > 2 mmol/l).7. Hematológico: trombopenia < 100.000/ml o descenso del 50% de las mismas,

tiempo de protrombina aumentado 25%.8. Hepático: elevación transaminasas. Hiperbilirrubinemia > 2 mg/dl.9. Neurológico: alteración del estado mental. ECG < 14 (escala del coma de

Glasgow).

SEPSIS:

DIAGNÓSTICO:

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE SEPSIS:

Infección, sospechada o documentada, y algunos de los siguientes:

-Parámetros generales: fiebre (T > 38,3°C), hipotermia (T < 36°C), taquicardia > 90lpm ,taquipnea > 30 rpm, alteración del estado mental (disminución de consciencia), apariciónde edemas o balance hídrico positivo > 20 ml/kg en 24 horas, hiperglucemia (glucosade edemas o balance hídrico positivo > 20 ml/kg en 24 horas, hiperglucemia (glucosaplasmática > 120 mg/dl) en ausencia de diabetes.-Parámetros inflamatorios: leucocitosis > 12.000 /mm3, leucopenia < 4.000 /mm3, desviaciónIzquierda con > 10% de formas inmaduras, Proteína C Reactiva (PCR) plasmática > 20,procalcitonina plasmática > 2.-Parámetros hemodinámicos: hipotensión arterial (PAS < 90 mmHg, PAM < 70, o unadisminución de la PAS > 40 mmHg en adultos, desaturación venosa mixta (SO2v > 70%), índicecardiaco (IC) elevado > 3,5 L/min/m2.-Parámetros de disfunción de órganos: hipoxemia arterial (PaO2/FiO2 < 300), oliguria(diuresis < 0,5 ml/kg/hora durante al menos 2 horas), incremento de creatinina > 0,5 mg/dl ovalor de > 2 mg/dl, alteraciones de la coagulación (INR > 1,5 o TTPa > 60 s), trombocitopenia <100.000/mm3, íleo (ausencia de ruidos hidroaéreos), hiperbilirrubinemia (Br > 2 mg/dl).-Parámetros de perfusión tisular: hiperlactatemia (> 2 mmol/L), disminución del rellenocapilar, livideces.

SEPSIS:

Diagnóstico diferencial:

CLÍNICA:

Fiebre y escalofríos o hipotermia, siendo este dato un signo de mal pronóstico.Puede existir ausencia de fiebre (ancianos, tratados con antitérmicos ocorticoides, uremia, inmunodepresión)

Hiperventilación-taquipnea debe hacernos suponer un dato de sospecha desepsis incipiente.

Cambios hemodinámicos: inicialmente taquicardia, piel caliente yposteriormente hipotensión.posteriormente hipotensión.

Alteración del nivel de consciencia o de sus contenidos, agitación(especialmente en ancianos).

Signos de disfunción orgánica como cianosis, respiración superficial, oliguria,ictericia o datos de insuficiencia cardiaca.

Lesiones cutáneas asociadas a la sepsis: exantemas morbiliformes yurticariales, eritrodermia (infecciones por gram positivos); exantemas purpúricos(meningococo, estreptococo y Haemophilus), y lesiones necrotizantes obullosas (bacilos gram negativos) o ectima gangrenoso (Pseudomonas).

A tener en cuenta…

En ancianos (institucionalizados y dependientes): cuadrosconfusionales, deterioro inexplicable del estado general odescompensación de patologías crónicas hacen sospechar unainfección en curso.

En pacientes inmunodeprimidos y neutropénicos debemos En pacientes inmunodeprimidos y neutropénicos debemosrecordar que la respuesta inflamatoria y los signos de localizaciónpueden estar atenuados o ausentes.

En ADVP deben buscarse signos de venopunción reciente,estigmas de endocarditis y zonas sugerentes de celulitis oabscesos.

MICROORGANISMOS CAUSALESDE SEPSIS:

FRECUENTES

-“Origen extrahospitalario”: E. coli (20-40%), S. aureus sensible a oxacilina(7-20%), S. pneumoniae (7-12%), K. pneumoniae, P. mirabilis y P.aeruginosa.

-“Origen intrahospitalario”, alta hospitalaria reciente: S. aureus (20%, conporcentaje variable de resistencia a la oxacilina), estafilococos coagulasanegativos (ECN) (14-28%), enterococos (10%), E. coli (10-12%), P.aeruginosa (7-10%), otras enterobacterias (10-25%), Candida spp. (23%).

MENOS FRECUENTESOtros BGN, Clostridium spp., N. meningitidis, otras bacterias incluyendoClhamydias, rickettsias y micobacterias además de virus, hongos yprotozoos.

IMPORTANTE…

Buscar el posible foco!!

Posibles factores predisponentes…

FOCOS DE SEPSIS Y FACTORESPREDISPONENTES:

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:

Hemograma y estudio de coagulación.

Bioquímica básica.

Hemocultivos (siempre con/sin fiebre) y recogida de muestras según sospecha(urocultivo, gram y cultivos de muestras, de catéter o dispositivos, de heridas quirúrgicas,de lesiones cutáneas, antígenos neumococo y Legionella en orina, etc.).

Gasometría arterial o venosa (según estado y posibles diagnósticos). Gasometría arterial o venosa (según estado y posibles diagnósticos).

PCR y PCT. Niveles altos orientan hacia la existencia de una infección sistémica grave y/obacteriana en lugar de viral o inflamatoria, PCR son ≥ 20 mg/l y PCT > 2 ng/ml.Si PCR < 8 mg/l y procalcitonina < 0,5 ng/ml la probabilidad de bacteriemia-sepsisdesciende por debajo del 1-2% (salvo en pacientes con hepatopatía).

Radiografía de tórax, sistématico de orina y ECG.

Otras pruebas de imagen: Rx abdomen, ecografía o TAC según la sospecha clínica.

Otras técnicas diagnósticas oportunas (PL, paracentesis, toracocentesis, ecocardiograma,etc.).

TRATAMIENTO:

Inmediato (en las primeras 3-6 horas) se basará en:

-Medidas generales de estabilización hemodinámica

y soporte.y soporte.

-Medidas antimicrobianas con antibioterapia

empírica o dirigida.

-Medidas específicas para resolución de focos o

factores mantenedores de la infección y evitar

progresión del cuadro.

TRATAMIENTO:

A.-Medidas generales de estabilizaciónhemodinámica y soporte

1. Control de constantes con monitorización de TA, FC, FR, T y SatO2.Asegurar vía aérea y accesos venosos.Colocar sonda urinaria para control de diuresis; iniciar oxigenoterapia con Fi O2 ≥0,35.

2. Mantenimiento adecuado de la perfusión tisular:Fluidoterapia: agresiva y precoz valorando la respuesta (diuresis conseguida de ≥0,5 ml/kg/h)y su tolerancia (que no se produzca EAP). Perfusión de fluidos, en0,5 ml/kg/h)y su tolerancia (que no se produzca EAP). Perfusión de fluidos, enforma de coloides o cristaloides (suero salino al 0,9 % o Ringer lactato) paramantener una TA media ≥ 65 mmHg,una FC ≤ 110 lpm y la PVC en 8-12 mmHg.Así 500-1.000 ml de cristaloides o 300-500 ml de coloides en 30 minutos valorandola respuesta.

Si se mantiene hipotensión tras administración de 2-3 litros (1-3 horas del inicio deltto) usar:Agentes vasopresores: una vez conseguida una PVC de 12 mmHg. De elección laDA (5 μg/kg/min) incrementándose 5 μg cada 5-10 minutos hasta 25 μg/kg/min y laNA (0,05-0,1 μg/kg/min) pudiéndose aumentar hasta 1,5 μg/kg/min.Si depresión miocárdica valorar dobutamina (2-30 μg/kg/min) si el I.C < 2,5 l/min/m2

A.-Medidas generales deestabilización hemodinámica y soporte

3. Medida de soporte de los órganos insuficientes:

Valorar IOT y VM si con oxígeno con FiO2 máx la PaO2 es < 60 mmHg o hayencefalopatía.

Corrección equilibrio ácido-base cuando el pH es < 7,20 y/o bicarbonato < 12 mEq/l

Si diátesis hemorrágicas (CID): plasma fresco, plaquetas (si < de 20.000) o crioprecipitadosSi diátesis hemorrágicas (CID): plasma fresco, plaquetas (si < de 20.000) o crioprecipitados

Si oliguria tras la reposición de volumen y drogas vasopresoras: furosemida 1 mg/kg.

Mantener glucemia < 150 mg/dl con infusión de insulina.

Transfusión de hematíes si anemia (Hb < 7-9 g/dl, Hto < 25-30%) o sangradoactivo.

Sonda nasogástrica en caso de alteración del nivel de consciencia o íleo.

Prevención de las úlceras de stress con inhibidores de la bomba de protones.

B.-Ttos. antimicrobianos empíricos(foco desconocido):

B.-Tratamiento antimicrobiano(foco conocido):

Foco Respiratorio: Cefalosporina de 3ª ó 4ª generación + Quinolona respiratoria

Foco Abdominal: Carbapenem (imipenem, meropenem) ó Piperacilina-Tazobactam, ócefalosporina de 3ª-4ª generación + metronidazol, ó Aztreonam + metronidazol,ó Quinolona + metronidazol.

Foco Urológico: Cefalosporina de 3ª-4ª generación, ó Quinolona, ó penicilinaantipseudomónica, ó carbapenem ± aminoglucósido.antipseudomónica, ó carbapenem ± aminoglucósido.

Foco Piel y Blandas:- Impétigo y celulitis: Cefalosporina 1ª (cefazolina) ó Amoxicilina-Clavulánico ó Clindamicina- Infección herida quirúrgica:Abdominal ó genitourinaria (carbapenem, piperacilina-tazobactam ó quinolona + clindamicina).No abdominal (Cefalosporina 1ª (cefazolina), cloxacilina).- Infección documentada por SAMR: Glucopéptido, oxazolidinona (linezolid), cotrimoxazol.-Fascitis necrotizante: Sin aislado ó flora mixta (piperacilina-tazobactam ó carbapenem +clindamicina ± ciprofloxacino),S. pyogenes (Penicilina + clindamicina, como alternativa oxazolidinona ó Glucopéptido).

DOSIS VIA PARENTERAL DE LOSANTBCOS MÁS USADOS EN LA SEPSIS.

C.-Medidas para resolución de focoso factores mantenedores de lainfección:

- Drenajes y desbridamientos quirúrgicos de los posibles focos sépticos(abscesos, tejido necrótico, perforación de víscera hueca) cuando seaposible.

-Intervención sobre una obstrucción de la vía urinaria o biliar si existiera.-Intervención sobre una obstrucción de la vía urinaria o biliar si existiera.

-En caso de sospecha de infección originada en dispositivosintravasculares debe procederse a su retirada inmediata siempre que sepuedan asegurar otros accesos venosos.

SEPSIS:

SEPSIS:

GRACIAS!GRACIAS!