complications neurologiques post opératoires - anarlf · hémorragie cérébrale après greffe...
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AVC post-opératoire Chirurgie non cardiaque
0,08 % - 0,7 % Chirurgie cardiaque
Chirurgie carotidienne 1 % - 4 %
Chirurgie aortique Chirurgie de la crosse aortique
8 % - 10 % D Poldermans Anesthesiology 2009
Chirurgie coronarienne
3 % Roach et al. N Engl J Med 1996
Ischémie cérébrale après chirurgie cardiaque
78 ans Dissection aortique segment 1
clampage aortique 120 min : perfusion bicarotidienne
territoire cérébral antérieur
territoire sylvien
Hémorragie cérébrale après greffe cardiaque
Aggravation neurologique 10 heures après la chirurgie Intervention neurochirurgicale en urgence
Bilan de coagulation normal Ramollissement hémorragique ?
AVC post-opératoire
IDM à 40 ans: 4 ponts coronaires en urgence
J 8: coronarographie de contrôle; hémiplégie sur table
Augmentation du nombre de personnes âgées: une certitude
2010 2020 2030
Nombre 8.03 9.63 12.1
Pourcentage de la population 12.8 14.6 17.7
Pourcentage de Femmes 60.8 58.9 57.8
Age 70 et plus
n = 15 000 n = 200 000
AVC PERI-OPERATOIRE
Moment de survenue …
Chirurgie cardiaque
Chirurgie coronarienne Tarakji et al., JAMA 2011
Chirurgie générale
Per-opératoire Post-opératoire Indéterminé
Pat
ient
s %
Chirurgie coronarienne Per-opératoire Post-opératoire Indéterminé
Pat
ient
s %
2 %
58 %
40 %
2 % 6 %
92% n=705 n=242
Ng et al. Anesthesiology 2011
Sujets à risque N = 300
Souffle 25 %
Hémodynamiquement significatif 22%
3AVC/25 12%
Non significatif 78 %
0 AVC
Gutierrez Am Surg 1987
Facteurs de risque des complications neurologiques périopératoires en chirurgie vasculaire périphérique
EJ Harris et coll. Am J Surg 1992, 163:537-540
1390 patients
• procédures intra-abdominales (p<0,05)
• hypotension périopératoire (p<0,05)
• sténose carotidienne > 50 % (p<0,001)
Circulation cérébrale et pression artérielle
Circulation normale
PAS = 90 mm Hg
Patient 54 ans, hypertendu sévère mal équilibré, diabétique
Homme, 87 ans ATCD : Coronaropathie, BAV 1 HTA Pontage Fémoro-Poplité droit Tabagisme actif avec BPCO Trt : Kardegic MDV: Autonome à domicile
ischémie aigue MID Assistance Publique
Hôpitaux de Marseille
13/09/11
La vraie vie….
La suite…. 13/09/11
Extubation sur table Mise sous héparine (TCA:1,5-1,8 x Témoins) J1 Post-OP TCA: 1,7 xT Apparition : - d’un hématome du mollet (Redon++) - d’une hématurie sur le sondage traumatique
ECG : BAV1, ESA fréquentes
14/09/11
14/09/11 11h52: Hémiplégie et PF gauche puis COMA appel REA TA = 180-90 mmHg
12h00: IOT+VM Appel Neurologue Stroke IRM non disponible = > AngioTDM (vacation enfant)
Après
12h24 : Scanner 12h59 : Angiographie 13h12 : Revascularisation Thrombectomie
Ischémie cérébrale : 1h24
SOLITAIRETM FR
Taux de complications en neurochirurgie intracrânienne
431 patients
Respiratoires 2,8 %
Trauma
de
l’airway 4,4 %
Cardiovasculaires 6,7 %
Neurologiques 5,7 %
NVPO 38 %
n = Complications majeures
Mortalité
Saway 98 400 13 % 1.7 %
Cabantog 99 207 25.1 % 2.4 %
Brell 2000 200 27.5 %
Manninen 1999
54.5 %
Evaluation préopératoire du risque
EPILEPSIE INHALATION POSTOPERATOIRE
Artère sylvienne
DESORDRES ENDOCRINIENS
Hématomes intracrâniens
A Basali et al. Anesthesiology 2000; 93:48-54
0 5
10 15 20 25 30 35 40
0 - 20 21 - 40 41 - 60 61 - 80 > 80
time
0 2 4 6 8
10 12 14 16
0 - 4 5 - 8 9 - 12 13 - 16 17 - 20
Hémorragie intracrânienne post-opératoire
Hypertension artérielle Hémorragie cérébrale
Cause ?
ou Conséquence ?
0.8 à 2.2 %
Systemic hypertension and risk of intracranial haemorrhage
A Basali et al. Anesthesiology 2000; 93:48-54
30
40
50
60
70
80
90
100
110
120
Groupe I Groupe P
Vmca (cm.s-1)
* * * * *
*
* *
* * *
Vitesses circulatoires cérébrales et réveil
N Bruder et al. Anesth Analg 2002; 94:650-4
n = 30
40
50
60
70
80
90
100
Anesthesia Extubation +5' +10' +15' +30' +60'
Vm cm/s SjO2 %
temps
n = 8
Esmolol et circulation cérébrale
30
40
50
60
70
80
90
100
110
120
Preop Anest Ext E+5’ E+10’ E+15’ E+30’ E+60’
Placebo Esmolol
CBFV (cm/s)
Time Esmolol
n = 15
n = 15
*
* * *
* p < 0,05 vs placebo
* *
*
P Grillo et al. Anesth Analg 2003; 96:1145-9
Symptômes d’hyperhémie cérébrale après chirurgie carotidienne
Apparition des symptômes 1 à 8 jours post op
E Ascher et coll. J Vasc Surg 2003; 37:769-77
Céphalée sévère Convulsions Ataxie
9 patients / 455 endartériectomies = 2%
Hyperhémie Pas d’hyperhémie
Débit carotidien ml/min
481±106 267±87
VMCA cm/s 267±87 Pas de relation avec
Sténose carotidienne hypertension hémodynamique
perop
Complication post op
Méningiome découvert sur un bilan de céphalées puis de déficit moteur Age = 17 ans
J1 post op Patient parfaitement conscient non déficitaire
Sortie à J2 post op, suites sans problème particulier
Epilepsie post-opératoire
Incidence : 14/100 patients recevant une prophylaxie par valproate ou phenytoine
LFM Beenen et coll. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1999; 67:474-480
Time after operation
patie
nts
Epilepsie après neurochirurgie
134 patients opérés d’un HSD 33 épilepsies 25 %
Facteur indépendant de séquelles neurologiques à la sortie de l’hôpital Très fortement associé à une diminution du GCS post op
Quelle prophylaxie ??
• Phénytoine (fosphénytoine) : la référence
15-20 mg/kg d’eq phénytoine
Réinjection 8 heures plus tard
• Valproate ??
• Levetiracetam ?
SPO neurochirurgie: Unité de chirurgie ou réanimation?
O Rhondali et coll. J Neurosurg Anesthesiol 2011
358 patients
52 ventilés post-op 306 tentative d’extubation au bloc
Facteurs prédictifs
impossibilité d’extuber en SSPI Durée chirurgie > 4h Chirurgie en position latérale
26 (8 %) complication