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Complications infectieuses desdéficits immunitaires

Conduite diagnostique et choix des anti-infectieux en urgence

MO Chandesris

Hôpital Necker-Enfants malades

Introduction

• Les étiologies de DI sont multiples.

• Plusieurs grands types de DI: humoral, cellulaire,phagocytose.

• Infections: la principale complication des DI par leurfréquence et leur gravité potentielle.

• Profil d’infections variable selon le type de DI.

• Ils sont rarement purs et s’intriquent à de multiplesautres facteurs (thérapeutiques…) d’où dessituations cliniques extrêmement complexes.

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Plan

• DI humorale– Hypo et agammaglobulinémie

– Déficits en complément

• Asplénie

• Déficit des neutrophiles et phagocytesmononucléés

• DI cellulaire

DI congénitaux versus acquis

• DI congénitaux:– 1/5000 naissances– Gravité variable: type de DI (pur, combiné), intensité,

traitement étiopathogénique– Prévention des infections et leurs conséquences tardives

• DI acquis:– Situations innombrables et très diverses– K, hémopathies, TOS, maladies inflammatoires…– Iatrogénie +++– Allongement durée de vie, dénutrition, toxiques

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DI humoral / Déficits en Ig

• Ig MAG:• Neutraliser les toxines

• Bactéricidie

• OPSONISATION +++

• IgA: - adhérence aux muqueuses

• Bactéries à multiplication extra-cellulaire, capsulées:Streptococcus pneumoniae et Haemophilus influenzae

mais aussi Staph sp., Strepto sp. et entérobactéries.

• Infections broncho-pulmonaires, ORL, digestives,neuro-méningées, septicémie

• Broncho-pulmonaires DDB, IRC Staphylococcus aureus et Pseudomonas aeruginosa

• ORL méningite

• Digestives hyperplasie lymphoïde, atteintegranulomateuse

Salmonella, Shigella, Campylobacter

Giardia intestinalis

• méningée: Pneumocoque, entérovirus

DI humoral / Déficits en Ig

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• Hypo et a Congénitales:– Maladie de Bruton

– HIGM

– Syndrome de Good

– DICV

– Déficits sélectifs en IgA / IgG2

• Hypo acquises:– Hémopathies lymphoïdes

– Allogreffe MO

– Déperdition et hypercatabolisme des Ig

– VIH

DI humoral / Déficits en Ig

• hémoc, ECBC, Rhino-pharynx, selles, PL, endoscopies… (Ag pneumocoque urinaire, PCR entérovirus)

• Morphologie: thorax, sinus, …

• ATB en urgence adaptée à l’écologie du patient• Couverture anti-pneumococcique et anti-Haemophilus

• Alternatives PSDP: FQ, synergistines, glycopeptides…et résistance aux macrolides (20%)

• Haemophilus sécrétion de lactamase

• Substitution en Ig: fréquence et dose (0,4 à 0,8 g/kg)• Vaccinations

DI humoral / Déficits en Ig

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Méningite à pneumocoque

• PL / TDM C / Ex ORL

• Déxaméthasone 10mg /6h pendant 2 à 4 j àdébuter avant les ATB ou à la 1° injection

• C3G (Ceftriaxone 70-100mkj en 2 inj° ouCefotaxime 200mkj en 4 inj°) + Vanco 40-60mkjIVSE après charge 15mk en 2h

• Relais Amoxicilline 200mkj si Pneumocoquesensible (CMI < 0,125 mg/l ; R>1), 10j total

DI humoral / Voie du complément

• Rôle majeur dans la microbicidie:– Chimiotactisme

– Opsonisation

– MAC

• Congénital / acquis (vascularite, IHC, entéropathie,syndrome néphrotique)

• Infections à Méningocoque et Neisseria meningitidis

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Méningite à méningocoquePurpura fulminans

• A envisager systématiquement en cas de purpuraécchymotique, nécrotique ou rapidement évolutif.

Démarrer une ATB de toute urgence à domicile

• Pronostic vital engagé et clairement corrélé à larapidité de la prise en charge

• Association possible à des signes de sepsis grave:choc septique, CIVD

Antibiothérapie d’urgence (avant PL)

• Ceftriaxone IV ou IM -50 à 100 mg/kg nourrisson et enfant sans dépasser 1g -1 à 2 g chez l’adulte

• Céfotaxime

-50 mg/kg enfant et nourrisson sans dépasser 1g -1g chez l’adulte

• Ou à défaut l’amoxicilline IV -25 à 50 mg/kg enfant et nourrisson sans dépasser 1g -1g chez l’adulte

Transfert en urgence à l’hôpital (<20 mn)

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Conférence de consensus 1996

• A la prise en charge initiale d'une méningite purulente, les indications d'imageriecérébrale doivent rester très limitées.

• L'urgence est à la mise en route de l‘ATB qui doit être précédée d'une PL.

• Les risques de la PL sont faibles et de loin inférieurs à ceux de la méningite. Laréalisation d'un scanner avant la PL expose au risque de retarder la mise enroute de l‘ATB, a un rendement diagnostique faible et a en fait peu d'influencesur la prise en charge thérapeutique initiale.

• Pour toutes ces raisons, la PL doit précéder le scanner, même en cas de coma. Cen'est que devant des signes neurologiques focalisés, faisant évoquer un autrediagnostic ou craindre une complication intracrânienne, que la démarchediagnostique doit être modifiée. Le scanner suffit pour le diagnostic de la plupartdes complications intracrâniennes.

Méningocoque

– cefotaxime (200 mg/kg/j) ouceftriaxone (75-100 mg/kg/j)

– alternative : amoxicilline (200 mg/kg/j)

– Allergie: Thiamphénicoles

Pas de preuve de l’efficacité des corticoïdes sur lepronostic neurologique

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Splénectomie et asplénie fonctionnelle

• Clairance des bactéries circulantes et synthèseprécoce d’AC.

• Infection gravissime d’installation suraiguë.• 2 premières années.

• Pneumocoque, Haemophilus, Méningocoque.

• Mesures préventives: Vaccination (efficacitépartielle) et/ou Oracilline.

• Toute fièvre chez un asplénique est une urgenceabsolue

ATB anti-pneumococcique (Amoxicilline / C3G)

• Etiologies:– Splénectomie: traumatique, diagnostique, thérapeutique

– Asplénie fonctionelle:• Drépanocytose

• Amylose, sarcoïdose

• Envahissement tumoral

• TBI

• MICI, MAI

• HTP

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Déficits en neutrophiles et phagocytesmononucléés

• PNN:• Chimiotactisme

• Pahgocytose

• Microbicidie grâce burst oxydatif et granules MPO

• Monocytes macrophages:• CPA

• Cytotoxicité

• Pahgocytose et microbicidie

• Déficits quantitatifs et/ou qualitatifs

Gram négatifs:

- Entérobactéries: Escherichia

coli, Klebsiella, Enterobacter,

Proteus, Morganella, Serratia

- BGN aérobies stricts:Pseudomonas aeruginosa,

Pseudomonas, Acinetobacter.

Gram positifs: Staphylococcus

aureus ou à coagulase négative,Streptococcus, Enterococus,Corynebacterium.

Agents fongiques*: Candida,Aspergillus, Mucorales

Autres:

- Mycobacterium

- Listeria

- Salmonella

- Anaérobies: Clostridium,

Bacteroides

Peau etmuqueuses

Cavité buccale

Pharynx

Poumons

Oesophage

Intestin grêle

Colon

Périnée

- Leucémies

- CT anti-tumorales

- Radiothérapie

- Neutropénies congénitales:

Neutropénies cycliques

Shwachman-Diamond

- Neutropénies d’origineimmunologique

- Corticothérapie

- CT anti-tumorales

- Radiothérapie

- Myélodysplasies

- « Leucocytes paresseux »

- CGD

- Chediak-Higashi

- Déficit en myéloperoxydase

- Déficit en G6PD

- SIgE ou de Job-Buckley

- Déficit voies IFN et IL-12

- Granulomatoses chroniques

- Trisomie 21

Neutropénies

Anomalies

fonctionnelles:

PNN, monocytes,

macrophages

Pathogènes habituelsSites infectieuxEtiologiesMécanisme

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• Neutropénie fébrile

– PNN 500/mm3

– risque infectieux majeur si < 100/mm3

– Température > 38,3°C ( 1 fois) ou 38°C (2 fois à 1hd’intervalle)

– 80% des pts après chimiothérapie intensive

• Durée

– Courte (< 7j): K solides, LNH, myélomes hors autogreffe

– Longue ( 7j): induction + consolidation LA, allogreffe CSH

– Autogreffe: variable en fonction de la richesse du greffon

Epidémiologie des infections bactériennes chez leneutropénique

• 95% / hémocultures

• 1/3 BGN: E. coli, Klebsiella sp., Enterobacter sp., P.aeruginosa

Contamination endogène / Entérobactéries commensales

• 2/3 CGP: SCN / streptocoquesOrigine exogène / Nosocomialité

• Nouveaux GP: Lactobacillus sp., Leuconostoc sp., Corynebacterium sp.

KTC, aggression muqueuse / CT

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Streptocoques

Gravité: 11% de choc septique / SDRA [Marron CID 2000]

• Streptocoques de sensibilité diminuée à la pénicilline etaux céphalosporines / utilisation répétée d'ATB large

• Facteurs de risque:• PNN < 100/mm3

• Mucite• Ara-C à fortes doses• Modification du pH gastrique : IPP, Anti-H2, anti-acides• Prophylaxie par quinolones, cotrimoxazole, colimycine• Colonisation préalable oropharyngée à S. viridans

• Retard de mise en route de l'ATB initiale

Neutropénie fébrile: clinique• Recherche minutieuse signes d'orientation

– Lésions muqueuse buccale Strepto sp. ou anaérobies

– Inflammation anale BGN et anaérobies

– Inflammation pt d'insertion KTC (peau) Staph

• Absence ou pauvreté des symptômes:

• 45% fièvres documentées • Expectoration = 8% des pneumonies• Pyurie = 11% des infections urinaires

!! Un foyer infectieux même sans fièvre soit conduire à la même attitude thérapeutique

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Neutropénie fébrile

• Rapidité d’évolution ++++

• Signes de gravité (choc, dyspnée SDRA, dleurs abdo péritonite)

• Localisations atypiques

• Biologie• CRP peu rentable, IL-6, IL-8

• Procalcitonine [Bernard, CID 1998]

• Bilan exhaustif systématique: Hémocs KTC / périph,ECBU, ECBC, selles, écouvillon cutané ou pharyngé,cartographie BMR et candida. Rx Thx

Facteurs de mauvais pronostic

• Type de bactéries: P. aeruginosa

• Quantité de bactéries dans hémoculture [Rolston, ICAAC 2000]

• Présentation clinique initiale (Elting CID 1997)

– Choc, pneumopathie (20-55% mortalité [Carratala, Arch Intern Med 1998],lésions cutanées/périnéales

• Délai d’initiation et adéquation de l’antibiothérapie

• Durée et profondeur de la neutropénie• Statut de l’hémopathie sous-jacente

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Dogmes

• L'urgence est antibactérienne

• ATB probabiliste devant couvrir efficacement d'emblée lesBGN et le Streptococcus viridans

+/- Staphylococcus aureus

• Antibiothérapie– Bactéricide– Large spectre– Bonne diffusion tissulaire

Antibiothérapie de première intention dansneutropénies fébriles à haut risque

+Macrolide / FQ Si PNP pour la

légionellose

2-3jSauf pyo

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Aminosides chez le patient neutropénique

• Large spectre• Bactéricidie rapide, dose dépendante• Effet post-antibiotique (±)• Synergie avec -lactamines / glycopeptides

• Diminuerait l'émergence de R (non démontré)• Amikacine la plus souvent utilisée• Pas d’amélioration de la survie ototoxicité, IR

• Indications:• Signes de gravité: choc / pneumopathie• Pseudomonas aeruginosa

• germe R

Modalités d'utilisation des aminosides

• Dose unique journalière– La bactéricidie des aminosides est pic-dépendante– Effet post-ATB

• Surveillance des C° sériques aux pic etrésiduelle– Volume distribution plus important– Demi-vie d'élimination plus lente– Risque effet cumulatif / autres trt

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Place des glycopeptides• Indication limitée dans l'ATB probabiliste initiale.

• Maj CG+ asso septicémie (SAMS, Strepto. sp.) sensiblesaux lactamines à large spectre.

• Risque émergence R (Enterococcus VancoR)

• Recommandations de l'IDSA:• Mucite sévère

• Hémoc + à Gram +

• Colonisation à SAMR ou Strepto pneumoniae de sensibilitédiminuée aux C3G

• Infection de KTC (maj SCN sont MR)

• Prothèse valvulaire cardiaque, emboles septiques pulmonaires

• Signes de choc

Modification du traitement

• Patient reste fébrile et neutropénique

– Pas glycopeptide systématique; indications ciblées– Modifier ou optimiser (dosages) ttt antibiotique si

détérioration clinique– Apyrexie pas tjs rapide ( 5j) même si ttt bien conduit– TDM thoracique + Ag aspergillaire (Tazocilline ®!)– Discuter ttt antifongique empirique– Vérifier absence d’étiologie non-infectieuse

• Sortie d’aplasie

• Toujours fébrile: candidose hépato-splénique…

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• VIRUS

– CMV

– HSV 1 et 2

– VZV

– HHV 8

– JC

• BACTERIES

– légionella

– M. tuberculosis

– MAC

– Salmonelles

• CHAMPIGNONS

– Candida

– Cryptococcus

– Histoplasma

• PARASITES

– Pneumocystis

– Toxoplasma

– Isospora

– Crypto/Microspora

– Leishmania

Déficits de l’immunité cellulaire

• DIC congénitaux:• Purs ou combinés: DICS (R-Il2), HIGM, CMH II, WA..• Infections précoces et gravissimes• Prévention• Possibilité ou non de traitement: allogreffe, thérapie génique

• DIC acquis:• Circonstances extrêmement diverses• Le plus souvent associés à des altérations des autres facteurs

de la défense anti-infectieuse• Iatrogénie +++: le DIC de ces pathologies est quasi

constamment aggravé par le traitement nécessaire à leurcontrôle

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• VIH: CD4 marqueur du risque d’IO

• IMSU: Campath (CMV, Pneumocystis, Cryptocoque), CTC (BK,anguillulose)….

• Hémopathies lymphoïdes:

• Hodgkin: VZV

• LLC et Campath/Fludarabine prophylaxie (Bactrim et Zelitrex)

• Tricho: Mycobactérie/légionelle. DI complexe (neutro, asplénie)

• Allogreffe de MO: DI très complexe, sévère et prolongé• hémopathie, conditionnement, qualité et prise de greffe, GVH, ctrl maladie

• Tous types d’infections avec une certaine chronologie

• Pb majeur du CMV: trt pré-emptif mais toxicité médicamenteuse

• Prophylaxies: Oracilline, Zelitrex, Bactrim / Wellvone, IGIV

• TOS:

• IMSU, poly-immunisation

• Patients: infections virales, zones endémies (BK, histo…

• Maladies de système: parmi 1° causes de mortalité, infectionsbactériennes, BK, Pneumocystis

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- Infection disséminée à CMV

- Infection disséminée à Mycobacterium avium complex

< 50/mm3

- Pneumocystose pulmonaire

- Infection chronique disséminée à herpes simplex

- Toxoplasmose

- Cryptococcose

- Histoplasmose et coccidioidomycose disséminées

- Cryptosporidiose (chronique)

- Microsporidiose

- Tuberculose (pulmonaire et extra-pulmonaire)

< 200/mm3

- Pneumopathies à pneumocoques et autres germes (Haemophilus)

- Tuberculose (pulmonaire)

- Zona

- Candidose oropharyngée et oesophagienne

200-500/mm3

- Candidose vaginale> 500/mm3

Infections opportunistes chez le sujet VIH selon le taux de CD4

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Candidose oesophagienne

• Infection opportuniste classante (stade C)

• Nécessité d’un antifongique systémique(pas d’antifongique topique seul)

• Pas de chimioprophylaxie primaire

• Habituellement C.albicans sensible aux antifongiques

• Traitement classique– Fluconazole (Triflucan®): 100 à 200mg/j pendant 14 à 21

jours avec prophylaxie secondaire par 50 mg/j

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Cryptococcus neoformans

• Atteinte neuro-méningée

• Atteinte pulmonaire

• Fungémie

• Adénite et cellulite

• Atteinte urinaire (réservoir prostatique)

• PL avec mesure de la Pression du LCR+++

• Encre de chine, Antigène cryptococcique, culture

• Traitement curatif

– Amphotéricine B 1 mg/kg/j ou Ambisome 3mkj + 5 FC(Ancotil®) 75-150 mg/kg/j pendant 2 semaines

– Relais Fluconazole (Triflucan®) 400 mg/j 8 semainesminimum

• Traitement d’entretien

– Fluconazole: 200mg/j– Ou Amphotéricine B: 1 mg/kg 1à 3 fois par semaine– Ou Itraconazole: 200 mg/j

• Systématique et prolongé tant que persiste le DI

• Arrêt prophylaxie secondaire si CD4>100/mm aumoins 6 mois

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• Aspergillose: Antigénémie, PCR, culture, histologie– Pulmonaire, ORL, cérébrale, hépatique

– Ampho B, Ambisome, Caspofungine, Vfend, Posaconazole

• Histoplasmose: sérologie, culture, histologie– Atteinte pulmonaire, osseuse, ggaire, cutanée, médullaire

– Ampho B, Itraconazole

• Coccidioïdomycose: sérologie, Culture, histologie, PCR– Pulmonaire, formes disséminées avec atteinte neurologique

– Ampho B, Fluconazole, Posaconazole

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Pneumocystose

• PNP hypoxémiante = SaO2, GDSA

• Toux sèche, dyspnée, fièvre +/-• Auscultation N

• Radio thorax parfois N TDM T: verre dépoli péri-hilaire (sommets)

• LBA reste + plusieurs jours à semaines• Lavage rhino-pharyngé / Crachat: IF et PCR

• CD4 < 200/mm3

• Urgence thérapeutique avant même confirmationmicrobio

• Traitement de référence

BACTRIM 12 amp/j en 3 inj° de 1 h dans du G5%Traitement d’attaque de 3 semainesAllergie ne contre-indique pas poursuite trt sauf si gravePuis prohylaxie secondaire Bactrim forte 1cp/j

• +/- folates

• Corticothérapie si Pa O2 < / = 70mmHg• Prednisone: 80 mg de J1 à J5, 40 mg de J6 à J10 et 20 mg de J11 à J21• Solumédrol : 240 mg de J1 à J3, 120 mg de J4 à J6 et 60 mg de J7 à J9

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Autres traitements

– Pentamidine: IV 3 à 4 mkj ou aérosol 300 à 600 mg /j

– Atovaquone: 750 mg / 12 heures

– Dapsone (100mg/j) + Trimethoprine (20mkj)

– Clindamycine (900mg x 3) + Primaquine (15-30mg)

Abcès souvent multiples (80 %) à l’inverse du lymphome

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• Toute symptomatologie neurologique déficitaire,convulsions…chez un patient VIH et séro+ pour la toxo

• Forme disséminée possible (pneumopathie…)

• Traitement curatif: Durée de 4 à 6 semaines

– Pyriméthamine (Malocide®): 100 mg j1 puis 50 mg/j– Sulfadiazine (Adiazine®): 4 à 6 gr/j– Acide folinique (Léderfoline®): 25 mg/j

• Alternatives thérapeutiques:– Pyriméthamine + Clindamycine (Dalacine®: 2.4 gr/j) + acide

folinique

– Cotrimoxazole– Pyriméthamine + azithromycine (ou clarithromycine) / Pyriméthamine + dapsone– atovaquone (Wellvone®: 1500 mg x 2/j) +/- pyriméthamine ou clindamycine

• Traitement symptomatique (anticonvulsivant et antioedémateux)

Toxoplasmose cérébrale/rétinienne

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• Prophylaxie secondaire

– Traitement habituel: même traitement à demi-dose• Pyriméthamine: 25 mg/j• Sulfadiazine: 2 gr/j• Acide folinique: 50 mg/semaine

– Alternatives thérapeutiques• Pyriméthamine + clindamycine (1.2 gr/j)• Cotrimoxazole fort: 1 cp/j

• Pyriméthamine (100 mg/j) + acide folinique• Atovaquone (non validée) 1500mg x 2

– À poursuivre tant que persiste le déficit immunitaire

– Cotrimoxazole, pyriméthamine et sulfadiazine:

• Hématotoxicité (interaction métabolisme acide folinique):atteinte possible des 3 lignées

• Atteinte immunoallergique touchant la peau et les muqueuses(toxidermie=> syndrome de Lyell), le rein, le foie

– Pentamidine

• Aérosol: bronchospasme, pneumothorax• Systémique: choc avec hypotension, pancréatite et diabète,

insuffisance rénale

Effets secondaires des traitements

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• Cryptosporidies

– Pas de traitement réellement efficace– Nitazoxanide (Cryptaz®): 2x500 mg/j– Paromomycine: 250 mg/kg/j– Zithromax

• Microsporidies

– Enterocytozoon bieneusi: Fumagilline (3x20 mg/j)– Enterocytozoon intestinalis: Albendazole (Zentel®:2x400 mg/j)– Nitazoxanide (Cryptaz®) et métronidazole (Flagyl®)

• Rôle majeur des antirétroviraux et des trt symptomatiques

Diarrhée aiguë: penser à préciser votre recherche

HSV• Clinique:– Herpès cutanéo-muqueux chronique et extensif– Oesophagite, localisations anales ou génitales prédominantes– Neuro-méningée, hépatite…

• Diagnostic « clinique »/ IF et culture / PCR / Histologie(inclusions intra-nucléaires, cellules géantes multinuclées)

• Traitement curatif

– Aciclovir (Zovirax®) IV (5 à 10 voire 15 mg/kg x 3/j) selonl’atteinte et la profondeur du DI, durée variable

– Si échec par résistance: foscarnet (Foscavir®) 80 à 120mkj en2 à 3 injection

• Prophylaxie secondaire: En cas de lésions sévères et/ourécidivantes: valaciclovir 1 gr/j

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VZV Varicelle / Zona

• Atteintes cutanée, pulmonaire, hépatique, neuro-méningée

• Prélèvement cutané pour IF et culture (antivirogramme)

• LBA, PL (PCR)

– Aciclovir (Zovirax®) IV: 10 à 15 mg/kg x 3/j en perfusion de1 heure dans du sérum physio

– Méningoencéphalite = 21 jours– Autre infection sévère = 10 jours minimum

– Surveillance fonction rénale

Fond d’œil normal

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Rétinite à CMVFond d’œil normal

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• Stade évolué de la maladie (CD4 < 50/mm )

• Atteintes viscérales multiples isolées ou associées

• Diagnostic : Antigénémie ou PCR CMV, recherched’inclusion virale sur biopsie d’organe, IF, culture

• Choix thérapeutique fonction du terrain et desrésistances éventuelles

• Curatif versus pré-emptif versus préventif

• !! Adaptations posologiques à la fonction rénale

Infection à CMV

• Rétinite: principale cause de cécitéFO : plage blanche oedémateuse et hémorragique,PCR sur ponction humeur acqueuse/vitrée

• Entéro-colite: tout le TDig surtout colon, diarrhéesanglante, douleurs abdo, perforations, occlusions,colectasie, fistule oeso-trachéale, hématémèse… Endoscopie + biopsies : ulcérations (colon Dt),inclusions typiques en histo + cultures virales

• Myélotoxicité +++ (PCR myélo-aspiration)• Pneumopathie, méningo-encéphalite, hépatite

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• Traitements curatifs (3 semaines) quelle que soitlocalisation

– Ganciclovir (Cymévan®) IV: 5 mg/kg x 2/j en IVL 1h– Foscarnet (Foscavir®) IV: 180 mg/kg/j en 3 perfusions– Valganciclovir (Rovalcyte®) oral: 900 mg x 2/j

• Restauration immunitaire +++

• Alternatives thérapeutiques– Association ganciclovir et foscarnet– Cidofovir (Vistide®): 5 mg/kg à J1,J7 puis tous les 14j associé au

probenicid et hyperhydratation

– Antiviraux locaux: ganciclovir• Injection intravitréenne: 400 g x 2/semaine• Implant oculaire: libération prolongée sur 3 mois

• Prophylaxie II: Valganciclovir (Rovalcyte®): 900mg/j

Effets secondaires

• Aciclovir et valaciclovir

– Insuffisance rénale +++

– Troubles digestifs– Troubles neurologiques surtout si surdosage

• Ganciclovir et valganciclovir

– Myélotoxicité avec surtout leuconeutropénie– Troubles neuropsychiques– Infections oculaires et décollement de rétine en local– Troubles digestifs fièvre et céphalées avec le valganciclovir

• Foscarnet

– Insuffisance rénale

– Troubles hydroélectrolytiques: hypokaliémie, calcémie, phosphorémie– Troubles digestifs– Ulcérations génitales– Paresthésies des extrêmités

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• Formes extra-pulmonaires: ggaires, hépatiques, péritonéale,hématopoïétiques, osseuses, neuro-méningée… Fièvre isolée long cours!!!

• Culture, PCR, histologie

• Tuberculose avec BK multisensible

– Quadrithérapie 2 mois

• Isoniazide (Rimifon® : 5mg) + Rifampicine (Rifadine®: 10 mk) + Pyrazinamide(Pirilène®: 20-25 mk) + Ethambutol (Myambutol®: 15-20 mk)

• Ou Rifater® (5cp)+ Myambutol®

– Bithérapie durée varaible selon atteinte et intensité DI

• Rimifon® + Rifadine®• Ou Rifinah®

– Prolongation du traitement 9 à 12 mois en cas d’atteinte osseuse, ganglionnaireou méningé

Récupérer ATB gramme pour adapter le traitement aux résistances éventuelles

• Contre-indication de la rifampicine et des antiprotéases ouinhibiteurs non nucléosidiques de la reverse transcriptase (surou sous dosages, hépatites…)

• Dosage des antirétroviraux recommandé

• Remplacement par la rifabutine (Ansatipine®)– Avec indinavir: 150 mg/j ou 300 mgx2/s– Avec nelfinavir: 150 mg/j ou 300x2/s– Avec amprénavir: 150 mg/j ou 300 mgx2/s– Avec toutes les antiprotéases associées au ritonavir: 150 mgx3/s– Avec l’efavirenz: 450 à 600 mg/j– Avec la névirapine: 300 mg/j

Interactions médicamenteuses:anti-BK / HAART

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INFECTIONS DISSEMINEES A MAC

Atteintes sévères disséminées et multi-viscéralesAtteinte digestive: diarrhée, ulcères chroniques, végétants, géants, hémorragie.! multiplier les biopsies. Tableau pseudo-tumoral avec masses ganglionnaires

Hémoc Bactec, tout prélèvement: histologie, culture, PCR

Traitement curatif

– Il repose sur une trithérapie antimycobactérienne 3 à 6 mois• Clarithromycine (Zéclar®): 1 à 1.5 gr/j• Ethambutol (Myambutol®): 20 mg/kg/j• Rifabutine (Ansatipine®): 300 mg/j

– ! Interactions avec autres traitements / l’ansatipine– En cas d’échec ou de résistance peuvent être associées:

• Un aminoside: amikacine (Amiklin®): 15 mg/kg/j• Une fluoroquinolone: moxifloxacine (Izilox®)

• Prophylaxie primaire

– À débuter lorsque les CD4< 50/mm– Traitement de choix: azythromycine (Azadose®) 2 cp 600

mg en une prise une fois par semaine– Alternatives: clarithromycine (Zéclar®) ou rifabutine

(Ansatipine®) 300 mg/j

• Prophylaxie secondaire

– À poursuivre tant que les CD4<100/mm , au moins 12mois

– Association de clarithromycine à 1 gr/j (ou azithromycineà 600 mg/j) et d’éthambutol à 15 mg/kg/j

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• Syndrome de restauration immunitaire– Accentuation des symptômes cliniques et biologiques

d’une infection opportuniste préexistante connue ounon et traitée ou non.

– Réaction d’autant plus intense que le déficitimmunitaire est profond, l’infection développée etdisséminée.

• Pathogènes habituellement incriminés– Mycobactéries: M. tuberculosis et M. avium

– Cytomegalovirus

– Cryptococcus neoformans

• Impose le dépistage de ces infections opportunistesen cas de déficit immunitaire sévère avantl’instauration d’un traitement antirétroviral

• Impose le traitement initial de cette infection

• Impose un délais entre le début du traitement de cetteinfection et celui du traitement antirétrovirale (2 moispour les mycobactérioses)

39

• VIH: CD4 marqueur du risque d’IO

• IMSU: Campath (CMV, Pneumocystis, Cryptocoque), CTC (BK,anguillulose)….

• Hémopathies lymphoïdes:

• Hodgkin: VZV

• LLC et Campath/Fludarabine prophylaxie (Bactrim et Zelitrex)

• Tricho: Mycobactérie/légionelle. DI complexe (neutro, asplénie)

• Allogreffe de MO: DI très complexe, sévère et prolongé• hémopathie, conditionnement, qualité et prise de greffe, GVH, ctrl maladie

• Tous types d’infections avec une certaine chronologie

• Pb majeur du CMV: trt pré-emptif mais toxicité médicamenteuse

• Prophylaxies: Oracilline, Zelitrex, Bactrim / Wellvone, IGIV

• TOS:

• IMSU, poly-immunisation

• Patients: infections virales, zones endémies (BK, histo…

• Maladies de système: parmi 1° causes de mortalité, infectionsbactériennes, BK, Pneumocystis

Traitements IMSU

- Alemtuzumab- Anti-TNF

- Corticothérapie

Déficit des fonctionsmonocytaires-

macrophagiques

- Inhibiteurs du métabolismedes purines et pyrimidines(1)

- Chimiothérapies aplasiantes

- IFN

Neutropénie

- Ac polyclonaux anti-lymphocytaires (SAL, ATG)

- Inhibiteurs de mTOR(3)

- Alemtuzumab

- Corticothérapie

- Inhibiteurs du métabolismedes purines et pyrimidines(1)

- Inhibiteurs de calcineurine(4)

Déficit immunitaire T

- Ac polyclonaux anti-lymphocytaires (SAL, ATG)

- Alemtuzumab

- Inhibiteurs de mTOR(3)

- Cyclophosphamide

- Inhibiteurs du métabolismedes bases puriques etpyrimidiques(1)

- Sulfasalazine

Déficit immunitaire B

40

Neutropénie-Bactériémies

-Infections fungiques invasives

temps

Incid

ence

Phase précoce (J0 à J30)

Neutropénie/neutropathie-Bactériémies

-Infections fungiques invasives

Corticothérapie

temps

Incid

ence

41

Déficit cellulaire T-CMV

-Toxoplasmose

-Pneumocystose

temps

Incid

ence

Phase intermédiaire (J30 à J100-180)

Déficit humoral et asplénie-Pneumococcies

Déficit cellulaire T-VZV

Autre infections (facteurs de risques persistants)

temps

Incid

ence

Phase intermédiaire (J30 à J100-180)

42

Déficit complexe de la GVHc-Infections opportunistes tardives

temps

Incid

ence

Phase tardive (> J100-180)

Autres mesures Isolement

Air filtré

Vaccinations

- anti-pneumococcique

- anti-Haemophilus B

Chimioprophylaxie Décont. digestive

Fluconazole

Aciclovir / valaciclovir

Pénicilline V

Valaciclovir

Cotrimoxazole

Germes BGN et CG+

Candida

HSV

Aspergillus

CMV

Pneumocystis

Bactéries encapsulées

VZV

Immunosuppresseurs Ciclosporine

Corticothérapie

Facteurs de risque Neutropénie GVH aiguë GVH chronique - asplénie

J0 J21 J100 J180

43

Conclusion