INSTITUTO VELASCO

Recibo/Fatura

Declaramos para devidos fins que o recebemos de

Henrique Emanuel Carvalho Damião Dias MarquesRua Cidade de Benguela, Lote 553Código Postal 1800-073Identidade 13028211NIF 222844906

a quantia deR$ 6.000,00 (seis mil reais, valor convertido do total de €2600, dois mil e seiscentos euros), referente à ao pagamento do

Curso de Formação em Implantodontiarealizado de 4 a 15 de abril de 2011, com duração de 80 horas-aula.

São Paulo, 16 de abril de 2011.

Sem mais,

Rogério Gonçalves Velasco- Diretor -

Complicações do Implante Zigomático

WASHINGTON LUIZ RIOGI KAMIMURA JÚNIOR

Monografia apresentada para obtenção do título de Especialista em Implantodontia pelo Instituto Velasco/FAMOSP

Orientador: Leandro Gonçalves Velasco

www.institutovelasco.org.br

WASHINGTON LUIZ RIOGI KAMIMURA JÚNIOR

COMPLICAÇÕES DO IMPLANTE ZIGOMÁTICO

SÃO PAULO

2007

WASHINGTON LUIZ RIOGI KAMIMURA JÚNIOR

COMPLICAÇÕES DO IMPLANTE ZIGOMÁTICO

Monografia de Especialização em Implantodontia

FAMOSP

Orientador: Leandro Gonçalves Velasco

SÃO PAULO

2007

Dedicatória

À Deus e aos meus pais

“Eu aprendi que para se crescer como pessoa é preciso se cercar de gente

mais inteligente do que eu”.

William Shakespeare

Agradecimentos

Agradeço aos meus pais Ana Carolina e Washington por todos os esforços e

dedicação para que eu me torne um bom profissional e uma pessoa de

grande caráter.

Agradeço a todos os meus colegas de turma de especialização em especial

Daniel, Jorginho e Fernando Boccatto.

Agradeço ao meu parceiro Arnaldo pela ótima dupla durante todo este

tempo, por todos os momentos que dividimos na clínica e pela parceria

durante estes anos.

Agradeço a Cecília pela ajuda durante os passos desta monografia.

Agradeço a Leandro, Rogério e Pedro Velasco pela oportunidade.

"Vejo a ciência como a área do conhecimento que se apóia não num método,

mas sim na regra da repetitividade, a que eu tenho chamado de regra científica fundamental: Se em dadas condições, um determinado fenômeno,

sempre que pesquisado, se repetiu, é de se admitir que em futuras verificações o mesmo suceda”.

(MESQUITA FILHO, Alberto)

RESUMO

A atrofia óssea maxilar representa um dos principais desafios da

Odontologia atual. Os pacientes que possuem total destruição da pré-maxila e

pneumatização exacerbada do seio maxilar ou que sofreram ressecções tumorais

dificultam a instalação de implantes convencionais. O implante zigomático sem

enxerto ósseo foi desenvolvido pelo cirurgião e pesquisador sueco Doutor Per-

Ingvar Brånemark. Nesse procedimento, as fixações de titânio são ancoradas ao

osso zigomático. Brånemark possui uma taxa de sucesso de 97.6% com a

colocação de implante zigomático durante o período de 1989 a 2001. O objetivo

deste estudo foi fazer uma revisão de literatura sobre as complicações do implante

zigomático mostrando estudos de proservação de casos, seus sucessos e

insucessos. Concluindo que por ainda ser uma técnica relativamente recente mais

estudos de acompanhamento devem ser feitos para termos resultados a longo

prazo porém os resultados recentes mostram sucesso até quase 100% da técnica

de implante zigomático.

PALAVRAS-CHAVES: complicações, implante zigomático, revisão de literatura.

ABSTRACT

The maxillary bone atrophy represents one of the main challenges of the

current Dentistry. The patients that possess total destruction of the anterior

jawbone and exacerbated pneumatization of the maxillary sinus or that suffered

tumorous ressections have difficulties in inserting conventional implants. The

zygomatic implant without bone graft was developed by the surgeon and

researcher Swedish Doctor Per-Ingvar Brånemark. In that procedure, the fixations

of titanium are anchored to the zygomatic bone. Brånemark possesses a tax of

success of 97.6% with the placement of zygomatic implant during the period from

1989 to 2001. The objective of this study was to show a literature revision about

the complications of the zygomatic implant showing studies of proservation of

cases, their successes and failures. It was concluded that for this technique is

relatively recent more studies should be made in terms of long term results

however the recent results shows success of almost 100% with the zygomatic

implant technique.

WORD-KEYS: complications, zygomatic implant, literature revision.

SUMÁRIO

1. INTRODUÇÃO

2. PROPOSIÇÃO

3. REVISÃO DE LITERATURA

3.1 ATROFIAS

3.2 DIAGNÓSTICO

3.3 FIXAÇÕES ZIGOMÁTICAS

3.4 VARIAÇÕES DA TÉCNICA DE FIXAÇÃO ZIGOMÁTICA

3.4.1 Técnica original da fixação zigomática

3.4.2 Simplificação da técnica orignal

3.4.3 Exteriorização das fixações zigomáticas em relação ao seio maxilar

3.5 ANATOMIA DO OSSO ZIGOMÁTICO

3.6 COMPLICAÇÕES CIRURGICAS

3.7 COMPLICAÇÕES PÓS-CIRURGICAS

3.8 ESTUDOS DE ACOMPANHAMENTO

4. DISCUSSÃO

5. CONCLUSÃO

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

8

11

12

12

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13

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17

17

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30

31

8

1. INTRODUÇÃO

Entre os vários casos diagnosticados diariamente nas cadeiras dos cirurgiões-

dentistas, o de maior complexidade é aquele em que o paciente apresenta perda óssea

muito grande. Aliás, esse problema é mais comum do que se pensa. A perda óssea não

acontece apenas em quem sofreu algum traumatismo ou doença grave. Ela também é

um processo natural que tem início na extração do dente. Com o passar do tempo, o

osso vai se reabsorvendo, recuando em altura e espessura. Junto ocorre a retração de

gengiva, deixando os tecidos periorais sem suporte adequado.

A atrofia óssea maxilar representa um dos principais desafios da Odontologia

atual. Os pacientes que possuem total destruição da pré-maxila e pneumatização

exacerbada para anterior do seio maxilar ou que sofreram ressecções tumorais

dificultam a instalação de implantes convencionais.

A perda dos dentes maxilares posteriores favorece a reabsorção do osso

alveolar remanescente, que geralmente é delgado e de baixa qualidade. Com o avanço

da idade, além de outros fatores, o seio maxilar pneumatiza e o seu volume ou tamanho

aumenta às expensas do osso alveolar remanescente. O osso remanescente entre a

mucosa alveolar e o seio maxilar muitas vezes apresenta apenas 1 mm de espessura

(SMALL et al., 1993).

O implante zigomático, sem utilização de enxerto ósseo, foi desenvolvido pelo

pesquisador sueco Doutor Per-Ingvar Brånemark. Nesse procedimento, as fixações de

titânio são ancoradas ao osso zigomático. Brånemark possui uma taxa de sucesso de

9

97.6% com a colocação de implante zigomático durante o período de 1989 a 2001

(BOYES-VARLEY et al., 2003).

O desenvolvimento da fixação zigomática representou uma excelente alternativa

para essas situações. Inicialmente tal recurso foi idealizado para o tratamento de

pacientes vítimas de traumas ou cirurgias ressectivas tumorais, onde existe grande

perda das estruturas maxilares. Muitos dos pacientes maxilectomizados apresentam

áreas de ancoragem apenas na região do corpo do zigoma, ou mesmo no processo

frontal do osso zigomático (JENSEN et al., 1992; WEISCHER et al., 1997). Desta forma,

os implantes convencionais tiveram seu desenho modificado quanto ao comprimento,

diâmetro e angulação para viabilizar sua instalação e reabilitação protética.

Esses implantes permitem uma ancoragem firme favorecendo a colocação de

próteses estáveis e resistentes às cargas mastigatórias, além de dispensar a parte da

prótese que fica em contato com o palato.

As fixações zigomáticas são uma alternativa aos enxertos ósseos na reabilitação

de maxilas severamente atróficas. Os implantes zigomáticos possuem comprimento três

a quatro vezes maiores que os implantes convencionais e sua colocação requer muita

habilidade e precisão cirúrgica, já que sua trajetória passa pelo interior do seio maxilar e

seu ponto de travamento é no corpo do osso zigomático. Desvios do ângulo de inserção

e erros de estimativa do comprimento do implante colocam em risco estruturas tão

nobres quanto a órbita (PENA NETO SEGUNDO, 2005).

A falha da osseointegração de um implante zigomático ou a perda de um

implante devido à perda da osseointegração ou fratura torna o implante inútil no que diz

respeito ao suporte de uma restauração protética. Este acontecimento poderá originar

10

um atraso no tratamento, procedimentos cirúrgicos adicionais e/ou uma alteração no

plano de tratamento.

11

2. PROPOSIÇÃO

O objetivo deste trabalho é fazer uma revisão de literatura que relatam as

complicações mais pertinentes na instalação do implante zigomático.

12

3. REVISÃO DE LITERATURA

3.1 ATROFIAS

Brånemark propôs duas classificações dos estágios de reabsorção da maxila. A

primeira na direção antero-posterior de I a V. Esse estreitamento da maxila, que parece

estar em uma posição posterior a mandíbula. A segunda classificação de A a e refere-

se à configuração do seio maxilar, e a evolução da pneumatização proporcional ao grau

de atrofia. (BRÅNEMARK et al., 2001).

Pacientes com pouco volume ósseo se deparam com restrições para o uso de

implantes orais. Especialmente a falta de osso maxilar posterior. Este insuficiente

volume ósseo ocorre por causa da reabsorção óssea e a pneumatização do seio ou por

causa da combinação dos dois fatores. Em qualquer caso o osso nessa região continua

imprevisível (MALAVEZ et al., 2003).

DUARTE et al., 2004.

13

Segundo Sutton et al. (2004), uma reabilitação cirúrgica e protética de pacientes

edêntulos objetiva a restauração da função oral e da forma facial. O planejamento do

tratamento requer um entendimento dos efeitos da atrofia progressiva dos maxilares, e

concomitante efeito sobre os tecidos moles da face.

3.2 DIAGNÓSTICO

Exames radiográficos, tomografia convencional ou computadorizada (normal ou

tridimensional), exames locais, enceramentos diagnósticos e confecção de guias

cirúrgicas são elementos essenciais para um bom planejamento e execução (MOLIM

JÚNIOR & CARREIRA, 1997).

Apesar de o enxerto ósseo autógeno continuar sendo o padrão ouro para a

enxertia de maxilas atróficas, diferentes tipos de materiais foram determinados para

este procedimento: osso desmineralizado de cadáveres, osso bovino e materiais

sintéticos. E apesar de muitos terem mostrado sucessos clínicos, não há dados

suficientes de investigações histológicas e histomorfológicas que possa nos dar um

guia real para estes procedimentos (MALAVEZ et al., 2003).

3.3 FIXAÇÕES ZIGOMÁTICAS

O “zygomaticus fixture” (Nobel Biocare, Gotemburgo - Suécia), assim chamado,

ao ser idealizado e desenvolvido pelo professor Brånemark, foi utilizado inicialmente no

tratamento de pacientes maxilectomizados e fissurados, com sucesso em torno de 97%

14

em mais de 200 fixações zigomáticas, entre 1989 e 2001. Logo em seguida passou a

ser utilizado como ancoragem para próteses fixas implanto-suportadas nas

reabilitações das atrofias maxilares severas. Porém apenas após o controle de dez

anos a técnica foi então divulgada (MIGLIORANÇA et al., 2006).

Em 1989, uma fixação zigomática (FZ) foi desenvolvida para a acoragem de

implantes no osso zigomático e osso alveolar da maxila. A fixação zigomática é um

implante que possui comprimento de 35 a 50 mm (dependendo do sistema) que é

ancorado no osso palatino da maxila posterior rebsorvida chegando até a parte

compacta do osso zigomático. Utilizando esta fixação o enxerto ósseo autógeno é

desnecessário e o período de tratamento é encurtado. E ainda, o osso existente pode

ser utilizado como ancoragem para fixação (KATO et al., 2005).

Os implantes zigomáticos são parafusos auto-rosqueáveis de titânio com uma

superfície bem definida. Eles são disponíveis em oito comprimentos diferentes, de 30 a

52, 5 mm. Eles possuem uma cabeça única com angulação de 45° para compensar a

angulação entre o zigoma e a maxila. A porção que engata no zigoma possui diâmetro

de 4 mm e a porção que engata no osso alveolar residual do processo maxilar possui

diâmetro de 4,5 mm. No nível maxilar a extremidade da plataforma angular do implante

oferece a possibilidade de parafusar qualquer tipo de “abutment” do sistema Brånemark

(MALAVEZ et al., 2003).

O mais importante é notar que os estudos estão demonstrando uma excelente

taxa de sucesso, o que reitera afirmar que as fixações zigomáticas são uma excelente

modalidade terapêutica, quando obedecidas as premissas básicas do seu conceito

filosófico, observadas suas indicações e respeitada a curva de aprendizagem do

15

cirurgião, protesistas e implantodontistas que desejam lançar mão dessa alternativa de

tratamento. As perspectivas futuras de melhoria no desenho das fixações zigomáticas,

bem como a possibilidade de realização desse protocolo em sistema de carga imediata,

demonstram a possibilidade de se estender esse benefício para muitos pacientes

inválidos orais (DUARTE et al., 2004).

3.4 VARIAÇÕES DA TÉCNICA DA FIXAÇÃO ZIGOMÁTICA

A relação entre a crista do rebordo, o seio maxilar e a região de inserção da

fixação no corpo do osso zigomático determina uma concavidade que pode apresentar-

se basicamente em três situações nas maxilas atróficas: Pouca concavidade;

Concavidade média; Concavidade acentuada (MIGLIORANÇA et al., 2006).

MIGLIORANÇA et al., 2006

3.4.1 Técnica original da fixação zigomática

A técnica original para fixação zigomática recomenda a instalação da fixação em

região de segundo pré-molar, transpassando internamente o seio maxilar para fixar-se

ao corpo do osso zigomático. Para orientação das perfurações é realizada antroctomia

em formato retangular, paralela ao longo eixo de inserção da fixação zigomática e, após

16

o acesso ao seio maxilar, descolamento da mucosa sinusal. O preparo ósseo é

realizado com fresas seqüenciais, iniciando com uma esférica de 2,9 mm na região

palatina do segundo pré-molar superior. Essa fresa inicial perfura o processo alveolar,

transpassa o seio maxilar e vai definir a posição de entrada no corpo do zigoma. A

próxima fresa tem o mesmo diâmetro de 2,9 mm, porém é helicoidal e atravessa o

zigoma superiormente até a emergência na região da junção do processo frontal e

temporal do osso zigomático. A seguir uma broca piloto aumenta o diâmetro da

perfuração de 2,9 mm para 3,5 mm. O preparo final é feito com a helicoidal de 3,5 mm

por todo o comprimento da perfuração. Existe ainda um escariador de 4,0 mm, usado

apenas no processo alveolar, em situações de alta densidade óssea. A irrigação com

soro fisiológico é realizada durante toda a instrumentação óssea. Terminada a

perfuração, insere-se a fixação sob baixa rotação e finaliza-se com a chave manual

(MIGLIORANÇA et al., 2006).

3.4.2 Simplificação da técnica original

Stella et al. (2000) propuseram uma variação, conhecida como simplificação da

técnica, a realização de um entalhe de orientação na região do pilar zigomático,

estendendo-se da base do zigoma a aproximadamente o assoalho do seio maxilar,

deixando 5,0 mm de osso intacto no rebordo. O restante da instrumentação é

semelhante à técnica original, com a diferença de que a membrana do seio não é

afastada e não há preocupação em manter sua integridade. Finalmente, o aspecto mais

importante destacado pelos autores é o posicionamento final das fixações, que na

técnica original emerge por palatino do rebordo residual e interfere com o desenho final

17

da prótese. O entalhe possibilita um posicionamento mais vertical em relação ao plano

coronal, com menos da metade da circunferência exposta e a plataforma próxima à

crista do rebordo na altura do primeiro molar. Desta forma, o posicionamento da fixação

zigomática é o mais próximo possível da crista do rebordo.

3.4.3 Exteriorização  das  fixações  zigomáticas  em  relação  ao  seio  maxilar  

É possível e viável posicionar a plataforma da fixação zigomática próxima à crista

do rebordo alveolar, permitindo melhor emergência do parafuso protético em relação à

superfície oclusal. Porém, não necessariamente a fixação zigomática deve permanecer

parcialmente dentro do seio maxilar, como proposto pela técnica simplificada. Em

alguns casos, ao traçar uma linha imaginária do ponto de inserção eleito no rebordo até

o ponto de inserção da fixação no corpo do zigoma, verifica-se que a porção média da

fixação zigomática que estaria interna ao seio no protocolo original pode ficar

totalmente externa, devido à presença de uma concavidade típica da anatomia local em

maxilas atróficas (MIGLIORANÇA et al., 2006).

As mudanças na abordagem cirúrgica para instalação das FZs objetivam o

melhor posicionamento final das mesmas do ponto de vista protético e resultaram em

um protocolo de indicação para cada situação anatômica. O cirurgião deve ter domínio

sobre todas as abordagens técnicas, pois a situação anatômica é quem determina a

abordagem cirúrgica (MIGLIORANÇA et al., 2006).

18

3.5 ANATOMIA DO OSSO ZIGOMÁTICO

Uchida et al. em 2001, mediram a maxila e zigomático em 12 cadáveres,

observando que o ápice de um implante de 3,75 mm de diâmetro requer um zigomatico

de pelo menos 5,75 mm em densidade. Com respeito a colocação de implante,

aconselharam eles que um angulo de 43,8º ou menos aumenta o risco de perfurar a

fossa de infratemporal ou a área lateral do maxila; se a angulação é mais vertical, 50,6º

ou mais, isto aumenta o risco de perfurar o assoalho da órbita.

Nkenke et al. (2003) usaram tomografia computadorizada e histo-morphometria

para examinar 30 ossos zigomaticos humanos, o estudo revelou que o osso zigomático

consiste em osso trabecular, um parâmetro desfavorável para colocação de implante;

porém, o sucesso de implantes colocado no osso zigomático foi alcançado pelo

cruzamento de implante quatro porções de osso cortical.

Kato et al. (2005) investigaram a estrutura interna do osso edentulo zigomático

em cadáveres que usam tomografia computadorizada, achando que a presença de

trabeculado mais largo e mais grosso ao apical termina da instalação promove

estabilidade inicial.

Os implantes zigomáticos possuem comprimento três a quatro vezes maiores

que os implantes convencionais e sua colocação requer muita habilidade e precisão

cirúrgica, já que sua trajetória passa pelo interior do seio maxilar e seu ponto de

travamento é no corpo do osso zigomático. Desvios do ângulo de inserção e erros de

estimativa do comprimento do implante colocam em risco estruturas tão nobres quanto

a órbita. O objetivo no estudo de Pena Neto Segundo (2005) foi estabelecer e validar

um protocolo de exame por tomografia computadorizada que permitisse ao radiologista

19

estimar o comprimento do implante, tornando o procedimento cirúrgico mais previsível e

seguro, com o mínimo de exposição do paciente à radiação. Foram utilizados dez

crânios humanos secos com maxilas edêntulas e processos alveolares completamente

reabsorvidos. Cortes tomográficos paracoronais foram executados e os comprimentos e

ângulos horizontais de inserção foram estimados. Em seguida, os espécimes foram

submetidos a um procedimento cirúrgico para colocação de implantes zigomáticos (n =

20) e conseqüente determinação dos comprimentos real e clínico dos sítios de

implante. O estudo de correlação (Coeficiente de Pearson) revelou que as variáveis

analisadas correlacionavam-se significativamente entre si, de forma direta. O protocolo

proposto mostrou-se preciso e eficaz na determinação do comprimento de implantes

zigomáticos, o que garante ao paciente uma exposição à radiação relativamente baixa,

em função da pequena quantidade de cortes tomográficos utilizada.

3.6 COMPLICAÇÕES CIRÚRGICAS

A inserção de implantes do nível maxilar passando entre o seio maxilar e até o

zigomático é uma aventura desafiante. Três níveis precisam ser investigados: o nível

maxilar, o seio e o zigomático. Exame clínico não é o suficiente para esta avaliação e

exames radiográficos precisam ser considerados. Porém pode haver distorção da

informação, portanto, o exame de eleição para o tratamento é a tomografia

computadorizada helicoidal ou espiral. A tomografia computadorizada tem a capacidade

de visualizar a saúde da maxila e do seio como pólipos, sinusite, e patologias do seio

que precisam ser excluídas da cirurgia (MALAVEZ et al., 2003).

20

É também necessário que se avalie a densidade, o comprimento e o volume

ósseo, localização para inserção do implante, que pode ser reconstruída por modelos

estereográficos para facilitar na orientação durante a cirurgia para que ocorram erros

mínimos de posição e angulação (VAN STEENBEGHE et al., 2003).

A colocação do implante zigomático é um procedimento cirúrgico complexo com

um objetivo muito específico, ancorar os implantes passando pelo osso maxilar no osso

zigomático para obter uma fixação firme quando a maxila não oferece osso suficiente

para colocação de implantes convencionais, por esta razão, uma reconstrução da

maxila e do zigomático para o planejamento da cirurgia é necessário (VAN

STEENBEGHE et al., 2003).

3.7 COMPLICAÇÕES PÓS-CIRURGICAS

Normalmente, tratamento com implantes zigomáticos não necessitam de

cirurgias adicionais. No entanto, Ahlgren et al. (2006) relataram que em 2 dos 13

pacientes foi necessário fazer o enxerto ósseo para dar condições de colocar os

implantes convencionais. Nos pacientes restantes, o enxerto ósseo foi evitado.

A construção da prótese pode ser desafiadora para o protesista e o protético,

não por causa do implante zigomático em si, mas por causa das limitações anatômicas

da área (AHLGREN et al., 2006).

Ahlgren et al. (2006) também relataram que se não houver higiene satisfatória da

área há uma grande tendência de hiperplasia da área podendo haver fechamento dos

21

espaços entre a barra e o rebordo alveolar. Isto ocorre mais freqüentemente quando é

necessário a higienização com escovas interdentais.

O estudo de Al-Nawas et al. (2004) avaliou a incidência e impacto clínico de

possíveis alterações de periimplantares de implantes zigomáticos. De 1998 a 2001

foram incluídos todos os pacientes com implantes zigomáticos neste estudo (24

pacientes, 37 implantes zigomáticos). Um implante estava perdido na fase de

carregamento que dá uma taxa de sobrevivência de 97%. Quatorze pacientes com 20

implantes zigomáticos cumpriram os critérios de inclusão e estavam todo disponível

para o exame de revogação. Foram inseridos treze implantes zigomáticos em casos de

atrofia de maxilar severa, sete em casos de ressecção de tumor da maxila. Foram

executados exame clínico e análise microbiana que usam uma sonda de DNA. Os

implantes tiveram um tempo médio in situ de 598 dias (min: 326, max: 914). Resultados

mostraram colonização com patógenos peridentais foi achado em quatro dos 20

implantes. Um resultado microbiológico positivo de bolso periimplantar e o valor máximo

profundidade da bolsa à sondagem não estavam estatisticamente relacionados. Nove

dos 20 implantes mostraram sangramento ao sondar, quatro destes tiveram resultados

microbiológicos positivos. Em locais sem sangrar ao sondar só amostras

microbiológicas negativas foram achadas (p = 0.026). O média palatina e mesial de

profundidade ao sondar era 1 mm mais fundo que ao vestibular e aspecto distal. Assim

nove entre os 20 implantes mostraram sangramento à sondagem, enquanto

sangramento à sondagem e em bolsa com profundidade à sondagem de > / =5 mm

indicaram problemas de tecido mole que resultam em uma taxa de sucesso de só 55%.

A história do paciente (tumor x atrofia) ou hábitos de tabagismo pareceram não ter

influenciado a situação. Estes problemas de tecido mole deveriam ser levados em conta

22

se implantes zigomáticos são considerados como uma opção de terapia alternativa na

maxila.

Em estudo de Becktor et al. (2005) foram avaliados dezesseis pacientes

consecutivamente tratados com 31 implantes zigomáticos e 74 implantes dentais

adicionais de 1998 a 2002 retrospectivamente e seguiram usando um protocolo clínico

e radiográfico. Foram coletados dados do tempo de tratamento de implante até o último

seguimento O período de seguimento variou de 9 a 69 meses do dia de tratamento de

implante, com uma média de 46. 4 meses (3 anos, 10 meses). Três (9.7%) dos 31

implantes zigomáticos foram cirurgicamente removidos por causa de sinusite crônica.

Três (4.1%) dos 71 implantes dentais adicionais falharam ao se integrar. Foram vistas

higiene oral pobre e gengivite nos locais de implante zigomáticos (10/16). Foram

observadas infecções locais em 9 de 16 pacientes. Sinusite aconteceu em 6 pacientes.

Todos os pacientes (16/16) eventualmente receberam próteses fixas que se

mantiveram estáveis ao longo do período de observação. Os resultados mostraram um

resultado aceitável com respeito a implante e taxas de sobrevivência protéticas. Porém,

complicações pós-operatórias não se relacionaram com o implante e a estabilidade da

prótese se mostrou freqüente.

3.8 ESTUDOS DE ACOMPANHAMENTO

Schramm et al., 2001 avaliaram o uso de fixações zigomáticas depois de cirurgia

de tumor com ressecção do osso maxilar provindo reconstrução protética imediata sem

enxerto de osso adicional. A tomografia computadorizada ajudou a melhorar o

23

planejamento pré-operatório da inserção destes implantes por visualização 3D

posicionando virtualmente da instalação e facilitando o procedimento clínico guiando a

broca à posição planejada. As dimensões destas instalações de implantes zigomáticos

e devido a anatomia complexa procedimentos cirúrgicos prévios exigem tratamento

específico para uma inserção precisa e segura dos implantes. Então um caso clínico foi

executado com base de um conjunto de dados de Tomografia computadorizada espiral

axial o STN-4 navegação sistema (Leibinger/Zeiss) foi usado para planejamento pré-

operatório e intra-operatório que controlam a inserção de fixações zigomáticas depois

de maxilectomia total.

O propósito do estudo de Zwahlen, et al. (2006) foi avaliar a taxa de

sobrevivência de 34 implantes de ancoragem zigomática colocados em 18 pacientes

antes de qualquer carregamento protético. Um total de 18 pacientes (9 mulheres e 9

homens com uma idade média de 63 anos) que requereu reabilitação com uma prótese

fixa por causa de maxila severamente atrofiada (incluindo 1 paciente que tinha lábio

leporino primário e secundário e reparação do palato), perda de osso de maxilar

traumática, e procedimentos de maxilectomia receberam 1 ou 2 implantes zigomáticos

e 2 a 4 implantes maxilares convencionais dentais. A taxa de sobrevivência dos 34

implantes zigomáticos de foi investigada. Foram descobertos aspectos da técnica de

colocação ou complicações pós-operatórias relacionados provávelmente a

procedimentos cirúrgicos por afetarem a taxa de fracasso de implante. A

osseointegração foi avaliada usando o teste de torque inverso. Só 1 paciente (5.6%)

sofreu complicações clínicas pós-operatórias contínuas durante o período de avaliação

que resultou na perda de ambos os implantes zigomáticos (5.9%). Embora a

manipulação deste sistema de implante de ancoragem seja um pouco complexa,

24

poderia ser uma alternativa a procedimentos de aumento de osso mais extensos.

Porém, reabilitação de parcialmente ou completamente pacientes de edêntulos com

prótese implante-fixadas só é possível quando são colocados 2 a 4 implantes

convencionais na maxila anterior e com os implantes zigomáticos.

Nakai et al. (2003) avaliaram nove pacientes que receberam um total de 15

implantes zigomáticos. Seis a 8 meses decorreram de cicatrização antes que a cirurgia

de segundo estágio tivesse sido executada. Seis meses após o tratamento protético, as

opiniões dos pacientes foram solicitadas por meio de um questionário. Nenhum

implante foi removido na altura da cirurgia da conexão do limite protético ou durante o

período de acompanhamento. Em muitos casos, a plataforma zigomática do implante

era palatal encontrado ao ápice alveolar. Entretanto, nenhum paciente queixou-se de

todo o impedimento continuando depois da fabricação da superestrutura. As

tomografias computadorizados feitas antes da colocação do implante e 6 meses após a

colocação do implante, não mostraram nenhum sinal de sinusite em nenhum paciente.

Ahlgren et al. (2006) em estudo relatou 25 implantes zigomáticos colocados em

13 pacientes entre abril 1999 e dezembro 2001. A escala de idade dos pacientes estava

entre 49 e 73 anos, com uma idade média de 59 anos. Todos os pacientes mostraram a

reabsorção severa do osso alveolar à maxila. Dois pacientes tiveram um historia da

cirurgia de fissura congênita do palato, e 2 pacientes tinham bruxismo. O protocolo

cirúrgico recomendado padrão foi seguido, e o tratamento foi executado sob anestesia

geral. Após a cirurgia, 9 pacientes receberam overdentures barra-retentivas, e 4

pacientes receberam próteses fixas. Nenhum implante foi perdido e poucas

complicações cirúrgicas aconteceram. O período de acompanhamento foi de 11 a 49

meses. Embora os problemas cirúrgicos precipitados pela anatomia difícil em pacientes

25

com fissuras e em um paciente com acesso reduzido do interarco foram relatadas, os

resultados foram favoráveis. Fabricar uma prótese funcional e estética pode ser um

desafio. Os implantes zigomáticos fornecem uma opção do tratamento para pacientes

com a reabsorção, os defeitos, ou as situações maxilar severas onde o tratamento

precedente do implante falhou. Nesta experiência, o tratamento com implantes

zigomáticos foi um método previsível com poucas complicações, uniformes em um

grupo dos pacientes que não seriam considerados ideais para o tratamento do

implante.

O alvo do estudo de Aparício et al. (2006) foi relatar no resultado clínico o uso de

implantes zigomáticos e regulares para a reabilitação protética da maxila edêntula

severamente atrofiada. Os pacientes (69) com atrofia maxilar severa, durante um

período 5 anos foram tratadas com um total de 69 próteses reparados do arco cheio

escorados em 435 implantes. Destes, 131 foram implantes zigomáticos e 304 foram

implantes regulares. As pontes de 57 foram parafusos-retidas e 12 cimentadas. As

pontes parafuso-retidas foram removidas nas chamadas de exames e cada implante foi

testado para a mobilidade. Além disso, os implantes zigomáticos foram sujeitados às

medições de Periotest (Siemens AG, Bensheim, Germany). Os pacientes na altura

deste relatório tinham sido acompanhados por ao menos 6 meses até 5 anos após.

Dois implantes regulares falharam durante o período do estudo que dá uma taxa

cumulativa da sobrevivência de 99.0%. Nenhum dos implantes zigomáticos foi

removido. Todos os pacientes receberam e mantiveram uma ponte fixa durante o

estudo. As medidas de Periotest de implantes zigomáticos mostraram um valor

diminuído dos valores de Periotest com o tempo, indicando uma estabilidade

aumentada. Três pacientes apresentaram-se com sinusite 14-27 meses pós-operatório,

26

que foram resolvidas com antibióticos. Afrouxar dos parafusos do implante zigomático

do ouro foi feito em nove pacientes. A fratura de um parafuso de ouro assim como da

prótese ocorreu duas vezes em um paciente. A fratura dos dentes protéticos anteriores

aconteceu em quatro pacientes. Os resultados do estudo mostram que o uso de

implantes zigomáticos e regulares representa uma alternativa previsível para enxerto

ósseo na reabilitação da maxila edêntula atrófica.

Bedrossian et al. (2006) fizeram um estudo clínico que incluiu 14 pacientes com

83 implantes imediatamente carregados (28 zigomáticos bilateral e 55 implantes pré-

maxilares) apoiando uma prótese total de maxila completa convertida a uma prótese

provisória fixa que segue o imediatamente procedimento cirúrgico. Depois de 6 meses

de uso, foi fabricada uma prótese metal-apoiada fixa nova. Foram seguidos quatorze

pacientes tratados com carregamento imediato de implantes zigomáticos durante pelo

menos 12 meses. Todos os pacientes informaram minimização de dor pós-operatória e

segurança durante fala e mastigação. Nenhum fracasso aconteceu durante o período

de seguimento. Os pacientes no estudo poderiam ter sido os candidatos para enxerto

de seio. Com o conceito presente estes pacientes beneficiaram de um procedimento

menos invasivo (1 procedimento cirúrgico e nenhum enxerto) e reabilitação imediata

(prótese prendeu diretamente depois de cirurgia). A taxa de sobrevivência alta,

aumento na habilidade funcional imediata de pacientes, e redução de morbidez que

segue o procedimento cirúrgico faz deste procedimento uma opção de tratamento viável

para a maxila completamente edêntula.

27

28

4. DISCUSSÃO

No estudo de Ahlgren et al. (2006) os autores afirmam que o uso de implantes

zigomáticos provou ser previsível, com poucas complicações. Problemas protéticos e

complicações foram mais relacionados com situações de comprometimento oral dos

pacientes neste estudo ao invés de problemas relacionados com o uso deste implante.

Exames radiográficos, tomografia convencional ou computadorizada (normal ou

tridimensional), exames locais, enceramentos diagnósticos e confecção de guias

cirúrgicas são elementos essenciais para um bom planejamento e execução. Mesmo

nos casos aparentemente mais simples, o uso de guias cirúrgicos é imprescindível, pois

geralmente esses casos ocorrem com pacientes edentados parciais e, portanto, a boa

colocação do implante está diretamente relacionada com o resultado estético e

funcional. Situações mais tolerantes podemos encontrar nos casos de edentulismo

total, mas mesmo assim a guia cirúrgica é auxílio importante no momento da cirurgia

(MOLIM JÚNIOR & CARREIRA, 1997).

Esses autores confirmam o que propôs Pena Neto Segundo (2005) em um

protocolo de tomografia computadorizada que permite ao radiologista estimar o

comprimento do implante, tornando o procedimento cirúrgico mais previsível e seguro,

com o mínimo de exposição do paciente à radiação.

A falha da osseointegração de um implante zigomático ou a perda de um

implante devido a perda da osseointegração ou fratura torna o implante inútil no que

respeita ao suporte de uma restauração protética. Este acontecimento poderá originar

29

um atraso no tratamento, procedimentos cirúrgicos adicionais e/ou uma alteração no

plano de tratamento (DUARTE et al., 2004).

Outra questão considerada importante seria que tipo de reação à presença da

fixação zigomática, no interior do seio maxilar poderia causar. Respondendo a este

questionamento, o estudo de Nakai et al. (2003) relata que tomografias

computadorizadas, realizadas seis meses após a instalação de 15 fixações

zigomáticas, em nove pacientes, não mostrou nenhum sinal de sinusite.

Al-Nawas et al. (2004) mostraram que nove entre os 20 implantes mostraram

sangramento à sondagem, enquanto sangramento à sondagem e em bolsa com

profundidade à sondagem de > / =5 mm indicaram problemas de tecido mole que

resultam em uma taxa de sucesso de só 55%. A história do paciente (tumor x atrofia) ou

hábitos de tabagismo pareceram não ter influenciado a situação. Estes problemas de

tecido mole deveriam ser levados em conta se implantes zigomáticos são considerados

como uma opção de terapia alternativa na maxila.

Becktor et al. (2005) relataram que somente três (9.7%) dos 31 implantes

zigomáticos foram cirurgicamente removidos por causa de sinusite periódica. Nakai et

al. (2003) avaliaram nove pacientes receberam um total de 15 implantes zigomáticos,

no exame tomográfico mostrou nenhum sinal de sinusite em nenhum paciente.

O estudo de Aparício et al. (2006) encontrou uma taxa cumulativa da

sobrevivência de 99.0%. Porém nenhum dos implantes zigomáticos foi removido. Todos

os pacientes receberam e mantiveram uma ponte fixa durante o estudo.

Ahgren et al. (2006) relatou problemas cirúrgicos precipitados pela anatomia

difícil em pacientes com fissuras e em um paciente com acesso reduzido do interarco.

30

Nesta revisão pode-se observar que todos os estudos obtiveram sucesso de

mais de 95 %. E que esta técnica é uma técnica complicada que necessita de grande

experiência por parte do cirurgião e colaboração do paciente e é uma opção aos

pacientes que possuem maxila atrófica e não desejam fazer enxerto ósseo por ser

necessário grande enxertia na área.

As complicações mais relatadas no estudo foram: erros de posição e angulação

durante a colocação do implante, sinusite, hiperplasia da área por falta de higiene

satisfatória.

O presente autor afirma que neste apanhado de trabalhos estudados os

procedimentos que devem ser feitos são: explicar detalhadamente o tratamento ao

paciente, ter um bom conhecimento anatômico da área, fazer um bom diagnóstico

anteriormente ao tratamento, realizar a técnica com destreza e avisar o paciente das

possíveis complicações.

31

5. CONCLUSÃO

Pode-se concluir que os estudos relatados nesta monografia mostram grande

sucesso da técnica em acompanhamentos de 6 meses a 2 anos. E pelo fato desta

técnica ser muito recente, não possuir ainda dez anos de descrição clínica em

periódocos, e por este motivo mais estudos longitudinais precisam ser feitos.

As complicações por sua vez não são freqüentemente relatadas nos estudos,

mas esta técnica possui certa complexidade e necessita que o cirurgião tenha destreza

e bom conhecimento anatômico da área para que não ocorram complicações durante a

fixação zigomática.

32

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