completo nutrire v37n2

n. 2,

ago.

2012

37Nutrire, v. 37, n. 2, p. 105-226, ago. 2012

SOCIEDADE BRASILEIRA DE ALIMENTAÇÃO E NUTRIÇÃO – SBAN

Presidente - PresidentSergio Alberto Rupp de Paiva

1º Vice-Presidente – Vice-PresidentSilvia Maria Franciscato Cozzolino

2º Vice-Presidente/Vice-PresidentRegina Mara Fisberg

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A Sociedade Brasileira de Alimentação e Nutrição – SBAN representa no Brasil a IUNS – InternationalUnion of Nutritional Sciences

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NUTRIRE: REVISTA DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE ALIMENTAÇÃO E NUTRIÇÃO

Editor Chefe/Editor in ChiefCélia Colli - Editor Científico

Faculdade de Ciências Farmacêuticas da Universidade de São Paulo

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da Universidade de São PauloLucia Kiyoko Ozake Yuyama - Instituto Nacional de

Pesquisas da AmazoniaLucia de Fátima C. Pedrosa Schwarzschild -

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Renata Maria Galvão De Campos Cintra - Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho – UNIFESP/Botucatu

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Sociedade da Universidade Federal de São Paulo Cristiane Cominetti - Faculdade de Nutrição da

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Farmacêuticas da Universidade de São PauloElizabeth Aparecida Ferraz Silva Torres - Faculdade

de Saúde Pública da Universidade de São PauloElizabeth de Souza Nascimento - Faculdade de

Ciências Farmacêuticas da Universidade de São PauloFernando Salvador Moreno - Faculdade de Ciências

Farmacêuticas da Universidade de São Paulo

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Maria Aderuza Horst - Centro Universitário São CamiloMaria Sylvia de Souza Vitalle - Universidade Federal de

São Paulo/Escola Paulista de Medicina Mesquita FilhoNadir do Nascimento Nogueira - Centro de Ciências

da Saúde da Universidade Federal do PiauíOlga Maria S. Amancio - Universidade Federal de São

Paulo/Escola Paulista de MedicinaRalf Greiner - Federal Research Institute of Nutrition

and Food - GermanyRegina Mara Fisberg - Faculdade de Saúde Pública da

Universidade de São PauloRejane Andréa Ramalho - Universidade Federal do Rio

de JaneiroRenata Galhardo Borguini - Embrapa Agroindústria de

Alimentos São PauloRyzia de Cassia Vieira Cardoso - Escola de Nutrição da

Universidade Federal da BahiaSemiramis Martins Álvares Domene - Depto. de

Ciências da Saúde da Universidade Federal de São PauloSergio Alberto Rupp de Paiva - Faculdade de Medicina

de Botucatu/UNESPSophia Cornbluth Szarfarc - Faculdade de Saude

Pública da Universidade de São PauloSilvia Berlanga de Moraes Barros - Faculdade de

Ciências Farmacêuticas da Universidade de São PauloSilvia Eloiza Priore - Centro de Ciências Biológicas e da

Saúde da Universidade Federal de ViçosaThomas Prates Ong - Faculdade de Ciências


Normalização e indexação/Normalization and indexingBibliotecária Maria Cláudia PestanaÀ Sociedade Brasileira de Alimentação e Nutrição reservam-se todos os direitos, inclusive os de tradução, em todos os países signatários da Convenção Panamericana e da Convenção Internacional sobre os direitos autorais. Não nos responsabilizamos por conceitos emitidos em matéria assinada e também não aceitamos matéria paga em nosso espaço editorial. Os pontos de vista, as visões políticas e as opiniões aqui emitidas, tanto pelos autores como pelos anun ciantes, nem sempre refletem a orienta-ção desta revista.

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Revisores: Ricardo Petrilli (inglês), Maria Izabel Boshi (português), Carolina I. Miño (espanhol).

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SOCIEDADE BRASILEIRA DE ALIMENTAÇÃO E NUTRIÇÃO-SBAN

NutrireR E V I S T A D A S O C I E D A D E B R A S I L E I R A D E A L I M E N T A Ç Ã O E N U T R I Ç Ã O

J O U R N A L O F T H E B R A Z I L I A N S O C I E T Y O F F O O D A N D N U T R I T I O N

ISSN 1519-8928Nutrire: rev. Soc. Bras. Alim. Nutr.= J. Brazilian Soc. Food Nutr., São Paulo, SP, v. 37, n. 2, p. 105-226, agosto 2012

São Paulo, SP - Brasil 2012

ii

© Sociedade Brasileira de Alimentação e Nutrição-SBANPublicação quadrimestral/ Published three times to the yearTiragem/Print-run:100Impresso no Brasil/Printed in BrazilCapa: Ademar AssaokaDiagramação: Editora Cubo

É permitida a reprodução de resumos com a devida citação da fonte/ Reproduction of abstracts is allowed as long as the right source is quoted.

A Revista Nutrire é indexada pelas seguintes bases de dados: CAB, Chemical Abstracts, Lilacs (Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde), Peri (Esalq), Periódica e Latindex.

Nutrire: revista da Sociedade Brasileira de Alimentação e Nutrição=Journal of the Brazilian Society of Food and Nutrition, São Paulo, SP. v.1, (1990) - São Paulo, SP: SBAN, 2000 -

Quadrimestral.Resumos em português, inglês e espanhol.Continuação dos Cadernos de Nutrição, a partir do v. 19/20 (2000).A partir do v. 31 de 2006 a revista passou a ter periodicidade quadrimestral.

1. Alimentos e alimentação – Periódicos. 2. Nutrição – Periódicos. I. Sociedade Brasileira de Alimentação e Nutrição-SBAN

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664.005

iii

Nutrire: rev. Soc. Bras. Alim. Nutr.= J. Brazilian Soc. Food Nutr., São Paulo, SP, v. 37, n. 2, p. 105-226, ago. 2012.

SUMÁRIO/CONTENTS

V EDITORIAL

Artigos Originais/Original Articles 105 Fatores associados à interrupção do aleitamento materno exclusivo antes dos seis meses em

crianças matriculadas em creches públicas e filantrópicas do Município de São Paulo, Brasil Factors associated with the interruption of exclusive breastfeeding before six months for

children enrolled in public and philanthropic daycare centers in Sao Paulo, BrazilSarah Warkentin; Kelly de Jesus Viana; Pazzis Mestas Zapana; José Augusto de Aguiar Carrazedo Taddei

118 Uma abordagem psicossocial do estado nutricional e do comportamento alimentar de estudantes de nutrição

A psychosocial approach on the nutritional status and dietary behavior among students of Nutrition Sciences

Paula Magalhães; Denise Giacomo da Motta

133 Perfil nutricional de pré-escolares antes e após intervenção com educação nutricional em creches municipais de Viçosa - MG

Nutritional profile of preschoolers before and after nutritional education intervention in daycare centers in Viçosa - MG

Maria Emília Rabelo Andrade; Neuza Maria Brunoro Costa; Luiza Carla Vidigal Castro

147 Fatores associados ao déficit estatural e ao sobrepeso em crianças usuárias de unidades básicas de saúde em Aracaju-SE

Factors associated with stunting and overweight in children attending Basic Health UnitsJackeline Silveira Araújo; Juliana Santos Barbosa; Elenice de Oliveira Santos Filha; Danielle Góes da Silva

163 Consumo de refrigerantes e sucos artificiais por crianças menores de cinco anos: uma análise da Pesquisa Nacional de Demografia e Saúde da Criança e da Mulher, 2006

Soft drinks and artificial juices consumption by children under 5 years old: a National Research of Demography and Children and Women Health (NRDH), 2006

Nathália Victória Pinto da Silva; Ludmila Correa Muniz; Maria de Fátima Alves Vieira

174 A medida do músculo adutor do polegar está associada com indicadores antropométricos de avaliação de massa magra e de massa gorda em pacientes hospitalizados

Adductor pollicis muscle measure is associated with anthropometric indicator of muscle mass and fat mass of hospitalized patients

Franciane Estevam Cobêro; Maria Camila Buarraj Gomes; Adriana Passos Silva; Júlia Laura Delbue Bernardi; Kátia Cristina Portero McLellan

183 Formação do nutricionista atuante no Programa Nacional de Alimentação Escolar Dietitians’ training in the National School Feeding Program

Thais Cristina Mantovani Santana; Lidia Ruiz-Moreno

iv


Artigos de Revisão/Review Articles 199 Diabetes mellitus tipo 2 – a relação genética-nutrientes Diabetes mellitus type 2 – the genetic-nutrients approach

Karine Junqueira Deus; Rachel Santos da Conceição

215 Suplementação de ferro e sua associação com a incidência de diabetes mellitus gestacional Iron supplementation and its association with the incidence of gestational diabetes mellitus

Ana Carolina Garcia; Hamilton Roschel; Silvia Ramos; Fabiana Braga Benatti

v

EDITORIAL

Uma sessão especial da Proceedings of the National Academy of Sciences of USA, de julho de 2012, apresenta vários artigos interessantes relacionados com Segurança Nutricional, que nos chamam à reflexão. Todos destacam a importância de uma visão integrada para enfrentar os problemas de saúde da população de um mundo globalizado.

O aumento da produção de alimentos nos últimos 50 anos, de modo geral, traduziu-se em progresso social e econômico (inclusive em nosso país). No entanto, além da dieta, estilo de vida e ambiente também compõem esse cenário. E ainda, encontrar caminhos de convergência entre agricultura, saúde e riqueza exigirá inovação e organização. Assim, para que ocorra uma transição social mais sustentável, formuladores de políticas não devem assumir que os problemas de saúde e nutrição sejam suplantados, necessariamente, como consequência do crescimento econômico

Vale lembrar que uma das conquistas da sociedade industrial moderna foi possibilitar a oferta de alimento industrializado, a baixo custo, para uma população mundial crescente e o cenário atual é que obesidade e doenças crônicas não transmissíveis (DCNTs) são a causa de 60% das mortes no mundo. Esses dados mostram que a biologia humana reage ao meio ambiente em um ritmo diferente daquele em que os avanços tecnológicos são implementados, para o aumento da produção.

A abordagem desses problemas exige uma ciência mais abrangente; seguramente uma visão transdisciplinar da Nutrição que inclua, por exemplo, aspectos econômicos, científicos e de sustentabilidade do meio ambiente. E para seguirmos esse caminho precisamos formar pessoas com esse olhar.

Célia Colli

Editora Científica

105

Artigo Original/Original Article

http://dx.doi.org/10.4322/nutrire.2012.009

Fatores associados à interrupção do aleitamento materno exclusivo antes dos seis meses em crianças matriculadas em creches públicas e filantrópicas do Município de São Paulo, Brasil

Factors associated with the interruption of exclusive breastfeeding before six months for children enrolled in public and philanthropic daycare centers in Sao Paulo, Brazil

ABSTRACT

WARKENTIN, S.; VIANA, K. J.; ZAPANA, P. M.; TADDEI, J. A. A. C. Factors

associated with the interruption of exclusive breastfeeding before six

months for children enrolled in public and philanthropic daycare centers

in Sao Paulo, Brazil. Nutrire: rev. Soc. Bras. Alim. Nutr. = J. Brazilian Soc.

Food Nutr., São Paulo, SP, v. 37, n. 2, p. 105-117, ago. 2012.

Breastfeeding meets ideal nutritional characteristics of children. The

aim of this study was to describe the prevalence of exclusive breastfeed-

ing and evaluate the factors described by mothers for early weaning

among children attending public and philanthropic daycare centers

in Sao Paulo. The study, which applies a qualitative and quantitative

sample methodology, was based on two cross-sectional surveys; statistical

analyses were performed using Kaplan Meier curves and Cox propor-

tional hazards model. The average duration of exclusive breastfeeding

was 87.2±61.36, median of 90 days. The following variables for exclu-

sive breastfeeding were considered in the adjusted final model: moth-

er’s age <20 years (HR=1.43, 95% CI=1.09 to 1.88), use of the pacifier

<3 months (HR=1.87, 95% CI=1.57 to 2.24) and prematurity (HR=1.36,

95% CI=1.04 to 1.77). Results show that there are many factors that can

negatively influence breastfeeding duration; and that, as the daycare

center is a place of education since the early age of those children; it can

also be a place of education for the mothers, once it informs them about

the importance of breastfeeding.

Keywords: Breastfeeding. Child daycare centers. Nursling. Survival analysis.

SARAH WARKENTIN1; KELLY DE JESUS VIANA1;

PAZZIS MESTAS ZAPANA2; JOSÉ AUGUSTO DE AGUIAR

CARRAZEDO TADDEI3

1Nutricionista, Especializanda em Saúde, Nutrição e Alimentação

Infantil, Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP.

2Nutricionista, Mestre em Ciências, Universidade Federal

de São Paulo – UNIFESP. 3Livre-docente, Professor

Associado, Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP, Disciplina de Nutrologia,

Departamento de Pediatria.Endereço para correspondência:

Sarah Warkentin. Universidade Federal de São

Paulo – UNIFESP. Departamento de Pediatria.

Rua Loefgreen, 1647, Vila Clementino. CEP 04040-032.

São Paulo - SP – Brasil. E-mail:

[email protected]:

FAPESP (Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo) - Processo nº

2006/02597-0.

106

WARKENTIN, S.; VIANA, K. J.; ZAPANA, P. M.; TADDEI, J. A. A. C. Fatores associados à interrupção do aleitamento materno exclusivo. Nutrire: rev. Soc. Bras. Alim. Nutr. = J. Brazilian Soc. Food Nutr., São Paulo, SP, v. 37, n. 2, p. 105-117, ago. 2012.

RESUMEN

La lactancia materna exclusiva reúne las

características adecuadas de la alimentación

infantil. El objetivo de este estudio fue describir

la prevalencia de la lactancia materna exclusiva

y evaluar los factores asociados a su duración

entre los niños que asisten a guarderías públicas y

filantrópicas de São Paulo. Este estudio, que aplicó

metodología de muestreo cuantitativo, fue realizado

a partir de dos observaciones transversales, y los

análisis estadísticos se realizaron utilizando las

curvas de Kaplan Meier y el modelo de riesgos

proporcionales de Cox. El tiempo medio de lactancia

materna exclusiva fue de 87,2±61,36 y mediana

de 90 días. En el análisis multivariado, entraron

en el modelo final las siguientes variables: edad de

la madre < de 20 años (HR=1,43, 95% CI=1,09-

1,88), uso de chupete < de 3 meses (HR=1,87,

95% CI=1,57-2,24) y prematuridad (HR=1,36,

95% CI=1,04-1,77). Los resultados mostraron

que muchos factores influyen negativamente en

la duración de la lactancia materna y que las

guarderías, instituciones educativas que ocupan un

lugar desde el inicio de la vida de los niños, pueden

ser efectivas para educar a las madres al informar

sobre los beneficios de la lactancia materna.

Palabras clave: Lactancia materna. Guarderías. Lactante. Análisis de supervivencia.

RESUMO

O aleitamento materno exclusivo faz parte de

uma alimentação adequada das crianças. O obje-

tivo deste trabalho foi descrever as prevalências de

aleitamento materno exclusivo e avaliar os deter-

minantes associados à sua duração entre crianças

frequentadoras de creches públicas e filantrópicas

do Município de São Paulo. Este estudo, que aplica

metodologia amostral de natureza quantitativa,

foi feito a partir de duas observações do tipo trans-

versal, e as análises estatísticas foram feitas uti-

lizando as curvas de Kaplan Meier e modelo de

riscos proporcionais de Cox. O tempo médio de

aleitamento materno exclusivo foi de 87,2±61,36,

mediana de 90 dias. Na análise multivariada, en-

traram para o modelo final as seguintes variáveis:

idade da mãe <20 anos (HR=1,43, 95% CI=1,09-

1,88), uso de chupeta com <3 meses (HR=1,87,

95% CI=1,57-2,24) e prematuridade (HR=1,36,

95% CI=1,04-1,77). Os resultados mostram mui-

tos fatores que influenciam negativamente na du-

ração do aleitamento materno exclusivo e que a

creche, sendo um local de educação desde o início

da vida destas crianças, pode ser um local de edu-

cação também das mães ao informar os benefícios

da amamentação.

Palavras-chave: Aleitamento materno. Creches. Lactente. Análise de sobrevivência.

107


INTRODUÇÃO

O aleitamento materno exclusivo (AME) reúne as características nutricionais ideais, com balanceamento adequado de nutrientes, além das vantagens no âmbito psicológico, de crescimento e imunológico das crianças, diminuindo assim a morbidade e mortalidade deste grupo populacional

(MARQUES; LOPEZ; BRAGA, 2004). Segundo Edmond et al. (2006), o AME reduz a mortalidade neonatal em 16,3% entre crianças amamentadas no primeiro dia de vida e em 22,3% para crianças amamentadas na primeira hora de vida, além de ter efeito benéfico na prevenção da obesidade e sobrepeso (SIMON; SOUZA; SOUZA, 2009). Devido à imaturidade intestinal do recém-nascido, há grande susceptibilidade a infecções intestinais e sistêmicas. Estudos mostram que crianças alimentadas com leite materno têm melhor defesa imunológica, em comparação com as crianças não amamentadas ou amamentadas parcialmente (WALKER, 2010; LADOMENU et al., 2010). Sendo a amamentação não totalmente instintiva no ser humano, é necessário aprendizado constante desde a infância e adolescência, com apoio às nutrizes por parte dos indivíduos ao seu redor (BARBOSA et al., 2009) .

São muitos os determinantes da interrupção precoce do aleitamento materno. Tais determinantes podem estar relacionados diretamente com a mãe, como o número de filhos, estado civil, preocupação materna, medo, tipo de parto, idade materna, presença paterna na estrutura familiar, classe socioeconômica, experiência com amamentação, assistência prénatal com orientação sobre amamentação, desejo de amamentar, variáveis relacionadas à assistência pósnatal, auxílio de profissionais da saúde (CARRASCOZA; COSTA JÚNIOR; MORAES, 2005), decisão da mãe (alegando leite insuficiente, inexistente ou fraco, sede ou fome da criança) (CARVALHÃES; PARADA; COSTA, 2007), trabalho materno (FRANCO et al., 2008), ou relacionados à criança, como o uso de chupetas (BARBOSA et al., 2009; SOARES et al., 2003) e mamadeiras, recusa do bebê (FRANCO et al., 2008), prematuridade e baixo peso (GAÍVA et al., 2000), saúde mental e física (SILVEIRA et al., 2008).

Segundo a Estratégia Global de Alimentação Infantil da Organização Mundial da Saúde, a interrupção precoce do aleitamento e introdução de alimentação complementar pode levar à desnutrição, as crianças estão mais frequentemente doentes e sofrem as consequências do deficiente desenvolvimento o resto da vida (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2003). Segundo Marques, Lopez e Braga (2004), crianças em aleitamento materno natural têm crescimento ótimo, independentemente da classe social, fato que é prejudicado na sua interrupção precoce.

A mãe exerce um papel fundamental na alimentação da criança. Porém, os fatores que dificultam a amamentação, citados anteriormente, interferem intensamente na capacidade materna de exercer devidamente este cuidado. Por isso, os profissionais da saúde devem estar atentos aos sinais não verbais da mulher, pois estes mostram as dúvidas pelas quais a mulher passa, levando assim a dificuldades para a amamentação de seu filho. O trabalho materno pode ser um dos fatores que levam à interrupção precoce do aleitamento materno, fazendo com que a mãe opte por deixar seus filhos em creches, também denominadas Centros de Educação Infantil (CEIs), onde crianças de 0 a 36 meses permanecem até 12 horas diárias.

Diante da importância do aleitamento materno e das altas taxas de abandono precoce desta prática na população, o objetivo deste trabalho foi descrever a prevalência de aleitamento materno e avaliar os fatores descritos pelas mães quanto a sua interrupção precoce entre crianças frequentadores de creches públicas e filantrópicas do Município de São Paulo.

108


MATERIAL E MÉTODOS

Os dados analisados no presente estudo são provenientes de dois inquéritos realizados nos anos de 2007 e 2010.

Este trabalho foi desenvolvido com crianças de berçários de creches públicas e filantrópicas da Coordenadoria de Educação de Santo Amaro da Cidade de São Paulo, como parte do projeto CrechEficiente 2007 em associação com os dados do Projeto CrechEficiente 2010 – “Impacto do treinamento de educadoras de creches públicas/filantrópicas nas práticas higiênicodietéticas e na saúde/nutrição dos lactentes” (SHIMABUKURO; OLIVEIRA; TADDEI, 2008; TOLONI; KONSTANTYNER; TADDEI, 2009; KONSTANTYNER; TADDEI; PALMA, 2007) –, ambos aprovados pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de São Paulo sob os números 0273/08 e 0471/10 respectivamente. Os pais foram informados sobre a natureza do estudo e da presença dos profissionais na instituição e assinaram assim o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

Há, no Município de São Paulo, um crescente número de creches, chegando a um total de 1.461 unidades, sendo 357 diretas, 304 indiretas e 800 conveniadas (filantrópicas). No Estado de São Paulo, estão matriculadas nessas creches, de acordo com o Instituto Nacional de Estudos e Pesquisas Educacionais Anísio Teixeira (INEP) (2009), cerca de 1,2 milhão de lactentes e préescolares (BRASIL, 2009a).

Em 2007, participaram do Projeto 8 creches selecionadas a partir de metodologia amostral com embasamento quantitativo descrito em outra publicação (KONSTANTYNER; TADDEI; PALMA, 2007) e, em 2010, as mesmas creches foram convidadas a participar do estudo por meio de contato telefônico. Uma creche foi excluída do projeto, por não demonstrar interesse em participar, totalizando assim 7 creches participantes em 2010. A metodologia utilizada em 2010 foi igual à de 2007. Em ambos os inquéritos, as mães foram entrevistadas nas creches de seus filhos, na entrada e/ou saída das crianças. Nos casos em que não foi possível a entrevista na creche, foi feito contato telefônico posteriormente. O número de crianças, cujos pais ou responsáveis concordaram em participar dos estudos de 2007 e 2010, foi de 636, com idades entre 5 e 36 meses no momento da entrevista. A amostra total foi obtida através da união dos dois bancos de dados (2007 e 2010).

Foram incluídas, no estudo, todas as crianças regularmente matriculadas nos Berçários 1 e 2 das creches participantes em cada inquérito. Foram excluídas as crianças portadoras de síndrome de Down (n=2); paralisia cerebral (n=2); síndrome genética (n=1); as que não estavam presentes no dia da coleta de dados (n=21); e as crianças com ausência dos dados para as variáveis selecionadas (n=2).

Um questionário estruturado e précodificado foi desenvolvido e previamente testado para coletar os dados individuais da criança, visando conhecer sua condição de saúde e nutrição, composto por perguntas abertas e fechadas elaboradas à luz da revisão bibliográfica, abordando indicadores maternos, demográficos, clínicos, epidemiológicos, socioeconômicos e ambientais. Este questionário foi aplicado nos dois inquéritos, 2007 e 2010.

O preenchimento do questionário foi realizado por integrantes da equipe, 4 nutricionistas, devidamente treinados para este fim. Informações adicionais não preenchidas na entrevista foram extraídas das fichas de matrícula das crianças na creche (como, por exemplo, a data da matrícula na creche, dados sobre pré-natal, peso ao nascer, etc.) ou através de contato telefônico, como mencionado anteriormente.

109


O aleitamento materno foi avaliado, nas duas etapas do estudo, a partir de perguntas coletadas no questionário estruturado e précodificado preenchido durante a coleta de dados com as mães ou responsáveis pela criança. Essas informações foram coletadas através de 12 questões por equipe de nutricionistas devidamente treinadas. As variáveis estudadas com possível associação e suas respectivas codificações no banco de dados foram: idade, sexo, idade da mãe, mãe trabalha fora de casa, irmãos vivos, dois ou mais irmãos moram com a criança, mãe mora com o companheiro, escolaridade da mãe e do pai, profissão da mãe semi ou não qualificada, renda familiar e per capita, licença maternidade, consulta prénatal, tipo de parto, prematuridade, peso ao nascer, classificação ao nascer, alojamento conjunto, internação prévia, idade da matrícula na creche, uso de chupeta, uso de mamadeira.

Havia 672 crianças de berçário matriculadas nas creches em 2007 e 2010, tamanho amostral suficiente para verificar razões de risco da ordem de 1.33, ou seja, exemplificando, capaz de identificar diferenças de interrupção do AME da ordem de 10% entre filhos de mães com menos de 20 anos e 13% entre filhos de mães com mais de 20 anos, assumindo erros alfa de 95% e beta de 80% (DEAN et al., 2000).

ANÁLISE ESTATÍSTICA

Os dados quantitativos foram avaliados quanto à sua consistência interna pelos pesquisadores antes de serem liberados para digitação. Foram transcritos em bancos de dados com dupla digitação e posterior validação, visando correção de erros. O pacote estatístico utilizado foi o Epi InfoTM 2000 (DEAN et al., 2000).

Foram realizadas inicialmente análises descritivas, seguidas de análises bivariadas com cálculo de proporções das variáveis categóricas utilizando-se a Prova de Mann-Whitney/Wilcoxon (Kruskal-Wallis) para as variáveis relacionadas ao tempo de aleitamento materno exclusivo.

Para se descrever a duração do AME, foi utilizada a análise de sobrevivência com curvas de KaplanMeier. Com o objetivo de se avaliar quais variáveis independentes estavam associadas com a duração do aleitamento materno exclusivo, foi feita a prova de logRank, para assim avaliar a significância estatística (p<0,05) na análise bivariada. Na análise multivariada das variáveis independentes associadas à duração do aleitamento materno exclusivo, considerada no modelo como variável dependente, ajustaramse o modelo de riscos proporcionais de Cox (CARVALHO, et al., 2011). Todas variáveis com p<0,20 nas análises bivariadas foram consideradas para ajustamento dos modelos finais, visando identificar e controlar fatores de confundimento e modificadores de efeito. Permaneceram nos modelos finais variáveis com p<0,05 para indicar uma associação estatisticamente significante

Para fim de análise de sobrevivência, a todas as crianças que não foram amamentadas (n=16/2,5%), foi atribuído um dia de amamentação. Na categorização das variáveis, adotaramse: como baixo peso ao nascer, pesos inferiores a 2.500g; e como criança prematura, aquela que nasceu antes da 37ª semana gestacional. Sempre que o valor total de n em qualquer variável for menor que 636, a causa é a ausência de informações para esta variável.

RESULTADOS

Na amostra estudada, a duração média do AME foi de 87,2±61,36 dias. Na Tabela 1, observamse médias, desvio padrão, medianas e percentis do tempo de AME e associações com as variáveis independentes. Na Figura 1, podese observar a curva de sobrevivência de AME nos primeiros

110


Tabela 1 – Teste t e valor de p (log-Rank) para variáveis relacionadas ao tempo de aleitamento materno exclusivo entre lactentes de creches públicas e filantrópicas do Município de São Paulo, 2007, 2010

Variável N (%)

AME média (DP)

AME p

AME percentil 25

AME mediana

AME percentil 75

Características socioeconômicas, demográficas e sociais

Idade da criança (<18 meses)

Sim 179 (28,1) 80,5 (57,7) 0,1059 30 60 120

Não 457 (71,9) 89,8 (62,6) 30 90 120

Sexo Feminino 282 (44,3) 85,2 (62,4) 0,3155 30 90 120

Masculino 354 (55,7) 89,7 (60,1) 30 90 120

Idade Mãe (<20 anos)

Sim 76 (11,9) 74,3 (59,5) 0,0522 30 60 120

Não 560 (88,1) 89,0 (61,5) 30 90 120

Mãe trabalha fora de casa

Sim 509 (80) 89,3 (61,1) 0,0663 30 90 120

Não 127 (20) 78,6 (61,8) 30 90 120

Irmãos vivos (>1) Sim 406 (63,8) 84,9 (60,3) 0,5272 30 90 120

Não 230 (36,2) 88,5 (62,0) 30 90 120

2 ou mais irmãos moram com a criança

Sim 402 (63,2) 87,5 (59,6) 0,8288 30 90 120

Não 234 (36,8) 87,0 (62,4) 30 90 120

Mãe mora com companheiro

Sim 185 (29,1) 82,4 (59,7) 0,2469 30 90 120

Não 451 (70,9) 89,1 (62,0) 30 90 120

Escolaridade Mãe (<8 anos)

Sim 267 (42) 86,6 (58,6) 0,7947 30 90 120

Não 369 (58) 88,67 (62,06) 30 90 120

Escolaridade Pai (<8 anos)

Sim 281 (48) 83,6 (58,6) 0,0724 30 90 120

Não 355 (52) 89,8 (60,2) 30 90 150

Profissão Mãe semi ou não qualificada

Sim 262 (51,5) 90,6 (61,2) 0,9713 30 90 120

Não 247 (48,5) 90,2 (60,3) 30 90 150

Renda familiar até um salário mínimo (R$510,00)

Sim 117 (18,4) 76,7 (59,8) 0,0451 30 60 120

Não 519 (81,6) 89,5 (61,5) 30 90 120

Licença maternidade Sim 178 (69) 94,8 (65,2) 0,8579 40 90 150

Não 80 (31) 94,81 (66,3) 30 90 150

Per capita até meio salário mínimo (R$225,00)

Sim 341 (53,6) 85,3 (61,0) 0,4278 30 90 120

Não 295 (46,4) 89,3 (61,9) 30 90 120

Per capita até um salário mínimo (R$510,00)

Sim 559 (87,9) 86,2 (60,4) 0,4058 30 90 120

Não 77 (12,1) 94,5 (68,0) 30 90 150

111


Variável N (%)

AME média (DP)

AME p

AME percentil 25

AME mediana

AME percentil 75

Condições de gestação e parto

Pré-natal (menos de 6 consultas)

Sim 156 (24,5) 80,1 (56,1) 0,0938 30 90 120

Não 480 (75,5) 89,3 (60,0) 30 90 150

Tipo de parto (Cesárea)

Sim 263 (41,4) 86,1 (61,6) 0,6766 30 90 120

Não 373 (58,6) 88,0 (61,3) 30 90 120

Criança prematura (<37 SG)

Sim 85 (13,4) 102,2 (73,7) 0,0826 30 120 180

Não 551 (86,6) 85,0(59,1) 30 90 120

Peso ao nascer (<2.500 g)

Sim 310 (48,7) 79,5 (58,6) 0,0032 30 60 120

Não 326 (51,3) 94,4 (63,0) 30 90 150

Classificação no nascimento PIG

Sim 41 (6,4) 83,0 (65,4) 0,5763 30 90 120

Não 585 (93,6) 87,5 (61,1) 30 90 120

Quarto nascimento Sim 494 (77,8) 88,5 (60,5) 0,2842 30 90 120

Não 141 (44,3) 83,3 (64,3) 30 90 120

Saúde e instituição

Internação prévia Sim 202 (38,6) 83,2 (60,1) 0,2432 30 90 120

Não 321 (61,4) 89,6 (62,1) 30 90 120

Idade da matrícula (<10 meses)

Sim 400 (62,9) 87,5 (57,4) 0,5381 30 90 120

Não 236 (37,1) 86,2 (62,0) 30 90 120

Nutrição

Uso de Chupeta Sim 318 (50) 74,1 (58,2) 0,0000 30 60 120

Não 318 (50) 100,2 (61,8) 60 90 150

Uso de chupeta (<3 meses)

Sim 253 (79,8) 87,4 (52,9) 0,0000 20 60 120

Não 64 (20,2) 68,5 (57,1) 60 90 150

Uso de mamadeira (<3 meses)

Sim 177 (33,8) 77,0 (207,2) 0,0000 7 30 60

Não 346 (66,2) 109,6 (53,0) 60 100 150

Uso da mamadeira (<6 meses)

Sim 361 (69) 83,1 (146,3) 0,0000 30 60 90

Não 162 (31) 133,1 (57,4) 90 120 180

Tabela 1 – Continuação...

6 meses de vida da amostra estudada. A perda amostral no presente estudo, por falta de informações, impossibilidade de contato e recusa em participar, totalizou 2,7% (Projeto 2007) e 7,1% (Projeto 2010).

Características socioeconômicas, demográficas e sociais: Do total de crianças estudadas, 354 (55,7%) eram do sexo masculino. Crianças menores de 18 meses totalizavam 28,1%, e a idade

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das mães variou entre 14 e 49 anos, sendo que mais que uma mãe, em cada dez da amostra (11,9%), tinha menos de 20 anos. Quase a metade das mães (42%) estudou menos de 8 anos.

Condições de gestação e parto: Observa-se que 41,1% dos partos foram cesáreas e 62,2% das gestações não eram desejadas. A cobertura de prénatal foi praticamente universal 98,6%.

Saúde e instituição: Cerca de 38,6% crianças já tinham sido internadas ao menos uma vez até o momento da entrevista, e 1/3 das crianças (33,3%) começou a frequentar a creche com menos de 10 meses.

Nutrição: A chupeta foi introduzida em quase 80% das crianças, e a mamadeira foi introduzida em 33,8% das crianças menores de 3 meses.

As variáveis que tiveram significância do teste t e que entraram para a análise de Kaplan Meier foram as seguintes: Idade da criança <18 meses, Idade da mãe <20 anos, Renda familiar até um salário mínimo (R$510,00), Criança prematura (<37 semanas gestacionais), Peso ao nascer (<2.500 g), Uso de chupeta (<3 meses), Uso de mamadeira (<3 meses), Uso de mamadeira (<6 meses).

A Figura 2 mostra a curva de sobrevivência do AME segundo uso de chupeta para ilustrar o resultado do modelo final de Cox, que identificou que mães com menos de 20 anos de idade, cujos filhos nasceram prematuros e que usavam chupeta antes dos 3 meses, tiveram maiores chances de interromperem o aleitamento materno exclusivo durante os primeiros 6 meses. Assim, a tabela que compõe esta figura (Quadro 1) mostra os riscos de desmame (hazard rate) com os respectivos intervalos de confiança de 95%, indicando que as três variáveis independentes incluídas no modelo alcançaram significância estatística com valores de risco de abandono do AME 1,87 maiores para crianças que

Figura 1 – Distribuição da amostra do estudo e demonstração da curva de sobrevivência do AME, estimada por Kaplan Meier. São Paulo, 2007, 2010.

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usaram chupeta antes dos 3 meses e 1,36 para crianças que nasceram prematuras. O salário mínimo levado em consideração neste estudo foi o do ano de 2010 – R$510,00.

DISCUSSÃO

A duração média do AME no presente estudo foi de 2,9 meses, portanto inferior ao mínimo recomendado pelo Ministério da Saúde e OMS, que seria de 6 meses para AME (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2001). Ao se avaliar a mediana do AME, obtémse o resultado de 3 meses, resultado este superior ao encontrado na PNDS de 2006 (BRASIL, 2006), de 2,2 meses.

Segundo a última pesquisa do Ministério da Saúde (2009) sobre aleitamento materno no Brasil, a prevalência de AME entre os menores de 6 meses de vida foi de 41% no Brasil. Ao se avaliar a duração

Quadro 1 – Valores de hazard rate (HR)/razão de azares ajustado e Bruto e intervalos de confiança (IC) para os fatores associados com a interrupção do AME antes dos seis meses em crianças matriculadas em creches públicas e filantrópicas do Município de São Paulo (n=636). São Paulo, 2007, 2010

Variáveis

Cox Proportional Hazard Rate

Hazard rate/razão de azares ajustados (Bruto) 95% IC p

Idade da mãe <20 anos 1,43 (1,30) 1,09-1,88 0,0095

Introdução da chupeta <3 meses 1,87 (1,51) 1,57-2,24 0,0000

Prematuridade (<37 semanas gestacionais) 1,36 (1,26) 1,04-1,77 0,0223

Figura 2 – Curva de sobrevivência do AME, estimada pelo modelo de Cox para os fatores: idade da mãe <20 anos, uso de chupeta <3 meses e prematuridade. São Paulo, 2007, 2010.

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média do aleitamento nas capitais brasileiras, foi observada uma média de 54,11 dias (1,8 meses), sendo que, na Região Sudeste, a média chegou a 55 dias (BRASIL, 2009b). Portanto, ao se comparar os resultados do presente estudo com os obtidos em 2009 pela OMS e em 2006 pela PNDS, o tempo de aleitamento materno teve um aumento. Isso pode ser explicado pelo aumento do número de creches (BRASIL, 2009b), de a creche ser um local de educação para mães de nível socioeconômico menos privilegiado, por causa das condições insatisfatórias de moradia (TADDEI et al., 2000). Este aumento também pode estar relacionado às diversas campanhas de incentivo ao aleitamento materno, como, por exemplo, os Hospitais Amigo da Criança (BERNARDI, 2009).

Alguns fatores foram associados à interrupção precoce do AME das crianças estudadas, como a idade materna menor que 20 anos e a baixa renda familiar. Estes resultados são similares a outros estudos que mostraram menor tempo de aleitamento materno em mães mais jovens (BERNARDI et al., 2009; SANTO; OLIVEIRA; GIUGLIANI, 2007; CARRASCOZA; COSTA JÚNIOR; MORAES, 2005) e entre as mães de classe socioeconômica mais baixa (CARRASCOZA; COSTA JÚNIOR; MORAES, 2005; FALEIROS; TREZZA; CARANDINA, 2006), sugerindo, portanto, que uma classe socioeconômica mais alta está associada positivamente à duração do aleitamento materno. O estudo de Bernardi et al. (2009) cita o menor tempo de AME entre as mães de menor escolaridade e menor nível socioeconômico, fato que pode ser explicado devido ao maior acesso à informação na classe socioeconômica mais privilegiada (NASCIMENTO et al., 2010).

É importante notar que a realização do prénatal neste estudo não acarretou efeito protetor para o aleitamento materno entre as mães estudadas (p>0,05 na análise bivariada). Ocorrem divergências na literatura quanto à influência do prénatal na prática do aleitamento materno. Faleiros, Trezza e Carandina (2006) e Santo, Oliveira e Giugliani (2007) identificaram o prénatal como uma ferramenta eficiente na prevenção da ocorrência do desmame precoce. Já outro estudo não associou os conhecimentos adquiridos durante a gestação com o sucesso do aleitamento materno (GIUGLIANI et al., 1995).

A literatura mostra associação entre o uso de chupeta e mamadeira e o menor tempo de aleitamento materno (HOWARD et al., 2003; NASCIMENTO et al., 2010). No presente estudo, 50% das crianças usavam chupeta no dia da entrevista e 79,8% usavam chupeta antes dos 3 meses de idade. Ao se analisar a hazard rate, notase que crianças que usavam chupeta antes dos 3 meses tinham 1,87 vezes mais chance de desmamar precocemente. Este resultado é semelhante ao encontrado nas capitais do Brasil, onde o uso de chupeta estava presente em 60,3% das crianças (BRASIL, 2001). Quanto ao uso da mamadeira, mais de dois terços (82,2%) a usavam até o dia da entrevista e cerca de 69% a usavam antes dos 6 meses de idade. O uso de mamadeira e chupeta tem efeito negativo sobre o AME porque o seu uso determina diminuição do reflexo de sucção a partir de mecanismo denominado “confusão de bicos”, fazendo com que a criança mame menos e, assim, com menor estímulo na mama, a produção de leite materno diminui, antecipando, portanto o desmame (LAMOUNIER, 2003).

Outros fatores com significância para diminuição do tempo de AME, e que foram selecionados por critérios probabilísticos para permanecer no modelo final, foram a prematuridade e baixo peso ao nascer. Isso pode ser explicado devido às condições clínicas do recém-nascido pré-termo e baixo peso, pois ocorre retardamento da sucção do leite materno, período prolongado de internação e estresse materno, que dificultam o estabelecimento e manutenção da amamentação (GAÍVA et al., 2000).

No artigo de Santo, Oliveira e Giugliani (2007), assim como no presente estudo, permaneceram no modelo final de Cox as variáveis com associação da interrupção do aleitamento materno com idade da

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mãe menor que 20 anos e uso de chupeta. O risco para a interrupção foi semelhante ao atual estudo: a menor idade da mãe (HR ajustado=1,48) e o uso da chupeta (HR ajustado=1,53) elevaram o risco de desmame, reforçando a existência destes determinantes que podem levar ao insucesso do AME.

CONCLUSÃO

A prevalência de AME neste estudo foi, em média, de 2,9 meses e mediana de 3 meses, valores superiores aos encontrados na PNDS 2006, quando avaliada a população menor de 5 anos. Os resultados obtidos neste estudo mostram que a prevalência de AME nas creches avaliadas, no município de São Paulo, está em crescimento e que as iniciativas de proteção ao aleitamento materno e esforços nas últimas décadas no país, como, por exemplo, a Semana Mundial do Aleitamento Materno, são assim justificados. Os resultados nos levam a crer que também são muitos os fatores que podem influenciar negativamente no sucesso do aleitamento materno e que a creche, sendo um local de educação desde o início da vida destas crianças, pode ser um local de educação também das mães ao informar os benefícios da amamentação. A creche pode também ter papel de promoção e apoio do aleitamento materno, com a existência de local específico para a amamentação, rotina de funcionamento que possibilite ou incentive a mãe a ir à creche amamentar ou extrair e armazenar o seu leite adequadamente para oferecêlo posteriormente à criança (BRAGA; REZENDE; FUJIMORI, 2009). Além disso, atividades de educação para o AME devem focar principalmente o grupo de risco encontrado neste estudo, que seria o das mães mais novas (<20 anos), cujos filhos são prematuros e crianças que usam chupeta nos primeiros 3 meses de vida.

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Recebido para publicação em 19/07/11. Aprovado em 03/07/12.

http://dx.doi.org/10.1590/S0021-75572003000400008

http://dx.doi.org/10.1590/S0021-75572003000400008

http://dx.doi.org/10.1590/S1415-790X2000000100004

http://dx.doi.org/10.1590/S1415-790X2000000100004

http://dx.doi.org/10.1016/j.jpeds.2009.11.021

http://dx.doi.org/10.1016/j.jpeds.2009.11.021

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Uma abordagem psicossocial do estado nutricional e do comportamento alimentar de

estudantes de nutrição*

A psychosocial approach on the nutritional status and dietary behavior among students of

Nutrition Sciences

ABSTRACT

MAGALHÃES, P.; MOTTA, D. G. A. psychosocial approach on the

nutritional status and dietary behavior among students of Nutrition

Sciences. Nutrire: rev. Soc. Bras. Alim. Nutr. = J. Brazilian Soc. Food Nutr.,

São Paulo, SP, v. 37, n. 2, p. 118-132, ago. 2012.

Future dietitians, as any other individuals, are subject to psychosocial

factors that influence their eating habits, regardless of their level of ex-

pertise. The purpose of this research was to characterize the dietary be-

havior and nutritional status of students of Nutrition Science, discuss-

ing them in light of the psychosocial approach. The population studied

comprised 167 students (64 freshmen and 103 undergraduate) from

three institutions in the State of Sao Paulo – average aged 21.6 years old

(freshmen) and 24.5 years old (undergraduate). The study methodology

was as follows: quantitative and qualitative; anthropometric data collec-

tion; 24-hour food recall; identification of eating behavior (through the

Dutch Eating Behavior Questionnaire); and conducting focus groups

to investigate attitudes, perceptions and feelings regarding food. Results

showed 10.9% of overweight among freshmen and 26.1% among under-

graduates, and 10.9% underweight among freshmen. The average en-

ergy intake (2,155kcal among freshmen and 1,800kcal among under-

graduates) can be considered sufficient and the percentage distribution

of macronutrients, within the normal range. In both groups, there was

a prevalence of external factors influence on dietary behavior, which is

correlated with the total energy of the diet. Among undergraduates, there

was a tendency to food restriction and influence of the emotional com-

ponent, both associated to weight gain. It was possible to conclude that

the knowledge acquired along the educational process was not enough

to achieve the desired control, since emotional and socio-cultural factors

have hindered its incorporation to the usual eating habits of students.

Keywords: Dietary behavior/psychosocial aspects. Nutrition Sciences/education. Higher education. Focus groups.

PAULA MAGALHÃES1; DENISE GIACOMO DA MOTTA2

1Doutora em Alimentos e Nutrição, Universidade Estadual

Paulista – UNESP, Professora do Centro Universitário Central

Paulista–UNICEP. São Carlos,SP

2Doutora em Saúde Pública, Universidade de São Paulo –

USP, Co-orientadora no Programa de Pós-graduação em Alimentos e Nutrição, Universidade Estadual Paulista – UNESP, Faculdade de

Ciências Farmacêuticas.Endereço para correspondência:

Paula Magalhães. Universidade Estadual

Paulista – UNESP. Faculdade de Ciências

Farmacêuticas. Rodovia Araraquara-Jaú, Km 1.

CEP 14801902. Araraquara - SP – Brasil.

E-mail: [email protected].

*Artigo baseado em tese de doutorado: Comportamento

Alimentar, Estado Nutricional e Imagem Corporal de Estudantes

de Nutrição: Aspectos Psicossociais e Percurso

Pedagógico. UNESP, Araraquara, 2011.

mailto:[email protected]

119

MAGALHÃES, P.; MOTTA, D. G. Uma abordagem psicossocial do estado nutricional e do comportamento alimentar de estudantes de nutrição. Nutrire: rev. Soc. Bras. Alim. Nutr. = J. Brazilian Soc. Food Nutr., São Paulo, SP, v. 37, n. 2, p. 118-132, ago. 2012.

RESUMEN

Los futuros nutricionistas, como cualquier individuo,

son influenciados por factores psicosociales que

condicionan su comportamiento alimentario,

independientemente de su grado de conocimientos

específicos. Este estudio se propuso caracterizar el

comportamiento alimentario y el estado nutricional

de estudiantes de Nutrición, discutiéndolos a

la luz de un abordaje psicosocial. La muestra

analizada estaba compuesta por 167 alumnas (64

ingresantes y 103 avanzadas) de tres instituciones

pertenecientes al Estado de San Pablo, con edades

promedio de 21,6 años (ingresantes) y 24,5 años

(avanzadas). La metodología aplicada fue cuanti-

cualitativa, mediante levantamiento de datos

antropométricos, recordatorio alimentario de 24

horas, identificación del estilo alimentario (por

el Cuestionario Holandés do Comportamiento

Alimentario) y realización de grupos focales para

evaluación de actitudes, percepciones y sentimientos

relacionados con la alimentación. Los resultados

obtenidos mostraron 10,9% de alumnas ingresantes

y 26,1% de avanzadas con exceso de peso y 10,9%

de ingresantes con peso por debajo del normal. La

ingestión energética promedio (2.155Kcal. en las

ingresantes; 1.800Kcal. en las avanzadas) puede

considerarse suficiente y la distribución porcentual

de macro-nutrientes puede considerarse normal.

En ambos grupos predominaron los indicios de

que la alimentación estaba determinada por

factores externos y eso mostró correlación con el

total energético de la dieta. Entre las estudiantes

avanzadas se observó una tendencia a la restricción

alimentaria e influencia del componente emocional,

ambas asociadas al aumento de peso. Se concluye

que los conocimientos adquiridos a lo largo de

la Carrera no fueron suficientes para adquirir el

control deseado, ya que factores emocionales y

socioculturales dificultaron su incorporación a

la práctica alimentaria habitual de las alumnas.

Palabras clave: Conducta alimentaria/aspectos psicosociales. Ciencias Nutricionales/enseñanza. Educación superior. Grupos focales.

RESUMO

Futuros nutricionistas, como quaisquer outros

indivíduos, estão sujeitos a fatores psicossociais

que condicionam o comportamento alimentar,

independentemente de seu grau de conhecimentos

específicos. Este estudo propôs-se a caracterizar o

comportamento alimentar e o estado nutricional

de estudantes de nutrição, discutindo-os à luz da

abordagem psicossocial. A população foi formada

por 167 alunas (64 ingressantes e 103 concluintes)

de três instituições do interior do Estado de São

Paulo, com média de idade de 21,6 anos (ingres-

santes) e 24,5 anos (concluintes). A metodologia

foi a quantiqualitativa, mediante levantamento

de dados antropométricos, recordatório alimentar

de 24 horas, identificação do estilo alimentar (pelo

Questionário Holandês do Comportamento Ali-

mentar) e realização de grupos focais, para ques-

tionamento das atitudes, percepções e sentimentos

relativos à alimentação. Os resultados mostraram

10,9% de excesso de peso entre as ingressantes e

26,1% entre as concluintes; e déficit de peso de

10,9%, entre as ingressantes. A ingestão energé-

tica média (2155kcal, ingressantes; 1800kcal,

concluintes) pode ser considerada suficiente e a

distribuição percentual de macronutrientes, den-

tro da faixa de normalidade. Nos dois grupos, pre-

dominaram os indicativos de alimentação deter-

minada por fatores externos e esse estilo mostrou

correlação com o total energético da dieta. Entre

as concluintes, observou-se tendência à restrição

alimentar e influência do componente emocional,

associadas ao aumento de peso. Conclui-se que os

conhecimentos adquiridos ao longo do percurso

pedagógico não foram suficientes para a aquisição

do controle desejado, uma vez que fatores emocio-

nais e socioculturais dificultaram sua incorpora-

ção à prática alimentar habitual das alunas.

Palavras-chave: Comportamento alimentar/aspec-tos psicossociais. Ciências da Nutrição/ensino. Educação superior. Grupos focais.

120


INTRODUÇÃO

Para que o nutricionista possa contribuir no processo de mudança do comportamento alimentar, no exercício da atenção dietética, suas competências profissionais devem incluir conhecimentos, atitudes e habilidades interdisciplinares e multissetoriais, dada a complexidade do processo. Diferentemente de outros conhecimentos e habilidades técnicas, os relativos à alimentação o estudante de nutrição já traz em sua bagagem cultural e pessoal, mas ao longo do curso de graduação esses deverão ser aprofundados e ampliados.

Para especialistas da área,

“[...] no processo educativo, o grande desafio é fazer com que as pessoas que aprenderam os diferentes aspectos da alimentação e nutrição os traduzam em ação, em seu próprio comportamento habitual. É preciso traduzir conhecimentos em ação, em uma boa alimentação diária.” (GABRIEL et al., 2008, p. 566).

Como o estudante de nutrição adquire conhecimentos amplos sobre o tema, é natural supor que os incorpore em seu comportamento alimentar, o que deveria resultar em uma alimentação saudável e nutricionalmente adequada. Todavia, alguns estudos negam essa suposição (ALVES; BOOG, 2007; CRITES JUNIOR; AIKMAN, 2005; FIATES; SALLES, 2001; MOREIRA; SAMPAIO; ALMEIDA, 2003; STIPP; OLIVEIRA, 2003; TOLEDO; DALLEPIANE; BUSNELLO, 2009; VIEIRA; SABADIN; OLIVEIRA, 2008).

Como explicar o aparente paradoxo?

As explicações para a ingestão em desacordo com as necessidades, do ponto de vista psicossocial podem ser encontradas em teorias como a da externalidade, a psicossomática e a teoria da restrição. A teoria da externalidade considera que o processo de ingestão é determinado por fatores extrínsecos aos alimentos como o aroma, o gosto e o estímulo visual, aos quais a pessoa é condicionada na infância, influenciada pelos pais, dentro de seu universo sociocultural. A teoria psicossomática valoriza a contribuição dos fatores emocionais e a confusão que pode existir entre estados como fome e ansiedade. A teoria da restrição defende que os indivíduos restritivos, pressionados por fatores sociais, tendem a se perceber como tendo peso excessivo, mesmo estando dentro da faixa de normalidade, o que os leva a buscar os conhecimentos sobre nutrição e as dietas de emagrecimento. Mas, por fatores fisiológicos e psicossomáticos, a tendência após um período de restrição é o descontrole, a desinibição alimentar. Nesse caso, a dieta restrita pode ser considerada a causa da ingestão excessiva subsequente, por vezes compulsiva (VIANA; SANTOS; GUIMARÃES, 2008; VIANA et al., 2009).

A partir dessas teorias, definiram-se os estilos alimentares. Uma das abordagens, aplicada ao comer excessivo, propõe a diferenciação entre a “ingestão emocional” - aquela em que as emoções são o principal determinante do excesso alimentar -, a “ingestão por estímulo externo” - aquela em que as características do alimento ou do ambiente se sobrepõem à percepção da fome/saciedade - e a “ingestão restritiva” - aquela em que o controle alimentar restrito desinibe o comportamento alimentar, predispõe ao descontrole e à compulsão (VIANA; SINDE, 2003).

Ingestão emocional: As emoções podem determinar as escolhas e preferências alimentares e os alimentos associam-se ao contexto emocional em que habitualmente são consumidos. As emoções também podem perturbar os contro les cognitivos. A adesão a um controle alimentar pode ser por elas dificultada, uma vez que a função racional pode ser inibida, quando a emocional predomina e desinibe o comportamento alimentar. A psicologia comportamental observa e procura modificar

121


essas relações; a psicanálise busca interpretar as associações, a partir da história da pessoa, para que o emocional possa ser elaborado e ressignificado (VIANA; SANTOS; GUIMARÃES, 2008; MOTTA; MOTTA; CAMPOS, 2011).

Ingestão externa: estímulos ambientais associados aos alimentos, como o aroma, a aparência e o sabor também influenciam as escolhas alimentares. Se a pessoa não é capaz de identificar de modo adequado as suas necessidades, é mais facilmente afetada pelos estímulos externos do que pelos sinais de fome ou saciedade. Frente a um alimento de grande pa latabilidade, a aparência ou aroma deste pode estimular o apetite e a pessoa desinibe-se, liberta-se do controle e come mesmo sem ter fome (VIANA et al., 2009).

Ingestão restritiva: a restrição alimentar im plica um controle cognitivo, consciente, do apetite, em desacordo com as necessidades da pessoa, para levar, geralmente, à diminuição do peso corporal, pelo balanço energético negativo. Mas, por fatores fisiológicos e psicossomáticos, a tendência após um período de restrição é o descontrole, a desinibição alimentar. Nesse caso, a dieta restrita pode ser considerada a causa da ingestão excessiva subsequente (VIANA et al., 2009).

As pessoas restritivas comem, geralmente, mais quando sob o efeito de fatores desinibidores (por exemplo, em situações de stress, ansiedade ou depressão), enquanto as não restritivas tendem a comer menos quando estressadas, deprimidas ou ansiosas (VIANA et al., 2009).

Contrariamente ao que poderia ser esperado, os estudos demonstram que a restrição é mais frequente em obesos do que em pessoas de peso normal. A maior sensibilidade do obeso aos estímulos do ambiente (comer por estímulo externo), assim como a maior frequência de episódios de ingestão emocional, pode ser explicada por um desejo potencializado por carências afetivas não identificadas e, portanto, não satisfeitas (ALMEIDA; LOUREIRO; SANTOS, 2001; BERNARDI; CICHELERO; VITOLO, 2005).

Tem sido mostrado que o comportamento alimentar inadequado e irregular atinge principalmente indivíduos do sexo feminino e que a prevalência de transtornos alimentares é maior em grupos específicos, como estudantes universitários, atletas e profissionais que lidam com a corporeidade, dentre eles nutricionistas e estudantes de nutrição. Pesquisas sugerem ainda que, algumas vezes, a opção profissional é motivada pelos desvios do comportamento alimentar (ANTONACCIO, 2001).

Na perspectiva de ampliar essa discussão, o presente estudo teve por objetivo estudar o estado nutricional e o comportamento alimentar de estudantes de nutrição, à luz da abordagem psicossocial, quando de seu ingresso e ao final do último ano da graduação.

MATERIAL E MÉTODOS

O estudo, do tipo transversal, teve por população 167 estudantes do sexo feminino, ingressantes (n=64) e concluintes (n=103), de três instituições de ensino de municípios distintos do Estado de São Paulo. As instituições, do setor particular, foram selecionadas pela sua proximidade geográfica (regiões nordeste e central do Estado) e similaridade quanto ao perfil da população de abrangência. Optou-se por incluir três instituições para que o tamanho da amostra permitisse a realização de testes estatísticos dos dados quantitativos. Para o estudo, foram convidadas todas as estudantes presentes nos horários da pesquisa que atendessem aos critérios previstos. Consideraram-se ingressantes alunas que estivessem iniciando o curso no ano em que o estudo foi realizado e, concluintes, as que estivessem terminando os estágios curriculares. Foram excluídas aquelas que, embora ingressantes no curso no

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ano em que o estudo foi realizado (por transferência ou rematrícula) tivessem cursado, anteriormente, disciplinas específicas de períodos posteriores ao primeiro ano.

A avaliação do estado nutricional realizou-se mediante levantamento de dados antropométricos (peso e altura) e índice de massa corporal (IMC=peso/altura2). O IMC foi classificado de acordo com o proposto pela Organização Mundial de Saúde (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 1997), em baixo peso (IMC<18,5kg/m2), eutrofia (18,5≤IMC<24,9kg/m2), sobrepeso (25≤IMC≤29,9kg/m2) e obesidade (IMC>29,9kg/m2). A caracterização do consumo alimentar foi realizada pelo Recordatório de 24 horas e o estilo alimentar, avaliado pelo Questionário Holandês do Comportamento Alimentar – QHCA – (VAN STRIEN et al., 1986). Este instrumento, que caracteriza a ingestão alimentar em restritiva, determinada por fatores emocionais (ingestão emocional) e determinada por fatores externos (ingestão externa), foi validado para o português por Viana e Sinde (2003) e traduzido para a população brasileira por Almeida, Loureiro e Santos (2001).

O estudo foi complementado pela realização de grupos focais com 30 alunas concluintes (um grupo focal em cada uma das três instituições participantes da pesquisa), para questionamento das motivações, atitudes, percepções e sentimentos relativos ao comportamento alimentar, ao longo do curso. A escolha desta amostra foi condicionada ao preenchimento de critérios de inclusão específicos: disponibilidade, concordância e interesse em participar dessa etapa da pesquisa. Sob o ponto de vista qualitativo, os princípios de definição amostral se baseiam na busca de “[...] aprofundamento e de compreensão de um grupo social, de uma organização, de uma instituição ou de uma representação.” (MINAYO, 2004, p. 102). Os critérios quantitativos, portanto, não se aplicam à definição amostral, para essa técnica. Entretanto, o número de 30 acadêmicas se justifica a partir da recomendação de 8 a 12 integrantes por grupo, para melhor aplicação da técnica.

As perguntas básicas que direcionaram a discussão dos temas enfocados neste trabalho foram: “Por que uma aluna que termina o ensino médio escolhe o curso de nutrição?” e “Como você avalia a alimentação das estudantes de nutrição? Por quê?”. As discussões foram gravadas e transcritas, na íntegra. Após diversas escutas e leituras flutuantes, extraíram-se trechos dos depoimentos, cujas ideias centrais foram consideradas recorrentes, enfáticas ou geradoras de expressiva repercussão em cada grupo, nas três reuniões realizadas.

Os instrumentos foram previamente testados com alunas de nutrição que não fizeram parte da população do estudo.

Análise do consumo alimentar foi realizada pelo Programa Diet Pro, versão 4.0 (Software de Avaliação Nutricional e Prescrição Dietética. Disponível em: http://www.dietpro.com.br/. Acessado em: 20/01/2010).

O tratamento estatístico dos dados quantitativos foi realizado com apoio do programa Excel for Windows. Para verificar o grau de significância das diferenças entre ingressantes e concluintes, realizaram-se os testes t-student e análise de variância (ANOVA). Teste de Pearson foi utilizado para identificar correlações entre as variáveis levantadas. As análises foram realizadas utilizando-se os programas Statistica, versão 7 e SPSS para Windows, versão 15.0.1 em Espanhol (SPSS Inc.,1986-2006). O nível de significância considerado foi p<0,05.

A população foi esclarecida previamente quanto aos objetivos e métodos da pesquisa. O protocolo do estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa de uma das instituições de ensino envolvidas (processo no 002/2009).

http://www.dietpro.com.br/. Acessado

123


RESULTADOS

As 64 estudantes ingressantes tinham, em média, a idade de 21,6 anos e as 103 concluintes, 24,5 anos. Essas estudantes eram, na maioria, eutróficas (78,12% das ingressantes e 68,93% das concluintes), mas 7 (10,94%) das ingressantes e 27 (26,1%) das concluintes apresentavam peso excessivo; 7 (10,94%) das ingressantes e 5 (4,85%) das concluintes, baixo peso. Sua estatura média foi 1,63m (nos dois grupos). O peso médio das ingressantes foi de 57,5kg, correspondendo ao índice de massa corporal (IMC) de 21,6kg/m2 e o das concluintes, 60,9kg, correspondendo ao IMC de 23,1kg/m2. O peso desejado, ou seja, aquele em que as alunas relataram se sentir melhor foi, em média, de 54,4kg (IMC de 20,5kg/m2) entre as ingressantes e de 57,1kg (IMC de 21,6kg/m2) entre as concluintes. Os valores de IMC, reais e desejados, apresentaram-se dentro da faixa de normalidade, mas pode-se observar, na Tabela 1, peso médio maior no grupo das concluintes, bem como diferença significativa entre os valores reais e os desejados nos dois grupos (95% de confiança).

A partir da análise do consumo alimentar de 24 horas, pode-se observar, na Tabela 2, que o valor energético total (VET) médio das dietas das ingressantes foi de 2155kcal, e o das concluintes, 1800kcal.

Tabela 1 – Idade e dados antropométricos (médias, desvios padrão e intervalos de confiança) das estudantes de nutrição, ingressantes e concluintes. Piracicaba, São Carlos e Taquaritinga, SP, 2009

Ingressantes Concluintes

MédiaDesviopadrão

Intervalo de confiançaMédia

Desviopadrão

Intervalo de confiança

(-) (+) (-) (+)

Idade (anos) 21,6 6,1 20,1 23,1 24,5 5,1 23,5 25,5

Estatura (m) 1,63 0,06 1,64 1,62 1,63 0,06 1,61 1,63

Peso real (kg) 57,5 10,3 54,9 60,1 60,9 11,2 58,7 63,1

Peso desejado (kg) 54,4 6,59 52,8 56,1 57,1 7,21 55,7 58,5

IMC real (kg/m2) 21,6 3,35 20,8 22,5 23,1 3,73 22,3 23,8

IMC desejado (kg/m2) 20,5 1,82 20,0 20,9 21,6 2,17 21,2 22,1

Tabela 2 – Valor calórico total (VET) médio das dietas referidas, distribuição percentual de macronutrientes e número de refeições realizadas pelas estudantes de nutrição, ingressantes e concluintes. Piracicaba, São Carlos e Taquaritinga, SP, 2009

Padrão alimentarIngressantes (n=64) Concluintes (n=103) Significância

Média DP Média DP p*

VET (kcal) 2155 1138 1800 564 0,008*

Carboidratos (%) 55,2 8,3 55,9 7,5 0,624

Lipídios (%) 28,1 7,7 25,1 6,9 0,013*

Proteínas (%) 17,0 4,4 18,8 3,9 0,006*

Número de refeições 5,0 1,0 5,1 0,9 0,886

* Valor de p<0,05. DP=desvio padrão.

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A diferença entre os grupos foi estatisticamente significativa (p=0,008). Na Tabela 2, observa-se ainda que não há diferença significativa nos padrões alimentares das ingressantes e concluintes quanto à participação percentual dos carboidratos no total energético da dieta e número de refeições realizadas. Os percentuais de proteínas e de lipídios apresentam diferenças, entre os dois grupos, sendo o de proteínas maior entre as concluintes e o de lipídios, maior entre as ingressantes. Vale ressaltar que 33% das ingressantes e 50,5% das concluintes referiram histórico de prática alimentar restritiva (dieta para controle de peso).

Como parte da abordagem psicossocial do comportamento alimentar, os dados da Tabela 3 representam a média dos escores obtidos pelas estudantes nas três categorias do estilo alimentar, a partir da aplicação do QHCA e segundo a classificação de seu IMC.

Observe-se que os mais altos escores obtidos, em ambos os grupos, foram os indicativos de ingestão determinada por fatores externos, principalmente entre as ingressantes, mas pode-se notar, também, tendência crescente à ingestão restritiva, bem como à emocional, na medida em que aumenta o IMC, entre as concluintes.

Testes de correlação (Pearson) entre as variáveis nutricionais e o estilo alimentar permitiu verificar relação levemente significativa entre o estilo restritivo e o VET da dieta (p<0,026), % carboidratos (p<0,033), % lipídios (p<0,055) e significativo para IMC real (p<0,000) e IMC desejado (p<0,003). O estilo de ingestão externa apresentou relação significativa apenas com o VET (p<0,006), enquanto o emocional mostrou correlação com o IMC real (p<0,005). A associação entre o IMC e os estilos alimentares restritivo, externo e emocional pode ser observada nas Figuras 1, 2 e 3.

Os extratos dos depoimentos obtidos nas discussões dos grupos focais com estudantes concluintes, apresentados nos Quadros 1, 2, 3 e 4, complementam a avaliação psicossocial. Os temas propostos permitiram que as alunas expressassem os motivos de sua opção pelo curso, sua relação com a alimentação e as alterações que sofreram nesses aspectos, ao longo do curso.

DISCUSSÃO

O estado nutricional e o comportamento alimentar de estudantes de nutrição têm sido objetos de interesse, na atualidade, principalmente face ao maior risco de desenvolvimento de transtornos

Tabela 3 – Médias dos escores obtidos nos três estilos de ingestão alimentar por estudantes ingressantes e concluintes, segundo seu estado nutricional. Piracicaba, São Carlos e Taquaritinga, SP, 2009

Estado nutricional

Frequência (n)

Ingestão alimentar (média dos escores obtidos)

Restritiva Emocional Externa

Ingressantes Baixo peso 07 1,80 2,68 3,60

Eutrofia 50 2,64 2,40 3,23

Sobrepeso 06 2,76 2,85 3,18

Obesidade 01 2,20 3,15 3,50

Concluintes Baixo peso 05 1,94 2,18 3,16

Eutrofia 71 2,39 2,17 2,91

Sobrepeso 19 2,91 2,40 2,92

Obesidade 08 3,08 2,95 3,06

125


Figura 1 – Estado nutricional (IMC real) e ingestão restritiva (média dos escores obtidos) entre estudantes de nutrição. Piracicaba, São Carlos e Taquaritinga, SP, 2009.

Figura 2 – Estado nutricional (IMC) e ingestão externa (média dos escores obtidos) entre estudantes de nutrição. Piracicaba, São Carlos e Taquaritinga, SP, 2009.

Figura 3 – Estado nutricional (IMC) e ingestão emocional (média dos escores obtidos) entre estudantes de nutrição. Piracicaba, São Carlos e Taquaritinga, SP, 2009.

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alimentares. Pesquisa realizada com essa população em uma universidade do Rio Grande do Sul constatou que 85,5% das alunas eram eutróficas, 8,5% apresentavam algum grau de desnutrição e 6,0%, sobrepeso e/ou obesidade (KIRSTEN; FRATTON; PORTA, 2009). Estudo realizado no município do Rio de Janeiro encontrou 90,1% de eutrofia, 6,3% de baixo peso e 3,7% de excesso de peso (BOSI et al., 2006).

Na população do presente estudo, observou-se, em relação aos acima referidos, maior percentual de excesso de peso (10,9% das ingressantes e 26,1% das concluintes), como também de baixo peso, entre as ingressantes (10,9%). Pesquisa realizada com universitárias do primeiro ano de Nutrição de um município da mesma região, no interior do Estado de São Paulo, encontrou 16% de estudantes com excesso de peso (VIEIRA; SABADIN; OLIVEIRA, 2008). Segundo dados da Pesquisa de Orçamentos Familiares 2008/2009 (INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATÍSTICA, 2010), o excesso de peso na população feminina brasileira de 10 a 19 anos era de 19,4% e a obesidade, 4%. Já entre as mulheres adultas, o excesso de peso atingia 48%, sendo de 16,9% os casos de obesidade. A frequência do excesso de peso entre as estudantes concluintes por nós avaliadas, superior à das ingressantes e à observada nos outros estudos, merece destaque, segue a tendência observada na população brasileira.

Outro aspecto a ser destacado é o da satisfação com o peso. Observou-se, nesta pesquisa, uma diferença significativa entre o peso real e o peso desejado, tanto no grupo das ingressantes quanto no das concluintes. Esse resultado está em consonância com os de trabalhos que mostram que o peso desejado por estudantes universitárias costuma ser menor que o real (KAKESHITA; ALMEIDA, 2006; BOSI et al., 2006), mesmo quando se apresenta dentro da faixa de normalidade.

Quanto ao consumo alimentar, a ingestão média de 2155kcal entre as ingressantes e de 1800kcal entre as concluintes pode ser considerada suficiente e a distribuição percentual de macronutrientes, em ambos os grupos, dentro da faixa de normalidade. Ressalte-se, contudo, que a avaliação do

Quadro 1 – As expectativas iniciais das estudantes de Nutrição. Piracicaba, São Carlos e Taquaritinga, SP, 2009.

Depoimentos Ideias centrais

Acho que o meu objetivo era emagrecer, mesmo. E acho que a nutrição ia mostrar para outras pessoas “ai, eu faço nutrição”, porque quando a gente fala que faz nutrição, as pessoas associam a gente com menina magra, toda certinha, e tal, muitas pessoas veem a gente dessa maneira...Eu sempre tive muita dificuldade pra comer, ainda tenho, sou aquela pessoa que fala “eu não gosto”, sem experimentar. Então, a minha expectativa ao entrar no curso era terminar comendo um pouquinho melhor.Eu entrei no curso mais voltada para a dietoterapia, porque eu queria saber o que cada alimento fazia de bem pra mim, por que tem que comer um pouquinho de cada coisa...... a nutrição chama a atenção das mulheres em geral, né? Mulher ama nutrição, tem tudo a ver com estética, tem a ver com alimento, fazer dieta...Acho que tinha esse pensamento “eu vou entrar e vou emagrecer, porque eu vou aprender e vou achar uma dieta que vai resolver meus problemas”.A nossa turma teve algumas meninas que começaram a fazer o curso porque queriam emagrecer... mas não seguiam o que se dava na sala de aula, nunca.Acho que tem muita gente que procura a nutrição por isso (desejo de emagrecer), acha que nutrição faz milagre!

Na opção pelo curso, a expectativa de emagrecimento, estética e saúde, a partir da aquisição de conhecimentos.A busca da autoestima e da aprovação social.O pensamento mágico: “aprender nutrição faz milagre”.

127


consumo alimentar das estudantes baseou-se em um único inquérito recordatório de 24 horas, o que pode ter gerado valores passíveis de erro. Considerando-se válidas as médias obtidas, as reduções no valor energético da dieta e no percentual de lipídios das concluintes sugerem uma mudança no comportamento alimentar, ao longo do percurso acadêmico.

Resultado semelhante foi encontrado por Matias e Fiore (2010), que avaliaram as mudanças no comportamento alimentar de estudantes do curso de nutrição de uma instituição de ensino superior da Grande São Paulo, observando evolução positiva no consumo de alimentos mais saudáveis, ainda que persistissem algumas inadequações. Segundo Laus, Moreira e Costa (2009), de maneira geral, estudantes de Nutrição em semestres mais avançados apresentam melhores hábitos alimentares que estudantes do primeiro ano, o que pode ser atribuído ao aumento do conhecimento na área. Folly et al. (2010), entretanto, não observaram diferenças significativas entre a ingestão alimentar de calouros e formandos de um curso de nutrição do Estado de Minas Gerais; Brown et al. (2011) sugerem o desenvolvimento de ações contínuas de educação alimentar e nutricional, para alunos ingressantes na universidade.

Quadro 2 – O comportamento alimentar das estudantes de Nutrição e a aquisição de conhecimentos. Piracicaba, São Carlos e Taquaritinga, SP, 2009.


A gente acaba fazendo escolhas, porque a gente já conhece os alimentos, os nutrientes, então, talvez a gente não consiga consumir no dia a dia, que nem tomar coca-cola todos os dias, comer lanche todos os dias, mas de vez em quando eu tenho uma vontade imensa de ir no “Mc” e comer um lanche.Eu tenho o hábito de me alimentar tomando suco, refrigerante junto com a comida. Sabemos que não faz bem pra digestão. E eu não consigo cortar isso ainda. Mas assim, diminui bastante. Mas, é..., não consigo!A introdução de verduras, de frutas... eu normalmente não tenho o hábito de comer fruta todos os dias, mas eu agora tenho o costume de comprar, de colocar na cestinha de casa em cima da mesa, porque eu acho bonito.A gente brincava, quando a gente vinha pra faculdade, uma olhava pra outra e comia uma torta, um salgado. Daí tinha uma, uma raríssima exceção que comia uma salada de fruta às nove e meia, e a gente falava “olha que bonito!”. Minha mãe brinca que eu sou uma nutricionista “paraguaia”, porque eu falo pros outros, mas não faço pra mim. Refrigerante é uma paixão na minha vida, pode tirar tudo de mim, doce, salgado, tira o que você quiser, eu não consigo ficar sem refrigerante. Aprendi a comer muita coisa, eu tenho essa consciência, eu mudei muito do começo pra agora, eu não gostava de verdura, legumes, eu não comia. Aprendi a comer e hoje adoro muita coisa (...) ... Eu não deixo de tomar coca-cola, de comer chocolate, mas eu como fruta, verdura, legumes, de tudo um pouco. Só que eu não me preocupo com qualidade porque eu não engordo, então, pra mim tanto faz se eu vou tomar uma coca-cola, que eu sei que faz mal, ou um suco sem açúcar. Eu nunca tive um problema de saúde relacionado à alimentação. Eu como mesmo, não engordo, sou magrinha..

O comportamento alimentar é parcialmente influenciado pelo conhecimento. O hábito e a vontade podem ser mais fortes do que o conhecimento. Sentimento de baixa autoeficácia em relação ao comportamento alimentar.A mudança de comportamento a partir da aquisição de conhecimentos é gradativa. A atitude muda antes que a prática.A inconsistência entre o saber e o fazer é percebida.A preocupação com a promoção da saúde motiva escolhas saudáveis e o conhecimento que o curso oferece contribui para mudanças na alimentação.A preocupação com a alimentação se associa a necessidades pessoais, principalmente relacionadas ao controle do peso.

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O conhecimento em nutrição, como parte da formação profissional, está diretamente associado à atenção dietética, que é a ação específica que individualiza e caracteriza a prática profissional do nutricionista (YPIRANGA, 1990). A dietética, em seu sentido amplo, corresponde ao exercício da razão como faculdade crítica que fornece a cada um os meios para tornar-se mestre de seu corpo e aderir às regras que permitem conservá-lo em bom estado (OLIVEIRA, 2006). No sentido restrito, esses meios são os relativos à alimentação. Assim, na formação do nutricionista, espera-se que a razão seja exercitada para fornecer os meios com os quais as pessoas possam controlar o comportamento alimentar.

Entretanto, melhores conhecimentos sobre nutrição não implicam, necessariamente, em uma ingestão mais saudável. Estudos mostram que a tentativa de controlar o apetite, restringindo-o pela racionalidade técnica, tem como resultado menor capacidade de autorregulação, menor sensi bilidade

Quadro 3 – O estilo alimentar das estudantes de nutrição: a interação entre a tendência restritiva e os fatores emocionais. Piracicaba, São Carlos e Taquaritinga, SP, 2009.


Eu acho uma tortura ser estudante de nutrição, porque você sabe o que faz bem, o que não faz bem, e come sofrendo, come pensando (...). Eu como bolacha recheada e penso “ela tem gordura trans, vai entupir as minhas veias”; vou no McDonald’s, mas sei que tem gordura. Eu acho que isso tortura (...)É, acho que é essa a diferença das outras pessoas, porque a gente sabe, se estiver comendo é porque quer, a gente sabe que não pode comer todo dia, a gente sabe que tem que se controlar.No fim de semana tento relaxar um pouquinho, eu como, sempre como o que eu quero, com culpa depois... Só que eu sei que durante a semana a minha alimentação foi boa, então eu como batata frita junto com a minha turma, mas eu sei que o controle durante a semana está me permitindo comer aquilo lá no fim de semana. Vocês comem e não engordam (...) eu engordo, e eu como, adoro pastel! E me perguntam “você faz nutrição?”, “faço!”, e eu sinto culpa, mesmo, quando eu como muito, eu sinto culpa.Refrigerante pra mim é uma coisa assim, difícil (...) quando está terminando uma coca-cola eu já abro a geladeira e falo “pai, compra coca, por favor”, não precisa ter arroz, mas precisa ter coca. É assim, é estranho, é feio, eu sei que não faz bem, mas é um hábito.O meu problema é que a minha mãe tem uma doceria! Chega o final de semana, eu fico lá em casa e quero comer. Então, eu como um monte e depois “nossa, porque eu comi tudo isso que eu comi?”. Eu sei que faz mal e tento parar de comer, mas às vezes é difícil. Quando eu estou ansiosa, não posso ver doce na frente...O meu mal é doce. Eu gosto muito. Eu não como todo dia, mas eu sinto a necessidade de comer. Eu acho que é, não sei se é, a ansiedade que eu escondo, mas eu gosto muito de doce. Então, eu sei que não pode comer, mas eu como (...). Às vezes eu compro bala e chupo tudo no mesmo instante. Depois eu fico uns dias sem comprar.

A consciência dos riscos da alimentação não saudável gera culpa, conflito e sofrimento, mas não impede o comportamento.O autocontrole é necessário e desejável, mas às vezes difícil de atingir.A perda do controle se manifesta no consumo de alimentos considerados inadequados, como doces, frituras e refrigerantes ou na quantidade excessiva ingerida. E gera culpa.A influência dos fatores emocionais associada aos estímulos externos contribui para a perda do controle e para o comportamento compulsivo.A palatabilidade e o hábito são estímulos mais fortes para o consumo que os conhecimentos adquiridos.O comportamento alimentar restritivo, associado ao conhecimento, é desinibido por fatores emocionais.

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aos indícios internos de fome e saciedade, maior risco de descontrole alimentar associado a fatores emocionais e externos (VIANA et al., 2009).

A avaliação do estilo alimentar pelo QHCA, nesta pesquisa, mostrou que em ambos os grupos predominou a ingestão determinada por fatores externos, com escores mais altos entre os ingressantes. Constatou-se, também, tendência crescente à ingestão restritiva, bem como à emocional, na medida em que aumentava o IMC, entre as concluintes. As correlações mais significativas encontradas entre estilo alimentar e variáveis nutricionais não foram com a dieta, mas com o IMC.

A análise dos depoimentos expressos nas reuniões dos grupos focais, apresentados nos Quadros 1, 2, 3 e 4, confirma e dá significado aos resultados, transcendendo os números. A expectativa de emagrecimento por motivação estética e de saúde, a partir da aquisição de conhecimentos, na busca da autoestima e da aprovação social, transparece na opção pelo curso. Mas também se percebe o

Quadro 4 – O estilo alimentar das estudantes de nutrição: a interação entre a tendência restritiva e as influências externas. Piracicaba, São Carlos e Taquaritinga, SP, 2009.


A gente também se alimenta muito mal. Muitas de nós, na época de estágio, com certeza não fizeram seis refeições por dia, não comeram todos os alimentos que deveriam, pela falta de tempo, pela falta de... não sei. Comia salgado, comia na rua, coisa frita... Porque era mais prático.Ah, acho que é pra gente ter uma consciência do que é bom, do que é ruim, pra passar a imagem, porque se a gente vai num supermercado... você tá andando com o carrinho e o vizinho te encontra, ele fica observando o que você coloca no carrinho... você é cobrada (...) Eu várias vezes já me senti muito mal.Eles ficam de olho no carrinho do supermercado, com esse espírito de crítica, de cobrança, mas é importante mostrar que é possível ter uma alimentação normal, igual a dos outros, com essa diferença, qualidade, quantidade e frequência.Se em todo lugar você diz “eu não como isso, não como aquilo”, você vai ser sempre a chata, a nutricionista. Daí ninguém te convida pra mais nada. Mesmo quando você sai com os amigos lá vem a pergunta “Pode comer isso?”, “Pode, na quantidade certa”. “Ai, porque ela é nutricionista, ela vai cortar tudo”.E eles (os pacientes) perguntam “mas você faz isso (comer ‘certo’)?” Eu digo: “Faço!”. E essa postura do “faça o que eu falo, não faça o que eu faço?”, que sentimento provoca? Vergonha!As enfermeiras olhando eu comer meu salgado e “nossa, olha o que ela tá comendo!”. Ai gente, eu fico com tanta vergonha!Me sinto mal de fazer um prato e todo mundo ficar olhando.E as pessoas falam, mesmo, eu também comia um sanduíche na hora do almoço e falavam pra mim “nutricionista, cadê a saúde, cadê o colorido, cadê a fruta?”- “E o prato saudável? É isso que você vai comer?” O pessoal cobra, mesmo. E a gente come correndo, não tem tempo, o paciente daqui a pouco chega, fica difícil. E ainda tem que escovar os dentes...

A disponibilidade de alimentos, a praticidade e a falta de tempo para a aquisição e preparo condicionam a alimentação das estudantes, especialmente no último ano do curso.O desejo de aprovação social, a autocrítica e a crítica social reforçam a atitude restritiva.O sentimento de desaprovação social.O comportamento alimentar da estudante de nutrição tem uma dimensão social, educativa.A nutricionista é um agente da repressão do prazer alimentar e isso pode comprometer sua sociabilidade.A vergonha pela fala que não é autêntica.O constrangimento pela crítica social.O conflito entre o saber e o fazer, quando as circunstâncias o impedem. O sentimento de baixa autoeficácia.

130


pensamento mágico, a expectativa de atingir os objetivos pela simples aquisição de conhecimentos: (aprender) nutrição faz milagre!

Analisando-se conjuntamente as ideias e sentimentos expressos nos grupos focais e os resultados do QHCA, observa-se que, na percepção das alunas concluintes, o comportamento alimentar das estudantes de Nutrição é parcialmente influenciado pelos conhecimentos adquiridos. Fatores externos, como as características de palatabilidade dos alimentos e condições socioculturais, assim como os fatores internos, emocionais (condicionamentos, impulsos, dificuldade de discriminação entre ansiedade e fome) dificultam a adesão às normas estabelecidas e geram conflito interno. O desejo de aprovação social, a autocrítica e a crítica social reforçam a atitude restritiva, mas a influência dos fatores emocionais associada aos estímulos externos contribui para a perda do controle e para o comportamento compulsivo. Vale destacar que a tendência restritiva esteve presente com maior intensidade entre as estudantes concluintes com excesso de peso.

Estudo realizado por Almeida, Loureiro e Santos (2001) em Ribeirão Preto, ao verificar estilos alimentares e qualidade de vida de mulheres obesas, conclui que pacientes obesas parecem deter mais conhecimentos acerca de hábitos nutricionais adequados do que mulheres com peso normal. Viana et al. (2009) chama a atenção para a excessiva racionalização do comer e seu impacto negativo no crescimento da obesidade.

A futura nutricionista tem, frente a esse problema de saúde pública, um papel social, um compromisso com a educação nutricional e a mudança do comportamento alimentar da população, mas, vale lembrar, faz parte dessa população e está sujeita aos mesmos fatores que condicionam o problema.

É, acho que é essa a diferença das outras pessoas (...) a gente sabe, se estiver comendo é porque quer, a gente sabe que não pode comer, a gente sabe que tem que se controlar (...) e eu sinto culpa, mesmo, quando eu como muito, eu sinto culpa!

CONCLUSÃO

A maioria das estudantes avaliadas apresentou estado nutricional adequado. O comportamento alimentar condicionado por fatores externos predominou em ambos os grupos, porém, entre as concluintes, observou-se tendência à restrição alimentar e influência do componente emocional associadas ao aumento de peso. Nos grupos focais, expressou-se o desejo de autocontrole do peso corporal e do próprio comportamento alimentar, frustrado frente à complexidade biopsicossocial dessa demanda pessoal e social, não contemplada ao longo do percurso pedagógico.


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133



Perfil nutricional de pré-escolares antes e após intervenção com educação nutricional em creches municipais de Viçosa - MG

Nutritional profile of preschoolers before and after nutritional education intervention in daycare centers in Viçosa - MG

ABSTRACT

ANDRADE, M. E. R.; COSTA, N. M. B.; CASTRO, L. C. V. Nutritional

profile of preschoolers before and after nutritional education intervention

in daycare centers in Viçosa-MG. Nutrire: rev. Soc. Bras. Alim. Nutr.=J.

Brazilian Soc. Food Nutr., São Paulo, SP. v. 37, n. 2, p. 133-146, ago. 2012.

The purpose of this study was to evaluate the nutritional status of pre-

school-aged children before and after intervention with nutritional edu-

cation. The research was carried out with 101 preschoolers in six daycare

centers in Viçosa, State of Minas Gerais, between March and December,

2009. Anthropometric (weight and height) and dietetic evaluations (di-

rect weighing and food intake record) were performed before and after

six months of the nutritional intervention program. It was possible to ob-

serve that the height (z-score) was significantly improved after the inter-

vention. The weight (z-score) was not significantly altered, as well as the

intake of protein, carbohydrates, lipids, vitamin A, vitamin C, calcium

and zinc. There was a significant reduction in iron consumption. Low

bioavailability was observed in the diet and iron intake inadequacy was

noted in 100% of the children studied. There was significant improve-

ment in the consumption of fruits after the nutritional intervention. The

diet of all the children was classified as “requires changes”, either before

or after the nutritional intervention program. A long-term nutritional

education program is necessary to promote healthy eating habits and

ensure food and nutritional safety among preschool-aged children.

Keywords: Preschool. Food and nutrition education. Anthropometry. Food consumption. Nutritional status.

MARIA EMÍLIA RABELO ANDRADE1;

NEUZA MARIA BRUNORO COSTA2; LUIZA CARLA VIDIGAL CASTRO3

1Universidade Federal de Minas Gerais – UFMG, Faculdade de

Farmácia. 2Universidade Federal do

Espírito Santo – UFES, Centro de Ciências Agrárias.

3Departamento de Nutrição. Universidade Federal de Viçosa

– UFV.Endereço para correspondência:

Maria Emília Rabelo Andrade. Rua General Andrade Neves.

nº 304, Ap 301, CEP 30431-076. Belo Horizonte - MG - Brasil.

E-mail: [email protected].

Fonte de auxílio: Programa de Bolsas Institucionais de Extensão Universitária (PIBEX).Departamento onde o trabalho foi

realizado: Departamento de Nutrição.

Universidade Federal de Viçosa.Agradecimentos:

Ao Programa Institucional de Bolsa de Extensão (PIBEX) da

Universidade Federal de Viçosa pela bolsa concedida à aluna;

à Secretaria Municipal de Educação de Viçosa pelo apoio e às crianças e seus familiares por

participarem do estudo.

134

ANDRADE, M. E. R.; COSTA, N. M. B.; CASTRO, L. C. V. Influência da educação nutricional no perfil nutricional de pré-escolares. Nutrire: rev. Soc. Bras. Alim. Nutr. = J. Brazilian Soc. Food Nutr., São Paulo, SP. v. 37, n. 2, p. 133-146, ago. 2012.

RESUMEN

El objetivo de este estudio fue evaluar el perfil

nutricional de preescolares antes y después de una

intervención de educación nutricional. El estudio

fue realizado con 101 preescolares de seis jardines

maternales municipales de Viçosa, MG, Brasil,

entre marzo y diciembre de 2009. Los niños fueron

sometidos a evaluaciones de antropometría (peso

y estatura) y de dieta (pesaje directo de alimentos

y registro alimentario), antes y después de seis

meses de intervención nutricional. Se observó que

la estatura (grado z) fue significantemente mayor

tras la intervención; en cambio, no hubo diferencias

significativas en el peso (grado z). La ingesta de

proteínas, hidratos de carbono, lípidos, vitamina A,

vitamina C, calcio y zinc no presentaron diferencia

significativa, sin embargo la ingesta de hierro fue

menor. El promedio de disponibilidad de azúcar

y la prevalencia de inadecuación de la ingesta de

aceite se redujeron. Se observó que la dieta fue de

baja biodisponibilidad y que 100% de los niños

no tenían una adecuada ingesta de hierro. Hubo

una mejora significativa de la ingesta de frutas. Las

dietas de todos los niños fueron clasificados como

“necesita de cambios” tanto antes como después de

la intervención nutricional. Por lo tanto, se verificó

la importancia de la continuidad de las actividades

de educación nutricional, con el objetivo de

promover hábitos alimentarios saludables en los

preescolares.

Palabras clave: Preescolares. Educación alimentaria y nutricional. Antropometría. Ingesta alimentaria. Estado nutricional.

RESUMO

O objetivo do estudo foi avaliar o perfil nutricional

de pré-escolares antes e após intervenção com edu-

cação nutricional. O estudo foi realizado com 101

pré-escolares de seis creches municipais em Viçosa,

MG, no período de março a dezembro de 2009.

As crianças foram submetidas a avaliações antro-

pométricas (peso e estatura) e dietéticas (pesagem

direta de alimentos e registro alimentar), antes e

após seis meses de intervenção nutricional. Obs-

ervou-se que a estatura (escore z) foi significan-

temente superior após a intervenção, já o peso

(escore z) não apresentou diferença significativa.

A ingestão de proteínas, carboidratos, lipídios, vi-

tamina A, vitamina C, cálcio e zinco não apre-

sentou diferença significativa, enquanto a de ferro

reduziu. A média da disponibilidade de açúcar e

a prevalência de inadequação de óleo reduziram.

Verificou-se que a dieta é de baixa biodisponibi-

lidade e que 100% das crianças apresentaram

consumo inadequado de ferro. Houve melhora

significativa no consumo de frutas. As dietas de

todas as crianças foram classificadas como “ne-

cessita de modificações” tanto antes quanto após a

intervenção nutricional. Diante disso, verificou-se

a importância da continuidade das atividades de

educação nutricional, com o intuito de promover

a formação de hábitos alimentares saudáveis nos

pré-escolares.

Palavras-chave: Pré-escolares. Educação alimentar e nutricional. Antropometria. Consumo de alimen-tos. Estado nutricional.

135


INTRODUÇÃO

Uma alimentação adequada nutricionalmente é de fundamental importância para assegurar crescimento e desenvolvimento, principalmente durante a infância, e promover e manter a saúde e bem-estar do indivíduo (CRUZ et al., 2001).

Os distúrbios nutricionais como a desnutrição, sobrepeso, anemia ferropriva e deficiência de vitamina A levam ao crescimento e desenvolvimento deficientes, aumentam a vulnerabilidade a infecções e causam diversas consequências à saúde. Diante disso, é indiscutível a necessidade de medidas de combate e prevenção em caráter emergente e duradouro.

Para que essas medidas sejam eficazes, estas devem ser aplicadas no início do desenvolvimento dos indivíduos, já que estes constituem uma população de risco, sujeitos aos efeitos adversos irreversíveis

(PIZARRO et al., 2002). Nesse sentido, as instituições de ensino, como as creches, se apresentam como um espaço privilegiado para promover a saúde, por ser um local onde as crianças passam a maior parte do tempo. Além disso, pode articular de forma dinâmica alunos, familiares, professores e funcionários para a transformação desse espaço em um núcleo de promoção de saúde local (GOULART, 2006).

Medidas de intervenção, como a fortificação alimentar e a educação nutricional são compatíveis para a solução dos problemas nutricionais do país, envolvendo uma política de integração de ações conjuntas entre grupos governamentais, empresas, universidades e centros de referências. Segundo Fisberg e Vellozo (1996), programas de integração entre estes segmentos podem resultar em soluções para os graves problemas nacionais (FISBERG; VELLOZO, 1996).

A educação nutricional é um processo longo, que, para obter resultados significativos, exige continuidade e permanência, tornando-se um desafio para educadores e profissionais de saúde

(FERREIRA; MAGALHÃES, 2007; OLIVEIRA; OLIVEIRA, 2008). Logo, o nutricionista, como profissional de saúde, pode contribuir de maneira efetiva por meio da educação nutricional continuada para a solução desses distúrbios nutricionais.

Dessa forma, o objetivo deste estudo é avaliar o perfil nutricional de pré-escolares antes e após intervenção com educação nutricional.

MATERIAL E MÉTODOS

A população de estudo compreendeu 101 pré-escolares de dois a cinco anos de idade, assistidos em seis creches municipais em Viçosa, MG, no período de março a dezembro de 2009. A amostra corresponde a aproximadamente 67% (n=150) do total de pré-escolares das seis creches municipais vinculadas à Escola do Município que atende a referida faixa etária na região central da cidade e que permaneceram nas instituições durante todo o período do estudo. A variação do tamanho amostral nas diferentes variáveis deve-se à ausência de algumas crianças nas creches durante os dias agendados para realização da coleta de dados. Os responsáveis pelas crianças foram informados do estudo e assinaram o Termo de Consentimento Livre Esclarecido. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos da Universidade Federal de Viçosa (Of. Ref. nº 014/2006).

As atividades educacionais foram realizadas com os pré-escolares, colaboradores, professores e pais durante seis meses. Desenvolveram-se, com os pré-escolares, atividades semanais como brincadeiras, jogos, dinâmicas e fantoches e realizaram-se cursos de capacitação com os colaboradores, abordando os temas: “Boas práticas de higiene pessoal e de manuseio de alimentos” e “Preparo e porcionamento correto de alimentos”. Para professores e pais, realizaram-se reuniões abordando princípios da

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alimentação saudável na infância. As crianças foram submetidas a avaliações antropométricas e dietéticas, antes e após a intervenção com trabalhos de educação nutricional.

Na avaliação antropométrica, foram adotadas as técnicas de Jelliffe (1966) para a obtenção do peso e estatura. Para a medida do peso, utilizou-se balança portátil, digital, eletrônica, da marca Personal Scale, QE-2003A, com capacidade de 150kg e precisão de 100g. As medidas de altura foram feitas por meio de um estadiômetro compacto portátil, marca Wiso, série 12, com extensão de dois metros, dividida em centímetros e subdividida em milímetros. Foram feitas as análises dos índices peso para idade (P/I), peso para estatura (P/E) e estatura para idade (E/I), utilizando-se como critério diagnóstico o escore z e adotando-se como referência antropométrica a Organização Mundial da Saúde (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2006). Foram diagnosticadas como desnutridas as crianças cujos índices P/I e P/E se encontraram abaixo de –2 escore z e, com sobrepeso, aquelas com peso/estatura superior a + 2 escore z. As crianças que apresentaram o índice E/I abaixo de – 2 escore z foram classificadas como de baixa estatura. Do total de 101 pré-escolares, participaram da aferição de peso antes e após a intervenção nutricional 98,02% (n=99) e, da aferição da altura, 94,06% (n=95) dos pré-escolares. Algumas crianças não foram avaliadas devido a sua ausência nos dias de avaliação antropométrica.

Para comparar os índices antropométricos antes e após a intervenção, empregou-se o teste t-pareado e analisaram-se, também, as medianas do peso e da estatura dos meninos e das meninas, a fim de compará-las com uma população de referência (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2006) para mesma idade e sexo.

O consumo dos alimentos pelas crianças nas creches foi avaliado utilizando-se o método de pesagem direta dos alimentos durante dois dias da semana. Cada porção dos alimentos das quatro refeições servidas nas creches (desjejum, almoço, lanche e jantar) foi pesada em balança digital, marca Plena, MEA 00011, com capacidade de 2kg e sensibilidade de 1g. As refeições feitas em casa foram avaliadas pelo método registro de alimentos, dirigido aos pais ou responsáveis, durante um dia do final de semana. A avaliação dietética foi realizada antes e após a intervenção nutricional. O consumo de energia, carboidrato, proteína, lipídio, gordura saturada, colesterol, ferro, vitamina A, cálcio, zinco e vitamina C foi analisado com o auxílio do software DIETPRO, versão 5i. Do total de 101 crianças, apenas 21,78% (n=22) entregaram o registro alimentar antes e após a intervenção, dessa forma, a comparação entre as dietas foi feita somente com as crianças que participaram dos dois inquéritos dietéticos. Utilizou-se o teste t-pareado e Wilcoxon.

A avaliação da quantidade de alimento disponível para o consumo per capita de sódio (sal e tempero pronto), açúcar e óleo foi realizada por meio da coleta de dados no setor da merenda escolar da Secretaria Municipal de Educação de Viçosa. O cálculo foi realizado a partir da quantidade disponível desses alimentos em cada creche durante o período do estudo e este foi dividido pelo total de dias letivos e pelo número total de crianças. A quantidade disponível de óleo e açúcar foi analisada antes e após a intervenção nutricional. Depois da análise das quantidades disponíveis para o consumo de óleo, açúcar e sódio, comparou-se esta com a quantidade recomendada pela pirâmide alimentar para crianças de 2 a 3 anos, pirâmide alimentar adaptada à população brasileira (crianças acima de 4 anos) e Dietary Reference Intakes (INSTITUTE OF MEDICINE, 2001) e empregou-se o teste qui-quadrado para analisar as prevalências de inadequação. A quantidade disponível antes e após os trabalhos educacionais foram comparados pelo teste t-pareado.

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Para avaliar a qualidade da dieta, foi aplicado o Índice de Qualidade da Dieta Revisado (IQD-R), proposto por Haines, Siega-Riz e Popkin (1999). O índice foi obtido por uma pontuação distribuída entre os dez componentes que caracterizam diferentes aspectos de uma dieta saudável. Para aplicar esse índice no grupo de pré-escolares, algumas mudanças foram feitas. Utilizou-se a Pirâmide Alimentar Adaptada: Guia para Escolha dos Alimentos proposta por Philippi et al. (1999) e a Pirâmide Alimentar para crianças de 2 a 3 anos, adaptada de Philippi, Cruz e Colucci (2003), como parâmetro para os componentes de 5 a 10 e a recomendação da AMDR (INSTITUTE OF MEDICINE, 2001) para crianças de 2 a 3 anos para o componente 1. Outra mudança foi a adaptação proposta por Godoy et al.

(2006), que separa o grupo das leguminosas do grupo das carnes. O grupo das leguminosas substituiu o escore da moderação da dieta, já que o consumo de sal, óleo e açúcar foram avaliados de acordo com a quantidade disponível para o consumo per capita desses produtos nas creches. Para avaliação da adequação de cálcio, utilizaram-se as porções do grupo do leite e derivados. Os 10 componentes do IQD estão apresentados com as respectivas pontuações no Quadro 1.

O escore total dos indivíduos foi dividido em três categorias: abaixo de 51 pontos - dieta “inadequada”; entre 51 e 80 pontos - dieta que “necessita de modificação”; e superior a 80 pontos - dieta “saudável” (BOWMAN et al., 1998). Foram descritos e comparados pelo teste t-pareado os valores médios obtidos de cada componente da dieta, antes e após a intervenção e calculou-se o coeficiente de correlação de Pearson entre o IQD e as variáveis dietéticas (energia, % de gordura total, % de gordura saturada, colesterol, retinol, ferro).

Para avaliação da biodisponiblidade do ferro consumido pelas crianças avaliadas, foi utilizado o método proposto por Monsen et al. (1978) (Quadro 2). E para verificar a adequação do consumo deste micronutriente, utilizaram-se as recomendações da Food and Agriculture Organization/World Health Organization (2002). Calculou-se a mediana da biodisponibilidade e do ferro absorvido, antes e após a intervenção, e aplicou-se o teste Wilcoxon.

As análises dos resultados foram feitas utilizando-se os sofwares Epi-Info 6.0 e o Sigma.Stat 2.0. O nível de significância adotado em todos os testes foi de 5%.

RESULTADOS

De acordo com a classificação das crianças quanto aos intervalos de escore z, segundo os índices P/I, P/E e E/I, observou-se antes da intervenção uma prevalência de 92,63% (n=88) de crianças eutróficas; 1,05% (n=1) de crianças com baixo peso para estatura e idade; 3,16% (n=3) de crianças com peso elevado para estatura e idade; 3,16% (n=3) de crianças com peso elevado para estatura. E após o período da intervenção, observou-se redução para 2,11% (n=2) na prevalência de peso elevado para estatura e aumento para 93,68% (n=89) na prevalência de eutróficos.

Na Tabela 1, apresentam-se a média e a mediana dos valores antropométricos e dietéticos avaliados antes e após a intervenção. Ao comparar peso (g) e estatura (cm) antes e após a intervenção, observou-se aumento significativo de ambos, porém, ao calcular escore z desses mesmos parâmetros, verificou-se aumento significativo apenas para estatura (escore z). Ao comparar energia, proteína, carboidrato, lipídio total, gordura saturada, colesterol, vitamina A, vitamina C, cálcio e zinco antes e após a intervenção não se encontrou diferença significativa. Em relação à ingestão de ferro, esta reduziu de forma significante. (Tabela 1).

Analisaram-se também as medianas do peso e da estatura dos meninos e das meninas. As meninas apresentaram ganho estatural de 5cm e ponderal de 0,9kg, sendo que o esperado para uma população

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Quadro 1 – Componentes do IQD-R.

ComponentesCritérios

Escore2 a 3 anos 4 a 5 anos

1 - Gordura total

25-35% da energia ≤30% da energia 10

- 30,1-40% da energia 5

>35% da energia >40% da energia 0

2 - Gordura saturada

≤10% da energia ≤10% da energia 10

10,1-13% da energia 10,1-13% da energia 5

>13% da energia >13% da energia total 0

3 - Colesterol

≤300mg ≤300mg 10

301-400mg 301-400mg 5

>400mg >400mg 0

4 - Ferro (RDA para a idade) 7mg 10mg

10; 1 ponto a menos para cada 10% a menos do que a ingestão requerida para a contagem completa

5 - Frutas 3 porções/dia 3 a 5 porções10; 1 ponto a menos para cada 10% a menos do que a ingestão requerida para a contagem completa

6 - Verduras e legumes 3 porções/dia 4 a 5 porções/dia


7 - Cereais, pães, raízes e tubérculos

5 porções/dia 5 a 9 porções10; 1 ponto a menos para cada 10% a menos do que a ingestão requerida para a contagem completa

8 - Leite e derivados 3 porções/dia 3 porções/dia


9 - Leguminosas 1 porção/dia 1 porção/dia10; 1 ponto a menos para cada 10% a menos do que a ingestão requerida para a contagem completa

10 - Escore da diversidade da dieta

≥15 diferentes itens no dia ≥15 diferentes itens no dia 10

4-14 diferentes itens no dia 4-14 diferentes itens no dia 5

≤5 diferentes itens no dia ≤5 diferentes itens no dia 0

Adaptado de Newby et al. (2003) e Fung et al. (2005).

de referência (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2006) da mesma idade e sexo é de 3,1cm e 0,9cm. Já os meninos apresentaram ganho estatural de 3cm e ponderal de 1,3kg, sendo o esperado de 3cm e 0,8kg (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2006).

A Tabela 2 apresenta a comparação da quantidade disponível para o consumo per capita de óleo e açúcar, antes e após a intervenção nutricional. Observou-se que a quantidade disponível de açúcar foi significantemente inferior após a intervenção. Já a quantidade disponível de óleo não apresentou

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diferença significante. Na Tabela 3, encontra-se a prevalência da inadequação da quantidade disponível para o consumo de óleo e açúcar, antes e após a intervenção. A prevalência de inadequação do consumo de óleo foi estatisticamente inferior após a intervenção. Já para o açúcar, não houve diferença. Avaliou-se também, o consumo per capita de sódio durante o período do estudo e este apresentou 12,87% (n=13) de inadequação. Não foi possível avaliar o consumo de sódio antes e após o período de intervenção, uma vez que a periodicidade de entrega do tempero e sal era anual.

Na Tabela 4, apresentam-se os valores médios dos escores dos diferentes componentes do IQD antes e após a intervenção. Observou-se melhora significativa no consumo de frutas e redução

Quadro 2 – Biodisponibilidade de ferro da dieta.

Biodisponibilidade Consumo de carne e ácido ascórbico% de ferro absorvido

Não heme Heme

Baixa <30 g carne ou <25mg vit C 3 23

Média 30-90 g carne ou 25-75mg vit C 5 23

Alta >90g de carne ou >75mg de vit C ou 30-90 g de carne + 25-75 mg vit C 8 23

Monsen et al. (1978).

Tabela 1 – Média e Mediana dos parâmetros antropométricos e dietéticos avaliados antes e após a intervenção, em seis creches municipais de Viçosa, Minas Gerais

VariáveisAntes da intervenção Após a intervenção

p*Média ± DP Mediana Média + DP Mediana

Peso (g) 15,37±2,06 15,30 16,54±2,32 16,50 <0.00

Estatura (g) 98,29±5,00 98,30 102,80±4,82 102,7 <0.00

Peso (escore z) 0,29±0,95 0,18 0,35±0,99 0,32 0,16

Estatura (escore z) 0,10±0,93 0 0,37±0,88 0,36 <0,00

Energia (kcal) 823,55±165,03 792,87 760,05±128,18 793,39 0,09

Proteína (g) 28,2±4,03 28,69 27,01±4,17 28,12 0,25

Carboidrato (g) 127,13±34,45 122,00 114,12±19,13 117,47 0,09

Lipídio (g) 22,46±5,95 21,23 21,57±5,13 20,47 0,39

Gordura saturada (g) 6,52±3,05 5,95 6,44±2,28 7,02 0,87

Colesterol (mg) 67,21±26,51 63,66 75,05±41,69 64,94 0,44

Vitamina A (ER) 530,60±286,90 531,24 583,12±227,87 571,65 0,52

Vitamina C (mg) 38,42±21,17 34,39 39,87±44,7 22,18 0,33

Cálcio (mg) 357,21±88,50 338,26 368,53±85,76 379,44 0,57

Ferro (mg) 5,07±1,31 4,72 4,20±0,83 4,21 0,00

Zinco (mg) 3,13±0,91 2,92 2,81±0,72 2,61 0,08

*Teste t-pareado, exceto Vitamina C (teste de Wilcoxon); Peso escore z (n=99); altura escore z (n=95); parâmetros dietéticos (n=22).

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significante na ingestão de ferro, cereais e leguminosas. A análise do coeficiente de correlação entre os escores do IQD, antes da intervenção, demonstrou associação inversa significativa (p<0,05) com o consumo de gordura saturada e associação significativa direta com energia. Não se observou significância para gordura total, colesterol, vitamina A e ferro. E após a intervenção nenhuma correlação foi significativa (Tabela 5). A média de pontos do IQD foi de 70,97 e 68,23 antes e após a intervenção nutricional, respectivamente, sendo que 100% (n=22) dos pré-escolares avaliados apresentaram dieta que “necessita de modificações” tanto antes quanto após a intervenção.

A mediana da biodisponibilidade de ferro foi 4,67% e 4,72% antes e após a intervenção, respectivamente. Já os valores estimados de ferro absorvido foram 0,18mg antes e 0,17mg após a intervenção nutricional. Não houve diferença significativa na biodisponibilidade de ferro e na quantidade de ferro absorvido. De acordo com a mediana da biodisponibilidade, a dieta dos pré-escolares pode ser classificada como de baixa biodisponibilidade. Além disso, detectou-se prevalência de 100% de inadequação no consumo de ferro dos pré-escolares, de acordo com a recomendação da Food and Agriculture Organization/World Health Organization (2002), tanto antes quanto após a intervenção.

Tabela 2 – Quantidade disponível para o consumo per capita de açúcar e óleo, antes e após a intervenção, em seis creches municipais de Viçosa, Minas Gerais

Açúcar (g) Óleo (mL)

Antes Após Antes Após

Creche A 37,88 29,17 33,00 16,67

Creche B 21,94 17,48 12,73 12,41

Creche C 14,91 5,05 9,52 5,97

Creche D 9,72 7,25 5,32 6,38

Creche E 29,76 21,93 16,58 21,93

Creche F 7,80 8,39 6,00 10,68

Média + dp 20,30±11,82 14,88±9,57 13,86±10,28 12,34±6,16

Valor de p* p=0,02 P=0,66

* Teste t-pareado; n=101.

Tabela 3 – Prevalência de inadequação da quantidade disponível para o consumo diário per capita de óleo e açúcar, em pré-escolares de seis creches municipais de Viçosa, Minas Gerais, antes e após a intervenção nutricional

Alimento RecomendaçãoPrevalência de inadequação

p*Antes Após

Óleo (mL)4 (2-3 anos)

8-16 (≥4 anos)98,02%(n=99)

65,35%(n=66)

<0,00

Açúcar (g)15 (2-3 anos)

25-50 (≥4 anos)29,70%(n=30)

20,79%(n=21)

0,14


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DISCUSSÃO

O perfil antropométrico do grupo em estudo indica maior prevalência de crianças eutróficas, antes

(92,63%) e após (93,68%) a intervenção. Já no Estudo Nutri-Brasil Infância, realizado em creches

públicas e privadas de todas as regiões brasileiras, observou-se prevalência de 70% de crianças eutróficas

de 2 a 6 anos. Em relação às crianças que apresentaram baixo peso, verificou-se uma prevalência de

1,05%, comparável à encontrada no estudo Nutri-Brasil Infância (1%) (DANONE RESEARCH

CENTRE DANIEL CARASSO, 2008).

Tabela 4 – Média e desvio padrão dos escores dos componentes do Índice de Qualidade da Dieta antes e depois da intervenção, em seis creches municipais de Viçosa, Minas Gerais

ComponentesIQD antes IQD após

p*Média escore DP Médio escore DP

1. Gordura total 9,17 ±2,71 9,54 ±1,69 0,30

2. Gordura saturada 8,71 ±2,82 8,56 ±2,88 0,70

3. Colesterol 10,00 ±0 9,85 ±0,86 0,16

4. Ferro 7,42 ±1,70 6,03 ±2,10 <0,00

5. Frutas 2,95 ±2,94 4,71 ±3,39 0,00

6. Verduras e legumes 4,92 ±3,39 4,51 ±3,28 0,50

7. Cereais 7,53 ±2,35 5,91 ±2,72 <0,00

8. Leite e derivados 5,29 ±3,37 5,74 ±3,12 0,40

9. Leguminosas 9,62 ±1,6 8,17 ±2,86 <0,00

10. Variedade da dieta 5,45 ±1,69 5,23 ±1,05 0,40


Tabela 5 – Coeficiente de correlação entre Índice de Qualidade da Dieta e energia e nutrientes da dieta antes e após a intervenção, em seis creches municipais de Viçosa, Minas Gerais

NutrientesAntes da intervenção Após a intervenção

r p* R p*

Energia 0,42 0,04 0,28 0,20

Gordura total –0,27 0,21 0,02 0,91

Gordura saturada –0,49 0,02 –0,12 0,59

Colesterol –0,19 0,39 –0,10 0,65

Vitamina A 0,27 0,22 –0,10 0,64

Ferro 0,18 0,41 0,40 0,06

*Correlação de pearson; n=22.

142


A prevalência de excesso de peso/estatura, tanto antes (3,16%) quanto após (2,11%) a intervenção foi inferior à média encontrada por Silva et al. (2002) no mesmo município, porém com outra amostra de crianças, cuja prevalência foi de 4,6% e no inquérito nutricional realizado pelo Ministério da Saúde (BRASIL, 2006), no qual observaram-se 6,6% de crianças menores de 5 anos com sobrepeso. A redução da prevalência de excesso de peso no município de Viçosa, de 2002 para o atual estudo, justifica-se, uma vez que essas creches municipais estão sendo atendidas com programas de educação nutricional ao longo do tempo.

Ao analisar as medianas do peso e da estatura dos meninos e das meninas em comparação com a população de referência (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2006) da mesma idade e sexo, observou-se que as meninas apresentaram ganho estatural e os meninos ganho ponderal acima do esperado, quando comparadas com as de uma população de referência (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2006).

O consumo médio de carboidrato, proteína e lipídio, antes e após a intervenção, está de acordo com o preconizado nas DRIs (INSTITUTE OF MEDICINE, 2001) para cada faixa etária. O mesmo foi observado por Tuma, Costa e Schmitz (2005) ao estudar pré-escolares matriculados em creches de Brasília.

A recomendação de ferro (Necessidade Média Estimada - EAR) para crianças de 1-3 anos é 3mg e para crianças de 4-8 anos é 4,1mg de ferro por dia (INSTITUTE OF MEDICINE, 2001). Sendo que a prevalência de inadequação antes da intervenção nutricional foi de 4,55% (n=1) e após 9,09% (n=2) (dados não apresentados em tabela). Tal fato demonstra que a ingestão da maioria das crianças está de acordo com a EAR, porém apresentou diminuição significativa.

Embora a quantidade de ferro na alimentação da maioria dos pré-escolares esteja adequada em relação à EAR (INSTITUTE OF MEDICINE, 2001), ao avaliar a biodisponibilidade desse mineral de acordo com Monsen et al. (1978), verificou-se que a dieta é de baixa biodisponibilidade, e que 100% das crianças apresentaram consumo inadequado de ferro de acordo com a Food and Agriculture Organization/World Health Organization (2002). Domene e Assumpção (2008) também encontraram dieta com baixa disponibilidade de ferro na alimentação de pré-escolares em Campinas. Esses autores encontraram 0,55 e 0,6mg de absorção para um consumo de 9 e 10mg, para o sexo feminino e masculino, respectivamente. Os resultados do presente estudo mostram que a baixa biodisponibilidade de ferro na alimentação se deve à pequena quantidade de carne oferecida e efetivamente consumida pelos pré-escolares. Observou-se também que, apesar da significante redução no consumo de ferro após a intervenção, essa redução não interferiu de forma significativa na quantidade de ferro absorvido e na biodisponibilidade desse mineral, que pernaneceu baixa de acordo com a classificação de Monsen et al. (1978), após a intervenção.

Um importante agonista na absorção do ferro é a vitamina C, já que o consumo dessa vitamina aumenta a biodisponibilidade do ferro. A recomendação de vitamina C é 13mg para crianças de 1-3 anos e 22mg para crianças de 4-8 anos (INSTITUTE OF MEDICINE, 2001). Nesse estudo, observou-se alta prevalência de adequação, sendo esta de 90,91% (n=20) antes da intervenção e 86,36% (n=19) após a intervenção. Já no estudo de Domene e Assumpção (2008), encontrou-se baixo consumo de vitamina C para 31% dos meninos e 17,8% das meninas em creches de Campinas.

A recomendação de vitamina A (EAR) para crianças de 1-3 anos é 210µg e para crianças de 4-8 anos é 274µg (INSTITUTE OF MEDICINE, 2001). Nesse estudo, a prevalência de inadequação reduziu de 18,18% (n=4) para 4,55% (n=1) após a intervenção, apesar do consumo não ter aumentado de forma

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significante. No Estudo Nutri-Brasil Infância, encontrou-se prevalência de inadequação ainda menor, sendo esta de 0,3% para crianças de 2 a 4 anos e de 3,3% para crianças de 4 a 6 anos (DANONE RESEARCH CENTRE DANIEL CARASSO, 2008).

A recomendação de cálcio (EAR), de acordo com o Institute of Medicine (2010), para a faixa etária de 1-3 anos é 500mg e para a faixa de 4-8 anos é de 800mg, sendo que apenas 9,09% (n=2) dos pré-escolares tiveram consumo acima da EAR antes da intervenção e 4,55% após. Silva et al. (2002) também encontraram em seu estudo um consumo médio baixo de cálcio, sendo este de apenas 301,5mg±172,1mg em pré-escolares no mesmo município desse estudo. Já o Estudo Nutri-Brasil encontrou que 88,8% das crianças de 2 a 4 anos e 43,1% das crianças de 4 a 6 anos tiveram consumo acima da recomendação (DANONE RESEARCH CENTRE DANIEL CARASSO, 2008). A ingestão insuficiente desse mineral está relacionada com a baixa ingestão de leite e derivados pelos pré-escolares, fato este preocupante uma vez que esse mineral é fundamental na fase de crescimento.

A média do consumo de zinco antes da intervenção foi 3,13mg e após a intervenção foi 2,81mg, sendo que a recomendação (EAR) para crianças de 1-3 anos é de 2,5mg e para crianças de 4-8 anos é de 4mg (INSTITUTE OF MEDICINE, 2001). Logo, 22,73% (n=5) e 36,36% (n=8) antes e após a intervenção, respectivamente, não alcançaram a recomendação. O aumento da prevalência de inadequação observada se deve ao crescimento das crianças e, consequentemente, à mudança da faixa etária e da recomendação de zinco, já que a ingestão desse mineral se manteve.

A utilização de listas de compra é importante, já que permite conhecer a disponibilidade de alimentos no contexto em que o indivíduo se insere. Esta condição é imprescindível no planejamento eficaz de práticas de intervenção e orientação nutricional junto ao indivíduo, possibilitando maior respaldo para a tomada de decisões no que diz respeito à intervenção e a prática da educação nutricional (BARBOSA; FRANCESCHINI; PRIORE, 2004). Logo, conhecer a quantidade disponível para o consumo per capita de alimentos específicos, como o óleo, açúcar e sal adicionados às preparações são de extrema importância (BARBOSA et al., 2007).

No presente estudo, a média da disponibilidade de açúcar reduziu de 20,30g para 14,88g após a intervenção nutricional, porém essa redução não interferiu significativamente na prevalência de inadequação. Barbosa et al. (2005) também encontraram consumo elevado de açúcar por pré-escolares, sendo este três vezes maior que a porção recomendada pela Pirâmide Alimentar para crianças de 2 a 3 anos (PHILIPPI; CRUZ; COLUCCI, 2003).

Comparando-se as Tabelas 2 e 3, observou-se redução significante da prevalência de inadequação de óleo, porém sem diferença significativa na quantidade disponível para o consumo de óleo. Tal resultado se deve ao fato de que 35,64 % (n=36) das crianças, durante o período do estudo, mudaram de faixa etária e foram, assim, incluídas em outra faixa de recomendação.

Encontraram-se 12,87% de inadequação na quantidade disponível de sódio para o consumo durante o período do estudo, sendo que esse consumo atingiu o valor mais alto recomendado de ingestão diária (UL) em duas creches (INSTITUTE OF MEDICINE, 2001). No Estudo Nutri-Brasil Infância, também se encontrou consumo acima da UL em aproximadamente 75% das crianças de 4 a 6 anos (DANONE RESEARCH CENTRE DANIEL CARASSO, 2008).

De acordo com Priore et al. (2002), as práticas alimentares da região na qual foi realizado o estudo (Minas Gerais – Brasil) são marcadas pela presença de preparações muito temperadas, quantidade

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elevada de açúcar presente nos doces e o consumo de vegetais e folhosos refogados, em preferência aos crus, o que acrescenta uma quantidade vantajosa de óleo nas refeições.

A utilização do Índice de Qualidade de Dieta (IQD) possibilita a observação da dieta de forma geral, analisando-se vários componentes e não simplesmente variáveis dietéticas específicas (FISBERG et al., 2004). Neste estudo, os valores médios de escore foram altos para alguns componentes da dieta, como observado para a gordura total e saturada; colesterol e leguminosas, apesar da redução significante desse último componente após a intervenção. Constatou-se também melhora significativa no consumo de frutas após a intervenção nutricional, fato importante já que esse grupo de alimento é fonte de vitaminas, minerais e fibras alimentares.

A associação inversa estatisticamente significante com o consumo de gordura saturada indica que, à medida que o consumo de lipídios saturados aumenta em relação ao valor energético total da dieta, ocorre queda do escore do IQD.

Da população avaliada neste estudo, todos apresentaram dieta que “necessita de modificações” tanto antes quanto após a intervenção nutricional; logo, se constatou que as recomendações dietéticas preconizadas não estão sendo seguidas, podendo acarretar distúrbios nutricionais como a desnutrição, sobrepeso, anemia ferropriva e deficiência de vitamina A.

Uma das limitações verificadas no IQD é que o consumo superior à recomendação para alguns componentes é pontuado da mesma forma que um consumo adequado, assim, é atribuída pontuação máxima tanto para o consumo ideal quanto para um consumo superior à recomendação, desconsiderando o consumo excessivo dos grupos de alimentos.

No presente estudo, utilizou-se como estratégia de promoção de hábitos alimentares saudáveis a educação nutricional. Outros autores também adotaram esta ferramenta e relatam melhora nos conhecimentos nutricionais, atitudes e comportamento alimentar (DEMINICE et al., 2007; GABRIEL; SANTOS; VASCONCELOS, 2008). Embora sejam conhecidas as vantagens de um programa de educação nutricional sobre o conhecimento da população, fazer com que tal conhecimento promova de forma efetiva a adoção de práticas alimentares saudáveis representa um grande desafio (DAVANÇO; TADDEI; GAGLIANONE, 2004).

Uma das questões limitantes encontradas no estudo foi a duração das atividades educacionais, realizadas em apenas seis meses. Assim, para se obter melhores resultados, os trabalhos de educação nutricional devem ser contínuos e permanentes. As atividades de educação nutricional devem fazer parte das atividades diárias dos pré-escolares, já que é nessa fase que os hábitos alimentares são formados. Além disso, são fatores fundamentais a aceitação e suporte das instituições, motivação das crianças e adequação da metodologia utilizada para o público alvo (DAVANÇO; TADDEI; GAGLIANONE, 2004).

CONCLUSÃO

De acordo com o exposto, verificou-se a importância da continuidade das atividades de educação nutricional, com o intuito de promover a formação de hábitos alimentares saudáveis. A adoção de uma alimentação saudável e segura é importante na redução, a médio e longo prazo, das prevalências de distúrbios nutricionais como desnutrição, sobrepeso, anemia ferropriva, deficiência de vitamina A, bem como verminoses e toxinfecções alimentares.

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Fatores associados ao déficit estatural e ao sobrepeso em crianças usuárias de unidades básicas de saúde em Aracaju-SE*

Factors associated with stunting and overweight in children attending Basic Health Units

ABSTRACT

ARAÚJO, J. S.; BARBOSA, J. S.; SANTOS FILHA, E. O.; SILVA, D. G. Factors

associated with stunting and overweight in children attending Basic Health

Units. Nutrire: rev. Soc. Bras. Alim. Nutr. = J. Brazilian Soc. Food Nutr.,


The purpose of this study was to identify factors associated with short stat-

ure and overweight in children attending basic health units in Aracaju,

State of Sergipe, Brazil. A cross-sectional study was carried out with 181

children aged 12 to 35 months. Nutritional status was assessed by height/

age, weight/height and BMI/age anthropometric indicators according to

the World Health Organization standards (2006). A questionnaire was

applied on the biological characteristics, birth conditions, morbidity and

socio-demographic factors. Food consumption was investigated through

24-hour recall. The prevalence of stunting was 12,7% and overweight

by weight/height and by BMI/age were 11,6% and 13,8%, respectively.

The following factors were associated with short stature: morbidities in

the past 15 days (runny nose and wheezing), more than two children

in family, and household crowding. Energy, protein, calcium and iron

intakes were higher in the overweight group compared to the eutrophic.

Children with short stature presented lower carbohydrate intake and

insufficient intake of iron. Moderate prevalence of stunting and over-

weight were observed. The insertion of nutritional education activities

is necessary in order to prevent and control nutritional disorders in this

population.

Keywords: Children. Nutritional status. Eating habits.

JACKELINE SILVEIRA ARAÚJO1;

JULIANA SANTOS BARBOSA1;

ELENICE DE OLIVEIRA SANTOS FILHA1;

DANIELLE GÓES DA SILVA2

1Universidade Federal de Sergipe, Núcleo de Nutrição.

2Doutora. Professora Adjunto I, Universidade Federal de Sergipe,

Núcleo de Nutrição.Endereço para correspondência:

Jackeline Silveira Araújo. Avenida Adélia Franco. 3720. Edifício Elba,

Apartamento 504. CEP 49040-020.Bairro Luzia - Aracaju – SE. E-mail:

[email protected] de realização do

trabalho:Núcleo de Nutrição – Universidade

Federal de Sergipe. Av. Marechal Rondon, s/nº, Jardim Rosa Elze,

CEP 49100-000, Cidade Universitária Professor José Aloísio de Campos,

São Cristóvão-SE. Tel: (79) 2105-6662.Financiamento:

Auxílio à pesquisa pela Fundação de Amparo à Pesquisa e à Inovação

Tecnológica do Estado de Sergipe (FAPITEC), edital n.07/2008, número do protocolo 019.203.01084/2008-3.

Agradecimentos:À Fundação de Amparo à Pesquisa e à

Inovação Tecnológica do Estado de Sergipe (FAPITEC) e ao Programa de

Auxílio à Integração de Docentes Recém-Doutores às Atividades de Pesquisa (PAIRD) da Universidade

Federal de Sergipe pelo financiamento do projeto. Às crianças e aos pais pela

participação no estudo.*Apresentado no 11º Congresso Nacional

da SBAN - Sociedade Brasileira de Alimentação e Nutrição, Fortaleza-CE,

20 a 23 de junho de 2011.

148

ARAÚJO, J. S.; BARBOSA, J. S.; SANTOS FILHA, E. O.; SILVA, D. G. Fatores associados ao estado nutricional. Nutrire: rev. Soc. Bras. Alim. Nutr. = J. Brazilian Soc. Food Nutr., São Paulo, SP, v. 37, n. 2, p. 147-162, ago. 2012.

RESUMEN

El objetivo de este estudio fue identificar factores

asociados a la baja estatura y al exceso de peso

en niños usuarios de Unidades Básicas de Salud

del municipio de Aracaju, Sergipe, Brasil. Se trata

de un estudio transversal observacional, realizado

con 181 niños de 12 a 35 meses de edad. El es-

tado nutricional fue evaluado por los indicado-

res antropométricos estatura/edad, peso/estatura

e IMC/edad, teniendo como referencia la Orga-

nización Mundial de Salud (2006). Se aplicó un

formulario con preguntas sobre características bi-

ológicas, condiciones de nacimiento, morbilidades

y factores socio-demográficos. El consumo alimen-

tario fue investigado usando un Recordatorio de

24 horas. El predominio de baja estatura fue de

12,7% y de exceso de peso por el peso/estatura y

por el IMC/edad fue del 11,6% y del 13,8%, respec-

tivamente. Los factores asociados a la baja esta-

tura fueron morbilidades en los últimos 15 días

(secreción nasal y respiración sibilante), más de

dos hijos y hacinamiento domiciliar. Las inges-

tiones energética, proteica, y de calcio y hierro

fueron superiores en el grupo con exceso de peso

en relación al eutrófico. Los niños con baja esta-

tura presentaron menor ingestión de carbohidrato

e ingestión insuficiente de hierro. Fueron obser-

vadas prevalencias moderadas de baja estatura y

de exceso de peso. Se hace necesaria la inserción

de actividades de educación nutricional en esta

población, con el fin de prevenir y controlar los

disturbios nutricionales.

Palabras clave: Niños. Estado nutricional. Hábitos alimentarios.

RESUMO

O objetivo deste estudo foi identificar fatores

associados à baixa estatura e ao excesso de peso

em crianças usuárias de Unidades Básicas de

Saúde de Aracaju, Sergipe. Estudo transversal

observacional, realizado com 181 crianças de 12 a

35 meses de idade. O estado nutricional foi avaliado

pelos indicadores antropométricos estatura/idade,

peso/estatura e IMC/idade, segundo referência da

Organização Mundial de Saúde (2006). Aplicou-se

um formulário com questões sobre características

biológicas, condições de nascimento, morbidades

e fatores sociodemográficos. O consumo alimentar

foi investigado pelo Recordatório de 24 horas. A

prevalência de baixa estatura foi de 12,7% e de

excesso de peso pelo peso/estatura e pelo IMC/idade

foi de 11,6% e de 13,8%, respectivamente. Os fatores

associados à baixa estatura foram morbidades nos

últimos 15 dias (coriza e sibilância), número de

filhos superior a dois e aglomeração no domicílio.

As ingestões energética, proteica, de cálcio e de

ferro foram superiores no grupo com excesso

de peso em relação ao eutrófico. Crianças com

baixa estatura apresentaram menor ingestão de

carboidrato e ingestão insuficiente de ferro. Foram

observadas prevalências moderadas de baixa

estatura e de excesso de peso. Faz-se necessária a

inserção de atividades de educação nutricional

nesta população, a fim de prevenir e controlar os

distúrbios nutricionais.

Palavras-chave: Criança. Estado nutricional. Hábitos alimentares.

149


INTRODUÇÃO

O conhecimento da situação nutricional é de fundamental importância para a avaliação e acompanhamento das condições de saúde da população infantil. Além disso, as informações sobre o estado nutricional das crianças permitem verificar a dimensão e a gravidade dos distúrbios nutricionais predizendo, assim, a qualidade de vida dos indivíduos (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 1995).

No processo de transição nutricional vivenciado pela população brasileira, destacam-se, como principais problemas nutricionais em crianças, a baixa estatura e o sobrepeso/obesidade. O déficit estatural, indicador de condições adversas de vida e de saúde, que, apesar do declínio em algumas regiões, persiste com enormes disparidades regionais, comprometendo o desempenho escolar de crianças e aumentando o risco de obesidade e comorbidades na vida adulta (LEAL et al., 2012). A obesidade infantil, distúrbio com tendência crescente na população, afeta diversos sistemas orgânicos, estando associada a complicações psicossociais, dislipidemia, hipertensão, resistência à insulina ou diabetes, entre outras (HAN; LAWLOR; KIMM, 2010).

A prevalência nacional de déficit de estatura em crianças menores de 59 meses, na mais recente Pesquisa de Orçamentos Familiares de 2008-2009, foi de 7%. A região Nordeste apresentou percentual muito próximo (5,9%). Além disso, a baixa renda familiar foi apontada como forte determinante (BRASIL, 2010). Por outro lado, os últimos dados nacionais sobre o sobrepeso entre pré-escolares foram divulgados pela Pesquisa Nacional de Demografia e Saúde da Mulher e da Criança (PNDS), realizada em 2006, e a prevalência de excesso de peso entre crianças menores de 59 meses foi de 7,3% (BRASIL, 2009). Contudo, prevalências superiores têm sido encontradas em outros estudos com pré-escolares de municípios brasileiros (FERREIRA; LUCIANO, 2010; JESUS et al., 2010; MENEZES et al., 2011b).

O comprometimento do crescimento linear tem sido associado a fatores como baixa escolaridade materna e baixa renda familiar, famílias numerosas, estado nutricional materno e presença de morbidade (ENGSTROM; ANJOS, 1999; FISBERG; MARCHIONI; CARDOSO, 2004; ZÖLLNER; FISBERG, 2006; RISSIN et al., 2011; LEAL et al., 2012). Com relação ao sobrepeso e/ou obesidade em pré-escolares, os principais fatores associados são elevado peso ao nascer, melhores condições socioeconômicas e menor tempo de aleitamento materno exclusivo e/ou total (SALDIVA et al., 2004; SIMON et al., 2009, MENEZES et al., 2011b).

A avaliação do estado nutricional na infância se faz importante por permitir uma intervenção precoce, prevenindo complicações. O presente estudo teve como objetivo investigar fatores associados à baixa estatura e ao excesso de peso em crianças usuárias de Unidades Básicas de Saúde do município de Aracaju, Estado de Sergipe.

MATERIAL E MÉTODOS

Trata-se de um estudo observacional, de corte transversal, com 181 crianças participantes de 12 a 35 meses de idade atendidas em Unidades Básicas de Saúde (UBS) localizadas na periferia do município de Aracaju, Sergipe. O trabalho foi realizado em duas UBS, localizadas no Bairro Santa Maria e no Bairro Jardim Centenário.

A coleta de dados foi realizada no período de julho/2009 a fevereiro/2010. Depois da assinatura do termo de Consentimento Livre e Esclarecido, as mães ou responsáveis respondiam um questionário,

150


preenchido por um dos autores da pesquisa, com informações sobre as condições de nascimento, características maternas e sociodemográficas, morbidades e aleitamento materno.

O consumo alimentar foi obtido pela aplicação de um Recordatório de 24 horas. Para fins de análise, calculou-se os percentuais de crianças com inadequação em relação às necessidades nutricionais das Ingestões Dietéticas de Referência (Dietary Intakes References/DRI). Ingestões de nutrientes abaixo da Necessidade Média Estimada (Estimated Average Requirement/EAR) ou da Ingestão Adequada (Adequate Intakes/AI) foram consideradas inadequadas. A avaliação da ingestão de energia foi feita com base na Necessidade Energética Estimada (Estimated Energy Requirement/EER), sendo utilizado dois desvios padrão (116kcal no sexo masculino e 136kcal no feminino) para definir os limites máximo e mínimo (OTTEN; HELLWING; MEYERS, 2006). Na análise da associação do déficit estatural com o percentual de inadequação de energia, considerou-se inadequada a ingestão abaixo do limite mínimo da EER. Quanto à análise da associação da inadequação de energia com excesso de peso, considerou-se inadequada a ingestão acima do limite máximo da EER.

A avaliação antropométrica das crianças foi realizada por um dos autores do estudo. Para a obtenção do peso nos menores de 24 meses, utilizou-se balança eletrônica pediátrica com suporte, com capacidade de 15kg e subdivisão de 5g, e o comprimento foi aferido utilizando-se régua antropométrica horizontal, com extensão de 1,5m. No caso das crianças maiores de 24 meses e das mães, o peso foi aferido utilizando balança eletrônica, com capacidade de 150kg e subdivisão de 100g, e a estatura foi aferida com régua antropométrica vertical, extensão de 2m. O estado nutricional das crianças foi analisado através dos índices estatura/idade, peso/estatura e IMC/idade, expressos em escore z, conforme referência da Organização Mundial de Saúde (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2006). Adotaram-se, como pontos de corte para o índice estatura/idade, valores <–2 escores z para baixa estatura e ≥–2 para estatura adequada; para os índices peso/estatura e IMC/idade, valores ≤2 escores z para eutrofia e >2 escores z para excesso de peso. O cálculo dos escores z dos índices antropométricos foi realizado no software WHO Anthro, versão 3.2.2. O estado nutricional das mães foi analisado por meio do IMC, conforme referência da Organização Mundial de Saúde (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 1995).

Os dados coletados nos questionários foram armazenados no banco de dados do software Epi Info versão 3.5.1 e os dados do recordatório de 24 horas foram registrados no banco de dados do software Virtual Nutri Plus versão 2.0. As análises estatísticas foram realizadas no SPSS versão 13.0. Utilizou-se o Teste do Quiquadrado ou Teste Exato de Fisher, para verificar as associações do estado nutricional com outras variáveis. O Teste de Mann Whitney foi utilizado para comparar as medianas da ingestão de energia e nutrientes entre os grupos com diferentes estados nutricionais. Foi considerado o nível de significância estatística menor que 5%.

O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Sergipe (Certificado de Apresentação para Apreciação Ética nº 3388.0.000.107-08, parecer de 07/11/2008) e acompanha normas das Resoluções 196/96 e 251/97 do Conselho Nacional de Saúde sobre pesquisas envolvendo seres humanos.

RESULTADOS

Verificou-se que 51,4% das crianças eram do sexo masculino, a média da idade foi de 20,82 meses (±5,95), sendo que 64,6% possuíam de 12 a 24 meses e 35,4%, de 24 a 36 meses. Quanto ao nível

151


socioeconômico da população estudada, 89% das famílias possuíam renda per capita inferior a meio salário-mínimo, com mediana de 0,25 salário-mínimo.

A avaliação do estado nutricional pela antropometria indicou que 12,7% das crianças apresentaram baixa estatura. Em relação ao parâmetro peso/estatura e IMC/idade, a frequência de crianças com excesso de peso foi de 11,6% e 13,8%, respectivamente.

Nas Tabelas 1 e 2, estão apresentadas as associações das diversas variáveis e o estado nutricional das crianças pelos diferentes índices antropométricos. A baixa estatura esteve associada com o número de filhos superior a dois, com a presença de mais de 4 pessoas no domicílio, além de uma possível associação com a ocorrência de morbidades como coriza e sibilância (“chiado no peito”) nos últimos quinze dias. O excesso de peso avaliado, tanto pelo índice peso/estatura quanto pelo IMC/idade, não apresentou associação com as variáveis estudadas.

Ao analisar a ingestão dietética atual, verificou-se diferença estatisticamente significante no consumo mediano de carboidrato entre os grupos com baixa estatura e com estatura adequada, sendo que o grupo com baixa estatura apresentou menor ingestão de carboidrato. Verificou-se que as crianças, diagnosticadas com excesso de peso pelo índice peso/estatura, apresentaram maior ingestão de ferro em relação às eutróficas. As ingestões medianas de proteína, cálcio e ferro foram superiores nas crianças com excesso de peso, avaliadas pelo IMC/idade, em relação às eutróficas (Tabela 3).

Na Tabela 4, são apresentados os percentuais de inadequação do consumo de energia e de nutrientes entre os grupos com diferentes classificações do estado nutricional. As crianças com baixa estatura apresentaram maior percentual de inadequação do ferro em relação às eutróficas (p=0,036). As crianças com excesso de peso, segundo o índice peso/estatura, obtiveram maior percentual de inadequação no consumo energético (ingestão acima da necessidade energética estimada) e menor no de cálcio, quando comparadas às eutróficas. As crianças com excesso de peso, de acordo com o índice IMC/idade, apresentaram menor percentual de inadequação no consumo de carboidrato e cálcio, comparado às eutróficas.

DISCUSSÃO

No presente estudo, a amostra estudada foi obtida por meio da demanda espontânea de Unidades Básicas de Saúde de bairros da periferia do município de Aracaju, o que provavelmente confere a esta amostra uma maior exposição a problemas nutricionais e de saúde, além do baixo nível socioeconômico. Além disso, pode ser que o tamanho amostral tenha limitado a associação de algumas variáveis com o estado nutricional das crianças.

A prevalência de baixa estatura (12,7%) nos usuários da rede pública de saúde do município de Aracaju foi superior a de outros estudos nacionais, que também utilizaram como referência antropométrica o estudo multicêntrico da Organização Mundial de Saúde (BARROSO; SICHIERI; SALLES-COSTA, 2008; BRASIL, 2009; MONTEIRO et al., 2009; LIMA et al., 2010; FERREIRA; LUCIANO, 2010; MENEZES et al., 2011a). Diferenças nas características das populações avaliadas podem implicar em valores díspares de déficit estatural entre os estudos. Desta forma, características específicas da amostra estudada, conforme citado anteriormente, podem ter contribuído para maior frequência de comprometimento estatural. Percentual ainda superior (20,5%) ao presente estudo foi encontrado em crianças de 16 a 82 meses de centros educacionais do município de Alfenas, Minas Gerais (MARTINO et al., 2010). As prevalências de baixa estatura nas crianças brasileiras e da região

152


Tabela 1 – Fatores associados à baixa estatura de crianças de 12 a 35 meses atendidas em Unidades Básicas de Saúde, Aracaju, Sergipe, 2010

Baixa estatura Estatura adequadap*

n(%) n(%)

Sexo 0,062

Masculino 16(17,2) 77(82,8)

Feminino 07(8,0) 81(92,0)

Faixa Etária (meses) 0,144

12 |– 24 18(15,4) 99(84,6)

24 |– 36 05(7,8) 59(92,2)

Peso ao Nascer(g)a 0,387#

<2500 01(6,7) 14(93,3)

≥2500 22(13,7) 139(86,3)

Aleitamento Materno 0,286#

Não 00(0,0) 09(100,0)

Sim 23(13,4) 149(86,6)

Morbidades nos Últimos 15 dias 0,859

Não 05(11,9) 37(88,1)

Sim 18(12,9) 121(87,1)

Tipo de Morbidades

Coriza 0,048

Não 06(7,3) 76(92,7)

Sim 17(17,2) 82(82,8)

Tosse 0,330

Não 08(10,0) 72(90,0)

Sim 15(14,9) 86(85,1)

Chiado no Peito 0,044

Não 12(9,4) 115(90,6)

Sim 11(20,4) 43(79,6)

Febre 0,731

Não 14(12,1) 102(87,9)

Sim 09(13,8) 56(86,2)

Diarreia 0,066#

Não 15(10,4) 129(89,6)

Sim 08(21,6) 29(78,4)an=176, bn=180, cn=168, dn=162, en=172, *Teste Quiquadrado, #Teste Exato de Fisher, **salário-mínimo=R$465,00.

153



n(%) n(%)

Idade Materna (anos)b 0,054#

<20 01(3,1) 31(96,9)

≥20 22(14,9) 126(85,1)

Nº de Filhos 0,000

≤2 07(5,6) 118(94,4)

>2 16(28,6) 40(71,4)

Trabalho Maternob 0,981

Não 15(12,8) 55(87,3)

Sim 08(12,7) 102(87,2)

Estado Civil Materno 0,088#

Com Companheiro 15(10,6) 127(89,4)

Sem Companheiro 08(20,5) 31(79,5)

Estado Nutricional Maternoc 0,322

Baixo Peso 01(8,3) 11(91,7)

Eutrofia 14(17,9) 64(82,1)

Excesso de peso 08(10,3) 70(89,7)

Escolaridade materna 0,088#

≤4 anos 08(20,5) 31(79,5)

>4 anos 15(10,6) 127(89,4)

Escolaridade paternad 0,579#

≤4 anos 04(9,5) 38(90,5)

>4 anos 11(9,2) 109(90,8)

Renda Familiar per capita (sm**)e 0,240#

<0,5 22(14,4) 131(85,6)

≥0,5 01(5,3) 18(94,7)

Sistema de Esgoto 0,081

Aberto 10(19,6) 41(80,4)

Fechado 13(10,0) 117(90,0)

Coleta de Lixo 0,680#

Não 01(11,1) 08(88,9)

Sim 22(12,8) 150(87,2)an=176, bn=180, cn=168, dn=162, en=172, *Teste Quiquadrado, #Teste Exato de Fisher, **salário-mínimo=R$465,00.

Tabela 1 - Continuação...

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n(%) n(%)

Nº de Dormitórios 0,464

≤2 16(11,7) 121(88,3)

>2 07(15,9) 37(84,1)

Nº de Pessoas no Domicílio 0,001

≤4 06(5,7) 99(94,3)

>4 17(22,4) 59(77,6)an=176, bn=180, cn=168, dn=162, en=172, *Teste Quiquadrado, #Teste Exato de Fisher, **salário-mínimo=R$465,00.

Tabela 2 – Fatores associados ao excesso de peso de crianças de 12 a 35 meses atendidas em Unidades Básicas de Saúde, Aracaju, Sergipe, 2010

Peso/Estatura

p*

IMCa/Idade

p*Eutrofia Excesso de peso Eutrofia Excesso de peso

n(%) n(%) n(%) n(%)

Sexo 0,714 0,947

Masculino 83(89,2) 10(10,8) 80(86,0) 13(14,0)

Feminino 77(87,5) 11(12,5) 76(86,4) 12(13,6)

Faixa Etária (meses) 0,489 0,084

12 |– 24 102(87,2) 15(12,8) 97(82,9) 20(17,1)

24 |– 36 58(90,6) 6(9,4) 59(92,2) 5(7,8)

Peso ao Nascer(g)a 0,530# 0,665#

<2500 13(86,7) 02(13,3) 13(86,7) 02(13,3)

≥2500 143(88,8) 18(11,2) 139(86,3) 22(13,7)

Aleitamento Materno 0,321# 0,254#

Não 09(100,0) 00(0,0) 09(100,0) 00(0,0)

Sim 151(87,8) 21(12,2) 147(85,5) 25(14,5)

Morbidades nos Últimos 15 dias 0,231# 0,153

Não 39(92,9) 03(7,1) 39(92,9) 03(7,1)

Sim 121(87,1) 18(12,9) 117(84,2) 22(15,8)an=176, bn=180, cn=168, dn=162, en=172, *Teste Quiquadrado, #Teste Exato de Fisher, **salário-mínimo=R$465,00.


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Peso/Estatura

p*

IMCa/Idade


n(%) n(%) n(%) n(%)

Tipo de Morbidades

Coriza 0,480 0,314

Não 74(90,2) 08(9,8) 73(89,0) 09(11,0)

Sim 86(86,9) 13(13,1) 83(83,8) 16(16,2)

Tosse 0,895 0,649

Não 71(88,8) 09(11,3) 70(87,5) 10(12,5)

Sim 89(88,1) 12(11,9) 86(85,1) 15(14,9)

Chiado no Peito 0,379 0,799

Não 114(89,8) 13(10,2) 110(86,6) 17(13,4)

Sim 46(85,2) 08(14,8) 46(85,2) 08(14,8)

Febre 0,793 0,992

Não 102(87,9) 14(12,1) 100(86,2) 16(13,8)

Sim 58(89,2) 07(10,8) 56(86,2) 09(13,8)

Diarreia 0,338# 0,953#

Não 126(87,5) 18(12,5) 124(86,1) 20(13,9)

Sim 34(91,9) 03(8,1) 32(86,5) 05(13,5)

Idade Maternab 0,235# 0,134#

<20 anos 30(93,8) 02(6,3) 30(93,8) 02(6,3)

≥20 anos 129(87,2) 19(12,8) 125(84,5) 23(15,5)

Nº de Filhos 0,452 0,732

≤2 109(87,2) 16(12,8) 107(85,6) 18(14,4)

>2 51(91,1) 05(8,9) 49(87,5) 07(12,5)

Trabalho Maternob 0,197 0,309

Não 53(84,1) 11(9,4) 52(82,5) 14(12,0)

Sim 106(90,6) 10(15,9) 103(88,0) 11(17,5)

Estado Civil Materno 0,489# 0,748

Com Companheiro 126(88,7) 16(11,3) 123(86,6) 19(13,4)

Sem Companheiro 34(87,2) 05(12,8) 33(84,6) 06(15,4)an=176, bn=180, cn=168, dn=162, en=172, *Teste Quiquadrado, #Teste Exato de Fisher, **salário-mínimo=R$465,00.


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Peso/Estatura

p*

IMCa/Idade


n(%) n(%) n(%) n(%)

Estado Nutricional Maternoc 0,702 0,655

Baixo Peso 11(91,7) 01(8,3) 11(91,7) 01(8,3)

Eutrofia 70(89,7) 08(10,3) 68(87,2) 10(12,8)

Excesso de peso 67(85,9) 11(14,1) 65(83,3) 13(16,7)

Escolaridade Materna 0,511# 0,467

≤4 anos 35(89,7) 04(10,3) 35(89,7) 04(10,3)

>4 anos 125(88,0) 17(12,0) 121(85,2) 21(14,8)

Escolaridade Paternad 0,518 0,621

≤4 anos 38(90,5) 04(9,5) 37(88,1) 05(11,9)

>4 anos 104(86,7) 16(13,3) 102(85,0) 18(15,0)

Renda Familiar per capita (sm**)e 0,384# 0,118#

<0,5 136(88,9) 17(11,1) 133(86,9) 20(13,1)

≥0,5 16(84,2) 03(15,8) 14(73,7) 05(23,6)

Sistema de Esgoto 0,966 0,617

Aberto 45(88,2) 06(11,8) 45(88,2) 06(11,8)

Fechado 115(88,5) 15(11,5) 111(85,4) 19(14,6)

Coleta de Lixo 0,720# 0,640#

Não 08(88,9) 01(11,1) 08(88,9) 01(11,1)

Sim 152(88,4) 20(11,6) 148(86,0) 24(14,0)

Nº de Dormitórios 0,550 0,588

≤2 120(87,6) 17(12,4) 117(85,4) 20(14,6)

>2 40(90,9) 04(9,1) 39(88,6) 05(11,4)

Nº de Pessoas no Domicílio 0,393 0,513

≤4 91(86,7) 14(13,3) 89(84,8) 16(15,2)

>4 69(90,8) 07(9,2) 67(88,2) 09(11,8)an=176, bn=180, cn=168, dn=162, en=172, *Teste Quiquadrado, #Teste Exato de Fisher, **salário-mínimo=R$465,00.


157


Nordeste, entre os anos de 1996 e 2006/2007, apresentaram reduções significativas (cerca de 50% e 73%, respectivamente). Os fatores causais que explicam esta redução são melhorias nas condições socioeconômicas e no saneamento básico (MONTEIRO et al., 2009; LIMA et al., 2010). Nossos dados chamam atenção para o problema, pois são reconhecidos os vários efeitos deletérios da baixa estatura para a saúde infantil. O déficit de crescimento na infância está associado a prejuízo no desenvolvimento psicomotor, menor aproveitamento escolar, maior ocorrência de doenças infecciosas e maior mortalidade, além da menor capacidade produtiva na idade adulta (BLACK et al., 2008).

Tabela 3 – Consumo mediano de energia e nutrientes de crianças de 12 a 35 meses atendidas em Unidades Básicas de Saúde, Aracaju, Sergipe, 2010

VariávelEstatura/Idade Peso/Estatura IMC/Idade

BEa EAb p* Ec EPd p* Ec EPd p*

Energia (Kcal) 1.103 1.316 0,060 1.262 1.307 0,632 1.253 1.328 0,093

Carboidrato (g) 140,9 199,1 0,011 184,4 203,7 0,636 179,0 211,9 0,165

Lipídio (g) 28,5 37,9 0,155 37,0 38,0 0,936 35,8 44,4 0,092

Proteína (g) 35,3 45,7 0,106 45,1 48,7 0,655 44,5 54,9 0,036

Ác. Ascórbico (mg) 66,2 53,8 0,757 53,8 66,2 0,562 50,1 78,9 0,361

Retinol (µg) 500,0 418,8 0,985 413,9 605,2 0,418 413,8 547,9 0,392

Cálcio (mg) 912,6 737,0 0,675 735,9 912,9 0,063 728,1 984,2 0,002

Ferro (mg) 7,3 6,8 0,793 6,7 7,5 0,040 6,7 7,5 0,033

Zinco (mg) 3,9 4,3 0,312 3,9 4,3 0,604 4,0 5,3 0,074aBaixa Estatura, bEstatura Adequada, cEutrofia, dExcesso de peso,*Teste Mann-Whitney.

Tabela 4 – Percentual de inadequação de energia e nutrientes de crianças de 12 a 35 meses atendidas em Unidades Básicas de Saúde, Aracaju, Sergipe, 2010

VariávelEstatura/Idade Peso/Estatura IMC/Idade

BEa EAb p* Ec EPd p* Ec EPd p*

Energia 13,0e 16,5e 0,477# 34,4f 57,1f 0,042 35,3f 48,0f 0,221

Carboidrato 21,7 10,8 0,125# 13,1 4,8 0,239# 14,1 0,0 0,030#

Proteína 4,3 2,5 0,497# 3,1 0,0 0,536# 3,2 0,0 0,471#

Ác. Ascórbico 17,4 14,6 0,460 15,6 9,5 0,360# 16,0 8,0 0,237#

Retinol 30,4 24,7 0,554 26,3 19,0 0,476 27,6 12,0 0,097

Cálcio 26,1 27,2 0,909 30,0 4,8 0,014 31,4 0,0 0,001

Ferro 21,7 7,0 0,036# 10,0 0,0 0,127# 9,6 4,0 0,318#

Zinco 26,1 23,4 0,779 23,8 23,8 0,591# 25,0 16,0 0,326aBaixa Estatura, bEstatura Adequada, cEutrofia, dExcesso de peso, ePercentual<EER, fPercentual>EER, *Teste Quiquadrado, #Teste Exato de Fisher.

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Com relação ao excesso de peso, verificou-se prevalência significativa deste distúrbio na amostra estudada, tanto pelo índice peso/estatura (11,6%) quanto pelo IMC/idade (13,8%). A PNDS realizada no ano de 2006, por meio da avaliação do índice peso/estatura, apresentou prevalência de excesso de peso em crianças menores de 59 meses de 7,3% no Brasil e 7,0% na região Nordeste, sendo 6,1% entre as crianças de 12 e 23 meses e de 7,1% para as de 24 a 35 meses (BRASIL, 2009). Valor mais próximo do encontrado no presente estudo foi verificado em pré-escolares do Estado de Alagoas, nos anos de 2005 e 2006, cuja prevalência de sobrepeso (peso/estatura) foi 9,7% (FERREIRA; LUCIANO, 2010). Estudo realizado com uma coorte de crianças menores de 4 anos em Feira de Santana, Bahia, identificou prevalência de sobrepeso (peso/estatura) de 12,5% (JESUS et al., 2010). No Estado de Pernambuco, estudo utilizando a classificação do IMC/idade para sobrepeso, observou 8,1% entre as crianças entre 2 e 5 anos de idade e de 9% para a região metropolitana de Recife (MENEZES et al., 2011b). Cabe comentar que as crianças avaliadas não são frequentadoras de creches, de modo que o estado nutricional delas reflete a oferta de alimentação pelos familiares no domicílio. O sobrepeso/obesidade está relacionado com os hábitos alimentares incorretos, adquiridos desde a infância e adolescência até a fase adulta. A obesidade infantil é preditor para várias comorbidades, como distúrbios psicossociais, desordens ortopédicas, disfunções respiratórias, esteato-hepatite não alcoólica, diabetes mellitus, dislipidemias e hipertensão arterial, que atualmente já são detectadas na infância e adolescência (HAN; LAWLOR; KIMM, 2010).

Nos países em desenvolvimento, em geral, o atraso no crescimento inicia-se entre quatro e seis meses de vida, momento em que o aleitamento materno é substituído por alimentos frequentemente contaminados e de baixo valor nutricional; em consequência, ocorre uma maior propensão para as infecções (ROMANI; LIRA, 2004). Os episódios frequentes de infecções, principalmente as doenças respiratórias, podem influenciar o crescimento infantil (FISBERG; MARCHIONI; CARDOSO, 2004). Neste estudo, a presença de sintomas de morbidades nos últimos 15 dias (coriza e sibilância) esteve associada à baixa estatura.

O maior número de filhos implica em piores condições de cuidado, maior competição pelo tempo materno, fato este mais importante para as crianças menores, dependentes das mães para serem alimentadas e atendidas em relação à higiene e aos cuidados com a saúde, aumentando desta forma o risco de déficit nutricional (ZÖLLNER; FISBERG, 2006). No presente estudo, a baixa estatura foi mais prevalente em crianças que pertenciam a famílias com número de filhos superior a dois. Fisberg, Marchioni e Cardoso (2004), em creches públicas do município de São Paulo, encontraram associação entre o número de filhos superior a dois e o déficit de estatura. Em crianças de 4 a 84 meses no município de São Paulo, o déficit de estatura esteve associado com o número de filhos superior a dois (p=0,001) (ZÖLLNER; FISBERG, 2006).

Na população estudada, crianças que vivem em domicílios com grande aglomeração de pessoas apresentaram maior percentual de baixa estatura. No Estado de Pernambuco, famílias compostas por seis ou mais pessoas apresentam cerca de 1,4 vezes maior risco de ter baixa estatura, em relação a famílias com cinco ou menos pessoas (LEAL et al., 2012). Contudo, não foi encontrada associação entre o número de moradores por domicílio e o déficit de estatura em crianças de 6 a 30 meses de idade do município de Duque de Caxias, Rio de Janeiro (BARROSO; SICHIERI; SALLES-COSTA, 2008).

Nos primeiros meses de vida, as crianças passam por adaptações ambientais e mudanças na alimentação, desde o aleitamento materno exclusivo até a introdução de alimentos complementares, além da maior susceptibilidade às intercorrências patológicas, principalmente infecções. Essas particularidades, associadas à circunstância de que o crescimento se estabiliza até os primeiros 24 meses de vida, tornam essa fase crucial para o processo de crescimento infantil (LAURENTINO et al., 2006). Ao analisarmos o estado nutricional por faixa etária, nota-se que, nas crianças entre 12 e 23 meses, a

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prevalência de baixa estatura é superior à encontrada nas crianças de 24 a 35 meses, apesar de não ter sido verificada associação estatisticamente significante. Outros estudos corroboram esses resultados. A PNDS revelou prevalência de déficit de estatura de 12,3% para crianças entre 12 e 23 meses e de 7,1% para crianças entre 24 e 35 meses (BRASIL, 2009). Nas creches do município de São Paulo, foi na faixa etária de menores de 2 anos que se concentravam as maiores proporções de baixa estatura (11,4%). Nas crianças maiores de 2 anos, o percentual foi de 3,8% (ZÖLLNER; FISBERG, 2006).

No presente estudo, não foi verificada associação das variáveis estudadas com o excesso de peso. Apesar do estado nutricional das crianças não ter apresentado relação estatisticamente significante com o estado nutricional das mães, 55,0% e 54,2% das crianças com excesso de peso, avaliadas pelo índice peso/estatura e IMC/idade, respectivamente, tinham mães com excesso de peso. Filhos de mães com IMC superior ou igual a 25kg/m2 tiveram 2 vezes mais chance de apresentarem excesso de peso (MENEZES et al., 2011b). Novaes, Lamounier e Franceschini (2009) verificaram que a obesidade materna apresentou associação estatisticamente significante com o sobrepeso da criança. Isso provavelmente decorre do fato das crianças nessa faixa etária serem dependentes do cuidado materno, especialmente em relação à alimentação.

A ausência de associação da renda familiar per capita com o excesso de peso pode estar relacionada ao fato da amostra populacional ser predominantemente de baixo nível socioeconômico, não havendo representatividade dos estratos superiores de renda. Estudo em cinco municípios do Estado de São Paulo verificou que quanto maior a renda familiar per capita, maior a prevalência de excesso de peso em crianças (SALDIVA et al., 2004). Em creches públicas de Florianópolis-SC, a prevalência de crianças menores de 6 anos com sobrepeso foi maior nas áreas com melhores condições socioeconômicas do que em áreas com condições desfavoráveis (CORSO; VITERITTE; PERES, 2004).

No presente estudo, as crianças com baixa estatura apresentaram menor consumo mediano de carboidrato comparado às eutróficas. Sabe-se que nos primeiros anos de vida uma ingestão pregressa inadequada em nutrientes energéticos pode ser a causa de déficit de estatura. Todavia, como neste estudo avaliou-se o consumo recente de alimentos, subentende-se que crianças menores tendem a ter ou manter menores ingestões dietéticas.

Quanto ao consumo de ferro, os resultados indicaram um maior percentual de inadequação (ingestão insuficiente) nas crianças com baixa estatura em relação às eutróficas. Cavalcante et al. (2006), ao estudarem crianças entre 12 e 35 meses atendidas na rede pública de Viçosa-MG, verificaram que há associação estatisticamente significante entre a ocorrência de déficit de estatura e consumo inadequado do ferro. A deficiência de ferro causa alterações no desenvolvimento cognitivo, no comportamento e no crescimento físico de crianças, altera a imunidade, tornando o organismo mais susceptível às infecções em todas as idades, e também afeta o uso das reservas energéticas dos músculos e a capacidade física dos indivíduos (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2001). Dessa maneira, é provável que a inadequação no consumo do ferro possa ocasionar algum comprometimento no crescimento linear dessas crianças, partindo do pressuposto de que a ingestão atual observada neste estudo não deva ser muito diferente da ingestão habitual.

Corroborando com outros achados da literatura (NOVAES; FRANCESCHINI; PRIORE, 2007), neste estudo, as crianças com excesso de peso apresentaram um percentual de ingestão energética superior às necessidades.

A qualidade da dieta não foi avaliada na amostra estudada, mas os dados do inquérito dietético sugerem a existência de uma alimentação monótona, preparada à base de leite de vaca acrescido de farináceo e açúcar. Os nutrientes ingeridos por estas crianças provavelmente estão sendo fornecidos por tais alimentos, e não por uma alimentação variada nos grupos alimentares. Do ponto de vista

160


nutricional, a continuidade dessa prática é um problema, pois não contribui com a formação do hábito alimentar saudável. Sabe-se que os primeiros anos de vida são importantes para a formação e consolidação de hábitos alimentares que promovam a saúde do indivíduo.

No presente estudo, observou-se um maior consumo de proteína entre as crianças com sobrepeso, em comparação às eutróficas. Esse maior consumo ocorreu principalmente devido ao consumo energético superior pelas crianças com sobrepeso, já que, ao avaliar a mediana da densidade proteíca (g de proteína/100kcal), observaram-se valores similares nos dois grupos. Estudo com crianças e adolescentes de 6 a 16 anos encontrou uma ingestão superior de proteína nos que apresentaram sobrepeso em relação aos eutróficos (LIMA; ARRAIS; PEDROSA, 2004).

Observou-se maior consumo de cálcio em crianças com sobrepeso, assim como um menor percentual de inadequação na ingestão deste nutriente. Tal fato pode estar relacionado à alimentação predominantemente láctea, com excesso na ingestão de leite e de engrossantes. Ao contrário do observado, estudos demonstraram que a ingestão de cálcio e de produtos lácteos pode contribuir para modificações metabólicas que resultam na modulação do peso e da gordura corporal, ocorrendo uma diminuição no excesso de peso à medida que o grupo analisado tem a ingestão de cálcio mais próxima do recomendado (SOUSA; POLTRONIERI; MARREIRO, 2008). Novaes, Franceschini e Priore (2007) não encontraram diferença entre o percentual de inadequação no consumo de cálcio nas crianças entre 6 e 8 anos eutróficas e com sobrepeso.

As crianças com sobrepeso apresentaram maior consumo de ferro em relação às eutróficas. Uma possível explicação para a maior ingestão deste nutriente é a alta densidade de ferro atualmente presente nos farináceos de trigo e milho, utilizados como engrossantes (farinhas pré-cozidas) no preparo do leite, decorrente da portaria do Ministério da Saúde que coloca como obrigatória a fortificação dessas farinhas com ferro e ácido fólico.

CONCLUSÃO

Prevalências significativas de baixa estatura e excesso de peso foram observadas nesta população. A baixa estatura esteve associada a sintomas de morbidades nos últimos 15 dias (coriza e sibilância), número de filhos superior a dois e aglomeração no domicílio. O déficit estatural e o excesso de peso estiveram associados a importantes diferenças na ingestão atual de nutrientes. Estes resultados confirmam a relevância da implementação de medidas preventivas e de controle do excesso de peso e da baixa estatura, assim como da educação nutricional, ressaltando a importância de uma alimentação saudável e variada.


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http://dx.doi.org/10.1590/S1415-790X2004000200009

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http://dx.doi.org/10.1590/S0102-311X2004000600021

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Consumo de refrigerantes e sucos artificiais por crianças menores de cinco anos: uma análise da Pesquisa Nacional de Demografia e Saúde da Criança e da Mulher, 2006

Soft drinks and artificial juices consumption by children under 5 years old: a National Research of Demography and Children and Women Health (NRDH), 2006

ABSTRACT

SILVA, N. V. P.; MUNIZ, L. C.; VIEIRA, M. F. A. Soft drinks and artificial

juices consumption by children under 5 years old: a National Research

of Demography and Children and Women Health (NRDH), 2006. Nutrire:

rev. Soc. Bras. Alim. Nutr. = J. Brazilian Soc. Food Nutr., São Paulo, SP,

v. 37, n. 2, p. 163-173, ago. 2012.

The aim of this study was to describe the consumption frequency of soft drinks and artificial juices by children under 5 years old and its as-sociated factors. The food consumption data from the National Research of Demography and Health (NRDH) for children and women in 2006 was analyzed. The analysis considered the complexity of the sample and included 3789 children under 5 years old. The conclusion was as-sessed through questions that approached the frequency of soft drinks and artificial juices consumption seven days prior to the interview. The consumption frequency of soft drinks and artificial juices was described according to child’s sex, age, nutritional status, area of residence and age, as well as to mother’s education. More than 70% of the children consumed soft drinks and artificial juices at least once a week during the period surveyed. The prevalence of daily consumption of soft drinks and artificial juices was 22.1%. The only variables that were significantly associated (p<0,001) to the daily consumption of these beverages were child’s age and area of residence. The daily consumption of soft drinks was larger among children who live in urban zones (25.3%), compared to those from the rural zone (9.1%). Child’s age presented direct and meaningful association with the daily consumption of soft drinks and artificial juices. The prevalence of soft drinks and artificial juices by chil-dren under 5 years old assessed in the NRDH/2006 was high, and it was

positively associated with the area of residence and age increase.

Keywords: Children. Food consumption. Soft drinks. NRDH.

NATHÁLIA VICTÓRIA PINTO DA SILVA1;

LUDMILA CORREA MUNIZ2; MARIA DE FÁTIMA ALVES

VIEIRA3

1Universidade Federal de Pelotas – UFPel, Faculdade de Nutrição.

2Universidade Federal de Pelotas – UFPel, Programa

de Pós-Graduação em Epidemiologia.

3Universidade Federal de Pelotas – UFPel,

Departamento de Nutrição.Endereço para correspondência:

Nathália Victória da Silva Barão de Santa Tecla, 318,

Pelotas - RS - Brasil CEP 96010-140

E-mail: [email protected] de realização

do trabalho:Departamento de Nutrição da

Universidade Federal de PelotasColaboradores:

NVP da Silva foi responsável pela revisão de literatura e

escrita do artigo. MFA Vieira deu orientações sobre a revisão de

literatura, análise dos dados e redação do manuscrito. LC Muniz orientou a análise dos dados e foi responsável pela

revisão do artigo.

164

SILVA, N. V. P.; MUNIZ, L. C.; VIEIRA, M. F. A. Consumo de refrigerantes e sucos artificiais por crianças menores de cinco anos: uma análise da Pesquisa Nacional de Demografia e Saúde da Criança e da Mulher, 2006. Nutrire: rev. Soc. Bras. Alim. Nutr.= J. Brazilian Soc. Food Nutr., São Paulo, SP, v. 37, n. 2, p. 163-173, ago. 2012.

RESUMEN

El objetivo de este estudio fue describir la frecuencia

del consumo de bebidas gaseosas y jugos artificiales,

y sus factores asociados, en niños menores de

cinco años de edad. Fueron analizados los datos

de consumo alimentar de la Encuesta Nacional de

Demografía y Salud del Niño y de la Mujer (PNDS)

del año 2006. El análisis consideró la complejidad

de la muestra e incluyó 3789 niños menores de

cinco años. El resultado fue evaluado a través

de preguntas que abordaban la frecuencia del

consumo de bebidas gaseosas y jugos artificiales en

los siete días anteriores a la entrevista. La frecuencia

de consumo de bebidas gaseosas y jugos artificiales

fue descrita según sexo, edad y estado nutricional

del niño, zona de residencia, edad y escolaridad

materna. Más de 70% de los niños consumieron

bebidas gaseosas y jugos artificiales por lo menos

una vez a la semana. La prevalencia de consumo

diario de bebidas gaseosas y jugos artificiales fue

de 22,1%. Las únicas variables que se mostraron

significativamente asociadas al consumo de esas

bebidas (p<0,001) fueron ‘edad del niño’ y ‘zona de

residencia’. El consumo diario de bebidas gaseosas

y jugos artificiales fue mayor entre los niños que

vivían en la zona urbana (25,3%), comparado

con aquellos de la zona rural (9,1%). La edad del

niño presentó asociación directa y significativa

con el consumo diario de bebidas gaseosas y jugos

artificiales. La prevalencia de consumo de gaseosas

y jugos artificiales en niños menores de cinco años

evaluados en la PNDS 2006 fue elevada, y se mostró

asociada positivamente con el aumento de la edad

y la zona de residencia.

Palabras clave: Niños. Consumo alimentar. Gaseosas. PNDS.

RESUMO

O objetivo deste estudo foi descrever a frequência

de consumo de refrigerantes e sucos artificiais por

crianças menores de cinco anos de idade e seus

fatores associados. Foram analisados os dados de

consumo alimentar da Pesquisa Nacional de De-

mografia e Saúde da Criança e da Mulher (PNDS)

do ano de 2006. A análise considerou a complexi-

dade amostral e incluiu 3789 crianças menores

de cinco anos. O desfecho foi avaliado por meio de

questões que abordavam a frequência de consumo

de refrigerantes e sucos artificiais nos sete dias an-

teriores ao da entrevista. A frequência de consumo

de refrigerantes e sucos artificiais foi descrita se-

gundo gênero, idade e estado nutricional da cri-

ança, zona de residência, idade e escolaridade

materna. Mais de 70% das crianças consumiram

refrigerantes e sucos artificiais pelo menos uma

vez na semana. A prevalência de consumo diário

de refrigerantes e sucos artificiais foi de 22,1%. As

únicas variáveis que se mostraram associadas de

forma significativa (p<0,001) ao consumo diário

dessas bebidas foram idade da criança e zona de

residência. O consumo diário de refrigerantes e

sucos artificiais foi maior entre as crianças que

residiam na zona urbana (25,3%), comparado

ao consumo das crianças da zona rural (9,1%).

A idade da criança apresentou associação direta e

significativa com o consumo diário de refrigeran-

tes e sucos artificiais. A prevalência de consumo de

refrigerantes e sucos artificiais em crianças meno-

res de cinco anos avaliadas na PNDS 2006 foi ele-

vada e mostrou-se associada positivamente com o

aumento da idade e a zona de residência.

Palavras-chave: Crianças. Consumo alimentar. Refrigerantes. PNDS.

165


INTRODUÇÃO

A alimentação e a nutrição adequadas são requisitos essenciais para o crescimento e o desenvolvimento infantil. Durante a infância, cuidados específicos com a alimentação são necessários, pois as práticas alimentares são importantes determinantes das condições de saúde da criança (CASTRO et al., 2005). Ademais, hábitos alimentares adquiridos nessa fase da vida podem permanecer na adolescência e na idade adulta, repercutindo, muitas vezes, de maneira negativa sobre a saúde desses indivíduos (MIKKILA et al., 2004; NESS et al., 2005).

Quando se trata de alimentação infantil, a Organização Mundial da Saúde (OMS) recomenda o aleitamento materno exclusivo até o sexto mês de vida e, a partir de então, a introdução de alimentos complementares (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2004). A alimentação complementar, constituída por alimentos nutritivos e oferecida em quantidade adequada, tem hoje evidência suficiente sobre sua capacidade de proteção à saúde da criança e garantia de um desenvolvimento saudável (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2004). A inadequação alimentar, entretanto, é capaz de interferir no estado de saúde da criança, além de ser um fator determinante no aparecimento de carências nutricionais ou patologias associadas ao excesso nutricional, como doenças crônicas não transmissíveis (DCNT) e obesidade infantil (FIDELIS; OSÓRIO, 2007).

Embora em países em desenvolvimento, como o Brasil, ainda existam prevalências consideráveis de problemas nutricionais relacionados à carência de nutrientes, principalmente entre crianças, a atual preocupação é o aumento do excesso de peso, cujo determinante primário é o consumo alimentar. No País, atualmente, o excesso de peso atinge cerca de 7% das crianças menores de cinco anos de idade (BRASIL, 2009).

A atual evidência científica aponta um baixo consumo de frutas, hortaliças e leite, sobretudo entre crianças e adolescentes, como consequência de um maior consumo de guloseimas (salgadinhos, bolachas recheadas, doces) e bebidas com adição de açúcar, como sucos artificiais e refrigerantes (TRICHES; GIUGLIANE, 2005).

O consumo de bebidas açucaradas tem aumentado consideravelmente nas últimas décadas em vários países. No Brasil, dados da Pesquisa de Orçamentos Familiares (POF, 2002-2003) mostraram que a disponibilidade domiciliar de refrigerantes aumentou 400% no período de 1975-2003 (INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATÍSTICA, 2004). Este aumento é preocupante, pois se tem observado que o consumo de refrigerantes é um fator associado ao ganho de peso (CARMO et al., 2006).

Apesar da relevância do assunto, poucos estudos de base populacional avaliaram o consumo alimentar infantil, particularmente no que se refere à ingestão de refrigerantes e sucos artificiais. A Pesquisa Nacional de Demografia e Saúde da Criança e da Mulher (PNDS) do ano de 2006 é um inquérito domiciliar de abrangência nacional, que fornece subsídios para avaliar os avanços que estão ocorrendo na saúde de crianças e mulheres brasileiras. Entre outros aspectos relacionados à saúde, a pesquisa disponibiliza informações sobre o consumo alimentar de crianças menores de cinco anos de idade.

O objetivo deste estudo foi descrever a frequência e os fatores associados ao consumo de refrigerantes e sucos artificiais pelas crianças menores de cinco anos de idade incluídas na PNDS do ano de 2006.

166


MATERIAL E MÉTODOS

A PNDS, realizada pelo Ministério da Saúde, é um inquérito domiciliar de abrangência nacional, com amostragem probabilística complexa e representatividade para áreas urbanas e rurais das cinco macrorregiões geográficas brasileiras. O presente estudo, do tipo transversal descritivo, refere-se a uma análise secundária da base de dados da PNDS 2006. A população alvo do estudo são todas as crianças com idades entre zero e 59 meses (menores de cinco anos), filhos das mulheres entrevistadas, residentes no mesmo domicílio. Os dados utilizados foram coletados entre novembro de 2006 e maio de 2007.

Os procedimentos empregados pela pesquisa com relação à amostragem e à coleta de dados são descritos detalhadamente em outra publicação (BRASIL, 2009). A seleção dos domicílios visitados ocorreu em dois estágios: no primeiro, houve a seleção das unidades amostrais primárias (setores censitários) e, no segundo, das unidades amostrais secundárias (sorteio dos domicílios dentro dos setores). Dentro de cada domicílio selecionado, foram elegíveis para o estudo todas as mulheres de 15 a 49 anos de idade e todos os filhos biológicos dessas mulheres que tivessem idade inferior a cinco anos.

O consumo de refrigerantes e sucos artificiais constitui o desfecho do estudo. O mesmo foi avaliado por meio de questões que abordavam a frequência de consumo nos sete dias anteriores ao da entrevista. A frequência de consumo foi categorizada em: raramente ou nunca (menos de uma vez por semana), de 1 a 3 vezes por semana, de 4 a 6 vezes por semana e diariamente.

As informações referentes às demais variáveis utilizadas foram coletadas por meio de dois questionários: a Ficha de Domicílio e o Questionário da Mulher. As seguintes variáveis foram estudadas: gênero (masculino e feminino), idade (em meses e categorizada em grupos etários: 0-11, 12-23, 24-35, 36-47 e 48-59 meses) e estado nutricional da criança (presença de sobrepeso), escolaridade materna (em anos completos de estudo e categorizada em 0-4, 5-8, 9-11 e 12 ou mais), idade materna (em anos e categorizada em grupos etários: <20, 20-29, 30-39 e 40-49 anos) e zona de residência (urbana e rural). A idade das crianças foi obtida por meio da diferença entre a data de nascimento da criança e a data da entrevista da mulher. No presente estudo, a variável escolaridade materna foi utilizada como marcador de nível econômico.

O estado nutricional das crianças foi avaliado segundo critério de classificação proposto pela Organização Mundial da Saúde no ano de 2006. No presente estudo, para avaliação do excesso de peso foi usado o índice peso-para-altura (P/A) segundo idade e gênero. Foram consideradas com excesso de peso as crianças que apresentaram o índice P/A superior a +2 escores z (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2006).

A mensuração do peso e altura de todas as crianças entre zero e 59 meses de idade (comprimento, no caso das menores de 24 meses) foi realizada de acordo com as recomendações de Lohman, Roche e Martorell (1998). Essas medidas foram feitas duas vezes para cada criança e foi adotada, como resultado final, a média das duas mensurações. Para aferição do peso, foi utilizada balança eletrônica portátil (Dayhome®) com capacidade de 150kg e precisão de 100g. Os infantômetros e estadiômetros portáteis utilizados para a aferição do comprimento e da altura das crianças, respectivamente, foram desenvolvidos pelo Laboratório de Avaliação Nutricional de Populações do Departamento de Nutrição da Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo (LANPOP-USP). O infantômetro utilizado para medir o comprimento das crianças com até 23 meses de idade tinha capacidade de 110cm e precisão de 1mm. O estadiômetro utilizado para verificar a altura das crianças a partir de 24 meses de idade tinha capacidade de 210cm com precisão de 1mm. As medidas antropométricas

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foram coletadas por entrevistadores devidamente treinados. Ao longo do trabalho de campo, os coordenadores conduziram, em subamostras, estudos para aferir a qualidade das medidas realizadas.

O programa utilizado para a entrada de dados foi o CSPro (Census and Survey processing System), software desenvolvido pelo Bureau do Censo Norte-Americano. Os dados foram analisados no programa estatístico Stata (versão 11.0), utilizando o comando svyset para definir os pesos amostrais e conglomerados, e o prefixo svy em todas as análises realizadas, tendo em vista a complexidade do processo de amostragem. Realizou-se análise descritiva das variáveis estudadas por meio de frequências relativas e absolutas. Foram realizados o teste qui-quadrado de heterogeneidade e o teste de Wald para tendência linear, para avaliar as diferenças entre os grupos. Assumiu-se um nível de significância de 5% (valor p<0,005).

RESULTADOS

Dentre os 13.056 domicílios com mulheres entrevistadas na faixa etária de 15 a 49 anos, foram identificadas 4.955 crianças menores de cinco anos, das quais 3.789 possuíam informações sobre o consumo de refrigerantes e sucos artificiais, e não estavam em amamentação. Das 4.955 crianças analisadas, 80,6% residiam em domicílio urbano, 52,2% eram meninos e cerca de 7% apresentavam excesso de peso. A maioria das mães tinha idade entre 20 e 29 anos (57,2%), e de 5 a 11 anos completos de estudo (Tabela 1).

A Tabela 2 apresenta a frequência de consumo de refrigerantes e sucos artificiais nos sete dias prévios à pesquisa para o total da amostra e após estratificação por gênero. Observa-se que, em geral, 25,2% das crianças não tomaram refrigerantes e sucos artificiais naquela determinada semana e 22,1% consumiram estas bebidas diariamente. Não foi encontrada diferença significativa entre os gêneros (p=0,28).

Tabela 1 - Distribuição das crianças menores de cinco anos segundo variáveis sociodemográficas, antropométricas e características maternas (n=4955). PNDS, 2006

Variáveis N %

Zona de residência

Urbana 3253 80,6

Rural 1702 19,4

Gênero

Masculino 2580 52,2

Feminino 2375 47,8

Idade (meses)

0-11 989 21,3

12-23 945 18,9

24-35 997 19,7

36-47 1020 20,4

48-59 996 19,7

O valor máximo de observações perdidas foi de 589 (12%) para a variável excesso de peso.

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A Tabela 3 mostra a prevalência de consumo diário de refrigerantes e sucos artificiais segundo variáveis independentes. As variáveis ‘zona de residência’ e ‘idade da criança’ foram as únicas que se mostraram associadas de forma significativa com o desfecho. Uma maior prevalência de consumo diário de refrigerantes e sucos artificiais foi observada entre crianças residentes em domicílios urbanos (25,3%), em comparação àquelas que residem na zona rural (9,1%), e entre as crianças com idade entre 48 e 59 meses (26,7%), em comparação às menores de um ano de idade (9,3%).

Tabela 2 - Frequência de consumo de refrigerantes e sucos artificiais nos sete dias prévios à pesquisa no total da amostra e após estratificação por gênero. PNDS, 2006

Consumo de refrigerantes e sucos artificiais

% (IC95%)

PGeral (n=3789)

Meninos (n=1977)

Meninas (n=1812)

Não tomou 25,2 (22,9-27,5) 25,1 (22,0-28,2) 25,3 (21,8-28,8)

0,2774

1 dia 16,7 (14,4-19,0) 15,2 (12,3-18,0) 18,4 (14,8-22,1)

2 a 3 dias 24,6 (22,2-27,0) 25,1 (21,8-28,4) 24,0 (20,6-27,4)

4 a 6 dias 11,4 (9,6-13,2) 10,6 (8,4-12,8) 12,3 (9,4-15,2)

Diariamente 22,1 (19,8-24,5) 24,1 (20,7-27,4) 20,0 (16,8-23,2)

Variáveis N %

Excesso de peso

Não 3993 92,7

Sim 373 7,3

Idade materna (anos)

<20 424 10,8

20-29 2847 57,2

30-39 1432 27,0

40-49 252 5,0

Escolaridade materna (anos de estudo)

0-4 1269 19,4

5-8 1768 35,9

9-11 1541 36,3

12 ou mais 376 8,4

O valor máximo de observações perdidas foi de 589 (12%) para a variável excesso de peso.


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DISCUSSÃO

No Brasil, estudos sobre alimentação infantil apontam para a inadequação alimentar em razão do consumo elevado de doces, gorduras e bebidas com adição de açúcar (AQUINO; PHILIPPI, 2002; INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATÍSTICA, 2009). No presente estudo, verificou-se que mais de 70% das crianças menores de cinco anos de idade consumiram refrigerantes e sucos artificiais pelo menos uma vez naquela semana e que o consumo diário dessas bebidas foi

Tabela 3 - Prevalência de consumo diário de refrigerantes e sucos artificiais em crianças menores de cinco anos segundo variáveis independentes (n=3789). PNDS, 2006

Variáveis Prevalência (IC95%) P

Zona de residência < 0,001

Urbana 25,3 (22,5-28,2)

Rural 9,1 (6,7-11,5)

Gênero 0,0863

Masculino 24,1 (20,7-27,4)

Feminino 20,0 (16,8-23,2)

Idade (meses) < 0,001*

0-11 9,3 (3,7-14,9)

12-23 17,8 (13,2-22,5)

24-35 23,3 (18,0-28,6)

36-47 24,7 (20,1-29,3)

48-59 26,7 (21,6-32,2)

Excesso de peso 0,8580

Não 22,0 (19,4-24,6)

Sim 21,2 (13,4-29,1)

Idade materna (anos) 0,1244

<20 15,2 (8,3-22,1)

20-29 22,9 (19,9-25,9)

30-39 20,8 (16,3-25,3)

40-49 30,2 (18,7-41,7)

Escolaridade materna (anos de estudo) 0,0951

0-4 17,2 (12,6-21,7)

5-8 24,6 (20,4-28,8)

9-11 23,3 (19,3-27,3)

12 ou mais 18,1 (10,9-25,4)

*Teste de Wald para tendência linear.

170


elevado. Esse comportamento faz parte da chamada transição alimentar, na qual um maior consumo de produtos industrializados é observado em detrimento do consumo de frutas, legumes, verduras e cereais integrais. Além disso, o consumo frequente de bebidas açucaradas constitui um importante fator de risco para o desenvolvimento de doenças crônicas não transmissíveis, em médio e longo prazo, como obesidade, hipertensão arterial sistêmica, entre outras, visto o alto teor de açúcar e sódio que apresentam em sua composição.

Neste estudo, aproximadamente 35% das crianças avaliadas consumiram refrigerantes e sucos artificiais em quatro ou mais dias na semana. Este resultado vai ao encontro do observado na Pesquisa Nacional de Saúde do Escolar (PENSE) do ano de 2009, a qual mostrou que 37,2% dos escolares consumiram refrigerantes em cinco dias ou mais durante a semana (INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATÍSTICA, 2009). Dados da Pesquisa de Orçamentos Familiares (POF, 2002-2003) apontaram um aumento considerável no consumo de refrigerantes (400%) desde a década de 1970, o que poderia justificar a elevada prevalência de consumo observada no presente estudo (INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATÍSTICA, 2004). A comparação entre estes dados, entretanto, deve ser feita com cautela, pois os dois estudos avaliaram faixas etárias diferentes.

Com relação ao consumo diário de refrigerantes, um estudo recente, que avaliou hábitos alimentares de crianças do Primeiro Ano de uma escola da região sudoeste de Belo Horizonte, mostrou que 39,7% ingeriam refrigerantes diariamente (CARVALHO; OLIVEIRA; SANTOS, 2010). Este resultado foi superior ao observado no presente estudo, cuja prevalência de consumo diário de refrigerantes e sucos artificiais ficou em torno de 20%. Segundo HARNACK; STANG; STORY, (1999), o consumo de refrigerantes é preferido em vez de bebidas mais nutritivas, como o leite e o suco de frutas. Além disso, o preço acessível dessas bebidas e o gosto agradável também são fatores que contribuem para o seu consumo elevado (CARVALHO; OLIVEIRA; SANTOS, 2010).

Neste estudo, a prevalência de consumo diário de refrigerantes e sucos artificiais foi maior entre as crianças residentes na zona urbana. Tal resultado pode ser justificado pela recente comercialização de grande variedade dessas bebidas, assim como pelo apelo das campanhas publicitárias (HAWKES, 2006; AVILA et al., 2006; TARDIDO; FALCÃO, 2006). Por outro lado, uma possível explicação para o menor consumo observado nos domicílios rurais pode ser o menor acesso a pontos de venda desses produtos na zona rural.

Além da zona de residência, a idade da criança foi outro fator que se mostrou associado ao consumo diário de refrigerantes e sucos artificiais. Observou-se maior prevalência de consumo diário destas bebidas, conforme o aumento da idade. Resultados neste sentido foram apontados em um estudo realizado em Niterói, no ano de 2005, no qual indivíduos com idades acima de 13 anos consumiam refrigerantes em maior proporção (20,6%) comparados àqueles com idades entre nove e 11 anos (12,4%) (NOGUEIRA; SICHIERI, 2009). Entretanto, a comparação dos resultados desse estudo com os do presente trabalho deve ser realizada com cautela, visto que as faixas etárias são diferentes. Dubois et al. (2007) acompanharam uma coorte de 2103 crianças, entre dois e cinco anos de idade, e verificaram que a proporção de crianças que consumiam refrigerantes uma vez na semana entre as refeições aumentava com a idade (42% aos 2,5 anos, 47% aos 3,5 anos e 48% aos 4,5 anos). Possivelmente, isto ocorra porque crianças com mais idade já apresentam autonomia para fazer suas escolhas alimentares. Outro fator importante a ser considerado é a inserção da criança na escola. Em muitos estabelecimentos de ensino, as crianças têm acesso à compra de alimentos nas cantinas e, na maioria das vezes, os alimentos oferecidos para compra são ricos em gorduras e açúcares, e pobres em nutrientes.

171


No presente estudo, não houve diferença no consumo diário de refrigerantes e sucos artificiais entre meninos e meninas, semelhantemente ao observado por Riveira e Souza (2006) e Nogueira et al. (2009). Além disso, o consumo diário destas bebidas não se mostrou associado ao excesso de peso. Ao contrário do observado neste estudo, Lopes, Prado e Colombo (2010) e Nogueira et al. (2009) consideram o consumo de refrigerante um fator de risco relevante para sobrepeso e obesidade. Estudo realizado em Massachusetts, em 1997, com 548 crianças de sexta e sétima séries, verificou que o índice de massa corporal (IMC) e a prevalência de obesidade aumentaram para cada porção adicional de bebidas que continham açúcar refinado (BOYNTON et al., 2003). Giammattei et al. (2003), avaliando 385 adolescentes de 11 a 14 anos de idade, observaram que a média de IMC, gordura corporal e prevalência de sobrepeso aumentaram nos adolescentes que consumiam refrigerante três ou mais vezes na semana quando comparados aos que não consumiam. Estudo realizado em São Paulo, no ano de 2008, com crianças entre sete e dez anos de idade, também apontou relação direta entre o estado nutricional e o consumo de refrigerantes, sendo que 83,2% das crianças que tomavam refrigerante todos os finais de semana apresentavam sobrepeso e 76,6%, obesidade (LOPES; PRADO; COLOMBO, 2010).

O grau de escolaridade dos pais é relevante na escolha dos alimentos. Entretanto, no presente estudo, a escolaridade materna não se mostrou associada com o consumo diário de refrigerantes e sucos artificiais. Diversamente ao observado neste estudo, Lima, Arrais e Pedrosa (2004) mostraram que mães com melhor nível de instrução, geralmente, apresentam conhecimentos adequados sobre nutrição e passam a alimentar melhor seus filhos, optando por alimentos mais saudáveis.

CONCLUSÃO

Conclui-se que a prevalência de consumo de refrigerantes e sucos artificiais entre as crianças menores de cinco anos incluídas na PNDS 2006 foi elevada e que este consumo está diretamente relacionado com o aumento de idade da criança. Além disso, crianças que residem em zona urbana estão consumindo mais refrigerantes e sucos artificiais em comparação às crianças da zona rural. A análise dos resultados sugere a importância de esforços para a redução do consumo de refrigerantes e sucos artificiais, pois o consumo destas bebidas resulta no aumento da ingestão calórica a partir de alimentos de baixo valor nutricional. São necessárias ações conjuntas que envolvam a família, a escola, a comunidade e a indústria alimentícia, para promover hábitos de vida saudáveis, assim como as autoridades públicas precisam continuar enfatizando a promoção de alimentação saudável e a prevenção da obesidade, garantindo, assim, melhor qualidade de vida.


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A medida do músculo adutor do polegar está associada com indicadores antropométricos de avaliação de

massa magra e de massa gorda em pacientes hospitalizados

Adductor pollicis muscle measure is associated with anthropometric indicator of muscle mass and fat

mass of hospitalized patients

ABSTRACT

COBÊRO, F. E.; GOMES, M. C. B.; SILVA, A. P.; BERNARDI, J. L. D.;

McLELLAN, K. C. P. Adductor pollicis muscle measurement is associated

with anthropometric indicator of muscle mass and fat mass of hospitalized

patients. Nutrire: rev. Soc. Bras. Alim. Nutr. = J. Brazilian Soc. Food Nutr.,


Nutritional assessment is essential to diagnose and correct nutritional status, thus reducing hospital costs and mortality due to malnutrition. A new technique to evaluate the muscular compartment is the assess-ment of the adductor pollicis muscle thickness. It is a simpler alternative compared to the anthropometric parameters presently used. The objec-tive of this research was to verify the association of the adductor policis muscle thickness with the anthropometric and subjective parameters of hospitalized patients, and subsequently, identify a cutoff point to be used as indicator of nutritional status. One hundred twelve patients hospi-talized in the Medical and Surgical Clinic of a University Hospital in the countryside of the State of Sao Paulo were evaluated. The patients were submitted to nutritional assessment using the following parameters: subjective global assessment, classic anthropometry, and measurement of the adductor pollicis muscle thickness. The sample consisted mostly of patients with cardiovascular diseases (30.4%). The nutritional status of patients was characterized according to body mass index on preva-lence of overweight and obesity (53.6%) and subjective global assess-ment of patients classified as nourished (72.3%). The mean thickness of the adductor pollicis muscle was 12.4±5.1mm. The adductor policis muscle thickness was weakly associated with anthropometric and sub-jective measures and failed to identify the cutoff point as an indicator of nutritional status, since the majority of the patients assessed presented

overweigh and obesity.

Keywords: Anthropometry. Nutrition assessment. Patient care. Nutritional status.

FRANCIANE ESTEVAM COBÊRO1; MARIA CAMILA BUARRAJ GOMES2;

ADRIANA PASSOS SILVA3; JÚLIA LAURA DELBUE BERNARDI4;

KÁTIA CRISTINA PORTERO McLELLAN5

1Nutricionista, Residente do Programa de Residência em Nutrição

Hospitalar do HMCP, PUC Campinas. 2Nutricionista, Preceptora do Programa de Residência em

Nutrição Hospitalar do HMCP, PUC Campinas.

3Nutricionista, Preceptora do Programa de Residência em

Nutrição Hospitalar do HMCP, PUC Campinas.

4Professora Doutora da Faculdade de Nutrição da PUC Campinas.

Coordenadora do Programa de Residência em Nutrição

Hospitalar do HMCP. 5Professora Assistente Doutora do Departamento de Saúde Pública da Faculdade de Medicina, UNESP.

Endereço para correspondência:Franciane Estevam Cobêro.

Pontifícia Universidade Católica de Campinas – PUC Campinas.

Hospital e Maternidade Celso Pierro – HMCP.

Serviço de Nutrição e Dietética. Av. John Boyd Dunlop, s/n,

Jardim Ipaussurama. CEP 13060-904.

Campinas - SP – Brasil. E-mail: [email protected] Departamento de realização do

trabalho:Serviço de Nutrição e Dietética do

HMCP, PUC Campinas.

175

COBÊRO, F. E.; GOMES, M. C. B.; SILVA, A. P.; BERNARDI, J. L. D.; MCLELLAN, K. C. P. Músculo adutor do polegar associado a indicadores antropométricos em pacientes hospitalizados. Nutrire: rev. Soc. Bras. Alim. Nutr. = J. Brazilian Soc. Food Nutr., São Paulo, SP, v. 37, n. 2, p. 174-182, ago. 2012.

RESUMEN

La evaluación nutricional es fundamental para

diagnosticar y corregir el estado nutricional,

reduciendo así los costos hospitalarios y la

mortalidad, derivados de la desnutrición. Una

nueva técnica para evaluar el compartimiento

muscular consiste en evaluar la espesura del

músculo aductor del pulgar (EMAP), que resulta

una alternativa tan o más simple que los parámetros

antropométricos utilizados actualmente. El

objetivo de este estudio fue investigar la asociación

de la espesura del músculo aductor del pulgar

con parámetros antropométricos y subjetivos de

pacientes hospitalizados, y la posterior identificación

de un punto de corte a ser usado como indicador

del estado nutricional. Se evaluaron 112 pacientes

hospitalizados en la Clínica Médica y Clínica

Quirúrgica de un Hospital Universitario del

interior paulista. Los pacientes fueron sometidos

a evaluación nutricional, utilizándose la medida

de espesura del músculo aductor del pulgar, la

evaluación subjetiva global y la antropometría

clásica. La muestra estaba compuesta en su mayoría

por pacientes con enfermedades cardiovasculares

(30,4%). El estado nutricional de los pacientes se

caracterizó, de acuerdo con el índice de masa

corporal, por la prevalencia de sobrepeso y obesidad

(53,6%) y, de acuerdo con la evaluación subjetiva

global, por pacientes clasificados como bien nutridos

(72,3%). El promedio de espesura del músculo

aductor del pulgar para la muestra total fue de

12,4±5,1mm. El EMAP presentó asociación débil

con los indicadores antropométricos y subjetivos,

aunque no fue posible determinar un punto de

corte del EMAP para su uso como indicador de

estado nutricional, como consecuencia de la gran

proporción de sobrepeso y obesidad en la población

estudiada.

Palabras clave: Antropometría. Evaluación nutricional. Atención al paciente. Estado nutricional.

RESUMO

A avaliação nutricional é fundamental para se

diagnosticar e corrigir o quadro nutricional, re-

duzindo-se assim os custos hospitalares e a mor-

talidade decorrentes da desnutrição. Uma nova

técnica para avaliar o compartimento muscular

é a avaliação da espessura do músculo adutor

do polegar que surge como uma alternativa tão

ou mais simples frente aos parâmetros antropo-

métricos já utilizados. O objetivo do trabalho foi

verificar a associação da espessura do músculo

adutor do polegar com parâmetros antropomé-

tricos e subjetivos de pacientes hospitalizados e,

posteriormente, identificar um ponto de corte a ser

utilizado como indicador do estado nutricional.

Foram avaliados 112 pacientes internados nas en-

fermarias de Clínica Médica e Clínica Cirúrgica

de um Hospital Universitário do interior paulista.

Os pacientes foram submetidos à avaliação nutri-

cional, sendo utilizada a medida da espessura do

músculo adutor do polegar, a avaliação subjetiva

global e a antropometria clássica. A amostra foi

constituída, na sua maioria, por pacientes com

doenças cardiovasculares (30,4%). O estado nu-

tricional dos pacientes caracterizou-se, segundo

o índice de massa corporal, por prevalência de

sobrepeso e obesidade (53,6%) e, segundo a aval-

iação subjetiva global, de pacientes classificados

como bem nutridos (72,3%). A média da espes-

sura do músculo adutor do polegar para o total da

amostra foi de 12,4±5,1mm. A EMAP apresentou

fraca associação com os indicadores antropomé-

tricos e subjetivos, não sendo possível determinar

um ponto de corte do EMAP para a classificação

do estado nutricional, tendo em vista a grande

proporção de sobrepeso e obesidade na população

estudada.

Palavras-chave: Antropometria. Avaliação nutricional. Assistência ao paciente. Estado nutricional.

176


INTRODUÇÃO

A desnutrição e a perda ponderal contribuem para um pior prognóstico no paciente hospitalizado por aumentar o tempo de hospitalização, os índices de morbidade e mortalidade, a incidência de infecções, o número de complicações como pneumonia, sepse, úlceras de pressão, as complicações pós-operatórias, os custos hospitalares e por reduzir a qualidade de vida (CORREIA; WAITZBERG, 2003; CHIMA et al., 1997; NORMAN et al., 2008). No Brasil, os casos de desnutrição entre os pacientes hospitalizados apresentam prevalência de 48,1% e os de desnutrição grave foram de 12,5% (WAITZBERG; CAIAFFA; CORREIA, 2001) e, em estudo latino-americano, 50,2% dos pacientes apresentavam algum grau de desnutrição (CORREIA; CAMPOS, 2003). Devido à frequência da desnutrição no ambiente hospitalar, a avaliação nutricional torna-se fundamental para se diagnosticar e corrigir o quadro nutricional, reduzindo-se assim os custos hospitalares e a mortalidade (ANDRADE; LAMEU; LUIZ, 2005).

Existem vários métodos para avaliar a composição corporal, desde as medidas das reservas proteicas e gordurosas por meio da antropometria tradicional até a utilização de equipamentos mais sofisticados; entretanto, todos apresentam limitações importantes. As técnicas mais acuradas para avaliação do estado nutricional são mais caras, menos disponíveis, inadequadas para análises repetidas e menos praticáveis em pacientes críticos (ANDRADE; LAMEU, 2007).

Apesar da importância da avaliação muscular na caracterização do estado nutricional, ainda permanecem limitados os métodos para sua aferição direta (WAITZBERG; TERRA, 2006). Uma nova técnica para avaliar o compartimento muscular é a avaliação da espessura do músculo adutor do polegar (EMAP), que surge como uma alternativa tão ou mais simples frente aos parâmetros antropométricos já utilizados, objetiva, de baixo custo e pouco invasiva. Além disso, outra vantagem do método é que, como o músculo adutor do polegar é plano e situado entre duas estruturas ósseas, possui referência anatômica bem definida, e a avaliação do seu tamanho é direta, não necessitando a aplicação de nenhuma equação para estimar seu tamanho real, como é o caso da circunferência muscular do braço (BRAGAGNOLO et al., 2009; LAMEU et al., 2004).

Contudo, diversos fatores não nutricionais podem influenciar esta medida funcional, entre os quais, a posição do indivíduo durante a aferição e sua mão de dominância, além do instrumento utilizado. Porém o maior obstáculo à ampla adoção da EMAP como um instrumento de avaliação nutricional consiste no fato de que não há uma definição a respeito de um ponto de corte a partir do qual um indivíduo poderia ser classificado como desnutrido (SCHLUSSEL; ANJOS; KAC, 2008).

Alguns autores têm padronizado medidas da EMAP para indivíduos saudáveis (LAMEU et al., 2004; BUDZIARECK; DUARTE; SILVA, 2008; GONZALEZ; DUARTE; BUDZIARECK, 2010). Na literatura, encontramos também trabalhos com o uso da EMAP como possível parâmetro antropométrico para pacientes hospitalizados (ANDRADE; LAMEU, 2007), pacientes com cardiopatias (ANDRADE; LAMEU; LUIZ, 2005), pacientes cirúrgicos (BRAGAGNOLO et al., 2009), pacientes críticos (BRAGAGNOLO et al., 2009), e pacientes com câncer (FREITAS et al., 2010).

O objetivo deste trabalho foi verificar a associação da espessura da musculatura adutora do polegar (EMAP) com parâmetros antropométricos como o Índice de massa corporal (IMC), Circunferência do braço (CB), Circunferência muscular do braço (CMB) e com parâmetros subjetivos como a avaliação subjetiva global, de pacientes hospitalizados, identificando um ponto de corte a ser utilizado como indicador do estado nutricional.

177


MATERIAL E MÉTODOS

Foram avaliados 112 indivíduos maiores de 20 anos, de ambos os sexos, internados nas enfermarias de Clínica Médica e Clínica Cirúrgica de um Hospital Universitário do interior paulista. Os pacientes foram submetidos à avaliação nutricional nas primeiras 48 horas de internação, por meio dos seguintes parâmetros: Avaliação Subjetiva Global (ASG); antropometria clássica; e medida da EMAP.

Foram excluídos do estudo indivíduos menores de 20 anos, com presença de edemas, impossibilidade de aferição de todos os indicadores antropométricos e que não concordaram em participar da pesquisa, negando-se a assinar o termo de consentimento livre e esclarecido.

Para a aplicação da ASG, foi utilizado o questionário sistematizado por Detsky et al. (1987), e adaptado, conforme descrito por Waitzberg e Ferrini (1995). Por meio da ASG, os pacientes foram classificados em bem nutrido (<17 pontos), desnutrido moderado (17≤22 pontos) e desnutrido grave (>22 pontos).

A antropometria clássica constou de medidas de peso atual em quilos (PA), peso habitual em quilos (PH), estatura em metros, índice de massa corporal (peso em kg/estatura em m2 - IMC), percentual de perda de peso (%PP), circunferência do braço em centímetros (CB), circunferência muscular do braço em milímetros (CMB), prega cutânea triciptal em milímetros (PCT) e circunferência da panturrilha em centímetros (CP). O peso atual foi obtido utilizando-se balança portátil da marca Marte com capacidade máxima de 199,95kg. O peso habitual foi obtido por meio de informações fornecidas pelo paciente. Para a estatura, foi utilizada fita métrica inextensível. Para a medida da CB, foi utilizada fita métrica e, para as pregas cutâneas, foi utilizado adipômetro Lange Skinfold Caliper, marca TBW®, com escala de 0-60mm e precisão de ±1,0mm. Estas medidas foram realizadas de acordo com os métodos classicamente descritos. O diagnóstico nutricional pelo IMC foi definido segundo a Organização Mundial da Saúde – OMS (1995) como: Baixo peso IMC<18,5; Adequado IMC de 18,5 a 24,9; Sobrepeso IMC de 25 a 29,9; Obeso grau I – IMC de 30 a 34,9; Obeso II – IMC de 35 a 39,9; e Obeso III – IMC>40.

A medida da EMAP (mm) foi realizada por avaliador devidamente treinado, com o indivíduo sentado, mão dominante repousando sobre o joelho homolateral, cotovelo em ângulo de aproximadamente noventa graus sobre o membro inferior; foi utilizado o adipômetro de Lange, exercendo uma pressão contínua de 10g/mm2 para pinçar o músculo adutor no vértice de um ângulo imaginário formado pela extensão do polegar e o dedo indicador. A média de três aferições foi considerada como a medida da EMAP (LAMEU et al., 2004).

As informações adicionais sobre o diagnóstico clínico, tempo de internação hospitalar e a evolução clínica do paciente (alta ou óbito) foram coletadas do prontuário médico.

Foi utilizado o software estatístico SAS. A normalidade da distribuição dos dados da EMAP foi avaliada segundo o teste de Kolmogorov-Smirnov e, após a verificação da ausência de normalidade, foram aplicados os testes de Mann-Whitney e Kruskal-Wallis para comparar os valores da EMAP segundo variáveis categóricas e o coeficiente de correlação de Spearman para avaliar a relação com variáveis contínuas. O nível de significância adotado foi o nível 5% (p<0,05).

O trabalho foi avaliado pelo Comitê de Ética e Pesquisa da PUC-Campinas e aprovado com o número de protocolo 681/10 em parecer de 14/9/2010.

178


RESULTADOS

Participaram do estudo 112 pacientes adultos e idosos, hospitalizados, entre os quais, 40,2% (n=45) pertenciam ao sexo feminino e 59,8% (n=67) ao sexo masculino. A média de idade dos pacientes foi de 53±17 anos. As variáveis de caracterização da população estudada estão apresentadas na Tabela 1. A média da EMAP para o total da amostra foi de 12,4±5,1mm. Em relação ao diagnóstico de internação hospitalar, a amostra foi constituída na sua maioria por pacientes com doenças cardiovasculares (30,4%), seguidos por neoplasias (17%) ortopedia (8,9%) e doenças neurológicas (8%).

Na Tabela 2, estão apresentados os valores médios da EMAP de acordo com a classificação do estado nutricional segundo o IMC e a ASG. Observou-se maior prevalência segundo o IMC de sobrepeso e obesidade (53,6%), e segundo a ASG, os pacientes foram classificados como bem nutridos (72,3%). Ressalta-se, entretanto, que 56,2% (n=63) dos pacientes apresentaram algum percentual de perda de peso, sendo que, destes pacientes, 13,4% (n=15) apresentaram um percentual de perda de peso superior a 10%.

Identificou-se que 29,5% (n=33) dos pacientes apresentaram alguma alteração na ingestão dietética, sendo a mudança para dieta hipocalórica a mais prevalente (76%). Foi identificada também a presença de sintomas gastrointestinais persistentes, com 18,8% (n=21) dos pacientes apresentando náuseas; 10,7% (n=12) com presença de disfagia e/ou odinofagia; 9,8% (n=11) com episódios de vômitos; e 9,8% (n=11) com diarreia.

Em relação à evolução dos pacientes, a média do tempo de internação foi 8±9 dias. Sobre a capacidade funcional física, 2,7% dos pacientes encontravam-se acamados e 37,5% com a capacidade abaixo do normal, necessitando de ajuda para as atividades diárias.

Tabela 1 – Caracterização da população estudada

n Média Desvio padrão Mediana Mínimo Máximo

Idade (anos) 112 53 ±17 58 18 86

Tempo de internação (dias) 112 8 ±9 5 2 81

Peso atual (kg) 112 70.2 ±14.7 70.0 42.7 134.0

Peso habitual (kg) 112 72 ±15 72 40 130

Peso ideal (kg) 112 64.2 ±8.5 64.0 45.6 86.0

Estatura (m) 112 1.65 ±0.18 1.66 1.45 1.91

Índice de massa corporal (kg/m2) 112 25.4 ±4.8 25.3 15.4 44.8

% Perda de peso 63 7.1 ±5.5 6.0 0.0 23.8

Prega Cutânea Tricipital (mm) 112 18.3 ±9.3 18.0 3.0 45.0

Circunferência do braço (cm) 112 29.2 ±4.3 29.3 18.0 40.5

Circunferência muscular do braço (mm) 112 233.9 ±43.0 235.1 164.0 370.0

Circunferência da panturrilha (cm) 112 33 ±6 34 14 49

EMAP 112 12.4 ±5.1 12.0 4.0 28.0

179


Os valores encontrados para a EMAP entre pacientes considerados nutridos pela ASG não apresentaram diferença significativa dos valores encontrados nos pacientes desnutridos moderados e graves (p=0,933), também não foi encontrada diferença significativa quando os pacientes foram classificados quanto ao estresse do diagnóstico (baixo, moderado e alto) p=0,925.

As medidas antropométricas avaliadas apresentaram correlação significativa, porém fraca, com a medida da EMAP (Tabela 3).

DISCUSSÃOA medida da EMAP apresentou fraca associação com as medidas antropométricas, não sendo

possível identificar um ponto de corte para a classificação do estado nutricional da população avaliada, tendo em vista que grande parte da população estudada foi predominantemente de pacientes com sobrepeso e obesidade e que os indicadores antropométricos analisados têm relação direta ou indireta com a distribuição de gordura corporal, sendo todos eles proporcionais à elevação da adiposidade.

Tabela 2 – Valores médios da EMAP de acordo com a classificação do estado nutricional (IMC e ASG) dos pacientes estudados

Classificação N (%) Média/desvio padrão EMAP

IMC

Baixo peso 6 5,3 12,62±4,65

Eutrofia 37 41,1 12,5±5,13

Sobrepeso/obesidade 60 53,6 12,44±5,14

ASG

Bem nutrido 81 72,3 12,44±5,19

Levemente/moderadamente desnutrido 28 25 12,78±4,99

Desnutrido grave 3 2,7 10±2,64

Tabela 3 – Coeficientes de correlação de Sperman para correlações da EMAP com as medidas antropométricas

r valor p

Peso atual (kg) 0.24 0.0104

Peso habitual (kg) 0.26 0.0054

Peso ideal (kg) 0.20 0.0369

Estatura (m) 0.15 0.1119

Índice de massa corporal (kg/m2) 0.20 0.0335

Prega Cutânea Tricipital (mm) 0.24 0.0104

Circunferência do braço (cm) 0.22 0.0210

Circunferência muscular do braço (mm) 0.04 0.6951

Circunferência da panturrilha (cm) 0.26 0.0069

180


O valor médio da EMAP (12,4mm) foi semelhante aos valores da EMAP encontrados em outros estudos sobre esta medida em pacientes hospitalizados (ANDRADE; LAMEU, 2007; BRAGAGNOLO et al., 2009; FREITAS et al., 2010; ANDRADE; LAMEU; LUIZ, 2005; CAPOROSSI et al., 2010), que são menores quando comparados ao encontrado por Gonzales, Duarte e Budziareck (2010) em indivíduos saudáveis, uma vez que a doença, a desnutrição e a diminuição da atividade laboral levam à depleção muscular (HUMPHREYS et al., 2002).

Não foi possível identificar um ponto de corte da EMAP a ser utilizado como indicador do estado nutricional. A EMAP não apresentou boa sensibilidade e especificidade com os valores da CB nem com a classificação da ASG dos pacientes hospitalizados. Diferente dos resultados deste estudo, Bragagnolo et al. (2009) encontraram boa sensibilidade e especificidade quando correlacionaram a EMAP de pacientes cirúrgicos com a ASG (área sob a curva 0,93), demonstrando que quanto maior a classificação da ASG menor o valor da EMAP. Em outro estudo realizado por Caporossi et al. (2010) com pacientes críticos, também foi demonstrada correlação positiva para EMAP e ASG para o diagnóstico de desnutrição. No entanto, a população estudada por Bragagnolo et al. (2009), Caporossi et al. (2010) foi predominantemente composta por pacientes com risco nutricional e desnutrição grave, diferente da população do presente estudo que se constitui, em sua maioria, de pacientes com sobrepeso e obesidade.

Quanto à classificação do estado nutricional foi encontrado um percentual significativo de pacientes desnutridos moderados e graves pela ASG (27,7%), mas a maioria da população estudada foi classificada como eutrófica (ASG-A). Ao contrário dos resultados encontrados em outros estudos com a EMAP (ANDRADE; LAMEU, 2007; BRAGAGNOLO et al., 2009; CAPOROSSI et al., 2010), em que a amostra foi constituída em sua maioria por pacientes cirúrgicos, oncológicos e críticos, sendo que estes pacientes apresentam maior risco para desnutrição (WAITZBERG; PLOPPER; TERRA, 1997; WILSON, 2000; CARTWRIGHT, 2004).

No presente estudo, a prevalência foi de pacientes com doenças cardiovasculares; entre os fatores de risco considerados de maior importância para esta enfermidade, destaca-se a obesidade (KANNEL, 1983). A análise do IMC mostra que 53,57% dos pacientes encontravam-se acima do peso, reforçando a relação entre dieta inadequada, obesidade e doenças cardiovasculares. McLellan et al. (2010) investigaram o estado nutricional e a composição corporal de pacientes hospitalizados e identificaram elevada prevalência de obesidade (47,8%) e adiposidade central (76,4%) entre os pacientes avaliados, independente do gênero, da idade, e do motivo de internação, tornando evidente o reflexo da transição nutricional na população hospitalizada.

Entretanto, mais que 50% da amostra apresentou algum percentual de perda de peso e 22,3% alteraram o consumo alimentar para dieta hipocalórica devido à diminuição do apetite, demonstrando que, apesar da classificação nutricional encontrada neste estudo, deve-se sempre atentar para o risco de desnutrição de pacientes hospitalizados.

As doenças crônicas provocam redução das atividades diárias (GUCCIONE et al., 1994) e demandam internações frequentes (ALBANESI FILHO, 2004), sendo que esses fatores interferem na troficidade muscular e, consequentemente, no valor da EMAP. Identificou-se, neste estudo, que uma parte importante da amostra apresentava capacidade funcional física abaixo do normal; provavelmente a inatividade agrava a redução da EMAP independentemente do catabolismo e da doença básica do paciente (ANDRADE; LAMEU, 2007).

Deve ser ressaltado também que a medição da EMAP não é fácil, podendo acontecer erros se o adipômetro não é aplicado exatamente no ponto anatômico correto (GONZALES; DUARTE;

181


BUDZIARECK, 2010). Quando feito em um lugar errado, a medida obtida será de prega cutânea próximo ao músculo e não da EMAP, isso poderia ser uma justificativa para os valores mais baixos na população com sobrepeso e obesa. Novos estudos devem ser realizados para mostrar a eficiência deste parâmetro como nova ferramenta de avaliação nutricional e sua real utilidade na prática clínica.

CONCLUSÃO

A EMAP apresentou fraca associação com os indicadores antropométricos, não sendo possível determinar um ponto de corte da EMAP para a classificação do estado nutricional. Nesta população de pacientes hospitalizados, pouco explica a relação da medida da EMAP com as variáveis antropométricas e não separa o nutrido do desnutrido moderado ou grave. A sua utilização ou importância vai depender de novos estudos com desfechos clínicos importantes como mortalidade.


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http://dx.doi.org/10.2105/AJPH.84.3.351

http://dx.doi.org/10.2105/AJPH.84.3.351

http://dx.doi.org/10.1016/S0899-9007(02)00756-6

http://dx.doi.org/10.1016/S0899-9007(02)00756-6


http://dx.doi.org/10.1016/S0899-9007(01)00573-1

http://dx.doi.org/10.1016/S0899-9007(01)00573-1

183



Formação do nutricionista atuante no Programa Nacional de Alimentação Escolar*

Dietitians’ training in the National School Feeding Program

ABSTRACT

SANTANA, T. C. M.; RUIZ-MORENO, L. Dietitians’ training in the National

School Feeding Program. Nutrire: rev. Soc. Bras. Alim. Nutr. = J. Brazilian

Soc. Food Nutr., São Paulo, SP, v. 37, n. 2, p. 183-198, ago. 2012.

The purpose of this research was to investigate the educational demands

of dietitians engaged in the National School Feeding Program (NSFP) and

to characterize the profile, career trajectory and improvement demands

of these professionals, as well as the daily facilities and difficulties of

the program. Data collection was carried out through a semi-structured

questionnaire. Descriptive statistics and analysis of open questions were

performed. The research comprised 246 dietitians - 98.4% of whom were

female. Most participants (76.3%) concluded the course 10 years ago,

that is, subsequent to the National Curriculum Guidelines (NCG). Con-

tents related to NSFP were part of the undergraduate program of these

dietitians, but insufficient for most of them. Thus, 31% of the nutritionists

surveyed underwent further training courses to work in the NSFP. The

most cited characteristics required to engage the program were technical

knowledge, creativity, teamwork and dynamism. The facilities to work in

the program were related to administrative aspects, while the difficulties

included technical aspects. Training demands included the elaboration

of nutritionally adequate menus and costs, greater participation in the

nutrition educational processes, bidding, and improvement for all the

professionals involved in school feeding, promoting exchanges of experi-

ences, professional value, and raising managers’ awareness regarding

the importance of the Program. The divergence of content and pedagogi-

cal models during training may limit the expansion of the professional

integration desired for dietitians, requiring curricular re-equalization

concerning the current policies.

Keywords: Dietitian. School feeding. Professional training.

THAIS CRISTINA MANTOVANI SANTANA1;

LIDIA RUIZ-MORENO2

1Especialista em saúde, Nutricionista, Secretaria de Estado de Saúde do Distrito

Federal. 2Professora Adjunta da

Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP.

Endereço para correspondência:Lidia Ruiz-Moreno.

Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP.

Rua Sena Madureira, 1500, 5º andar. CEP 04021-001.

São Paulo - SP – Brasil. E-mail: [email protected].

Departamento de realização do trabalho:

Centro de Desenvolvimento do Ensino Superior em Saúde –

Cedess, Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP.

Agradecimentos:À Coordenação Geral do Programa

de Alimentação Escolar pelas informações disponibilizadas.*Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação Stricto Sensu em Ensino em

Ciências da Saúde, com o título: Formação do nutricionista

atuante no programa nacional de alimentação

escolar – PNAE. Defendida na Universidade Federal de

São Paulo, como requisito para obtenção do Título de Mestre

em Ciências da Saúde no ano de 2011.

184

SANTANA, T. C. M.; RUIZ-MORENO, L. Formação do nutricionista do PNAE. Nutrire: rev. Soc. Bras. Alim. Nutr. = J. Brazilian Soc. Food Nutr., São Paulo, SP, v. 37, n. 2, p. 183-198, ago. 2012.

RESUMEN

Este trabajo tuvo por objetivos investigar las

demandas de formación profesional del nutricionista

que actúa en el Programa de Alimentación

Escolar (PAE), caracterizar su perfil profesional,

su trayectoria y las facilidades y dificultades del

Programa. La recolección de datos se realizó

por medio de cuestionario semi-estructurado.

Se realizó tratamiento estadístico descriptivo de

los datos y análisis de las preguntas abiertas. La

investigación contó con la participación de 246

nutricionistas, siendo 98,4% de sexo femenino. La

mayoría (76,3%) había terminado su carrera hacía

10 años, es decir, posteriormente a las Directrices

Curriculares Nacionales (DCN). Para la mayoría

de los nutricionistas, los contenidos relacionados al

PAE constaron en el currículo de grado de forma

insuficiente. Por lo tanto, 31% tuvieron que realizar

cursos específicos en esa área. Las características

más citadas como necesarias para actuación

en el programa fueron: conocimiento técnico,

creatividad, trabajo en equipo y dinamismo. Las

facilidades de los nutricionistas para actuar en el

Programa se refirieron a aspectos administrativos,

mientras que las dificultades incluyeron aspectos

técnicos. Las demandas de formación contemplaron

la elaboración de menús adecuados tanto

nutricionalmente como en costo, una mayor

participación en los procesos de educación

nutricional y licitatorios, y la capacitación de

todos los profesionales involucrados en el proceso

de alimentación escolar, promoviendo intercambio

de experiencias, valorización del nutricionista y

sensibilización de los gestores con relación a la

importancia del Programa. La brecha entre los

contenidos y los modelos pedagógicos durante

la formación puede limitar la ampliación de la

inserción profesional deseada por el nutricionista

requiriendo readecuaciones curriculares en

función de las actuales políticas.

Palabras clave: Nutricionista. Alimentación escolar. Formación.

RESUMO

Este trabalho objetivou investigar as demandas de

formação do nutricionista atuante no Programa

de Alimentação Escolar (PNAE), caracterizar seu

perfil profissional, trajetória de formação, deman-

das de aprimoramento e facilidades e dificuldades

do cotidiano do Programa. Realizou-se a coleta de

dados por meio de questionário semiestruturado.

Utilizou-se tratamento estatístico descritivo dos

dados e análise das questões abertas. A pesquisa

contou com a participação de 246 nutricionistas,

sendo 98,4% do sexo feminino. A maioria (76,3%)

concluiu o curso há 10 anos, ou seja, posterior-

mente às Diretrizes Curriculares Nacionais (DCN).

Conteúdos referentes ao PNAE fizeram parte da

graduação dos nutricionistas, porém, de forma

insuficiente para a maioria deles. Com isso, 31%

deles realizaram cursos de aperfeiçoamento para

atuar no PNAE. As características necessárias,

mais citadas, para atuação no programa foram:

conhecimento técnico, criatividade, trabalho em

equipe e dinamicidade. As facilidades dos nutri-

cionistas para atuar no Programa referiam-se a

aspectos administrativos, enquanto as dificul-

dades incluíam aspectos técnicos. As demandas de

formação abrangeram a elaboração de cardápios

adequados nutricionalmente e ao custo, maior

participação nos processos de educação nutricio-

nal, licitatórios e em aprimoramentos com todos

os profissionais envolvidos no processo da alimen-

tação escolar, promovendo trocas de experiên-

cias, valorização do nutricionista e sensibilização

dos gestores para a importância do Programa. O

descompasso dos conteúdos e modelos pedagógicos

durante a formação pode limitar a ampliação da

inserção profissional almejada para o nutricioni-

sta, requerendo readequações curriculares em

função das atuais políticas.

Palavras-chave: Nutricionista. Alimentação escolar.Formaçãoprofissional.

185


INTRODUÇÃO

O Conselho Nacional de Educação – CNE homologou, em 2001, a Resolução nº 5, que institui as Diretrizes Curriculares Nacionais (DCN) do Curso de Graduação em Nutrição. Nelas, a orientação é contemplar atividades teóricas e práticas desde o início do curso, permeando toda a formação do Nutricionista, de forma integrada e interdisciplinar; definir estratégias pedagógicas que articulem o saber, o saber fazer e o saber conviver; estimular as dinâmicas de trabalho em grupos, favorecer a discussão coletiva e as relações interpessoais; valorizar as dimensões éticas e humanísticas e desenvolver no aluno atitudes e valores orientados para a cidadania e para a solidariedade (BRASIL, 2001).

Entretanto, na maioria das vezes, os currículos dos cursos se encontram distantes do preconizado pelas DCN. Como observado por Motta, Oliveira e Boog (2003), o nutricionista compreende a saúde de forma estanque e não numa abordagem complexa e multidimensional. Alguns autores destacam a necessidade de maior articulação entre teoria e prática (FRANCO; BOOG, 2007) e ênfase no desenvolvimento do papel educador dos nutricionistas (RODRIGUES; SOARES; BOOG, 2005).

Costa (1999), ao revisitar os estudos e eventos sobre a formação do nutricionista no Brasil, constatou que mecanismos concretos para a articulação dos conhecimentos biológicos e sociais são limitados pela deficiência de uma análise crítica da formação e da prática profissional.

Ainda assim, o campo de atuação do nutricionista tem se ampliado consideravelmente nos últimos anos. Este profissional conquistou espaços e, cada vez mais, está se inserindo em setores e serviços diferenciados que abrangem a esfera pública e privada (GAMBARDELLA; FERREIRA; FRUTUOSO, 2000; MELLO et al., 2012).

O PNAE constitui um desses espaços de atuação do nutricionista. Implantado em 1955, garante a alimentação escolar dos alunos de toda a educação básica, matriculados em escolas públicas e filantrópicas. Seu objetivo é atender às necessidades nutricionais dos alunos durante sua permanência em sala de aula, contribuindo para o crescimento, o desenvolvimento, a aprendizagem e o rendimento escolar dos estudantes, bem como promover a formação de hábitos alimentares saudáveis (FUNDO NACIONAL DE DESENVOLVIMENTO DA EDUCAÇÃO, 2009).

A Lei nº 8.913/1994 estabeleceu a necessidade de atuação do nutricionista junto ao PNAE e, desde então, as normativas seguintes mantiveram a responsabilidade do profissional, não apenas na elaboração dos cardápios, mas também nas atividades educativas de promoção de saúde e de educação alimentar (BRASIL, 2004). O Programa tem sido objeto de reestruturação, sobretudo desde 2004, com uma visão intersetorial no campo da alimentação e nutrição, voltada para a educação (BRASIL, 2007).

No PNAE, o papel do nutricionista merece destaque, uma vez que:

Art. 14 [...] § 1º Compete ao nutricionista responsável-técnico pelo Programa, e aos demais nutricionistas lotados no setor de alimentação escolar, coordenar o diagnóstico e o monitoramento do estado nutricional dos estudantes, planejar o cardápio da alimentação escolar de acordo com a cultura alimentar, o perfil epidemiológico da população atendida e a vocação agrícola da região, acompanhando desde a aquisição dos gêneros alimentícios até a produção e distribuição da alimentação, bem como propor e realizar ações de educação alimentar e nutricional nas escolas [...] (BRASIL, 2009, p. 7).

O Programa possui importante perspectiva pedagógica, já que, além de fornecer uma parte dos nutrientes que o escolar necessita diariamente, também estimula a integração de temas relativos à

186


nutrição ao currículo escolar e estimula atividades educativas em nutrição, com vistas a promover a saúde e a construção de novos conhecimentos, por meio da discussão de temas relativos à alimentação e nutrição (COSTA; RIBEIRO; RIBEIRO, 2001).

Entretanto, para que esse processo se concretize, o nutricionista deve ter participação ativa no processo educativo, interagindo com a equipe escolar, propondo atividades com o objetivo de esclarecer a importância do PNAE, discutindo sua função na escola e contribuindo para o reconhecimento dos limites e das possibilidades que apresenta como instrumento educativo em nutrição.

Considerando a importância da atuação do nutricionista para atender os princípios e as diretrizes do Programa, os objetivos deste estudo são: investigar a formação do nutricionista atuante no PNAE, caracterizar seu perfil profissional, sua trajetória de formação e demandas de aprimoramento profissional, bem como identificar as facilidades e dificuldades encontradas por ele no cotidiano do Programa.

MATERIAL E MÉTODOS

Trata-se de um estudo exploratório-descritivo realizado no contexto do PNAE. A pesquisa considerou o universo dos nutricionistas inseridos no Programa, constante no cadastro de nutricionistas disponibilizado pelo Fundo Nacional de Desenvolvimento da Educação – FNDE, em 31 de agosto de 2009.

O contato com os nutricionistas tornou-se possível após a autorização concedida pela Coordenação Geral do PNAE/FNDE para o acesso e a utilização de informações como: nome, endereço eletrônico (e-mail) e município(s) em que o nutricionista atua.

Foi enviada uma carta-convite explicativa, via e-mail, aos nutricionistas. Os interessados em participar eram orientados a acessar a home page, especialmente desenhada para o desenvolvimento da pesquisa.

Ao acessá-la, o nutricionista era convidado a preencher os dados de identificação, a confirmação da atuação no PNAE e a concordar com o Termo de Consentimento Livre Esclarecido (TCLE). Feito isto, o questionário online era disponibilizado para ser respondido.

Para a coleta de dados sobre o perfil profissional, trajetória de formação e a atuação dos nutricionistas no PNAE, bem como suas demandas de formação, optou-se pela aplicação de um questionário semiestruturado, por ser um instrumento adequado para uso populacional, que pode abordar diversos tópicos em uma única aplicação (ANGUITA; LABRADOR; CAMPOS, 2003) e que permite a obtenção de informações acerca de conhecimentos, atitudes, crenças e comportamentos do público-alvo (BOYNTON; GREENHALGH, 2004).

O questionário apresentava, ainda, questões estruturadas segundo escala Likert. As assertivas deste instrumento foram extraídas na íntegra das atribuições do nutricionista para atuar no PNAE, estabelecidas pela Resolução/CD/FNDE nº 38/2009 e Resolução CFN nº 465/2010 (BRASIL, 2009; CONSELHO FEDERAL DE NUTRICIONISTAS, 2010). Para a tabulação dos dados, agruparam-se as respostas “concordo” e “concordo totalmente”, bem como “discordo” e “discordo totalmente”.

A versão preliminar do questionário foi inicialmente encaminhada a 10% dos nutricionistas cadastrados no PNAE/FNDE para pré-testagem. Esta etapa visou o aprimoramento do instrumento mediante as respostas fornecidas e sugestões de adequações e de questões a serem incluídas e/ou excluídas, conforme apontado por Viegas (1999).

187


A análise dos dados compreendeu tratamento estatístico descritivo dos dados do perfil profissional. As respostas das questões dissertativas foram agrupadas e sistematizadas de acordo com frequência e conteúdo das respostas.

Esta pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética e Pesquisa da Universidade Federal de São Paulo – CEP/UNIFESP, Processo nº CEP 1697/09.

RESULTADOS

Dos 2056 nutricionistas registrados no cadastro do FNDE, 1132 (55,05%) não tinham os dados corretos para ser contatados e 3,55% responderam espontaneamente, referindo não atuar no PNAE há algum tempo, de modo que restaram 1695. Deste total, 246 (23,85%) participaram da pesquisa.

Dos participantes, 98,4% eram do sexo feminino e 1,6% do sexo masculino. A faixa etária predominante foi de até 30 anos (57,3%), como apresentado na Figura 1.

Nutricionistas de todos os Estados Federativos foram inclusos na pesquisa, porém os profissionais dos Estados do Amapá, Ceará, Roraima e Sergipe não responderam ao estudo. A participação maior foi de profissionais dos Estados da região sul do Brasil (Figura 2).

Com relação à formação acadêmica no nível de graduação, 63% dos nutricionistas eram egressos de instituições particulares e 37% de instituições públicas. A Figura 3 mostra o ano de conclusão do curso de graduação dos nutricionistas participantes desta pesquisa, evidenciando que 76,1% concluíram o curso nos últimos 10 anos. Com relação à formação de pós-graduação, 54,9% realizaram especialização, 1,6% mestrado, 0,8% doutorado, 26% não cursaram pós-graduação e 16,6% não informou.

Dos 143 nutricionistas que informaram a área na qual realizaram a pós-graduação, 42 nutricionistas (60%) relataram nutrição clínica; 14 (10%), alimentação institucional e tecnologia de alimentos; 16 (23%), saúde coletiva, destes últimos, 10 formaram-se em alimentação escolar, e 6 em outras áreas.

A abordagem de conteúdos referentes ao PNAE foi realizada na graduação de 66% dos respondentes, contudo 79% deles acreditam que o tratamento dos temas foi insuficiente para a efetiva atuação no programa. Assim, 31% dos nutricionistas realizaram cursos de aperfeiçoamento para atuar no PNAE.

Os participantes foram indagados sobre a formação que receberam na graduação acerca das atribuições para atuar no PNAE, estabelecidas pela Resolução CD/FNDE nº 38/2009 e Resolução

Figura 1 – Faixa etária dos nutricionistas participantes da pesquisa. Os números expressam a porcentagem.

188


CFN nº 465/2010 (BRASIL, 2009; CONSELHO FEDERAL DE NUTRICIONISTAS, 2010). Na Tabela 1, os dados mostram que os nutricionistas avaliaram satisfatoriamente o desenvolvimento dessas atribuições durante o processo de formação. As assertivas que receberam mais de 90% de concordância foram: orientar e supervisionar o armazenamento, produção e distribuição de alimentos, zelando pela qualidade e conservação dos produtos, observadas sempre as boas práticas higiênicas e sanitárias (99%); respeitar os hábitos alimentares e a cultura alimentar da localidade na elaboração de cardápios (97%); a elaboração de cardápios que promovam uma alimentação saudável (96,1%); o atendimento diferenciado a crianças com doenças e/ou deficiências associadas à nutrição (91,1%); e a interação com outros profissionais e/ou membros de conselhos no exercício de suas atividades (91,1%). Entretanto, outras assertivas tiveram concordância menor que 90%, como o respeito aos hábitos alimentares de comunidades indígenas e de áreas remanescentes de quilombos (80,8%) e a elaboração de cardápios saudáveis de baixo custo (75,4%).

Tiveram menor grau de concordância (<80%) as assertivas relacionadas com o planejamento e aplicação de testes de aceitabilidade (77,3%); a elaboração do Manual de Boas Práticas de Fabricação

Figura 2 – Nutricionistas participantes da pesquisa por Estado Federativo.

Figura 3 – Ano de conclusão da graduação em nutrição dos participantes da pesquisa.

189


Tabela 1 – Porcentagens das respostas dos nutricionistas sobre a formação para o desenvolvimento de suas atribuições no PNAE

Atribuições Concordam Não concordam e não discordam Discordam Sem

informação

Elaborar cardápios que promovam uma alimentação saudável.

96,10% 2,50% 1,00% 0,50%

Elaborar cardápios de baixo custo que promovam alimentação saudável.

75,40% 11,30% 12,80% 0,50%

Respeitar os hábitos alimentares e a cultura alimentar da localidade, quando da elaboração de cardápios.

97,00% 1,50% 0,50% 1,00%

Respeitar os hábitos alimentares e a cultura alimentar da localidade para comunidades indígenas e de áreas remanescentes de quilombos.

80,80% 10,80% 6,40% 2,00%

Orientar e supervisionar o armazenamento, a produção e distribuição de alimentos, zelando pela qualidade e conservação dos produtos, observadas sempre as boas práticas higiênicas e sanitárias.

99,00% 0,00% 0,50% 0,50%

Elaborar o Manual de Boas Práticas de Fabricação para o Serviço de Alimentação.

79,80% 9,90% 9,90% 0,50%

Desenvolver projetos de educação alimentar e nutricional para a comunidade escolar.

86,20% 6,90% 5,40% 1,50%

Promover a consciência ecológica e ambiental em projetos de educação nutricional.

72,40% 14,80% 11,80% 1,00%

Oferecer alimentação adequada a crianças com doenças e/ou deficiências associadas à nutrição.

91,10% 5,90% 2,00% 1,00%

Interagir com outros profissionais e/ou membros de conselhos no exercício de suas atividades.

91,10% 3,90% 3,40% 1,50%

Pautar-se na sustentabilidade e diversificação agrícola da região ao elaborar os cardápios.

85,70% 6,40% 7,40% 0,50%

Planejar e aplicar testes de aceitabilidade. 77,30% 14,30% 7,90% 0,50%

Diagnosticar e monitorar o estado nutricional em diversas faixas etárias.

89,20% 4,40% 5,90% 0,50%

Planejar e orientar a compra de alimentos em processos licitatórios.

90,60% 3,00% 5,90% 0,50%

Pautar-se na sustentabilidade e diversificação agrícola da região ao elaborar os cardápios.

85,70% 6,40% 7,40% 0,50%

CNE - Conselho Nacional de Educação; CFN - Conselho Federal de Nutricionistas; DCN - Diretrizes Curriculares Nacionais; FNDE - Fundo Nacional de Desenvolvimento Escolar; MEC - Ministério da Educação e Cultura; PNAE - Programa Nacional de Alimentação Escolar; TCLE - Termo de Consentimento Livre Esclarecido.

190


para o Serviço de Alimentação (79,8%); e a promoção da consciência ecológica e ambiental em projetos de educação nutricional (72,4%).

O tempo de atuação no PNAE de 66,5% dos nutricionistas participantes da pesquisa foi de até 5 anos; 25,1%, entre 5 e 10 anos; 7,4%, mais de 10 anos. A forma de ingresso mais frequente foi por meio de concurso público (64,9%); 23,8% entraram como contratados; 9,9%, como prestadores de serviço; e 1,5%, na categoria de cargo comissionado.

Quando indagados sobre as características necessárias para o nutricionista que atua no PNAE, responderam: ter conhecimento técnico, criatividade, trabalhar em equipe, ser dinâmico, amar o que faz, adaptabilidade, responsabilidade, persistência e comprometimento (Figura 4).

As facilidades na atuação no PNAE mais citadas foram: colaboração dos gestores (20,7%); comprometimento da equipe de trabalho (20,7%); autonomia profissional (12,3%); contrapartida do município (10,6%); articulação com agricultores, conselho de alimentação escolar – CAE e fornecedores (7,3%); respaldo técnico dado pelas legislações do FNDE/MEC (7,8%); formação do profissional para atuar no Programa (5,6%). Entre os participantes, 14% alegaram não encontrar nenhuma facilidade para desenvolver suas atividades no PNAE.

As dificuldades de atuar no PNAE citadas foram: desenvolvimento de cardápios de baixo custo e adequados nutricionalmente (33%); falta de apoio/comprometimento dos gestores (15,4%); escassez de recursos humanos (15,4%), especialmente de nutricionistas (7,7%); resistência da equipe de trabalho (11,3%); infraestrutura deficitária das escolas (10,7%); transporte (9,7%); carga horária insuficiente para a realização das atividades (9%); falta de cursos e formação na área (8,2%); contrapartida do município inexistente ou insuficiente (7,7%); burocracia (6,1%); processo licitatório (6%); interferência política do município (5,6%); treinamento de manipuladores de alimentos (5,6%); compra da agricultura familiar (4,6%); excesso de atividades a serem desenvolvidas (4,6%); exigências estabelecidas pelas legislações (4%). Apenas 2% alegaram não encontrar nenhuma dificuldade no desenvolvimento do trabalho.

Figura 4 – Características necessárias ao nutricionista para atuação no PNAE, na perspectiva dos nutricionistas participantes da pesquisa.

191


As demandas de formação relatadas pelos nutricionistas do PNAE puderam ser agrupadas em três áreas: a) Alimentação Coletiva: elaboração de cardápios adequados nutricionalmente e ao custo (35,3%); processos licitatórios (22%); desenvolvimento de manuais de boas práticas (12,3%); teste de aceitabilidade (7%); e técnicas de treinamento de manipuladores de alimentos (5,3%); b) Nutrição Clínica: educação nutricional, com desenvolvimento de material e métodos de aplicação aos alunos (35,3%); e avaliação nutricional (7,5%); e c) Específicas do Programa, como legislação do PNAE (10,7%); atuação do nutricionista (6,4%); relacionamento interpessoal (6%).

A última questão, por ser dissertativa, possibilitou que alguns nutricionistas apresentassem sugestões, não apenas quanto aos conteúdos que precisariam ser mais bem desenvolvidos durante a formação, mas também quanto à metodologia a ser utilizada durante os cursos de formação de nutricionistas oferecidos no PNAE. Tais sugestões foram: realização de formações conjuntas, que incluíssem todos os envolvidos no processo da alimentação escolar e propiciassem trocas de experiências, dificuldades e práticas exitosas; valorização do nutricionista; sensibilização dos gestores para a importância do programa e aprimoramento da gestão.

DISCUSSÃO

Encontramos uma moderada adesão dos nutricionistas do PNAE em participar da pesquisa. No entanto, a amostra foi representativa já que contemplou 246 nutricionistas atuantes em todas as regiões do país. Outros autores como Gambardella; Ferreira e Frutuoso (2000) obtiveram resposta de 42,0% do total de 215 questionários remetidos, e Alves, Rossi e Vasconcelos (2003) obtiveram 44,2% de adesão à pesquisa realizada com 296 nutricionistas.

No presente trabalho, a preponderância de sujeitos de sexo feminino e de faixa etária entre 20 e 40 anos (89,5%) coincide com os dados do Conselho Federal de Nutricionistas (2006), que registra 96,5% de mulheres, concentradas na faixa etária entre 20 e 40 anos (79,4%); e com Akutsu (2008), que encontrou 96,8% de mulheres nutricionistas, com idade entre 20 e 30 anos (42,5%) em estudo realizado também nas cinco regiões brasileiras. Perfil semelhante é relatado no estudo recente de Mello et al. (2012) com nutricionistas atuantes no PNAE.

Com relação à formação acadêmica no nível de graduação, a maioria dos nutricionistas participantes era egressa de instituições particulares, apenas 37% formou-se em instituições públicas. Nos dados encontrados pelo Conselho Federal de Nutricionistas (2006), 56,3% de nutricionistas eram provenientes de instituições privadas e 43,7% de instituições públicas.

A maioria dos nutricionistas do PNAE pesquisados concluiu o curso em períodos posteriores à promulgação das Diretrizes Curriculares Nacionais de Nutrição (BRASIL, 2001), embora relatasse predominância do modelo pedagógico tradicional nos cursos de graduação, o que pode revelar o descompasso das Instituições Superiores de Ensino Superior em acompanhar os processos de mudanças pretendidas pelas políticas indutoras da formação em saúde.

Nesse sentido, com relação ao conceito de aprendizagem a ser utilizado nos processos formativos, Batista (2004) defende que: “[...] a aprendizagem pode, superando as concepções tradicionais, ser entendida como processo de construção, em que o aluno edifica suas relações e intersecções na interação com outros alunos, professores, fóruns de discussão e pesquisadores” (p. 63).

A formação no nível de especialização dos nutricionistas participantes nesta pesquisa foi maior que a percentagem encontrada pelo Conselho Federal de Nutricionistas (2006), na qual apenas 31,6%

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dos nutricionistas concluíram a especialização, 5,2%, o mestrado e 1,1%, o doutorado. Já o estudo de Akutsu (2008) mostra que 48,9% realizaram especialização e 15% mestrado e doutorado. Alves, Rossi e Vasconcelos (2003) encontraram, no Estado de Santa Catarina, 35,8% de nutricionistas com título de especialista, 16,8% de mestre e 9,2% de doutor, sendo que os últimos resultados obtidos superaram os índices de realização de Pós-Graduação por estes profissionais em nível nacional.

A abordagem de conteúdos referentes ao PNAE foi realizada na graduação da maioria dos respondentes, contudo 79% deles acreditam ter sido de forma insuficiente para a efetiva atuação no Programa. Este achado está de acordo com o estudo de Canesqui e Garcia (2005) sobre a inserção de conteúdos das disciplinas de ciências humanas e sociais em 12 cursos de nutrição. Neste estudo, os autores observaram que, para tais disciplinas, que abrangem conteúdos referidos ao Programa, reservam-se, em média, apenas 4,7% da carga horária do curso, variando entre 3,26% e 6,06%.

Esse enfoque dado às áreas de formação relacionadas às políticas públicas não acompanha a ampliação do campo de atuação do nutricionista ao longo dos últimos anos (ANDRADE; LIMA, 2003). Banduk, Ruiz-Moreno e Batista (2009) descrevem que a graduação em Nutrição atravessa um período de reformas em seu currículo, decorrentes, em parte, das mudanças requeridas pelas novas Diretrizes Curriculares Nacionais para o Curso de Nutrição. É importante destacar que, em relação ao processo de formação profissional, as competências gerais explicitadas nas DCN abrangem tanto aspectos técnicos como sociais, que incluem: atenção à saúde, tomada de decisões, comunicação, liderança, administração e gerenciamento, e educação permanente que são relevantes para a adequada atuação profissional. Porém, os cursos atravessam um período de adequação, no qual as novas propostas não estão integralmente implantadas.

Assim, para atuar no PNAE, 31% dos nutricionistas realizaram cursos de aperfeiçoamento, o que vai ao encontro dos dados encontrados por Gambardella, Ferreira e Frutuoso (2000), nos quais 29,2% dos egressos de nutrição estavam realizando aprimoramento, especialização ou pós-graduação strito sensu.

Existe preferência dos nutricionistas participantes desta pesquisa pela pós-graduação em nutrição clínica, evidenciando ser esta a principal opção dos nutricionistas; seguida de alimentação institucional e tecnologia de alimentos; e, por último, a opção pela saúde coletiva e dentro dela pela alimentação escolar, o que mostra a baixa porcentagem de profissionais com interesse em atuar nesta área.

Embora se disponha de conhecimentos técnicos para solucionar a maior parte dos problemas de nutrição existentes, a atuação profissional do nutricionista na Saúde Pública é tímida e incipiente, sendo este o campo que absorve ainda um número pequeno de profissionais formados (BOOG, 2008). O setor saúde é um espaço emergente para os nutricionistas que deveria ser mais bem abordado na graduação, de forma a despertar o interesse dos egressos nesta área. Nas duas últimas décadas, têm sido registrados avanços significativos no PNAE, a exemplo das mudanças no seu aparato legal e da crescente contratação de nutricionistas, consolidando assim esse profissional como responsável técnico pelas ações da alimentação escolar.

Alves, Rossi e Vasconcelos (2003) destacam que os cursos de Pós-Graduação realizados pelos nutricionistas estavam relacionados a Terapia Nutricional, Qualidade na Produção de Refeições Coletivas e Ciência dos Alimentos, o que corrobora achados desta pesquisa.

Os cursos de capacitação oferecidos pelo FNDE – tais como Encontros Nacionais do PNAE, Encontros Regionais de Nutricionistas, Encontro para a Integração das Ações Educacionais,

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Capacitação de Gestores – ou por seus parceiros – como o Projeto Educando com a Horta Escolar, Capacitação de Nutricionistas, de Conselheiros da Alimentação Escolar, Capacitação da Agricultura Familiar – incluíram uma porcentagem importante de nutricionistas, embora longe da totalidade, considerando as deficiências apontadas na formação durante a graduação, o que merece atenção no sentido de ampliar a participação dos nutricionistas atuantes no Programa nessas instâncias de capacitação.

Ao se considerar as atribuições do nutricionista na atuação no PNAE estabelecidas na Resolução CD/FNDE nº 38/2009 (BRASIL, 2009), os dados mostraram porcentagens elevadas de concordância sobre a formação que receberam para desenvolvê-las.

Entretanto, ao se indagar sobre a formação a respeito de hábitos alimentares de comunidades indígenas e de áreas remanescentes de quilombos, a concordância foi menor. Além disso, a concordância com a elaboração de cardápios saudáveis, que foi de 96,1%, caiu para 75,4% quando, além de serem saudáveis, os cardápios têm de ter baixo custo. Este dado pode ser indicador da necessidade de processos de formação acordes com as demandas da maioria da população.

Com menor porcentagem de concordância, embora considerada satisfatória, encontram-se o diagnóstico e monitoramento do estado nutricional em diversas faixas etárias, o desenvolvimento de projetos de educação alimentar e nutricional para a comunidade escolar; a pauta na sustentabilidade e diversificação agrícola da região ao elaborar os cardápios. Por sua relevância social, estas atribuições também poderiam ser objeto de aprofundamento na formação dos nutricionistas, considerando as atuais políticas públicas.

Merece também especial atenção, por parte dos formadores, tanto dos cursos de graduação, pós-graduação e educação permanente, o desenvolvimento de competências relacionadas ao planejamento e aplicação de testes de aceitabilidade; a elaboração do Manual de Boas Práticas de Fabricação para o Serviço de Alimentação; e a promoção da consciência ecológica e ambiental em projetos de educação nutricional.

Segundo Costa (1999), o resgate histórico dos estudos sobre a formação demonstra que a falta de mecanismos concretos para a articulação dos conhecimentos biológicos e sociais é limitada pela deficiência de uma análise crítica da realidade de formação, da prática profissional e da realidade social.

Todos os nutricionistas que participaram da pesquisa atuam no PNAE, sendo que a maioria trabalha em apenas um município. Estudo do Conselho Federal de Nutricionistas (2006) encontrou dados semelhantes para nutricionistas que atuavam no setor da Alimentação Coletiva (74,2% com atuação em apenas um local).

Esta situação está, em grande parte, de acordo com a Resolução CFN nº 358/2005, que dispõe sobre as atribuições do Nutricionista no âmbito do Programa de Alimentação Escolar:

Art. 8º. A assunção da responsabilidade técnica por mais de um município executor do Programa Nacional de Alimentação Escolar será permitida, a critério do Conselho Regional de Nutricionistas, observando-se o seguinte:

I - número de alunos atendidos;

II - compatibilidade de tempo para atendimento das atividades dos diferentes locais, levando em conta o tempo despendido para acesso aos locais de trabalho;

III - existência de quadro técnico; e

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IV - grau de complexidade dos serviços (p. 6).

Entretanto, Santos et al. (2012) mencionam que uma das dificuldades apontadas pelos nutricionistas é a questão do isolamento profissional, uma vez que eles são responsáveis técnicos pelo programa em um município e, em geral, não dispõem de outros nutricionistas no quadro técnico. O autor acrescenta que esse é um sentimento largamente compartilhado por todos, aliado à falta de preparo adequado para o trabalho no PNAE durante o curso de graduação.

O tempo de atuação da maioria dos nutricionistas junto ao Programa foi de até 5 anos. Apenas 33,5% estão atuando no PNAE há mais de 5 anos, o que pode indicar um aumento recente da inserção deste profissionais em programas sociais. O Conselho Federal de Nutricionistas (2006) encontrou dados semelhantes em que o tempo de atuação dos profissionais em saúde coletiva foi de até 5 anos para 66,4%.

O concurso público representou a forma de ingresso para a maioria dos nutricionistas. A principal vantagem do vínculo por concurso é a garantia de estabilidade em um emprego com remuneração, na maioria dos casos, superior a das empresas privadas. No vínculo por concurso, o profissional tem uma grande responsabilidade, entretanto uma maior liberdade para a realização de suas tarefas. Já o contrato, a prestação de serviços e o cargo comissionado podem ser extintos a qualquer tempo, dependendo do prazo de execução do serviço para o qual foram admitidos ou do interesse da Administração Pública.

Na pesquisa de Mello et al. (2012), foi identificado que os nutricionistas inseridos no PNAE encontraram dificuldades pelo tipo de vínculo empregatício estabelecido com o Programa, o que, muitas vezes, exigiu a assunção de outras atividades profissionais na área da Nutrição, ou mesmo a responsabilidade técnica por outros municípios.

Estudo realizado pelo Conselho Federal de Nutricionistas (2006) afirma que, na área da saúde coletiva, o ingresso geralmente dá-se por concurso público. Akutsu (2008) destaca que nutricionistas graduados há mais tempo estavam trabalhando em empresas públicas, o que pode refletir na busca desses profissionais por empregos mais estáveis à medida que avançam em suas carreiras.

No caso dos nutricionistas no PNAE, ao relacionar o tempo de atuação e o tipo de vínculo do profissional, pode-se perceber que, com a publicação da Lei nº 8.913/1994 (BRASIL, 1994), que exigia a elaboração dos cardápios dos programas de alimentação escolar por nutricionistas capacitados, e da Resolução FNDE/CD nº38/2004 (BRASIL, 2004), que estabelecia que o nutricionista assumisse a Responsabilidade Técnica do Programa, e, posteriormente, da Resolução FNDE/CD nº 32/2006 (BRASIL, 2006), na qual o nutricionista responsável-técnico deve ser obrigatoriamente vinculado ao setor de alimentação escolar da Entidade Executora, o número de nutricionistas admitidos por concurso vem aumentando no setor público.

Sobre as características necessárias para o nutricionista que atua no PNAE, os participantes da pesquisa destacaram: ter conhecimento técnico, criatividade, trabalhar em equipe, ser dinâmico, amar o que faz, adaptabilidade, responsabilidade, persistência e comprometimento. Estas respostas evidenciam aspectos tanto cognitivos como atitudinais valorizados pelos nutricionistas.

As facilidades na atuação no PNAE abrangeram aspectos relacionados às relações interpessoais como colaboração dos gestores, comprometimento da equipe de trabalho, autonomia profissional, articulação com agricultores, conselho de alimentação escolar – CAE e fornecedores. A contrapartida do município e o respaldo técnico dado pelas legislações do FNDE/MEC também foram mencionados, sendo que a formação do profissional para atuar no Programa foi citada como uma facilidade apenas

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por 5% dos participantes, o que pode indicar um desafio a ser encarado pelos gestores do Programa e as Instituições de Ensino Superior.

As dificuldades citadas para atuar no PNAE incluíram também uma variada rede de aspectos técnicos, atitudinais e procedimentais. O fato de que apenas 2% alegaram não encontrar nenhuma dificuldade no desenvolvimento do trabalho pode indicar a necessidade de aprimorar inúmeros aspectos destacados pela maioria dos participantes.

Sobre a escolha da área de atuação, Gambardella; Ferreira e Frutuoso (2000) notaram que nutricionistas estudados não mostraram interesse por saúde coletiva e que os temas de cursos solicitados foram nas áreas de Unidade de Alimentação e Nutrição (UAN) e nutrição clínica.

No presente estudo, com os nutricionistas atuantes no PNAE, puderam se observar demandas de formação similares, focadas na formação técnica tais como: elaboração de cardápios adequados nutricionalmente e ao custo; processos licitatórios; desenvolvimento de manuais de boas práticas; teste de aceitabilidade; e técnicas de treinamento de manipuladores de alimentos. Todas estas estão relacionadas à área de alimentação coletiva. Demandas de formação relativas à área clínica foram: educação nutricional, com desenvolvimento de material e métodos de aplicação aos alunos e avaliação nutricional. Surgiram, ainda, demandas específicas, como as referentes à legislação do PNAE e atuação do nutricionista, e gerais, como relacionamento interpessoal.

As sugestões dos nutricionistas relacionadas aos processos de formação no contexto do PNAE incluem o envolvimento de todos os atores, a troca de experiências e a valorização dos saberes anteriores dos sujeitos e evidenciam a necessidade de considerar os participantes como centro das atividades de ensino-aprendizagem.

Neste sentido, merece destaque a experiência de formação desenvolvida pelo Centro Colaborador em Alimentação e Nutrição do Escolar da Universidade Federal da Bahia, em parceria com o Fundo Nacional de Desenvolvimento da Educação, Ministério da Educação (FNDE/MEC), que desenvolveram um Programa de Formação para nutricionistas que atuavam no PNAE da Região Nordeste. Nesta experiência, o encontro simultâneo dos nutricionistas, merendeiras e conselheiros possibilitou o desenvolvimento de uma metodologia com vistas à interação, fomentando a aproximação e o diálogo entre eles. Tal planejamento propiciou espaço para a fala dos participantes acerca das suas experiências no cotidiano do trabalho e, com isso, a troca de ideias (SANTOS et al., 2012).

Mello et al. (2012), em estudo sobre a atuação profissional dos nutricionistas no PNAE, também enfatizam a importância dos cursos de formação continuada como importantes alternativas na promoção da troca de experiências, atualização de informações, valorização e motivação da prática profissional para o bom funcionamento do Programa.

A importância de valorizar as interações se fundamenta nas contribuições de Vygotsky (1998). De acordo com o autor, o processo de construção do conhecimento acontece primeiro no plano interpessoal para depois acontecer no plano intrapessoal, e a aprendizagem acontece quando a pessoa internaliza o que já foi experienciado externamente em forma coletiva. A relação do sujeito com o conhecimento é viabilizada pela linguagem, de modo que o conhecimento se constrói nas relações interpessoais. Alunos e professores participam de uma construção compartilhada de conhecimentos. O professor, e detentor de mais experiência, é um sujeito importante no processo de aprendizagem, apresentando, problematizando, demonstrando, orientando, provocando reflexões,

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críticas e promovendo ações transformadoras sobre a realidade (RUIZ-MORENO; PITTAMIGLIO; FURUSATO, 2008).

Nos apontamentos sobre a formação do nutricionista, Amâncio Filho (2004) e Silva (2000) defendem que esse processo precisa possibilitar, aos futuros trabalhadores, a participação na sociedade científica e tecnológica não apenas como objetos, mas como sujeitos, resgatando-se assim sua dimensão política: a construção da identidade social e a integração plena na cidadania.

No desenho de práticas formativas em serviço além das relações interpessoais, é necessário planejar as atividades a partir do diagnóstico das necessidades e características dos participantes. Nos processos de educação permanente, a formação precisa partir de um trabalho de reflexão crítica sobre as próprias práticas, o que contribui para melhorar a atuação profissional no PNAE, superando a transmissão e acumulação de conhecimentos, característica do modelo tradicional de educação.

CONCLUSÃO

A formação recebida nos cursos de graduação, com ênfase no modelo pedagógico tradicional e nos aspectos tecnicistas da atuação do nutricionista, sinaliza entraves para acompanhar a ampliação do seu campo de atuação frente às políticas de Segurança Alimentar e Nutricional, como o PNAE.

A formação continuada/permanente dos nutricionistas em serviço precisa ser priorizada uma vez que os cursos de graduação não têm acompanhado o crescimento do trabalho na área. Existe pouco investimento acadêmico para a atuação profissional no Programa, com incipientes componentes curriculares, limitada carga horária e persistência do modelo pedagógico tradicional.

Propostas educativas construtivistas, que considerem os participantes como sujeitos ativos e favoreçam as inter-relações e a troca de experiências podem contribuir para a efetiva atuação profissional do nutricionista no PNAE e consequente consolidação e ampliação do Programa.

As tradicionais áreas de inserção do nutricionista, como nutrição clínica, alimentação coletiva/administração de Unidades de Alimentação e Nutrição e saúde pública, são as que mais empregam nutricionistas. Para reverter essa situação e tornar atrativo o campo de atuação em saúde pública, faz-se necessária a adequação dos currículos dos cursos de graduação às atuais demandas sociais e a adoção de experiências participativas de educação permanente em serviço que considerem os saberes prévios, a perspectiva integral, a realidade do cotidiano de trabalho, a dimensão subjetiva, as características institucionais, sociais e políticas para o aprimoramento do PNAE.

Diversos questionamentos surgem e podem motivar futuras pesquisas sobre a formação do nutricionista, tais como: - o nutricionista se percebe como agente responsável por desenvolver políticas públicas com foco na segurança alimentar? Ele tem sido formado para assumir atribuições técnicas e sociais que tais atividades exigem? Este profissional está capacitado a atuar como educador e a desenvolver atividades junto à comunidade? Os cursos de graduação, aperfeiçoamento profissional e pós-graduação respondem às necessidades de aprimoramento? O FNDE tem ciência das dificuldades e demandas encontradas no cotidiano da atuação do profissional no PNAE? Tais dificuldades e demandas são consideradas no momento de elaborar e planejar os Encontros, Cursos e Capacitações realizadas pelos FNDE e seus parceiros?

Dar continuidade à pesquisa sobre essas e outras questões pode subsidiar os processos de tomada de decisões tanto nas Instituições de Ensino Superior como dos organismos públicos comprometidos com as demandas sociais.

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http://dx.doi.org/10.1590/S1415-52732007000600007

http://dx.doi.org/10.1590/S1415-52732007000600007

http://dx.doi.org/10.1590/S1415-52732012000100011

http://dx.doi.org/10.1590/S1415-52732012000100011

http://dx.doi.org/10.1590/S1415-52732005000100011

http://dx.doi.org/10.1590/S1415-52732005000100011

http://dx.doi.org/10.1590/S1414-32832008000400017

http://dx.doi.org/10.1590/S1415-52732012000100010

199

Artigo de Revisão/Review Article


Diabetes mellitus tipo 2 – a relação genética-nutrientes*

Diabetes mellitus type 2 – the genetic-nutrients approach

ABSTRACT

DEUS, K. J.; CONCEIÇÃO, R. S. Diabetes mellitus type 2 – the genetic-

nutrients approach. Nutrire: rev. Soc. Bras. Alim. Nutr. = J. Brazilian Soc.


Advances in genetic research have provided an insight on the interac-

tions between nutrients or bioactive compounds in food and genes, giv-

ing rise to a series of new possibilities in the practice of nutrition science.

It has long been recognized that the so-called non-communicable chron-

ic diseases have an intrinsic relationship with the eating habits of the in-

dividual. Changes in eating patterns caused by nutritional transition fa-

vor the spread of these diseases. Diabetes mellitus type 2 is characterized

by its increasing incidence worldwide and also for its high morbidity

and mortality. This type of diabetes can be understood as a result of the

combination of genetic and environmental factors, and food plays an

important role among them. Nowadays, genes related to some forms of

monogenic diabetes are known. However, the most common types show

a polygenic feature, and few genes associated in a reproducible man-

ner in population studies are known. The importance of environmental

factors in modulating the clinical expression of the disease is clear in

polygenic forms of type 2 diabetes. The aim of this study was to describe

the indications in scientific literature for the interaction of food and its

components with candidate genes involved in the pathophysiology of type

2 diabetes mellitus.

Keywords: Diabetes mellitus. Nutrients/gene integration. Functional food.

KARINE JUNQUEIRA DEUS1; RACHEL SANTOS DA

CONCEIÇÃO2

1Graduada em Nutrição, Centro Universitário de Barra

Mansa – UBM 2Doutora em Química Biológica e Professora do Curso de Nutrição,

Centro Universitário de Barra Mansa – UBM

Endereço para correspondência:Rachel Santos da Conceição

Rua Vereador Pinho de Carvalho, 267, Centro, CEP 27330-550,

Barra Mansa, RJ Centro Universitário de Barra

Mansa – UBM E-mail: [email protected]

Local de realização do trabalho: Trabalho realizado no Curso de

Nutrição do Centro Universitário de Barra

Mansa (UBM)Endereço para correspondência:

Karine Junqueira DeusRua São Francisco, 287,

Bairro de Fátima, CEP 27570-000,

Porto Real, RJE-mail:

[email protected]

*Manuscrito baseado em Trabalho de Final de Curso de título “Nutrignômica e diabetes mellitus tipo 2 – Relação

alimento/genética na prevenção dessa doença”, apresentado em 2011 no Centro Universitário de

Barra Mansa – UBM

200

DEUS, K. J.; CONCEIÇÃO, R. S. Diabetes mellitus tipo 2 – a relação genética-nutrientes. Nutrire: rev. Soc. Bras. Alim. Nutr.= J. Brazilian Soc. Food Nutr., São Paulo, SP, v. 37, n. 2, p. 199-214, ago. 2012.

RESUMEN

Los avances en la investigación genética propor-

cionaron un mejor conocimiento de las interac-

ciones entre los nutrientes y compuestos bioactivos

de los alimentos y los genes, dando lugar a una

serie de nuevas posibilidades en la práctica de

la Ciencia de la Nutrición. Desde hace tiempo se

sabe que las llamadas enfermedades crónicas no

transmisibles tienen una relación intrínseca con

los hábitos alimentarios de las personas. Los cam-

bios en los hábitos alimentarios provocados por la

transición nutricional favorecen la propagación

de esas enfermedades. La diabetes mellitus tipo 2

se caracteriza por su elevada incidencia en todo

el mundo y también por su alta morbilidad y mor-

talidad. Este tipo de diabetes puede ser entendido

como el resultado de la combinación de factores

genéticos y ambientales, entre los cuales podem-

os destacar la alimentación. En la actualidad se

conocen algunos genes que están vinculados a las

formas monogénicas de diabetes. Las formas más

comunes de la enfermedad, sin embargo, tienen

un carácter poligénico y se conocen pocos genes

que estén asociados de manera reproducible en es-

tudios poblacionales. En las formas poligénicas de

diabetes tipo 2 es clara la importancia de los fac-

tores ambientales en la modulación de la expre-

sión clínica de la enfermedad. El objetivo de este

estudio fue describir lo que la literatura científica

viene indicando con relación a la interacción en-

tre los alimentos y sus componentes con los genes

candidatos involucrados en la fisiopatología de la

diabetes mellitus tipo 2.

Palabras clave: Diabetes mellitus. Interacción genes-nutrientes. Alimentos funcionales.

RESUMO

Avanços nas pesquisas genéticas permitiram

um maior conhecimento sobre interações entre

nutrientes ou compostos bioativos presentes nos

alimentos e genes, surgindo assim uma série de

novas possibilidades na prática da ciência da

nutrição. Há muito já se reconhece que as chamadas

doenças crônicas não transmissíves possuem

uma intrínseca relação com o hábito alimentar

do indivíduo. Mudanças no padrão alimentar

acarretadas pela transição nutricional favorecem

a disseminação dessas doenças. O diabetes mellitus

tipo 2 caracteriza-se por sua incidência crescente

em todo o mundo e também por sua elevada

morbimortalidade. Esse tipo de diabetes pode ser

compreendido como resultado da associação de

fatores genéticos e ambientais, entre os quais a

alimentação merece destaque. Atualmente, são

conhecidos alguns genes relacionados às formas

monogênicas de diabetes. As formas mais comuns

da doença, no entanto, apresentam caráter

poligênico e, nesse caso, são conhecidos poucos

genes associados de maneira reprodutível em

estudos populacionais. Nas formas poligênicas do

diabetes tipo 2, fica clara a importância dos fatores

ambientais na modulação da expressão clínica

da doença. O objetivo deste trabalho foi descrever

o que a literatura científica vem determinando

para a questão da interação de alimentos e seus

componentes com os genes candidatos envolvidos

na fisiopatologia do diabetes mellitus tipo 2.

Palavras-chave: Diabetes mellitus. Interação nutriente-gene. Alimentos funcionais.

201


INTRODUÇÃO

O estudo da forma como os nutrientes interagem com os genes e como os genes influenciam no metabolismo representa um campo promissor dentro da ciência da nutrição. Esse conceito de interação gene-nutriente descreve o efeito da modulação de componentes da dieta em um fenótipo específico, associado a um polimorfismo genético (ORDOVAS, 2008). Tais análises abrem a possibilidade para uma nutrição mais personalizada e sua possível aplicação em termos de prevenção e tratamento de doenças (BOUCHARD; ORDOVAS, 2012).

A transição nutricional vivida nas últimas décadas no Brasil está associada com a incidência das chamadas doenças crônicas não transmissíveis (BATISTA FILHO; RISSIN, 2003; COUTINHO; GENTIL; TORAL, 2008). Entre estas, destaca-se o diabetes mellitus por sua crescente incidência e também por sua elevada taxa de morbimortalidade (BRASIL, 2006).

Sendo o diabetes mellitus tipo 2 (DM2) um problema mundial de saúde pública, este trabalho pretende descrever, com base na literatura científica, as interações entre os nutrientes e/ou compostos bioativos dos alimentos e os genes envolvidos, abordando esse novo conceito dietoterápico.

NUTRIGENÔMICA E NUTRIGENÉTICA: NOVAS FERRAMENTAS PARA A CIÊNCIA DA NUTRIÇÃO

O mapeamento completo dos genes humanos realizado pelo projeto genoma foi um ponto fundamental no fornecimento de informações acerca dos aspectos genéticos do indivíduo e, atualmente, os estudos genômicos têm buscado esclarecer as funções de cada um destes genes, além de buscar caracterizar suas interações com fatores ambientais, como a alimentação.

Neste contexto, surge a nutrigenômica, estudando como os nutrientes e compostos bioativos dos alimentos atuam na modulação da expressão gênica. A nutrigenômica aponta para o fato de que a progressão de um fenótipo saudável para um fenótipo de doença crônica ocorre por mudanças na expressão gênica e por alterações nas atividades de proteínas e enzimas, que podem ser causadas pela interferência de compostos presentes na dieta que, direta ou indiretamente, regulam a expressão dos genes (KAPUT; RODRIGUEZ, 2004; BOUCHARD; ORDOVAS, 2012).

Nesse mesmo sentido, surge ainda a nutrigenética, abordando os genes responsáveis pela forma específica com que cada indivíduo responde à mesma dieta, avaliando assim o efeito da variação genética na interação entre a alimentação e a doença (COLLINS et al., 2003; FIALHO; MORENO; ONG, 2008).

Portanto, ambas as abordagens representam uma área promissora para os profissionais de nutrição, uma vez que um conhecimento mais detalhado da interação entre a alimentação e o genótipo do indivíduo, que atua no processo de saúde e doença, pode possibilitar uma intervenção nutricional mais eficaz.

DIABETES MELLITUS TIPO 2

O diabetes mellitus pode ser definido como uma síndrome de etiologia múltipla, caracterizada por hiperglicemia crônica com distúrbios associados no metabolismo de lipídeos e proteínas (ESPÍRITO-SANTO et al., 2012). A elevação das concentrações da glicose sanguínea pode estar relacionada à deficiência absoluta ou relativa da secreção de insulina ou de sua ação, ou mesmo de ambas as anormalidades em conjunto (MALANDRINO; SMITH, 2011).

202


Entre os tipos de diabetes, destaca-se o DM2, que representa cerca de 90% dos casos (BRASIL, 2006). Vários fatores contribuem para o estabelecimento do DM2, como idade, gênero, peso corporal e fatores ambientais, como alimentação e atividade física.

Evidências obtidas, incialmente, a partir de estudos de história familiar e com indivíduos gêmeos, apontam ainda que fatores genéticos também apresentam um importante papel na determinação da susceptibilidade individual ao desenvolvimento do DM2 (MALECKI; KLUPA, 2005; DORIA; PATTI; KAHN, 2008).

O DM2 é caracterizado por deficiência na secreção de insulina e pelo decréscimo da sensibilidade periférica a esse hormônio, o que resulta em efeitos biológicos menos eficientes. Esse quadro pode ser acompanhado de uma perda na capacidade secretiva das células beta pancreáticas, embora mais gradual e menos extensiva do que a observada no diabetes tipo 1 (DINNEEN; GERICH; RIZZA, 1992; STUMVOLL; GOLDSTEIN; VAN HAEFTEN, 2005; MALANDRINO; SMITH, 2011).

A terapia nutricional desempenha, por sua vez, papel importante na prevenção do DM2 e no gerenciamento desta doença crônica, objetivando principalmente a manutenção da glicemia por meio de uma dieta adequada em termos de composição de macronutrientes e índice glicêmico (MOLENA-FERNANDES et al., 2005; McGEOCH et al., 2011).

BASES GENÉTICAS DO DM2

Na última década, acentuou-se a busca pelo entendimento da base genética de doenças crônicas, como o diabetes. Estima-se que de 30% a 70% do risco de desenvolvimento do DM2 seja de origem genética, embora o número total de genes envolvidos e a extensão da contribuição de cada um desses genes na etiologia da doença ainda não estejam totalmente esclarecidos (DORIA; PATTI; KAHN, 2008; BONNEFOND; FROGUEL; VAXILLAIRE, 2010). São reconhecidos pelo menos 27 subtipos de diabetes secundários a mutações em um único gene (MALANDRINO; SMITH, 2011) e cerca de cinquenta genes estariam envolvidos na patogênese do DM2, modulando o metabolismo bioquímico e regulatório, e as vias de sinalização que regulam a transcrição do DNA (KAPUT; DAWSON, 2007). Assim, esses genes teriam a capacidade de desenvolver fenótipos associados a esta doença.

A princípio, as técnicas de investigação basearam-se em estudos genômicos de associação (genome-wide association studies – GWAS), uma abordagem que envolve a análise de marcadores por meio de conjuntos completos de polimorfismos humanos em estudos populacionais e casos familiares. Esses estudos são eficientes na detecção de locus que influenciam fortemente uma doença, mas acabam sendo limitados na investigação de variantes genéticas com um impacto menor em doenças complexas (BILLINGS; FLOREZ, 2010).

Boa parte dos genes envolvidos no DM2 foi descrita nas formas monogênicas da doença, como a forma conhecida por MODY (Maturity Onset Diabetes of the Young), o diabetes pós-natal, o diabetes mitocondrial e as formas monogênicas de resistência à insulina (DORIA; PATTI; KAHN, 2008). Nessas formas monogênicas, observa-se um efeito quase que exclusivamente genético, com pouca influência dos fatores ambientais, nas quais uma mutação em um só gene transmitido de forma autossômica dominante é suficiente para promover a hiperglicemia (FROGUEL; VELHO, 1999; REIS; VELHO, 2002). Juntas, no entanto, essas formas monogênicas do DM2 representam apenas cerca de 2% a 5% dos casos da doença (DORIA; PATTI; KAHN, 2008).

203


Após a conclusão do projeto genoma humano, uma nova abordagem foi obtida com as técnicas de GWAS e cientistas passaram a descobrir genes variantes com pequenos efeitos individuais. O que se espera, assim, é que as pesquisas de variação genética possam explicar a diversidade de fenótipos e o risco individual do desenvolvimento da doença. Técnicas como a análise de polimorfismos de nucleotídeo único (single nucleotide polymorphism – SNP) se tornaram uma ferramenta fundamental no estudo da relação variação genética-doença. Um SNP consiste em um único nucleotídeo variante na sequência do DNA que difere entre membros da mesma espécie ou em um par de cromossomos de um indivíduo (BILLINGS; FLOREZ, 2010).

Vários SNPs em genes de risco para o diabetes são capazes de reduzir a secreção de insulina induzida pela glicose e, dessa forma, têm sido associados ao quadro clínico do DM2 (HENI et al., 2010). Interessantemente, também se demonstrou que a maior parte dos SNPs envolvidos com o DM2 está localizada nas proximidades de genes fortemente expressos pelo pâncreas (SAXENA et al., 2007; SCOTT et al., 2007).

Estudos mostraram que a maioria dos genes envolvidos com as vias de metabolismo dos carboidratos está associada a locus de traços quantitativos (QTL), (KAPUT; DOWSON, 2007), regiões do genoma responsáveis pela expressão de caracteres fenotípicos mensuráveis, como altura, peso e níveis de insulina ou resposta glicêmica, no caso do diabetes (VARMA, WISE; KAPUT, 2010). Tais locus são caracterizados por múltiplos genes que apresentam efeitos individuais pequenos sobre as características que regulam e são altamente influenciados pelos fatores ambientais.

Assim, a predisposição genética desfavorável para a patologia é composta de vários genes (poligênica) que interagem com os fatores ambientais, sobretudo fatores de qualidade de vida, promovendo assim a síndrome diabética (OLIVEIRA; FURUZAWA; REIS, 2002; REIS; VELHO, 2002; CHAVES; ROMALDINI, 2002; MALECKI; KLUPA, 2005).

ALGUNS GENES RELACIONADOS AO DM2

O apontamento dos genes responsáveis pela etiologia do DM2 baseia-se, entre outras abordagens, em variantes genéticas comumente presentes em indivíduos portadores da forma usual da doença. Tais estudos se concentram em genes chamados genes candidatos funcionais (cujo elemento codificado está relacionado à homeostase da glicose) e em genes conhecidos como genes candidatos posicionais (genes localizados em regiões do cromossomo que têm sido identificadas em estudos de associação) (DORIA; PATTI; KAHN, 2008).

Vários genes de suscetibilidade envolvidos na regulação do metabolismo da glicose e de outros nutrientes têm sido demonstrados como moduladores do risco para o começo da doença. Proteínas codificadas por estes genes possuem ações relacionadas com diversas funções metabólicas, como sensibilidade e secreção de insulina. Entre elas, estão a proteína quinase AKT2 (também conhecida como proteína quinase B-β – PKB β) e receptores da família PPAR (peroxisome proliferator-activated receptor), que atuam como mediadores-chave do metabolismo energético, participando de vias de sinalização disparadas pela insulina em diversos tecidos, como músculo e tecido adiposo (KOHN et al., 1996; BROZINICK JUNIOR; BIRNBAUM, 1998; UEKI et al., 1998; TANIGUCHI; EMANUELLI; KAHN, 2006).

A partir de resultados obtidos com estudos populacionais e também com estudos em modelos animais, verificou-se que mutações nos genes que codificam tais proteínas estão associadas a quadros de hiperglicemia e outros distúrbios do metabolismo da glicose, o que confirma a importância dessas

204


proteínas sinalizadoras na natureza genética do DM2 (CHO et al.; 2001; GEORGE et al., 2004; VÄNTTINEN et al., 2005; ANDRULIONYTE et al., 2006; GRARUP et al., 2007; O’RAHILLY, 2007; LU et al., 2012).

Note-se, ainda, que canais de potássio ATP-dependentes presentes nas células β pancreáticas, que regulam a secreção de insulina, desempenham também um papel fundamental na homeostase da glicose (BENNETT; JAMES; HUSSAIN, 2010). O gene KCNJ11 codifica uma subunidade específica (Kir6.2) desse canal (BENNETT; JAMES; HUSSAIN, 2010). Mutações nesse gene podem resultar em hiperinsulinemia congênita e permanente em neotanos (SAGEN et al., 2004; BENNETT; JAMES; HUSSAIN, 2010).

Estudos in vitro indicam que um polimorfismo específico do gene KCNJ11 (E23K) está associado à diminuição da sensibilidade da subunidade Kir6.2 ao ATP, diminuindo, assim, a secreção de insulina (SCHWANSTECHER; MEYER; SCHWANSTECHER, 2002). In vivo, essa variação genética também foi associada ao risco de desenvolvimento do DM2, com efeitos mais evidentes nos estágio iniciais da doença (FISCHER et al., 2008; BENNETT; JAMES; HUSSAIN, 2010).

Isoformas do PPAR e o gene KCNJ11 despontam, entre outros genes candidatos, como alvos para drogas no controle do DM2. Bloqueadores específicos Kr6.2/KCNJ11 já são utilizados no tratamento de diabetes (GLOYN et al., 2004; PEARSON et al., 2006) da mesma forma que drogas antidiabéticas, cujo alvo são os receptores PPARγ, também têm sido utilizadas e novos agonistas desses receptores estão sendo testados (BLASCHKE; CAGLAYAN; HSUEH, 2006; MA et al., 2012).

Ainda entre os genes candidatos, também se encontram genes que codificam as proteínas da família FABP (fatty acid bidding protein) (ZIMMERMAN; VEERKAMP, 2002). Polimorfismos encontrados nesses genes foram associados ao DM2 (SHIN et al., 2003; MANSEGO et al., 2012).

Portanto, pode-se especular que mutações homozigotas (que ocorrem raramente) e a associação dessas com outras mutações na via de sinalização da insulina conferem maior risco de desenvolvimento da resistência à insulina e do DM2 (ZECCHIN; CARVALHEIRA; SAAD, 2004; BENNETT; JAMES; HUSSAIN, 2010).

RELAÇÃO DA DIETA COM A PATOGÊNESE DO DM2 – PAPEL DE ALGUNS NUTRIENTES ESPECÍFICOS

Há ainda muito a se investigar quanto ao mecanismo de interação entre nutrientes e genes envolvidos na patogênese do DM2. Alguns nutrientes aparentemente apresentam especial efeito no quadro metabólico e na prevenção do DM2 (Tabela 1).

Da mesma forma, alguns perfis genéticos que se mostram mais responsivos à dieta já foram descritos. Um gene, do qual há dados publicados nesse sentido, é o gene PPARG, para o qual portadores do alelo 12A (Pro12Ala) seriam mais propensos a desenvolver o DM2 (HEGELE et al., 2000; LINDI et al., 2002).

Indivíduos portadores desse polimorfismo apresentaram boa resposta tanto com relação à produção de insulina quanto à manutenção do peso, após serem submetidos a uma dieta hipocalórica, com redução no consumo de gorduras (totais e saturadas) e aumento no consumo de fibras (LINDI et al., 2002). Em outro estudo, verificou-se nesses portadores melhora na ação da insulina e na sensibilidade a esta, associada ao consumo de ácidos graxos monoinsaturados presentes no óleo de oliva (SORIGUER et al., 2006).

205


Tabela 1 – Nutrientes específicos e suas ações no DM2

Nutriente Alvo genético/molecular Efeito no DM2 Referência*Gorduras saturadas (redução do consumo)

gene PPAR melhora da produção e da reposta à insulina

(LINDI et al., 2002; SORIGUER et al., 2006)

Ácidos graxos ômega-3, EPA, DHA

receptor GPR120 efeitos anti-inflamatórios e potencialização dos efeitos da insulina

(OH et al., 2010)

CLA receptores FFA1 aumento na produção da insulina

(SCHMIDT et al., 2011)

CLA fatores de transcrição de genes de proteínas pró-inflamatórias

aumento da sensibilidade à insulina

(SANTOS-ZAGO; BOTELHO; OLIVEIRA, 2008)

Fibras solúveis Aumento da viscosidade do bolo intestinal e do trânsito intestinal

redução da glicemia pós-prandial e aumento da sensibilidade à insulina

(HANAI et al., 1997; FUNG et al., 2002; PAPATHANASOPOULOS; CAMILLERI, 2010; LATTIMER;

HAUB, 2010)Fibras insolúveis aceleração do trânsito

intestinal e modulação da microbiota intestinal

aumento da sensibilidade à insulina

(BACKHED et al., 2007; CANI et al., 2007; WEICKERT; PFEIFFER, 2008;

LATTIMER; HAUB, 2010)

Vitamina D regulação dos canais de cálcio de membranas celulares

melhora na ação da insulina

(PITTAS; DAWSON-HUGHES, 2010a; WOLDEN-KIRK et al., 2011)

Vitaminas/ compostos antioxidantes

sistema de metilação do DNA e mecanismos epigenéticos

atenuação de complicações do DM2

(DAVÌ; SANTILI; PATRONO, 2010; SINGH; JIALAL, 2010)

*Todas as referências estão listadas na seção Referências Bibliográficas.

Sob outro aspecto, é consenso que a obesidade induzida por dietas ricas em gordura leva a um estado crônico de inflamação, o qual predispõe à resistência insulínica e, consequentemente, ao DM2 (CHAGAS et al., 2012). Desse processo inflamatório, participam macrófagos e células-T do tecido adiposo ativas na liberação de mediadores pró-inflamatórios (HARFORD et al., 2011).

A modificação no consumo dietético de gorduras é capaz de modular a inflamação no tecido adiposo, manipulando a atividade e o acúmulo de células e citocinas inflamatórias (HARFORD et al., 2011). O consumo de ácidos graxos poli-insaturados da série ômega-3, bem como de seus derivados metabólicos EPA (ácido eicosapenatenoico) e DHA (ácido docosahexaenoico), estaria relacionado com a supressão da resposta imune/inflamatória, inibindo a produção de citocinas pró-inflamatórias (TNFα, IL-1 e IL-6) (LIU et al., 2003). De forma mais direta, o consumo desse lipídeo também já foi relacionado com melhoras no quadro de diabetes e outras doenças de natureza crônica e associadas à obesidade (MOUREK; MOUREK JUNIOR, 2011).

O consumo de ômega-3 apresentaria um impacto positivo, diminuindo os níveis de triglicerídeos e VLDL-colesterol, e de quadros de dislipidemias normalmente associadas ao DM2, além de redução da pressão sanguínea e de marcadores inflamatórios, como já mencionada (HARTWEG et al., 2007), o que, por sua vez, melhoraria o aspecto clínico geral do paciente.

A ação antidiabética e de aumento na sensibilidade à insulina promovida pelo consumo de ômega-3 ocorreria via receptor GPR120, um receptor altamente expresso no tecido adiposo e em macrófagos pró-inflamatórios, o qual mediaria os efeitos anti-inflamatórios desses ácidos graxos e a potencialização da ação insulínica no DM2 (OH et al., 2010).

206


Entretanto, o papel desse nutriente no DM2 ainda é controverso. Dados apontam que a suplementação de ômega-3 não apresentou efeitos significativos no controle da glicemia e na resposta insulínica em um estudo (FEDOR; KELLEY, 2009); da mesma maneira, observou-se que não houve benefícios em termos de prevenção do DM2 com o consumo desse lipídeo (KAUSHIK, 2009). Existem, ainda, relatos na literatura associando o consumo elevado de ômega-3 e peixe (>0,20g de ômega-3/dia ou >2 porções de peixe/dia) ao aumento do risco de desenvolvimento do DM2 (DJOUSSÉ et al., 2011).

Outros aspectos nutrigenéticos do consumo alimentar de lipídeos também têm sido alvos de pesquisas em relação ao tema DM2, como, por exemplo, os mecanismos moleculares relacionados à absorção intestinal desse nutriente. O processo de absorção de ácidos graxos, especialmente de ácidos graxos de cadeia longa (LFFA), envolve a participação de uma FABP intestinal codificada pelo gene FABP2. O polimorfismo Ala54Thr do gene FABP2, também associado ao quadro fisiopatológico do DM2 (BU et al., 2011), aumenta a afinidade da FABP intestinal por LFFA (BAIER, 1995). Em pacientes diabéticos tipo 2, esse polimorfismo também está associado a uma maior absorção intestinal de ácidos graxos, o que, por sua vez, poderia estar relacionada com uma maior susceptibilidade desses pacientes aos efeitos dos lipídeos dietéticos (ALMEIDA et al., 2010).

Outro lipídeo intensamente investigado por razões nutrigenéticas é o ácido linoleico conjugado (CLA). Os CLAs representam uma classe de isômeros do ácido linoleico com duplas ligações conjugadas. Os produtos lácteos e a carne vermelha são suas maiores fonte na alimentação. Muitos destes estudos têm demonstrado que este composto possui influência no metabolismo energético e que gera alterações no metabolismo de lipídeos e da glicose. Mas, de fato, esses ácidos graxos ganharam destaque com pesquisas que apontaram redução de massa de tecido adiposo em indivíduos (não diabéticos) e em animais (DUGAN et al., 1999; PARK et al., 1997; SISK et al., 2001; KANAYA; CHEN, 2010).

Em pacientes diabéticos, os efeitos da suplementação com o CLA sugerem melhor resposta insulínica (BELURY; MAHON; BANNI, 2003; SANTOS-ZAGO; BOTELHO; OLIVEIRA, 2008; SCHIMIDT et al., 2011). Isômeros CLA in vitro são capazes de mediar a liberação de insulina e descreve-se ainda que seu possível meio de ação seria via ativação específica de receptores FFA1 (free fatty acid receptor 1) das células beta pancreáticas, o que levou ao aumento na produção de insulina estimulada por glicose (SCHMIDT et al., 2011).

Há ainda indícios de que o CLA age sobre fatores de transcrição, entre eles o NFκB, que regula a expressão dos genes que codificam citocinas pró-inflamatórias, sendo esta a causa do aumento da sensibilidade à insulina proporcionada por esse nutriente (SANTOS-ZAGO; BOTELHO; OLIVEIRA, 2008).

Contudo, existem controvérsias sobre a possibilidade do uso terapêutico do CLA. Apesar de achados recentes de possíveis benefícios desses lipídeos em pacientes diabéticos, como mencionado, existem outros indícios de efeitos adversos no uso dessa suplementação, com destaque para possível associação com o desenvolvimento de quadro de esteatose hepática (GONÇALVES et al., 2010; VYAS; KADEGOWDA; ERDMAN, 2011). Além disso, em modelos animais, o consumo do CLA não afetou o quadro de resistência insulínica (KANAYA; CHEN, 2010). Tais observações demonstram a necessidade de mais estudos para apontar de maneira mais definida o real benefício desse nutriente como alvo terapêutico no DM2.

207


As fibras alimentares também merecem destaque em relação à sua ação no DM2. O benefício das fibras dietéticas na prevenção de doenças é reconhecido há tempos na literatura científica, sendo a maior parte desses estudos de origem epidemiológica. Estudos mostram que uma dieta rica em grãos integrais e vegetais seria capaz de prevenir o DM2 (WANNAMETHEE et al., 2009; LANKINEN et al., 2011). Em um estudo conduzido por Hopping et al. (2010), no qual mais de setenta mil indivíduos foram avaliados por 14 anos, o consumo de grãos integrais e fibras vegetais reduziu o risco de desenvolvimento do diabetes. A partir dos resultados observados, os autores concluíram que as fibras oriundas de grãos seriam benéficas para a prevenção do diabetes em homens e mulheres. Já as fibras oriundas de vegetais teriam um efeito protetor mais pronunciado no gênero masculino, enquanto o consumo de fibras derivadas de frutas não apresentou efeito protetor significativo em ambos os gêneros (HOPPING et al., 2010). Outros estudos também sugerem que a relação entre fibras dietéticas e diabetes é dependente do gênero e ainda da idade (MEYER et al., 2000; SCHULZE et al., 2004). Esse dado ainda aponta para efeitos distintos dos diferentes tipos de fibras no DM2. De fato, o tipo de fibra dietética parece determinar sua eficácia e sua ação no DM2 (LATTIMER; HAUB, 2010).

Fibras solúveis são reconhecidas por reduzir a glicemia pós-prandial e aumentar a sensibilidade à insulina (HANAI et al., 1997; SIERRA et al., 2001; PEREIRA et al., 2002; KENDALL et al., 2008). Essa classe de fibras não está associada, a princípio, com a prevenção do DM2 (HANAI et al., 1997; FUNG et al., 2002; PAPATHANASOPOULOS; CAMILLERI, 2010), contudo apresenta capacidade de reduzir a glicemia pós-prandial, por aumentar a velocidade do esvaziamento gástrico e pelo decréscimo da absorção de macronutrientes, como resultado da viscosidade que essas fibras promovem no conteúdo gastrointestinal. Interessantemente, diferentes fibras solúveis apresentam diferentes efeitos na viscosidade e na absorção de nutrientes (LATTIMER; HAUB, 2010).

Por outro lado, fibras insolúveis, como ligninas, celuloses e hemiceluloses, não apresentam efeito na glicemia pós-prandial; de qualquer forma, há evidências epidemiológicas de que essa classe de fibras diminuiria o risco de desenvolvimento do DM2 (HANAI et al., 1997; FUNG et al., 2002). Os mecanismos de ação das fibras dietéticas insolúveis no metabolismo glicolítico pós-prandial ainda não estão totalmente esclarecidos. Sabe-se que as fibras insolúveis não formam gel e a fermentação dessas fibras é limitada. Tais efeitos no DM2 poderiam estar relacionados possivelmente à aceleração do tempo de passagem do bolo alimentar no trato gastrointestinal, reduzindo a absorção de carboidratos (LATTIMER; HAUB, 2010), à modulação da microbiota intestinal (BACKHED et al., 2007; CANI et al., 2007) e ainda ao aumento da sensibilidade à insulina (WEICKERT; PFEIFFER, 2008).

Uma consequência do aumento do consumo de alimentos fontes de fibras, como grãos de cereais integrais, é o consequente aumento da ingestão de magnésio. O consumo de altas quantidades de magnésio se mostrou associado a uma redução do risco de desenvolvimento do diabetes (SLAVIN et al., 1999; MEYER et al., 2000; HOPPING et al., 2010; LECUBE et al., 2012).

A deficiência de outros micronutrientes também pode contribuir para o desenvolvimento de doenças crônicas. Resultados interessantes já foram descritos, entre os quais o indício de que a alimentação na gravidez e na primeira infância influencia na susceptibilidade ao DM2 (WATERLAND; MICHELS, 2007; LE CLAIR et al., 2009).

Boa parte dos estudos envolvendo microelementos também é de origem epidemiológica e, normalmente, esses trabalhos relacionam a deficiência de vitaminas e minerais com o DM2. Nesse sentido, ganham destaque na literatura dados sobre vitamina D, cromo e magnésio, cujas deficiências são apontadas como fator de risco (DAVÌ; SANTILI; PATRONO, 2010; SINGH; JIALAL, 2010).

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Conforme mencionado, a deficiência de vitamina D está relacionada a um maior risco de desenvolvimento de DM2 (PITTAS; DAWSON-HUGHES, 2010a). Em mulheres, identificou-se essa mesma relação com baixos níveis circulantes da forma ativa dessa vitamina (25-hidroxivitamina D) (PITTAS et al., 2010b). Vale destacar que a vitamina D participa de eventos moleculares envolvidos na síntese e na liberação de insulina, bem como na resposta à insulina, uma vez que a vitamina D regula o fluxo de cálcio através das membranas celulares tanto das células beta quanto das células dos tecidos sensíveis à insulina (PITTAS; DAWSON-HUGHES, 2010a; WOLDEN-KIRK et al., 2011).

Outros compostos, como vitaminas antioxidantes (C e E), ácido lipoico, flavonoides e fitoestrógenos, têm se mostrado como elementos nutracêuticos ou funcionais em quadros de doenças crônicas, como é o caso da síndrome metabólica e de suas complicações, incluindo o DM2 (DAVÌ; SANTILI; PATRONO, 2010; SINGH; JIALAL, 2010). Essa relação se daria via sistemas de metilação do DNA e mecanismos epigenéticos.

Novas estratégias experimentais de investigação genética vêm sendo desenvolvidas na tentativa de se esclarecer como o meio – o que inclui, em destaque, o que se come – pode se comportar como o onset de doenças (WISE; KAPUT, 2009). Tal afirmação aponta para um caminho de enormes possibilidades de tratamento e/ou prevenção do DM2, por meio da maior compreensão da relação entre o alimento e os aspectos genéticos de cada indivíduo.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Uma alimentação equilibrada associada a um estilo de vida saudável – que envolve a prática de exercícios físicos, o não tabagismo e o consumo moderado de bebidas alcoólicas – é ainda a principal orientação para se evitar o desenvolvimento das DCNT. Contudo, os avanços científicos e tecnológicos permitem hoje entender mais claramente as inter-relações que existem entre os aspectos ambientais e o estado de saúde de um indivíduo, e também por que cada um responde de maneira diferente a estes estímulos.

Compreende-se, até o momento, do ponto de vista genético, o DM2 como uma doença geneticamente heterogênea, o que implica afirmar que são necessários vários defeitos primários para que a doença se estabeleça. O avanço na identificação dos genes relacionados ao diabetes propiciará uma melhor compreensão dos mecanismos moleculares responsáveis tanto pela manutenção da homeostase glicídica quanto pelos defeitos que ocasionam a hiperglicemia crônica. Tal fato, então, possibilitará novas estratégias de prevenção e tratamento do DM2, como o padrão alimentar a ser adotado de modo mais específico. Assim, em um futuro promissor, o diagnóstico genético e metabólico será crítico para determinação do tratamento nutricional a ser empregado.

Os efeitos das dietas sobre os diferentes fenótipos podem ocorrer em vários estágios, desde a transcrição gênica até a síntese de proteínas. Nesta revisão, foi possível concluir que a maior parte dos estudos destaca as gorduras como nutrientes principais em termos de implicações sobre o polimorfismo do DM2 e, consequentemente, com efeito sobre seus fenótipos.

Muito ainda há para se elucidar sobre a interação entre nutrientes e genes, porém, em termos práticos, pode-se concluir que, entre outros tantos benefícios, a nutrigenômica permitirá que, ao se detectarem precocemente indivíduos de risco para desenvolver a doença, estes se beneficiarão de intervenções dietéticas específicas, cujos nutrientes poderão regular os processos biológicos, podendo, inclusive, prevenir o surgimento da hiperglicemia.

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215

Artigo de Revisão/Review Article


Suplementação de ferro e sua associação com a incidência de diabetes mellitus gestacional

Iron supplementation and its association with the incidence of gestational diabetes mellitus

ABSTRACT

GARCIA, A. C.; ROSCHEL, H.; RAMOS, S.; BENATTI, F. B. Iron

supplementation and its association with the incidence of gestational

diabetes mellitus. Nutrire: rev. Soc. Bras. Alim. Nutr. = J. Brazilian Soc.


Iron requirements are significantly increased during pregnancy, which

makes the daily dietary reference intake difficult to achieve through

diet. Because iron deficiency may cause iron-deficiency anemia, which

increases perinatal mortality, iron supplementation has been broadly

adopted as a standard procedure during pregnancy. However, caution

should be exercised as recent evidence suggests that iron excess may

hamper fetus development and increase the risk for gestational diabetes

mellitus (GDM). Literature is still scarce and it is inconclusive on this

matter as the risks and benefits of prophylactic iron supplementation

during pregnancy are still a source of controversy. However, it is impera-

tive that a greater attention be given to the iron circulating levels indi-

vidually. This practice would provide a better evaluation of the necessity

and dosage determination of iron supplementation during pregnancy,

being, therefore, potentially less likely to trigger the excess of iron-in-

duced deleterious effects.

Keywords: Gestational diabetes. Iron supplementation. Iron-deficiency anemia.

ANA CAROLINA GARCIA1; HAMILTON ROSCHEL2;

SILVIA RAMOS3; FABIANA BRAGA BENATTI2,4

1Instituto Vita. 2Escola de Educação Física e Esporte, Universidade de São

Paulo – USP. 3Instituto de Metabolismo e

Nutrição Educação. 4Disciplina de Reumatologia,

Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da

Universidade de São Paulo – USP.

Correspondência para:Fabiana Braga Benatti

Av. Professor Mello Moraes, 65. CEP 05508-030. São Paulo – SP.

E-mail: [email protected]ções:

ACG participou da concepção, do desenvolvimento e da escrita do artigo. HR, SR

e FBB participaram do desenvolvimento e da escrita

do artigo.

mailto:[email protected]

216

GARCIA, A. C.; ROSCHEL, H.; RAMOS, S.; BENATTI, F. B. Ferro e diabetes gestacional. Nutrire: rev. Soc. Bras. Alim. Nutr. = J. Brazilian Soc. Food Nutr., São Paulo, SP, v. 37, n. 2, p. 215-226, ago. 2012.

RESUMEN

La demanda nutricional de hierro aumenta

significativamente durante el embarazo siendo

difícil alcanzar las dosis diarias recomendadas

solamente a través de la alimentación. Dado

que la deficiencia de hierro puede causar

anemia y aumento de la mortalidad perinatal, la

suplementación con hierro ha sido ampliamente

utilizada como procedimiento estándar en las

mujeres embarazadas. Sin embargo esta práctica

debe usarse con cautela porque evidencias

recientes sugieren efectos adversos de los niveles

altos de hierro, que pueden perjudicar el desarrollo

fetal y aumentar el riesgo de la diabetes mellitus

gestacional (DMG). Aún no existe acuerdo, en

la literatura, sobre la mejor manera de abordar

el problema. Los riesgos y beneficios de la

suplementación con hierro todavía son materia

de debate. Sin embargo, es necesario que se preste

más atención, de forma individual, a los niveles

de hierro circulante Esta práctica permitiría

una mejor evaluación de la necesidad de

suplementación con hierro y de la determinación

de la dosis a ser administrada, siendo de esta

manera menos factible que se desencadenen los

efectos deletéreos causados por el exceso de hierro.

Palabras clave: Diabetes gestacional. Suplementa-ción con hierro. Anemia por déficit de hierro.

RESUMO

A demanda nutricional de ferro aumenta

significativamente durante a gestação, sendo difícil

alcançar a ingestão diária recomendada apenas

via alimentação. Como a deficiência de ferro

pode ocasionar anemia ferropriva, aumentando

a mortalidade perinatal, sua suplementação tem

sido amplamente utilizada como procedimento

padrão em gestantes. No entanto, tal prática deve

ser vista com cautela, pois novas evidências sugerem

efeitos adversos dos altos níveis férricos, que podem

comprometer o desenvolvimento fetal e aumentar o

risco para o diabetes mellitus gestacional (DMG).

A literatura não é conclusiva sobre a melhor

abordagem ao problema. Os riscos e benefícios da

suplementação profilática de ferro ainda são motivo

de controvérsia. Entretanto, é imperativo que maior

atenção seja dada aos níveis circulantes de ferro

de forma individualizada. Essa prática permitiria

melhor avaliação da necessidade e da determinação

da dosagem da suplementação de ferro durante

a gestação, sendo então potencialmente menos

passível de desencadear os efeitos deletérios

induzidos pelo excesso de ferro.

Palavras-chave: Diabetes gestacional. Suplementa-ção de ferro. Anemia ferropriva.

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INTRODUÇÃO

A gestação se caracteriza por um estado anabólico dinâmico e constante, com ajustes contínuos em relação a diversos nutrientes. Logo, a inadequação da oferta de nutrientes, tanto excessiva como deficiente, durante este período fisiológico, pode implicar o comprometimento da saúde materno-fetal (RIBEIRO et al., 2003).

Acredita-se que a proporção de nutrientes destinados ao feto depende da composição da ingestão dietética da gestante (MOORE; DAVIES, 2004). A deficiência de micronutrientes específicos pode estar relacionada a diversas intercorrências, tais como: aborto, anomalias congênitas, pré-eclâmpsia, ruptura prematura de membranas, parto prematuro e baixo peso neonatal (VISNADI, 2004).

Neste sentido, o ferro tem papel fundamental na homeostase orgânica, pois, participa de processos celulares vitais, como o transporte de oxigênio, a produção de energia por meio do metabolismo oxidativo, o crescimento celular mediante a síntese de ácidos nucleicos, a síntese de neurotransmissores cerebrais, além de atuar como cofator em reações enzimáticas e diversos outros processos metabólicos (BARÓN, EVELYN, 2002). De fato, diversos estudos demonstram que a deficiência de ferro durante a gestação pode ocasionar a anemia ferropriva que, em estágios graves, pode implicar no comprometimento do crescimento do feto e na função de diversos órgãos, incluindo o coração, músculo esquelético, o trato gastrointestinal e o cérebro (GUIANG et al., 1998; RAJPATHAK et al., 2006), além de afetar o sistema imune e a capacidade de regulação da temperatura corporal (AGGETT, 2000).

Sabe-se que a demanda nutricional de ferro aumenta significativamente durante o período gestacional, sendo sua ingestão diária recomendada (Dietary Reference Intakes - DRI) dificilmente atingida apenas através da alimentação. Assim, a suplementação medicamentosa de ferro tem sido uma medida profilática empregada nesta população e preconizada pela Organização Mundial de Saúde (OMS) (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2003).

No entanto, a suplementação de ferro durante a gestação deve ser vista com cautela, pois o excesso de ferro pode estar associado a prejuízos para o desenvolvimento dos orgãos, em especial em bebês prematuros. Além disso, estudos têm demonstrado que o excesso de ferro pode estar associado ao risco aumentado para o desenvolvimento do diabetes mellitus (DM) durante a gestação: o DM gestacional (DMG). Adicionalmente, diversos estudos epidemiológicos sugerem que não só a suplementação, mas também o aumento da ingestão dietética de ferro (como o ferro heme, principalmente presente nas carnes e em produtos cárneos) podem estar associados ao risco elevado para o desenvolvimento do DM (JIANG et al., 2004; LEE; FOLSOM; JACOBS, 2004; RAJPATHAK et al., 2006; SHAH; FONSECA, 2011) e, consequentemente, do DMG (QIU et al., 2011).

Tendo em vista as evidências crescentes que associam o excesso de ferro ao risco aumentado para o desenvolvimento de DMG e considerando os efeitos deletérios da DMG sobre o feto e a mãe, torna-se imperativo a visitação deste tema de maneira mais aprofundada.

Logo, este artigo tem como objetivo revisar a literatura sobre a associação da ingestão excessiva de ferro e o diabetes mellitus gestacional (DMG) e suas possíveis consequências para a saúde materno-fetal.

DIABETES MELLITUS GESTACIONAL (DMG)

O termo diabetes pré-gestacional é empregado nos casos em que o DM é diagnosticado antes da gravidez (MENDONÇA et al., 2000), enquanto o termo diabetes gestacional (DMG) é utilizado

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quando se diagnostica uma diminuição da tolerância à glicose, de magnitude variável, pela primeira vez durante a gestação, podendo ou não persistir após o parto (METZGER; COUSTAN, 1998). O DMG tem sido associado a diversas alterações fetais, tais como a macrossomia e malformações fetais, além de estar relacionado a elevados índices de morbimortalidade perinatal (DORNHORST; ROSSI, 1998; METZGER; COUSTAN, 1998).

Mulheres com DMG podem ainda apresentar complicações na gravidez, tais como pré-eclâmpsia e risco aumentado de desenvolvimento de intolerância a glicose nas gestações subsequentes (DORNHORST; ROSSI, 1998; METZGER; COUSTAN, 1998). Por fim, as mulheres com histórico de DMG apresentam um risco aumentado de desenvolver DM que varia de 20% a 50% em 10 anos após o parto (KIM; NEWTON; KNOPP, 2002; LEE et al., 2007; BELLAMY et al., 2009; FERRARA et al., 2011).

Embora a tolerância à glicose esteja prejudicada na maior parte das mulheres durante a gestação, apenas uma pequena parcela desenvolve DMG. Em todo o mundo, as estimativas de prevalência variam bastante em função dos critérios de diagnósticos utilizados. No Brasil, estima-se que a prevalência do DMG em mulheres com mais de 20 anos atendidas no Sistema Único de Saúde seja de 7,6% (IC95% 6,9-8,4, segundo critérios da OMS), sendo que 94% dos casos apresentam apenas tolerância diminuída à glicose, enquanto 6% apresentam hiperglicemia compatível àquela observada na DM fora da gravidez (BRASIL, 2000).

A idade, a paridade, o tabagismo, o aumento do peso corporal, o aumento no índice de massa corporal (IMC), assim como o DMG anterior são alguns dos fatores que elevam o risco para o desenvolvimento do DMG (SOLOMON et al., 1997; WANG et al., 2000; LANGER et al., 2005; RUDRA et al., 2007). De fato, o desenvolvimento do DMG é mais comum em mulheres com sobrepeso e obesidade do que em mulheres eutróficas (CHU et al., 2007; SALMENHAARA et al., 2010).

De acordo com as normas atualmente estabelecidas pela American Diabetes Association (ADA) (AMERICAN DIABETES ASSOCIATION, 2011) para o diagnostico de DMG, as gestantes (entre a 24ª e 28ª semanas) devem ser submetidas a um teste de sobrecarga com 75g de glicose, após 8 horas de jejum noturno. A DMG é diagnosticada quando qualquer um dos valores ultrapassarem as seguintes referências: Jejum até 92mg/dL (5,1mmol/l); 1 hora até 180mg/dL (10,0mmol/l); 2 horas até 153mg/dL (8,5mmol/l).

DEFICIÊNCIA DE FERRO DURANTE A GESTAÇÃO: POSSÍVEIS REPERCURSSÕES PARA O FETO

A deficiência de ferro é a deficiência nutricional mais comum no mundo, atingindo dois bilhões de pessoas. Em gestantes, sua prevalência varia entre 30% e 50% (KILBRIDE et al., 1999; STOLTZFUS, 2001; SCHOLL, 2005; RAO; GEORGIEFF, 2007; GEORGIEFF, 2000). Estima-se ainda que mais de 80% das gestantes de países em desenvolvimento não atinjam os requerimentos de ferro na dieta (JAIME-PEREZ; HERRERA-GARZA; GOMEZ-ALMAGUER, 2005).

A deficiência de ferro fetal, que por vezes se estende para o período neonatal, confere risco para o desenvolvimento de estruturas cerebrais uma vez que possui papel fundamental no metabolismo energético neural e glial, na síntese de neurotransmissores e na mielinização (DALLMAN, 1986; YU ET AL., 1986; CONNOR; MENZIES, 1990; DE DEUNGRIA et al., 2000; YOUDIM; YEHUDA, 2000). A curto prazo, isso pode resultar em disfunção cerebral aguda e, a longo prazo, em comprometimentos cognitivos e motores irreversíveis, incapazes de serem corrigidos pela

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suplementação de ferro (LOZOFF et al., 2000; GRANTHAM-MCGREGOR; ANI, 2001; FLEMING, 2002; LOZOFF et al., 2006).

Quatro condições maternas podem levar à deficiência de ferro fetal: anemia ferropriva, tabagismo, hipertensão (resultando em restrição de crescimento fetal) e DM (SIDDAPPA et al., 2007). Dentre elas, a anemia ferropriva é a causa mais comum em todo o mundo, tendo como fatores desencadeantes a ingestão inadequada de ferro, perdas excessivas de ferro devido a infestações parasitárias, hemorragia gastrointestinal crônica e alto teor de fibras dietéticas (RAO; GEORGIEFF, 2007). A concentração de hemoglobina materna <85g/L está associada com diminuição dos estoques de ferro fetal (concentração sérica de ferritina do cordão umbilical <60μg/L). Quanto mais severa a anemia materna (hemoglobina <60g/L), menores as concentrações de hemoglobina e de ferritina sérica no cordão umbilical (SINGLA et al., 1996).

Sabe-se que a demanda nutricional de ferro aumenta significativamente durante o período gestacional. A ingestão diária recomendada para o ferro durante a gestação aumenta em aproximadamente 50% e está estabelecida em 27mg de ferro por dia. De forma a tentar garantir o aporte deste nutriente ao feto, a absorção de ferro dietético durante este período fica aumentada. Este aumento na absorção de ferro, que se extingue imediatamente após o parto, é um processo muito bem regulado (WEINBERG, 2009). Por exemplo, durante as primeiras 12 semanas de gestação, a absorção do ferro ingerido permanece normal (de 1mg a 1,5mg), enquanto, no segundo trimestre, a absorção de ferro pela mãe aumenta para 5mg e, no terceiro trimestre, para 9mg (BARRETT et al., 1994). Paralelamente, o feto passa a acumular ferro em uma taxa três vezes maior no terceiro trimestre de gestação em relação ao início da gravidez, assumindo valores de 1,35mg/kg de peso fetal, e mantendo um teor médio de ferro de 75mg/kg de peso corporal durante este período (OSKI, 1993). O último trimestre de gestação é, sem dúvida, um período crítico, já que aproximadamente 60% do conteúdo total de ferro corporal é formado nos últimos três meses (RAO; GEORGIEFF, 2007). A distribuição do ferro no organismo fetal é de 75% a 80% nos glóbulos vermelhos (presente nas hemácias como hemoglobina), 10% em tecidos como mioglobina e citocromos, e os 10% a 15% restantes encontram-se armazenados em tecidos reticuloendotelial e do parênquima como ferritina e hemossiderina (OSKI, 1993). O teor de ferro armazenado aumenta progressivamente e é refletido pelas concentrações de ferritina sérica do cordão umbilical >60µg/L a termo.

Apesar do aumento da absorção de ferro pela mãe, muitas vezes os estoques de ferro maternos são insuficientes para atender às demandas elevadas que ocorrem neste período (BOTHWELL, 2000). Além disso, a ingestão diária recomendada (Dietary Reference Intakes - DRI) de ferro é dificilmente atingida apenas através da alimentação. De fato, estudos mostram ingestão de aproximadamente 10 a 16mg/dia de ferro por gestantes, o que representa aproximadamente 50% da DRI (SCHOLL, 2005; VIANA et al., 2009; SATO et al., 2010). Em vista disso e das possíveis repercussões negativas da deficiência de ferro fetal, tem-se comumente e amplamente utilizado a suplementação de ferro durante a gravidez (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2003), em quantidades que variam de 30 a 60mg de ferro sob a forma de sulfato ferroso (SCHOLL, 2005), o que representa aproximadamente 150% a 200% da DRI de ingestão de ferro para gestantes. Dessa forma, pode-se observar que a ingestão dietética adicionada da suplementação de ferro, mesmo que em quantidades mínimas (30mg de sulfato ferroso por dia), parece se aproximar e até ultrapassar o limite de tolerância diária de 45mg de ferro por dia.

De fato, deve-se considerar que o excesso de ferro também pode ser prejudicial à saúde do feto e da mãe. Neste sentido, estudos têm demonstrado que elevados níveis de hemoglobina materna,

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obtidos através da suplementação de ferro durante o período gestacional, poderiam reduzir a perfusão placentária devido ao aumento da viscosidade sanguínea e causar resultados adversos durante a gravidez, tais como baixo peso ao nascer, parto prematuro, pré-eclâmpsia e natimortos (STEER et al., 1995; STEPHANSSON et al., 2000).

Estes achados tornam-se ainda mais preocupantes quando consideramos as evidências crescentes de que o ferro é capaz de afetar negativamente o metabolismo da glicose, mesmo em situações em que não haja uma sobrecarga significativa de ferro, tal qual será discutido em seguida.

ASSOCIAÇÃO ENTRE O EXCESSO DE FERRO E A DMG

A sugestão de que o excesso de ferro sistêmico pudesse contribuir para o metabolismo anormal da glicose foi inicialmente proposta devido à observação da maior prevalência de DM em mulheres com hemocromatose hereditária (MOIRAND et al., 1997; MENDLER et al., 1999). Estudos transversais sugerem ainda que mulheres diabéticas (não insulinodependentes), bem como mulheres com DMG, possuem elevados níveis séricos de ferritina e que estes estariam associados ao controle glicêmico (LAO; TAM, 1997; LAO; CHAN; TAM, 2001).

Estes resultados foram corroborados por grandes estudos populacionais, nos quais elevados níveis de ferritina foram associados com risco aumentado para o desenvolvimento de DMG e DM (TUOMAINEN et al., 1997; FORD; COGSWELL, 1999; CHEN; SCHOLL; STEIN, 2006). Um estudo específico realizado em mulheres com altos níveis de ferritina (107 ng/mL) demonstrou propensão cerca de três vezes maior para o desenvolvimento de DM ao longo de um intervalo de 10 anos quando comparadas a mulheres com níveis normais de ferritina, independente da presença de outros fatores de risco (SCHOLL, 2005). Além disso, estudos prospectivos de coorte têm demonstrado que indivíduos com os maiores níveis de ingestão de ferro ou de ferritina sérica apresentam um risco aumentado de desenvolver DM durante os 10 e 11 anos de seguimento do estudo (JIANG et al., 2004; LEE; FOLSOM; JACOBS, 2004). Por fim, utilizando a hemoglobina como marcador, estudos têm demonstrado que sua concentração elevada é um fator de risco independente para DMG (LAO; HO, 2000; LAO et al., 2002). Um dos estudos que corroborou para este achado demonstrou que a concentração de hemoglobina materna de 13g/dl na primeira consulta pré-natal já é um fator de risco independente para DMG (AFKHAMI-ARDEKANI; RASHIDI, 2009).

Os mecanismos que explicam a associação do excesso de ferro com alterações no metabolismo da glicose ainda não estão bem estabelecidos. Entretanto, alguns mecanismos foram sugeridos. O ferro tem grande capacidade de oxirredução e sua forma livre pode catalisar a formação de radicais livres que podem acarretar dano celular (HALLIWELL; GUTTERIDGE, 1990; TORTI; TORTI, 2002; KRUSZEWSKI, 2004). Sabe-se que a gestação por si só é uma condição que favorece a ocorrência do estresse oxidativo pelo fato da placenta ser rica em mitocôndrias e pelo fato dos metais de transição, especialmente o ferro, serem particularmente abundantes na placenta, o que já potencializaria a produção de radicais livres (CASANUEVA; VITERI, 2003). Assim, um dos mecanismos sugeridos envolve a formação do radical hidroxila que pode danificar as membranas celulares das células ß, afetando a síntese e secreção de insulina pelo pâncreas. Outro mecanismo proposto teria uma atuação mais periférica. A deposição de ferro no músculo danificaria o tecido muscular, que levaria à diminuição da captação de glicose. Além disso, a insulina seria responsável por estimular a absorção do ferro pela célula, o que levaria ao acúmulo ainda maior de ferro celular, formando uma espécie de ciclo vicioso, podendo induzir à resistência à insulina e ao DM (FERNÁNDEZ-REAL; LOPEZ-BERMEJO; RICART, 2002; SWAMINATHAN et al., 2007) (Figura 1).

221


No entanto, é importante colocar que existem limitações da utilização dos métodos tradicionais comumente utilizados para mensuração do status do ferro na prática clínica. Por exemplo, a utilização da ferritina é considerada atualmente como um ótimo marcador para avaliação dos estoques de ferro no organismo. Contudo, por ser uma proteína de fase aguda, sua síntese e secreção podem ser influenciadas por infecções coincidentes e pela inflamação associada à obesidade e a outras doenças inflamatórias (SHAH; FONSECA, 2011). Logo, como alternativa, sugere-se a dosagem concomitante dos níveis de proteína C-reativa, o que permite a avaliação mais assertiva da determinação dos estoques de ferro no organismo.

Adicionalmente, como grande parte dos estudos sobre a associação entre os níveis de ferritina sérica e o desenvolvimento de DM são principalmente observacionais, é difícil concluir se o aumento da ferritina sérica é a causa ou o efeito do desenvolvimento do DM ou DMG (CHAN et al., 2009). A fim de investigar a relação entre o excesso de ferro e desenvolvimento de DM em longo prazo na população em geral, seria necessário desenvolver protocolos de estudos de longa duração, possivelmente utilizando a suplementação de ferro em uma população não anêmica e não gestante. Contudo, este tipo de protocolo pode não ser considerado ético, uma vez que a suplementação de ferro por longos periodos não é uma prática comumente aceita.

CONCLUSÃO

Considerando o inegável aumento da demanda de ferro durante a gravidez e considerando os efeitos deletérios da deficiência de ferro tanto para o feto quanto para a mãe, a suplementação de ferro é ainda considerada o procedimento padrão para esta população. Contudo, o crescente corpo de evidência que sugere efeitos adversos dos altos níveis férricos que podem comprometer o desenvolvimento fetal e aumentar o risco de desenvolvimento de DMG, demanda uma reflexão sobre esta prática.

A literatura atual ainda não é conclusiva acerca da melhor forma de abordar o problema. De fato, os riscos e benefícios da suplementação profilática de ferro ainda são motivo de controvérsia. Entretanto, pode-se afirmar que maior atenção deve ser dada às questões ligadas à suplementação de ferro e os seus níveis circulantes, tanto pelos profissionais da saúde como pela comunidade científica,

Figura 1 – Mecanismo proposto para indução da DMG pelo excesso de ferro no organismo.

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a fim de evitar os possíveis efeitos deletérios do excesso de ferro materno. Estudos apontam que, em média, gestantes e lactantes consomem quantidades exageradas de ferro sob a forma de suplementação, acima dos limites superiores de tolerância (SCHOLL, 2005). Logo, existe a crescente preocupação de que mulheres não anêmicas estejam consumindo quantidades excessivas de ferro sob a forma de suplementação durante a gestação de forma desnecessária.

Estudos que se dediquem a identificar os mecanismos de ação do ferro no desencadeamento da DMG, bem como a determinação da dosagem e níveis séricos adequados de ferro se fazem importantíssimos. Possivelmente, estes estudos permitiriam a determinação da necessidade e da dosagem de suplementação férrica em níveis individualizados e, portanto, mais adequados, e potencialmente menos passíveis de desencadear efeitos deletérios como o desenvolvimento da DMG.

CONFLITO DE INTERESSES

Os autores afirmam não haver conflito de interesses.


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INSTRUÇÕES AOS AUTORESNORMAS PARA PUBLICAÇÃO

Os artigos devem ser redigidos (em Word) na ortografia oficial e em espaço duplo, em folhas tamanho ofício (A4), com letras corpo 12, com margens de 3 cm em cada um dos lados e enumeradas em algarismos arábicos no ângulo inferior direito. Não devem ser cortadas as palavras no final das linhas.

O envio deverá ser feito, exclusivamente, pelo e-mail [email protected]. No item assunto deverá ser colocado: artigo NUTRIRE. O mesmo deverá ser anexado em um único arquivo.

Os artigos podem ser: originais, de revisão, atualização ou notas e informações:

a) originais: divulgam resultados de pesquisas que possam ser replicados ou generalizados

b) revisão: avaliação crítica da literatura sobre determinados assuntos. Devem conter conclusões ou comentários

c) atualização: baseada na literatura recente, descritos e interpretativos da situação em que se encontra determinado assunto

d) notas e informações: relatos curtos e notas prévias

e) são aceitos artigos em inglês e espanhol

Quantidade de Páginas

Artigo de revisão: no máximo 30 laudas (cada lauda = 1.250 caracteres sem espaço), incluindo-se as referências– seguir normas de publicação.

Artigo original: não tem limite - seguir normas de publicação.

Folha de Rosto (identificação)

a) título e subtítulo; versão em inglês e espanhol

b) indicar título abreviado para legendac) nome e sobrenome de cada autor; filiação

à instituição e respectivo endereço

d) nome do departamento onde o trabalho foi realizado

e) nome e endereço do autor responsávelf) se foi baseado em Tese, indicar o título, ano

e instituição onde foi apresentadag) se foi apresentado em reunião científica,

indicar o evento, local e data de realizaçãoh) se foi subvencionado indicar o tipo de

auxílio, nome do agente financeiro e o número do processo

i) agradecimentos:1. contribuições (assessoria científica, coleta

e dados, revisão crítica da pesquisa).2. instituições (apoio econômico, material

e outros).Introdução: deve ser curta, definindo o problema estudado sintetizando sua importância.

Métodos e materiais empregados, a população estudada, a fonte dos dados e critérios de seleção, dentre outros.

Resultados: deve se limitar a descrever os resultados encontrados sem incluir interpretações/comparações

Discussão: deve começar apreciando as limitações do estudo, seguida da comparação com a literatura e a interpretação dos autores, extraindo conclusões, indicando novos caminhos para pesquisa

Conclusão: para os artigos originais

Resumo e Palavras-Chave

a) português, inglês e espanhol (até 250 palavras)

b) descritores (usar o vocabulário) português e espanhol: Descritores em Ciências da Saúde, da Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde-LILACS;

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inglês: Medical Subject Headings-MESH, da National Library of Medicine

Figuras (Fotografias, Desenhos, Gráficos)

As figuras deverão vir logo após as referências (enumeradas em ordem consecutiva, na ordem do texto); Legendas à parte.

Tabelas E Quadros

As tabelas também devem ser incluídas no mesmo arquivo, logo após as referências (enumeradas em ordem consecutiva, na ordem do texto) devem ter título breve.

OBS: não usar traços horizontais ou verticais internos.

Unidades

Seguir as normas do Instituto Nacional de Metrologia, Normalização e Qualidade Industrial-INMETRO, Homepage: www.inmetro.gov.br

Abreviaturas E Siglas

a) forma padrão da língua portuguesa e inglesab) não usar no título e no resumo

Agradecimentos Ver Folha De Rosto

Referências Bibliográficas (Abnt Nbr-6023, 2000)

a) ordem alfabéticab) abreviatura dos periódicos (Index Medicus)c) todos os autores são citados, separados

por ponto e vírgula (;) CORDEIRO, J.M.; GALVES, R.S.; TORQUATO, C.M.

d) indicação do autor e data no texto: citar entre parênteses o nome do autor e data (BRIAN, 1929)

e) substituir & por e no texto e, por ponto e virgula (;) nas referências bibliográficas (BRITTO e PASSOS, 1930)

f) a exa t idão das r e f e r ênc i a s é de responsabilidade dos autores

REGULAMENTO DA NUTRIRE: REVISTA DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE ALIMENTAÇÃO E NUTRIÇÃO =

JOURNAL OF THE BRAZILIAN SOCIETY OF FOOD AND NUTRITION

Da Revista, Sede e Fins

Art.1º - A Nutrire: revista Brasileira de Alimentação e Nutrição=Journal of the Brazilian Society of Food and Nutrition, órgão oficial da Sociedade Brasileira de Alimentação e Nutrição – SBAN, criado em 1985, com sede na Rua Pamplona, 1119 - Cj. 51, Jardim Paulista, São Paulo, Brasil, tem por finalidade publicar trabalhos técnico-científicos nas áreas de alimentação e nutrição.

Parágrafo 1: a Nutrire: revista Brasileira de Alimentação e Nutrição=Journal of the Brazilian Society of Food and Nutrition contará com as seguintes seções: artigos originais, de revisão,

atualização, notas e informações, cartas ao editor, índices de autores e assuntos.

Parágrafo 2: A Comissão Editorial, o Editor-científico e o Conselho Editorial compõem a Comissão de Redação.

Art. 2º - A revista será editada, no mínimo, uma vez por ano.

Art. 3º - Periodicidade quadrimestral.

DA DIREÇÃO E REDAÇÃO

Art. 4º - O editor-responsável será o Presidente da Sociedade Brasileira de Alimentação e Nutrição-SBAN.

http://www.inmetro.gov.br

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Art. 5º - A Comissão Editorial será composta de 7 membros, com mandato de 5 anos e escolhidos dentre seus sócios efetivos. Os membros da Comissão elegerão o editor-científico pelo mesmo período.

Parágrafo único: a renovação de seus membros será de 4 e 3, respectivamente, a cada três (3) anos.

Art. 7º - Compete à Comissão Editorial e ao Editor-científico julgar todo o material encaminhado para publicação.

Art. 8º - Compete à Comissão Editorial fazer cumprir este regulamento e seu respectivo Cronograma.

Art. 9º - Compete ao Conselho Editorial a revisão científica dos artigos recebidos.

Parágrafo único: O Conselho Editorial não terá número de membros definidos e será composto de especialistas nacionais e internacionais de cada área de Alimentação e Nutrição indicados pela Comissão Editorial.

Art. 10º - Os trabalhos aprovados para publicação deverão trazer o visto do Editor-científico.

Parágrafo único: os trabalhos serão publicados em ordem cronológica de recebimento, salvo as notas prévias.

Art. 11º - A data de recebimento do artigo constará obrigatoriamente no final do mesmo.

Art. 12º - Todo trabalho enviado para publicação deverá trazer endereço para correspondência e endereço eletrônico do autor principal. No caso de mais de um autor deverá expressamente ser indicado o autor responsável pela publicação.

Art. 13º - A primeira prova gráfica será revisada pelo Editor-científico e conferida pelo autor que a rubricará. Haverá apenas duas provas gráficas.

Art. 14º - Os originais de trabalhos aceitos para publicação não serão devolvidos.

Art. 15º - É proibida a reprodução, no todo ou em parte, de trabalhos publicados na Nutrire: revista da Socidade Brasileira de Alimentação e Nutrição= Journal of the Brazilian Society of Food and Nutrition sem prévia autorização do autor e do Presidente da SBAN. É permitida a reprodução de resumos com a devida citação da fonte.

Art. 16º - Os autores deverão assinar a declaração de responsabilidade e transferência.

Art. 17º - Os artigos poderão ser enviados a qualquer momento. A partir de julho de 2007 o envio de artigos deverá ser feito pelo e-mail: [email protected]. No item assunto deverá ser colocado: artigo NUTRIRE. O mesmo deverá ser anexado em um único arquivo.

Art. 18º - A organização e revisão do material a ser publicado compete ao bibliotecário responsável pela normalização técnica e indexação.

Sociedade Brasileira de Alimentação e Nutrição-SBAN Rua Pamplona, 1119 - Cj. 51 Jardim Paulista, São Paulo (SP) CEP: 01405-001 - Brasil Tel.: (11) 3266-3399 E-mail: [email protected]

REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA

1. Associação Brasileira de Normas Técnicas, NBR 6023: Informação e Documentação; Referência, Elaboração. Rio de Janeiro, 2000. 22p.

2. Comitê Internacional de Editores de Periódicos Médicos. Requisitos de uniformidade para manuscritos submetidos a periódicos biomédicos. An. Bras. Dermatol., Rio de Janeiro. v.72,

supl. 1, p.41-53, jul./ago., 1997. [4.ed.]

3. International Committee of Medical Journal Editors. Uniform requirements for manuscripts submited to biomedical journals. Ann. Intern. Med. v.126, p.36-47, 1997. [updated may, 1999, 5th ed.]

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INSTRUCTIONS TO AUTHROSPUBLICATION RULES

Manuscripts must be written in the official orthography, on one side of the sheet and double space, in A4 paper and 12 pt size characters, 3 cm margins on each side and number in Arabic numerals on the lower right side. Words should not be separated at the end of the lines.

One (1) original and two (2) copies should be mailed.

When accepted for publication, an electronic copy in 3/5 6.0 MS Word must also be included.

Manuscripts can be original studies, reviews, updates or notes and information:

a) Original data: disclosure of results that can be replicated or generalized

b) Reviews: critical overview of the literature on specific issues. They must contain conclusions or comments

c) Updates: based on recent literature, describing and interpreting the current situation of a chosen issue.

d) Notes and information: short reports and previews

e) The manuscript can be written in Spanish or Portuguese

Front Page

a) Title and heading; in English and Spanishb) Running titlec) Name and surname of each author,

affiliation, and addressd) Department where the study was performede) Name and address of the principal

investigatorf) If based on a Thesis, indicate the title, year

and institution where it was carried outg) If presented in a scientific meeting, indicate

the name of the event, place and date

h) If financial supported was provided, indicate the type of support, name of the funding agency and grant number.

i) Acknowledgements.1. Contributions (scientific consulting, data

collection, critical revision of the study)2. Institutions (financial support, material,

etc)Introduction: must be concise, defining the problem under study, summarizing its importance.

Methods and materials employed, the population under study, data source and selection criteria, among others.

Results: must be limited to description of the results without including interpretations/comparisons.

Discussion: must begin by pointing out the limitations of the study, followed by a comparison with the literature and interpretation of the data, extracting conclusions and indicating new ways of research.

Conclusion: for original studies

Summary and Key-Words

a) In Portuguese, English and Spanish, up to 250 words

b) Key-words in Portuguese and Spanish: Descritores em Ciências da Saúde, of Lat in-Amer ican and Car ibean Literature in Health Sciences-LILACS In English: Medical Subject Headings-MESH of the National Library of Medicine

Tables

a) Must be in separate sheets (number consecutively, in the order that they appear in the text) with a short title

b) Should not contain inner horizontal or vertical borders

231


Figures (Photographs, Drawings, Graphics)

Must be in separate sheets (numbered consecutively, in the order that they appear in the text); captions are apart

Units

Must follow the guidelines of the Instituto Nacional de Metrologia, Normalização e Qualidade Industrial – INMETRO, homepage: www.inmetro.gov.br

Abbreviations

a) Standard pattern of Portuguese and English languages

b) Must not be used in the Title and Summary

Acknowledgements – See Front Page

References (ABNT NBR 6023, 2002)

a) Alphabetical order

b) Journal abbreviations (Index Medicus)

c) All authors must be cited, separated by semi-colon (;) CORDEIRO, J.M.; GALVES, R.S.; TORQUATO, C.M.

d) Citation of author and year of publication in the text: in parenthesis (BRIAN, 1929)

e) use e instead of & in the text and ; in the list of references (BRITTO e PASSOS, 1930)

f) The authors are responsible for the accuracy of the references.

DIRECTIVE OF NUTRIRE: JOURNAL OF THE BRAZILIAN SOCIETY OF FOOD AND NUTRITION

OF THE JOURNAL, HEADQUARTERS AND PURPOSES

Art. 1° - Nutrire, Journal of the Brazilian Society of Food and Nutrition, is the official organ of the Brazilian Society of Food and Nutrition –SBAN, created in 1985, located* at Av. Prof. Lineu Prestes, 580 Bloco 14, Cidade Universitária, São Paulo, Brazil, with the purpose to publish technical-scientific papers in food and nutrition.

Paragraph 1: Nutrire, Journal of the Brazilian Society of Food and Nutrition will be composed by the following sections: Original data, Reviews, Updates, Notes and Information, Letters to the Editor, Author and Issue Indices

Paragraph 2: The Editorial Committee, Scientific Editor and Editorial Board compose the Composition Committee.

* The headquarters are located at the jurisdiction of the President elected.

Art. 2° - The journal will be published, at least, once a year.

Art. 3° - Periodicity: semester

Of the Direction and Editorial

Art. 4° - The Editor-in-Chief will be the President of the Brazilian Society of Food and Nutrition-SBAN

Art. 5° - The Editorial Committee will be composed of 7 members, with a 5-year mandate to be chosen among the effective members. The members of the Committee will elect the Scientific-Editor for the same period.

Single paragraph: renewal of the members will be of four and three, respectively, every three years.

Art. 6° - Is the competence of the Editorial Committee and of the Scientific-Editor to judge all material submitted to publication.

http://www.inmetro.gov.br

232


Art. 7° - Is the Editorial Committee’s competence to fulfill this regulation and its Timetable.

Art. 8° - Is the Editorial Board’s competence to perform the scientific revision of the manuscripts received.

Single Paragraph: The Editorial Board will not have a permanent number of members and will be composed of national and international experts in each area of Food and Nutrition, indicated by the Editorial Committee.

Art. 9° - The papers approved for publication must be signed by the Scientific-Editor.

Single Paragraph: Papers will be published in the order of receipt, except when noted.

Art. 10° - Date of receipt will appear at the end of the paper.

Art. 11° - Every manuscript submitted for publication must be signed by its author and must contain an address of correspondence. In case of more than one author, the principal investigator must be indicated.

Art. 12° - The first galley proof will be revised by the Scientific-Editor and checked and signed by the author. There will be only two galley proofs.

Art. 13° - The original versions of the manuscripts accepted for publication will not be returned to the authors.

Art. 14° - Total or partial reproduction of papers published by Nutrire, Journal of the Brazilian Society of Food and Nutrition without previous authorization of the author or SBAN’s president is strictly forbidden. Reproduction of the summaries is allowed when appropriately cited.

Art. 15° - The authors must sign a Copyright Transfer and a Term of Responsibility.

Art. 16° - Due dates for manuscripts to be received for publication are January 30 and July 30 of each year.

Art. 17° - Organization and revision of the material to be published is under the librarian’s responsibility for technical normalization and indexing.

Art. 18° - Manuscripts must be mailed to the Scientific-Editor (one original and two copies):

Dr. Célia Colli. Sociedade Brasileira de Alimentação e Nutrição-SBAN Rua Pamplona, 1119 – Cj. 51 – Jd. Paulista – CEP: 01405-001 - São Paulo - SP – Brazil.

REFERENCES

1. [Brazilian Association of Technical Guide l ines ] Assoc i ação Bras i l e i r a de Normas Técnicas, NBR 6023: Informação e Documentação; Referência, Elaboração. Rio de Janeiro, 2000. 22p.

2. [International Committee of Editors of Medical Journals. Uniformity of requirements for manuscripts submitted to biomedical journals] Comitê Internacional de Editores de Periódicos Médicos. Requisitos de uniformidade para manuscritos submetidos a periódicos biomédicos. An. Bras. Dermatol., Rio de Janeiro. v.72, supl. 1, p.41-53, jul./ago., 1997. [4.ed.]

3. International Committee of Medical Journal Editors. Uniform requirements for manuscripts submitted to biomedical journals. Ann. Intern. Med. v.126, p.36-47, 1997. [updated may, 1999, 5th ed.]

SOCIEDADE BRASILEIRA DE ALIMENTAÇÃO E NUTRIÇÃO – SBAN

Presidente - PresidentSergio Alberto Rupp de Paiva

1º Vice-Presidente – Vice-PresidentSilvia Maria Franciscato Cozzolino

2º Vice-Presidente/Vice-PresidentRegina Mara Fisberg

Secretário Geral/General SecretaryDirce Maria Lobo Marchioni

1º Secretário/SecretarySemíramis Martins Álvares Domene

2º Secretário/SecretaryEliane Fialho de Oliveira

1º Tesoureiro/TreasurerThomas Prates Ong

2º Tesoureiro/TreasurerMarcelo Macedo Rogero

Sócios Mantenedores – Supporting PartnersBunge Alimentos S.A.Coca Cola Indústrias LtdaDanone Ltda.Monsanto do Brasil Ltda.Nestlé Brasil Ltda.Unilever Bestfood Brasil Ltda.

A Sociedade Brasileira de Alimentação e Nutrição – SBAN representa no Brasil a IUNS – InternationalUnion of Nutritional Sciences

Endereço – AddressSociedade Brasileira de Alimentaçãoe Nutrição – SBANRua Pamplona, 1119 – cj. 51 – Jd. PaulistaSão Paulo/SP, Brasil – CEP: 01405-001Tel./Fax: (11) 3266-3399e-mail: [email protected]

NUTRIRE: REVISTA DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE ALIMENTAÇÃO E NUTRIÇÃO

Editor Chefe/Editor in ChiefCélia Colli - Editor Científico

Faculdade de Ciências Farmacêuticas da Universidade de São Paulo

Editores Associados/Associate EditorsAlceu Afonso Jordão Jr. - Faculdade de Medicina de

Ribeirão Preto da Universidade de São PauloDirce M.L. Marchioni - Faculdade de Saúde Pública da

Universidade de São PauloJorge Gustavo Velasquez - Meléndez - Universidade

Federal de Minas GeraisJosé Alfredo Gomes Areas - Faculdade de Saúde Pública

da Universidade de São PauloLucia Kiyoko Ozake Yuyama - Instituto Nacional de

Pesquisas da AmazoniaLucia de Fátima C. Pedrosa Schwarzschild -

Universidade Federal do Rio Grande do NorteMarcelo Macedo Rogero - Faculdade de Saúde Pública

da Universidade de São PauloMarcos Ferreira Minicucci - Faculdade de Medicina de

Botucatu da Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho

Marina Vieira da Silva - Escola Superior de Agricultura “Luiz de Queiroz” - ESALQ/Piracicaba da Universidade de São Paulo

Paulo Ivo Homem de Bittencourt Jr. - Instituto de Ciências Básicas da Saúde da Universidade Federal do Rio Grande do Sul

Renata Maria Galvão De Campos Cintra - Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho – UNIFESP/Botucatu

Conselho Editorial/Editorial BoardAlexandre Rodrigues Lobo - Faculdade de Ciências

Farmacêuticas da Universidade de São Paulo/ Pós-doutorando

Álvaro Oscar Campana - Faculdade de Medicina de Botucatu/UNESP

Ana Vládia Bandeira Moreira - Universidade Federal de Viçosa

Andrea Polo Galante - Centro Universitário São CamiloCarla Maria Avesani - Instituto de Nutrição -

Universidade do Estado do Rio de Janeiro Claudia Ridel Juzwiak - Depto. de Saúde, Educação e

Sociedade da Universidade Federal de São Paulo Cristiane Cominetti - Faculdade de Nutrição da

Universidade Federal de Goiás Cristiane Hermes Sales - Universidade de São Paulo/

DoutorandaDerlange Belizário Diniz - Curso de Nutrição -

Universidade Estadual do Ceará Dilina do Nascimento Marreiro - Centro de Ciências

da Saúde - Universidade Federal do Piauí. Elizabete Wenzel de Menezes - Faculdade de Ciências

Farmacêuticas da Universidade de São PauloElizabeth Aparecida Ferraz Silva Torres - Faculdade

de Saúde Pública da Universidade de São PauloElizabeth de Souza Nascimento - Faculdade de

Ciências Farmacêuticas da Universidade de São PauloFernando Salvador Moreno - Faculdade de Ciências


Franco Maria Lajolo - Faculdade de Ciências Farmacêuticas da Universidade de São Paulo

Hélio Vannucchi - Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo

José Augusto de Aguiar Taddei - Universidade Federal de São Paulo/Escola Paulista de Medicina

Maria Aderuza Horst - Centro Universitário São CamiloMaria Sylvia de Souza Vitalle - Universidade Federal de

São Paulo/Escola Paulista de Medicina Mesquita FilhoNadir do Nascimento Nogueira - Centro de Ciências

da Saúde da Universidade Federal do PiauíOlga Maria S. Amancio - Universidade Federal de São

Paulo/Escola Paulista de MedicinaRalf Greiner - Federal Research Institute of Nutrition

and Food - GermanyRegina Mara Fisberg - Faculdade de Saúde Pública da

Universidade de São PauloRejane Andréa Ramalho - Universidade Federal do Rio

de JaneiroRenata Galhardo Borguini - Embrapa Agroindústria de

Alimentos São PauloRyzia de Cassia Vieira Cardoso - Escola de Nutrição da

Universidade Federal da BahiaSemiramis Martins Álvares Domene - Depto. de

Ciências da Saúde da Universidade Federal de São PauloSergio Alberto Rupp de Paiva - Faculdade de Medicina

de Botucatu/UNESPSophia Cornbluth Szarfarc - Faculdade de Saude

Pública da Universidade de São PauloSilvia Berlanga de Moraes Barros - Faculdade de

Ciências Farmacêuticas da Universidade de São PauloSilvia Eloiza Priore - Centro de Ciências Biológicas e da

Saúde da Universidade Federal de ViçosaThomas Prates Ong - Faculdade de Ciências


Normalização e indexação/Normalization and indexingBibliotecária Maria Cláudia PestanaÀ Sociedade Brasileira de Alimentação e Nutrição reservam-se todos os direitos, inclusive os de tradução, em todos os países signatários da Convenção Panamericana e da Convenção Internacional sobre os direitos autorais. Não nos responsabilizamos por conceitos emitidos em matéria assinada e também não aceitamos matéria paga em nosso espaço editorial. Os pontos de vista, as visões políticas e as opiniões aqui emitidas, tanto pelos autores como pelos anun ciantes, nem sempre refletem a orienta-ção desta revista.

The SBAN reserves all rights, including translation rights, in all signatory countries of the Panamerican Copyright Convention and of the International Copyright Conven-tion. The SBAN will not be responsable for concepts ex-pressed in signed articles, and do not accept payed articles. The views, political views and opinions expressed here by authors or by advertisers do not always refl ect the policies or position of the Nutrire. No articles published here may be reproduced or distributed for any purpose whatsoever without the express written permision. Reproduction of abstracts is allowed as long as the right source is quoted.

Revisores: Ricardo Petrilli (inglês), Maria Izabel Boshi (português), Carolina I. Miño (espanhol).

Formato: 175 x 255 mmCapa em papel couché brilho 230 g com 4 x 1 cores. Miolo em papel offset fosco 90 g.Acabamento: lombada quadrada e capa com verniz UV.Impressão: Gráfica Santa Terezinha, Jaboticabal, SP.Diagramação: Editora Cubo, São Carlos, SP.

n. 2,

ago.

2012

37

Nutrire, v. 37, n. 2, p. 105-226, ago. 2012

completo nutrire v37n2

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