compendio de periodoncia(1)

7/27/2019 Compendio de Periodoncia(1)

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C om pendio de

ThomasF.Flemmig


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Compendiod ePERIODONCI


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OTR S OBR S DEL FONDO EDI TORI L843452716 An der son -M cC abe : Materia les de aplicacin dental (S)84345 1983 Bec ker: Patologa de la cavidad bucal (S)844580289 Be rt: Com plicacione s y fracasos en implantes osteointegra dos: Cau sas, tratamiento y prevencin (M)843110668 Be rt: Implantes osteointegrados (M)843110 358 Bor el: Manual de prtesis parcial removible (M)843110 596 Bo urj at: Macizo facial normal. Tom odensitom eira e 1RM (M)843110581 Bu rda iro n: Manual de biomateria les dentarios (M)844580131 Ca nut : Ortodoncia c l n ica (M-SI8431106 20 Ca vz ian : Diagnstico por la imagen en odontoestom atologa (M)843110564 Cu enca : Manual de odontologa preventiva y comunitaria (M)844580 322 Da ws on: Evaluacin, diagnstico y tratamie nto de los problemas oclusales (M-S)843452739 De Lu cas : Medicina oral (S)844580252 Ech eve rra- Cue nca : El manual de odontologa (M-S)843110560 Fisch er: Tcnica ortodncic a(M)843110449 Fo rtie r-D em ars: Manual de odontopediatr a (M)844580 128 Ge eri ng: Atlas de prtesis total y sobredentad uras (2.8 ed.) (M-S)844580101 Gr ab er : Atlas de prtesis parcial (2.* ed.) (M-S)844580083 Ho rch : Ciruga odontoestomatolgica (M-S)843110417 Klew ansky : Manual de periodoncia (M)844580 080 La ng : Atlas de prtesis de coronas y puentes : Planificacin sinptica de tratamiento (M-S)844580025 Las ala: Endodoncia (4.*ed.) (M -S)84345 2995 Lcw is: Gestin profesional de la consulta dental (S)844580041 Ma rco tte : Biomecnica en ortodoncia (M-S)844580 024 M ar ks : Atlas de ortodoncia del adulto: Tratam iento funcional y esttico (M-S)843452 142 M en ak er : Bases biolgicas de la caries dental (S)843452 758 Mj r: Emb riologa e histologa oral huma na (S)84345267 1 Mo rrov r: Procedimien tos en el laboratorio dental (3 tomos) (S)843452 139 M ou nt: Atlas prctico de cemento s de ionme ro de vidrio (S)843110 664 Mo ya- Ro lda n: Odontologa legal y forense (M)844580 037 Pas ler : Atlas de radiologa odontolgica (M-S)84458001 1 Pas ler : Radiologa odontolgica (2. J ed.) (M-S)844580201 Pin dbo rg: Atlas de enfermedades de la mucosa oral (5 . Jed.) (M-S)844580212 Plan as: Rehabil i tacin neuro-oclusal (RNO ) (2.* ed.) (M-S)844580019 Rak osi: Atlas de ortopedia maxilar : Diagnstico (M-S)84345238 1 Ra spa ll: Enferm edades maxilares y craneofaciales. Atlas clnico (S)844580208 Rat eitsc hak: Atlas de periodoncia (2 . ' ed .) (M-S)843452964 Rie the: Atlas de profi laxis de la caries y tra tamiento conservador (S)843452961 Ri vas : Metodologa dental bsica (3. ed.) (S)8434529 72 Ro se: Medicina interna en odontologa (2 tomo s) (S)8 4 3 1 1 0 6 4 6 R o t h : L o s c o m p o s i t e s ( M )8434520 54 Sil ver ma n: Atlas en color de las manifestaciones orales del SIDA (S)843452466 Sm ith : Planificacin y confeccin de coronas y puentes (2.*ed.) (S)844580103 Tr ons tad : Endodoncia c l n ica (M-S)843451624 We ine: Teraputica en endodoncia (S)844580186 Wi tzig : Ortoped ia maxilofacial (3 tomos) (M-S)843452731 W ood all : Tratado de higiene dental (2 tomos) (S)843451817 Ze gar elli : Diagns tico en patologa oral (2.*ed.) (S)

(M) = Masson(M-S) = Masson-Salvat(S) = Salvat


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Com pend io dePERIODONCIAPriv.-Doz. Dr. Thom as F. FlemmigOberarzt, PoliWink tur Zahnerhattung und Parodontologie,Unversiatskinfk und Pofiklinikenfr Zahn-rM und- und K ieferkrankheiten.Bayersche Julius-Maximilians-Universitat, W rzburg

150 f iguras , 15 tab las

mM A S S O N ,S.A .Barcelona - Madrid - Pans - Mi lano - Asumafi - Bogot - Buenos Aires - Caracas - Lima - LisboaMxico - Montevideo - Rio de Janeiro - San Jua n de P uerto R ico -Santiago d e Chite


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MA S S O N , S JVAvda. Prncipe de Asturias, 20 - G80f2 BarcelonaM A S S O N , S A .120 .Bd. Sa im-Genuain - 75280 Par s Cedex 06M A S S O N S J P J LVia Statuto, 2 - 20 21 MilanoTraduccinDr. Ignacio Navaseu s Ben llocb

Hevisiem cientficaD r . Jo s Ja v i e r Ec h e v e r r a G a rc aProfesor Titular de Periadoncia, Facultad de Odon tologa. Universidad de Barcelona

Ad vert enc ia im po rta nte . La medicina, como toda ciencia, se baila en continua evolucin. La investigacin y aexperiencia clnica aumentan da a da nuestros conoc imiento s, sobre todo en el rea del tratamiento y. concretamente , de a teraputica farmacolgica. H lector puede estar seguro de que los autores, los directores y la editorial hanprocurado qu e a mformaeiit sobre una determ inada do sis o triodo de admirtistracio que aparece en esta obra seajuste, en todo mom ento, a fos conocimientos actuales qu e existan al concluir la redaccin de la misma.Sin embargo, la editorial no se responsabiliza de las indicaciones sobre posologa y modo de administracin. Serecomienda, pu es, a todos los lectores que verifiquen cukadosarn ente el prospecto de tos preparados y, en s u caso,consulten al.especialista con objeto de contrastar s las recom endacion es s obre posooga o las contraindicaciones difieren de las especificadas en esta obra. E ste t ipo de com probacin se aconseja especialmente para, todo* tos preparados de uso poco comn o recien comercializados. La posologa y el modo de administracin de cada preparado sonresponsabilidad del usu ario.

Reservados todos los derechos.No puede reproducirse, almacenarse en un sistema de recuperacin.o cnmsimtirse en forma alguna por m edio de cualquier procedim iento,sea ste mecnico , electrnico, de fotocopia, grabacin o cua lquier ot ro.sin el previo permiso escrito del editor.

1995. MA SSON . S A.Avd a. Prncipe de Asturias, 20 - Barcelona (Espaa):SBN 84-458-0262-3 Versin espaolaVersin espa ola de la obra original en lengua alemana Paroant&logie: Eim Kompendium de Thomas- F . Flem niig,pubtcada dentro de ta serie Den t -Pra xi s (dir ig ida por E. Ko rbe ry B . Kla ibeT)porG eorgThie ine VerlagdeS tut tgar t 1993.Georg Thieme V eriag - RdigerstraBe, 14 - 70 469 StuttgartESBN 3-13-799401-2 Edicin originaiDepsi to Lega l : B. 16 .299 -19 95Com posicin y com pagin aran: Gr an e- 5, SJL. - Riera Biaraca. 115 bis-1L7 - Barcelona (1995)Impresin: Aieu, SLA. - Zamora, 45 - Barcelona (1995)Printed in Spain


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Prefacio

Los conceptos sobre prevencin, diagnstico ytratamiento de las periodontopatas sehallan en constante evolucin conforme seproducen nuevos datos de la investigacin clnica o de lasciencias bsicas.En pocas pasadas, el lector interesado poda mantenerse alda en el campo de la periodoncia. Sin embargo, hoy resulta cadavez ms difcil revisartodos los aspectos de laperiodoncia y de lasreas vecinas como consecuencia de los estudios clnicos tan complejos, anlisis estadsticos diferenciados y la aplicacin de mtodossumamente especficos en lasciencias bsicas.Por esta razn, es necesario transformar deuna manera constante ycomp rensible los datos cientficos a la periodoncia clnica sobrelabase de mtodos consolidados. Este es el objetivo deeste compe ndio sobre pe riodoncia.Los aspectos esenciales de la periodonciaclnica se ilustran en esta obra, partiendo delas publicaciones efectuadas hasta otoo de1992. Los fundamentos tericos se explican,siempre que se consideran necesarios para lacomprensin del tema. Sinembargo, el captulo ms importante de este compendio consiste en una exposicin didctica detodoslos

Agradecimientos . El autor desea agradeceral Prof. Dr. B.Klaibery al Prof. Dr. E. Krbersu colaboracin en esta obra.Asmismo deseaexpresar su agradecimiento a Ch. Lapins, L.

mtodos preventivos, diagnsticosyteraputicos universalmcntc reconocidos.Lascontraindicaciones eindicaciones,y lasprobab ilidadesde xitode losdistintos procedimientosse valoran de manera crtica sobre la basede la literatura publicada, discutiendo cmo abordarlos fracasos. As mismo se exponen las interacciones del tratamiento de la gingivitisy dela periodontitis conotras especialidadesde laodontologa. En esta obra se desarrolla unconcepto integralde prevencin, diagnsticoytratamiento de las periodontopatas marginales, para incorporarlo a la consulta diaria.Altratarsede uncompendioo tratado abreviado,se ha renunciado a una discusin exhaustivade todas las bases de las afirmaciones o conceptosque seexponen.Con este compendio, el lector podr accede ra las exigencias crecientesen elcampodela periodonciay a la conciencia progresiva dela poblacin general acerca de la prevencin,diagnstico y tratamiento de las periodontopatas m arginales.

Wrzburg, juliode 1993T H O M A S F. FLEMMIG

Dietrich, N. Askarjar, D.Kerzdrfer y E. Sch-matloch, quienes prepararon las ilustracionesclnicas,y a M.Eichinger, quien cedi am ablementeel formulario periodontal.


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ndice de captulos

P A R TE TE R I CA1. A na tom a de l per i odont o 3Enca 3

Fibras de tejido conjuntivo 4Cem ento radicular 5Apfisis alveola r 52. C lasificacin de las pe riod on topa-tas marginalesGingivitis 8Period ontitis del adu lto 8Period ontitis incipiente precoz 9Periodontitis prepuberal 9Perio don titis juvenil 9Periodontitis rpidamente progresiva 11Manifestaciones gingivoperiodon-tales de las enfermedades sist-micas 11Gingivitis y periodontitis ulcero-necrticas agudas 12Period ontitis refractaria 12Hiperp lasia gingival 12Epulis 13Recesin 13Absceso periodontal 13Abs ceso gingival 143 . Epi dem i o log a de la s per i odon t o-patas marginales 15Gingivitis 15Periodontitis 15Recesin gingival 164. Etiologa d e las pe riodo ntitis m arginales 17Hiptesis sobr e la placa 17

Placa supragingival 17Placa subgingival 17Clculos dentale s 18Traum atismos oclusales 185. Patogenia de las periodontitismarginales 19Adherencia y colonizacin de lasbacterias bucales 19Histopatologa de las lesiones pe-riodontales 19Progresin de las periodontitismarginales 20Destruccin tisular en las periodontitis marginales 20Defectos seos en las periodontitis margina les 216. Efecto del sistema inm une sobrela infeccin pe riodo nt al 23Principios gene rales 23Predisposicin a las periodontitismarginales 23

P A R TE P R CTI CA7. Fases de l tratam iento de la pe riodontit is 29Ana mnesis y recogida de datos .... 29Tratam iento y revisin 298. A na mnes i s 31Antec edentes familiares 31Antecedentes personales de carcter general 31Antecedentes personales especficos 31

IX


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X ndice de cap tulo s9. Recogida de datos 32Datos generales 32Da tos especficos 32

Examen extrabucal 32Exame n intrabucal 32Dato s radiolgicos 39Radiografa intrabucal 39Radiografa extrabucal 41Interp retac in radiolgica 41Otro s datos 4310. Diagnstico 4511 . Pronstico 46Pronstico general 46Pron stico especfico 4612 . Plan de tratam iento 4913. Objetivos del tratam iento d e lagingivitis y de la period on titis ... 51Objetivos del tratamiento de lagingivitis 51Objetivos del tratamiento de laperiodontitis 511 4 Tratam iento inicial 52Informacin 52Motivacin 52Instrucciones 53

Control qumico de la placa su-pragingival 55Eliminacin de los lugares de retencin de la placa 56Ferulizacin 56Ras pad o y alisado de la raz 56Objetivos del raspado y alisadode la raz 57Raspado supra y subgingival yalisado de la raz 57Indicaciones y contraindicaciones 57Clculo denta l 57Postura en el silln 59Raspado con instrumentos snicos y ultrasnicos 60Raspado y alisado de la raz coninstrumentos manuales 60Finalizacin del tratamiento 68Eficiencia del raspado subgingival 69

Cicatrizacin despus del raspad o y alisado de la raz 69Reevaluacin 69Pulido 69Afilado de los instrum entos 70Dete rmina cin del afilado 70Piedra s de afilar 70Ap arat os para afilar 71Tcnica de afilado 71

15. C iruga pe riodo ntal 73Objetivos de la ciruga periodontal 73Indicaciones y contra indicacio nes 73Tcnicas de ciruga perio don tal ... 73Criterios para la eleccin de latcnica 74Recogida preopera toria de datos . 74Higiene y esterilidad 7416. C uretaje gingival 75Indicaciones y contraindicaciones 75Tcnica quirrgica 7517. Gingivectom a y gingivoplastia .... 76Indicaciones y contraindicaciones 76Incisin 76Electrociruga 76Cicatrizacin tras la gingivectoma 7718. Operaciones con colgajo 78Objetivos de la ciruga de colgajo 78Principios bsicos de la ciruga decolgajo 78Incisin 79Colgajo muco peristico 80Colgajo de mucosa 81Diseo del colgajo en la reginposterior 82Colgajo no movilizado 82Colgajo palatino 82Colgajo con movilizacin apical 84Colgajo distal al ltimo molar .. 84

Diseo de los colgajos en la regin ante rior 86Colgajo en cortina 87Colgajo de Widman modificado 89Colgajo de conservacin papilar 89


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ndice de captulos XIDiseo de los colgajos en los pn-ticos 90Colgajos en la ciruga de recons

truccin penod ontal 91Colgajo de conservacin papilar 92Colgajos en la regeneracin ti-sular guiada 92Colgajo con movilizacin coronal 94Cicatrizacin tras la ciruga decolgajo 9419. C iruga sea 96Objetivos de la ciruga sea 96Indicaciones v contraindicaciones 96

Diseo de los colgajos en la ciruga sea 97Osteop lastia y ostectom a 97Cicatrizacin tras la ciruga sea .. 9820 . Ciruga de reconstruccin pe o- 23.dontal 99Objetivos de la ciruga de reconstruccin period ontal 99Injertos seos 99Autoinjertos seos 99Aloinjertos seos 100Injertos aloplsticos 101Reg enera cin tisular guiada 101Combinacin de la regeneracintisular guiada con injertosseos 103Colgajo de desplazamiento corona l 103Factores de crecimiento y diferen- 24.ciacin 10321 . Re secci n radicular 105Lesi n de la furca 105Plastia de la furca 105Tunelizacin 105Amp utacin radicular 106Hemiseccin 107Premolarizacin 108Resultados de la reseccin radicular 108 25.22 . C iruga m ucogingival 110Problemas mucogingivales 110

Objetivos de la ciruga mucogingival 110Extensin gingival 110Au toinjerto libre de la enca 110Colgajo mucoso desplazadoapicalmente 111Resultados de la extensin gingival 112Rec ubrim iento de la raz 112Gra dos de retraccin gingival... 112Indicaciones y contraindicaciones 113Auto injerto libre de enca 113Colgajo desplazado coronal-mente 113Injerto de tejido conjuntivosubepitelial 114Colgajo desplazado lateralmente 114Resultados del recubrimientoradicular 116

Ciruga periodontal prepotsica ... 118Alargam iento quirrgico de la corona 118Anchura biolgica 118Indicaciones y contraindicacinnes 118Tcnica quirrgica 118Exten sin gingival 118Extensin del vestbulo 120Posicin del margen de restauracin 120Cierre marginal de las restauraciones subgingivales 120Aspectos periodontales de la or-t odonc i a 121Tratamiento ortodncico en lasperiodontitis marginales 121Medida ortodncica para consolidar el tratamiento de la periodontitis 121Prevencin de la retraccin gingival 121Frenicectoma 122Tcnicas de sutura 123Tcnicas de sutura en la cirugacon colgajo 123Sutura s circulares 123


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XII ndice de captulosSutura deslizante continua e independiente 124Sutura de colchonero 124Sutu ra de anclaje 125Tcnicas de sutura en la cirugamucogingival 125Sutu ra peristica 125Ven daje gingival 125

26. Lesiones end o-period on tales 126Periodontitis retrgrada 126Pulpitis secund aria 127Lesin endo-periodontal combinada 12727. Fracturas radiculares 12828. Perforacion es radiculares 12929 . Tratam iento d e las urgencias pe -r iodontales 130Absceso periodontal 130Gingivitis o periodontitis ulcero-necrtic as agud as 13130 . Tratamiento de las periodontitisincipientes p recoces 132Tratamiento de la periodontitisprepuberal 132Tratamiento de la periodontit is

juvenil 132Tratamiento de la periodontitisrpidam ente progresiva 13331. Tratamiento de la periodontitisr e f r ac ta r i a 134Anlisis microbiolg ico 134Control qumico de la placa sub-gingival 134An tibitico s sistmicos 134Antim icrobianos tpicos 13532 . Tratam iento de la gingivitis y pe riodontitis por VIH 136

33. Tratam iento de la hiperplasia gingival 13734. Tratam ien to oclusal y ferulizacin 138Movilidad den tal 138Indicaciones y contraindicaciones 13835 . Hip ersen sibilidad radicular 139Causas 139Tratamiento 13936. Tratamiento de m antenim iento ... 140Reevaluacin 140Reinstruccin y remotivacin 140Rasp ado y alisado de la raz 141Intervalo s de revisin 141Periodontitis marginal recurren te 141Integracin del personal auxiliar . 14137. Resultados de l tratam iento de lagingivitis y periodontitis 142Resultados del tratamiento de lagingivitis 142Re sdtutio ad integrum 142Profilaxis de la perio don titis 142Resultados del tratamiento de laperiodontitis 142Cicatrizacin tras el tratamientode la period ontitis 142Mantenimiento del nivel de insercin y seo 142Mantenimiento de la funcindental 144Prevencin de la prdida dental 145Regeneracin del period onto ... 145Fracasos del tratamiento de laperiodontitis 145Lista de instrumentos 146Recogida de datos 146Tratam iento inicial y revisin 146Ciruga periodontal 146Bibliografa 147ndice alfabtico de materias 149


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Parte terica


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1. Anatoma del per iodonto

Los tejidos que forman el periodonto comprenden la enca, el hueso alveolar, el ligamento periodontal y el ceme nto radicular.

ENCALa enca consta de un epitelio plano mul-tiestratificado y queratinizado, que contienemuchas fibras colgenas. La enca sana tieneun color rosa claro y muestra un punteadoms o menos intenso en su superficie. La encalibre se sita coronal a la insercin del tejidoconjuntivo. La enca insertada, asociada al cemento radicular y a la apfisis alveolar, quedaapical a la insercin del tejido conjuntivo. Elmargen gingival discurre en los dientes anteriores por las papilas interdentales, ms coro

nal que en el rea radicular (fig. 1-1). En elrea de los dientes posteriores, el trayecto festoneado del margen gingival es menos acusado que en los dientes anteriores. Laspapilasinterdentales vestibular y lingual rellenan completamente, junto con el col interproximal, elespacio entre el septo interdental y la reginde contacto (fig. 1-2). Las papilas interdentales del rea visible son de importancia capitalpara la esttica de la enca. El epitelio gingivalbucal limita con el margen gingival (rebordegingival) por el epitelio del surco. El epiteliode la unin (insercin epitelial) que se adhiereal esmalte dental a travs de hemidesmoso-mas constituye el suelo delsurco gingival anatmico que mide aproximadamente 0.5 mm.La enca se transforma en mucosa alveolara nivel de lalnea mucogingival. La mucosa al-

j r - E .

-- ^

Papila interdentalMargen gingival

5 Surco gingival il5 SIjn*a mucogingival 11

Fig. 1-1. Anatoma macroscpica de la enca sana.3


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Parte terica

Papi la interdenta ll ingu

Fig. 1-2. Co l interproximal y papilas interdentalesvestibular y lingual. (De Schroeder, 1987.)

veolar se desplaza sobre la apfisis alveolar yse compone de un epitelio plano multiestrati-ficado, no queratinizado. El tejido conjuntivosubepitelial. adems de fibras de colgeno.contiene tambin fibras elsticas y est ricamente vascularizado (fig. 1-3). El paladarduro se halla totalmente cubierto por un epitelio plano multiestratificado y queratinizadounido al hueso. La lnea mucogingival falta enel paladar.F I B R A S D E T E J I D O C O N J U N T I V O

Apicales al epitelio de la unin se insertanlas fibras supraalveolares de tejido conjuntivo(insercin de tejido conjuntivo) al cemento radicular. Los haces de fibras supraalveolaresseclasifican, segn su trayecto, como dentogingi-vales. alveologingivales. interpapilares, trans-gingivales. intergingivales, circulares, semicir-

L igaroe nl op cr iodo nl al A pf is is a l ve ol a iF ig . 1-3. Anatoma microscpica del periodonto. (De Schroeder, 1987.)


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Anato ma de l per iodonto 5culares, dentoperisticas, transeptales, perios-togingivales e intercirculares. El ligamento pe -riodontalse sita an ms apicalmente. Se distingue entre los haces de fibras cementoalveo-lares de la cresta del hueso alveolar, las fibrascementoalveolares horizontales, las fibras ce-mentoalveolares que se dirigen oblicuamentehacia el pice, las fibras cementoalveolaresapicales y las fibras cementoalveolares interradiculares. El diente forma una sindesmo-sis con el hueso a travs del ligamento perio-dontal. Las fibras de tejido conjuntivo del periodonto se componen fundamentalmente decolgeno. Los haces de fibras del ligamentopcriodontal se insertan, por una parte, en elcemento radicular y. por otra, en el hueso alveolar. Las porciones de los haces fibrilaresincluidas en el cemento radicular o en elhueso alveolar se conocen como fibras deScharpey. El ligamento pcriodontal se encuentra muy vascularizado y contiene nerviostanto sensitivos como autonmicos. El dolor yla presin son reconocidos por los receptoresdel ligamento periodontal.CEMENTO RADICULAR

El esmalte dental y el cemento radicular seunen por el lmite o unin amelocementaria.En la mayora de los casos, el cemento radicular se superpone al esmalte. Ms raramente, elcemento se contina sobre el esmalte. Msraro an es que el esmalte y el cemento radicular no entren en contacto, permitiendo quela dentina de dicho lugar quede libre.s Depe ndiendo del compo nente celular o fi-% brilar se diferencian 4 tipos de cemento. Elc e-= ment acelular-afibrilar no posee elementos\o celulares ni fibrosos. Este cemento se opone5 coronalmente al esmalte y tambin se detectas como componente del cemento acelular-ex-S trnseco-fibrilar. El cemento acelular-exirn-8 seco-fibrilar no contiene clulas y se caracte- | riza por un dens o cmulo de fibras de| Scharpey que cubren fundamentalmente la* mitad cervical de la raz. El cemento celulario mixto se compone de cementoblastos y fibro-0 blastos y contiene fibras tanto extrnsecas5 (Scharpey) como intrnsecas; se sita princi-1 plmente en la mitad apical de la raz y en las

furcas. El cemento celular-intrnseco-fibrilarno contiene fibras de Scharpey y se localiza,en general, en las lagunas de reabsorcinsea. Adems de estos 4 tipos fundamentalesde cemento radicular se ha descrito una capaintermedia de cemento en la mitad apical de laraz entre el cemento celular mixto y la dentina. Se discute si esta capa intermedia de cemento puede ser el producto de una anomalaen el desarrollo.APFISIS AL VEOLAR

La porcin de los maxilares, sobre la queasientan los dientes, se conoce como apfisisalveolar. Se compone de la cortical vestibulary lingual, el hueso alveolar y la esponjosa. Lacresta del hueso alveolar, picuda (reborde alveolar, cresta alveolar), es el lugar en dondese renen la cortical vestibular y lingual (figura 1-3). La distancia media entre la uninamelocementaria y la cresta alveolar es de 1,0-2,4 mm en el plano vestibular. 1.5 mm en ellingual y 0,8-1.5 mm en el interdental. Lacresta alveolar tiene una forma festoneada enlos dientes anteriores (la denominada arquitectura sea positiva). Esta disposicin festoneada resulta menos acusada en la regin delos dientes posteriores (fig. 1-4). Si la cresta

Fig. 1-4. Disposicin festoneada de la cresta alveolar en los dientes anteriores (parte superior) con uncarcter ms marcado que en la regin posterior(parte inferior).


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6 Parte ter icaalveolar termina en un punto ms apical, sehabla de dehiscencia. Las dehiscencias sonms frecuentes en los dientes anteriores y premolares que en los molares y dependen, entreotros, de la posicin del diente. La dehiscencia puede pasar clnicamente inadvertida, sino se produce una prdida de insercin nitampoco recesiones. La presencia de un fragmento radicular libre, apical a la cresta alveolar, en posicin fisiolgica se denomina fenes-

tracin. El hueso alveolar (lmina cribiforme)es una lmina sea perforada por los canalesde Volkmann, de 0,1-0,4 mm de grosor. El grosor de la cortical vestibular y lingual vara enlas distintas capas del maxilar. El septo interdental se sita entre los dientes. La formay la altura del septo interdental y el trayecto dela cresta alveolar dependen de la posicin deldiente, de la anchura del espacio interdental ydel contorno de la unin am elocemen taria.


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2. C lasi f icacin de las per iodontopat asmarginales

Las enfermedades del periodonto (periodontopatas) pueden ocurrir en la zona marginal o apical. A continuacin, se expondrnnicamente las periodontopatas marginales.Dentro de las periodontopatas marginalesse diferencian las formas inflamatoria, hiper-plsica, traumtica e involutiva, as como lasmanifestaciones gingivoperiodontales de lasenfermedades sistmicas. Las ms importantes son, sin duda, las periodontopatas marginales namatorias. Entre ellas se encuentranlas gingivitis, en donde la reaccin inflamatoria se limita a las partes blandas, y las perio-dontitis marginales, que se caracterizan por laprdida de la insercin de tejido conjuntivo yseo. Segn la intensidad de la lesin, se distingue en el mbito sajn la periodontitis marginal superficial (prdida de la insercin/sea< 30 %, sin lesin de la furca) y la periodontitis marginal profunda (prdida de la insercin/sea > 30 % y/o lesin d e la furca) (tabla 2-1). Esta clasificacin dicotmica no suele2 resultar til a efectos clnicos. As, por ejem-1 po, un diente unirradicular con un 31 % de| prdid a de insercin/sea y un diente multi- o rradicular con un 80 % de prdida de insera cin/sea y lesin de la furca de grado III p ue-% den sufrir la misma lesin (periodontitis mar-g ginal profu nda ), aunq ue el pron stico es muy% diferente. La clasificacin de la intensidad de

| la lesin como leve, moderada o grave es mu-2 cho ms prctica en la periodoncia clnica (ta-J bla 2-2). Adems, este sistema permite una


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8 Parte ter icaTabla 2-2. Grados de intens idad de las per io-dont i t is marg ina lesLevePrdida de la insercin/sea de 1-30 % sin lesin dela turcaModeradaPrdida de la insercin/sea del 31-60 % y/o lesinde la turca I y IIGravePrdida de la insercin/sea > 60 % y/o lesin de lafurca III

Tabla 2-3. Clasif icac in de las per iodo nt i t is marg ina les1.2.2.1.2.1.1.2.1.2.2.2.2.2.1.2.2.2.2.3.3 .

Per iodont i t is de l adu l toPer iodont i t is incipiente precozPeriodontitis prepuberalGeneralizadaLocalizadaPeriodontitis juvenilGeneralizadaLocalizadaPeriodontit is rpidamente progresivaMani festac iones g ing ivoper iodonta les delas enfermedades s is tmicas

4. Per iodont i t is u lceronecrt ica5. Per iodon t i t is refractar ia

Amanean Academy of Periodontology. 1989.

clnicas, microbiolgicas e inmunolgicas diferentes.Las periodontopatas marginales sonespecficas de cada localizacin. Dentro dela misma denticin pueden observarse pe-riodontos sanos y. al mismo tiempo, diferentes periodontopatas marginales.

GINGIVITISLa acumulacin de la placa produce, enprimer lugar, una gingivitis aguda que. a los

Fig. 2 -1 . Gingivit is producida por el depsito deplaca supragingival.

pocos das, se transforma en una gingivitiscrnica. Clnicamente se manifiesta por el enrojecimiento de la enca libre y. en parte, de lainsertada. Adems, se observa una tumefaccin variable de la enca y la formacin de unabolsa gingival. De todos modos, no ocurreninguna prdida de la insercin ni de tejidoseo. El punteado desaparece en mayor o menor medida. La enra sangra fcilmente alroce (p. ej.. al cepillarse los dientes) o trassondar la bolsa (fig. 2-1). La gingivitis sueleser indolora. La gravedad de la gingivitis serelaciona directamente con la cantidad deplaca acumulada. La gingivitis es una lesincompletamente reversible (restitiitio ad inle-grum).PERIODONTITIS DEL ADULTO

La periodontitis del adulto aparece a partir de los 35 aos y puede ser localizada endientes aislados o generalizada, afectandotoda la denticin. Clnicamente se manifiestapor bolsas periodontales, prdidas de la inserciny del tejido seo, y eritema y/o tumefaccin de la enca, que sangra con frecuenciacon el roce. En las fases ms avanzadas se observa tambin movilidad dental. Otra manifestacin son las recesiones. La gravedad de laperiodontitis del adulto se corresponde directamente con la acumulacin de la placa y delos clculos dentales. La progresin de la prdida de insercin suele ser escasa en la periodontitis del adulto (fig. 2-2).Los trminos periodontosis o paraden-tosis. de uso relativamente frecuente, indican


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Clas i ficac in de las per iodontop at as marg ina les 9

Fig.2-2. Periodon titis del adulto con defectos seos leves o moderado s.una periodonlilis marginal. Estos trminosproceden de la poca en la que an se pensaba que las enfermedades periodontales obedecan a procesos crnicos y degenerativos(de aqu el sufijo osis) y no, como se sabeen la actualidad, a procesos inflamatorios (sufijo itis). Los trminos de periodontosis y pa-radentosis ya no se corresponden con elnuevo lxico profesional.Hasta la fecha, no se han descrito defectosinmunes en los pacientes con periodontitis deladulto. Los ttulos de IgG y/o de IgA en elsuero contra Porphyromonas gingivalis, Eike-nella corroclens, Fusobacterium nucleatum,Campylobacter rectus, Actinobacillus actino-myeetemeomitans, Treponema vincentii y/oTreponema denticola suelen estar elevados enlos pacientes con periodontitis del adulto, debido a la integridad d e las defensas inm unes.PERIODONTITIS INCIPIENTE PRECOZPeriodontit is prepuberal

La periodontitis prepuberal se inicia con laerupcin de los dientes temporales y sueleafectar despus los permanentes. Puede serlocalizada o generalizada. El cuadro grave dela periodontitis prepuberal generalizadaafecta, por regla general, toda la denticin yse acompaa bastante a menudo de infecciones respiratorias y de otitis media. Los neu tr-filos y los monocitos de estos enfermos suelenpresentar trastornos funcionales. La forma localizada de la periodontitis prepuberal sigueuna evolucin menos fulminante que la gene-

Fig. 2-3. Periodo ntitis prepub eral localizada en unania de 6 aos. Se observan signos inflamatorios ytumefaccin gingival en los dientes temporales y permanentes. (Coleccin del Prof. H.-D. Mierau.)

ralizada y afecta un nmero menor de dientes(fig. 2-3). La prdida sea ocurre ms lentamente.Periodontit is juvenil

Esta enfermedad ocurre durante la pubertad. Suele ser de carcter hereditario. Se discute si la herencia es autosmica recesiva odominante ligada al cromosoma X. La formageneralizada afecta, por lo general, toda ladenticin (fig. 2-4). En la forma localizada seafectan tpicamente los incisivos y primerosmolares perm anen tes. Las manifestaciones clnicas gingivales suelen ser muy poco llamativas. Si se com paran las lesiones periodontalesde los jvenes con las del adulto, se observauna cantidad mnima de placa y clculo dentalen la period ontitis juvenil (fig. 2-5).


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10 Parte ter ic a

1 8 1Fig. 2-4. Periodontitis juvenil generalizada en un muchacho de 23 anos con defectos seos moderados ograves en todos los dientes.

Fig. 2-5. Periodontitis juvenil localizada en un muchacho de 18 aos con defectos seos moderados en losincisivos y primeros molares superiores.La respuesta quimiotctica de los granulo-titos neutrfilos disminuye en el 70-75 % delos pacientes con periodontitis juvenil. Encambio, los monocitos se afectan con menor

intensidad. La fagocitosis bacteriana por partede los neutrfilos se halla tambin limitada,en parte, en la periodontitis juvenil. Por otrolado, se ha descrito que los neutrfilos de es-


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Clas i f icac in de las per iodontop at as marg ina les 11

M * ' 4 J : * L I JFig. 2-6. Periodontitis rpidamente progresiva en un adulto de 30 aos con prdidas seas moderadas o graves en casi todos los dientes.

tos enfermos son incapaces de digerir Actino-bacillus actinomycetemcomitans despus de lafagocitosis. En este proceso, los neutrfilosproducen mayores cantidades de radicales deoxgeno libres, elastasa y lisozima. y es probable que todo ello contribuya a la destruccinrpida del tejido periodontal.Los enfermos con periodontitis juvenilsuelen mostrar ttulos elevados de IgG, IgAy/o IgM contra Actinobacillus actinomycetemcomitans y/o Capnocytophaga ochracea.P e r i o d o n t i t i s r p i d a m e n t ep r o g r e s i v a

La periodontitis rpidamente progresivaocurre entre la pubertad y los 35 aos de vida.y suele afectar toda la denticin. La gravedadde las lesiones se corresponde directamentecon la acumulacin de la placa y del clculodental (fig. 2-6). Este proceso se manifiestapor una destruccin rpida del hueso. El 85 %s de los pacientes muestran una reduccin de laI quimiotaxis de los neutrfilos y el 74 % , una| disminucin de la de los monoc itos.1 MANIFESTACIONES1 GINGIVOPERIODONTALESi DE LAS ENFERMEDADES SISTMICASal2 Los pacientes con enferm edade s sistmi-^ cas. como el sndrome de Papillon-Lefvre. sndrome de Chediak-Higashi. sndrome deo Down. diabetes mellitus juvenil, sndrome< del leucocito perezoso, neutropenia cclica.B agranulocitosis secundaria, dficit especfico

de granulos, neutropenia benigna crnica,leucemia mieloide y sndrome de inmunodefi-ciencia adquirida (SIDA), sufren enfermedades periodontales con ms frecuencia e intensidad de la habitual.Aparte la gingivitis, se han descrito casosde periodontitis en pacientes afectados porVIH, La gingivitis por VIH se caracteriza porlesiones puntiformes con un enrojecimientomarcado de la enca libre. La periodontitis tpica por VIH se asocia a necrosis graves departes blandas y a una rpida prdida de la insercin y del tejido seo. Debido a la recesingingival, no suelen formarse bolsas periodontales. El cuadro clnico de la periodontitispor VIH se corresponde prcticamente con elde la periodontitis ulceronecrtica aguda(PUNA) (fig. 2-7).

Fig. 2-7. Periodontitis por VIH en un paciente de 30aos con necrosis localizada de los tejidos blandosgingivales y prdidas de insercin y seas.


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12 Parte ter icaDe acuerdo con investigaciones epidemiolgicas recientes, las periodontitis marginalesgraves no son ms frecuentes en los pacientes

con enfermedad de Crohn o colitis ulcerosaque en las personas sanas, en contra de la opinin prevalente en la literatura.Las periodontitis marginales previamente descritas suelen cursar sin dolor y alprincipio pasan inadvertidas al paciente.

Slo en las fases avanzadas se producenmovilidad dental, migracin dental, recesingingival, abscesos periodontales dolorosos y/ohalitosis, que advierten al enfermo de su problema. La periodontitis marginal puede determinar la cada del diente, si no recibe tratamiento.

Fig . 2-8. Periodontitis ulceronecrtica agud a conreas necrticas gingivales (a la izquierda) y prdidasseas (a la derecha).

Fig . 2-9. Hiperplasia fibrosa gingival en un caso degingivitis crnica.

GINGIVIT IS Y PERIODON TIT ISU L C E R O N E C R O T I C A S A G U D A SLa gingivitis ulceronecrtica aguda(G UN A) se caracteriza por necrosis de las papilas interdentales, hemorragias espontneas,dolor intenssimo y foetor bucal. No es raroobservar linfadenitis regional. Despus de episodios recidivantes de gingivitis ulceronecrtica aguda suele apreciarse una prdida de lainsercin. En este caso, la enfermedad tambin se conoce como periodontitis ulceronecrtica aguda (PUNA) (fig. 2-8).

P E RI ODONT IT I S RE F RA CT A RI ALa periodontitis refractaria es toda enfermedad resistente at tratamiento no quirrgicoconvencional o quirrgico. En la periodontitisrefractaria se observan prdidas de la insercin y seas, a pesar del tratamien to.

HI P E RP L A S I A G I NGI V A LLa hiperplasia gingival puede ser secundaria a una gingivitis o a una periodontitis marginal. Las zonas hiperplsicas de la enca aparecen con un color rosa, durasyfibrosas (figura 2-9) o con un color rojo intenso, blandas,con superficie lisa, friables y edematosas. Enlas personas con respiracin bucal es frecuente observar este ltimo tipo de hiperplasia gingival que se limita, por lo general, a losdientes anterosuperiores.La administracin sistmica del antiepilptico fenitona. del inmunosupresor ciclospo-rina o de los antagonistas del calcio nifedi-pino. nitrendipino, verapamilo y diltiazem seasocia a menudo a una hiperplasia gingival fibrosa. Los cambios hiperplsicos ocurren ha-bitualmente en las papilas interdentales alprincipio y afectan otras reas gingivales slo

en fases ms avanzadas. En la mayora de loscasos se delimitan a la enca queratinizada yse acompaan, a menudo, de una mayor acumulacin de plac a. Ms del 10 % de los pacientes que reciben tratamiento crnico conlos antagonistas del calcio desarrollan una hiperplasia gingival. Cuando se administra nife-


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Clas i f icac in de las per iodonto pat as marg ina les 13dipino junto con la ciclosporina, la prevalen-cia de la hiperplasia gingival se eleva hastams del 30 % .PULIS

El pulis se refiere a diferentes alteraciones tumorales de la enca. Dependiendo delcuadro histolgico se distingue el pulis gigan-tocelular (pulis de clulas gigantes, granuloma perifrico de clulas gigantes) (fig. 2-10),el granuloma telangiectsico (granuloma pio-gnico), el fibroma gingival y el fibroma gi-gantocclular.

RECESINLa recesin periodontal se caracteriza porla exposicin de parte de la raz como consecuencia del desplazamiento apical de la enca.La posicin del epitelio de insercin determina la situacin verdadera de la enca y elmargen gingival, la posicin aparente de lamisma. La recesin periodontal se compone,por lo tanto, de la denominada recesin gingiva l visible (unin amelocementaria hasta elmargen gingival) y de la recesin oculta (margen gingival hasta el epitelio de la unin). Sino se matiza ms el tipo de recesin, generalmente se habla de recesin gingival. La recesin gingival puede afectar uno o a variosdientes (fig. 2-11). La recesin gingival se asocia siempre a una dehiscencia o a una prdidadel hueso alveolar. La etiologa de las recesiones periodontales es controvertida. Entre los1 factores etiolgicos discutidos se encuentran| funda men talme nte las tcnicas de cepillado| incorre cto de los dientes , las malposiciones% dentales, las inflamaciones y la insercin alta| del frenillo.o

CdaI AB SCESO PERIODONTALEL8 Los abscesos periodontales puede n ocurrirs en la profundidad del per iodo nto o en la pato red de una bolsa periodontal, generalmenteo profunda. Habitualmente, el absceso se desa-g rrolla sobre una periodontitis marginal grave.. El absceso periodon tal consiste en la acumu -

F ig .2-10. pulis gigantocelular del diente 21 .

Fig.2-11. Recesion es gingivales mltiples.

Fig. 2-12. Absceso periodontal agudo en la profundidad del periodonto, poco antes de la perforacin espontnea (a la izquierda) como consecuencia de unaperiodontitis marginal grave (a la derecha).

lacin localizada de granulocitos neutrfilosvitales y desvitalizados dentro de la pared dela bolsa. La liberacin de las enzimas lisos-micas produce una considerable destruccintisular. Los neutrfilos y los productos de de-


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14 Parte ter ica

Fig. 2-13. Absceso periodontal agudo en la paredde una bolsa periodontal profunda (a la Izquierda) enun caso de perlodontitis marginal grave (a la derecha). Se observa la tumefaccin gingival.

F ig .2-14. Absceso periodontal crnico con supuracin.

gradacin del tejido periodontal producen elpu s del centro del absceso.Los abscesos periodontales de la profundidad del periodonto se caracterizan casi siempre por una tumefaccin enrojecida de la enca o de la mucosa del tercio medio de la raz,con dolor a la presin (fig. 2-12). Si el abscesose abre al exterior, se forma una fstula. Elabsceso periodontal de las paredes de las bolsas periodontales profundas se manifiesta poruna tumefaccin enrojecida de la enca marginal, con dolor a la presin. El absceso sepuede vaciar espontneamente por el orificiode entrada de la bolsa periodontal (fig. 2-13).Los sntomas ms comunes del absceso periodontal agudo comprenden un dolor pulstil eirradiado, dolor al roce de la enca y deldiente, movilidad dental y linfadenitis. Unavez que se desarrolla la fstula o se produce elvaciamiento a travs de la bolsa periodontal,el absceso periodontal agudo y doloroso sueletransformarse en un absceso periodontal crnico, casi siempre asintomtico. El pus delabsceso periodontal crnico se evaca a travsde la fstula o del orificio de entrada de labolsa periodontal (supuracin) (fig. 2-14).ABSCESO GINGIVAL

El absceso gingival, raro, ocurre en dientescon un periodonto sano. Se limita a la encamarginal y casi siempre oc urre po r el dep sitode cuerpos extraos.


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3. Epidemiologa de las per iodontopat asmarginales

GINGIVITISLa gingivitis puede ocurrir ya en nios de

3 a 5 aos con denticin temporal. Su preva-lencia aumenta al comenzar la pubertad y disminuye despus de los 14 aos. Un 70 a 80 %de los nios sufren alguna vez gingivitis. Elporcentaje de adultos con gingivitis disminuyecon la edad y vara entre el 35 y el 50 %. Elnmero de superficies dentales afectadas aumenta, en cam bio, en los enfermos.PERIODONTITIS

Las prdidas de la insercin periodontalgeneralmente no ocurren antes de la pubertady slo se observan en menos del 5 % de losadolescentes. El cuadro grave de periodontitisprepuberal es extraordinariamente raro y laprevalencia de la periodontitis juvenil representa el 0,06-0,36 % . An tigua me nte se p en-| saba que las mucha chas sufran period ontitis8 con una frecuencia dos veces mayor a los mu-= chachos. Sin embargo, de acuerdo con investi-s gaciones recien tes, la distribucin por sexos esI muy similar.El nmero de adultos con prdida de la in-$ sercin periodontal de ms de 1 mm y el n-Si me ro de superficies d entales afectadas au-a. menta con la edad.

oi De acuerdo con una encuesta epidemiol- gica realizada hace poco tiempo en Estados Unidos, aproximadam ente el 80-92 % de los0 trabajadores entre 35 y 64 aos presentaron< p rdida s de insercin de ms de 1 mm en el1 20-47 % de las superficies dentales. El 77 %

de los trabajadores (entre 18 y 64 aos)presentaban prdidas de insercin de ms de2 mm; el 45 %, de ms de 3 mm; el 24 %, dems de 4 mm, y el 14 %, de ms de 5 mm. El18 a 22 % de los trabajadores de 35 a 64 aosmostraban una profundidad de sondaje de lasbolsas supe rior a 2 m m en el 11 a 13 % delas superficies dentajes.El 14 % de los trabajadores presentabansondajes de ms de 3 mm: el 4 %. de ms de4 mm. y el 2 %, de ms de 5 mm. La prevalencia y gravedad de las prdidas de insercin yde la profundidad de sondaje de las bolsas aumentan con la edad.Las personas con una escasa educacin sufren una periodontitis marginal 5 veces msfrecuente que aquellas que gozan de una educacin elevada. En Alemania el 40 a 45 % delos adultos presentan , por lo menos, una bolsade 4 a 5 mm de profundidad y un 15-19 % lamuestran de ms de 5 mm.A pesar del tratamiento correcto de la periodontitis. que incluye las revisiones peridicas en intervalos trimestrales o semestrales,aproximadam ente un 10 % de los enfermos siguen sufriendo prdidas de insercin y de piezas dentales. Los molares son los ms afectados por esta periodontitis refractaria.

Estos datos ponen de manifiesto queprcticamente todos los adultos sufren enfermedad periodontal.

La prdida prematura de las piezas dentales como consecuencia de la periodontitismarginal depende de su progresin.15


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16 Parte ter icaRECESIN GINGIVAL

Aproximadamente el 11-86% de los trabajadores entre 18 y 64 aos sufren una rece

sin gingival en el 9-38 % de las superficiesdentales. Con la edad aumentan la prevalen-cia y tambin la gravedad de las recesionesgingivales.


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4. Et io loga de las per iodont i t is marginales

La importancia decisiva de las bacterias enla etiologa de las periodontitis marginales sedescribi ya en 1882. Los estudios microbiol-gicos recientes, las encuestas epidemiolgicasy los experimentos animales han confirmado lasignificacin etiolgica de la placa dentobacte-riana en la patogenia de la gingivits y de lasperiodontitis.

La periodontitis es una enfermedad infecciosa.HIPTESIS SOBRE LA PLACA

En la actualidad, se discuten tres hiptesissobre la importancia de la placa dentobacte-riana en la etiologa de las periodontopatasmarginales. La hiptesis inespecfica afirmaque el aumento del nmero de bacterias esresponsable de la periodontopata marginal,es decir, se trata de una infeccin oportunista.Esta hiptesis de la placa es aplicable a la ma-| yora de las period ontitis marginales. La hip-1 tesis espec fica explica, por otro lado, la patoja genia y la progresin de la periodontopatas marginal por me dio de la colonizacin del es-I paci subgingival a cargo de bacterias perio- dontopticas. De acuerdo con esta teora, lag> pe riodon titis marg inal es una infeccin espec-I fica en el sentido de los postulado s de Koch.

t Esta hiptesis es ms plausible para explicar. la perio dontitis juvenil producida p or Actino-Jj bacillus actinomycetemcomhans. La hiptesis3 exgena, propuesta recientemente, se basa eno que la periodontitis marginal es producida por< una infeccin por bacterias que no pertenecen8 a la flora fisiolgica de la placa.

PLACA SUPRAGINGIVALLa placa supragingival interviene fundamentalmente en la patogenia de la gingivitisy representa un requisito imprescindible para

la colonizacin bacteriana del espacio subgingival.PLACA SUBGINGIVAL

La placa subgingival se adhiere,en parte, aldiente y se comunicaparcialmentecon el epitelio de la bolsa. El frente apical de la placa subgingival se sita aproximadamente a 0,5-1 mmde la insercin de tejido conjuntivo, en el suelode la bolsa periodontal, y es responsable de laprogresin apical de la inflamacin.Hasta la fecha, se han identificado ms de300 tipos de bacterias en la placa dental, aunque slo muy pocas participan en el origen delas periodontitis marginales. Entre las bacterias patgenas para el periodonto se encuentran fundamentalmente las bacterias gramne-gativas Actinobacillus actinomycetemcomitans,Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia, Bacteroides forsythus, Eikenella corro-dens, Fusobacterium nucleatum, Campylobac-ter rectus, Selenomonas sp. y espiroquetas, ascomo las bacterias grampositivas Eubacteriumsp . y Peptostreptococcus micros. La mayorade las bacterias que contribuyen al origen yprogresin de las enfermedades periodontalespertenecen a la flora fisiolgica normal de laboca. Muy pocos microorganismos tienen unorigen extrabucal.La mayora de los grmenes que producenla infeccin del periodonto se limitan a labolsa periodontal y no suelen detectarse en el

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18 Parte teric atejido gingival. nicamente en la periodontitisjuvenil, el A ctinobacillus actinomycetemcomi-tans penetra en el tejido gingival (invasinbacteriana) debido a los defectos funcionalesde los neutrfilos y a la produccin de unaleucotoxina por parte de este microorganismo.CLCULOS DENTALES

El clculo dental se compone fundamentalmente de bacterias muertas y sales minerales y no participa directamente en la etiologade las enfermedades periodontales. De todasmaneras, el clculo dental favorece la colonizacin bacteriana de la placa, debido a su superficie rugosa, y, por otro lado, dificulta sueliminacin.

TRAUMATISMOS OCLUSALESLas sobrecargas oclusales en los dientes

con un periodonto sano no provocan la formacin de bolsas ni tampoco prdidas de insercin.Al contrario, se establecen procesos de recambio del hueso alveolar, que indican unaadaptacin fisiolgica, y se ensancha el espacio periodontal. El signo clnico de esta sobrecarga es la movilidad dental.Las sobrecargas oclusales pueden acelerar,en determinados casos, la progresin de lasperdidas de insercin y de] hueso alveolar,slo en los dientes con una periodontitis marginal de origen bacteriano. Sin embargo, lostraumatismos oclusales slo pueden considerarse, como mucho, cofactores en la etiologade las periodontitis marginales.


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5. Patogenia de las

ADHERENCIA Y COLONIZACINDE LAS BA CTERIAS BUCALESLa anatoma tan especial del periodontomarginal influye en la patogenia de las perio-dontitis marginales. En la zona de transicinentre el tejido dental duro y el tejido blandodel periodonto se renen las condiciones necesarias para la infeccin microbiana, comoprobablemente no sucede en ningn otro lugar del organismo. Como ya se ha expuestoanteriormente, las periodontitis marginalesson procesos inflamatorios producidos poruna infeccin bacteriana.Un requisito fundamental para la infeccinperiodontal es la adherencia de la bacterias aldiente. La mucina de la saliva se deposita sobre la superficie dental y crea una cutcula opelcula sobre el diente (pelcula adquirida). Eldepsito de estas glucoprotenas facilita la adherencia selectiva de las bacterias a la superficie supragingival del diente. La selectividad deeste mecanismo de adherencia determina lacronologa, con la que las distintas bacterias5 colonizan el diente (sucesin bacteriana). Las| bacteria s gramp ositivas pionera s en la coloni-% zacin (primero Streptococcus sp. y luego A c-8 tinomyces sp.) son seguidas de las bacteriasI gramnegativas. De esta mane ra, crece la com-I plejidad de la placa. La placa supragingival seI extiende hasta el espacio subgingival por el crecim iento y/o migracin de las bacteria s m -

I viles. Si no se elimina la placa, se produce unao reaccin inflamatoria aguda y posteriormente< crnica en la enca, es decir, gingivitis.

marginales

HISTOPATOLOGA DE LAS LESIONESPERIODONTALESLas lesiones periodontales se clasifican en4 estadios histolgicos. La lesin inicial seorigina a los 2 a 4 das despus de la acumulacin de la placa y se manifiesta por una dilatacin de los vasos gingivales y una mayor migracin de neutrfilos a travs del epitelio delsurco gingival. La lesin precoz tiene lugar alos 4 a 7 das. Se caracteriza por la aparicinde linfocitos y las primeras destrucciones delas fibras de colgeno gingival. La lesin establecida se desarrolla entre la segunda y tercera semana y se asocia a un aumento en elnm ero de las clulas plasmticas p roductora sde anticuerpos. La destruccin de las fibrasgingivales de colgeno contina y el epiteliodel ribete gingival prolifera en sentido apical ylateral, creando la bolsa gingival. Las alteraciones descritas hasta ahora se correspondencon el cuadro clnico de la gingivitis. Slo enalgunos casos se origina la lesin avanzada que cursa con prdidas de la insercin, prdidas seas y creacin de una bolsa periodontal. Entonces, se establece el cuadro clnico dela periodon titis (fig. 5-1).

No todas las gingivitis evolucionan hacia periodontitis, pero, en cambio, toda periodontitis va precedida de una gingivitis.Se desconocen, por el momento, los factores que fomentan la evolucin de la gingivitis hacia la periodontitis.

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20 Parte ter ic aBacilos grampoii t ivosy g r am n eg a l i v o iCocos grampostl ivos

Bacilos gramposit ivosBacilos gramncgaiivosy cocos , espiroquetas

Adherencia de la placa Gingivit is ( les in es lab lecida) Per odonli t is ( les in avanzada)F ig .5 -1. Patogenia de la period ontitis marg inal. (De Schroeder, 1991.)

PROGRESIN DE LAS PERIODONTITISMARGINALES

La progresin de las prdidas de insercin y seas tiene lugar, segn la hiptesisde los brotes, de una manera discontinua, es decir, con fases de exacerbacin(lesin activa) y remisin (lesin inactiva)(fig-5-2).Hasta la fecha, se han realizado numerososintentos para hallar los parmetros que indican o predicen las lesiones activas. Sin embargo, ninguno de los parmetros habitualesen clnica posee un valor predictivo elevadode las lesiones activas. nicamente, la ausencia repetida de sangrado tras el sondaje, en lasrevisiones consecutivas, indica con un valorpredictivo bastante elevado la conservacin

de la salud periodontal (lesiones inactivas).As pues, si el periodonto no sangra despusde sondajes repetidos, la probabilidad de unaprdida de la insercin es muy reducida. Sehan examinado multitud de enzimas del lquido gingival en la bsqueda de marcadoresde lesiones activas. Se ha observado una co

rrelacin positiva entre el contenido de elas-tasa, /3-glucuronidasa, prostaglandina E 2 , as-partato-aminotransferasa e IgGj en el lquidogingival y la progresin de las prdidas de insercin. En el espacio subgingival se observacon frecuencia Porphyromonas gingivalis,Campylobacter rectus, Prevoiella intermedia,Actinobacillus actinomyeetemeomitans o Bac-teroidesforsythus si la lesin es activa. Las lesiones activas ocurren cuando el husped estpredispuesto a la enfermedad, hay bacteriaspatgenas para el tejido periodontal y faltanlos microorganismo s beneficiosos (fig. 5-3).DESTRUCCIN TISULAREN LAS PERIODONTITIS MARGINALES

La destruccin tisular que ocurre en lasperiodontitis se debe al efecto directo de losproductos de eliminacin bacteriana y/o a losefectos indirectos de los mecanismos nocivosde defensa orgnica. As,P. gingivalis, A . actinomyeetemeomitans y Capnocytophaga sp.producen, entre otros, colagenasa, sustanciassimilares a la tripsina, fosfolipasa A extracelu-lar, fosfatasa acida y alcalina, lipopolisacri-dos, aminopeptidasa, epiteliotoxina, inhibidor


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Patogenia de las periodontit is marginales 21P. gingivalisC. reetusP. ntermediusA. actinomycetemcomitansB. frsylhus

Aciinomyxessp.C. ochrcheamilis*>//prvula

Lesin inactiva Lesin inactivaFig .5-2. Progresin de la periodontitis marginal. (De Schroeder, 1991.)

Lesinactiva

Predisposicin del huspedDefec tos de la funcinde los neutrfilosRespues ta inm uneinadecuada odescontro ladaDiferencias en la respuestade lipopolisacridosS I D ADiabetes mellitus juvenilT a b a c oInges ta de m edicam entos

Bacterias patgenasA. acinomyceiemcomiansB. forsyhusE. corrodensF. nuclealumP. microsP. gingivalisP. intermediaC. rectusSelenomonas spEubacterium spEspiroque tas

r "NAusenc iad ebacteriasbenef ic iosasAcinomyces sp.C. ochraceaS. milisS. sanguis IIpan'ula

Fig . 5-3. Factores que modifican la actividad de la periodontitis marginal. (De Socransky y Haffajee, 1992.)

de los fibroblastos y una toxina que induceuna reabsorcin sea. A travs de susproductos de eliminacin, las bacterias produce n la destruccin tisular caracterstica delas periodontitis marginales. Se ha observado una destruccin de los tejidos en unradio de 1,5-2,5 mm alrededor de la placabacteriana (el denominado radio de influenciadela placa) en la periodontitis.Lahidrlisisdeltejido conjuntivo asociado a la inflamacin obedece a los radicales de oxgenolibres y a enzimas lisosmicas del tipo deelastasa. colagenasa y gelatinasa segregadasal medio. La prostaglandina E, la interleu-cina 1-/J y los lipopolisacridos activan los os-

teoclastos e inducen una reabsorcin delhueso alveolar.DEFECTOS SEOSEN LAS PERIODONTITIS M ARGINALES

La actividadde lososteoclastosen las periodontitis marginales modifica la morfologadela apfisis alveolar. Los defectos seos y sumorfologa dependen de la anatoma de laapfisis alveolar (anchura vestibulolingualdela apfisis alveolar, grosor de lacortical vestibular y lingual, grosor del tabique interdental)y de laposicin y forma del diente.


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22 Parte ter icaPrdida horizontal del hueso alveolar

Prdida vertical del

Defecto seo de una Defecto seopared (hemisepto) de dos paredesFig .5-4. Defectos seos

Los defectos seos ms frecuentes consisten en una prdida horizontal del hueso alveolar,en que la cresta alveolar se dirige casi perpendicular al eje del diente. Las prdidasseas horizontales se asocian a bolsas periodontales supraseas, es decir, el fondo de labolsa periodontal se sita coronal a la crestaalveolar (fig. 5-4).En el caso de las prdidas verticales dehueso alveolar, el hueso interdental se dirigede manera oblicua y apical hacia la raz. Elsuelo del defecto seo vertical es apical a lacresta sea circundante. Dependiendo del numero de paredes seas afectadas (la raz no esconsiderada como pared para el recuento), seclasifican los defectos seos como de una, doso tres paredes o mixtos (fig. 5-4). El hemiseptoes un defecto seo de una pared con reabsorcin del hueso vestibular y lingual y conservacin del hueso alveolar interdental del dien-

hueso alveolar

Defecto seo de dos Defecto seo de tresparedes (crter seo) paredes (defecto intraseo)la periodontitis marginal.

te vecino. Una forma especial de los defectosseos de dos paredes es elcrterseo. En estecaso, el hueso interdental sufre una reabsorcin, mientras que la cresta alveolar vestibulary lingual se halla prcticamente intacta. Elcrter seo constituye un tercio de todos losdefectos seos y aproxim adam ente dos terciosde los defectos seos de la mandbula. Los defectos seos de tres paredes, conocidos tambin como defectos intraseos,se caracterizanpor una prdida sea limitada al territorio directo de la superficie radicular. Los defectosseos circulares, generalmente en forma debebedero, suelen afectar dos o tres paredes.Los defectos seos verticales cursan con bolsas periodontales infraseas, es decir, el fondode la bolsa periodontal es apical a la cresta alveolar. En los dientes multirradiculares pueden ocurrir prdidas seas en la furca, co n lesin de sta.


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6. Efecto del sistema inmunesobre la in feccin per iodonta l

PRINCIPIOS GENERA LESLos componentes celulares y humorales

del sistema inmune que participan fundamentalmente en la respuesta inmune periodontalson los leucocitos, las inmunoglobulinas, elsistema del complemento y la lisozima. Si lasdefensas inmunes funcionan correctam ente, elperiodonto se encuentra protegido del efectonocivo de las sustancias patgenas segregadaspor los microorganismos. El husped inmuno-competente es capaz de defenderse frente alos ataques microbianos que ocurren todos losdas. De esta ma nera se previenen lasinfecciones, es decir, la multiplicacin de los microorganismos dentro del periodonto. La inflamacin periodontal es una reaccin local a unalesin tisular cuya finalidad es la destruccinde la noxa causal, su dilucin o su encapsula-cin. Los signos clnicos de la inflamacin (do lor, rubor, calor, tumor e impotencia funcional) indican que el sistema inmune se enfrenta| a una cantidad inusitada de antgen os, una lo-1 calizacin atpica de stos o bien antgeno s di-jj fales de digerir. La enfermedad periodontal3 se produce en el momento en que el ataque| micro biano reforzado supera las defensas in-1 tactas del organismo o bien stas se encuen-g tran reducidas de por s, sin que se modifiqueS el ataque (fig. 6-1). La inmunodeficiencia sea asocia a un mayor nmero de infecciones y

I tamb in a una mayor predisposicin a las pe-j riodontitis marginales. El sistema inmune humano se pued e clasica ficar, segn su funcin dentro del periodonto,< de la siguiente manera: a) sistema secretor; b)e neutrfilos, anticuerpos y sistema de comp le

mento; c) leucocitos y macrfagos, y d) sistema de regulacin inmune. El sistema formado por los neutrfilos, anticuerpos y complemento resulta decisivo para la defensainmunolgica frente a las infecciones perio-dontales. Cuando se producen defectos funcionales de los neutrfilos, aumenta la frecuencia de las periodontitis marginales graves.La figura 6-2 muestra un esquema de la inte-rrelacin estrecha entre los distintos componentes del sistema inmune en la reaccin inflamatoria del periodonto.PREDISPOSICIN A LAS PERIODONTITISMARGINALES

Los estudios longitudinales han puesto demanifiesto que la progresin natural de las periodontitis marginales es muy variable en lasdistintas personas. As, el 8 % de las person asque no realizan ninguna higiene bucal ni siguen tratamiento por el especialista muestranuna alta progresin (prdida de la insercinde 0,1-1,0 mm/ao) y un nmero elevado deprdidas dentales (las primeras prdidas ocurren a los 20 aos, y a los 45 faltan todos losdientes); el8 % presentan una progresin intermedia (prdida de la insercin de 0,05-0,5 mm/ao) con reducidas prdidas dentales(las primeras prdidas ocurren a los 30 aos ya los 45 faltan, por trmino medio, 7 piezasdentales), y el 11 % muestran una progresinreducida o mnima (prdidas de insercin de0,05-0,09 mm/ao) con conservacin de todala denticin. Hasta la fecha no se ha podidoidentificar la causa de esta diferente predispo-23


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24 Parte ter ica

D ef ensas inmunes in tac tas - a taque bacter iano mn imo

a.ore

Alteracin delas def ensas inmunes- a taque bacter iano mn imoo mas ivo

1 / /ftCtf

Fig. 6-1. Defensas inmunes Intactas y alteradas en las periodontopatas marginales.


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Efecto de l s is tema inmune sobre la in fecc in per iodonta l 25

Fago tosisSecr cin

Fig.6-2. Mecanismos inmunopatolgicos en las periodontopatas marginales.

sicin a las periodontitis marginales en los ridos, el SID A, la diabe tes mellitus juvenil, el adultos sanos ni tampoco los factores que pre- tabaco y el consumo de determinados medica-I dicen los grupo s de may or riesgo. men tos.Entre los factores de riesgo de la periodonto pata marginal se encu entran los trastor-I nos funcionales de los neutrfilos, una res-I puesta inmune inadecuada o descontrolada, diferencias en la respuesta de los lipopolisac-La predisposicin a las periodontitismarginales vara considerablemente entrelas distintas personas.


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Parte p rctica


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7. Fases del tratamiento de la periodontitisANAM NES IS Y RECOGIDA DE DATOS TRAT AMIEN TO Y REVISIN

Antes de todo tratamiento dental, es necesario efectuar una anamnesis general y especfica, y recoger losdalosclnicos y radiolgicos.Con esta informacin se elabora el diagnstico.El plan de tratamiento preliminar se establece considerando el pronstico de cadadiente, el estado de toda la denticin, el cumplimiento teraputico ptimo y la salud general que presenta el enfermo.

El plan teraputico comienza por el tratamientoinicial Sus resultados se vuelven a evaluar y comprobar a las 2 a 4 semanas con el finde saber si es necesario continuar el tratamiento inicial o efectuar su modificacin. Sino se requiere ninguna intervencin de cirugaperiodontal, se pasa a las revisiones (tratamiento de mantenimiento). En esta fase inicial,se pueden iniciar todos los dems tratamientos requeridos (restauraciones, endodoncia,

Anamnesi sRecogida de datosDiagnst icoPronost icoPlan de t ra tamiento

C i r u g a b u c a l )

C Tr a t a m i e n t o r e s t a u r a d o r )Fig.7-1. Fases del tratamiento de la periodontitis.

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30 Parte prct icaortopedia maxilar y ciruga bucal). Sin embargo, si despus de la reevaluacin se observa alguna indicacin decirugaperiodontal,sta es la siguiente fase que hay que seguir. Alas 4 a 6 semanas de la ciruga periodontal, sereevaluan los resultados y se contina con larevisin del paciente. Si el enfermo necesitatratamiento con restauraciones o bien orto-doncia, stas suelen proponerse despus de

concluir el tratamiento de la periodontitis activa (tratamiento inicial y, si fuera necesario,ciruga periodontal). Esta pauta es muy importante cuando el diente con un pronsticoperiodontal dudoso requiere tratamiento protsico. nicamente las restauraciones agudasy provisionales deben colocarse antes de finalizar el tratamiento de la periodontitis (figura 7-1).


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8. Anamnesis

Los antecedentes familiares y personalesse recogen de la forma habitual. De todos modos, en este apartado se recordarn algunosaspectos de especial inters para la valoracinde las enfermedades periodontalcs.ANTECEDENTES FAMILIARES

Conviene interrogar a los padres y hermanos de los pacientes con periodontitis prepu-beral o juvenil, si se advierte movilidad dentaly cada dental prematura. Muchas veces, esnecesaria una valoracin precisa, con examende la salud periodontal, de los hermanos y padres de estos nios.

NTEDECENTES PERSON LESDE C RCTER GENER LLas enfermedades sistmicas y algunosmedicamentos y costumbres que influyen enf la salud per iodo ntal o pue den modificar el tra-| tamie nto de la perio dontitis tienen un inters| especial. Las enfermedades generales que pre-s dispone n a las perio don titis marginales se se-I alaron en Manifestaciones gingivoperio-| donta les de las enfe rme dade s sistmicas. Los

medicamentos que favorecen el desarrollo delas hiperplasias gingivales se enumeraron enHiperplasias gingivales.Antes de proceder a la recogida de datos oal tratamiento de los enfermos cardipatascon un mayor riesgo de endocarditis, es necesario realizar una profilaxis antibitica paraevitar este problema. La mayora de las manipulaciones dentales, incluido el sondaje de labolsa, pueden causar bacteriemia y predisponer a endocarditis, que puede resultar mortal.En un informe sobre 52 pacientes cardipatasque sufrieron endocarditis. 48 (92 %) habansido sometidos a tratamiento dental previo.Slo 6 de los 52 (12 % ) rec ibieron profilaxisantibitica correcta antes del tratamiento dental.ANTECEDENTES PERSONALESESPECFICOS

En este apartado se interroga al pacienteacerca de sus molestias subjetivas. Ms concretamente, es necesario descartar hemorragias gingivales, movilidad dental, migracionesdentales, cadas de piezas dentales o abscesosperiodontales. Asimismo, se anotar la edadde colocacin de las posibles restauracionesprotsicas.

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9. Recogida de datos

DATOS GENERALESLos datos generales no suelen recogerseen la consulta dental. Si los antecedentes personales requirieran una determinada exploracin general (clnica o de laboratorio), habraque remitir al enfermo a un mdico de la especialidad correspondien te.

DATOS ESPECFICOSExamen extrabucal

En las periodontitis marginales slo se observan hallazgos extrabucales patolgicos encaso de inflamacin aguda. Entre estas manifestaciones se encuentran la tumefaccin extrabucal de partes blandas en los abscesos pe-riodontales extensos y las linfadenopatasregionales, con dolor a la palpacin, que ocurren en los abscesos periodontales y en lasgingivitis y periodontitis ulceronecrticas agudas (GUN A y PUNA ).Examen intrabucal

En los tratados sobre el tema se describecon detalle la exploracin de las partes blandas (labios, pmulos, lengua, suelo de la boca.paladar y faringe) y de los dientes. En esteapartado slo se expondr la explotacin delperiodonto.

xamen selectivodelperiodontoLa American Academy of Periodontology(1991) recomienda el ndice conocido como

CPITN (community penodontal ndex oftreat-ment needs) para d etectar la necesidad detratamiento penodontal e identificar en la cons ultageneral a los pacientes que requieren tratamiento periodontal. Con este mtodo sepuede valorar de manera rpida y eficaz lasperiodontopatas marginales con una documentacin mnima.La exploracin del periodonto, por ejemplo. con el CPITN, al igual que el diagnsticode la caries, constituye un elemen to inherentea toda primera exploracin o revisin de rutina en la consulta dental.Para el examen selectivo y registro del periodonto se divide la denticin en sextantes yse determina la profundidad de sondaje de lasbolsas en 6 reas dentales (mesiovestibular,vestibular, distovestibular, mesiolingual. lingual y distolingual).La sonda periodontal (Organizacin Mundial de la Salud [OMS], PCP 11.5) recomendada para el sondaje de las bolsas dispone deun extremo redondeado y de marcas de colores entre 3,5 y 5,5 mm. La necesidad de tratamiento (grados 0-4) se determina a partir dela profundidad de sondaje de las bolsas, lapresencia de clculo dental y/o las restauraciones sobrecontorneadas (fig. 9-1). nicamentedebe anotarse el valor mximo de cada sextante en el formulario (fig. 9-2). El resto de lasmedidas preventivas, diagnsticas y/o teraputicas dependen de los hallazgos que hayansido realizados (tabla 9-1).Conviene subrayar, una vez ms, que estavaloracin selectiva y registro del periodontoslo sirve para su evaluacin rpida y superficial. Esta medida pretende no pasar por altoperiodontopatas marginales inaparentes en

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Recogida de datos 33

G rado 0. La marca de color se aprecia completamente . No se observa cl culo denta l , res tauracionessobrecontomeadas ni sangrado tras sondaje en elsextante

G rado 1 . La marca de color se aprecia totalmente.No se observan clculosdentales ni restauracionessobrecontomeadas . Aparece sangrado tras el sondaje en el sextante

G r a d o 2 . La marca d color se ve completamente .Se observan clculos dentales y/o restauraciones sobrecontomeadas en e l sextante

G r a d o 3 . La marca de color prcticamente no se veen la bolsa ms profundadel sextante, es decir, laprofundidad de sondajevara entre 3.5 y 5,5 mm

G rado 4 . La marca de color desaparece en la bolsams profunda del sextante.es decir, existen bolsas conuna profundidad mayor de5.5 mm

Fig. 9-1 . Valoracin periodontal selectiva con determinacin dela sonda de la OMS. los grados de necesidad de tratamiento con

Fecha:

Fig. 9-2 . Formulario para la valoracin selectiva yregistro periodontales.

clnica (sin sondaje de la bolsa) o en la radiografa durante la primera visita o revisionesposteriores. Adems, permite el diagnsticoprecoz. En los enfermos con una necesidadostensible de tratamiento periodontal (por laclnica o la radiografa), no se requiere la valoracin selectiva. Los datos que se recogen coneste mtodo slo indican si existe o no necesidad de tratamiento. Si no est indicado ningn tratamiento, se proceder a la valoracinselectiva del periodonto durante las revisioneso. por lo menos, una vez al ao. Si se aprecianecesidad de tratamiento (grados 3 y 4), esimprescindible efectuar un examen minuciosodel periodonto.

Tabla 9-1. Medidas que hay que tomar dependiendo del grado d e necesidad de tratamiento (o-4)Grado 0 Medidas preventivasGrado Instrucciones sobre la higiene bucalEliminacin de la placa supra y subgin-glvalGrado 2 Instrucciones sobre higiene bucalEliminacin de la placa supra y subgingivaly de los clculos dentalesCorreccin de las restauraciones con lugares de retencin de la placaGrado 3 Estudio clnico y radiolgico exhaus tivo deltejido periodontal en los sextantes afectadosSi se afectan varios sextantes, hay querealizar una exploracin meticulosa detoda la denticinPlanificacin del tratamiento

Tratamiento de la periodontitisGrado 4 Estudio meticuloso de toda la denticin(v. formulario periodontal)Planificacin del tratamientoTratamiento de la periodontitis generalmente complejo


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34 Parte prct icaxamen minucioso del periodonto

Cuando se observa la necesidad de tratamiento periodontal, el examen detallado delos dientes y del periodonto es esencial para laplanificacin posterior del tratamiento. Paradescribir correctamente la periodontopatamarginal, es necesario recoger una serie dedatos clnicos y radiolgicos en cada diente.Entre los primeros se encuentran: depsito deplaca, inflamacin gingival, profundidad desondaje, anchura de la enca queratinizada,movilidad dental, lesin de la furca. oclusin yarticulacin.Para cuantificar el depsito de la placa y lainflamacin gingival se han descrito multitud

mB 'F 3# imS u m a m x .| Sesiones 4 3 2

Suma mand.7Z 5J 2A FmmS # Zi^ B

1 2 3 4 Sesiones |

^ BJ 2AXSesin _ Fecha12 IP I(%)

SS(%)

Fig. 9-3. ndice de la placa interproximal (IPI). Seinvestigan los espacios interproximales indicados conlos nmeros 1-7 y se indica si existe (+) o no (-)placa. Se calcula y se registra el porcentaje de espacios interproximales con placa. Asimismo , se indica elporcentaje de zonas de sangrado tras sondaje (SS).

de ndices clnicos de la placay de la inflamacin. Se distingue entre los ndices graduales(p .ej., grados 0, 1, 2, y 3 del ndice de placa deSilness y Loe, o del ndice gingival de Loey Silness) y los ndices dicotmicos (s/no delndice de la placa interproximal de Lange ycois,o del sangrado tras el sondaje), que cuan-tifican la acumulacin de la placa en los dientes o el grado de inflamacin de los tejidosblandos periodontales. Los ndices gradualesofrecen la ventaja de separar la lesin segnsu gravedad. Sin embargo, la reproducibilidaddepende de la constancia del examinador, loque resulta dudoso en las condiciones clnicas.Los ndices graduales indican la cantidad media de placa o el grado medio de inflamacinen el periodonto examinado. En cambio, losndices dicotmicos estiman el porcentaje deltejido periodontal explorado con placa o inflamacin. Este tipo de ndice se caracteriza porsu mayor reproducibilidad. En la prctica, losndices dicotmicos son preferidos por su sencillez y eficacia sobre los graduales.Los dos ndices dicotmicos. que se describen a continuacin, poseen un valor predic-tivo adecuado para las necesidades clnicas yson muy fciles de aplicar. El ndice de laplaca interproximal se calcula tiendo con unrevelador de la placa los espacios interproximales linguales del primer y cuarto cuadrante,y los espacios interproximales vestibulares delsegundo y tercer cuadrante (fig. 9-3). En lospacientes que no desean la tincin sistemticade la placa se puede exponer la placa interproximal introduciendo la punta de la sondaperiodontal en el diente. Si la sonda periodontal recoge la placa, eso significa que el espaciointerproximal est cargado de ella. La extensin de la inflamacin se cuantifica, como sedescribe ms adelante, mediante el sangradoIras elsondaje (SS).Para documentar el resto de los datos clnicos se puede usar elformulario periodontal.Este tipo de formulario debe ser detallado, fcil de revisar y flexible. El traslado de los datos esenciales al formulario periodontal de lasentidades aseguradoras (formulario BEMA).imprescindible para planificar el tratamiento.no debe ofrecer ningn problema. El formulario permitir introducir los cambios producidos por la enfermedad o el tratamiento. Slo


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Recogida de datos 35Policlnica de Odontologa conservadora y Penodoncia de la Universidad de WrzburgDi r ec t o r : Un i v . - P r o f . Dr . B . Kl a i b er ; S ecc i n d e P en o d o n c i a . co o r d i n ad o r : u n i v . - P r o f . Dr . H . - D. M i Formulario clnico

l e c h aS.-T.1:S.-T.2:S.-T. 3:S.-T.4 :S.-T. 5:

r l8


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36 Parte prct icade esta manera se facilita el control evolutivo a lo largo de varias sesiones. El formulario periodontal que se muestra en la figura 9-4se ha utilizado con plena satisfaccin en laPoliclnica de Odontologa Conservadoray Periodoncia de la Universidad de Wrz-burg.Este formulario permite anotar por separado los datos vestibulares y nguales. Laparte superior se refiere al maxilar y la inferior, a la mandbula. Los datos vestibulares seintroducen en las filas de arriba (maxilar) o enlas de abajo (mandbula), y los linguales, en lasegunda (maxilar) o tercera (mandbula) filas.Este formulario slo debe contener datos clnicos.En primer lugar, se anotan todos los dientes ausentes, restauraciones, restauracionessobrecontorneadas, lesiones cariadas y problemas visibles de oclusin y articulacin. Silos datos clnicos o radiolgicos posterioreshacen dudar de la vitalidad de algn diente, serealizar una prueba de sensibilidad en dichodiente y se anotarn los resultados en el formulario periodontal.Luego, se procede a medir la profundidadde las bolsas con la sonda en 6 reas de cadadiente (mesiovestibular, vestibular, distovesti-bular, m esiolingual, lingual y distolingual) y seanotan los resultados, redondeando hasta elmilmetro. No basta con el sondaje de cuatroo dos zonas por cada diente, porque con frecuencia pasan inadvertidas alteraciones patolgicas (diagnstico falsamente negativo).Entre las numerosas sondas periodontales comerciales, las ms tiles son la sonda CP-12 yCP-15 UNC (sonda de Carolina del Norte).Las marcas de colores de 3-6 mm y de 9-12 mm permiten una lectura rpida y fiablecon la sonda CP-12. Esta sonda es suficientemente precisa para las necesidades clnicas, sibien obliga a extrapolar la medicin en milmetros a partir de incrementos de 3 mm. Lasonda de Carolina del Norte tiene una marcade color en cada milmetro y un anillo cromtico mayor para las marcas de 5, 10 y 15 mm.La lectura con esta sonda es algo ms difcil,aunque, despus de habituarse a ella, la medicin de la profundidad de la bolsa se puederealizar con la misma rapidez que con lasonda C P-12.

La punta de la sonda periodontal se introduce, manteniendo el contacto con el diente,dentro de la bolsa gingival o periodontal y sedesplaza apicalmente hasta advertir cierta resistencia. Con algo de experiencia se llegan adiferenciar los clculos dentales (resistenciafirme) del fondo de la bolsa (resistenciablanda y elstica). Si la punta de la sonda incide sobre un clculo dental, hay que rodearlohasta alcanzar el fondo de la bolsa. La angula-cin de la sonda periodontal depende de laanatoma y de la posicin del diente. La sondaperiodontal debe mantener siempre contactocon el diente en dos puntos. Para ello, lapunta debe contactar con la raz, y la porcinsupragingival, con el ecuador dental. Con estos dos puntos se obtiene la angulacin correcta para medir la profundidad de la bolsa(fig. 9-5). Para las mediciones en el espacio interdental, se angula ligeramente la sonda endireccin a la regin de contacto, para reconocer los posibles crteres de esta zona.Si se desea obtener resultados reproduci-bles, debe aplicarse una fuerza constante de0,2 N durante el sondaje. Aplicando estafuerza mnima se obtienen las lecturas msprecisas con un traumatismo tisular mnimo.Si se aplica una fuerza mayor durante el sondaje, el enfermo suele experimentar dolor.Conviene que el clnico desarrolle una sensacin para aplicar la fuerza de sondaje recomendada. Esta sensacin se puede experimentar, por ejemplo, con una balanza para cartaso sondando el propio lecho ungueal (debajode la ua). Se se aplica una presin de sondajemayor de 0,2 N, se produce dolor al sondar ellecho ungueal. Durante las revisiones conviene utilizar el mismo tipo de sonda que en laprimera exploracin.El valor hallado depende de la profundidad de la bolsa gingival y periodontal clnica,el grado de inflamacin del tejido periodontal, el grosor de la sonda periodontal utilizada,la angulacin de la sonda y la fuerza de sondaje. Este valor se co rresponde , en general, demanera no exacta con la profundidad de labolsa histolgica, puesto que la sonda penetraen el epitelio del surco y se apoya, con lapunta, en el rea coronal de las fibras dento-gingivales de tejido conjuntivo (fig. 9-6). Porconsiguiente, en el lenguaje clnico, el trmino


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Recogida de datos 37

F ig . 9-5. Determinacin de la profundidad de sondaje de la bolsa. La punta de la sonda se introduce, haciendo contacto con el diente, en la bolsa gingival o periodontal, hasta que se aprecia una discreta resistencia.La sonda pe riodontal debe contactar con el diente en dos puntos. La angulacin de la sonda periodontal es diferente en la cara mesial que en la distal (a la izquierda). En el espacio interdental, la sonda debe angularse deforma que la punta se site por debajo de la regin de contacto (a la derecha).

profundidad de la bolsa suele sustituirse porlos trminos profundidad de sondaje de labolsa o profundidad de sondaje. El surcogingival clnicomide, de acuerdo con la determinacin de la profundidad de sondaje del pe-riodonto sano, aproximadamente 1,5-2 mm.

El sangrado iras sondaje (SS) es un ndicedicotmico de la inflamacin del tejido periodontal que se determina directamente despusde medir la profundidad de sondaje de labolsa. Las zonas sangrantes se rodean con uncrculo (rojo) en el formulario periodontal y

Margen gingival

Nivel de insercinclnica

Fig.9-6. Profundidad de sondaje de la bolsa, nivel de insercin clnica y prdida de insercin clnica.


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38 Parte prct icaluego se calcula el porcentaje de puntos sangrantes. La supuracin tras el sondaje de labolsa o espontnea tambin debe anotarse.El nivel de insercin clnicay la prdida deinsercin clnica (distancia entre la punta de lasonda durante la medicin y la unin amelo-cementaria) constituyen los indicadores msprecisos de la prdida de insercin periodon-tal. Sin embargo, la determinacin de la prdida de insercin clnica con las sondas perio-dontales actuales, sobre todo en el espaciointerdental y en las uniones amelocem entariassubgingivales, suele ser inexacta y muy laboriosa. A efectos clnicos resulta ms prcticoel clculo aritmtico de la prdida de insercin clnica, sumando las profundidades desondaje de la bolsa y la recesin gingival, orestando la hiperplasia gingival coronal a launin amelocementaria de la profundidad desondaje. El nivel de insercin se corresponde.por regla general, con la cresta alveolar. Sinembargo, se sita 1 mm coronal a sta (figura 9-7).En la actualidad, existen en el mercadodental una serie de sondas periodontales electrnicas e incluso con control por computadora, con las que se mide la profundidad desondaje de la bolsa. La mayora de estas sondas periodontales ofrecen la ventaja de que seaplica siempre la misma fuerza de sondaje y seevitan los errores de lectura o interpretacin.Algunas de ellas muestran, adems, una exactitud y reproducibilidad mayores que las de

Fig. 9-7. La posicin del nivel de insercin sepuede estimar despus de medir la profundidad desondaje de la bolsa (a la izquierda); este dato da unadea de la prdida de insercin (en el centro). La prdida de insercin se correlaciona, en general, con laprdida sea (a la derecha).

1Fig.9-8. Visualizacin de la lnea muco gingival.

las sondas periodontales manuales. Sin embargo, el tiempo necesario para la medicincon casi todas las sondas periodontales electrnicas actuales es mayor que con las sondasmanuales. Por eso, estas sondas electrnicasgeneralmente se utilizan con fines cientficos.En los lugares de recesin o hiperplasiagingivales, la distancia entre la unin amelocementaria y el margen gingival se puede medircon una sonda periodontal y anotar en el formulario. Los posibles problemas mucogingiva-les(fig. 9-8). es decir, las zonas en do nde no seobserva enca queratinizada, tambin se anotarn, indicando la disposicin del margengingival y de la lnea m ucogingival. Las hendiduras de Stillman y los festones de McCall,ra ros, son otros datos que conviene registrarcuando aparecen.Las furcas de los dientes multirradiculares(molares y primeros pre molares superiores) sesondan con la sonda de Nabers. La sonda periodontal no es adecuada para el sondaje delcomponente horizontal de la furca afectada(fig. 9-9). Es necesario sondar todos los conductos de entrada de la furca. En la mandbula. el acceso a las furcas linguales se realizapor la cara lingual y el acceso a las vestibulares, por la cara vestibular. En el maxilar, lasfurcas vestibulares se sondan por la cara vestibular. La furca mesial y distal de los molaressuperiores suelen sondarse por va palatina.La furca mesial prcticamente slo puede sondarse por va palatina, debido a que las racesmesiovestibulares suelen ensancharse en sentido bucopalatino. La furca mesial y distal delos primeros premolares se pueden sondar por


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Recogida dedatos 39va vestibular y tambin palatina. La magnitudde la prdida horizontal de insercin clnicaen el rea de la furca se clasifica en tres grados de acuerdo con Hamp y cois. (1975) (tabla 9-2).La movilidad dental tambin debe indicarse en el formulario periodontal. La movilidad se estima po r el movimiento ascendente odescendente de la corona dental. Para valorarla movilidad, lo mejor es utilizar los mangosde los instrumentos (p. ej., mangos de lasonda periodontal o del espculo). Los dientes unirradiculares suelen movilizarse ms quelos multirradiculares debido a la forma de laraz y a la superficie del ligamento periodontal. La tabla 9-3 muestra la clasificacin msutilizada, segn la gravedad del problema.

Para recoger los datos de una manera eficiente y completa es necesario seguir una sistemtica muy clara. Esta sistemtica se debeacordar entre el examinador (odontlogo) ysu ayudante y respetar rigurosamente en todos los casos. Con ello se pretende recoger losdatos en la misma secuencia y cambiar lo menos posible el instrumental. La secuencia cronolgica para la recogida eficaz de los datosjunto con los instrumentos necesarios se resume en la tabla 9-4.La documentacin se completa con la elaboracin de los modelos de situacin. Conviene reproducir la relacin maxilar autnticaen estos modelos. En el caso de que desaparezcan algunas zonas de apoyo o se observe

jor a las turcas (a la derecha).

Tabla 9-2. Grados de intensid ad de la afectacinde la furcaGrado I Sondaje de la furca hasta 3 mm en sen

tido horizontalGrado II Profund idad de sondaje horizontal mayorde 3 mm, pero sin prdida completa dela insercin clnica interradicularGrado III Prdida completa de la insercin clnicainterradicular y furca permeable

De Hamp ycois.,1975.Tabla 9-3. Grados de intensid ad de la mo vi l idaddentalGrado 0 Movilidad fisiolgicaGrado I Movilidad horizon tal perceptibleGrado II Movilidad horizon tal visibleGrado III Gran movilida d horizontal y tamb in vertical

una oclusin incierta, se determinar la relacin maxilar correspon diente.El cuadro clnico debe examinarse antesdel tratamiento, despus de concluir el tratamiento inicial (reevaluacin) y despus de laposible ciruga periodontal. A continuacin,suele bastar con revisiones semestrales oanuales. La comparacin frente a los datosprevios sirve para elaborar conclusiones retrospectivas sobre la evolucin de la perio-dontitis marginal.

La documentacin de los hallazgos esde importancia capital para establecer elplan de tratamiento detallado, revisar susresultados y proce der al control evolutivo.DATOS RADIOLGICOSRadiografa ntrabucal

La radiografa constituye un elemento intrnseco a la recogida de los datos periodon-tales. La imagen radiolgica contiene informacin esencial para el diagnstico de la pe-


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40 Parte prct icaTabla 9-4. Sistemtica para la recogid a de doc um entacin de los datos

Hallazgos Idealizacin InstrumentalPer iodontondice de la placa interproximalProfundidad de sondajeSangrado tras sondajeRecesin vestibular y lingualMovilidadAfectacin de la furcaCar ies/restauracionesCariesRestauracionesRestauraciones sobrecontor-neadasOclus in /ar t icu lac inContactos prematurosObstculos al deslizamientoModelosImpresin, determinacin delas relaciones maxilares

Espacios interproximales marcados en el formulario IPISeis reas de medicin en cadadienteSeis reas de medicin en cadadienteProblemas m ucogingivalesTodos los dientesDientes multirradicularesTodos los dientesDientes restauradosDientes restaurados

Todos los dientesTodos los dientes

Maxilar y mandibular

Espculo, sond a periodontal, (revelador de la placa)Espculo, sonda periodontalEspculo, sonda periodontalEspculo, sonda periodontalEspculo, sonda periodontalEspculo, sonda d e la furcaEspculo, sonda dentalEspculo, sonda dentalEspculo, sonda dental

Espculo, lmina de oclusin, sedadentalEspculo, lmina de oclusin, sedadentalCureta de impresinCera de mordida

riodontopata marginal, pero no sustituye enningn caso la exploracin clnica. Las radiografas intrabucales con la tcnica del paralelismo son las ms idneas para va

compendio de periodoncia(1)

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