periodoncia y osteintegración 2005; 15 (nº1) fasc. 9: 1-72 · 2009-12-21 · periodoncia y...

Número 1Volumen 15 Año 2005

periodoncia y osteintegración 2005; 15 (Nº1) Fasc. 9: 1-72

Portada PE 5-2004 26/4/05 13:05 Página 1

Nota del Editor/Note of the Editor

Puesta al día enPeriodonciaUpdating inPeriodontology

OsteointegraciónOsteointegration

Resúmenes bibliográficos/Abstracts

Periodoncia para el higienista dentalPeriodontology for the dental hygienist

Noticias de SEPA/SEPA News

Blas Noguerol 3

Interrelación ortodoncia-periodoncia Relationship between orthodontics and periodontics

M. Ami Vivas Kaneda, D. Calzavara, J. de la Cruz, I. Ramos Barbosa, J. Blanco Carrión 7Rehabilitación unitaria implantosoportada mediante un aditamento cerámico. A propósito de un casoSingle implant-supported restoration using a ceramic abutment. Report of a case

M. Diniz Freitas, E. Rodríguez Iniesta, M. Somoza Martín, P. Madriñán Graña, P. Gándara Vila, A. García García 23

Sistemática de la higiene bucodental: el cepillado dental manualMethodology of the oral hygiene: The manual toothbrushing

F. Gil Loscos, M.J. Aguilar Agulló, M.V. Cañamás Sanchis, P. Ibáñez Cabanell 43

S U M A R I O / S U M M A R Y

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Volumen 15Número 1Enero-Marzo 2005

Revista Oficial de la Federación Iberopanamericana de PeriodonciaFundada y editada por la Sociedad Española de Periodoncia y Osteointegración

periodoncia y osteointegración

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PERIODONCIA Y OSTEOINTEGRACIÓNVolumen 15Número 1Enero-Marzo 2005

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La investigación es la forma más predecible de acceder al conocimiento de los organismos vivos y por tanto está

cada vez más implantada en las ciencias biomédicas, aunque coexiste con otras formas de aproximación a la realidad,

como la experiencia individual y los procedimientos que podríamos llamar empíricos.

La aplicación sistemática del método científico al análisis de las variables biológicas es relativamente reciente en

medicina y aún más en odontología.

Hoy día nuestra profesión se codea sin complejos con las demás ramas de la biomedicina y la periodoncia es uno

de los más firmes exponentes. Los profesionales de la periodoncia portamos con orgullo nuestra vinculación a una de

las disciplinas, con mayor cantidad y calidad de producción científica, que se traduce en el impacto de las publica-

ciones periodontales.

Los modelos biológicos de la regeneración tisular guiada fueron utilizados con admiración por investigadores de

otros campos de la medicina, como las cirugías ortopédica y plástica. La implantología moderna, aunque en su origen

fue desarrollada por un traumatólogo que devino en cirujano maxilofacial, se vinculó desde sus comienzos a depar-

tamentos de investigación periodontal y gran parte de la biología periimplantaria tan importante para comprender la

naturaleza de estos tratamientos se conoció por investigaciones de periodoncistas. Modernos procedimientos micro-

biológicos y genéticos nos permiten conocer cada vez mejor los mecanismos íntimos de la salud y enfermedad

periodontales y los recursos diagnósticos, a veces parecen de ciencia ficción.

Pero entre todo este panorama idílico hemos de preguntarnos, ¿cuántos de estos conocimientos pueden ser

trasladados a la atención de nuestros pacientes de forma eficiente?. La mayor parte de la información clínica

en periodoncia se obtiene con una herramienta tan sencilla como la sonda periodontal y los procedimientos de eli-

minación de cálculo constituyen la base de los tratamientos. Igual que hace medio siglo. ¿Son estas razones para la

desesperanza? Sin duda no, pero si para que hagamos un acto de humildad al reconocer que nos queda mucho por

avanzar.

La periodoncia sigue siendo una disciplina muy rentable en términos de eficiencia para obtener salud y calidad

de vida en nuestros pacientes y esta es una razón de peso para seguir contribuyendo a construirla. Los que pertene-

cemos a SEPA participamos con nuestra asistencia a las reuniones científicas, con nuestras publicaciones, con la divul-

gación del conocimiento periodontal entre los ciudadanos y paso a paso avanzamos.

Tanto los pasos del gigante como los del enano hacen camino.

Blas Noguerol

Presidente de SEPA

Nota del Editor

Investigación y periodoncia

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RESUMEN

El objetivo de este artículo de revisión es el de reu-nir las distintas aplicaciones de la periodoncia y la orto-doncia, que entendidas como un conjunto, ofrecenuna amplia variedad de alternativas terapéuticas queresponden al concepto actual de odontología multi-disciplinaria. Se revisan los aspectos generales de estainterrelación y también áreas específicas del tratamientoortodóncico en pacientes periodontales, y del trata-miento periodontal en pacientes ortodóncicos, tantolas consideraciones biológicas y funcionales como lasestéticas. Además se expondrá la secuencia de diag-nóstico y tratamiento necesario en los casos combi-nados de ortodoncia y periodoncia.

PALABRAS CLAVE

Ortodoncia; Periodoncia; Estética.

INTRODUCCIÓN

La odontología que conocemos en la actualidad essin duda muy distinta a la que se practicaba hace unas

décadas; tanto por los avances científicos, técnicos yde materiales, como por el desarrollo del concepto detrabajo multidisciplinario. A mediados de los 70 seobservó que existía una falta de conocimiento cientí-fico en la relación ortodoncia-periodoncia y una grannecesidad de investigación en este campo, así comola importancia de que se superaran las barreras decomunicación entre el periodoncista y el ortodoncis-ta para poder llevar a cabo con éxito el tratamiento depacientes con problemas más complejos(1). Esto no sig-nifica que anteriormente se hubiera ignorado la impor-tancia de su relación; en 1921 ya se había efectuadoel primer tratamiento ortodóncico en un paciente adul-to que había perdido dientes por un problema perio-dontal(2); y en la década de los cuarenta se realizó elprimer tratamiento ortodóncico en un adulto afecto deenfermedad periodontal complicada por factores deri-vados de una oclusión patológica(3); entonces ¿por quéno surge antes la necesidad de conocer mejor la inte-rrelación ortodoncia-periodoncia? ¿Cuáles son los «pro-blemas más complejos» que empiezan a surgir en lasconsultas? La respuesta se encuentra en la demanda.La American Association of Orthodontists ha estimadoque unos 400.000 adultos piden tratamiento ortodón-cico anualmente, y esto significa que el 40% de los

M. Ami Vivas Kaneda1

D. Calzavara2

J. de la Cruz3

I. Ramos Barbosa4

J. Blanco Carrión5

Interrelación ortodoncia-periodoncia

1 Alumna del Master de Ortodoncia de la

Universidad Alfonso X el Sabio (UAX)

2 Master en Periodoncia e Implantes de la

Facultad de Odontología (UCM)

3 Director del Master de Ortodoncia de la

Universidad Alfonso X el Sabio. (UAX)

4 Profesor Asociado de Ortodoncia de la

Facultad de Odontología de Santiago

5 Profesor Asociado de Periodoncia de la

Facultad de Odontología de Santiago y

profesor invitado del Master de perio-

doncia e implantes de la Facultad de

Odontología (UCM)


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Puesta al día enPeriodoncia

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M. Ami Vivas KanedaD. CalzavaraJ. de la CruzI. Ramos BarbosaJ. Blanco Carrión

Interrelalción ortodoncia-periodoncia

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pacientes de ortodoncia son adultos(4,5). El motivo prin-cipal ha resultado ser la importancia que ha adquiri-do la estética dentofacial en las dos últimas décadasen una sociedad en la que el adulto es muy conscientede su imagen y de su deseo de mejorar la apariencia(6).La ortodoncia en adultos representa un reto, ya queestos pacientes tienen una alta demanda estética y unasgrandes expectativas de tratamiento, con la dificul-tad añadida de que las condiciones que presentan porel hecho de ser adultos no son las más favorables pararealizar un tratamiento sin complicaciones(5). La pato-logía previa, en especial la enfermedad periodontal esuna de estas condiciones desfavorables que con fre-cuencia se suelen presentar en el paciente adulto querequiere tratamiento ortodóncico. La interrelación orto-doncia-periodoncia, está, por tanto, en auge por dosmotivos. En primer lugar por la demanda de correc-ción ortodóncica de la población adulta y en segun-do lugar por la experiencia clínica que ha demostra-do que es posible realizar movimiento ortodóncico enadultos y también sobre dientes cuyo soporte perio-dontal se encuentra disminuido como secuela de enfer-medad periodontal, reestableciendo su capacidad fun-cional y mejorando su estética(8, 9).

En este artículo se pretende revisar las distintas posi-bilidades que ofrece la colaboración entre periodon-cia y ortodoncia ya que en la actualidad la mayor infor-mación por parte del profesional sobre la eficacia deltratamiento en adultos, la evolución y aparición denuevos materiales más efectivos y estéticos, así comoun mayor contacto entre profesionales, han hecho evo-lucionar los tratamientos combinados(7).

REACCIÓN DEL PERIODONTO ANTE ELTRATAMIENTO ORTODÓNCICO

Respuesta biológica

Cuando se mueve un diente ortodóncicamente trasla aplicación de fuerzas controladas, desencadena unareacción inflamatoria que no sólo afecta al diente sinotambién a todo el aparato de inserción periodontal

incluyendo tanto el hueso como los tejidos blandos(10).La cascada inflamatoria se inicia cuando al aplicar lafuerza sobre el diente se produce la distorsión de lasfibras nerviosas aferentes del ligamento periodontal(11)

que resulta en la liberación de neuropéptidos vaso-activos (sustancia P, polipéptidos intestinales vasoac-tivos, encefalinas, péptidos reguladores de calcitoni-na, etc.)(12). Se produce entonces un aumento de lapermeabilidad capilar, extravasación del plasma ymigración de leucocitos a los espacios extravascula-res. Las células extravasadas liberan a su vez, entreotras sustancias, citoquinas y prostaglandinas. Las pri-meras, sobre todo las interleuquinas 1α y 1β, inter-vienen en el estímulo y producción de la reabsorciónósea y la proliferación citoblástica. Las prostaglandi-nas también intervienen en la reabsorción ósea y sona su vez responsables de la sensación dolorosa en elmovimiento dentario(13). Se sabe también que entre losfactores presentes en el periodonto afecto de perio-dontitis se encuentran la prostaglandina E2 y la inter-leuquina 1α(14). La ortodoncia y la periodoncia com-parten así una encrucijada biológica durante la infla-mación, presente en la patología propia de las perio-dontitis y en el movimiento dentario ortodóncico.

En los pacientes periodontales si existe infección,la aplicación de fuerzas no va a poder ser neutraliza-da del mismo modo que serían neutralizadas en undiente con un periodonto íntegro y sano, con lo quese producirá un importante desplazamiento dentariocon aparición o agravamiento de lesiones periodon-tales (Figs. 1 y 2). Los efectos iatrogénicos presentanmayor relevancia en estos casos, por lo que exige uncontinuo control durante el tratamiento(10,15).

Reacción ante las fuerzas

La clave para el correcto movimiento ortodóncicoen pacientes periodontales es realizarlo en ausenciade placa bacteriana y de inflamación periodontal (Fig.3). Está demostrado que realizar movimientos orto-dóncicos cuando estos dos factores están presentesocasiona pérdida de inserción con alteraciones muco-gingivales(16). Es importante señalar que en el caso de

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pacientes periodontales sanos con periodonto redu-cido, se recomienda el uso de fuerzas ligeras, y no sólouna mayor atención a la magnitud, sino al tipo de fuer-za y a la duración de la misma. Por lo tanto, el dise-ño a utilizar dependerá del número de dientes a mover,la posibilidad de anclaje, la dirección, la cantidad demovimiento y de la cantidad de periodonto que exis-ta(17).

Cuando se aplica la fuerza ortodóncica, los cambiosque ocurren en el hueso son los siguientes: reabsor-ción en las zonas de presión y aposición en las zonasde tensión. Cuando la presión es aplicada y se com-prime el ligamento periodontal, aproximadamentedurante los cinco primeros días se produce un peque-ño movimiento del diente que coincide con la dismi-nución de aporte sanguíneo que sufre el ligamentoperiodontal en las zonas de presión. En este momen-to, si la fuerza es excesiva se produce el fenómeno dela hialinización, que es una necrosis estéril del liga-mento periodontal. Cuando está presente no existemovimiento dentario, y esta situación se mantiene hastaque se reabsorba el hueso alveolar y se reestablezcaun nuevo ligamento periodontal(16, 18). El retraso enel comienzo del movimiento varía dependiendo de lamagnitud de las fuerzas aplicadas, siendo las ligeras

las que menos hialinización producen y las que per-miten la rápida reorganización del ligamento perio-dontal, siempre y cuando no exista infección(16).

Las fuerzas aplicadas en pacientes con soporte redu-cido han de ser menores que las convencionales, yaque al disminuir el soporte, una misma fuerza produ-cirá mayor presión sobre el ligamento periodontal, que,a parte de retrasar el movimiento en un inicio, pro-


Figura 1. Fuerzas ortodóncicas aplicadas sobre dientes sanos, conperiodonto íntegro y reducido.

Figura 3. Imagen clínica de tratamiento de ortodoncia en el adultocon periodonto sano.

Figura 2. Fuerzas ortodóncicas aplicadas sobre dientes sanos y conenfermedad periodontal.

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10 ducirá después un movimiento excesivo sobre dichosdientes, existiendo también la posibilidad de crear unareabsorción radicular, ya que el proceso de hialiniza-ción es su paso previo. Las reabsorciones en generalson pequeñas y aparecen en el borde del ligamentoperiodontal hialinizado y en el tercio medio de la raíz;éstas reabsorciones son reparadas fácilmente por laaposición de cemento celular; sin embargo las reab-sorciones apicales son irreversibles y suelen presen-tarse en los dientes que sirven de anclaje cuando lasfuerzas usadas han sido excesivas(18, 19).

Efectos sobre la higiene

Hay que hacer mención dentro de este apartado derespuesta del periodonto, a la reacción del mismocuando se introduce la aparatología ortodóncica en lacavidad oral, sobre todo en pacientes periodontalesen los que es imprescindible mantener una higieneoral excelente.

Diferentes estudios han demostrado que es difícilmantener la salud gingival durante el tratamiento endientes embandados. Se observa que a pesar de unabuena higiene puede existir inflamación, agranda-miento gingival, pérdida de inserción e índice de san-grado gingival mayor en dientes embandados, por loque se cree que a parte del acúmulo de placa, existeuna irritación mecánica de la encía producido por labanda y el cemento(20-22). Esto propugna evitar el usode aparatos que dificulten la higiene o produzcan unmayor acúmulo de placa bacteriana como ganchos,ligaduras elásticas o las propias bandas que serán sus-tituidas por tubos con una correcta eliminación de losexcesos de composite del cementado directo.

PROBLEMAS ORTODÓNCICOS QUE SERESUELVEN CON PERIODONCIA

La periodoncia a parte de su función imprescindi-ble de controlar la infección periodontal durante el tra-tamiento ortodóncico, puede ofrecer al ortodoncistaotras posibilidades terapéuticas que ayuden a conse-

guir el éxito del caso. Los problemas periodontalesque más refieren los ortodoncistas son gingivitis, abs-cesos periodontales, periodontitis, recesiones gingi-vales, prevención de recidivas de desrrotaciones den-tarias (fibrotomías), exposiciones de dientes con erup-ción ectópicas, patologías mucogingivales y frenillos,siendo todos ellos un compromiso para la salud perio-dontal o el movimiento dentario(8).

Problemas mucogingivales

El complejo mucogingival se encuentra constituidopor el conjunto de tejidos blandos que rodean y pro-tegen al diente y al hueso subyacente. La mayoría delos movimientos en ortodoncia no alteran este com-plejo, pero existen ocasiones en las que se puede veralterado, por lo que la valoración de sus característi-cas y de su integridad antes del tratamiento ortodón-cico es muy importante para evitar causar daños iatro-génicos del mismo.

Durante muchos años los autores coincidían en queera indispensable la presencia de una encía adheriday/o queratinizada con una dimensión apicocoronaladecuada para la salud gingival y el mantenimientode la inserción del tejido conectivo. Estas teorías sebasaban en la creencia de que una zona estrecha deencía insertada era incapaz de soportar las fuerzasproducidas por la musculatura oral a través de lamucosa vestibular adyacente y de la fricción duran-te el cepillado y que esto dificultaría el control deplaca y se produciría una inflamación gingival con laaparición de una recesión. Con el objetivo de aumen-tar la encía insertada se crearon una serie de técnicasquirúrgicas que dieron origen a la cirugía mucogin-gival(23, 24).

La experiencia clínica y los estudios transversalesindican la necesidad de una determinada cantidad deencía adherida con salud(25); sin embargo los estudioslongitudinales recientes consideran que una bandamínima o inexistente de encía insertada puede man-tener la salud, siempre y cuando no actúe un irritan-te como la placa bacteriana o el trauma por cepilla-do(26-29). Con esto, las técnicas quirúrgicas con el único


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fin de aumentar la dimensión apicocoronal de la encíainsertada para garantizar la salud dejaron de tener jus-tificación y a partir de entonces la cirugía mucogin-gival adquirió otras indicaciones, especialmente elrecubrimiento radicular por razones de estética, hiper-sensibilidad y mayor prevalencia de caries radicu-lar(30,31).

Se ha sugerido que la presencia o no de recesio-nes está en relación con los denominados biotiposperiodontales, que se deben a factores genéticos yque están estrechamente relacionados con la formade los dientes. Se clasifican en A1, A2 y B, descritosen la tabla 1. Los tipos A1 y A2 son más propensosa las recesiones debido a su menor grosor(32) y si elpaciente es incapaz de garantizar una adecuada eli-minación de la placa bacteriana o el control del trau-ma del cepillado y así evitar la inflamación de laencía, es aconsejable aumentar el espesor y anchu-ra de la encía insertada mediante cirugía mucogin-gival(33).

Se ha comprobado que algunos pacientes desarro-llan recesiones gingivales y pérdida de inserción alsometerse al tratamiento ortodóncico. Unos tejidosperiodontales con las características del tipo A1 y A2requieren más atención antes de realizar un tratamiento

ortodóncico ya que existe el riesgo de daño iatrogé-nico importante, por lo que habrá que valorar la nece-sidad o no de recurrir a técnicas quirúrgicas muco-gingivales(23,24).

Es importante saber si los dientes serán movidoshacia vestibular o no, ya que aunque existen algunasdiscrepancias, en general se acepta que al realizar unmovimiento hacia vestibular, disminuye la anchura dela encía queratinizada aumentando el riesgo de rece-sión, sobre todo si existe inflamación por placa (Fig.4); y que al realizar un movimiento de lingualizaciónde dientes vestibulizados supone un incremento de laencía queratinizada. También se sabe que las rece-siones gingivales aisladas suelen aparecer en dientesvestibulizados que han producido una dehiscenciaósea, y que ésta es un requisito para la formación dela recesión(29,33,34).

De todo esto se concluye que en aquellos pacien-tes que van a ser sometidos a una vestibulización delos dientes por fuera del reborde alveolar, con unaencía fina y que son incapaces de controlar la infla-mación gingival por medio de una rigurosa higieneoral, es aconsejable la realización de injertos, con elfin de mejorar la calidad de los tejidos y prevenir laaparición de recesiones marginales.


Tabla 1

Biotipo gingival Características de la encía

A1 Encía fina <1 mm en los dientes anteriores del maxilar de forma estrecha y banda de 3,5 mm de ancho A2 Encía fina <1 mm en los dientes anteriores del maxilar de forma estrecha y banda de 4-5 mm de ancho B Encía gruesa > 1,3 mm en los dientes anteriores del maxilar de forma cuadrada y banda > 6 mm de ancho

Figura 4. a) Retracción gingival en 31 y 33post-ortodoncia, b) que fue tratada con injertogingival para recubrimiento radicular.

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Exposición de dientes con erupción ectópica

Uno de los movimientos dentarios que producerecesiones asociadas a inflamación por falta de higie-ne son las tracciones de dientes incluidos(49). El trata-miento a través de la extrusión ortodóncica puede oca-sionar pérdida ósea cuando las fuerzas usadas sonintensas y se utiliza una técnica abierta para accederal diente incluido que deja la corona expuesta tras lacirugía. Algunos autores afirman que la exposición detoda la corona del diente incluido durante la cirugíaprevia a la tracción ortodóncica produce una mayorpérdida de inserción al final del tratamiento que cuan-do la cirugía es conservadora con el hueso y se sutu-ra el colgajo mucoperióstico(49,50) (Fig. 5).

Problemas estéticos

El ortodoncista que trabaja con pacientes perio-dontales suele tener que hacer frente a una morfolo-

gía dentaria y/o periodontal desfavorable, lo que con-tribuye negativamente al resultado final estético. Losproblemas más comunes se describen a continuación:

La sonrisa gingival. Durante la sonrisa, se consi-dera ideal que se expongan 1 o 2 mm de encía. Muchospacientes enseñan una mayor cantidad, lo que no espatológico, pero sí antiestético. A esto se le denominasonrisa gingival(46). A veces se debe a una malposicióndentaria, lo cual se tratará sólo ortodóncicamente. Peroen otras ocasiones, una de sus causas es la falta demigración hacia apical del margen gingival en dientesanteriores. Normalmente tras la erupción de los dien-tes el margen gingival migra apicalmente hasta colo-carse en la posición del adulto que es 1 mm coronal alLAC. La posición adecuada se suele establecer en laadolescencia, pero en algunos pacientes la encía esgruesa y fibrótica tendiendo a migrar menos que el teji-do gingival normal. Si esta situación existe, es necesa-rio establecer una secuencia adecuada de tratamiento,ya que habrá que valorar si realizar un tratamiento qui-rúrgico para eliminar la encía sobrante(44,46) (Fig. 6).

Discrepancias en el margen gingival. Las dis-crepancias en el margen gingival pueden ser debi-das a una erupción pasiva alterada o a una abrasiónde los bordes incisales. Será necesario valorar qué tipo

Figura 6. Agrandamiento gingival post-ortodoncia tratado con cirugía periodontal.

Figura 5. Caninos incluidos traccionados con ortodoncia previa cirugía de exposición.

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13de tratamiento se va a realizar, corrección quirúrgicau ortodóncica. El margen en los incisivos centralesdeberá colocarse a 1mm coronal al LAC, y su alturadebería ser lo suficiente para enseñar de 1-2 mm ensonrisa. El margen de los incisivos laterales deberá serde 1 a 2 mm más coronal que el de los incisivos cen-trales y el de los caninos a la misma altura. Para con-seguir un efecto estético, los niveles de los dos inci-sivos centrales serán simétricos y todos los márgenesseguirán la forma de la unión amelocementaria exis-tiendo unas papilas correctas(7,47).

Anclaje ortodóncico

Durante el tratamiento ortodóncico el anclaje esel responsable de limitar los movimientos no desea-dos de los dientes; obtener un anclaje correcto en unpaciente periodontal, con pérdidas dentarias y pocosoporte, es en muchos casos imposible. Las ventajasdel uso de implantes como anclaje han sido recono-cidas recientemente, usándose con eficacia para elmovimiento ortodóncico(41,51-54). El anclaje directo esaquel que se realiza a través de implantes sobre loscuales se van a reponer dientes perdidos(42,52). Una desus desventajas es que se necesitan entre 2 y 3 mesesde osteointegración antes de poder usarlo, así comola necesidad de cierta cantidad de hueso para colo-carlos en el lugar adecuado. De ahí que hayan surgi-do otros diseños específicos para el uso ortodóncico(41)

como los usados en el anclaje indirecto; aquel que serealiza a través de implantes que no van a mantener-se tras el tratamiento ortodóncico(41,55), cuyas princi-pales ventajas son que debido al diseño que presen-tan se pueden cargar en menos tiempo que un implan-te convencional y colocarse casi en cualquier región,facilitando el anclaje y la higiene(56,57).

PROBLEMAS PERIODONTALES QUE SERESUELVEN CON ORTODONCIA

El efecto que causa la enfermedad periodontalavanzada en los adultos es la pérdida de dientes y/o

tejidos de soporte dentario. Es común en estos pacien-tes observar lo que se conoce como migración den-taria patológica. Se define como un cambio en la posi-ción de los dientes que quedan en la boca, resultantede la ruptura del equilibrio de las fuerzas intraorales.La etiología es múltiple y entre los distintos factoresdestacan sobre todo la pérdida de inserción, la pre-sión por la inflamación, hábitos, falta de dientes yfactores iatrogénicos(31,58). El resultado de esta migra-ción es una alteración de la oclusión y un mal ali-neamiento de los dientes; la malposición dentaria hasido reconocida también como un factor que con-tribuye a la destrucción periodontal(31) porque difi-culta una correcta higiene(59). Junto a esto se produ-ce un traumatismo oclusal, que asociado a lesionesinflamatorias producidas por la placa bacterianaempeora aún más el proceso periodontal(17). Podemosdecir que se trata de un proceso que provoca gravesproblemas funcionales y estéticos. En algunos casosse ha podido observar una curación espontánea dela migración patológica tras un tratamiento perio-dontal básico, estos casos eran de tipo leve y la expli-cación en la que se basa esta curación espontánea esla contracción que producen los fibroblastos del liga-mento periodontal durante el proceso de recupera-ción, pero en la mayoría de los casos es necesario eltratamiento ortodóncico para corregir la migraciónpatológica y reestablecer la oclusión, estética y fun-ción adecuadas(58).

Aparte de los tratamientos convencionales comien-zan a surgir nuevos conceptos en ortodoncia quepueden ofrecer nuevas alternativas a la periodoncia,ya que lo que se busca a través de la ortodoncia sonlos cambios secundarios que ocurren en el perio-donto al mover los dientes. Consiste en usar los dien-tes para dar al periodonto una forma y anatomía fisio-lógica concreta; aunque el diente no quede correc-tamente colocado, ya sea porque no se va a conser-var en boca o porque vaya a ser restaurado protési-camente(60).

Así, el tratamiento ortodóncico en pacientes perio-dontales se presenta como una amplia variedad deposibilidades y se podrá realizar con éxito siempre


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que se tengan en cuenta las indicaciones y contrain-dicaciones como se describen en las tablas 2 y 3.

Periodoncia y movimientos ortodóncicos

Sabiendo que con un buen control de placa, losdientes con soporte periodontal reducido pueden sertratados ortodóncicamente sin comprometer su situa-ción periodontal, se expondrán a continuación losmovimientos ortodóncicos a los que el periodoncistaprestará una mayor atención y colaboración.

Inclinación. Este movimiento se produce cuandouna fuerza es aplicada sobre la corona del diente, sien-do un movimiento en báscula alrededor de un fulcrode resistencia. Los estudios muestran que es peligrosocuando se acompaña de intrusión e inflamación,

pudiendo dar lugar a pérdida de inserción(16). Ante api-ñamientos en el sector antero-inferior que exijan la pro-trusión de incisivos inferiores, es necesario protegeradecuadamente la mucosa, recurriendo a injertos pre-ortodóncicos en los casos en que se encuentre dismi-nuida, presenten recesiones gingivales, o sólo existauna fina y traslúcida encía adherida que manifiesta unainadecuada inserción de tejido conectivo. Asímismo losmovimientos deben ser delicados, ya que con facilidadpueden producir dehiscencias óseas en la zona vesti-bular, que puede asociarse con una recesión(35,36).

Movimientos en masa. Estos movimientos se uti-lizan para cerrar o abrir espacios. Las investigacionesdemuestran que cuando existe infección, realizar unmovimiento en masa hacia espacios edéntulos condefectos óseos tiene un alto riesgo de pérdida de inser-ción(37), pero cuando existe un adecuado control de lainfección no tiene por qué ocurrir. Más aun, se afirmaque mientras el diente se mueva dentro del hueso yno se produzca una dehiscencia, el soporte periodontalse mantendrá intacto(33,38).

Extrusión. La extrusión ortodóncica es un térmi-no que describe el movimiento hacia fuera del alve-olo de un diente erupcionado en el plano vertical,mediante el uso de fuerzas moderadas(39). Se ha utili-


Tabla 2 Indicaciones

• Extrusión de restos radiculares

• Recuperación del espacio protésico

• Intrusión de dientes extruidas

• Intrusión en casos de pérdida ósea horizontal

• Apiñamientos dentarios que dificultan la higiene oral

• Cierre de diastemas para prevenir la impactación ali-mentaria

• Cambio de posición de dientes para la colocación deimplantes

• Malposiciones dentarias secundarias a enfermedadperiodontal

• Extrusión o erupción forzada para el tratamiento dedefectos óseos

• Corrección de disarmonías oclusales que contribuyenal trauma oclusal

• Desplazar el punto de contacto hacia apical para cerrartriángulos negros

• Discrepancias y malposiciones severas responsables detrauma real y en potencia

• Ayuda para conseguir un sellado labial adecuado enrespiradores orales (gingivitis)

• Paralelizar dientes pilares de prótesis para conseguiruna distribución más favorable

Tabla 3 Contraindicaciones

• Paciente no colaborador

• Imposibilidad de retención

• Enfermedades sistémicas avanzadas

• Disarmonías esqueléticas muy severas

• Falta de control oclusal (trauma o parafunción)

• Movimientos dentarios hacia entornos desfavorables

• Anclaje insuficiente (no es una contraindicación abso-luta)

• Pérdida ósea excesiva, raíces cortas o reabsorcionesradiculares

• Dudas en cuanto a la mejoría periodontal, tras el movi-miento dentario

• Control inadecuado de la inflamación previa o ausen-cia al mantenimiento periodontal

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zado en beneficio periodontal en el tratamiento dedefectos periodontales de una o dos paredes, ya quese arrastran a la vez diente, ligamento y hueso, nor-malizando su cresta ósea y disminuyendo bolsas(9,40).Hay autores que dicen que es menos arriesgada por-que la placa bacteriana subgingival se mueve haciasupragingival, disminuyendo su patogenicidad, apa-reciendo clínicamente una reducción al sondaje clíni-co y del sangrado gingival(40).

En situaciones de gran pérdida ósea está indicadala «extracción ortodóncica», que es una extrusión lenta,para la posterior colocación de implantes(41). Una vezextruido el diente, se deja un periodo de retención de4 a 6 semanas y después se realiza la extracción y lacolocación del implante en una misma sesión(41,42).

Intrusión. Entraña un alto riesgo de necrosis pul-par o reabsorción radicular ya que las fuerzas se acu-mula en el ápice; sin embargo en los pacientes perio-dontales resulta ser un objetivo del tratamiento(17, 43).Además conlleva el riesgo de convertir la placa supra-gingival en placa subgingival y así producir pérdidaósea en pacientes susceptibles(17,37,40). Algunos autoreshan observado regeneración periodontal durante laintrusión, siempre que no exista inflamación(9,17), perola mayoría de los autores discrepan en este punto(44,45).

El movimiento de intrusión controlado puede estarindicado en situaciones como alteraciones del niveldel margen gingival(46,47), corrección de defectos infra-óseos(9), diastemas típicos de los pacientes periodon-tales, resalte y dientes extruidos (sobremordida).

Enderezamiento de molares. Supone una ayudapara conseguir un mejor control de placa en molaresmesializados por pérdida de dientes adyacentes, quepresentan un peor pronóstico periodontal por la exis-tencia de un tejido blando en su parte mesial dondees fácil el depósito de placa bacteriana y también mejo-ra las posibilidades de rehabilitación protésica (Fig. 7).

Rotaciones. Se consideran de alto riesgo ya quea veces se producen pérdidas de encía adherida engrandes rotaciones(16). El movimiento de rotación enlos dientes es fácil de conseguir, pero es difícil de man-tener, ya que suele ser bastante común que al retirarla aparatología la reorganización de las fibras del liga-mento periodontal que tienden a volver a su sitio pro-duzcan en estos dientes la recidiva. En el pacienteadulto se considera poder hacer una fibrotomía, esdecir, un corte de las fibras circunferenciales para quevuelvan a insertarse en la nueva posición del diente(48).Se realizará antes de retirar la aparatología, aunquedependiendo de los autores hay aquellos que la apo-


Figura 7. Enderezamiento del 37 y posteriorcolocación de implante osteointegrado en 36.

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yan, mientras que otros la descartan por miedo a laformación de bolsas(27).

Problemas estéticos

Triángulos negros. Son la falta de papila en los espa-cios interproximales. Esta falta puede deberse a variosfactores. Una enfermedad periodontal avanzada porpérdida del hueso interproximal mayor de 7 mm soncasos en los que no se puede regenerar la papila(61),pero la estética mejorará mediante la extrusión y eldesgaste interproximal e incisal con una posterior feru-lización, pudiendo realizar un ligero descenso de losfestones gingivales, creando cosméticamente parte delas papilas(44) (Fig. 8).

Otra causa puede ser la divergencia de las raíceso que simplemente la morfología del diente seaexcesivamente acampanada, para lo cual se puededesgastar la superficie interproximal o crear unnuevo punto de contacto mediante técnicas restau-radoras(47).

SECUENCIA DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTOORTODÓNCICO EN EL PACIENTE PERIODONTAL

Antes de iniciar el tratamiento de ortodoncia, sedebe realizar un estudio minucioso del paciente paradeterminar las alteraciones presentes y sus causas parapoder llevar a cabo un correcto plan de tratamiento.Se realizarán las siguientes fases:

1. Historia clínica. Constará de tres partes; la his-

toria médica que nos aportará información sobre elestado general del paciente y que nos revelará la exis-tencia o no de enfermedades, medicación o situacio-nes que puedan suponer la presencia de alguna alte-ración periodontal durante el tratamiento (diabetes,antihipertensivos, tabaco, embarazo)(62); la historia den-tal y el examen clínico en el que se engloban la eva-luación periodontal, protésica y ortodóncica(8).

2. Tratamiento pre-ortodóncico. Esta fase pre-ortodóncica debe dar como resultado la eliminaciónde la inflamación y la inactivación de la enfermedadperiodontal junto con el establecimiento de unas con-diciones adecuadas para la salud bucodental(43). Antesdel inicio del tratamiento ortodóncico se ha de con-seguir un adecuado control de placa, no sólo para evi-tar reactivar la enfermedad periodontal, sino tambiénporque se ha observado en estudios, que los trata-mientos ortodóncicos producen cambios significativosen la saliva, donde se incrementan los niveles de bac-terias cariogénicas(63). El tratamiento del paciente conperiodontitis comienza con un tratamiento periodon-tal básico que incluya raspado y alisado radicular porcuadrantes y clases de instrucciones en higiene oral.Si al mes ha evolucionado favorablemente, el pacien-te puede pasar a la fase ortodóncica. Si no se hanlogrado en esta fase los objetivos del tratamiento perio-dontal, se realizará la fase quirúrgica, siendo posibleel tratamiento ortodóncico sólo cuando se haya con-trolado la enfermedad(64, 65).

3. Tratamiento ortodóncico. Durante el trata-miento ortodóncico, en el que a medida que se avan-ce se irá facilitando la higiene oral por la mejor dis-


Figura 8. Triángulo negro que fue tratado con extrusión ortodóncica y corona de recubrimiento total.

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17posición dentaria, además del refuerzo mensual delcontrol de placa, es necesario realizar controles perio-dontales de mantenimiento cada 2-4 meses. Es tal suimportancia que si el paciente no acudiera a los con-troles de mantenimiento, existiría un alto riesgo depérdida dentaria por reactivación del problema perio-dontal(30, 43). Durante la última fase del tratamiento quees la retención, se prestará especial atención para queésta sea lo más higiénica posible, ya que se manten-drá por tiempo indefinido(15).

4. Tratamiento post-ortodoncia. Es importanteinsistir en las instrucciones de higiene oral y seguircon el mantenimiento cada tres meses una vez reti-rada la aparatología(43). Durante estas revisiones sepodrá valorar si el paciente necesita algún otro tra-tamiento. Los problemas periodontales más frecuen-temente observados tras retirar la aparatología orto-dóncica son la gingivitis por placa bacteriana(8), agran-damiento gingival por irritación, recesiones gingiva-les originadas después del tratamiento como conse-cuencia de una higiene más fácil tras el alineamientodentario(30), reabsorciones radiculares (casi inevitablesdurante el tratamiento de ortodoncia, pero sin gran-des implicaciones clínicas)(18) y triángulos negros(5).

CONCLUSIONES

• El tratamiento ortodóncico no es una contraindica-ción cuando se han producido pérdidas importan-tes de inserción a causa de una enfermedad perio-dontal siempre y cuando ésta esté controlada.

• Es necesario instaurar un tratamiento periodontalprevio para asegurar un periodonto totalmentesano antes de comenzar un tratamiento ortodón-cico y un mantenimiento periodontal durante elmismo.

• Debido a la disminución del soporte periodontal,el tratamiento ortodóncico se adecuará tanto entipos de aparatos, fuerzas y técnicas a las caracte-rísticas del paciente periodontal.

• El tratamiento ortodóncico en pacientes periodon-tales es beneficioso, hay remodelado óseo, se recu-pera la oclusión y el alineamiento que favorecerála higiene oral y se obtiene estética.

• Es necesario incidir en la importancia de la estre-cha colaboración entre distintos profesionales de laodontología en el tratamiento de pacientes perio-dontales, para así realizar un tratamiento de odon-tología integrado.


RELATIONSHIP BETWEEN ORTHODONTICS AND PERIODONTICS

ABSTRACT

The purpose of this review article is to gather the different applications of periodontics and orthodontics, which understood as

a whole, offers an important variety of choices which correspond to the present concept of multidisciplinary dentistry. General

aspects of this relationship and specific areas such as orthodontic treatment for periodontal patients and periodontal treatment for

orthodontic patients are reviewed. In addition, the sequence of decisions and treatment planning will be exhibited.

KEY WORDS: Othodontics; Periodontics; Aesthetic.

INTERRÉLATION ORTHODONTIE-PARODONTIE

RESUMÉ

L'objectif de cet article de révision est celui de réunir les différentes applications de la parodontie et de l'orthodontie, qui com-

prises comme un ensemble, offrent une vaste variété d'alternatives thérapeutiques qui répondent au concept actuel d'odontologie

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que chez des patients parodontaux, et du traitement parodontal chez des patients orthodónciques, tant les considérations biologi-

ques et fonctionnelles comme esthétiques. On exposera en outre la séquence diagnostic et le traitement nécessaire dans les cas

combinés orthodoncie et parodontie.

MOTS CLÉS: Orthodontie; Parodontie; Esthétique.

INTERRELAZIONE ORTODONZIA-PARODONTOLOGIA

RIASSUNTO

L’obiettivo di questo articolo di revisione è quello di riunire le diverse applicazioni della parodontologia e dell’ortodonzia, che

unite, offrono un’amplia varietà di alternative terapeutiche rispondenti al concetto attuale di odontoiatria multidisciplinare. Vengono

revisionati gli aspetti generali di questa interrelazione ed anche aree specifiche del trattamento ortodontico in pazienti parodonta-

li, e del trattamento parodontale in pazienti ortodontici, come anche le considerazioni biologiche, funzionali ed estetiche. Inoltre

verrà esposta la sequenza di diagnosi e trattamento necessaria nei casi combinati di ortodonzia e parodontologia.

PAROLE CHIAVE: Ortodonzia; Parodontologia; Estetica.

INTER-RELAÇÃO ORTODÔNCIA-PERIODONTOLOGIA

RESUMO

O objectivo deste artigo de revisão é reunir as distintas aplicações da periodontologia e da ortodôncia que, entendidas como um

conjunto, oferecem uma ampla variedade de alternativas terapêuticas e que respondem ao conceito actual de medicina dentária

multidisciplinar. Revêem-se os aspectos gerais desta inter-relação e também áreas específicas do tratamento ortodôntico em doen-

te periodontais e do tratamento periodontal em doentes ortodônticos, tanto as considerações biológicas e funcionais como as

estéticas. Também se expõe a sequência de diagnóstico e tratamento necessário nos casos combinados de ortodôncia e periodon-

tologia.

PALAVRAS-CHAVE: Ortodôncia; Periodontologia; Estética.

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RESUMEN

La restauración implantosoportada es un tratamientoaltamente predecible para reemplazar un diente per-dido. Este tratamiento debe satisfacer las demandasestéticas y funcionales del paciente. Actualmente esfácil conseguir la función de una restauración implan-tosoportada, mientras que alcanzar resultados estéti-cos aceptables supone un desafío. Los aditamentos detitanio pueden transmitir un color gris a través de lostejidos periimplantarios limitando los resultados esté-ticos, razón por la cual se han desarrollando adita-mentos cerámicos implantológicos que constituyenuna alternativa prometedora. Objetivo: El caso clíni-co describe la rehabilitación unitaria implanto-sopor-tada de un incisivo central superior mediante el adi-tamento protésico synOcta® In-Ceram Blank(Straumann, Waldenburg, Suiza). Caso clínico: Varónde 38 años al que se extrae un incisivo central supe-rior por presentar una fractura radicular horizontal.Este diente se reemplaza por un implante ITI®

(Straumann) 4,1 mm/10+ mm, que se rehabilitó conuna corona totalmente cerámica sobre el aditamentosynOcta® In-Ceram Blank (Straumann), con un resul-

tado final estético altamente aceptable. Conclusión:La restauración protésica mediante coronas sobre adi-tamentos cerámicos permite resultados estéticos pre-decibles debido a la mejor simulación de las propie-dades ópticas de los dientes naturales.

PALABRAS CLAVE

Aditamentos cerámicos; Aditamentos estéticos;Rehabilitación unitaria implantosoportada.

INTRODUCCIÓN

Actualmente existen varias alternativas para repo-ner un diente perdido(1, 2). La restauración implanto-soportada es una de las mejores opciones protésicas,siempre que se cumplan unas condiciones biológi-cas y mecánicas determinadas, ya que permite resti-tuir el diente perdido sin dañar los dientes adyacen-tes además de evitar la atrofia del hueso alveolar. Elsector anterior del maxilar supone la localización demayor compromiso estético, por lo que la rehabilita-ción protésica de un diente en esa zona debe pro-

M. Diniz Freitas1

E. Rodríguez Iniesta2

M. Somoza Martín1

P. Madriñán Graña1

P. Gándara Vila1

A. García García3

Rehabilitación unitaria implantosoportada mediante unaditamento cerámico. A propósito de un caso

1 Odontólogo. Profesor Colaborador del

Máster de Medicina Oral, Cirugía Oral e

Implantología

2 Odontóloga. Máster en Medicina Oral,

Cirugía Oral e Implantología

3 Profesor Titular Cirugía Oral y

Maxilofacial. Jefe de Sección del Servicio

de Cirugía Maxilofacial, Complejo

Hospitalario Universitario de Santiago.

Máster de Medicina Oral,

Cirugía Oral e Implantología.

Facultad de Medicina y Odontología.

Universidad de Santiago de Compostela.

Correspondencia:

Márcio Diniz Freitas

Facultad de Odontología

de Santiago de Compostela.

Calle Entrerríos s/n

15706 Santiago de Compostela


23


Osteointegración

Perio 1 26/4/05 13:15 Página 23

M. Diniz FreitasE. Rodríguez IniestaM. Somoza MartínP. Madriñán GrañaP. Gándara VilaA. García García

Rehabilitación unitaria implantosoportada mediante un aditamento cerámico. A propósito de un caso

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porcionar función y estética simultáneamente(1-5). Paracumplir este último objetivo se han desarrollado adi-tamentos cerámicos que imitan las propiedades ópti-cas de un diente natural sano(1,2,6). Estos aditamentosse componen de cerámica de óxido de aluminio y zir-conio(1,3,7) y están diseñados principalmente para res-tituir dientes unitarios en zonas estéticas donde lasfuerzas oclusales sean moderadas(1).

OBJETIVO

El objetivo de este trabajo es presentar un casoclínico de rehabilitación unitaria implantosoportadade un incisivo central superior mediante el adita-mento protésico synOcta® In-Ceram Blank(Straumann).

CASO CLÍNICO

Paciente varón de 38 años sin antecedentes médi-cos de interés. El paciente fue referido a la consultadel Máster de Medicina Oral, Cirugía Oral e

Implantología de la Universidad de Santiago deCompostela, por presentar fractura horizontal del inci-sivo central superior izquierdo(21) con lesión radiolú-cida periapical de aproximadamente 1 cm de diáme-tro (Fig. 1). Se realizó la exodoncia del 21 y legradode la lesión quística periapical (Fig. 2). En el mismoprocedimiento quirúrgico se realizó regeneración óseaguiada con material de injerto Bio-Oss® (Geistlicht,Wolhusen, Suiza) y una membrana reabsorbible Bio-Gide® (Geistlicht) (Fig. 3). Una vez finalizada la inter-vención se confeccionó una prótesis provisional tipoMaryland. Después de un período de 6 meses parala integración del material de injerto se procedió a lacolocación de un implante ITI® (Straumann) de 4.1/10+(Figs. 4, 5 y 6), y tras un período de osteointegraciónde 6 semanas se empezó el procedimiento de rehabi-litación protésica.

Se realizó la toma de impresión del implantemediante un pilar de transferencia atornillado y unacubeta individual perforada, obteniendo el modelo detrabajo o maestro con ayuda de un implante de mani-pulación. En el laboratorio, sobre este modelo, se tallóel aditamento cerámico synOcta® In-Ceram Blank(Straumann) (Figs. 7, 8 y 9), que posteriormente pro-

Figura 1. a) Fotografía de la situación inicialdel paciente al acudir por primera vez anuestra consulta. b) En el detalle radiografíaperiapical. Nótese la fractura horizontal deldiente 21 y la lesión periapical asociada.

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bamos en boca con la posibilidad de realizar peque-ños ajustes. Se confeccionó una corona colada direc-tamente sobre el aditamento cerámico por infiltraciónde una cerámica especial Creation AV® (Willi-Geller,

Baar, Suiza) (Figs. 10 y 11), y esta única pieza (adita-mento y corona) se atornilló al implante (Figs. 12 y13) cubriéndose el orificio del tornillo con resina com-puesta.


Figura 2. Aspecto inmediatamente despuésde la exodoncia del 21 y legrado de la lesiónquística.

Figura 3. Regeneración ósea guiada mediantematerial de injerto Bio-Oss® (Wolhusen,Suiza) y membrana reabsorbible Bio-Gide®

(Wolhusen, Suiza).

Figura 4. Después de un periodo de 4 mesespara la integración del material de injerto.Preparación del lecho óseo para la colocacióndel implante.

Figura 5. Colocación de un implante ITI® 4.1/10+.

Figura 6. Adaptación de la prótesis provisionaltipo Maryland.

Figura 7. Aditamento synOcta® In-CeramBlank, en su forma de presentación atornilladoen el modelo de trabajo.

Figura 8. Preparación del aditamento cerá-mico para la restauración atornillada en unaúnica pieza.

Figura 9. Detalle del adimento preparadoantes de recibir la infiltración con cerámica(Creation AV).

Figura 10. Corona totalmente cerámica con-feccionada sobre el aditamento. Preparaciónen una única pieza para atornillar.

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DISCUSIÓN

La rehabilitación protésica sobre implantes unita-rios en la región anterior es un tratamiento altamen-te predecible(2,4,8). Sin embargo, en algunas situacio-nes el compromiso estético es importante por lo quese han desarrollado aditamentos de óxido de alumi-nio y zirconio con el objetivo de mejorar las caracte-rísticas de transmisión de la luz y simular las propie-dades ópticas de los dientes naturales(1,2,7). Además, enáreas de alto compromiso estético, eliminan la trans-

parencia del collar de los aditamentos metálicos a tra-vés de la encía, proporcionando una excelente estéti-ca al simular el color de dientes naturales(1-3,6,7). Lasprincipales ventajas y desventajas de los aditamentoscerámicos se pueden observar en las tablas 1 y 2.

El aditamento synOcta® In-Ceram Blank combinala alta resistencia a las fuerzas tensiles del zirconio(ZrO2) con las propiedades mecánicas del óxido dealuminio (Al2O3). Se presenta en tamaño único conforma troncocónica. Así, el aditamento se diseña indi-vidualmente mediante tallado en laboratorio, pudién-


Figura 11. Vista palatina de la restauraciónfinalizada.

Figura 12. Restauración atornilllada sobreel implante. Excelente resultado estético, yperfecta adaptación de los tejidos blandosperi-implantarios.

Figura 13. Vista oclusal del tratamiento fina-lizado.

Figura 14. Situación final del paciente en eldía de colocación de la prótesis.

Figura 15. a) Radiografía panorámica 6 meses después de finalizar el tratamiento. b) En eldetalle radiografía periapical en el mismo control del paciente.

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dose modificar tanto la línea de acabado y espesor,como la angulación, dependiendo de las necesidadesindividuales(3,6,7). Se puede cementar la corona a esteaditamento individualmente diseñado o se puede colarla porcelana directamente sobre el aditamento, median-te la infiltración de una cerámica especial(1,3). Sin embar-go, el requisito previo para el método que usa el cola-do directo de porcelana es la angulación correcta delimplante con respecto al eje de la corona(1).

Existen situaciones especiales donde los aditamen-tos cerámicos proporcionan una alternativa útil paraconseguir resultados estéticos más predecibles (Tabla3). Durante la rehabilitación mediante implantes uni-tarios en el maxilar anterior, una divergencia entrelos ejes del implante y de la corona, la falta de espa-cio interoclusal y la colocación supracrestal del implan-te pueden resultar problemáticos a la hora de confec-cionar la corona protésica(6,9). Los aditamentos cerámi-cos pueden solventar estos problemas ya que pue-den ser modificados e individualizados en el labora-torio(1-3,5,6,10), obteniéndose un excelente perfil de emer-gencia, anatomía y contorno gingival de la restaura-ción(5,7). Cuando existe una ligera angulación delimplante con respecto al eje de la corona, se necesitacorregir la dirección del aditamento para crear un con-torneado y una anatomía armoniosa de la restauracióncoronal(1,3), de modo que la corona clínica soporte eltejido blando y permita un perfil de emergencia ade-cuado de apariencia más natural(3,10). Se recomiendaque la angulación máxima de la corona con respectoal eje del implante no exceda los 30º para asegurar unaaltura y un grosor adecuados de las paredes axiales(1).

Si el implante está colocado vestibularmente y lamucosa peri-implantaria es fina, se puede translucir eladitamento de titanio a través de la encía(2,7,11), com-prometiéndose el resultado estético(3,11). En estos casos,el aditamento cerámico permite un resultado acepta-ble debido a que no sólo crea contornos dentalescorrectos inmediatamente desde el hombro del implan-


Tabla 2 Desventaja de la utilización de los adita-mentos cerámicos en las rehabilitacionesimplanto-soportadas

• Menor resistencia a las fuerzas de tensión

Tabla 1 Ventajas de la utilización de los adita-mentos cerámicos en las rehabilitacionesimplanto-soportadas

• Posibilidad de individualización del aditamento

• Mejores características de transmisión de la luz

• Excelente estética con color de dientes naturales

• Excelente compatibilidad con el tejido blando peri-implantario Tabla 3 Situaciones especiales donde es conve-

niente la utilización de un aditamentocerámico

• Implante colocado demasiado superficialmente,que provoca la exposición del titanio a nivel crestal.Cuando la altura de tejido blando alrededor de unimplante es mínima, puede existir compromiso estéti-co. En estos casos, el aditamento cerámico no sólo creacontornos dentales correctos inmediatamente desde elhombro del implante, sino también el color correcto.

• Implante colocado vestibularmente con mucosaperi-implantaria fina, que provoca efecto translú-cido del aditamento de titanio. Cuando el tejido blan-do es delgado alrededor del implante y el color delpilar se verá a través de la encía, puede ser difícil obte-ner un resultado estético. En estos casos el aditamen-to cerámico crea un resultado aceptable, debido a quetiene el color de los dientes naturales.

• Ligera angulación del implante con respecto al ejede la corona, que produce la necesidad de corregir ladirección del aditamento para crear un contorneadoy una anatomía armoniosa de la restauración coronal,de modo que la corona clínica soporte el tejido blan-do e permita un perfil de emergencia adecuado de apa-riencia más natural. Se recomienda que la angulaciónmáxima de la corona con respecto al eje del implanteno exceda los 30º, para asegurar una altura y un gro-sor adecuados de las paredes axiales.

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te, sino también el color correcto de los dientes natu-rales(1-3,5-7). Además, estos aditamentos poseen unaexcelente compatibilidad con el tejido blando peri-implantario(3,7).

Estudios de laboratorio indican que las coronas total-mente cerámicas, aunque posean menor resistencia ala tensión(1,12-14) en comparación con las coronas metal-cerámicas, satisfacen su función en prótesis implanto-soportadas(12,14). Además, se puede conservar la resis-tencia adecuada limitando la cantidad de material que

se retira durante su preparación(1). Hay que conside-rar especialmente esta característica cuando existe unaangulación pronunciada del implante. Por ahora, elfabricante recomienda confinar su uso a restauracio-nes unitarias en zona anterior y en premolares nosometidos a excesivas fuerzas oclusales y en supra-estructuras atornilladas o cementadas(15) (Tabla 4).

CONCLUSIÓN

La restauración protésica mediante coronas sobreaditamentos cerámicos permite resultados estéticospredecibles debido a la mejor simulación de las pro-piedades ópticas de los dientes naturales. Además, ensituaciones especiales, la posibilidad de individuali-zación del aditamento permite la restauración estéticade implantes colocados en posición desfavorable.

Tabla 4 Indicaciones de la utilización del adita-mento synOcta® In-Ceram Blank

• Restauraciones unitarias en la región anterior y lateral.

• Supraestructuras atornilladas o cementadas.

SINGLE IMPLANT-SUPPORTED RESTORATION USING A CERAMIC ABUTMENT. REPORT OF A CASE

ABSTRACT

A single implant-supported restoration is a highly predictible treatment for the replacement of a missing tooth. This treatment

must satisfy functional and esthetic requeriments. Actually is easy to achieve function in a implant-supported restoration while opti-

mal esthetic is a challenging goal. Titanium abutments can transluce a greyish discolouration through the peri-implant tissues,

limiting esthetic results. Because of this, ceramic abutments have been developed, being a promising alternative.

Aim: This clinical case describes an upper central incisor that has been restored with an individual single-tooth implant resto-

ration using the prosthetic abutment synOcta® In-Ceram Blank (Straumann, Waldenburg, Switzerland).

Clinical case: A 38-year-old patient underwent a extraction of an upper central incisor because of a horizontally fracture. This

tooth was replaced with an ITI® implant (Straumann) 4.1 mm/10+ mm, which was restored with the synOcta® In-Ceram Blank

(Straumann) abutment and an all-ceramic crown. Satisfactory esthetic result was achieved.

Conclusion: The prosthodontic restoration with crowns and ceramic abutments allows predictible esthetic results because of its

better simulation of the natural teeth´s optical properties.

KEY WORDS: Ceramic abutments; Esthetic abutments; Single implant-supported restoration.

RÉADAPTATION UNITAIRE IMPLANTO- SUPPORTÉE AU MOYEN D'UN ADITAMENT CÉRAMIQUE. À PROPOS D'UN CAS

RESUMÉ

La restauration implanto-supportée est un traitement hautement predictible pour remplacer une dent perdue.Ce traitement doit

satisfaire les demandes esthétiques et fonctionnelles du patient. Il est actuellement facile d'obtenir la fonction d'une restauration

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29implanto- supportée, tandis qu'atteindre des résultats esthétiques acceptables suppose un défi. Les aditaments de titane peuvent

transmettre une couleur grise à travers les tissus peri-implantaires en limitant les résultats esthétiques, raison pour laquelle on a

développé des aditaments céramiques implantológiques qui, constituent une alternative prometteuse.

Objectif: Le cas clinique décrit la réadaptation unitaire implanto-supportée d'une centrale supérieure incisivo au moyen de l'a-

ditament prothétique synOcta® In-Ceram Blank (Straumann, Waldenburg, Suiza).

Cas clinique: Homme de 38 ans auquel on extrait une centrale supérieure incisive parcequ’elle présente une rupture radicular

horizontale. Cette dent est remplacée par un implant ITI® (Straumann) 4,1 mm/10+ mm) qui, a été réhabilité avec une couronne

totalement céramique sur l'aditament synOcta® In-Ceram Blank (Straumann), avec un résultat final esthétique hautement accepta-

ble.

Conclusion: La restauration prothétique au moyen de couronnes sur les aditaments céramiques permet des résultats esthétiques

prédictibles étant donné la meilleure simulation des propriétés optiques des dents naturelles.

MOTS CLÉS: Aditaments céramiques; Aditaments esthétiques; Réadaptation unitaire implanto- supportée.

RIABILITAZIONE UNITARIA IMPIANTO-SUPPORTATA DA UN PILASTRO CERAMICOA PROPOSITO DI UN CASO

RIASSUNTO

Il restauro impianto supportato è un trattamento altamente predicibile per ricollocare un dente perso. Questo trattamento deve

soddisfare le richieste estetiche e funzionali del paziente. Attualmente è facile ottenere la funzione in un restauro impianto-sup-

portato, mentre raggiungere risultati estetici accettabili presuppone una sfida. I pilastri in titanio possono dar luogo ad un colore

grigio attraverso i tessuti peri-implantari limitando i risultati estetici, ragione per cui sono stati sviluppati pilastri ceramici implanta-

ri che costituiscono un’alternativa promettente.

Obiettivo: il caso clinico descrive la riabilitazione unitaria impianto-supportata di un incisivo centrale superiore con un pilastro

protesico synOcta In-Ceram Blank (Straumann, Waldenburg, Svizzera)

Caso clinico: uomo di 38 anni a cui viene estratto un incisivo centrale superiore per una frattura radicolare orizzontale.

Questo dente viene sostituito da un impianto ITI (Straumann) 4,1 mm/10+mm che fu riabilitato con una corona totalmente cera-

mica su un pilastro synOcta In-Ceram Blank (Straumann), con un risultato estetico finale altamente accettabile.

Conclusione: il restauro protesico mediante corone su pilastri ceramici permette risultati estetici predicibili a causa della miglio-

re simulazione delle proprietà ottiche dei denti naturali.

PAROLE CHIAVE: Pilastri ceramici; Pilastri estetici; Riabilitazione unitaria impianto-supportata.

REABILITAÇÃO UNITÁRIA IMPLANTE-SUPORTADA A TRAVÉS DE UM ADITAMENTO CERÂMICO.

A PROPÓSITO DE UM CASO

RESUMO

As restaurações implante-suportadas são um tratamento altamente previsível para substituir um dente perdido. Este tratamento

deve satisfazer as necessidades estéticas e funcionais do doente. Actualmente é fácil conseguir a função de uma restauração implan-

te-suportada mas conseguir resultados estéticos aceitáveis constitui um desafio. Os aditamentos de titânio podem transmitir uma

coloração cinzenta através dos tecidos peri-implantares limitando os resultados estéticos, razão pela qual se desenvolveram adita-

mentos cerâmicos implantológicos que constituem uma alternativa promissora.

Objectivo: O caso clínico descreve a reabilitação unitária implante-suportada de um incisivo central superior através do adita-

mento protésico synOcta® In-Ceram Blank (Straumann, Waldenburg, Suiça).


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BIBLIOGRAFÍA

Caso clínico: homem de 38 anos a quem se extraiu um incisivo central superior por apresentar uma fractura radicular hori-

zontal. Este dente foi substituído com um implante ITI® (Straumann 4,1 mm/10+mm) e reabilitado com uma coroa totalmente cerâ-

mica sobre o aditamento synOcta® In-Ceram Blank (Straumann), com um resultado final estético altamente aceitável.

Conclusão: a restauração protésica com coroas sobre aditamentos cerâmicos permite resultados estéticos previsíveis devido à

melhor simulação das propriedades ópticas dos dentes naturais.

PALAVRAS-CHAVE: Aditamentos cerâmicos; Aditamentos estéticos; Reabilitação unitária implante-suportada.

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ObjetivosLos objetivos de este estudio fueron: por un lado valorar

el efecto de la anchura ósea y de la provisión de espacio

mediante membranas sobre la regeneración ósea tanto en dien-

tes como en implantes; y por otro, probar la hipótesis de que

el potencial regenerativo óseo en diente e implantes no es sig-

nificativamente diferente.

MétodosSe procedió a realizar quirúrgicamente defectos periodon-

tales de 5-6 mm en 10 perros adultos jóvenes. De forma simi-

lar, se crearon defectos de 5 mm periimplantarios en 4 perros.

Posteriormente, se colocaron membranas de PTFE-e con el obje-

to de preservar un espacio para regeneración tisular u ósea

guiada, según el caso. Tras un período de cicatrización de 8

semanas, se procedió a sacrificar los perros. Mediante la reali-

zación de análisis histométrico, se valoró la regeneración ósea

relativa a la cantidad de espacio preservado y a la anchura alve-

olar al nivel de la base del defecto creado. Para el análisis esta-

dístico se utilizaron los modelos lineares mixtos.

ResultadosSe observó una correlación significativa entre la anchura ósea

y la zona de herida (r= 0,55892, p< 0,0001). El efecto de la anchu-

ra ósea y la zona de herida fueron estadísticamente significati-

vos sobre la cantidad de hueso regenerado (p< 0,0005 y p<

0,0001, respectivamente). La relación de regeneración ósea con

estas dos variables en los casos de zonas periodontales o periim-

plantarias, no fue significativamente diferente (anchura ósea: p=

0,83, zona de herida: p= 0,09). Cuando se ajustó el área herida,

la regeneración fue mayor en la zona de RTG que en ROG.

ConclusionesLos resultados sugieren que la anchura ósea alveolar influ-

ye en la cantidad de espacio que se puede mantener a través

de las membranas (provisión de espacio). Tanto la provisión

de espacio como la anchura alveolar parecen ser determinan-

tes en la regeneración ósea en los defectos que rodean dientes

e implantes. La cantidad de hueso obtenida es menor en el caso

de los implantes.

Itxaso Martín Erdozain

33



Resúmenes bibliográficos

COLABORAN EN ESTE NÚMEROMaría del Carmen Fernández Fernández, Itxaso Martín Erdozain, Fco. Javier Perona, Gorka SantamaríaMaster de Periodoncia de la UPV/EHU

FACTORES PRONÓSTICOS DE LA REGENERACIÓN ALVEOLAR: FORMACIÓN DE HUESO EN DIENTE EIMPLANTES DE TITANIOPrognostic factors for alveolar regeneration: bone formation at teeth and titanium implants

Polimeni G, Koo K-T, Qahash M, Xiropaidis AV, Albandar JM, Wikesjö U. M.E.Journal of Periodontology Nov 2004;31(11):927-932.

Perio 1 26/4/05 13:15 Página 33


34



MODIFICACIONES EN LA CRESTA ÓSEA BUCO-LINGUAL TRAS LA COLOCACIÓN DE IMPLANTESIMMEDIATOS Y NO IMMEDIATOSBucco-Lingual Crestal Bone Changes After Immediate and Delayed Implants Placement

CovaniU, Bortolaia C, Barone A, Sbordone L. J Periodontol Dec 2004;75(12):1605-1612.

ContextoLos implantes colocados de forma immediata a la extracción

ofrecen varias ventajas, pero muchos autores han referido pro-blemas en el relleno del espacio residual entre el implante y lasparedes del alveolo. Se ha probado el uso de membranas y téc-nicas de injertos, obteniéndose resultados diversos, así que seha sugerido que el tiempo para la colocación de un implanteha de ser importante para el éxito del mismo. El objetivo deeste estudio fue analizar la cicatrización ósea y el remodeladoóseo a nivel coronal en 35 implantes, 20 de los cuáles se colo-caron inmediatamente después de la extracción dentaria ; y 15entre 6 y 8 semanas después de la misma.

MaterialEl estudio se basó en 33 pacientes (19 mujeres y 14 hom-

bres) con edades comprendidas entre 18 y 68 años (49,7 comoedad media) que se presentaron para ser tratados en una clíni-ca privada en Camaiore, Lucca, Italia. Estos pacientes requirie-ron extracciones dentarias y su posterior reposición protésica.

Las indicaciones para las extracciones dentarias incluyeroncaries intratables, fracasos de tratamientos de conductos, frac-turas dentales, periodontitis y otros casos que determinabanmalos pronósticos. Los pacientes con factores locales o sisté-micos que puedieran inhibir el proceso de cicatrización para laosteointegración fueron excluídos. El estudio se llevó a caboen concordancia con la Declaración de Helsinki.

MétodosTodos los implantes fueron sumergidos y colocados den-

tro de los límites alveolares, dejando defectos circunferencialesporque los implantes no contactaban con el hueso a nivel coro-nal; la estabilización se logró a nivel del hueso apical. Tras lacolocación de los implantes, la principal distancia entre el huesovestibular y el lingual fue de 10 mm (SD 1.522) en los implan-tes immediatos; y 8,86 mm (SD 2.356) en los implantes colo-cados tiempo después de la extracción. No se usó ni mem-

branas ni materiales de relleno. Se concluyó con la realiza-ción de colgajos simples en todos los casos.

ResultadosEn la segunda cirugía, todos los defectos peri-implantarios

fueron rellenados, y la principal distancia entre el hueso ves-tibular y el lingual fue de 8,1mm (SD 1.334) en los implantesimmediatos y 5,8 mm (SD 1.265) en los no immediatos. Estepatrón de remodelado óseo coronal, que mostró un aumentoen la anchura buco-lingual, fue similar clínicamente para losdos grupos, a pesar de que se observó que los implantes noimmediatos presentaban menos hueso buco-lingual en la pri-mera medida: esto puede llevar a especular que el remodela-do temprano puede comenzar inmediatamente después de laextracción dentaria y continuar, no uniformemente, incluso des-pués de la colocación de implantes no immediatos.

ConclusionesEste estudio sugiere que los defectos circunferenciales podrí-

an cicatrizar clínicamente sin necesidad de regeneración ósea guia-da (GBR) en ambos grupos experimentales. En el procedimientono hubo complicaciones postoperatorias, probablemente por laausencia de membranas y/o materiales de injerto. Histológicamente,los defectos periimplantarios de más de 1,5 mm cicatrizaron poraposición de tejido conectivo, en vez de formarse hueso directa-mente a implante, aunque clínicamente esta cicatrización sería muyexitosa. No se llevó a cabo ningún análisis histológico en este estu-dio, y aunque la mayoría de los huecos residuales fueron relle-nados por tejido duro, esto no puede ser demostrado. De estaforma, estos resultados pueden considerarse clínicamente exito-sos. La diferente cantidad de hueso remodelado alrededor de losimplantes immediatos y no-immediantos podría tener implica-ciones en la elección del factor tiempo a la hora de colocar implan-tes en lugares de compromiso estético.

María del Carmen Fernández Fernández

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37EXPERIENCIA DOLOROSA E INCOMODIDAD DE LOS PACIENTES DURANTE LA INSTRUMENTACION ENEL DIAGNOSTICO Y EL TRATAMIENTO NO QUIRURGICO PERIODONTALPatients' Experience of Pain and Discomfort During Instrumentation in the Diagnosis and Non-Surgical Treatment of Periodontitis

van Steenberghe D, Garmyn P, Geers L, Hendrickx E, Maréchal M, Huizar K, Kristofferson A, Meyer-Rosberg K,Vandenhoven G. Journal of Periodontology Nov 2004;75(11):1465-1470.

El malestar de los pacientes durante la instrumentaciónperiodontal, especialmente en el diagnóstico, ha recibidomuy poca atención a pesar de ser uno de los tratamientosodontológicos más frecuentes.

El propósito de este estudio era controlar la realizacióndel tratamiento y la experiencia de los pacientes en relaciónal diagnóstico y el tratamiento no quirúrgico de la perio-dontitis. El estudio también investigó la influencia de expe-riencias previas en el nivel subjetivo del dolor durante la ins-trumentación periodontal.

Material y métodoSe estudiaron 268 pacientes con placa asociada a perio-

dontitis. Se dividieron en dos grupos: • Sondaje periodontal (SP 1) y raspados y alisados radi-

culares (RAR 1) por primera vez. El mismo paciente puedepasar de SB 1 a RAR 1 en función del tratamiento.

• Pacientes anteriormente tratados con raspados y alisa-dos radiculares en diferentes centros (SP 2) (RAR 2).Se realizaron los tratamientos con anestesia local o regio-

nal. Se seleccionaron los pacientes en base a la existenciade bolsas ≥4 mm al menos en dos piezas dentales y mayo-res de 18 años.

El cuestionario a rellenar por los pacientes se componiade tres partes:1. Experiencia previa de dolor e incomodidad durante los

sondajes e instrumentaciones anteriores.2. Dolor e incomodidad durante el tratamiento actual.3. Problemas postoperatorios 0-4 horas después del trata-

miento.

ResultadosEl 91% de los pacientes del grupo RAR 1 y el 46% del

RAR 2 recibieron anestesia infiltrativa. En el sondaje perio-dontal previo, ningún paciente recibió anestesia local. El52% de SP 1 /RAR 1 y el 73% de SP 2 /RAR 2 tuvieron moles-tias altas en el sondaje previo.

El 33% del primer grupo y el 64% del segundo aceptaroncon moderación el dolor para evitar la infiltración de anes-tesia durante el tratamiento.

En el grupo RAR 1, el 46% informó tener alguna moles-tia post-tratamiento hecho con anestesia local. El 65% delprimer grupo (SP 1/RAR 1) y el 46% del segundo (SP 2/RAR2) tuvieron serios problemas al comer.

Un tercio de RAR 1 y el 2% de RAR 2 usaron analgésicosdespués del tratamiento.

DiscusiónEl estudio indica que debe considerarse el uso de anes-

tesia local.Las molestias durante el mantenimiento son menores que

en la terapia básica periodontal. Esto puede ser debido auna serie de factores, como la reducción de la profundi-dad de las bolsas en el segundo grupo o la reducción deltiempo entre tratamientos.

Desafortunadamente, el uso de anestesia local para redu-cir el dolor, es una causa de molestia importante para deter-minados pacientes.

Fco. Javier Perona



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38



ObjetivoEvaluar la influencia sobre la cicatrización de los tejidos blan-

dos posquirúrgicos, de un protocolo de limpieza mecánico y

químico.

En presencia de mínima placa, las heridas periodontales

parecen cicatrizar más rápidamente y con menos complica-

ciones, que cuando se permiten cantidades gruesas de placa

(Flores de Jacoby & Mengel). Así, parecería lógico que la eli-

minación de la placa adherida o biofilm, posee una gran impor-

tancia en la cicatrización de la cirugía periodontal.

El primer Workshop Europeo en Periodoncia señaló como

determinante para el éxito el control de la placa tras la cirugía

periodontal.

A pesar de ser pocos, los estudios realizados, supervisados

por profesionales, sobre la eliminación mecánica de la placa

tras la cirugía periodontal, determinan que el control óptimo

de la placa es un requisito imprescindible para lograr el éxito

en dichos tratamientos (Nyman, Rosling).

Material y métodos

Se realizaron 60 cirugías, periodontales o implantológicas, sobre

40 pacientes (27 mujeres y 33 hombres) edéntulos o con

Periodontitis crónica, con edades de 21 a 94 años, y que debían

cumplir 3 condiciones; (1) un índice de placa y de sangrado menor

del 25%, (2) al menos 2 mm de encía queratinizada en la zona a

tratar y (3) no necesitar la utilización de una membrana o injerto.

Fueron excluidos los menores de 21 años, pacientes alér-

gicos, fumadores de más de 20 cigarros/día o 14 g de nicotina,

con enfermedades que puedan influir en procesos de curación,

y aquellos pacientes que habían tomado antibióticos en los 6

meses anteriores.

Los pacientes periodontales habían recibido terapia periodon-

tal consistente en técnicas de motivación, instrucciones de higie-

ne oral y raspado y alisado radicular, y todos ellos presentaban

bolsas periodontales mayores de 4 mm y niveles de placa bajos.

Los pacientes parcialmente edéntulos también habían reci-

bido terapia periodontal previa e instrucciones de higiene.

Los 60 tratamientos quirúrgicos incluyeron 35 colocacio-

nes de implantes ITI y 25 procedimientos de cirugía periodontal

a colgajo, que fueron repartidos de manera equitativa y ram-

domizada en dos grupos iguales, uno control y uno prueba.

Se utilizó ibuprofeno 600 mg como analgésico en el momen-

to de cirugía y cada 4 horas durante el tiempo requerido y les

proporcionó instrucciones postoperatorias orales y escritas.

Las suturas fueron retiradas a los 7 días, y se realizó una

observación de control durante las 4 primeras semanas.

En el grupo control, los pacientes debían realizar dos veces

al día, un cepillado de los dientes no involucrados en la cirugía

con un cepillo mojado en clorhexidina (CLH), y posteriormen-

te un enjuague durante 1 minuto con CLH al 0,1%. Además debí-

an de realizar la limpieza interproximal como de costumbre, y

no podían utilizar la pasta dentífrica durante 4 semanas.

Se realizaron controles a los 7, 14 y 28 días, en los que se

realizó tratamiento profesional en los dientes adyacentes a las

zonas tratadas consistente en profilaxis supragingival con tazas

de caucho y CLH en gel al 0,2% (Plak Out Gel®) y limpieza

supragingival interproximal con Triofloss y gel de CLH.

En el grupo experimental, además del protocolo anterior, los

pacientes debían cepillar suavemente, con movimientos vertica-

les ligeros, el área quirúrgica, desde el 3º hasta el 14º día, con

gel de CLH al 0,2% y con el cepillo extra suave quirúrgico (Vitis®).

Desde el 14º-28º, el cepillado se realizó con el cepillo

Ultrasuave (Vitis), y CLH en gel al 0,2%, utilizando una técni-

ca de roll.

Parámetros clínicos Se evaluó el diente más mesial involucrado en la cirugía y

se recogieron diferentes datos.

Se registraron datos sobre la necesidad y utilización de anal-

gésicos, así como sobre el dolor o molestias de la zona.

EFECTOS DE PROTOCOLOS DE LIMPIEZA DE LA PLACA TEMPRANA POST-QUIRÚRGICA EN LA CICATRIZACIÓN PERIODONTAL Y PERIIMPLANTARIAEffects of post-surgical cleansing protocols on early plaque control in periodontal and or periimplant wound healing

Heitz F, Heitz-Mayfield LJA, Lang NP.J Clin Periodontol Nov 2004;31(11):1012-1018.

Perio 1 26/4/05 13:17 Página 38


41Para evaluar la resistencia a la presión del colgajo se utili-

zó una sonda con una fuerza de 0,25N (KerrHawe®), y se ano-

taban los datos sobre el sangrado.

La presencia de placa (FMPS) se determinó como el por-

centaje de superficies con placa (valor ≥ 1; Silness & Löe) tras

valorar 4 caras por diente.

En la valoración inicial, y los días 14 y 28, se midió la pro-

fundidad de sondaje (PS) y el nivel de inserción (NI), por un

examinador, especializado y previamente instruido para reali-

zar una fuerza en el sondaje ≤ 0,3 N.

Mediante una punta de Periopaper® en el surco gingival, se

registró el nivel de exudado gingival (EG) en los dientes de

evaluación tras el secado de la zona con rollos de algodón y

aire durante 10 segundos.

Los datos obtenidos se introdujeron y se analizaron en un

sistema SPSS.

Resultados En ambos grupos se aprecia una reducción en los índices

de placa gingival (IPG) desde la evaluación inicial y en los suce-

sivos exámenes.

En el grupo experimental, el IPG disminuyó sucesivamente

desde la exploración inicial, a los 7 y 14 días, y de una mane-

ra significativa respecto al grupo control.

A las 4 semanas, las diferencias no eran significativas, con

2,2% (19/540) en el grupo prueba y 3,5% (19/540) en el grupo

control.

Respecto a los niveles de exudado crevicular (EG), no se

apreciaron diferencias entre ambos grupos.

Las recesiones halladas mostraban una significativa diferen-

cia (P<0,05) entre ambos grupos. En el grupo prueba no se die-

ron recesiones = o > 2 mm respecto a la valoración inicial, mien-

tras que en el grupo control se dieron 7 recesiones ≥2 mm.

Aproximadamente, en un 10% de los casos no se logró un

cierre primario de los tejidos, con una proporción de 3:1 del

grupo control respecto al grupo experimental.

No se encontraron datos sobre supuración en el estudio.

Fueron poco frecuentes las referencias de incomodidad los

días de las exploraciones.

No hubo diferencias significativas en relación a la profun-

didad de sondaje entre ambos grupos en ningún periodo de

observación.

Se apreció sangrado debido al desplazamiento del colgajo

periodontal en 1 caso de cada grupo. En ambos se apreció san-

grado a la exploración durante la semana 1 y 2, pero inexis-

tentes en la 4º semana.

Se apreció sangrado al sondaje en 30/720, uniformemente

distribuidos entre el grupo experimental y el control.

DiscusiónLa migración del epitelio del borde de la incisión en las

heridas periodontales comienza en el primer día posquirúr-

gico, proporcionando una barrera de epitelio para el tercer

día.

Los 2-3 primeros días posquirúrgicos, se caracterizan por la

fragilidad de la zona y la reacción inflamatoria para promover

la descontaminación del área quirúrgica.

Lang señaló que la utilización de medios mecánicos y quí-

micos para el control de placa el 3º día, es suficiente para inter-

ferir en la maduración del biofilm existente.

En base a estos datos, el protocolo mecánico de limpieza

de este estudio comenzó el tercer día postoperatorio.

La higiene oral del paciente, valorada mediante los índices

de placa (IPG) y de inflamación gingival (IG) tiene un efecto

significativo en el porcentaje de éxito o complicaciones de la

cirugía (Tonetti).

Estos estudios documentan claramente los efectos benefi-

ciosos del óptimo control de placa durante la cicatrización de

los tejidos blandos.

Este estudio no ha podido determinar diferencias entre

ambos grupos en la valoración del exudado crevicular.

Las recesiones gingivales ≥ 2 mm. En el grupo experimen-

tal, frente a un 20% de los casos en el grupo control.

Esto indica que el protocolo experimental afecta a los már-

genes de la herida y permite una mejor cicatrización.

Ambos protocolos analizados permiten una correcta cicatri-

zación y cierre de los tejidos a las 4 semanas tras la cirugía perio-

dontal e implantológica.

La utilización del cepillo dental suave para la aplicación

de CLH no provocó ningún efecto adverso ni mayor incomo-

didad, por lo que puede implantarse rutinariamente tras las ciru-

gías periodontales e implantológicas.

Gorka Santamaría



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RESUMEN

El control de la placa bacteria es esencial en el tra-tamiento periodontal. La forma de lograr este controlmás difundida actualmente es el cepillado dentalmanual. Si un paciente periodontal logra un buen con-trol de placa con su cepillado, su técnica no debe sermodificada, excepto en el caso de que sea lesiva paralos tejidos orales. Pero si su técnica es defectuosa, elhigienista dental debe enseñar una nueva forma decepillado que elimine la mayor cantidad de placa posi-ble.

El objetivo de este trabajo es presentar las diferen-tes técnicas de cepillado propuestas para el control deplaca más aceptadas actualmente y describirlas de unaforma pormenorizada en cuanto a su forma de apli-cación, para que el higienista pueda valorar, según elcaso, cual sería la técnica o combinación de técnicasmás adecuada para recomendarla y enseñarla a supaciente.

PALABRAS CLAVE

Placa bacteriana; Higiene oral; Cepillado manual;Instrumental dental domiciliario.

INTRODUCCIÓN

El control de la placa bacteriana por parte delpaciente es esencial para el tratamiento y el mante-nimiento de la enfermedad periodontal. La forma máshabitual de conseguirlo es mediante el cepillado den-tal manual, aunque él solo no puede eliminar toda laplaca presente en la boca y se necesitan otros siste-mas de higiene, como el hilo de seda, los cepillos inter-proximales, los colutorios, etc. para lograrlo.

Si el paciente tiene una buena técnica de cepillado,es decir, controla bien su placa y no lesiona las estruc-turas bucales, diente y encía, esta técnica no debe sermodificada por el higienista sino reforzada. Sin embar-go, si la técnica es insuficiente o inexistente, el pacien-te debe ser instruido en las técnicas de cepillado denuevo. El higienista debe conocer las distintas técni-cas de cepillado aceptadas actualmente para el con-trol de placa de forma correcta, y decidir cual es lamás adecuada para el nivel intelectual y de edad delpaciente.

El presente artículo pretende describir las técnicasde cepillado de forma pormenorizada para que elhigienista sepa cuál es la forma exacta de realizar cadauna y se enmarca dentro de una serie de artículos dedi-

F. Gil Loscos1

M.J. Aguilar Agulló2

M.V. Cañamás Sanchis2

P. Ibáñez Cabanell2

Sistemática de la higienebucodental: el cepillado dentalmanual

1 Profesor asociado de la Facultad de

Medicina y Odontología de Valencia.

2 Profesora de Secundaria del IES

«Ausias March» de Valencia.

Correspondencia:

Dr. Francisco Gil Loscos

Periodoncia. Clínica Odontológica

C/ Gascó Oliag, 1.

46010 Valencia

e-mail: [email protected]


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Periodoncia para elhigienista dental

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F. Gil LoscosM.J. Aguilar AgullóM.V. Cañamás SanchisP. Ibáñez Cabanell

Sistemática de la higiene bucodental: el cepillado dental manual

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cados al control de placa que comenzó con uno delos Dres. Sanz y Echevarría(1) muy interesante, centra-do sobre todo en la frecuencia y en los posibles pro-blemas derivados del cepillado, y al que seguirán otrosdedicados al cepillado con cepillos eléctricos y a lossistemas auxiliares de higiene dental.

CEPILLADO DENTAL

Se entiende como cepillado dental eficaz la elimi-nación mecánica de la placa dental supragingival ysubgingival (sulcular o crevicular), llevada a cabo enel ámbito doméstico por el propio individuo o, si suscapacidades psicomotrices están limitadas, por los cui-dadores del mismo.

Es una práctica que se incluye entre las normashigiénicas consideradas socialmente como imprescin-dibles(2). Involucra el compromiso de las tres áreas dela conducta, tanto en el profesional como en el pacien-te:a. Área cognitiva: porque para desarrollarse necesita

fundamentarse en el conocimiento de la etiologíade la caries;

b. Área procedimental (de las destrezas): porquerequiere la incorporación de un hábito motor;

c. Área actitudinal: porque implica alcanzar o pose-er adecuada motivación y cambios de conductaduraderos.En la enseñanza-aprendizaje del control de placa

deben organizarse las experiencias de forma continua,dando al paciente información y obligándole a adqui-rir destreza para poder enseñarle técnicas de comple-jidad creciente y siempre integradas en el plan de aten-ción clínica, de forma que la técnica aprendida seaadecuada para eliminar la placa de dicho paciente ensu situación clínica personal.

Objetivos del cepillado

• Eliminar los restos de alimentos y las tinciones delos dientes, así como interferir en la formación dela placa bacteriana dentogingival para evitar que

resulte patógena para las encías y los dientes(2).• Estimular y queratinizar la mucosa de la encía evi-

tando así el paso de bacterias al interior del sulcus.

PLACA BACTERIANA

Vamos a definir a qué denominamos placa bacte-riana y con qué otros conceptos podemos confun-dirla:

Placa bacteriana es una masa coherente y densade bacterias en una matriz intermicrobiana organiza-da que se adhiere a la superficie de los dientes o a lasrestauraciones y que continua adherida a pesar de laacción muscular, aclarado con agua o irrigación. Lasfuentes primarias de placa microbiana son los micro-organismos orales y los componentes de la saliva (Fig.1). Este concepto no puede ser confundido con otrostérminos como son: • Película adquirida que sería una película translú-

cida compuesta por glucoproteínas salivares, queno puede ser eliminada por el cepillado o aclaradoy sí con la profilaxis profesional, aunque en tan sólounos minutos o unas horas, según autores, se vol-verá a formar.

Figura 1. Placa bacteriana en dientes anteriores en un paciente sincepillado dental. Obsérvese la gingivitis por el efecto de dicha placaque presenta la encía libre.

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• Materia Alba sería un complejo adherido laxamen-te de bacterias y detritos celulares que cubre losdepósitos de placa. Tiene un color blanco gris, sinestructura uniforme y puede eliminarse con una irri-gación o aclarado vigoroso con agua (Fig. 2).

• Detritos alimentarios serían las materias particula-das adheridas laxamente que pueden desalojarsecon movimientos musculares, aclarado con agua yun cuidado doméstico adecuado. Pueden quedarimpactados en la placa, entre los dientes o sub-gingivalmente y ser metabolizados por las enzimasde la placa o la saliva(3).De todos estos conceptos definidos se desprende

que la eliminación completa de la placa bacteriana esla medida básica y fundamental para prevenir la caries,la enfermedad periodontal y la formación de los cál-culos dentarios.

Según su localización podemos definir diversos tiposde placa dental:1. Placa supragingival: denominada también como

placa dentogingival o de las superficies lisas. Selocaliza en zonas de estancamiento como el mar-gen gingival tanto de las caras bucales como laspalatinas o linguales.

2. Placa subgingival: situada en el surco gingival o enlas bolsas periodontales.

3. Placa proximal: ubicada en zonas de retencióncomo son los espacios interdentales o interproxi-males.

4. Placa de fosas y fisuras: situada en las caras oclu-sales de los dientes posteriores o en los lugaresdonde encontremos fosas de diferente profundidad.

5. Placa radicular: localizada en las superficies radi-culares cuando estas quedan expuestas al ambien-te oral. Esta entidad es discutible ya que presentasemejanzas con las placas de localización supra-gingival y subgingival(4).La localización determina, en parte, la composición

bacteriana de la placa pero, sea cuál sea su ubicación,son las especies de microorganismos presentes en lamisma lo que determina su patogenicidad. Así, pode-mos hablar de una placa dental cariógena y de unaplaca dental periodontógena.

No debemos olvidar que la placa dental también seacumula en zonas anfractuosas, como por ejemplosuperficies cariadas u obturaciones en malas condi-ciones clínicas, zonas de mala autoclisis por la masti-cación del paciente o por el difícil acceso de la sali-va y en la superficie dorsal de la lengua.

REVELADORES DE PLACA

Dado que la placa dental no se identifica fácilmentea simple vista, se recomienda la utilización de agen-tes reveladores que evidencien dicha placa al pacien-te y de esta forma le motive para su correcto cepilla-do. Los reveladores de la placa dental son aquelloscolorantes alimentarios o vitales que se utilizan paraver los depósitos no calcificados de la placa dental.Esto permite detectar y evaluar las áreas de retenciónde la placa, tanto por el paciente como por los pro-fesionales de la higiene bucodental y facilitar la com-pleta eliminación de dicha placa. Hay diversos tiposde reveladores comercializados tanto para uso domés-tico como en las consultas dentales y programas desalud bucodental (Fig. 3):1. Indicadores monocromáticos. Tiñen la placa de

un solo color y según el colorante utilizado existen:


Figura 2. Materia Alba: a diferencia de la placa bacteriana es posibleobservarla a simple vista sin necesidad de revelador.

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• Eritrosina(5): comercializado en forma de compri-midos (Plac-control®) o en solución. Es un colo-rante alimentario y tiñe de rojo todos los tejidosy materiales. Es el colorante más utilizado en lapráctica diaria.

• Eosina en solución acuosa al 2%. Tiñe de rojo.• Esroblau (Patenblau),colorante ácido alimentario

que tiñe de azul.• Sulfano y tartracina, es mezcla de ambos com-

puestos y tiñe de verde.• Azafrán, colorante alimentario que tiñe de ama-

rillo.• Verde brillante, colorante ácido que tiñe la placa

de verde.• Fucsina básica, colorante básico que tiñe la placa

de color violeta.• Otros menos utilizados son: mercurocromo, Rosa

de Bengala, Pardo Bismark, etc.2. Indicadores dicromáticos. Tiñen la placa de dos

colores diferenciando de esta forma la maduracióny/o el grosor de la misma. Entre estos están el: • Colorante bitonal (Oral–B®), este agente tiñe de

color azul la placa antigua y de color rojo lareciente.

• Colorante bitonal de Block: utiliza la eritrosinacon verde de malaquita.

3. Lámpara ultravioleta para revelador.Fluoresceína sódica la cual tiñe la placa pero sólo

es visible bajo la luz azul de la lámpara ultraviole-ta. Éste método es utilizado en las consultas den-tales porque al no ser visible dicha tinción a la luznatural, el paciente puede volver a sus actividadesnormales sin los tejidos orales teñidos como ocu-rre con el resto de colorantes.

Modo de aplicación de los reveladores

• En solución: se depositan 2 gotas del colorante deba-jo de la lengua y se pasa ésta por todas las super-ficies dentales y tejidos, o bien con un pellet y pin-zas de exploración pincelamos la superficie a teñir.

• En comprimidos: se disuelve dicho comprimido enla cavidad oral para asegurar la homogeneidad delos componentes, aunque en la práctica es igual-mente efectiva su masticación. En ambos casos lasaliva se hace pasar por todas las superficies den-tales y los tejidos.

• Con fluorescencia: con un pellet y pinzas de explo-ración se pincela la superficie a observar, se apli-ca la luz ultravioleta y se observa con la luz de laestancia apagada.

EL CEPILLO DENTAL

Desde la antigüedad se utilizaban dispositivos mecá-nicos para la eliminación de la placa dental. Las refe-rencias más antiguas acerca de los cepillos dentales,similares a los que se utilizan en la actualidad, seremontan hacia el año 1600 a C en China. Los cepillosde dientes aparecen de modo masivo en el mundooccidental en la primera década del siglo XX, despuésde que la patente fuera solicitada en 1857 por EE.UU.(6).

Los cepillos dentales deben adaptarse a las exi-gencias individuales de tamaño, forma y aspecto, ydeben ser manejados con soltura y eficacia. Como lasprincipales áreas que alojan la placa son la lengua,el tercio cervical del diente y el surco gingival, lo mejores un cepillo muy adaptable y que no lesione los teji-dos blandos(3). Los cepillos no deben absorber hume-dad, se deben poder limpiar y conservar con facilidad


Figura 3. Revelador de placa.

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y deben ser económicos ya que han de ser renovadoscada 2-3 meses debido a la colonización bacterianay al desgaste que sufren. También sería convenientereemplazarlos tras una enfermedad oral o general delusuario(7). La fabricación de los cepillos se debe ajus-tar a los términos, medidas y requisitos de las normasDIN (DIN 13917, apartado 1, agosto 1986).

En el Workshop Europeo sobre control mecánicode la placa de 1998, se consensuaron las siguientescaracterísticas del cepillo dental(1, 8): • Mango apropiado a la edad y destreza motora.• Tamaño de la cabeza del cepillo apropiado al tama-

ño de la boca del paciente.• Filamentos redondeados de nylon o poliéster de un

tamaño inferior a 0,009 pulgadas (0,23 mm) de diá-metro.

• Filamentos suaves configurados según los estánda-res de la industria internacional (ISO).

• Filamentos diseñados para mejorar la eliminaciónde placa en los espacios y por la línea de la encía.En un cepillo dental convencional distinguimos las

siguientes partes: cabeza, mango y tallo (Fig. 4):En la cabeza del cepillo se insertan las cerdas

(cuando hablamos de pelo natural de animal) o fila-mentos (cuando hablamos de estructura sintética),agrupados en penachos.

En un principio, los cepillos eran de cerdas natu-rales (pelo de animal). Dada la superficie rugosa deltallo y la presencia del canal medular, producían abun-dantes lugares de retención para residuos y depósitosextraños. Por otra parte, las propiedades higroscópi-cas condicionan su hinchado y también la perdida deelasticidad y de consistencia, lo que hace que hoyestén en desuso.

Posteriormente, los cepillos eran de filamentos sin-téticos a base de Nylon® que es un copolímero esti-rado que varía de acuerdo con las características fren-te a la abrasión y la recuperación de la flexibilidad alsecarse.

En la actualidad el mejor material es el Tynex® queson monofilamentos de Nylon® conteniendo partícu-las finas para la abrasión adicional y que tiene comocaracterística importante el que no absorbe agua.

Estos filamentos tienen diferentes gradientes de resis-tencia según la clasificación convencional de duras(diámetro superior a 0,35 mm), medias (diámetro de0,30 mm) o blandas (diámetro de 0,17 mm).

Según las medidas del cabezal de los cepillos den-tales, estos se clasifican como se muestra en la tabla1.

Las puntas de los filamentos deben estar redondea-das para evitar lesionar los tejidos gingivales(9, 10). Losfilamentos de puntas no redondeadas pueden ser eldoble de abrasivos y pueden producir un 30 % másde abrasión gingival después de periodos de cepilla-do de 30 seg(10).


Figura 4. Partes del cepillo dental.

Tabla 1

Anchura de la zona de cepillado Longitud del cabezal Altura filamentos(mm. máximo) (mm) (mm)

Niños 9 15-25 9-12Adolescentes 11 17-30 9-13Adultos 13 18-40 9-13

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Habitualmente los filamentos se insertan perpendi-culares a la base del cabezal, aunque en algunos dise-ños se sitúan inclinados para favorecer la higiene inter-dental.

El plano que forma el acabado de todos los fila-mentos suele ser paralelo a la base de su inserción.Ahora bien, hay cepillos cuyos filamentos del princi-pio del cabezal pueden estar más altos que el restopara mejorar la higiene retromolar, y con el mismofundamento se han diseñado de forma contraria, másbajos los del inicio y más altos los más próximos almango. En otros casos, todos los extremos mantienenun plano aserrado.

No existen estudios concluyentes que indiquenuna mayor eliminación de placa en ningún diseñoper se(1, 11).

El tallo es el estrechamiento que puede existir ono, entre la cabeza y mango del cepillo.

El mango debe ser adecuado a la edad y habilida-des motoras del usuario, tener una anchura y longitudsuficientes para manejarlo con seguridad. Habitualmenteson rectos o con una ligera angulación simulando laforma del espejo intraoral. En la actualidad también exis-te el mango con una forma tal que al cogerlo ya se pro-duce la inclinación de los filamentos en 45º.

Para las personas con limitación de los movimien-tos de la mano, se han diseñado aditamentos que favo-

recen la sujeción del cepillo al cambiar la forma y tama-ño del mango: tubos de goma, aros, depresores lin-guales, cubiertas de plástico, etc. Han de ser fáciles delimpiar y resistentes al deterioro producido por el aguay la saliva. La sujeción del mango a la mano se puederealizar mediante cintas, lazos, velcros, etc.

Existen recomendaciones especiales según las carac-terísticas clínicas o condiciones orales del paciente(Tabla 2).

Completando la gama industrial de modelos de cepi-llos, están los cepillos eléctricos que también han segui-do una evolución en sus características estéticas y fun-cionales desde su inicio hasta la actualidad y que seránobjeto de un artículo posterior. Existen otros modelosde cepillos dentales en la actualidad como son los Hyg-Ionic cuya base científica se centra en modificar laelectronegatividad de la superficie dental con el fin deque la placa no se adhiera a la misma. En su diseño,es semejante a un cepillo eléctrico y lleva una pila delitio que dura aproximadamente 2 años. También exis-te el cepillo ultrasónico y que también será aborda-do en otro artículo.

Como conclusión: Los cepillos ideales son aquellosde cabeza corta con una distancia pequeña entre losdistintos haces, puntas redondeadas, blandos y de fila-mentos sintéticos para la conservación del tejido duroy de las partes blandas(1, 9).

Tabla 2

Características especiales Recomendación

Niños menores de 2 años Cepillos con filamentos extrasuaves y mango antideslizante (para los padres)

Niños entre 2 y 8 años Cepillos con cabezal estrecho, mango de fácil agarre (para los niños) y filamentos suaves

Niños mayores de 8 años Cepillos de filamentos cruzados combinado con los específicos para masajes de encías

Pacientes con grandes apiñamientos Cepillos de cabeza pequeña, recta, plana y filamentos suavesy/o enfermedad periodontal

Procedimientos quirúrgicos Cepillos dentales con filamentos extrasuaves

Portadores de prótesis removibles Cepillos dentales con filamentos duros.

Portadores de ortodoncia fija Cepillos con los filamentos dispuestos en dos alturas diferentes y suaves

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MÉTODOS PARA EL CEPILLADO DE LOS DIENTES

Un método es el conjunto de procedimientos querealiza un paciente para controlar su placa dental.Puede estar constituido por la combinación de diver-sas técnicas de cepillado así como por el uso de ele-mentos auxiliares de control de placa.

Si el paciente que acude a la consulta, presentaun buen control de su placa dental, el higienista den-tal tiene la obligación de respetar y mantener éstemétodo, antes que empeñarse en modificarlo o depu-rar la técnica y sólo reforzará su mejora en aquelloslugares donde el control sea defectuoso(11). Es impor-tante controlar que el método que utilice el pacienteno sea peligroso ni para sus dientes ni para sus estruc-turas de soporte.

De entre todos los métodos descritos por diversosautores a lo largo de estos dos últimos siglos, no exis-te ninguna evidencia clara que indique la superiori-dad per se de una técnica sobre otra(11). La fisiopato-logía de la cavidad oral, la presencia y localización dela placa y la destreza en el manejo de los cepillos,determinarán la idoneidad de uno u otro método paracada individuo.

Es importante recalcar que el objetivo final de lasistemática del cepillado dental es retirar la placa, minu-ciosamente, de todas las áreas de la boca, indepen-dientemente del método que se utilice.

Tanto el higienista dental como el odontólogodeben:• Conocer los diferentes modelos de cepillos y los

medios auxiliares para la higiene bucal.• Mostrar el método de una forma sencilla.• Dar instrucciones sobre el cepillado dentario y la

aplicación de los medios auxiliares controlándolocon el espejo.

• Solicitar al paciente que realice los ejercicios buca-les bajo su control.El paciente debe:

• Practicar la técnica recomendada hasta llegar a con-trolarla.

• Ser constante en la limpieza mecánica diaria y lautilización de los medios auxiliares de higiene(12).

El inicio temprano de la eliminación de la placaayuda a establecer un hábito de atención bucal quedura toda la vida(24). Este hábito debe iniciarse desdeel primer momento que erupcionan los dientes en lacavidad oral, lo que variará es la competencia o res-ponsabilidad de quién lo debe ejecutar o el métodoque se recomienda utilizar.

Según el tipo de movimiento que predomina encada técnica, estas se clasifican en:

Movimientos horizontales

Se entiende como movimiento horizontal aquel enel que el cepillo se mueve en sentido anteroposte-rior y los filamentos se desplazan del lugar donde ini-cialmente se colocan.

Técnica horizontal o de Zapatero(14, 15) (Fig. 5)Los filamentos del cepillo se colocan en un ángulo

de 90º sobre la superficie vestibular linguopalatina ymasticatoria de los dientes y se le comunica una seriede movimientos repetidos de vaivén sobre toda la arca-da.

La cavidad oral se divide en sextantes y se debenrealizar unos 20 movimientos por cada sextante.



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Figura 5. Técnica Horizontal: Desplazamiento de los filamentos conmovimientos repetidos de vaivén sobre toda la arcada.


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Indicaciones: Son útiles en los niños de hasta 3 añospero hay que tomar precauciones ya que se puedenproducir abrasiones dentarias.

Técnica de Starkey(20) (Fig. 6)Se divide la arcada dental en sextantes. Es una téc-

nica ejecutada por los padres, colocando al niño por suespalda y apoyado sobre el pecho o la pierna del padreo tutor. Cuando el niño ya tiene más de 2 ó 3 años estatécnica se realiza de pie y delante de un espejo.

Los filamentos se dirigen en una inclinación de 45ºhacia apical y se realizan movimientos horizontalesunas 15 veces por sextante. El cepillo debe ser de fila-mentos muy suaves.

Indicaciones: bebés y niños hasta los 7 años.

Movimientos vibratorios (Fig. 7)

Hablamos de movimientos vibratorios o movi-mientos «shimmy» cuando se realizan movimientos cor-tos en sentido antero-posterior y en los que los fila-mentos del cepillo no se desplazan del lugar en quese colocan.

Con este movimiento conseguimos que la placa seaeliminada por un efecto de capilaridad de los fila-mentos del cepillo.

Técnica de Charters(19) (Fig. 8)Descrita por Charters en 1928.Boca ligeramente abierta. El objetivo de esta téc-

nica es la eliminación de la placa interproximal. Elcepillo se coloca en ángulo de 45º con respecto al ejedental pero dirigido al borde incisal y se presiona lige-ramente para que los filamentos penetren en el espa-cio interdental. Se realizan movimientos vibratoriosque producen un masaje en las encías. Es necesario


Figura 6. Técnica de Starkey: El adulto se coloca detrás del niño yfrente al espejo va cepillándole los dientes para que adquiera el hábito.

Figura 7. Movimiento Vibratorio: Se realizan movimientos cortosen sentido antero-posterior sin desplazamiento de los filamentos delcepillo del lugar en que se colocan.

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un buche potente después del cepillado para eliminarla placa. Requiere mucha habilidad manual.

Indicaciones: pacientes adultos con enfermedadesperiodontales.

Cuando mantenemos las arcadas en oclusión estatécnica recibe el nombre de Técnica de Hirschfeld(22).

Técnica de Bass(16) (Fig. 9)Descrito por Bass en 1954.Boca ligeramente abierta. El cepillo se coloca en

ángulo de 45º con respecto al eje dental. Los filamentosdel cepillo se introducen en los nichos interdentalesy el surco gingival sin producir compresión. Se reali-zan movimientos vibratorios durante 15 seg. cada dosdientes.

En las caras linguopalatinas del grupo anterior seutilizará la técnica del cepillo separado (Fig. 16) (colo-cación del cabezal en sentido vertical respecto al ejelongitudinal del diente).

Indicaciones: adultos con tejido periodontal sano ypacientes con gingivitis y/o periodontitis.

Técnica de Stillman(17) (Fig. 10)Igual que la técnica de Bass pero los filamentos

se colocan 2 mm por encima del margen gingival, esdecir, encima de la encía adherida. Se realiza mayorpresión que en Bass hasta observar la palidez de losmárgenes gingivales. La vibración se mantendrá unos15 seg. por cada dos dientes.

Para las caras linguopalatinas se utilizará la técni-ca del cepillo separado (Fig. 16).

Indicaciones: pacientes adultos sin enfermedadesperiodontales.

Movimientos verticales (o de barrido) (Fig. 11)

Los movimientos verticales son aquellos en que des-plazamos el cepillo en sentido ascendente y descen-


Figura 8. Técnica de Charters: Cepillo con filamentos inclinadoshacia oclusal 45º y movimiento vibratorio sin desplazamiento defilamentos.

Figura 9. Técnica de Bass: Cepillo con filamentos inclinados haciagingival 45º con suave presión. (a): introduciendo en el sulcus 1 o2 penachos; (b): no más de 2 mm para acceder a la placa subgingivaly movimiento vibratorio evitando el desplazamiento de filamentos,muy peligroso para la encía.

Figura 10. Técnica de Stillman: Cepillo con filamentos inclinadoshacia gingival más de 45º, con presión hasta observar la palidez delos márgenes gingivales. Movimiento vibratorio evitando eldesplazamiento de filamentos, muy peligroso para la encía, 15 sg.por cada diente. (a): Técnica de Stillman Modificada, se acaba conun movimiento de barrido hacia oclusal.

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dente. Salvo en el método de Leonard, estos movi-mientos llevan implícitos un giro de la muñeca.

Técnica deslizante (o técnica de Barrido)(12)

(Fig. 11)Boca ligeramente abierta. El cepillo se coloca para-

lelo respecto al eje dental y apuntando hacia apical,con ligera presión sobre las encías y lo más arriba posi-ble para los dientes de la arcada superior y lo másabajo, para los dientes de la arcada inferior. Se reali-zan movimientos de giro de muñeca. Las caras inter-nas se cepillan igual y las caras oclusales con movi-mientos horizontales.

Indicaciones: pacientes jóvenes y pacientes con teji-do periodontal sano.

Técnica del rojo al blanco(22)

(o técnica de Leonard) (Fig. 12)Descrito por Leonard en 1949.Boca cerrada y cepillo prácticamente paralelo a la

superficie oclusal. Se efectúan movimientos verticalesdesde la encía (rojo) a la corona dentaria (blanco). Lascaras linguopalatinas y masticatorias se cepillan conotras técnicas. El objetivo de esta técnica es producirun estímulo de las encías y la limpieza de las super-ficies bucales de los dientes.

Indicaciones: adolescentes y adultos con tejidoperiodontal sano.

Técnica de Bass modificado(16)

Se realiza la técnica de Bass y la modificación con-siste en que una vez que el cepillo esté contra el mar-

gen gingival y hayamos realizado los pequeños movi-mientos vibratorios, se realiza un movimiento de barri-do hacia oclusal.

Con esta técnica está limitada la limpieza de lassuperficies oclusales.

Técnica de Stillman modificado (Fig. 10a)(17)

Se realiza la técnica de Stillman y la modificaciónconsiste en realizar un movimiento de barrido haciaoclusal al finalizar cada movimiento.


Figura 11. Técnicas de Barrido: con desplazamiento del cepilloen sentido ascendente y descendente mediante un giro de la muñeca.

Figura 13. Técnica de Roll: con los filamentos lo más alto posibleen contacto con la encía y en dirección apical se realiza unmovimiento de rotación en sentido oclusal.

Figura 12. Técnica de Leonard: Técnica del Rojo al Blanco, conmovimientos verticales desde la encía (rojo) a la corona dentaria(blanco).

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Técnica de Roll (rotatoria, de giro, rodillo o de Rolling-Strike)(22) (Fig. 13)

Se utiliza para eliminar la placa de la encía y deldiente. Se colocan los filamentos lo más alto posibleen el vestíbulo en contacto con la encía y en direcciónapical. Se imprime al cepillo un movimiento de rota-ción en sentido incisivo u oclusal.

Indicaciones: en niños y adultos.

Técnica fisiológica o de Smith-Bell(18) (Fig. 14)Descrito por Smith (1940) y Bell (1948).Esta técnica está actualmente en desuso y si se rea-

liza debe utilizarse un cepillo blando. El cepilladocomienza en el borde incisal o superficie oclusal yse dirige hacia los márgenes de la encía con movi-mientos suaves de barrido. Por tanto, sigue el caminonatural de los alimentos.

Movimientos circulares (o rotatorios)(23)

Se entiende por movimiento rotatorio aquel quedesplaza el cabezal del cepillo de forma perpendicu-lar a la superficie del diente y dibujando una rueda ensentido horario sin realizar giro de muñeca.

Técnica de Fones(13) (Fig. 15)Descrito por Fones en 1934.Para las superficies vestibulares o bucales, los dien-

tes se mantienen en oclusión (niños) o en posiciónde reposo (adolescentes y adultos) y los filamentosdel cepillo se colocan formando un ángulo de 90 º

respecto a la superficie bucal dentaria. Estas super-ficies se dividen en 6 sectores y realizamos 10 ampliosmovimientos rotatorios en cada sector. Para las carasoclusales, se abre la boca y se realizan movimientosde vaivén o circulares y en las caras linguopalatinasse coloca el cepillo según la técnica del cepillo sepa-rado (se gira el cabezal hasta su posición vertical)(Fig. 16) y se realizan pequeños movimientos rota-torios.


Figura 14. Técnica Fisiológica: con cepillo blando, en pacientes jóvenesy con encía sana. El cepillado comienza en oclusal y se dirige haciala encía con movimientos suaves de barrido (del blanco al rojo).

Figura 15. Técnica de Fones: cabezal del cepillo perpendicular aldiente y movimientos circulares en sentido horario sin desplazarfilamentos ni realizar giro de muñeca. Boca cerrada.

Figura 16. Técnica del cepillo separado: el cepillo se coloca enposición vertical en las caras linguales de los dientes y se realizanpequeños movimientos rotatorios.

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Indicaciones: niños y pacientes con tejido perio-dontal sano.

Técnica de Charters modificadoSe realiza la técnica de Charters y se cambian los

movimientos vibratorios por movimientos de rotación(Tabla 3).

CONCLUSIONES

1. En cuanto al cepillo:• No existe evidencia científica de que un tipo y/o

diseño de cepillo sea mejor para eliminar laplaca.

• Las personas bien motivadas e instruidas puedenrealizar una excelente higiene oral con la mayo-ría de los elementos y métodos disponibles.

2. En cuanto al método:• No hay evidencia científica de la superioridad de

una técnica de cepillado sobre otra.• La eficacia de la técnica de higiene oral aumen-

ta más con el entendimiento de los factores quela determinan que con los intentos de mejorar losartefactos y métodos.

• Propuesta de cepillado según la evolución psi-comotriz del niño:– De 0-3 años:

Padres: Técnica de Starkey.Hijos: Técnica Horizontal o de Zapatero.

– De 4 a 7 años:Padres: Técnica de Starkey.Hijos: Técnica del Rojo al Blanco.

– De 8 a 14 años: Técnica de deslizamiento y/oTécnica rotatoria.Mayores de 15 años: Técnica de Bass.

• No hay que modificar la técnica que utilice unpaciente si el control de placa es efectivo y no seestá dañando sus tejidos orales.


METHODOLOGY OF THE ORAL HYGIENE: THE MANUAL TOOTHBRUSHING

ABSTRACT

Plaque control is essential in periodontal treatment. In order to achieve this control, the most spread manner nowadays is the

manual dental brushing. If a patient achieves a good plaque control his technique must not be modified, except in cases where den-

tal brushing may be harmful for the oral tissues. On the other hand, if his dental brushing technique is defective, the dental hygie-

nist must teach a new dental brushing technique to remove the major quantity of plaque.

The aim of this work is to present different brushing techniques for plaque control and to describe them in terms of form of

application. Therefore, the hygienist may value which technique or combination of techniques has to recommend to his patient.

KEY WORDS: Dental plaque; Oral hygiene; Toothbrushing; Dental devices home care.

Tabla 3

Tipos de movimiento Técnicas

Horizontales • Técnica Horizontal o de Zapa-tero

• Técnica de Starkey

Vibratorios • Técnica de Charters• Técnica de Hirschfeld.• Técnica de Bass• Técnica de Stillman

Verticales • Técnica del Rojo al Blanco o Técnica de Leonard.

• Técnica de Bass modificado• Técnica de Stillman modificado• Técnica deslizante o técnica de

Barrido• Técnica fisiológica o de Smith-

Bell • Técnica de Roll, rotatoria, de

giro, rodillo o de Rolling-Strike

Circulares • Técnica de Fones(o Rotatorios) • Técnica de Charters modificado

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SYSTÉMATIQUE DE L'HYGIÈNE BUCODENTAIRE : BROSSAGE MANUEL DENTAIRE

RESUMÉ

Le contrôle de la plaque bactérienne est essentiel dans le traitement parodontal. La façon plus diffusée actuellement pour obte-

nir ce contrôle est celui du brossage manuel dentaire. Si un patient parodontal obtient un bon contrôle de plaque avec son bros-

sage sa technique ne doit pas être modifiée sauf au cas où elle est préjudiciable pour les tissus oraux. Mais si sa technique est défec-

tueuse, l'hygiéniste dentaire doit enseigner une nouvelle manière de brossage qui élimine la plus grande quantité de plaque pos-

sible.

L'objectif de ce travail est de présenter les différentes techniques de brossage proposées pour le contrôle de plaque plus admi-

ses actuellement et de les décrire d'une manière détaillée quant à leur forme d'application, pour que l'hygiéniste puisse évaluer,

selon le cas, quelle serait la technique ou la combinaison de techniques plus adéquate pour la recommander et pour l'enseigner à

son patient.

MOTS CLÉS: Plaque bactérienne; Hygiène orale; Brossage manuel; Instruments dentaires domiciliaires.

APPROCCIO SISTEMATICO ALL’IGIENE BUCCO-DENTALE: LO SPAZZOLAMENTO DENTALE MANUALE

RIASSUNTO

Il controllo della placca batterica è essenziale nel trattamento parodontale. La maniera più diffusa per ottenere questo controllo

è lo spazzolamento dentale manuale. Se un paziente parodontale ottiene un buon controllo della placca attraverso il proprio

spazzolamento, questo non deve essere modificato a meno che non provochi lesioni nei tessuti orali. Al contrario, se la tecnica è

difettosa, l’igienista dentale deve insegnare una nuova maniera di spazzolare i denti che elimini la maggior parte di placca possi-

bile.

L’obiettivo di questo lavoro è presentare le diverse forme di spazzolamento proposte per il controllo della placca più accettate

ultimamente e descriverle in maniera semplice in quanto all’applicazione, in maniera che l’igienista possa valutare, secondo il caso,

quale potrebbe essere la tecnica o la combinazione di tecniche più adeguate da raccomandare e insegnare al paziente.

PAROLE CHIAVE: Placca batterica; Igiene orale; Spazzolamento manuale; Strumentario dentale domiciliare.

SISTEMÁTICA DA HIGIENE BUCO-DENTAL: A ESCOVA DE DENTES MANUAL

RESUMO

O controlo da placa bacteriana é essencial no tratamento periodontal. A forma mais difundida actualmente de conseguir este

controlo é a escovagem dentária manual. Se um doente periodontal consegue um bom controlo de placa com a sua escovagem, a

sua técnica não deve ser modificada, excepto no caso de produzir lesões nos tecidos orais. No entanto, se a sua técnica é insufi-

ciente, o higienista oral deve ensinar uma nova forma de escovagem que elimine a maior quantidade de placa possível.

O objectivo deste trabalho é apresentar as distintas técnicas de escovagem propostas para o controlo de placa mais aceitadas

actualmente e descrever a sua forma de aplicação pormenorizada, de modo a que o higienista possa avaliar, segundo o caso, qual

seria a técnica ou a combinação de técnicas mais adequada para recomendar e ensinar aos seus doentes.

PALAVRAS-CHAVE: Placa bacteriana; Higiene oral; Escovagem manual; Instrumental dentário domiciliário.

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