como acompanhar o paciente com hipertensão pulmonar? daniel waetge ufrj sbpt
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Como acompanhar o paciente com hipertensão pulmonar?
Daniel WaetgeUFRJ SBPT
EHJ 2009
7.1.1 Clínica
7.1.2 ECG
7.1.3 Rx Tórax
7.1.4 PFP e Gas Arterial
7.1.5 ECO
7.1.6 Cintilo V/Q
7.1.7 TC (angio TC)
7.1.8 RNM
7.1.9 Sangue
7.1.10 US abd
7.1.11 Cateterismo Cardíaco
Direito
7.1.12 Algoritmo Diagnóstico
Avaliação Diagnóstica HP
1. Hipertensão Arterial PulmonarHAP idiopática HAP hereditária
BMPR2ALK-1, ENG, SMAD9, CAV1, KCNK3
Desconhecido
Drogas e toxinasAssociada a:
Doenças do colágenoInfecção por HIV Hipertensão portaDç cardíaca congênitaEsquistossomose
1’. DVOP e/ou HCP1’’. HPPRN
2. HP por doença cardíaca esquerda• Disfunção diastólica / sistólica• Valvular
3. HP por doenças pulmonares • DPOC• Doença Intersticial• Doenças do sono
4. HP causada por trombose ou embolia pulmonar
5. HP multifatrl ou mecanismos ñ esclarecidos• Anemia Hemolítica Crônica
Sarcoidose, Histiocitose X...
Classificação Diagnóstica HP
5º Simpósio Mundial HAP – Nice 2013
JACC, 2013 Dec 24:D60–72
Algoritmo Terapêutico(Nice 2013)
JACC, 2013 Dec 24:D60–72
Ekkhard Grunig . ERJ 2012;40: 84-92
Estimated survival of the whole PAH Estimated survival of the IPAH
Olsson K. Circulation. 2014;129:57-65
JACC, 2013 Dec 24:D60–72
•Estável e satisfatória
•Estável, mas não satisfatória
•Insatisfatória e piorando
ERR 2009 (18) 114 272-290
Resposta ao tratamento
CF I II (n = 30)
CF III IV (n = 75)
Meses
Sobr
evid
a
Strenton. Chest 1994Miyamoto AJRCCM 2000
Parâmetros para o reconhecimento da gravidade, estabilidade e prognóstico
CF x SobrevidaTC6M x CF
Forfia, AJRCCM 2006
Ecocardiograma
Peacock. Cur Opinion Pulm Med 2010, 16 (s1)
CF + Hemodinâmica
Parâmetros para o reconhecimento da gravidade, estabilidade e prognóstico
Distância percorrida x Pressão Pulmonar
Miyamoto et al, AJRCCM 2000; 161: 487-492
ERR 2009 (18) 114 272-290
Determinante de risco Baixo risco Alto risco
Evidência clínica de IVD
Progressão dos sintomas
Classe Funcional
TC6M
TCPE
Ecocardiografia
Hemodinâmica
BNP
Síncope
Parâmetros para o reconhecimento da gravidade, estabilidade e prognóstico na HAP (ERS)
ERR 2009 (18) 114 272-290
Determinante de risco Baixo risco Alto risco
Evidência clínica de IVD Não Sim
Progressão dos sintomas Lenta Rápida
Classe Funcional II, III IV
TC6M > 500 m < 300 m
TCPE Peak VO2 > 15 ml/kg/min Peak VO2 < 12 ml/kg/min
Ecocardiografia TAPSE > 2,0 cm Sem derrame pericárdico
TAPSE < 1,5 cmDerrame pericárdico
Hemodinâmica PAD < 8 mmHg. IC > 2,5 l/min2 PAD > 15 mmHg. IC < 2,0 l/min2
BNP Normal ou Mínimamente elevado
Significativamente elevadoEm elevação
Síncope Não Sim
Parâmetros para o reconhecimento da gravidade, estabilidade e prognóstico na HAP (ERS)
Diagnóstico de HAPTeste de vasorreatividade negativo
Iniciar ARE ou iPDE 5
Metas terapêuticas alcançadasMetas terapêuticas não alcançadas
Modificado por Hoeper et al. ERJ 2005; 26:858-63
Terapia combinada orientada por metasAlemanha – Hannover
Avaliação inicial. Reavaliação cada 3 a 6 mesesMetas terapêuticas: TC6M > 400m, Estabilidade clínica, CF II, PADireito / IC normal
Diagnóstico de HAPTeste de vasorreatividade negativo
Avaliação inicial. Reavaliação cada 3 a 6 meses Metas terapêuticas: TC6M > 400m, Estabilidade clínica, CF II, PADireito / IC normal
Adicionar iPDE 5 ou ARE
Iniciar ARE ou iPDE 5
Metas terapêuticas alcançadasMetas terapêuticas não alcançadas
Continuar tratamento
Terapia combinada orientada por metas Alemanha – Hannover
Modificado por Hoeper et al. ERJ 2005; 26:858-63
Diagnóstico de HAPTeste de vasorreatividade negativo
Avaliação inicial. Reavaliação cada 3 a 6 meses Metas terapêuticas: TC6M > 400m, Estabilidade clínica, CF II, PADireito / IC normal
Adicionar iPDE 5 ou ARE
Prostanóides parenterais e/ou inscrição em clinical trials
Tx de pulmão de urgência
Iniciar ARE ou iPDE 5
Metas terapêuticas alcançadasMetas terapêuticas não alcançadas
Continuar tratamento
Continuar tratamento
Continuar tratamento
Terapia combinada orientada por metas Alemanha – Hannover
Modificado por Hoeper et al. ERJ 2005; 26:858-63
Indicadores de prognóstico
NIH 1991 PAD, IC, PmAP
2006 – 2010 PAD, IC, SvO2
TC6M BNP, NT-proBNPEcocardiograma Clínica, QoL
2010 – Capacidade de exercícioFunção de VD
Escores de risco baseados nessas variáveis
Nickel N, et al. ERJ 2012; 39: 589–596
The prognostic impact of follow-up assessments in patients with idiopathic PAH
The prognostic impact of follow-up assessments in patients with idiopathic PAH
Nickel N, et al. ERJ 2012; 39: 589–596
Resposta ao tratamento
(I-II III-IV)
(2,5 l/min/m2)
(65%)
(1800 ng/l)
Nickel N, et al. ERJ 2012; 39: 589–596
Resposta ao tratamento
Nickel N, et al. ERJ 2012; 39: 589–596
Nickel N, et al. ERJ 2012; 39: 589–596
Grupo 1
Grupo 2
Nickel N, et al. ERJ 2012; 39: 589–596
Grupo 3
Grupo 4
Nickel N, et al. ERJ 2012; 39: 589–596
Grupo 3
Grupo 1?
Nickel N, et al. ERJ 2012; 39: 589–596
Grupo 3
Grupo 4
Grupo 1
Grupo 2
McLaughlin V. JACC 2013 62 (25) D73-81
Variável Recomendação
Classe Funcional I e II
VD (Eco/RNM) normal ou quase normal
Hemodinâmica PAD < 8mmHg e IC > 2,5 a 3,0 l/min2
TC6M 380 a 440 m
TCPE VO2 > 15 l/min/kg Eq ventilatório CO2 < 45ml/min/kg
BNP Normal
Recomendações do 5º Simpósio HP (Nice)
Variáveis para avaliar resposta terapêutica e prognóstico – número de estudos (+)
McLaughlin V. JACC 2013 62 (25) D73-81
Variável Prognóstico no diagnóstico
Prognóstico na evolução
Tolerância ao exercícioCFTC6MConsumo do O2
++++++++
+
+++
HemodinâmicaPADPmAPRVPDC/ICSvO2
+++++++
+++++++
+
++++
Ecocardiografia (TAPSE) +
BiomarcadoresBNPTroponinaAc. ÚricoPaCO2
+++++
++++
+++
+
• Utilizar múltiplos parâmetros
– Sintomas – Capacidade de exercícios
Acompanhamento dos pacientes com HAP
Classificação funcional da HAP – NYHA
Classe I Pacientes sem limitação à atividade física.
Atividade física normal sem sintomas.
Classe II Leve restrição da atividade física. Sem sintomas em repouso
mas sintomático com atividade física normal.
Classe III Restrição acentuada da atividade física. Sem sintomas ao
repouso, porém atividade física leve implica em fadiga, dispnéia,
dor torácica, tonturas ou síncope.
Classe IV Dispnéia e fadiga mesmo ao repouso. Sinais de insuficiência
cardíaca direita, com limitação acentuada a pequenos esforços.
Rich et al. WHO Symposium on PPH. Evian, France,1998
Classificação Funcional HP