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Comment éliminer une Insuffisance Cardiaque
chez le Sportif
F. SCHNELL Service de Cardiologie – Service de médecine du sport
Hopital Ponchaillou - CHU RENNES
Mise à jour février 2013
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• Cycliste amateur de 23 ans • Entrainement 16H/ sem. • Pas d‘antécédent personnel ou familial • Asymptomatique
=> adressé suivi longitudinal de haut niveau
CAS CLINIQUE
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Lié au sport Non lié au sport Bradycardie sinusale
BAV du premier degré
BBD incomplet
Repolarisation précoce
Critères isolés d’HVG électrique
Hypertrophie atriale gauche
Déviation axiale gauche / HBAG
Déviation axiale droite / HBPG
BBD complet
BBG complet
Ondes T négatives
Sous-décalage du segment ST
Ondes Q pathologiques
Pré-excitation ventriculaire
Intervalle QT long ou court
Syndrome de Brugada
Arythmies supraventriculaires complexes
Arythmies ventriculaires D’après Corrado et al Eur Heart J 2010
Remodelage électrique
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DTDVG= 32,8mm/m2
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CMD ?
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CMD ?
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CMD ?
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CMD ?
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CMD ?
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CMD ?
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CMD ?
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CMD ?
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CMD ?
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• COMPETITION: Aucun sport en compétition Sport IA et IB Athlètes avec CMD mais faible risque:
Pas de mort subite familiale, FEVG > 40%, adaptation PA effort normale, pas d’arythmie ventriculaire complexe:
Suivi annuel (Clinique, ECG, ETT, Epreuve d’effort, Holter ECG)
Billard, Bowling Cricket, Tir arme à feu, Golf, Baseball, Volleyball, Escrime, Tennis de table
Aptitude au sport et CMD
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Remodelage cœur d’athlète: Dilatation-Hypertrophie
11. 5
11. 0
56
Mixte
12 . 0
11 . 0
52
Résistance
9
9
49.5
Sédentaires
mm
SIV
PP
DTDVG
20 . 0
18 . 0
43
CMH
15.0
14.0
Pluim et al. Meta-Analysis of the Athlete’s Heart, Circulation 2000
11. 5
54
10.5
10.5
Endurance
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Abergel E et al. Serial LV adaptations in world class professional cyclists, JACC 2004
Cyclistes (n=286)
Témoins (n=52)
p
DTDVG (mm) 60.1±3.9 (49-73)
49.0±4.3 (41-60)
<0.00001
DTDVG/m2 (mm/m2)
31.9±2.2 26.2±2.2 <0.00001
FEVG (%) 61.6±6.4 (41-77)
65.3±6.7 (52-77)
0.0002
Dilatation Ventriculaire Gauche
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Intervalle limite 5%
Intervalle de confiance
Garçons (≤ 16 yrs) n=1020
58 46.5 – 55.5
Filles (≤ 16 yrs) n=731
52.5 42.5 – 50.5
Hommes (> 16 yrs) n=2422
60 49.5 – 58
Femmes (> 16 yrs) n=919
55 44 – 52.5
46.4 ± 4.0 50.7 ± 4.5
48.2 ± 4.2 53.5 ± 4.3
***
***
Diamètre télédiastolique
du VG (mm) DTDVG
PP
SIV AO
OG
Recueil National Athlètes Haut Niveau Données non publiées
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Intervalle limite 5%
Intervalle de confiance
Garçons (≤ 16 yrs) n=1020
35 26 – 32
Filles (≤ 16 yrs) n=731
35.5 26 – 33
Hommes (> 16 yrs) n=2422
32 25 – 30.5
Femmes (> 16 yrs) n=919
33 26 – 31.5
29.7 ± 3.2 29.1 ± 3.3
28.7 ± 2.8 27.7 ± 2.7
***
***
Diamètre télédiastolique du VG indexé
(mm/m²)
DTDVG
PP
SIV AO
OG
Recueil National Athlètes Haut Niveau / Données non publiées
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Pelliccia A et al, Ann Intern Med, 1999, 130 : 23-31 Urhausen A et al, Int J Sports Med, 1996, 17 : S145-151 Henriksen E et al, Eur Heart J, 1996, 17 : 1121-28
Hommes
Femmes
40.6 % 6.8 % 69
5.2 % 0.4 % 62.5
Etude Française
Etude Française
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Echocardiogramme
• REPOS
Dilatation modérée harmonieuse des 4 cavités
Aspect non globuleux
Cut off ?
Homme <60mm * (ou 31-33mm/m2)
Femme <55mm * (ou 31-33mm/m2) FE > 50%
Fonction diastolique normale (DTI anneau mitral ++)
Déformations myocardiques
* Recommandations sur la conduite à tenir devant la découverte d’une hypertrophie ventriculaire gauche chez
un sportif. Travail du groupe de cardiologie du sport de la SFC. Arch Mal Cœur 2007
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Barbier et al. Herz 2006
La Gerche et al, Eur J Appl Physiol 2011
Corrélation Morphologie / Performances
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DC l/min
5
35
25
15
Séd. Sportif
Sédentaire Sportif
Sédentaire
160
120
40
80
25 50 75 100
200 VES ml
% VO2 max.
Gehanne 2004 Schairer 1992
Gehanne 2004 Gledhill 1994
Sportif
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Apport de l’épreuve d’effort
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Evaluation Critère d’éligibilité Sport Suivi • Clinique • ECG • Echocardiographie • ±test d’effort • ±Holter 24H • ±cas sélectionnés
test invasifs
Absence • Cardiopathie ou condition arythmique • Histoire familiale MS • Symptômes • Relation avec l’effort • Fréquentes et/ou polymorphes • Couplets fréquents avec intervalle RR
court
Tous sport annuel
ESV fréquentes chez l’athlète Facteur déterminant = présence d’une cardiopathie
Extrasystoles ventriculaires
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Evaluation Critère d’éligibilité Sport Suivi • Clinique • ECG • Echocardiographie • ±test d’effort • ±Holter 24H • ±cas sélectionnés
test invasifs
Absence • Cardiopathie ou condition arythmique • Histoire familiale MS • Symptômes • Relation avec l’effort • Fréquentes et/ou polymorphes • Couplets fréquents avec intervalle RR
court
Tous sport annuel
ESV fréquentes chez l’athlète Facteur déterminant = présence d’une cardiopathie
Extrasystoles ventriculaires
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A. Biffi et al, Long-Term Clinical Significance of Frequent and Complex Ventricular Tachyarrhythmias in Trained Athletes, JACC 2002
Holter ECG réalisé pour palpitations, et/ou 3ESV sur ECG de repos
=> 26 cardiopathies
ESV et cardiomyopathie
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Bigéminisme Ventriculaire
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• EFFORT
Réserve contractile (FEVG / Déformations myocardiques)
PAP ?
Recommandations sur la conduite à tenir devant la découverte d’une HVG chez un sportif. Travail du groupe de cardiologie du sport de la SFC. Arch Mal Cœur 2007
Apport de l’échocardiographie d’effort
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Repos
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FEVG 55% - Vol TDVG 190ml Pas de rehaussement tardif
Hundley et al., ACCF/ACR/AHA/NASCI/SCMR Expert Consensus Document on CV MRI, Circ 2010
= pas de séquelle de myocardite
Apport de l’IRM myocardique
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En cas de doute persistant ….
Désentrainement
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Biffi A et al, Impact of Physical Deconditioning on Ventricular Tachyarrhythmia in Trained Athletes, JACC 2004
70 patients avec ≥2000 ESV ou ≥1 TVNS sur Holter ECG 24H
Désentrainement de 3 mois
A. Biffi et al, Long-Term Clinical Significance of Frequent and Complex Ventricular Tachyarrhythmias in Trained Athletes, JACC 2002
Diminution des arythmies après désentrainement même en cas de cardiopathie sous jacente.
Désentrainement et arythmies
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Professionnal cyclists (n=7) Wall Thickness (-14%) LVEDD (-4%)
DTDVG ≥ 55 mm
(p<0.05)
N. Ville et al. 2006
Désentrainement et morphologie
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myocardite?
CMH ? MAVD ?
CMD ?
CMH ?
Cœur d’athlète Cardiomyopathie ?
DTDVG >33 mm/m2
Arythmies ventriculaires sévères
ECG
« anormal »
Paroi VG
13-15 mm
2-4%
Les limites du « cœur d’athlète »
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Distinction Cœur athlète / cardiopathie
Facile dans l’immense majorité des cas
Un athlète est :
ASYMPTOMATIQUE
Performances adaptées à l’entrainement
Examens complémentaires avec CI temporaire
Avis collégial
Conclusion