come migliorare il livello organizzativo e le performance · push vs pull. heijunka: levelization...
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Come migliorare il livello organizzativo e le performance
diagnostico-terapeutica
Stefano MichelagnoliChirurgia Vascolare Usl Centro Toscana
Necessità di cambiamento
• Riduzione finanziamento - aumento onere e numero procedura - aumento età media
• Centralizzare – avvicinare i servizi al cittadino
• Condividere spazi e tecnologie per aumentare l’efficienza
• Modifica modelli organizzativi fuori dai silos –flessibilità e trasferibilità risorse e tecnologie
Chirurgia Vascolare – Usl Centro Toscana
Necessità di cambiamento
• Modifica organizzazione interna dei presidi e dell’erogazione servizi
• Modifica macro organizzazione regionale e di area
• Modifica modelli mentali e di strutturazione interna delle nostre UO dei ruoli, rapporti con altre discipline, organizzazione training
Chirurgia Vascolare – Usl Centro Toscana
Focus on the necessity of patients not on thesurgical discipline.
Value stream
Care grading on acute and chronic patients
Necessità di cambiamentoModifica organizzazione interna dei presidi
Treatment based on care necessity (acute, iperacute, chronic, day hospital..) and not on single patient’s
disease.Create a group of patients with similar care necessity and
with different diseases
Care grading on acute and chronic patients
Beds
Nurses
OR
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Beds
Nurses
OR
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Beds
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OR
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YesterdayASL 10
Orthopedics Urology Gynecoloy
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Surgery
Urg
Urg
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UrgElez
Elez
Elez
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Posti letto
Infermieri
Sala Operatoria
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Posti letto
Infermieri
Sala Operatoria
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Posti letto
Infermieri
Sala Operatoria
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Posti letto
Infermieri
Sala Operatoria
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U.O.
Ortopedia
U.O.
Urologia
U.O.
Ginecologia
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U.O.
Chirurgia
Generale
NOW: Process organization
Urg
Urg
Urg
UrgElez
Elez
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Elez
Surgical lines
Beds
Nurses
OR
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Beds
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Orthopedics Urology Gynecoloy
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Elective Surg Line
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Pre
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clin
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Post
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ent
Booking clerk
ELECTIVE SURGward
Elective SurgOR
NOWProcess organization
THE VALUE STREAM MAPPING
Elective Surg Patient’s stream
PTS ready to be
operated on
WAITING LIST
Direct Hospitalization
Urgent intervention
Diagnostics
Specialized Consultant
Advice
Laboratories
Patient at the ER
Outpatient Clinic
Patient
hospitalized
PTS with a proposal for
surgery
PTS in surgical list
Pre-op Assessement Pre-op Procedure HospitalizationPatient’s entry
PTSTo be called
Pre
-ass
essm
ent
Clin
ic
PTSCalled
PTS to be evaluated
PTS with further exams
Surgeon ANESTH Booking Clerk Nurse pre-op Nurse OR
D Jones e A Mitchell, 2006
PUSH VS PULL
Heijunka: Levelization
Levelling the type and quantity of
production/activity over a fixed period of time.
This enables the system to efficiently meet
customer/patient demand while avoiding
batching
Necessità di cambiamento
• Modifica organizzazione interna dei presidi e dell’erogazione servizi
• Modifica macro organizzazione regionale e di area
• Modifica modelli mentali e di strutturazione interna delle nostre UO dei ruoli, rapporti con altre discipline, organizzazione training
Chirurgia Vascolare – Usl Centro Toscana
Chirurgia Vascolare – Usl Centro Toscana
3 macro-aree
Grandi Ospedali
Piccoli Ospedali
Grande territorio
3,8 milioni di abitanti
Come organizzare un’area Vasta?
Servizi di emergenzaServizi elettivi
Ruolo della chirurgia vascolare
Esempio Emilia Romagna : trasferimento da spoke ad HUBNecessario territorio – 118 – Ospedale Spoke ben organizzato
Sicve 2012
Chirurgia Vascolare - AS Firenze
Chirurgia Vascolare - AS Firenze
2012
SISTEMA DI RETE DI AREA VASTA
La gestione della urgenza emorragica è quella che “testa” il sistema nel modo più severo, perché richiede rapidità e qualità allo stesso tempo
Chirurgia Vascolare – Usl Centro Toscana
CAMPO DI APPLICAZIONE
La procedura è destinata al personale sanitario (medico, infermieristico, tecnico) del 118 e di tutte le strutture sanitarie dell’AVNO ogni qualvolta si ha un AAA rotto o sospetto tale.
Chirurgia Vascolare – Usl Centro Toscana
SCHEDA DISPATCH 118Triage
DOMANDE CHIAVE
A.B.C. Il paziente parla? …Se lo chiama risponde? …Accenna qualche movimento? Respira normalmente? Ha senso di affanno o respiro corto? Deve frequentemente interrompere frasi lunghe per respirare?E’ pallido ? …E’ sudato ? …E’ scuro in volto (cianotico)? Ha avuto una transitoria perdita di coscienza? In che posizione si trova? Se è sdraiato, cosa succede se prova a sedersi o alzarsi? Ha senso di debolezza, vertigini, capogiri?
COME Il dolore è insorto spontaneamente? …cosa stava facendo quando è iniziato? Ha assunto farmaci o sostanze?Ha avuto un trauma? Quando ha fatto l’ultimo pasto? …cosa ha mangiato/bevuto?Se donna fra 12 – 50 anni …. Ha il ciclo mestruale in corso? Potrebbe essere in gravidanza?
COSA Dove ha dolore esattamente? …E’ irradiato ad altre parti del corpo ? …Quali? Il dolore è continuo o crampiforme? E’ irradiato ad altre parti del corpo?Ha nausea o vomito? C’era sangue o il materiale vomitato era simile a fondo di caffè? Ha (o ha avuto) febbre?Sono presenti altri sintomi che non le ho citato?
QUANDO Quando è insorto il dolore? Il sintomo è ricorrente o è il primo episodio? ANAMNESI Ha malattie croniche importanti ? Assume farmaci in maniera quotidiana continuativa ? ..quali ? …o per quale motivo ? Ha qualche precedente in famiglia di AAA?
INDICATORI
Rosso Dolore addominale con almeno 1 dei seguenti segni: anamnesi positiva per AAA, sudorazione algida, pallore, cianosi, vomito / nausea (in assenza di febbre e diarrea), transitoria perdita di coscienza (o sensazione di perdita di coscienza imminente al passaggio alla posizione seduta o in piedi Dolore addominale con difficoltà respiratoria e/o respiro corto, senso di affanno
Giallo Dolore addominale in assenza di altri sintomi
Verde Dolore inguinaleDolore associato a ritenzione urinaria acuta Lombalgia non traumatica
Bianco Dolore in concomitanza di febbre e/o diarrea con o senza nausea e vomito
Chirurgia Vascolare – Usl Centro Toscana
ISTRUZIONI 118
La diagnosi di AAA rotto può essere:
1. Certa o molto probabileIn caso di AAA diagnosticato dal Medico o con diagnosi già nota, con diametro di
almeno 5 cm e con dolore compatibile con rottura di AAA. La presenza di sincope pregressa in portatore di AAA deve essere considerata in questa categoria. Il paziente deve essere condotto direttamente al centro di Chirurgia Vascolare di riferimento (visto che le probabilità di outcome positivo sono riscontrabili solo in questi Centri ad elevato volume di interventi) –
>>>>>centralizzare
2. DubbiaIl paziente viene condotto nel P.S. più rapidamente accessibile, ove poter
immediatamente eseguire gli esami utili a fornire una diagnosi e, in caso di conferma di AAA rotto, attivare il servizio di trasporto assistito per il trasferimento al Centro di Chirurgia Vascolare di riferimento
Chirurgia Vascolare – Usl Centro Toscana
Angio TC
• Assistere all’esecuzione dell’esame per poter “gestire” l’esame stesso in modo da ottenere immagini funzionali al decision making per l’intervento
• Necessità di poter fruire prima possibile delle immagini
• Invio telematico a nostro nodo PACS per valutazione “personale” - TELEVASCOLARE
Chirurgia Vascolare – Usl Centro Toscana
Usl Centro ToscanaCh Vascolare
15 Chirurghi – 1 chirurgo ogni 100.000 ab
1 ospedale HUB
4 ospedali Spoke …..ma con tante urgenze….
4 ospedali di I livello
Chirurgia Vascolare – Usl Centro Toscana
Aree disomogenee per popolazioneZONA NORD>>>SUD
• Organizzazione delle reperibilità
• Comuni >30000 abitanti
Totale: 1.600.000 abitantiUsl Toscana Centro
Chirurgia Vascolare – Usl Centro Toscana
5 medici reperibili 24/7/365 con diversi compiti
HUB3
1
1Pistoia
Prato
EmpoliOSMA
Chirurgia Vascolare – Usl Centro Toscana
In considerazione della distribuzione della popolazione
2 reperibili HUB(non si muovono salvo eccezionalità)
1 reperibile HUB per spoke(jolly – si muove)
1 reperibile Spoke area SUD1 reperibili Spoke area NORD
Chirurgia Vascolare – Usl Centro Toscana
Ingaggio Urgenza AAA
• 3 reperibili HUB
• 1 reperibili SPOKEs area NORD
• 1 reperibili SPOKEs area SUD
• Necessità di scambio rapido di idee, informazioni ed immagini
• TELEVASCOLARE ……anche whats’up…..
Chirurgia Vascolare – Usl Centro Toscana
Urgenza • Ospedale periferico• I Reperibile SPOKE (tutor)• Valuta e decide se operare in sede o trasferire
HUB (il medico seguirà il paziente)
• Ospedali Spoke dove possibile fare AAA rotto con tecnica open:
• Prato - Pistoia - Empoli – OSMA – SMN –Borgo San Lorenzo - Torregalli (HUB)
Tecnica Endo solo : HUBNegli ospedali dove viene effettuata una chirurgia
di emergenza deve essere effettuata anche una chirurgia elettiva
Chirurgia Vascolare – Usl Centro Toscana
Necessità di cambiamento
• Modifica organizzazione interna dei presidi e dell’erogazione servizi
• Modifica macro organizzazione regionale e di area
• Modifica modelli mentali e di strutturazione interna delle nostre UO dei ruoli, rapporti con altre discipline, organizzazione training
Chirurgia Vascolare – Usl Centro Toscana
From aviation …
Surgeon
Technical skill set
Excellent eye–hand coordination
Extensive medical knowledge
Expertise in Anatomy
Non-technical skill set
Situation awareness
Decision making
Communication and teamwork
Leadership
Team Situational Awareness
Necessità di cambiamento
• Costituzione di UO complesse formate a più figure professionali (oltre al Chir Vascolari anche radiologi angiologi cardiologi ecc)
• Formalizzazione di PDTA con chiare regole di ingaggio tra differenti UO (ad es PDTA piede diabetico o percorso stenosi carotidea sintomatica)
• Esteso utilizzo di tecnologia
Chirurgia Vascolare – Usl Centro Toscana
Gruppo Televascolare TOSCANA
22.994 km² - 3,7 milioni di abitanti - 11 Ospedali.
USL CENTRO (AOUC, Firenze, Prato, Pistoia, Empoli)
USL NORD OVEST (AOUP, Massa-Carrara, Livorno)
USL SUD EST (AOUS, Arezzo, Grosseto)
E’ stato creato un gruppo di lavoro
Toscano che coinvolge tutti I centri di
Chirurgia Vascolare Toscani per lo studio
di aneurismi toraco-addominali gia’ dal
Maggio 2015
TELEVASCOLARE• L'idea è di unirsi in maniera informale e virtuale mediante
videoconferenza potendo così discutere e confrontarsi su un percorsoassistenziale aortico complesso stando semplicemente di fronte al proprio pc a casa o a lavoro. (web.conference.com; Avaya Inc., NJ, USA)
• Scambiare opinioni, suggerimenti. Vi sono diversi risvolti. Condividerela scelta di una protesi fenestrata/branched rispetto ad un'altra, la tecnica, gli accessi. Tutto ciò può essere utile per crescere come singolo professionista all'interno di un gruppo di esperti. Potrannoessere ripercorse eventuali difficoltà intercorse durante la procedura, discusse soluzioni e scelta dei materiali.
• I casi vengono caricati su google drive - casella appositamente creata
Conclusioni
Partita aperta su più fronti
Necessità di stabilire qual è il rapporto giusto chvascolare – popolazione per gestire elezione/urgenza/emergenza in maniera adeguata (1:800.000 ??)
Rete territorio-ospedale realmente integrata
Gestionale elettronico - TELEVASCOLARE
Modello applicabile per tutte le criticità vascolari.
Chirurgia Vascolare – Usl Centro Toscana