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Coma y alteraciones del
estado de conciencia
Dr. Remo Martín Castro
Unidad de Terapia Intensiva Sanatorio
Cruz Azul
Definiciones
Conciencia: pleno conocimiento que tiene el
individuo de si mismo y del medio que lo
rodea.
Contenido: funciones mentales superiores.
(aprendizaje, memoria, asociación de ideas,
etc.)( c-subcortical)
Reactividad: es la capacidad de reaccionar
frente a estímulos, de despertar, sueño-
vigilia(mesencefalo-pontino)
Alteraciones parciales de la conciencia
Obnubilacion: alteración en la atención y en la sensopercepcion. Paciente distraído, tranquilo o irritado. Responde a ordenes, esta lucido.
Confusión: alteración en la asociación de ideas, atención, memoria y aprendizaje. No esta lucido, esta vigil.
Delirium: alteración en las funciones mentales superiores corticales. Fantasía, alucinaciones, hiperactividad simpática. “Delirium tremens”
Estupor: alteración global del contenido de la
conciencia con persistencia de la reactividad.
El paciente esta vigil, abre los ojos a
estímulos intensos
Alteración global de la conciencia.
Coma
Verdadero estado de inconsciencia, ausencia
de contenido y reactividad caracterizado por
la ausencia de reacción de despertar. No
abre los ojos, no obedece
Escala de coma de Glasgow
Escala antigua de graduación del coma
Grado I: ojos cerrados. Localiza el estimulo
nociceptivo cruzando o no la línea media
Grado II: ojos cerrados, frente al estimulo
nociceptivo respuestas posturales (flexion o
extensopronacion)
Grado III: ojos cerrados, frente al estimulo
nociceptivo respuestas vegetativas
(taquicardia, taquipnea, hipo o hipertensión)
Grado IV: ojos cerrados, ausencia de
respuesta a estímulos, paro respiratorio
Estados poscomatosos
Estado vegetativo persistente: ausencia del
contenido de la consciencia con
conservación de la reactividad. Es un coma
vigil, esta vigil, “mira pero no ve”, “oye pero
no escucha”. El limite para considerar
definitivo este estado es: 30 días para lesión
hipoxica, 6 meses para lesión traumática
Síndrome de enclaustramiento
Estado de desaferentizacion, cuadriplejia. El
paciente esta lucido, “mira y ve”, “oye y
escucha”. III par indemne, por eso el paciente
puede abrir y cerrar los ojos, de esa forma
establecer un código con el examinador
Evaluación del paciente en coma
Valoración de la escala de coma de
Glasgow (mejor respuesta ocular, verbal y
motora)
Respuesta inapropiada cuando el paciente
presenta actitudes posturales
Flexión de ambos MMSS y extensión de los
MMII o flexión de los 4 miembros, postura
de decorticación (lesión córtico-subcortical)
Extensopronacion de MMSS e inferiores,
postura de descerebración, nivel de lesión
subcortical mesencefalica
Extensopronacion de MMSS y flexión de
MMII (lesión mesencefalo-pontina)
Ausencia de respuesta motora. Lesión ponto
bulbar
La valoración conjunta de la escala de
glasgow junto al diámetro pupilar, tipo y ritmo
respiratorio así como los reflejos de tronco,
tienen un valor localizador de la lesión
Cuidados generales
Posición de la cabeza, 30/45°
Ungüento oftálmico
Higiene bucal
Asistencia respiratoria- traqueostomia precoz.
Quirúrgica vs percutánea
Sedoanalgesia-analgosedacion
Estrategias ventilatorias en casos especiales (HTE-
HSA)
Evitar el uso de relajantes musculares
Musicoterapia
Mayor complacencia permitiendo la
presencia de un familiar
Prevención de TVP/TEP
Mantener buen estado de hidratación
Mantener glucemias por debajo de 160 mg/dl
Cuidado de sonda vesical.
Evitar hipoxia por su acción vasodilatadora
cerebral
Nutrición temprana
Medidas de prevención de escaras de
decúbito
Kinesioterapia respiratoria y física
Férulas termomoldeables para prevenir
posturas viciosas
Etiología del coma
Lesiones difusas (50-65%) toxicas o
metabólicas
Lesiones supratentoriales (30-50%) que
comprimen el tronco o el diencefalo mediante
HTE
Lesiones infratentoriales (10-15%) lesiones
de fosa posterior que comprimen el tronco
cerebral
Actitud frente al Coma
Iniciar secuencia ABCD
Vía aérea permeable. Colocar mascara con
O2 con el fin de mantener SpO2 >92%. Vía
no permeable (ronquido-estridor) colocar
tubo de guedel, maniobras de desobstrucción
Glasgow < de 8 ptos. Instrumentar la vía
aérea
Iniciar ARM
Colocar vía periférica de buen calibre.
Mantener TAM no menor de 100 mmHg.
Infundir fluidos, vasopresores.
Examen neurológico. Consulta con neurólogo
clínico
Establecer glasgow del paciente
Actitud frente al Coma
Obtenido el diagnostico consultar con
neurólogo o neurocirujano por conducta a
seguir
Independientemente del diagnostico,
realizar el neuromonitoreo del paciente y y
tratar de estabilizar los parámetros vitales
Objetivos:
TAM no < de 100 mmHg
PIC < de 30 mmHG
PPC > de 70 mmHG
Glucemia < de 150 mg/dl
Sodio 140 meq/l
Profilaxis TVP/TEP
Profilaxis HDA
SpO2 > de 92%
Diuresis 0.5/1 ml/kg/h
Combatir enérgicamente la hipertermia
Medidas anti-escaras
Mantener PCO2 35-40
Protección de corneas
Retirar anillos
Variables clínicas de hidratación. PVC
Colocar SNG. Corroborar ubicación. Nutrición enteral temprana
Comunicación y contención familiar
Contacto con médicos del ECODAIC
Neuromonitoreo en UTI
Ecografía doppler transcraneana
Ecografía doppler de vasos del cuello
Saturación del golfo de la vena yugular.
Patrones: Sat: <50% isquemia
Entre 50% y 75% normal
Entre 75% y 90% hiperemia
> de 95% patrón de muerte cerebral
Monitoreo y registro de PIC
Calculo de la PPC
PVC y variables hemodinamicas
El paciente en coma debe ser manejado
como cualquier paciente
Siempre considerarlo como un potencial
donante de órganos
Siempre contactarnos con los médicos del
área de transplante de órganos
Muy importante el trabajo de enfermería. Un
buen trabajo de enfermería hace lucir el
quehacer medico
Muchas gracias por su atención