columna degenerativa

Ciruga y CirujanosISSN: [email protected] Mexicana de Ciruga, A.C.Mxico

Boleaga-Durn, Bernardo; Fiesco-Gmez, Luis EduardoEnfermedad degenerativa de la columna lumbosacra. Correlacin clnica y por resonancia magntica

Ciruga y Cirujanos, vol. 74, nm. 2, marzo-abril, 2006, pp. 101-105Academia Mexicana de Ciruga, A.C.

Distrito Federal, Mxico

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Enfermedad degenerativa de la columna lumbosacra

Volumen 74, No. 2, marzo-abril 2006 101

Cir Ciruj 2006;74:101-105

Enfermedad degenerativa de la columna lumbosacra.Correlacin clnica y por resonancia magntica

Bernardo Boleaga-Durn,* Luis Eduardo Fiesco-Gmez**

* Jefe de Neurorradiologa de CT Scanner del Sur. Profesor de Radio-loga e Imagen. Departamento de Anatoma, Facultad de Medicina,UNAM. Miembro de la Academia Mexicana de Ciruga.

* * Residente de tercer ao. Curso de Radiologa e Imagen, UNAM, sedeClnica Londres.

Solicitud de sobretiros:Bernardo Boleaga-Durn, CT Scanner del Sur, Rafael Checa 3, Col Sanngel, Deleg. lvaro Obregn, 01000 Mxico, D. F.Tel.: (55) 5481 1980, Fax: (55) 5550 1620.E-mail: [email protected]

Recibido para publicacin: 07-05-2005Aceptado para publicacin: 22-08-2005

Resumen

Introduccin: la lumbalgia afecta frecuentemente a la pobla-cin econmicamente activa, con repercusiones en la producti-vidad mundial. La resonancia magntica define el diagnstico enforma rpida y especfica, permitiendo establecer el tratamientoms adecuado.Objetivo: confirmar la sensibilidad y especificidad diagnsticade la resonancia magntica en la enfermedad degenerativalumbosacra, con especial atencin en la participacin facetaria.Material y mtodos: durante seis meses se estudiaron me-diante resonancia magntica, 358 pacientes con lumbalgia olumbociatalgia de etiologa degenerativa. Un interrogatorio bsi-co mostr las caractersticas del cuadro clnico, principalmentedel dolor. Se emplearon secuencias simples T1 y T2, en planosaxial, sagital y coronal, con un equipo de resonancia magnticade 0.5 T, evaluando las modificaciones degenerativas de la re-gin lumbosacra.Resultados: la degeneracin discal, asociada a abombamientomultidireccional, extrusin y protrusin del contenido discal, afecten mayor grado L4-L5 y L5-S1. En estos mismos niveles seidentificaron los mayores trastornos degenerativos en las facetasarticulares. La enfermedad articular degenerativa facetaria, pre-sente en todos los casos de lumbalgia, constituy el resultadoms relevante, independientemente de su asociacin conosteocondrosis intervertebral, hernia discal y estenosis espinal.Conclusiones: el valor diagnstico de la imagen por resonanciamagntica en el estudio de la lumbalgia, ofrece una evaluacinconfiable con gran sensibilidad y especificidad, para la toma dedecisiones teraputicas adecuadas en la enfermedad degene-rativa lumbosacra.

Palabras clave: resonancia magntica, lumbalgia, hernia discal,estenosis espinal, enfermedad articular degenerativa facetaria.

Summary

Background: Low back pain often affects the economically ac-tive population with repercussions in world productivity. MRI de-fines the diagnosis easily with high specificity, allowing the mostadequate treatment to be initiated. We undertook this study toconfirm the diagnostic sensitivity and specificity of MRI in theevaluation of degenerative lumbosacral disease with facet jointparticipation.Methods: In a 6-month period we studied 358 patients with lowback pain and/or sciatica due to degenerative disorders. Weperformed a basic evaluation on the clinical characteristics ofpain. Plain sequences (T1 and T2) were used on axial, sagittaland coronal planes with MR equipment (0.5 T), evaluating thedegenerative modifications of the lumbosacral region.Results: Discal degeneration associated with multidirectionalbulging of annulus and extrusion and protrusion of discal materialaffected mostly L4-L5 and L5-S1 levels. The same levels showedmost degenerative changes on facet joints. The most relevantresult in our study was articular facet joint disease present in allcases regardless of the association with intervertebralosteochondrosis, discal hernia and spinal stenosis.Conclusions: Diagnostic value of MRI in the study of low backpain offers a reliable evaluation with high sensitivity and specificity,in order to make appropriate therapeutic decisions.

Key words: MRI, low back pain, discal hernia, spinal stenosis,degenerative facet joint disease.

IntroduccinEntre los padecimientos que afectan con mayor frecuencia ala poblacin econmicamente activa en todo el mundo, seencuentra el dolor lumbar bajo, tambin conocido como lum-bago, lumbalgia o lumbociatalgia. El trmino lumbalgia serefiere al dolor en la regin lumbar asociado frecuentemente acontractura muscular.

En la evolucin normal del envejecimiento corporal huma-no se presentan modificaciones en las estructuras seas y enlos tejidos blandos de la columna vertebral, originadas por

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desequilibrios dinmicos y en ocasiones por factores cong-nitos que aceleran la degeneracin vertebral.

La lumbalgia es un complejo sintomtico multifactorial, enla mayora de las ocasiones de tipo degenerativo, donde ladegeneracin discal representa un factor de inicio en el desa-rrollo de este complejo doloroso. El dolor lumbar puede impe-dir la deambulacin, por lo que las personas que lo padecenrequieren asistencia oportuna, cuya efectividad depende delcertero diagnstico clnico y el planteamiento razonable paraun adecuado tratamiento, con la realizacin de estudios queaporten informacin diagnstica confiable. Entre los actualesmtodos de estudio, la resonancia magntica ha mostrado sucapacidad para definir el diagnstico en forma rpida y espe-cfica, permitiendo establecer el tratamiento ms adecuado.

Antecedentes

El empleo de los actuales mtodos diagnsticos por imagenha reducido el tiempo para obtener mayor precisin en la defi-nicin etiolgica de la lumbalgia, mostrando el factor causal oinfirindolo por exclusin durante el diagnstico diferencial.En la mayora de los casos de cuadro doloroso crnico, referi-do como lumbalgia, participa la enfermedad articular degene-rativa facetaria, aislada o combinada con osteocondrosisintervertebral, incluyendo hernias discales.

Es indiscutible el valor de la resonancia magntica en laevaluacin de regiones vertebrales extensas, con gran defini-cin y sensibilidad diagnstica,1 seguida de la tomografacomputarizada, que se ha mantenido en el armamentario diag-nstico como un mtodo efectivo para establecer las condicio-nes morfolgicas y densimtricas de las estructuras seas.2,3

Uno de los principales objetivos de este trabajo es corro-borar la sensibilidad y especificidad de la imagen por reso-nancia magntica en el estudio de la lumbalgia, y compararnuestros resultados con la experiencia de otros autores, conespecial nfasis en la demostracin de patologa facetaria comofactor comn en la mayora de los casos que manifiestanlumbalgia.

Material y mtodosste es un trabajo prospectivo, longitudinal y observacional,en el cual se estudiaron 425 pacientes durante un periodo deseis meses. Todos los pacientes incluidos refirieron lumbalgiacon o sin irradiacin a extremidades inferiores, con o sinparesias o parestesias.

Se excluyeron 67 pacientes con lumbalgia por ciruga previade regin lumbar, antecedentes de fractura reciente, radiotera-pia o metstasis en esta regin, enfermedad desmielinizante yprocesos inflamatorios no derivados de cambios degenerativos.

Se estudiaron 358 pacientes, de los cuales 179 (50 %) fue-ron mujeres entre 19 y 90 aos, con edad promedio de 54.5aos, y 179 (50 %) fueron del sexo masculino, entre 18 y 89aos de edad, con un promedio de 53.5 aos.

En los 358 pacientes se hizo un interrogatorio bsico antesdel estudio, para investigar las caractersticas de la lumbalgia,factores influyentes para la aparicin y el desarrollo del cuadroclnico, fecha de inicio del cuadro doloroso, tiempo de dura-cin, asociacin de otros sntomas (paresias, parestesias),localizacin precisa del dolor o de las paresias y parestesias,as como efectividad del tratamiento con analgsicos y antiin-flamatorios.

La resonancia magntica se realiz en un equipo GE Signa0.5T, utilizando secuencias T1 (TR 600/TE 30) y T2 (TR 2800/TE 110) en planos axial, sagital y coronal, y matriz de 192 x 256,FOV de 28, con 5 mm de espesor y 1 mm de intervalo. Enningn estudio se administr medio de contraste endovenoso(gadolinio).

Las imgenes fueron analizadas en forma separada por unneurorradilogo y un radilogo general con experiencia enimagen por resonancia magntica. Debido a que en un mismopaciente pueden existir alteraciones intervertebrales en va-rios niveles, en todos los pacientes se sumaron los nivelesafectados para obtener una cifra global que permitiera unaptima evaluacin cuantitativa.

Resultados

Aspectos clnicos

El periodo de edad con mayor manifestacin de lumbalgia fueel de 30 a 59 aos en el sexo femenino y el de 30 a 49 aos enel masculino (cuadro I). La lumbalgia localizada se presenten 77 casos (21.5 %) y con irradiacin a una o ambas extremi-dades inferiores en 281 (78.5 %). En esta ltima forma se agre-

Cuadro I. Nmero de pacientes por sexo y porgrupos de edad (n = 358)

Edad Sexo femenino Sexo masculino

10-19 1 220-29 14 1930-39 34 4640-49 52 4350-59 38 2850-69 23 2470-79 11 11+ 80 6 5Total 179 179



garon parestesias en 260 (72.6 %) y paresias en 130 (36.3 %).En 83 pacientes (23 %) hubo antecedente de trauma antiguo,mayor a un ao. El tiempo de evolucin del cuadro clnico semanifest principalmente entre uno y cinco aos de evolu-cin en 20.1 % (cuadro II). El dermatoma ms afectado fue L-5,de predominio derecho, seguido del dermatoma L-4, de predo-minio izquierdo (cuadro III).

Hallazgos por resonancia magntica

La osteocondrosis intervertebral, asociada a abombamientomultidireccional, extrusin y protrusin discal, afect en ma-yor grado L4-L5 y L5-S1. La principal localizacin de las her-nias discales fue posteromedial (cuadro IV).

Los trastornos degenerativos en las facetas articulares porhipertrofia facetaria, osteofitos marginales, esclerosis subcon-dral y modificacin en la amplitud de los espacios interfacetarios,se manifestaron en L4-L5 y L5-S1 con notable mayora, inclusoque los cambios de osteocondrosis intervertebral, incluyen-do las hernias discales (cuadro V).

La espondilolistesis degenerativa, el engrosamiento de losligamentos amarillos y la estenosis espinal, predominaron enL4-L5, nivel con mayor frecuencia de patologa lumbardegenerativa (cuadro VI). Este dato se correlaciona adecua-

damente con la expresin clnica del dermatoma ms afectadode la raz L-5. Se encontr espondilolistesis degenerativa en69 pacientes (19.2 %) y postraumtica con espondilolisis sloen un caso.

En forma incidental se identificaron los siguientes hallaz-gos asociados:

20 casos de raz conjunta L4-L5 y L5-S1, sin relacin con elcuadro clnico.

20 casos de quistes perineurales, todos en niveles sacros(Tarlov), de predominio izquierdo.

15 casos de hemangiomas vertebrales, 10 en segmentoslumbares altos.

11 casos de quistes sinoviales yuxtaarticulares extrarraqu-deos y cinco intrarraqudeos, tanto en L4-L5 como en L5-S1.

8 casos de fibrolipoma del hilo terminal. 2 casos de disrafismo posterior, con lipomatosis epidural

en uno.

La lumbalgia localizada (21.5 %) fue el nico sntoma oasociada a dolor en uno o ambos glteos, relacionada princi-palmente con enfermedad articular degenerativa facetaria.

En la lumbalgia con irradiacin a uno o ambos glteos y aextremidades inferiores (78.4 %) y las parestesias asociadas(72.6 %), la correlacin se hizo con el hallazgo de hernia discal,con adecuada localizacin del lado y del dermatoma afectado.

Cuadro II. Tiempo de evolucin clnica (n = 358)

Tiempo N %

Menos de 7 das 25 (6.9 %)7 das a 30 das 37 (10.3 %)1 a 3 meses 54 (15.0 %)3 a 6 meses 45 (12.5 %)6 a 12 meses 47 (13.1 %)1 a 5 aos 72 (20.1 %)5 a 10 aos 51 (14.2 %)Ms de 10 aos 27 (7.5 %)

Cuadro III. Dermatoma involucrado conparestesias o paresias

Derecho Izquierdo TotalL-2 1 1 2L-3 20 20 40L-4 42 45 87L-5 75 70 145S-1 56 62 118Total 194 198 392

Cuadro IV. Hallazgos de resonancia magntica

Osteocondrosis Extrusin Protrusin intervertebral discal discal Abombamiento

L1-L2 39 3 3 11L2-L3 46 3 4 20L3-L4 82 12 9 44L4-L5 156 41 43 111L5-S1 162 55 34 95Total 485 114 93 281

Cuadro V. Enfermedad articulardegenerativa facetaria

Hipertrofia Osteofitos Esclerosis Trastornos enfacetaria marginales subcondral espacios articulares

L1-L2 25 36 25 23L2-L3 34 44 30 29L3-L4 90 62 82 72L4-L5 238 121 233 191L5-S1 212 110 221 179Total 599 373 591 494

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La asociacin de hernia discal con enfermedad articulardegenerativa facetaria se present en todos los casos, inclu-yendo los que mostraron estenosis espinal. Los cambiosdegenerativos de las articulaciones facetarias lumbares mos-traron mayor frecuencia que la osteocondrosis intervertebral,incluyendo las hernias discales. La estenosis espinal se mani-fest en 115 niveles, participando tambin en la produccinde lumbalgia, por lo general asociada a radiculopata compre-siva, intratecal o en su trayecto en la vaina radicular.

DiscusinDesde la inclusin de la resonancia magntica en el estudiode la lumbalgia, se ha optimado el conocimiento de laosteocondrosis intervertebral,4,5 representada por la discopata,por lo general degenerativa, y sus diversas formas de expre-sin, incluyendo las hernias discales en sus diversos grados,como el abombamiento, la protrusin, la extrusin y la forma-cin de osteofitos.6-11

En la degeneracin de los platillos vertebrales, Modic des-cribi tres tipos de cambios dependiendo de su severidad,detectados mediante la resonancia magntica:12,13

I, estado inflamatorio. II, reemplazo graso. III, esclerosis sea o subcondral.

Tambin puede observarse gas intervertebral o fenme-no de vaco debido a la degeneracin discal con produccinde gas nitrgeno por degradacin de proteoglicanos,14 quepuede observarse mediante la resonancia magntica comouna zona hipointensa. Tanto los cambios tipo Modic I, II y III,como el fenmeno de vaco, se encontraron en algunoscasos de nuestra serie.

Los cambios degenerativos facetarios son conocidos ge-nricamente como artrosis facetaria y pueden manifestarsecomo lumbalgia o lumbociatalgia, debido a la inervacin delas facetas articulares mediante la rama dorsal de los nervios

espinales, y pueden confundirse con radiculopata compresivapor hernia discal. Esta confusin diagnstica puede llevar auna ciruga, que no corrige el factor etiolgico, con la conse-cuente recidiva dolorosa, que puede ser considerada comociruga lumbar fallida. En nuestro estudio, los trastornosdegenerativos facetarios se encontraron en todos los casos,justificando las manifestaciones clnicas en relacin a la es-tructura anatmica de las facetas articulares.15,16 Los cambiosseveros de artrosis facetaria pueden causar espondilolistesisdegenerativa, sin espondilolisis, manifestada en 70 casos denuestra serie.

La estenosis espinal, mencionada genricamente comocanal estrecho, suele ser multifactorial y en nuestra serie suparticipacin se corrobora en lumbalgia, por mecanismoscompresivos en estructuras radiculares, sumados a cambiosdegenerativos discales y facetarios. La resonancia magnticasuele ser el procedimiento diagnstico de eleccin en esteno-sis espinal, debido a las imgenes multiplanares que permitenevaluar los factores causales y su severidad.17

La nomenclatura empleada en la descripcin de la patolo-ga discal fue publicada inicialmente por Fardon y colabora-dores.18

ConclusionesLos resultados obtenidos ratifican la sensibilidad y especifi-cidad diagnstica de la resonancia magntica en el estudio delos procesos patolgicos productores de lumbalgia. En el pre-sente trabajo se demuestra que en 99.9 % de los casos, laenfermedad articular degenerativa facetaria contribuye al cua-dro doloroso como factor etiolgico, nico o asociado a otrascausas de lumbalgia, como la hernia discal, con o sin irradia-cin a las extremidades inferiores.

Nuestra conclusin en lumbalgia y lumbociatalgia llevaimplcita la reflexin de no omitir en estudios de resonanciamagntica, la evaluacin de las facetas articulares lumbares,adems del habitual anlisis de los discos intervertebrales, delas dimensiones del canal raqudeo y de los agujeros interver-tebrales.

Referencias

1.Boleaga BD, Corona RC, Silva PR, Fernndez ST, Romero BLB.Enfermedad lumbar degenerativa. Rev Mex Radiol 1995;49:163-172.

2.Seidenwurm D, Litt AW. The natural history of lumbar spine dis-ease. Radiology 1995;195:323-324.

3.Deyo RA, Bigos SJ, Maravilla KR. Diagnostic imaging proceduresfor the lumbar spine. Ann Intern Med 1989;111:865-867.

4.Jinkins JR. The patho-anatomic basis of somatic and autonomicsyndromes originating in the lumbosacral spine. Neuroimaging ClinNorth Am 1993;3:443-463.

Cuadro VI. Patologa lumbar degenerativa

Espondilolistesis Engrosamiento de Estenosis degenerativa ligamentos amarillos espinal

L1-L2 3 4 0L2-L3 4 7 4L3-L4 7 12 20L4-L5 39 72 73L5-S1 17 15 18Total 70 110 115



5.Yu S, Haughton VM, Ho PS, Sether LA, Wagner M, Ho KC. Progres-sive and regressive changes in the nucleus pulposus. II. The adult.Radiology 1988;169:93-97.

6.Modic MT, Herfkens RJ. Intervertebral disk: normal age-relatedchanges in MR signal intensity. Radiology 1990;177:332-334.

7.Sether LA, Yu S, Haughton VM, Fischer ME. Intervertebral disk:normal age-related changes in MR signal intensity. Radiology1990;177:385-388.

8.Yu S, Sether LA, Ho PSP, et al. Tears of the annulus fibrosus:correlation between MR and pathologic findings in cadavers. AJNR1987;9:367-370.

9.Yu S, Haughton VM, Sether LA, et al. Criteria for classifying normaland degenerated lumbar intervertebral disks. Radiology 1989;170:523-526.

10.Yu S, Haughton VM et al. Annulus fibrosus in bulging intervertebraldisks. Radiology 1988;169:761-763.

11.Hackney DB. Degenerative disk disease. Top Magn Reson Imaging1992;4:12-36.

12.Modic MT, Steinberg PM, Ross JS, et al. Degenerative disk disease:assessment in changes of vertebral body marrow with MR Imaging.Radiology 1988;166:193-199.

13.Modic MT. Degenerative disorders of the spine. In: Magnetic Reso-nance Imaging of the Spine. St. Louis: Mosby-Year Book, Inc;1994.pp. 87-91.

14.Grenier N, Grossman RI, Schiebler ML, et al. Degenerative lumbardisk disease: pitfalls and usefulness of MR imaging in detection ofvacuum phenomenon. Radiology 1987;164:861-865.

15.Xu GK, Haughton VM, Carrera GF. Lumbar facet joint capsule:appearance at MR imaging and CT. Radiology 1990;177:415-420.

16.Revuelta RG, Boleaga BD, Valds J, Juambelz PP. Quiste sinoviallumbar como causa de Citica. Reporte de un caso y revisin de laliteratura. Rev Mex Radiol 1990;44:59-60.

17.Boleaga-Durn B, Palacios E, Caill JM. Enfermedad degenerativa dela columna lumbar. En: Fernndez-Tapia S, Boleaga-Durn B, BeltrnJ, editores. Radiologa e imagen diagnstica y teraputica.Musculoesqueltico. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins;2000. pp. 249-272.

18.Fardon DF, Herzog RJ, Mink JH, Simmons JD, Kahanovitz N,Haldeman S. Nomenclature of lumbar disc disorders. En: Garfin SR,Vaccaro AR, editors. Orthopaedic knowledge update-spine.Rosemont, IL: American Academy of Orthopaedic Surgeons;1997.pp. A3-A14.

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