Colecistitis "aguda"La fisiopatologa de esta complicacin an no se halla totalmente aclarada. Para que se desencadenen la inflamacin aguda y la necrosis se requiere el efecto combinado de la ectasia, la irritacin qumica de la mucosa y la isquemia de la pared vesicular (Figura 13).El mecanismo ms comn de ectasia es la obstruccin mantenida del conducto cstico por un clculo. Conviene recordar que tambin puede existir ectasia en el ayuno prolongado: se han observado casos de colecistitis aguda alitisica en pacientes mantenidos por largo tiempo con alimentacin parenteral.Se acostumbra atribuir la irritacin qumica de la mucosa a la presencia de sales biliares concentradas, lo que parece discutible, porque la simple ligadura del cstico en animales de experimentacin no desencadena el cuadro agudo, aunque la vescula contenga sales biliares. En experimentos realizados en el prairie dog, se ha determinado que el factor irritativo ms importante parece ser la presencia de bilis sobresaturada, rica en cristales de colesterol. Tambin se ha postulado que fosfolipasas de origen vesicular o pancretico podran atacar a las lecitinas biliares, liberando lisolecitinas capaces de destruir membranas celulares y desencadenar el fenmeno inflamatorio.La isquemia es de gran importancia para explicar la necrosis de la pared vesicular. Contribuyen a ella la trombosis de los vasos csticos, por la compresin del bacinete, y la hipertensin que se produce en el lumen durante la obstruccin, la que tambin reduce el flujo sanguneo a la mucosa.Se ha descartado que las bacterias desempeen un papel fundamental en la patogenia de la colecistitis "augda", porque en un 30 por 100 de estos pacientes los cultivos de bilis y de pared vesicular no muestran desarrollo de grmenes (Tabla 2). Las bacterias encontradas en los casos infectados seguramente corresponden a la proliferacin, en una cavidad cerrada, de la flora mixta de origen entrico que se encuentra en ms de un tercio de los casos de colecistitis crnica litisica. Como excepcin a lo anterior, en nuestro pas se ha descrito que la Salmonella typhi es cinco veces ms frecuente en la colecistitis aguda que en la crnica, lo que permite suponer que este germen, a diferencia de la flora entrica habitual, puede tener un papel determinante en la patogenia del cuadro agudo.El proceso de inflamacin y necrosis compromete habitualmente todo el espesor de la pared, alcanzando hasta la serosa, en cuya superficie se produce un exudado rico en fibrina que aglutina a los rganos vecinos en torno de la vescula enferma (plastrn vesicular). Generalmente, en este proceso adherencial participan el bulbo duodenal, el epipln mayor, el colon y, con menor frecuencia, el coldoco y el antro gstrico.Si la isquemia es de gran intensidad, la necrosis termina por destruir la pared vesicular y sobreviene la perforacin. En casos excepcionales, este proceso es fulminante y lleva a una peritonitis biliar. En cambio, si la perforacin ocurre con el plastrn ya establecido, se constituye un absceso perivesicular, que puede quedar limitado al espacio subheptico, migrar al espacio subfrnico o buscar camino hacia el tubo digestivo vecino, estableciendo una fstula biliodigestiva. De stas, la ms comn es la colecistoduodenal; ms raras son las fstulas colecistocoledociana y colecistocolnica.El paso de un clculo grande al duodeno puede conducir a un leo biliar por su atascamiento en el intestino delgado distal.En la mayora de los casos, la colecistitis "aguda" corresponde en realidad a una colecistitis crnica reagudizada. Los repetidos episodios de obstruccin transitoria del cstico y la presencia de los clculos van produciendo una inflamacin crnica y fibrosa de la pared vesicular, con atrofia de la mucosa. Slo el 1-2 por 100 de los casos de inflamacin aguda se presentan en una vescula previamente sana. Ello suele suceder en el curso de una fiebre tifoidea (colecistitis tifica), o en pacientes con ectasia vesicular prolongada (alimentacin parenteral).Habitualmente, el diagnstico de colecistitis "aguda" es sencillo. Se hace por la presencia o por el antecedente reciente de un clico biliar complicado por fiebre persistente de intensidad moderada, defensa muscular involuntaria y palpacin de una masa en la regin vesicular. En caso de duda se recurre a la ecografa, que muestra la litiasis y el engrosamiento de la pared vesicular. Tambin puede ser til la cintigrafa biliar, procedimiento simple y rpido que verifica con absoluta certeza la obstruccin del conducto cstico.Un 25 por 100 de los casos de colecistitis "aguda" presentan ictericia durante su evolucin: en la mayora de ellos, el fenmeno se debe a una coledocolitiasis, o a la compresin del coldoco por un clculo grande enclavado en el bacinete. En los pacientes en que no se encuentra una causa mecnica, se supone que la ictericia puede ser debida a una colestasia por endotoxinas bacterianas. En todo caso, una bilirrubinemia superor a 5 mg., en el curso de una colecistitis "aguda", permite asegurar que existe una coledocolitiasis asociada.El tratamiento de la colecistitis "aguda" es siempre quirrgico, excepto en los raros casos en que hay contraindicacin absoluta para la operacin. El enfermo debe ser intervenido tan pronto como su diagnstico sea seguro y sus condiciones generales, satisfactorias. La operacin puede presentar grandes dificultades tcnicas por la alteracin de la anatoma, la fragilidad de los tejidos comprometidos y la coexistencia de otras complicaciones, como coledocolitiasis, pancreatitis aguda y fstulas biliodigestivas. Por ello, la ciruga de la colecistitis "aguda" requiere experiencia y prudencia, para evitar operaciones incompletas (coledocolitiasis residual, persistencia del mun cstico) o dao quirrgico de la va biliar. Aun as, la morbilidad y mortalidad postoperatorias de este cuadro son considerables.

Colecistitises unainflamacinde la pared de lavescula biliar. El proceso inflamatorio una vez iniciado genera cambios notorios a nivel microscpico y macroscpico que evolucionan desde una simple congestin, pasan por una fase de supuracin, otra de gangrenacin y otra de perforacin. Resulta todo una consecuencia de la respuesta inflamatoria que se genera. Y esta comienza con el infiltrado celular, la extravasacin de lquido y la consecuencia fisiolgica concomitante, que grada el proceso segn probabilidad de evolucin (curacin, absceso, plastrn (raro), sepsis, perforacin, fstula);esto es, en concreto, un efecto mecnico sobre los vasos, siendo fundamental en la determinacin de la progresin evolutiva hacia la perforacin. Otras complicaciones importantes son la sepsis, la abscedacin y el emplastronamiento generado por lo que la ciruga conoce como plastrn.Siguiendo con la idea de compresin de vasos como condicionante principal de la evolucin se desprende de l el hecho de que gracias a este fenmeno todas las causas de colecistitis terminen en lo mismo: en la sobreinfeccin, la gangrenacin y la perforacin visceral. El advenimiento de un cambio en las manifestaciones clnicas, en el pronstico, en la variable matemtica, en concreto, en la morbimortalidad y la posibilidad de tratamiento eficaz, se expresa la misma. Este efecto de compresin del vaso es primero venoso, como bien demuestra su elasticidad casi nula; y por medio del cual se produce una disminucin del retorno venoso. Esto como consecuencia aumenta el efecto mecnico del edema y la infiltracin celular. Por lo que se tapan las arterias y la isquemia se transforma en arterial, esto lleva a la necrosis progresiva de las capas anatomo-histolgicas del tejido y a una consecuente infeccin sobreagregada. Con lo que se constituye claramente una gangrena. Esta gangrena se perfora. De ah la complicacin ms temida, la perforacin. Se debe en la gran mayora de los casos (95%) a la presencia de clculos en el interior del rgano, que terminan ocluyendo el conducto cstico, que desemboca en elcoldoco.

Anatoma[editar]La vescula biliar es un reservorio o bolsa que se localiza infra lobular (lado derecho de la regin heptica). Se constituye por 4 regiones conocidas como cuerpo, fondo, cabeza y cuello. Tiene un tamao aproximado de 10 5 4 cm. Desemboca en el conducto cstico (que al unirse con el conducto heptico da lugar al coldoco), que mide entre 2-5 cm, con un dimetro aproximado de 5 mm.Etiologa[editar]La colecistitis aguda puede ser litisica, cuando se genera por la impactacin de un clculo en algn sitio del sistema de drenaje de bilis (conducto cstico, y conducto hepato-coledoco); y alitisica cuando la anatomopatologa no se acompaa de clculo. Esta es ms compleja de explicar, de entender y de diagnosticar, ya que sus causas obedecen fundamentalmente a virus como es el caso del Virus de Epstein-Bar, la familia Herpesviridae, o a bacterias como el gneroSalmonella, entre otras.La colecistitis crnica obedece en su gran mayora a la presencia de un clculo incapaz por su tamao de impactar contra el conducto. Se abre paso a la horadacin constante de la mucosa, con la consecuencia siempre clsica, de lo que sucede cuando un tejido es sometido a un dao cronificado: a saber la patologa neoplsica.Epidemiologa[editar]Existe una mayor incidencia en mujeres que en hombres, llegando en algunos pases en 10:1 mujeres:hombres.En la actualidad las edades con mayor predominio son aquellas en etapas productivas, de 20 a 40 aos. Se consideran factores predisponentes el hecho de ser mujer esto debido a las hormonas estrognicas, ya que estas aumentan las Protenas de Baja Densidad (LDL, por sus siglas en ingls) al igual que las Protenas de muy Baja Densidad (VLDL) y el colesterol en el jugo biliar y disminuyen dentro del mismo la concentracin de cidos y sales biliares lo que falcilita la formacin de litos dentro de la vescula. Debido a los niveles de hormonas estrognicas que se presentan en el embarazo el hecho de que las mujeres sean multparas (o multigestas) se considera como un factor de riesgo al igual que el sobrepeso ya que el perfil lipdico en estas pacientes suele ser ms alto.Cuadro clnico[editar]Se caracteriza por dolor en regin de cuadrante superior derecho, el cual puede ser de moderado a intenso, tipo clico o punzante. El dolor aumenta con la ingesta de alimentos muy condimentados, irritantes, grasas y colecistoquinticos (caf, chocolate); y disminuye con la deambulacin y el ayuno (en algunas ocasiones).Este dolor puede tener una duracin mnima de 5 a 10 minutos o durar varias horas. En muchas de las ocasiones este dolor se puede irradiar a la espalda o hacia el hombro derecho. La intensidad del dolor y su duracin no es proporcional al grado de lesin o afectacin. En algunas ocasiones se suele acompaar de descargas vagales o adrenrgicas, que se manifiestan por sudoracin fra excesiva, nuseas, y vmitos de contenido gstrico.Exploracin fsica[editar]Se encuentra paciente diafortico con facies dolorosa, encontrndose en la mayora de las ocasiones con distensin abdominal, doloroso a la palpacin de cuadrante superior derecho. A la palpacin se obtiene un signo clsico, elsigno de Murphy: dolor de aparicin abrupta al presionar con el dedo en el punto de Murphy, punto localizado en el reborde costal y que pasa por la lnea hemiclavicular derecha.Diagnstico[editar]La colecistitis aguda suele producir dolor en cuadrante superior derecho persistente, tpico en la exploracin fsica por el mdico. Puede acompaarse denuseas, vmitos e inquietud. En caso de infeccin, suele aparecerfiebre(no siempre), malestar general eictericia(no siempre est presente, la coloracin amarilla tpica de la piel y las membranas en la ictericia se acompaa de orinas ms oscuras y de heces blandas de color claro). Junto a la historia clnica y la exploracin fsica, el diagnstico suele confirmarse mediante la ecografa abdominal. Actualmente es muy frecuente, ante la clara sospecha de litiasis biliar, la realizacin de la ecografa porlaparoscopiaintraoperatoria, que permite la extirpacin de la vescula biliar si se confirma el diagnstico en la misma operacin. CPRE. Colangiopancreatografa Retrgrada Endoscpica tipo de endoscopia en el cual se pasa a travs del esfnter de oddi para observar la vescula y el pncreas.El dolor referido al hombro derecho en los procesos agudos hepatobiliares y postciruga laparoscpica se explica por la irritacin del peritoneo de la regin afectada. Este se encuentra inervado por el Nervio Frnico (que inerva al msculo diafragma) originado en el plexo cervical (III a IV) el que tambin origina nervios sensitivos y motores para la regin del hombro. Este sntoma tambin suele verse en el embarazo ectpico por irritacin de la sangre en el espacio subfrnico. Algo similar puede encontrarse en las pancreatitis agudas con dolor referido al hombro izquierdo (signo de Von Eisemberg) Schumperlik V.et al., The Surgical Clinics of NA, 80:213,2000En casos en los que mediante la ecografa no es posible confirmar el diagnstico, puede ser necesario realizar otras pruebas complementarias como el estudio con contraste de las vas biliares (colangiografa)

Cmo es el cuadro clnico de la Colecistitis Aguda?El cuadro tpico corresponde a un paciente que presenta dolor tipo clico de intensidad variable, de forma aguda, localizado en el cuadrante superior del abdomen (especficamente en hipocondrio derecho, que se asocia por lo general a haber consumido alimentos (sobretodo cuando son copiosamente grasosos) minutos antes de la aparicin del dolor, la duracin de este suele ser de minutos hasta horas, el dolor puede irradiarse hacia la regin subescapular derecha (por debajo de la paleta) o en menor frecuencia hacia el Epigastrio conocida vulgarmente como boca del estmago. Junto al dolor puede presentarse nauseas, emesis (vmito), diaforesis (sudoracin fra), taquicardia, ansiedad. Tambin puede haber sensacin de llenura, fiebre, e ictericia (color amarillento de la piel y/o escleras de los ojos).Cmo es el diagnstico de Colecistitis Aguda?El diagnstico se realiza teniendo en cuenta el cuadro clnico del paciente, y los hallazgos en el examen fsico, para corroborar la impresin diagnostica se utilizan ayudas diagnstica como la qumica sangunea, los estudios imagenolgicos.Al examen fsico el Mdico puede encontrar:Dolor a la palpacin del hipocondrio derecho. En trminos semiolgicos deber encontrar el signo de Murphy positivo (es una maniobra para detectar posible inflamacin de la vescula), se le pide al paciente que exhale (sacar o botar el aire), y el medico palpa y presiona sobre el hipocondrio derecho, luego le pide al paciente que Inspire (tomar aire) y este interrumpe sbitamente la inspiracin debido a la aparicin de fuerte dolor en el sitio de palpacin.Dolor a la percusin y palpacin de la zona subescapular derecha, este no se encuentra en todos los pacientes, pero al ser hallado debe correlacionarse con los dems datos clnicos.Ictericia en piel y en escleras oculares, se observa en 20-30% de los casos.Los estudios de laboratorio de qumica sangunea pueden mostrar:Leucocitosis (aumento de clulas de defensa).Aumento de la Bilirrubina, llamada hiperbilirrubinemia.Aumento en las pruebas de funcin heptica (AST, ALT, Bilirrubinas, TP, TPT).Los estudios imagenlogicos que por lo general se solicitan, son los estudios de ecografa heptica y de vescula con vas biliares. En esta cuando se captura la imagen de la vescula puede verse imgenes anecoicas debido a la presencia de clculos tambin puede verse engrosamiento de las paredes de la vescula debido a la inflamacin. Dependiendo del criterio mdico y del nivel de complejidad del sitio donde se encuentre, se puede solicitar una tomografa computarizada del abdomen. Tambin se puede solicitar una Colangiografia (estudio de las vas biliares), o una CPRE (Colangiopancreatografia Retrograda Endoscopica) pero depende del Criterio Mdico (sobretodo del Cirujano General), del nivel de atencin del hospital, y de los aspectos clnicos del caso.Entonces,Cualquier dolor abdominal en el hipocondrio derecho es Colecistitis Aguda?No, en el hipocondrio derecho pueden haber dolores de muchas causas, como ejemplo una hepatitis, colon irritable, traumatismos (golpes o accidentes), clico biliar, deshidratacin, etc. Adems cabe resaltar que el proceso de Colecistitis a pesar de ser Agudo, para que ocurra lleva su tiempo, por lo general cuando los clculos biliares estn en formacin su aspecto es una arenilla que se denomina barro o lodo biliar, y pueden ser asintomticos o producir clico biliar, incluso cuando ya estn formados los clculos pueden ser asintomticos o general clicos biliares, en otros casos de una ocurre la colecistitis aguda.Los mdicos por lo general diferenciamos el clico biliar de la colecistitis aguda basndonos en los sntomas del paciente, y en los signos y hallazgos del examen fsico, adems tenemos en cuenta el factor tiempo, un dolor menor a 6 horas de duracin se interpreta como clico biliar hasta que no se demuestre lo contrario, cuando supera las 6 horas, clnicamente lo manejamos con una colecistitis aguda, lo importante es el diagnstico y manejo a tiempo, y sea colecistitis aguda o clico biliar, el tratamiento definitivo es la reseccin quirrgica de la vescula.Cmo saber si tengo problemas de Colecistitis Aguda?Si usted presenta algunos de los sntomas mencionados previamente en la pregunta de cuadro clnico del paciente, usted deber consultar a su mdico de cabecera o confianza, porque como tambin se ha dicho hay muchas enfermedades que en sus sntomas y signos tiene el dolor en el cuadrante superior derecho del abdomen, entonces la forma de saber a qu corresponden los sntomas es consultando al mdico ya que tenemos los conocimientos necesarios para hacer un enfoque diagnstico y dirigir los pasos del tratamiento, nunca se automedique, ni siga consejos de sus amigos si no son mdicos, como dicen por ah zapatero a tus zapatos , no consuma nada para el dolor si no ha sido formulado por un mdico, porque podra enmascarar el cuadro clnico y terminar en complicaciones o diagnstico errado. No olvide consultar a tiempo.Cul es el tratamiento de la Colecistitis Aguda?Una vez ha sido diagnosticado el paciente, se procede a dar instrucciones de manejo, una de las cuales es la Colecistectoma en la mayor parte de los casos si no hay contraindicaciones.La forma en que se efecta el manejo del paciente depende del contexto en que ocurre la situacin, entonces podemos tener dos contextos a saber:Paciente por Consulta Externa o Programado: Es aquel paciente que en consulta mdica general se ha diagnosticado con Colelitiasis y/o Colecistitis Aguda, y ha sido remitido al Cirujano, y este en consulta externa lo ha valorado y considera que el paciente debe ser operado, le da recomendaciones generales de cuidado, los exmenes preoperatorios, la cita con el Anestesilogo, y las remisiones a las que haya lugar dependiendo del contexto mdico del paciente, y si todo es favorable se lleva a ciruga programada, la cual consiste en extirpar la Vescula Biliar, este procedimiento se denomina Colecistectoma, la cual puede ser Abierta (se usa ms que todos cuando hay complicaciones o en urgencias), o por Laparoscopia (conocida como Colelap) en esta ultima las incisiones y cicatrices son mnimas ya que se realizan pequeas incisiones y se introducen trocares (un trocar es un tubo), por donde se meten las herramientas y se retira la vescula. Ahora, si el paciente no puede ser sometido a Ciruga por algn motivo hay medicamentos que sirven para disminuir los clculos pero no son 100% efectivos y para que funcionen se requiere mucho tiempo para ver el efecto, cuando digo mucho tiempo me refiero a aos, y en ese periodo el paciente puede presentar un episodio que requiera ciruga de urgencias.Entre las recomendaciones para el manejo conservador y/o preoperatorio, cabe destacar: La dieta baja en grasas porque evita el trabajo excesivo de la vescula, el uso de analgsicos (ordenados por su mdico tratante) como el diclofenaco intramuscular o la indometacina. Tambin se da educacin al paciente sobre la identificacin de signos de alarma, sobre la alimentacin que debe seguir, hbitos y estilo de vida.Paciente que ingresa por Urgencias: Es el paciente que teniendo diagnstico previo de Colelitiasis y/o Colecistitis desarrolla un episodio de dolor que lo obliga a ir por urgencias, o es aquel paciente que no ha consultado al mdico, y por ende no sabe que padece patologa de la vescula, y un cuadro de dolor intenso en abdomen hace que consulte por el servicio de urgencias. En estos pacientes son valorados por el servicio de Ciruga General, y de acuerdo a su criterio se establece el manejo, el cual por lo general es la Colecistectoma, que de acuerdo al contexto clnico ser abierta o laparoscpica.