colangiografia intraoperatoria - exploración de vias biliares abierta y laparoscopica. que dice la...

Colangiografía Intraoperatoria Exploración de Vías Biliares abierta y laparoscópica.Wagner Romero HualcaR3 Cirugia GeneralUniversidad Central del Ecuador

Objetivos Recordar la anatomía de las vías biliares. Describir las modalidades quirúrgicas

disponibles para el tratamiento de la coledocolitiasis.

Describir la técnica de realización de la colangiografía transoperatoria y su utilidad

Comparar los beneficios y desventajas entre una y otra técnica de exploración de las vías biliares.

Anatomía de la vía biliar

5 a 16 cm

Skandalakis’ Surgical Anatomy and Technique A Pocket Manual. Fourth Edition (2014). Chapter 14

( 44 %)

( 30 %) ( 16,5 %) ( 9 %)


Surg Clin N Am 94 (2014) 203–217

Colangiografía Intraoperatoria

Acta Gastroenterol Latinoam 2009;39:177-178

CIO 30% de los pacientes sometidos a

colelap Objetivos:

Identificar anatomía Confirmar la presencia de cálculos Formación del residente

Sensibilidad y especificidad: 95% Falsos positivos: 1% Falsos negativos: 5%

Surg Clin N Am 94 (2014). In Press

Desventajas Requiere experiencia Exposición a radiación Aumento costos por paciente $700 -

$900 Riesgo de lesión del conducto


Fanelli

PHANTOM 5 PLUS

Técnica Recursos disponibles previo a la cirugía Una vez conectado el catéter debe lavarse Ductotomía parcial Colocar el catéter por puerto 3 o 4, inclusive

puede usarse un nuevo puerto Lavar el catéter Colocar arco en C y verificar posición con el

catéter Fluoroscopia e inyección del contraste (10 –

20ml)


Problemas durante CIO Defectos de relleno

Aire Paso rápido del contraste al duodeno

Posición del paciente Morfina 1 – 2 mg iv

No hay paso del contraste al duodeno Glucagón 1mg iv Si persiste: explorar VS ERCP

Defecto de relleno proximal Ligadura del CHC: convertir.

Extravasación importante: transección ductal


Journal of Gastrointestinal Surgery Vol. 9, No. 9 (2005)

Resultados: n: 572• Colecistitis aguda fue el diagnostico mas común, luego cólico

biliar. 66% fueron emergencias (política del hospital)• 186 (36%) se sometieron a CIO, de ellos el 30% presento

coledocolitiasis. El 70% restantes fueron por lo tanto, innecesarias. • 70% tenían el CHC dilatado (>5mm); 46% tenían BT elevada

(>1,3mg/dl) • 14% de los CIO normales tenían CHC dilatado y 27% tenían BT

elevada, en estos al correlacionar con GGT y FA (p. 05) solamente 1 no presentó coledocolitiasis.

• La historia de ictericia y pancreatitis no fueron predictores, así mismo los valores de ALT, AST, amilasa y lipasa.

CONCLUSIONES: El mejor predictor de coledocolitiasis es la dilatación del CHC con hiperbilirrubinemia asociada, sin embargo en pacientes con ictericia actual es mejor realizar CPRE preoperatoria.. Los autores se reservan la CIO para pacientes con CHC dilatado con hiperbilirrubinemia sin ictericia.

British Journal of Surgery 2012; 99: 160–167

Resultados: 8 RCT’sn: 1.715 Seis ensayos evaluaron el valor de CIO rutinaria en los pacientes con bajo riesgo de coledocolitiasis. Dos ensayos asignaron al azar a todos los pacientes a la rutina o selectiva CIO de rutina2 casos de lesión de la vía biliar principal y 13 de coledocolitiasis retenidas. Ningún ensayo demostró un beneficio en la detección de los cálculos de CHC. CIO añadió una mediade 16 minutos para el tiempo quirurgico total.

Surg Endosc (2011) 25:3747–3751

Resultados: n: 2.714 Tasa de conversión: 2% Lesión de la vía biliar: 5 (0,18%)Fuga biliar postoperatoria: 7 (0,26%)Cálculos perdidos: 6 (0,22%)Mortalidad: 0%CONCLUSION: se puede realizar colelap de forma segura sin uso rutinario de CIO con tasas aceptables de complicaciones biliares EN PACIENTES SIN CRITERIOS DE RIESGO DE COLEDOCOLITIASIS

JAMA August 28, 2013 Volume 310, Number 8

Resultados: n: 92.932 CIO: 37.533 (40,4%)Lesión de vía biliar: 0,21% vs 0,36% OR: 1,26 (p= 0,31)CONCLUSION: NO HAY ASOCIACION ESTADISTICAMENTE SIGNIFICATIVA ENTRE CIO Y LESIÓN DE VÍA BILIAR. LA CIO NO ES UNA ESTRATEGIA EFICAZ PARA PREVENIR LESIONES YATROGÉNICAS DE LA VÍA BILIAR

Surg Endosc (2013) 27:957–96

Resultados: n: 59Conversión: 9Kumar: 28; Olsen: 22Canulación exitosa: 82,1% vs 86,4% (p= 0,999)Tiempo medio: 10+- 6 min vs 11 +- 7 min Dificultad de uso (EVA) 6,8 en ambos grupos CONCLUSION: NO HAY VENTAJAS DE UNA SOBRE OTRA TÉCNICA, LA DECISIÓN DE LA MISMA DEPENDE DE LA PREFERENCIA DEL CIRUJANO

Hepatobiliar Pancreat Dis Int. 2011 ; 10 : 308-312

Resultados: n: 2.060Morbilidad 2,6%; mortalidad 0,6% Coledocolitiasis detectada: 3,4% (p= 0,008)Coledocolitiasis residual: 8,7%Predictores: Edad avanzada (OR= 1,022); sexo masculino (OR= 1,498) cirugía abdominal previa (OR= 1,543) CPRE prequirúrgica (OR= 5,4)CONCLUSION: LA CIO ES UN METODO SEGURO Y PRECISO PARA LA EVALUACION DE LA ANATOMIA BILIAR POR LO TANTO SU USO RUTINARIO PARECE RAZONABLE Y RECOMENDADO.

Alternativas intraoperatorias US intraoperatorio

S: 83 – 100%; E: 98 – 100% Ventajas

No hay exposición a la radiación Más rentable (40.000 vs 500.000 dólares)

Desventajas Operador dependiente No está incluida en el programa de formación

de residentes No es terapéutica.


Urade et al. Intraoperative Ultrasonic Cholangiography. J Am Coll Surg (2014) e43 – e 50

Conclusiones: • Se puede realizar repetidamente• Es de fácil acceso en la mayoría de salas de operaciones• Permite identificación anatómica en tiempo real en imágenes 2D y 3D • Facilita la comprensión del cirujano del espacio en relación con los

conductos biliares y los tejidos circundantes para determinar la línea de corte óptimo.

• Evita la exposición de radiación a operadores y pacientes . • Se ve afectado por varios factores, incluyendo el volumen inyectado y la

concentración del contraste, ecogenicidad de los tejidos circundantes, y la configuración del sistema de imágenes de ultrasonido.

• Sin embargo, no supera a la CRMN en la identificación del CHC

CONCLUSIONES No existe evidencia fuerte para recomendar el uso

rutinario de CIO. Aumenta el tiempo quirúrgico +- 13. minutos en

manos de un cirujano experto. Aumenta los costes por paciente en 700 – 900

dólares sin obtener mayor beneficio. Es indicación fuertemente respaldada en centros que

no disponen de CRMN, US intraoperatorio y ERCP. La CE-IOUSC puede sustituir a futuro a la CIO si se la

considera dentro del programa de formación de residentes de cirugía.

Exploración de Vías Biliares Aspectos de importancia

En EEUU de los 20millones de portadores de colelitiasis el 5 – 20% presentara cálculos en el colédoco.

El 4% de los pacientes intervenidos presentarán cálculo en colédoco asintomático si se les realiza CIO, de los cuales el 40% migrarán de forma espontánea

El nivel de experiencia del cirujano es importante: las colecistectomías abiertas en la formación del residente llegan máximo a 10 en EEUU, con 1 EVB y 1 EVBL.


Exploración a cielo abierto Indicaciones

Cálculo palpable en conducto biliar común Fallo en CPRE CIO positiva Ictericia en ausencia de CPRE Colangitis En caso de duda Cirugías previas abdominales Falta de experiencia del cirujano


EVBL Abordaje de elección Vía transcística siempre que se pueda

realizar Otras vías de abordaje

Transcoledociana Transvesícular

Misma técnica y pasos que en la EVB abierta.

Laparoscopic Common Bile Duct Exploration. Operative Techinques in General Surgery (2005) 23 - 38

Laparoscopic Common Bile Duct Exploration. Operative Techinques in General Surgery (2005) 23 - 38

CPRE INTRAOPERATORIA VENTAJAS

Procedimiento único

Evaluación intraluminal de la papila

Identificación de lesiones

DESVENTAJAS Mayor tiempo de

anestesia Posición incómoda

para el endoscopista

Complicaciones propias

Reducción del campo operatorio


Cuidados Postoperatorios Si se coloca una sonda en T: retirar en 10

– 14 días previo a colangiografía transkehr Si existen cálculos retenidos

Coledoscopía transfístula (Burhenne) CPRE

Para los casos de EVBL transcística + colangiografía postoperatoria normal. Alta

Si se atravesó el esfínter de Oddi con el coledoscopio: Amilasa


Dren de Kehr Alta: 200 – 300ml/d Comprobar permeabilidad del esfínter

Clampeo del tubo en T postprandial c/4, 8 y 12h

Colangiografía al día 14 Normal: retirar dren Cálculos: mantener por 2 meses y retiro con

Dormia


Surg Endosc (2012) 26:2165–2171

Resultadosn= 256 EVBL: 138; EVB: 118Dg de coledocolitiasis prequirúrgico: 100%Mortalidad 0%Tiempo (media) EBVL: 82 min; EVB: 90 minSangrado (media) 20ml vs 285mlUso de drenaje: 32,8% vs 85% Morbilidad: 6,5% vs 12,7%Canulación transitica en EVBL 98%Éxito en EVBL: 94,2% vs 96,6%Cálculos residuales: 5,8% en EVBLConclusiones: La EVBL tiene la misma eficacia, mínima morbilidad y mortalidad al igual que los procedimientos abiertos. Es superior a la EVB en estancia hospitalaria

The American Journal of Surgery (2013) 206, 457-463

CONCLUSIONES : La EVBL proporciona un enfoque terapéutico alternativo que tiene menor morbilidad , es rentable , y permite una recuperación más rápida , con un período reducido de discapacidad a corto plazo . La CPRE se debe reservar para aquellos pacientes con comorbilidades graves (ASA IV), o en aquellos centros donde no se cuente con cirujanos expertos en EVBL.

journal of surgical research 187(2014) 72 -76

Resultados• n= 72 • EVBL emergente: 37; EVBL electiva: 35• No hubo diferencia significativa en relación al calibre del CHC,

número de cálculos y/o hallazgos operatorios. No hubo conversión • No hubo diferencia significativa en pacientes con colecistitis aguda

o crónica, duración del procedimiento, estancia hospitalaria y costes

Conclusiones: La EVBL emergente es igual de segura y efectiva que la EVBL electiva en pacientes con colangitis aguda no severa.

Surg Endosc (2011) 25:130–139

PREDICTORES DE COMPLICACIONES CLAVIEN II - IV

Variable OR p

Edad (> 60 años)

Complicaciones

Respiratorias 3,65 0,004

Cardiacas 55,57 0,64

Urinarias 7,01 0,002

Biliares 0,91 0,73

Antiplaquetarios 1,84 0,09

ASA III - IV 2,92 0,03

Surg Endosc (2011) 25:130–139

PREDICTORES DE CONVERSION (8,3%)

Variable OR p

Clavien II – IV 3,21 0,01

Colangitis 4,48 0,02

Cirugía abdominal superior previa

4,72 0,03

Hb plasmática 0,77 0,05

BT 1,01 0,001

FA 1,00 0,02

Diámetro del CHC 1,13 0,01

Peso 0,98 0,1

Surg Endosc (2011) 25:130–139

PREDICTORES DE ESTANCIA PROLONGADA (35,7%)

Variable OR p

Edad 1,03 0,001

Colangitis 4,36 0,02

Cirugía abdominal superior previa 4,27 0,04

Cardiopatía isquémica 2,22 0,02

Inmunosupresores 10,69 0,03

Hb 0,84 0,03

BT 1,01 0,001

Diámetro del CHC 1,18 0,001

ASA III – IV 3,73 0,001

Surg Endosc (2011) 25:130–139

PREDICTORES DE FUGA BILIAR (15,6%)

Variable OR p

Estancia prolongada 8,40 0,001

Cólico 2,15 0,04

Hb 1,31 0,07

CONCLUSIONES La EVBL es segura, con 83,5% de los pacientes en esta serie que tiene sólo menores o sin complicaciones postoperatorias. La edad avanzada, un grado más alto de ASA, y, en menor medida, la ictericia se encontraron como factores dominantes para predecir un efecto adverso en el resultado.

Journal of Surgical Research 157, e1–e5 (2009)

Resultados:• Mortalidad 0%• 46 pacientes con tubo en T; 47 con coledocorrafia• Coledocorrafia: tiempo operatoria y estancia hospitalaria mas

corta, costes y complicaciones postoperatorias menores. (Valor de p no significativo)

CONCLUSIÓN . LCBDE CON CIERRE PRIMARIO SIN DRENAJE EXTERNO DESPUÉS COLEDOCOTOMÍA LAPAROSCÓPICA ES FACTIBLE Y SEGURA COMO LA INSERCIÓN DE TUBO EN T .

T-tube drainage versus primary closure after open common bile duct exploration (Review). Copyright © 2013 The Cochrane Collaboration. Published by JohnWiley & Sons, Ltd.

Conclusiones • El tubo en T provoca mayor tiempo quirúrgico, mas

tiempo de estancia hospitalaria SIN DEMOSTRAR BENEFICIO ALGUNO en comparación con el cierre primario.

• Basados en la evidencia actual disponible NO HAY NINGUNA JUSTIFICACIÓN PARA EL USO RUTINARIO DEL DRENAJE CON TUBO EN T DESPUÉS DE LA EXPLORACIÓN ABIERTA DE LA VÍA BILIAR COMÚN EN PACIENTES CON CÁLCULOS DEL CONDUCTO BILIAR COMÚN.

• Los autores recomiendan COMO UNICA INDICACION el uso de T de Kehr en RCTs

Surg Laparosc Endosc Percutan Tech Volume 22, Number 4, August 2012

Resultados:n: 60 Stent: 31; Sonda en T: 29Tiempo Qx y estancia menor en el grupo de Stent (p= < 0,0001)CONCLUSIÓN : LA COLEDOCORRAFIA SOBRE UN STENT ES UN MÉTODO SUPERIOR AL CIERRE SOBRE UNA SONDA EN T DE KEHR EN TIEMPO QUIRURGICO Y REINCORPORACIÓN A LA ACTIVIDAD NORMAL SIN NINGUN AUMENTO EN LA MORBILIDAD

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