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INDICAZIONI ALL INDICAZIONI ALL ESAME ESAME ECOCARDIOGRAFICO ECOCARDIOGRAFICO Savona 11 novembre 2008 Savona 11 novembre 2008

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INDICAZIONI ALLINDICAZIONI ALL’’ESAMEESAMEECOCARDIOGRAFICOECOCARDIOGRAFICO

Savona 11 novembre 2008Savona 11 novembre 2008

Linee guida ACC/AHA 1997 Linee guida ACC/AHA 1997 updateupdate 20032003

EE’’ chiaro che la professione medica gioca un chiaro che la professione medica gioca un ruolo significativo nella valutazione critica ruolo significativo nella valutazione critica delldell’’uso delle procedure diagnostiche e delle uso delle procedure diagnostiche e delle terapie nella cura o prevenzione delle malattie. terapie nella cura o prevenzione delle malattie. Una accurata e rigorosa analisi dei dati Una accurata e rigorosa analisi dei dati disponibili che documentino i benefici ed i rischi disponibili che documentino i benefici ed i rischi relativi di queste procedure e terapie può relativi di queste procedure e terapie può portare alla produzione di Linee Guida per portare alla produzione di Linee Guida per migliorare lmigliorare l’’efficacia della cura, ottimizzare efficacia della cura, ottimizzare ll’’outcomeoutcome dei pazienti con un forte impatto sulle dei pazienti con un forte impatto sulle cure, concentrando le risorse sulle strategie picure, concentrando le risorse sulle strategie piùùefficaci.efficaci.

Classificazione delle indicazioniClassificazione delle indicazioni

Classe I Classe I Condizioni per le quali vi Condizioni per le quali vi èè evidenza o accordo generaleevidenza o accordo generaleche una data procedura o trattamento che una data procedura o trattamento èè utile ed efficace utile ed efficace

Classe II Classe II Condizione in cui vi sono evidenze conflittuali sullCondizione in cui vi sono evidenze conflittuali sull’’utilitutilitàà//efficacia di una procedura o trattamentefficacia di una procedura o trattamentoo

IIaIIa il peso delle evidenze/opinioni il peso delle evidenze/opinioni èè in favore delin favore deltrattamentotrattamento

IIbIIb ll’’utilitutilitàà/efficacia /efficacia èè meno chiaramente definita dameno chiaramente definita daevidenze o opinionievidenze o opinioni

Classe III Classe III Condizioni per le quali vi Condizioni per le quali vi èè evidenza che unaevidenza che unaprocedura/trattamento non procedura/trattamento non èè utile o efficace ed in alcuni casiutile o efficace ed in alcuni casipuò essere dannosapuò essere dannosa

APPROPRIATEZZAAPPROPRIATEZZA

LL’’appropriatezza definisce un appropriatezza definisce un intervento sanitario (preventivo, intervento sanitario (preventivo, diagnostico, terapeutico, riabilitativo) diagnostico, terapeutico, riabilitativo) correlato al bisogno del paziente (o correlato al bisogno del paziente (o della sua collettivitdella sua collettivitàà), fornito nei modi e ), fornito nei modi e nei tempi adeguati, sulla base di nei tempi adeguati, sulla base di standard riconosciuti, con un bilancio standard riconosciuti, con un bilancio positivo tra benefici, rischi e costi.positivo tra benefici, rischi e costi.

(Glossario sito Ministero Salute)(Glossario sito Ministero Salute) ‏‏

APPROPRIATEZZA IIAPPROPRIATEZZA II

Uno studio di Uno studio di imagingimaging èè appropriato appropriato quando lquando l’’informazione incrementale informazione incrementale attesa, combinata con la valutazione attesa, combinata con la valutazione clinica, supera le possibili conseguenze clinica, supera le possibili conseguenze negative con un cosnegative con un cosìì ampio margine ( per ampio margine ( per una specifica indicazione ) che la una specifica indicazione ) che la procedura procedura èè generalmente accettata ed generalmente accettata ed èèun ragionevole approccio per lun ragionevole approccio per l’’indicazione.indicazione.

APPROPRIATEZZA IIIAPPROPRIATEZZA III

Le conseguenze negative includono i rischi di Le conseguenze negative includono i rischi di una procedura e luna procedura e l’’impatto sfavorevole di una impatto sfavorevole di una modesta performance del test, come un ritardo modesta performance del test, come un ritardo nella diagnosi ( falsi negativi ) o una diagnosi nella diagnosi ( falsi negativi ) o una diagnosi inappropriata ( falsi positivi ).inappropriata ( falsi positivi ).LL’’obiettivo ultimo dei criteri di appropriatezza obiettivo ultimo dei criteri di appropriatezza èèmigliorare le cure ma non vuole ignorare la migliorare le cure ma non vuole ignorare la riconosciuta ambiguitriconosciuta ambiguitàà e le sfumature e le sfumature intrinseche della decisione clinica.intrinseche della decisione clinica.

Indice:Indice:•• ValvulopatieValvulopatie•• Dolore toracicoDolore toracico•• Cardiopatia Cardiopatia ischemicaischemica•• CardiomiopatieCardiomiopatie, edema , dispnea, edema , dispnea•• Malattie del pericardioMalattie del pericardio•• Tumori e masse cardiacheTumori e masse cardiache•• Malattie dellMalattie dell’’aortaaorta•• Malattie polmonari e vascolari polmonariMalattie polmonari e vascolari polmonari•• Ipertensione arteriosaIpertensione arteriosa•• Malattie neurologiche e Malattie neurologiche e cardioembolichecardioemboliche•• Aritmie e palpitazioniAritmie e palpitazioni•• ScreeningScreening•• Ecografia nel malato criticoEcografia nel malato critico•• Ecografia nelle malattie congenite dellEcografia nelle malattie congenite dell’’adultoadulto•• Ecografia nel paziente pediatricoEcografia nel paziente pediatrico•• Ecografia Ecografia intraoperatoriaintraoperatoria

Indice:Indice:•• ValvulopatieValvulopatie•• Dolore toracicoDolore toracico•• Cardiopatia Cardiopatia ischemicaischemica•• CardiomiopatieCardiomiopatie, edema , dispnea, edema , dispnea•• Malattie del pericardioMalattie del pericardio•• Tumori e masse cardiacheTumori e masse cardiache•• Malattie dellMalattie dell’’aortaaorta•• Malattie polmonari e vascolari polmonariMalattie polmonari e vascolari polmonari•• Ipertensione arteriosaIpertensione arteriosa•• Malattie neurologiche e Malattie neurologiche e cardioembolichecardioemboliche•• Aritmie e palpitazioniAritmie e palpitazioni•• ScreeningScreening•• Ecografia nel malato criticoEcografia nel malato critico•• Ecografia nelle malattie congenite dellEcografia nelle malattie congenite dell’’adultoadulto•• Ecografia nel paziente pediatricoEcografia nel paziente pediatrico•• Ecografia Ecografia intraoperatoriaintraoperatoria

Obiettivi in pazienti con Obiettivi in pazienti con valvulopatievalvulopatie

LL’’ascoltazione cardiaca resta il metodo piascoltazione cardiaca resta il metodo piùùampiamente usato per lo screening delle ampiamente usato per lo screening delle malattie del cuore.malattie del cuore.

Soffi innocenti:Soffi innocenti:•• Di breve durataDi breve durata•• 11--2/6 alla 2/6 alla marginosternalemarginosternale sinistrasinistra•• Pattern Pattern sistolicosistolico eiettivoeiettivo•• Secondo tono normaleSecondo tono normale•• Non incrementato dal Non incrementato dal ValsalvaValsalva•• Non associato a fremitiNon associato a fremiti

Obiettivi in pazienti con Obiettivi in pazienti con valvulopatievalvulopatie

Definire la lesione primaria, la sua causa e Definire la lesione primaria, la sua causa e giudicarne la severitgiudicarne la severitààDefinire gli aspetti Definire gli aspetti emodinamiciemodinamiciIndividuare anomalie associateIndividuare anomalie associateIndividuare lesioni secondarie alla lesione Individuare lesioni secondarie alla lesione primariaprimariaValutare le dimensioni cardiacheValutare le dimensioni cardiacheStabilire dati per future osservazioniStabilire dati per future osservazioniRivalutare il Paziente dopo interventoRivalutare il Paziente dopo intervento

Indicazioni in pazienti con soffio Indicazioni in pazienti con soffio cardiacocardiaco

Classe IClasse I-- Paziente con soffio e sintomi Paziente con soffio e sintomi cardiorespiratoricardiorespiratori-- Paziente asintomatico con almeno moderata Paziente asintomatico con almeno moderata

probabilitprobabilitàà di cardiopatiadi cardiopatiaClasse Classe IIaIIa-- Paziente asintomatico con bassa probabilitPaziente asintomatico con bassa probabilitàà ma ma

non escludibile cardiopatianon escludibile cardiopatiaClasse IIIClasse III-- Paziente adulto, asintomatico, con soffio Paziente adulto, asintomatico, con soffio

anorganicoanorganico

Indicazioni in pazienti con Indicazioni in pazienti con stenosi valvolare nativastenosi valvolare nativa

DiagnosiDiagnosiMorfologiaMorfologiaSuperfici Superfici valvolarivalvolariGradientiGradientiStenosi Stenosi aorticaaorticaDobutaminaDobutamina se se lowlow output, output, lowlow gradientgradient> output > apertura valvolare = gradiente> output > apertura valvolare = gradiente> output = apertura valvolare > gradiente> output = apertura valvolare > gradiente

Prognosi Prognosi stenosi stenosi aorticaaortica: ex: ex--stress, ecostress, eco--stress stress

Indicazioni in pazienti con Indicazioni in pazienti con stenosi valvolare nativastenosi valvolare nativa

Classe IClasse I-- Diagnosi e valutazione della gravitDiagnosi e valutazione della gravitàà emodinamicaemodinamica-- Valutazione delle camere ventricolariValutazione delle camere ventricolari-- Rivalutazione in Pazienti con modifica di sintomi e Rivalutazione in Pazienti con modifica di sintomi e

segnisegni-- Valutazione delle variazioni della severitValutazione delle variazioni della severitàà

emodinamicaemodinamica in gravidanzain gravidanza-- Rivalutazione di pazienti Rivalutazione di pazienti asintomaticiasintomatici con stenosi con stenosi

gravigravi

Indicazioni in pazienti con Indicazioni in pazienti con stenosi valvolarestenosi valvolare

Classe Classe IIaIIa-- Valutazione del significato emodinamico di Valutazione del significato emodinamico di

stenosi valvolare lievestenosi valvolare lieve--moderata con moderata con ecostressecostress DopplerDoppler

-- Rivalutazione di pazienti Rivalutazione di pazienti asintomaticiasintomatici con con lievelieve--moderata stenosi aortica con moderata stenosi aortica con disfunzione o ipertrofia ventricolaredisfunzione o ipertrofia ventricolare

Indicazioni in pazienti con Indicazioni in pazienti con stenosi valvolarestenosi valvolare

Classe Classe IIbIIb-- Rivalutazione di paziente stabile con Rivalutazione di paziente stabile con

stenosi aortica lievestenosi aortica lieve--moderata moderata -- EcodobutaminaEcodobutamina per la valutazione di per la valutazione di

stenosi aortica con basso gradiente e stenosi aortica con basso gradiente e disfunzione ventricolaredisfunzione ventricolare

Indicazioni in pazienti con Indicazioni in pazienti con stenosi valvolarestenosi valvolare

Classe IIIClasse III-- Rivalutazione Rivalutazione routinariaroutinaria di pazienti di pazienti

asintomaticiasintomatici con lieve stenosi aortica, con lieve stenosi aortica, clinica stabile e ventricolo normale.clinica stabile e ventricolo normale.

-- Rivalutazione Rivalutazione routinariaroutinaria di pazienti di pazienti asintomaticiasintomatici con stenosi mitralica lievecon stenosi mitralica lieve--moderata e segni fisici stabili.moderata e segni fisici stabili.

Indicazioni in pazienti con Indicazioni in pazienti con rigurgito valvolarerigurgito valvolare

Significativo rigurgito talora silente Significativo rigurgito talora silente allall’’ascoltazione in pazienti sintomatici ascoltazione in pazienti sintomatici instabiliinstabiliValutazione caratteristiche jet rigurgitanteValutazione caratteristiche jet rigurgitantelunghezza, spessore,area, vena lunghezza, spessore,area, vena contractacontracta

•• Valutazione gravitValutazione gravitàà del rigurgitodel rigurgito•• Valutazione del Timing Valutazione del Timing chirurgico*chirurgico*•• Scelta tra riparazione e Scelta tra riparazione e sostituzione*sostituzione*

Indicazioni in pazienti con Indicazioni in pazienti con rigurgito valvolarerigurgito valvolare

Classe IClasse I-- Diagnosi e quantificazione della severitDiagnosi e quantificazione della severitàà

emodinamicaemodinamica-- Iniziale valutazione e rivalutazione delle cavitIniziale valutazione e rivalutazione delle cavitàà

ventricolariventricolari-- Rivalutazione di pazienti con lieveRivalutazione di pazienti con lieve--moderato moderato

rigurgito con modificazione dei sintomirigurgito con modificazione dei sintomi-- Rivalutazione dei pazienti Rivalutazione dei pazienti asintomaticiasintomatici con con

rigurgito severorigurgito severo-- Valutazione delle modifiche Valutazione delle modifiche emodinamicheemodinamiche e del e del

compenso ventricolare in gravidanzacompenso ventricolare in gravidanza

Indicazioni in pazienti con Indicazioni in pazienti con rigurgito valvolarerigurgito valvolare

Classe IClasse I-- Rivalutazione dei pazienti Rivalutazione dei pazienti asintomaticiasintomatici con con

rigurgito lieverigurgito lieve--moderato con dilatazione moderato con dilatazione ventricolare ventricolare

-- Valutazione degli effetti della terapia sul rigurgito e Valutazione degli effetti della terapia sul rigurgito e sul compenso ventricolaresul compenso ventricolare quando ciò potrebbe quando ciò potrebbe modificare la gestione del casomodificare la gestione del caso

-- Valutazione della morfologia valvolare in soggetti Valutazione della morfologia valvolare in soggetti che hanno usato farmaci che hanno usato farmaci anoressantianoressanti((fenfluraminefenfluramine))

Indicazioni in pazienti con Indicazioni in pazienti con rigurgito valvolarerigurgito valvolare

Classe Classe IIbIIb-- Rivalutazione in rigurgito Rivalutazione in rigurgito mitralicomitralico lievelieve--

moderato senza dilatazione ventricolare e moderato senza dilatazione ventricolare e senza sintomisenza sintomi

-- Rivalutazione in rigurgito Rivalutazione in rigurgito aorticoaortico moderato moderato senza dilatazione ventricolare e senza senza dilatazione ventricolare e senza sintomisintomi

Indicazioni in pazienti con Indicazioni in pazienti con rigurgito valvolarerigurgito valvolare

Classe IIIClasse III-- Rivalutazione Rivalutazione routinariaroutinaria in pazienti con in pazienti con

lieve rigurgito valvolare con stabilitlieve rigurgito valvolare con stabilitàà clinica clinica e ventricolo normalee ventricolo normale

-- Rivalutazione routinaria in pazienti con Rivalutazione routinaria in pazienti con cuore normale con uso in passato di cuore normale con uso in passato di anoressantianoressanti..

Indicazioni in pazienti con Indicazioni in pazienti con prolasso della mitraleprolasso della mitrale

•• Prolasso di almeno 2 mm oltre il piano Prolasso di almeno 2 mm oltre il piano valvolarevalvolare almeno in una proiezionealmeno in una proiezione

•• Prevalenza nella popolazione intorno al Prevalenza nella popolazione intorno al 2% 2% -- 3% 3%

•• EntitEntitàà della insufficienza della insufficienza mitralicamitralica•• La presenza di ispessimento, La presenza di ispessimento,

sovrabbondanza dei lembi, dilatazione sovrabbondanza dei lembi, dilatazione atrialeatriale e ventricolare predice le e ventricolare predice le complicanzecomplicanze

Indicazioni in pazienti con Indicazioni in pazienti con prolasso della mitraleprolasso della mitrale

Complicanze:Complicanze:Insufficienza della mitraleInsufficienza della mitraleEndocardite infettivaEndocardite infettivaRottura di corde Rottura di corde tendineetendineeAritmie ventricolariAritmie ventricolariMorte ( ? )Morte ( ? )

Indicazioni in pazienti con Indicazioni in pazienti con prolasso della mitraleprolasso della mitrale

Classe IClasse I-- Diagnosi, valutazione emodinamica, morfologia Diagnosi, valutazione emodinamica, morfologia

dei lembi e/o rimodellamento ventricolare in dei lembi e/o rimodellamento ventricolare in pazienti con segni fisici di MVPpazienti con segni fisici di MVP

Classe IIaClasse IIa-- Per escludere MVP in pazienti noti ma senza Per escludere MVP in pazienti noti ma senza

evidenze cliniche che supportano la diagnosievidenze cliniche che supportano la diagnosi-- Per escludere MVP quando nota degenerazione Per escludere MVP quando nota degenerazione

mixomatosamixomatosa nei parenti di primo gradonei parenti di primo grado-- Stratificazione prognostica in pazienti con segni Stratificazione prognostica in pazienti con segni

fisici o noto PVMfisici o noto PVM

Indicazioni in pazienti con endocardite Indicazioni in pazienti con endocardite infettiva infettiva

DUKE DUKE CriteriaCriteria: maggiori e minori: maggiori e minoriCriteri maggiori: massa Criteri maggiori: massa intracardiacaintracardiaca oscillanteoscillante

vegetazione vegetazione valvolarevalvolareascesso anulareascesso anularenuovo rigurgitonuovo rigurgitodeiscenza di protesi deiscenza di protesi valvolarevalvolare

Inoltre : funzione ventricolare, Inoltre : funzione ventricolare, shuntsshunts, rottura di, rottura dicordecorde

UTILE: endocardite con cultura negativaUTILE: endocardite con cultura negativapersistente persistente batteriemiabatteriemia di origine ignotadi origine ignota

Indicazioni in pazienti con endocardite Indicazioni in pazienti con endocardite infettivainfettiva

Indicazioni Indicazioni prognosticheprognostiche::ECO: dimensioni e mobilitECO: dimensioni e mobilitàà vegetazionivegetazioni

valvole coinvoltevalvole coinvolteestensione estensione extravalvolareextravalvolare

CLINICHE: febbre persistenteCLINICHE: febbre persistentebatteriemiabatteriemia persistentepersistente

Controllo o sostituzione Controllo o sostituzione valvolarevalvolareNella maggior parte dei casi TEE non Nella maggior parte dei casi TEE non èè ll’’esame esame

inizialeiniziale

Indicazioni in pazienti con endocardite Indicazioni in pazienti con endocardite infettivainfettiva

UtilitUtilitàà di eco TEE:di eco TEE:•• Modesta qualitModesta qualitàà TTETTE•• TTE negativo e forte sospetto clinicoTTE negativo e forte sospetto clinico•• BatteriemiaBatteriemia stafilococcicastafilococcica e TTE negativoe TTE negativo•• Protesi Protesi valvolarivalvolari•• Alterazioni Alterazioni valvolarivalvolari in pazienti anziani con in pazienti anziani con

importante rimaneggiamento importante rimaneggiamento valvolarevalvolare

Indicazioni in pazienti con endocardite Indicazioni in pazienti con endocardite infettiva su valvole native infettiva su valvole native

Classe IClasse I-- Analisi delle lesioni Analisi delle lesioni valvolarivalvolari, della loro severit, della loro severitàà

emodinamicaemodinamica, e/o del danno , e/o del danno ventricolare*ventricolare*-- Analisi di anormalitAnalisi di anormalitàà associate ( associate ( shuntshunt, ascessi ), ascessi )-- Rivalutazione in endocardite complessa ( M. Rivalutazione in endocardite complessa ( M.

virulenti, gravitvirulenti, gravitàà emodinamicaemodinamica, coinvolgimento , coinvolgimento aorticoaortico, febbre o , febbre o batteriemiabatteriemia persistenti, persistenti, modificazioni cliniche )modificazioni cliniche )

-- Valutazione di pazienti con elevato sospetto di Valutazione di pazienti con elevato sospetto di endocardite con culture endocardite con culture negative*negative*

-- Valutazione con TEE se TTE equivoca Valutazione con TEE se TTE equivoca specialmente se batteriemia da stafilococco o specialmente se batteriemia da stafilococco o fungemiafungemia senza causa notasenza causa nota

Indicazioni in pazienti con endocardite Indicazioni in pazienti con endocardite infettiva su valvole nativeinfettiva su valvole native

Classe Classe IIaIIa-- Valutazione di persistente Valutazione di persistente batteriemiabatteriemia non non

stafilococcicastafilococcica senza causa notasenza causa nota-- Stratificazione prognostica in endocardite Stratificazione prognostica in endocardite

infettivainfettivaClasse IIbClasse IIb-- Rivalutazione routinaria in endocardite non Rivalutazione routinaria in endocardite non

complicata durante complicata durante antibioticoterapiaantibioticoterapiaClasse IIIClasse III-- Valutazione di febbre transitoria senza evidenza Valutazione di febbre transitoria senza evidenza

di di batteriemiabatteriemia o nuovi soffio nuovi soffi

Indicazioni in pazienti con endocardite Indicazioni in pazienti con endocardite infettiva su protesi infettiva su protesi valvolarivalvolari

Classe IClasse I-- Analisi delle lesioni Analisi delle lesioni valvolarivalvolari, della loro severit, della loro severitàà

emodinamicaemodinamica, e/o del danno , e/o del danno ventricolare*ventricolare*-- Analisi di anormalitAnalisi di anormalitàà associate ( associate ( shuntshunt, ascessi ), ascessi )-- Rivalutazione in endocardite complessa ( M. Rivalutazione in endocardite complessa ( M.

virulenti, gravitvirulenti, gravitàà emodinamicaemodinamica, coinvolgimento , coinvolgimento aorticoaortico, febbre o , febbre o batteriemiabatteriemia persistenti, persistenti, modificazioni cliniche )modificazioni cliniche )

-- Valutazione di pazienti con elevato sospetto di Valutazione di pazienti con elevato sospetto di endocardite con culture endocardite con culture negative*negative*

-- Valutazione di Valutazione di batteriemiabatteriemia senza causa notasenza causa nota

Indicazioni in pazienti con endocardite Indicazioni in pazienti con endocardite infettiva su protesi infettiva su protesi valvolarivalvolari

Classe Classe IIaIIa-- Valutazione di persistente febbre senza Valutazione di persistente febbre senza

batteriemiabatteriemia o nuovo soffioo nuovo soffioClasse IIbClasse IIb-- Rivalutazione routinaria in endocardite non Rivalutazione routinaria in endocardite non

complicata durante antibioticoterapiacomplicata durante antibioticoterapiaClasse IIIClasse III-- Valutazione di febbre transitoria senza Valutazione di febbre transitoria senza

evidenza di evidenza di batteriemiabatteriemia o nuovi soffio nuovi soffi

Indicazioni in pazienti con dolore Indicazioni in pazienti con dolore toracicotoracico

CLASSE ICLASSE I-- Diagnosi di malattia cardiaca in pazienti con dolore toracico Diagnosi di malattia cardiaca in pazienti con dolore toracico ee

evidenza ( sospetto ) clinico di malattia valvolare, perevidenza ( sospetto ) clinico di malattia valvolare, pericardica oicardica omiocardicamiocardica

-- Valutazione di dolore toracico nei casi con sospetta ischemiaValutazione di dolore toracico nei casi con sospetta ischemiacardiaca acuta e lcardiaca acuta e l’’ecg non ecg non èè significativo e quando lo studiosignificativo e quando lo studiopuò essere ottenuto durante o subito dopo il dolore( popuò essere ottenuto durante o subito dopo il dolore( poco usato)co usato)

-- Valutazione del dolore toracico in sospetto di dissezione aoValutazione del dolore toracico in sospetto di dissezione aorticartica-- Dolore toracico con instabilitDolore toracico con instabilitàà emodinamicaemodinamica

CLASSE IIICLASSE III-- Valutazione del dolore toracico quando una causa non cardiacValutazione del dolore toracico quando una causa non cardiaca a èè

evidenteevidente-- Diagnosi di dolore toracico in ecg significativo per infartoDiagnosi di dolore toracico in ecg significativo per infarto

miocardicomiocardico

Indicazioni allIndicazioni all’’ecostress*ecostress*

Traccia Traccia ecgraficaecgrafica meno affidabile:meno affidabile:

BBS completo, preeccitazione cardiaca, BBS completo, preeccitazione cardiaca, sottolivellamento ST > 1 mm, IVS, uso di digossina, sottolivellamento ST > 1 mm, IVS, uso di digossina, ritmo indotto da paceritmo indotto da pace--makermaker

ImpossibilitImpossibilitàà ad eseguire un test ergometricoad eseguire un test ergometrico( ( ecostressecostress farmacologicofarmacologico ))

Le indicazioni valgono sia da un punto di vista diagnostico Le indicazioni valgono sia da un punto di vista diagnostico che prognostico Classe Iche prognostico Classe I

EcostressEcostress nella diagnosi di nella diagnosi di cardiopatia ischemicacardiopatia ischemica

LL’’influenza del teorema di influenza del teorema di BayesBayes( test ottimale in rischio intermedio )( test ottimale in rischio intermedio )LL’’influenza del influenza del workupworkup o o posttestposttest referralreferral biasbiasTipo di farmacoTipo di farmacoEcostressEcostress per la diagnosi nel sesso femminileper la diagnosi nel sesso femminileEcostressEcostress per la diagnosi nel cuore trapiantatoper la diagnosi nel cuore trapiantatoDiagnosi di malattia in soggetti Diagnosi di malattia in soggetti asintomaticiasintomaticiEcostressEcostress nella valutazione nella valutazione preoperatoriapreoperatoria

Indicazioni allIndicazioni all’’ecostress*ecostress*

Test ergometrico con:Test ergometrico con:Dolore toracico ed assenza di sottolivellamento Dolore toracico ed assenza di sottolivellamento di STdi STSottolivellamento asintomatico di ST nelle Sottolivellamento asintomatico di ST nelle donnedonneSottolivellamento di ST in ipertesiSottolivellamento di ST in ipertesiSottolivellamento di ST senza doloreSottolivellamento di ST senza dolore

Stratificazione del rischio in Stratificazione del rischio in UA/NSTEMIUA/NSTEMI

High High riskrisk( > 3% ( > 3% annualannual mortalitymortality rate )rate )--EF<35%EF<35%--High risk treadmill score ( High risk treadmill score ( --11 or 11 or lessless ))--Exercise EF < 35%Exercise EF < 35%--Stress induced large perfusion defect ( if Stress induced large perfusion defect ( if anterioranterior ))--Stress induced multiple perfusion defect of moderate Stress induced multiple perfusion defect of moderate sizesize--Large fixed perfusion Large fixed perfusion defectdefect withwith LV dilation or increased LV dilation or increased

lunglung uptakeuptake--EchocardiographicEchocardiographic wallwall motionmotion abnormalityabnormality

developingdeveloping at at lowlow dose of dose of DobutamineDobutamine or at or at lowlowheartheart raterate

--Stress Stress echocardiographyechocardiography evidenceevidence of of extensiveextensiveischemiaischemia

Stratificazione del rischio in Stratificazione del rischio in UA/NSTEMIUA/NSTEMI

Intermediate Intermediate riskrisk ( 1%( 1%--3% 3% annualannual mortalitymortality rate )rate )--MildMild / moderate / moderate restingresting LV LV disfunctiondisfunction ( EF ( EF

35%35%--49% )49% )--Intermediate risk treadmill score ( Intermediate risk treadmill score ( --11 11 toto 5 )5 )--Stress induced moderate perfusion defect Stress induced moderate perfusion defect withoutwithout

dilationdilation or or increasedincreased lunglung intakeintake ( ( ThTh 201)201)--LimitedLimited stress stress echocardiographicechocardiographic ischemia ischemia

withwith a a wallwall motionmotion abnormalityabnormality onlyonly at at higherhigher dosesdoses involvinginvolving 2 2 segmentssegments

Stratificazione del rischio in Stratificazione del rischio in UA/NSTEMIUA/NSTEMI

LowLow riskrisk ((lessless thanthan 1% 1% annualannual mortalitymortality rate rate ))

-- Low risk treadmill score ( score 5 or Low risk treadmill score ( score 5 or greater )greater )

-- Normal or small myocardial perfusion Normal or small myocardial perfusion defect at defect at restrest or or withwith stressstress

-- Normal stress echocardiographic wall Normal stress echocardiographic wall motion or no change of motion or no change of limitedlimited restingrestingwallwall motionmotion abnormalitiesabnormalities duringduring stressstress

Complicazioni nella cardiopatia Complicazioni nella cardiopatia ischemica acutaischemica acuta

Insufficienza mitralica acutaInsufficienza mitralica acutaEspansione dellEspansione dell’’infarto e rimodellamento infarto e rimodellamento del ventricolo sinistrodel ventricolo sinistroRottura del setto interventricolareRottura del setto interventricolareRottura della parete liberaRottura della parete liberaTrombi intracardiaciTrombi intracardiaciInfarto del ventricolo destroInfarto del ventricolo destroVersamento Versamento pericardicopericardico

Indicazioni nella diagnosi e nella Indicazioni nella diagnosi e nella prognosi delle malattie prognosi delle malattie ischemicheischemiche

cronichecronicheCLASSE I CLASSE I -- Diagnosi di ischemia miocardica in pazienti Diagnosi di ischemia miocardica in pazienti sintomatici*sintomatici*

-- Ecostress da sforzo per diagnosi di ischemia in Ecostress da sforzo per diagnosi di ischemia in casi con probabilitcasi con probabilitàà intermedia e ecg poco intermedia e ecg poco interpretabileinterpretabile

-- Determinazione della funzione ventricolare a Determinazione della funzione ventricolare a riposo ( MADIT II )riposo ( MADIT II )

-- Valutazione della vitalitValutazione della vitalitàà miocardica per stabilire miocardica per stabilire una rivascolarizzazione*una rivascolarizzazione*

-- Valutazione del significato funzionale ( se non Valutazione del significato funzionale ( se non gigiàà noto ) di lesioni coronariche nel pianificare noto ) di lesioni coronariche nel pianificare PTCA*PTCA*

Indicazioni nella diagnosi e nella Indicazioni nella diagnosi e nella prognosi delle malattie prognosi delle malattie ischemicheischemiche

cronichecronicheCLASSE CLASSE IIaIIa-- Prognosi di ischemia miocardica in Prognosi di ischemia miocardica in pazienti selezionati con ecg poco pazienti selezionati con ecg poco interpretabile*interpretabile*

-- Diagnosi di ischemia miocardica in donne Diagnosi di ischemia miocardica in donne con probabilitcon probabilitàà intermedia di intermedia di malattia*malattia*

-- Diagnosi di arteriopatia coronarica in Diagnosi di arteriopatia coronarica in pazienti trapiantati ( pazienti trapiantati ( DobutaminaDobutamina ))

Indicazioni nella diagnosi e nella Indicazioni nella diagnosi e nella prognosi delle malattie prognosi delle malattie ischemicheischemiche

cronichecronicheCLASSE CLASSE IIbIIb-- Valutazione di pazienti Valutazione di pazienti asintomaticiasintomatici con con test ergometrico test ergometrico positivo*positivo*

-- Valutazione della funzione ventricolare Valutazione della funzione ventricolare globale con eco da globale con eco da sforzo*sforzo*

Indicazioni nella diagnosi e nella Indicazioni nella diagnosi e nella prognosi delle malattie prognosi delle malattie ischemicheischemiche

cronichecronicheCLASSE IIICLASSE III

-- screening di soggetti screening di soggetti asintomaticiasintomatici con bassacon bassaprobabilitprobabilitàà di malattiadi malattia

-- sostituzione routinaria del test ergometricosostituzione routinaria del test ergometriconei pazienti in cui lnei pazienti in cui l’’analisi dellanalisi dell’’ecg ecg èèconsiderata sufficienteconsiderata sufficiente

-- Rivalutazione periodica in pazienti stabili per iRivalutazione periodica in pazienti stabili per iquali non quali non èè prevista variazione terapeuticaprevista variazione terapeutica

Indicazioni nei pazienti con dispnea, Indicazioni nei pazienti con dispnea, edema, edema, cardiomiopatiacardiomiopatia: sindromi cliniche: sindromi cliniche

Edema e dispneaEdema e dispneaInsufficienza cardiacaInsufficienza cardiacaInsufficienza cardiaca con disfunzione Insufficienza cardiaca con disfunzione sistolicasistolicaCardiomiopatiaCardiomiopatia ipertroficaipertroficaCardiomiopatiaCardiomiopatia restrittivarestrittivaInsufficienza cardiaca con disfunzione Insufficienza cardiaca con disfunzione diastolicadiastolicaValutazione del ventricolo destroValutazione del ventricolo destro

Indici Indici ecoeco--dopplerdoppler di funzione di funzione sistolicasistolica

La valutazione della frazione di eiezione La valutazione della frazione di eiezione èèla la piupiu’’ comune indicazione ad comune indicazione ad ecocardiogrammaecocardiogramma

Funzione Funzione sistolicasistolica globaleglobaleFunzione Funzione sistolicasistolica regionale ( modello a 16 regionale ( modello a 16

segmenti )segmenti )Spessori Spessori sistolicisistolici e e diastolicidiastoliciStudio della sincronizzazione Studio della sincronizzazione

interventricolare ed interventricolare ed intraventricolareintraventricolare

Indici ecoIndici eco--doppler di funzione doppler di funzione diastolicadiastolica

Flusso Flusso transmitralicotransmitralico ( Onda E, A, rapporto E/A( Onda E, A, rapporto E/A ))Tempo di decelerazione onda E mitralicaTempo di decelerazione onda E mitralicaTempo di rilasciamento isovolumetricoTempo di rilasciamento isovolumetricoVelocitVelocitàà sistolichesistoliche e e diastolichediastoliche nelle nelle vvvv.polmonari.polmonariOnda di Onda di reversereverse sistolica nelle sistolica nelle vv.vv. polmonari : polmonari : PVaPVaDifferenze nella durata di Differenze nella durata di PVaPVa e onda Ae onda AVelocitVelocitàà anulusanulus mitralicomitralico EE’’. Rapporto E / E. Rapporto E / E’’Propagazione di flusso con color MPropagazione di flusso con color M--ModeMode

Indici Indici ecoeco--dopplerdoppler di funzione di funzione diastolicadiastolica

Pattern normale E > APattern normale E > A

Alt.Alt. fase di rilasciamento del VS E < Afase di rilasciamento del VS E < A

PseudonormalizzazionePseudonormalizzazione E > AE > A

Ridotta Ridotta compliancecompliance ( 1/e ) E >> A( 1/e ) E >> A

Indicazioni nei pazienti con dispnea, Indicazioni nei pazienti con dispnea, edema, edema, cardiomiopatiacardiomiopatia

CLASSE ICLASSE I

-- Valutazione del ventricolo sinistro in pazienti con Valutazione del ventricolo sinistro in pazienti con sospetta sospetta cardiomiopatiacardiomiopatia o diagnosi clinica di o diagnosi clinica di insufficienza cardiacainsufficienza cardiaca

-- Edema quando il sospetto clinico di malattia cardiaca Edema quando il sospetto clinico di malattia cardiaca èèelevatoelevato

-- Dispnea con segni clinici di malattia cardiacaDispnea con segni clinici di malattia cardiaca

-- Rivalutazione del VS se modificazioni cliniche o per Rivalutazione del VS se modificazioni cliniche o per gestire la terapiagestire la terapia

Indicazioni nei pazienti con dispnea, Indicazioni nei pazienti con dispnea, edema, edema, cardiomiopatiacardiomiopatia

CLASSE ICLASSE I

-- Pazienti con ipotensione Pazienti con ipotensione inspiegatainspiegataspecialmente in terapia intensivaspecialmente in terapia intensiva

-- Pazienti esposti ad agenti cardiotossici per Pazienti esposti ad agenti cardiotossici per valutare la prosecuzione delle terapievalutare la prosecuzione delle terapie

-- Sospetto di cardiomiopatia ipertrofica basata su Sospetto di cardiomiopatia ipertrofica basata su segni clinici, ecg o storia famigliaresegni clinici, ecg o storia famigliare

-- Valutazione dellValutazione dell’’area infartuale durante area infartuale durante alcoolizzazione settale con alcoolizzazione settale con ecocontrastoecocontrasto

Indicazioni nei pazienti con dispnea, Indicazioni nei pazienti con dispnea, edema, edema, cardiomiopatiacardiomiopatia

CLASSE CLASSE IIbIIb-- Rivalutazione in pazienti con Rivalutazione in pazienti con cardiomiopatiacardiomiopatianota senza modificazioni cliniche quando i risultati potrenota senza modificazioni cliniche quando i risultati potrebberobberomodificare la gestionemodificare la gestione

-- Rivalutazione dei pazienti con edema conRivalutazione dei pazienti con edema conpotenziale causa cardiaca gipotenziale causa cardiaca giàà dimostratadimostrata

CLASSE IIICLASSE III-- Rivalutazione Rivalutazione routinariaroutinaria in pazienti clinicamentein pazienti clinicamentestabili in cui il risultato non modificherebbe la gestionestabili in cui il risultato non modificherebbe la gestione del casodel caso

-- In Pazienti con edema, normale pressioneIn Pazienti con edema, normale pressionevenosa centrale e nessuna evidenza divenosa centrale e nessuna evidenza dimalattia cardiacamalattia cardiaca

Indicazioni in sospetto di malattia Indicazioni in sospetto di malattia delldell’’Aorta toracicaAorta toracica

Classe IClasse I-- Diagnosi e localizzazione della dissezione Diagnosi e localizzazione della dissezione

aorticaaortica-- Aneurisma Aneurisma aortico*aortico*-- Ematoma Ematoma aorticoaortico intramuraleintramurale-- Rottura dellRottura dell’’aortaaorta-- Dilatazione del bulbo Dilatazione del bulbo aorticoaortico in in MarfanMarfan e e simili*simili*-- Malattie aortiche degenerative o traumatiche Malattie aortiche degenerative o traumatiche

con con ateroemboliaateroembolia

Indicazioni in sospetto di malattia Indicazioni in sospetto di malattia delldell’’Aorta toracicaAorta toracica

Classe IClasse I-- FollowFollow--upup della dissezione aorticadella dissezione aortica-- Parenti di primo grado di soggetti con SParenti di primo grado di soggetti con S.di.di

Marfan*Marfan*

Classe Classe IIaIIa-- FollowFollow--upup di paziente con dissezione di paziente con dissezione

aortica riparata aortica riparata chirurgicamente*chirurgicamente*

Indicazioni in malattia polmonare e Indicazioni in malattia polmonare e vascolare polmonarevascolare polmonare

Classe IClasse I-- Sospetto di ipertensione polmonareSospetto di ipertensione polmonare-- Per distinguere dispnea in pazienti in cui Per distinguere dispnea in pazienti in cui

tutti i dati sono ambiguitutti i dati sono ambigui-- FollowFollow--upup delle pressioni polmonari per delle pressioni polmonari per

valutare la risposta alla terapiavalutare la risposta alla terapia-- Sospetto cuore polmonare cronicoSospetto cuore polmonare cronico

Indicazioni in malattia polmonare e Indicazioni in malattia polmonare e vascolare polmonarevascolare polmonare

Classe Classe IIaIIa-- Embolia polmonare e sospetto di trombi in Embolia polmonare e sospetto di trombi in

atrio e ventricolo destro o in rami principali atrio e ventricolo destro o in rami principali di arteria polmonare *di arteria polmonare *

-- Valutazione della pressione arteriosa Valutazione della pressione arteriosa polmonare durante eserciziopolmonare durante esercizio

-- Valutazione di candidati a trapianto di Valutazione di candidati a trapianto di polmone o altre terapie chirurgiche per polmone o altre terapie chirurgiche per malattia polmonare avanzata *malattia polmonare avanzata *

Indicazioni in malattia polmonare e Indicazioni in malattia polmonare e vascolare polmonarevascolare polmonare

Classe IIIClasse III-- Malattie polmonari senza alcun sospetto di Malattie polmonari senza alcun sospetto di

coivolgimentocoivolgimento cardiacocardiaco-- Rivalutazione della funzione ventricolare Rivalutazione della funzione ventricolare

destra in BPCO clinicamente stabiledestra in BPCO clinicamente stabile

Indicazioni in pazienti con sincopeIndicazioni in pazienti con sincope

Classe IClasse I-- Sincope in paziente con sospetto clinico di Sincope in paziente con sospetto clinico di

malattia cardiacamalattia cardiaca-- Sincope da sforzoSincope da sforzoClasse Classe IIaIIa-- Sincope in Paziente con occupazione ad alto Sincope in Paziente con occupazione ad alto

rischio ( piloti ecc.)rischio ( piloti ecc.)Classe IIbClasse IIb-- Sincope da causa ignota con anamnesi ed Sincope da causa ignota con anamnesi ed e.o.e.o.

negativinegativi

Indicazioni nellIndicazioni nell’’ipertensione ipertensione arteriosaarteriosa

CLASSE ICLASSE I-- Quando la valutazione della funzione ventricolare sinistra, Quando la valutazione della funzione ventricolare sinistra,

delldell’’ipertrofia o del rimodellamento concentrico ipertrofia o del rimodellamento concentrico èè rilevante rilevante per le decisioni clinicheper le decisioni cliniche

-- Ricerca e valutazione del significato funzionale di unaRicerca e valutazione del significato funzionale di unaconcomitante malattia coronarica*concomitante malattia coronarica*

-- FollowFollow--up nei pazienti con disfunzione del VS con up nei pazienti con disfunzione del VS con modificazione dello stato clinico o per guidare la terapiamodificazione dello stato clinico o per guidare la terapia

CLASSE IIaCLASSE IIa-- Identificazione delle anormalitIdentificazione delle anormalitàà del riempimentodel riempimento

diastolicodiastolico-- Valutazione di IVS in ipertesi Valutazione di IVS in ipertesi borderborder--lineline senza IVSsenza IVS

allall’’ecg per decidere lecg per decidere l’’inizio della terapia inizio della terapia

Indicazioni nellIndicazioni nell’’ipertensione ipertensione arteriosaarteriosa

CLASSE CLASSE IIbIIb-- Stratificazione del rischio per la prognosiStratificazione del rischio per la prognosi

determinando la funzione del VSdeterminando la funzione del VS

CLASSE IIICLASSE III-- Rivalutazione della terapia basandosiRivalutazione della terapia basandosi

sulla regressione della IVSsulla regressione della IVS-- Rivalutazione in pazienti Rivalutazione in pazienti asintomaticiasintomatici

per stabilire la funzione del VSper stabilire la funzione del VS

Indicazioni in pazienti con eventi Indicazioni in pazienti con eventi neurologici o occlusioni vascolarineurologici o occlusioni vascolari

Interruzione acuta di flusso nella circolazione Interruzione acuta di flusso nella circolazione cerebrale o periferica: TIA, accidente cerebrale o periferica: TIA, accidente cerebrovascolarecerebrovascolare, , ischemiaischemia di arto, mesenterica, di arto, mesenterica, renalerenaleAd oggi non vi sono eventi neurologici che Ad oggi non vi sono eventi neurologici che possono escludere la possibilitpossono escludere la possibilitàà di una origine di una origine cardioembolicacardioembolicaSino al 20% di eventi neurologiciSino al 20% di eventi neurologicicon un addizionale 40% con un addizionale 40% criptogeneticocriptogeneticoOltre il 50% nei soggetti piOltre il 50% nei soggetti piùù giovanigiovani( infarto anteriore, ( infarto anteriore, cardiomiopatiacardiomiopatia, calcificazione , calcificazione anello anello mitralicomitralico, aneurisma del setto , aneurisma del setto interatrialeinteratriale ))

Indicazioni in pazienti con eventi Indicazioni in pazienti con eventi neurologici o occlusioni vascolarineurologici o occlusioni vascolari

CLASSE ICLASSE I

-- Pazienti di qualsiasi etPazienti di qualsiasi etàà con occlusione improvvisa dicon occlusione improvvisa diuna arteria periferica o viscerale maggioreuna arteria periferica o viscerale maggiore

-- Pazienti giovani (< 45 anni ) con eventi Pazienti giovani (< 45 anni ) con eventi cerebrovascolaricerebrovascolari

-- Pazienti piPazienti piùù anziani ( > 45 anni ) con eventi neurologici anziani ( > 45 anni ) con eventi neurologici senza evidenza di malattia cerebrovascolare o altra senza evidenza di malattia cerebrovascolare o altra causa ovviacausa ovvia

-- Pazienti per i quali una decisione clinicaPazienti per i quali una decisione clinica( anticoagulazione ) dipende dall( anticoagulazione ) dipende dall’’ecocardiogrammaecocardiogramma

Indicazioni in pazienti con eventi Indicazioni in pazienti con eventi neurologici o occlusioni vascolarineurologici o occlusioni vascolari

CLASSE CLASSE IIaIIa-- Pazienti con sospetto di malattia Pazienti con sospetto di malattia embolicaembolica

e malattia e malattia cerebrovascolarecerebrovascolare didisignificato controversosignificato controverso

CLASSE CLASSE IIbIIb-- Pazienti con eventi neurologici e malattia Pazienti con eventi neurologici e malattia

intrinseca intrinseca cerebrovascolarecerebrovascolare sufficiente a sufficiente a causare lcausare l’’evento clinicoevento clinico

Prevalenza di Aneurisma Setto Prevalenza di Aneurisma Setto Interatriale in pazienti con eventi Interatriale in pazienti con eventi

emboliciembolici

totali totali asas as%as%

Controlli 1213 53 4.3Controlli 1213 53 4.3

Eventi totali 1635 213 13Eventi totali 1635 213 13

CriptogeneticiCriptogenetici 168 38 22.6168 38 22.6

Prevalenza di Prevalenza di ForameForame Ovale Pervio in Ovale Pervio in pazienti con eventi pazienti con eventi emboliciembolici

Totali FOP Totali FOP FOP%FOP%

Controlli 543 56 10.3Controlli 543 56 10.3CVA / TIA 526 163 30.9CVA / TIA 526 163 30.9Da causa nota 153 39 25.5Da causa nota 153 39 25.5CriptogeneticiCriptogenetici 204 97 47.5204 97 47.5

Protocollo Protocollo perper FOPFOP

•• Risonanza magnetica cerebraleRisonanza magnetica cerebrale•• Doppler Doppler transcranicotranscranico con contrastocon contrasto•• Doppler dei tronchi Doppler dei tronchi sopraorticisopraortici•• Ecocardiogramma Ecocardiogramma transtoracicotranstoracico con con

contrastocontrasto•• Ecocardiogramma transesofageo con Ecocardiogramma transesofageo con

contrastocontrasto

PFO CHIUSURA PERCUTANEAPFO CHIUSURA PERCUTANEA

Indicazioni prima di cardioversione Indicazioni prima di cardioversione elettricaelettrica

CLASSE ICLASSE IPazienti che richiedono CVE urgente ( non di emergenza Pazienti che richiedono CVE urgente ( non di emergenza ) quando una anticoagulazione prolungata non ) quando una anticoagulazione prolungata non èèdesiderabile *desiderabile *Pazienti con precedenti eventi Pazienti con precedenti eventi cardioembolicicardioembolici ritenuti ritenuti collegati a trombo collegati a trombo intraatrialeintraatriale **Pazienti con Pazienti con controidicazionecontroidicazione ad ad anticoagulazione*anticoagulazione*Pazienti in cui Pazienti in cui èè stato in precedenza dimostrato un stato in precedenza dimostrato un trombo trombo intraintra--atrialeatriale **Quando la decisione per CVE dipende dalla Quando la decisione per CVE dipende dalla conoscenza di fattori prognostici ( Funzione ventricolare conoscenza di fattori prognostici ( Funzione ventricolare sinistra, malattia mitralica )sinistra, malattia mitralica )

Indicazioni prima di cardioversione Indicazioni prima di cardioversione elettricaelettrica

CLASSE CLASSE IIaIIaPazienti con fibrillazione atriale da meno di 48 Pazienti con fibrillazione atriale da meno di 48 ore e altre malattie cardiache *ore e altre malattie cardiache *

CLASSE CLASSE IIbIIbPazienti con fibrillazione atriale da meno di 48 Pazienti con fibrillazione atriale da meno di 48 ore e nessuna altra malattia cardiaca. *ore e nessuna altra malattia cardiaca. *Pazienti con malattia mitralica o CMP Ipertrofica Pazienti con malattia mitralica o CMP Ipertrofica correttamente correttamente scoagulatiscoagulati a meno di altre ragioni a meno di altre ragioni per anticoagulazione *per anticoagulazione *Pazienti da sottoporre a CVE per flutter atriale *Pazienti da sottoporre a CVE per flutter atriale *

Indicazioni per screening delle Indicazioni per screening delle malattie cardiovascolarimalattie cardiovascolari

CLASSE ICLASSE I-- Pazienti con storia famigliare di malattia cardiovascolare Pazienti con storia famigliare di malattia cardiovascolare geneticamente trasmessageneticamente trasmessa

-- Parenti di primo grado di pazienti con CMPDilatativa da causa Parenti di primo grado di pazienti con CMPDilatativa da causa ignotaignota

-- Potenziali donatori di cuore per trapiantoPotenziali donatori di cuore per trapianto

-- Pazienti con caratteristiche fenotipiche di s. di MarfanPazienti con caratteristiche fenotipiche di s. di Marfan

-- Valutazione basale e controllo di pazienti in trattamento Valutazione basale e controllo di pazienti in trattamento chemioterapicochemioterapico

Indicazioni per screening delle Indicazioni per screening delle malattie cardiovascolarimalattie cardiovascolari

CLASSE II bCLASSE II bPazienti con malattia sistemica che puòPazienti con malattia sistemica che puòcolpire il cuorecolpire il cuore

CLASSE IIICLASSE IIIPopolazione generalePopolazione generaleecocardiogramma per screening diecocardiogramma per screening diroutine per partecipare a sportroutine per partecipare a sportagonistici agonistici in soggetti con anamnesi,in soggetti con anamnesi,visita ed ecg normalivisita ed ecg normali

Criteri diagnostici per Sindrome di Criteri diagnostici per Sindrome di MarfanMarfan ( almeno due criteri )( almeno due criteri )

Dilatazione aorticaDilatazione aorticaEctopiaEctopia lentislentisAnomalie scheletricheAnomalie scheletricheEctasiaEctasia duraleduraleDiagnosi di Diagnosi di MarfanMarfan o morte per dissezione o morte per dissezione con caratteristiche scheletriche in un con caratteristiche scheletriche in un parente di primo gradoparente di primo grado( trasmissione ( trasmissione autosomicaautosomica dominante, mutazione per dominante, mutazione per fibrillinafibrillina --1 )1 )

Indicazioni nel paziente criticoIndicazioni nel paziente criticoIn caso di dolore toracico, shock, ipotensione da causa In caso di dolore toracico, shock, ipotensione da causa

non notanon notaCause: infarto , tamponamento cardiaco, dissezione Cause: infarto , tamponamento cardiaco, dissezione

aortica, complicanza meccaniche o infettive di valvole o aortica, complicanza meccaniche o infettive di valvole o protesi protesi valvolarivalvolari

Paziente critico senza causa con dilatazione o ipocinesia Paziente critico senza causa con dilatazione o ipocinesia VD > alta probabilitVD > alta probabilitàà di embolia polmonaredi embolia polmonare

eco TTE non sufficiente nel 50% dei casi:eco TTE non sufficiente nel 50% dei casi:-- IntubazioneIntubazione e PEEPe PEEP-- Posizione del pazientePosizione del paziente-- Traumi toracici Traumi toracici -- Fasciature e drenaggiFasciature e drenaggi

Indicazioni nel paziente criticoIndicazioni nel paziente critico

Classe IClasse I-- Paziente emodinamicamente instabilePaziente emodinamicamente instabile-- Sospetto di dissezione aortica ( TEE )Sospetto di dissezione aortica ( TEE )Classe IIIClasse III-- Paziente emodinamicamente stabile per il Paziente emodinamicamente stabile per il

quale non si sospetta una malattia quale non si sospetta una malattia cardiacacardiaca

-- Rivalutazione nel followRivalutazione nel follow--up di pazienti up di pazienti emodinamicamente stabiliemodinamicamente stabili

Indicazioni nel paziente Indicazioni nel paziente traumatizzato criticotraumatizzato critico

Classe IClasse I-- Grave trauma toracico chiuso o penetrante ( con sospetto di Grave trauma toracico chiuso o penetrante ( con sospetto di

effusione effusione pericardicapericardica o di tamponamento )o di tamponamento )

-- Sospetta preesistente malattia miocardica o valvolare Sospetta preesistente malattia miocardica o valvolare

-- Paziente politraumatizzato emodinamicamente instabile senza Paziente politraumatizzato emodinamicamente instabile senza evidente trauma toracico ma con meccanismo del trauma che evidente trauma toracico ma con meccanismo del trauma che suggerisce un potenziale danno cardiaco o aortico ( suggerisce un potenziale danno cardiaco o aortico ( decelerazione o schiacciamento )decelerazione o schiacciamento )

-- Slargamento del mediastino che orienta verso un danno Slargamento del mediastino che orienta verso un danno aorticoaorticopostraumaticopostraumatico

-- Danno potenziale di catetere, guida, elettrodo o ago da Danno potenziale di catetere, guida, elettrodo o ago da paricardiocentesiparicardiocentesi anche senza segni di tamponamento anche senza segni di tamponamento cardiacocardiaco

Indicazioni nel paziente Indicazioni nel paziente traumatizzato criticotraumatizzato critico

Classe Classe IIaIIa-- Valutazione Valutazione emodinamicaemodinamica in in politraumatizzatopolitraumatizzato o o

traumatizzato toracico con dati discordanti tra traumatizzato toracico con dati discordanti tra cateterismocateterismo destro e situazione clinicadestro e situazione clinica

-- FollowFollow--upup di grave trauma toracico aperto o chiusodi grave trauma toracico aperto o chiuso

Classe IIIClasse III-- Sospetta contusione miocardica con Sospetta contusione miocardica con emodinamicaemodinamica

stabile con ECG, E.O. normali ed assenza di stabile con ECG, E.O. normali ed assenza di meccanismo di danno che renda sospetta la contusionemeccanismo di danno che renda sospetta la contusione

Indicazioni nelle malattie polmonariIndicazioni nelle malattie polmonari

CLASSE ICLASSE I

Sospetta ipertensione polmonareSospetta ipertensione polmonare

Per distinguere tra causa cardiaca e non cardiaca di Per distinguere tra causa cardiaca e non cardiaca di dispnea in casi ambiguidispnea in casi ambigui

FollowFollow--upup di ipertensione polmonaredi ipertensione polmonare

Malattie polmonari con sospetto clinico di cuore Malattie polmonari con sospetto clinico di cuore polmonare cronicopolmonare cronico

Valutazione Valutazione preoperatoriapreoperatoria con con ecostressecostress per per interventi ad alto rischiointerventi ad alto rischio

Classe IClasse IDiagnosi in adulti con probabilitDiagnosi in adulti con probabilitàà a priori intermedia di CADa priori intermedia di CAD

Stratificazione prognostica di pazienti sottoposti a valutazStratificazione prognostica di pazienti sottoposti a valutazione ione iniziale per CAD sospetta o dimostrata: valutazione di soggetti iniziale per CAD sospetta o dimostrata: valutazione di soggetti con alterazione significativa delle condizioni clinichecon alterazione significativa delle condizioni cliniche

Dimostrazione di ischemia miocardica prima di Dimostrazione di ischemia miocardica prima di rivascolarizzazione coronaricarivascolarizzazione coronarica

Valutazione di efficacia di terapia medica: valutazione Valutazione di efficacia di terapia medica: valutazione prognostica dopo sindrome coronarica acutaprognostica dopo sindrome coronarica acuta

Indicazioni nello stabilire un intervento Indicazioni nello stabilire un intervento nelle malattie nelle malattie ischemicheischemiche cronichecroniche

CLASSE ICLASSE I-- Valutazione della funzione del VS se necessario perValutazione della funzione del VS se necessario perguidare lguidare l’’inizio o la modificazione della terapia in casi inizio o la modificazione della terapia in casi noti o sospetti di disfunzione ventricolare.noti o sospetti di disfunzione ventricolare.

-- Valutazione di restenosi dopo rivascolarizzazione inValutazione di restenosi dopo rivascolarizzazione inpazienti con sintomi ricorrenti atipici*pazienti con sintomi ricorrenti atipici*

CLASSE IIa CLASSE IIa -- Valutazione di restenosi dopo rivascolarizzazione in Valutazione di restenosi dopo rivascolarizzazione in pazienti con sintomi tipici pazienti con sintomi tipici ricorrenti*ricorrenti*

-- Valutazione della funzione ventricolare sinistra in Valutazione della funzione ventricolare sinistra in pazienti con pregresso infarto candidati a impianto di pazienti con pregresso infarto candidati a impianto di ICDICD

CLASSE IIICLASSE III-- Rivalutazione routinaria di pazienti asintomaticiRivalutazione routinaria di pazienti asintomaticidopo rivascolarizzazionedopo rivascolarizzazione