7/25/2019 Cobh2016.03

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D A T O S P E R S O N A L E S

D A T O S A C A D É M I C O S

D A T O S M É D I C O S

C A R A C T E R Í S T I C A S D E L A L U M N O / A

C O N V I V E N C I A E N L A F A M I L I A I R L A N D E S A

A U T O R I Z A C I Ó N D E L O S P A D R E S

Apellidos ………………………………………………………………………………………Nombre ………………………………………………………………………………………..Fecha de nacimiento …………………… Edad ………… D.N.I. ………………………Nombre del padre ………………………… Nombre de la madre ……………………..Dirección (calle o plaza) …………………………………………………………………….Número ……… Piso ……… C. Postal …………… Población ……………………….Provincia …………………… Teléfono 1 ………………… Teléfono 2 ………………….Teléfono 3 ………………………… Teléfono 4 …………………………

Colegio donde estudia actualmente………………………………… Curso realizado este año ……………

Grupo sanguíneo ……………… Alergias …………………………………………………………………………Medicación ………………………………………………………………………………………………………

o Tímido/a o Tranquilo/a o Comunicativo/a

(A rellenar sólo por los cursillistas que repiten)

o Deseo residir en la misma familia o Deseo residir en otra familia

El que suscribe, ………………………………………………………………………………...………………………con D.N.I. ………………………… (padre, madre o tutor) del cursillista …………………………………………:

1.- AUTORIZA para que el cursillista arriba indicado se traslade a Irlanda como integrante delCursillo de inglés, organizado por losHermanos del Sagrado Corazón .

2.- DECLARA estar de acuerdo con el Reglamento y las normas indicadas en el folleto informativoy se compromete a respetarlas.3.- DA su consentimiento al H. LORENZO ARIAS GARCÍA, Director del Cursillo, a que tome lasmedidas oportunas por mi hijo/a, en caso de enfermedad, o en cualquier otra situación de emergen-cia (Operaciones quirúrgicas, …).4.- AUTORIZA a la Organización del Cursillo para incorporar a su base de datos la información de

carácter personal que gura en este boletín de inscripción. Además de hacer uso en los programas

y folletos, del material fotográ co en los que apareciesen el cursillista.

……………………………………, a ……… de ……………………… de …………

Firmado:

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