coagulopatías en la práctica clínica
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Coagulopatías en la Práctica Clínica
AMA. Julio 2016
Dr. Dardo RiverosSección Hematología
Departamento de Medicina Interna CEMIC
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Metas del Sistema Hemostático
Primero: el coágulo en el lugar yel momento indicados
Luego: lisis cuando ya no es necesario
Flujo sanguíneo
Flujo sanguíneo
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CUESTION DE BALANCE
Procoagulantes Antifibrinolíticos
Profibrinolíticos Anticoagulantes
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Coagulopatías en la Práctica Clínica
• El mecanismo hemostático
• Diagnóstico clínico-hematológico de las
enfermedades hemorrágicas
• Los agentes procoagulantes y su utilidad
• 4 Casos clínicos
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De afuera hacia adentro Vía de señalización
Moléculas de señalización
Gránulos
Fosfolípidos ácidos
Receptores no activados para el Fibrinógeno, etc,
(IIb IIIa)
Receptores de colágeno, F. von Willebrand
Activación de Plaquetas: de la Adhesión a la Agregación
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Adhesión de la Plaqueta Activada
Fosfolípidos ácidos
Contenido de los gránulos
(Fibrinógeno, etc.)
Ligando bivalente (Fibrinógeno)
Receptores activados IIb
IIIa para Fibrinógeno
Matriz subendotelial
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ADAMTS13: Regulación de la Adhesión Plaquetaria
Obstrucción RegulaciónReclutamiento
FLUJO
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FLUJO
Mantenimiento de la Coagulación Localizada: Plaquetas Activadas y Factores Dependientes de la
Vitamina K
Factores dependientes de vitamina K
Fosfolípidos ácidos
Subendotelio
Plaquetas (adherente, activadas y agregadas)
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Activación de la Proteína C (PCA)
B. Dahlbäck. Blood , 2008
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Inhibición de la Coagulación por la PCA
B. Dahlbäck. Blood , 2008
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Activación de la vía de PC
Trombina
Activación de
VIII y V
Generación de fibrina
Activación
plaquetaria
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Coagulopatías en la Práctica Clínica
• El mecanismo hemostático
• Diagnóstico clínico-hematológico de las
enfermedades hemorrágicas
• Los agentes procoagulantes y su utilidad
• 4 Casos clínicos
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Coagulopatías: Niveles fisiopatológicos
• Anormalidades vasculares
• Alteraciones plaquetarias
• Coagulopatías plasmáticas
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Diagnóstico clínico
Diferencias entre alteraciones vasculares , plaquetarias y plasmáticas
- Alteraciones vasculares y plaquetarias
“ Púrpura”Hemorragias precoces
- Alteraciones Plasmáticas
Hematomas o equimosis extensasHemorragias tardías
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Diagnóstico de laboratorio
•Tiempo de sangría – recuento de plaquetas
Hemostasia primaria
•Tiempo de Quick
Mecanismo extrínseco Vía comúnVía final
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Diagnóstico de laboratorio
• TTP-K
Mecanismo intrínseco Vía común Vía Final
• Tiempo de trombina
Vía final
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Diagnóstico de laboratorio
Otras pruebas útiles
• Fibrinógeno, PDF, dímero- D.
Vía final y fibrinolisis
• Mezclas con plasma normal
Diferencia entre inhibición y déficit
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DIAGNOSTICO
Características de laboratorio:
1)Alteración única del tiempo de sangría:- Púrpura vascular- Trombocitopatía- Enfermedad de von Willebrand
- Pruebas adicionales:- adhesividad plaquetaria- agregación plaquetaria- factor VIII- factor von Willebrand- cofactor de ristocetina
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DIAGNOSTICO
2) Trombocitopenia:
- Aplasia medular- Infiltración neoplásica- PTI- PTT
- Pruebas Adicionales:- Biopsia de médula ósea- Sobrevida plaquetaria
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DIAGNOSTICO
3) Prolongación exclusiva del TTP-K:
- Déficit congénitos del mecanismo intrínseco- Inhibidores de la coagulación
- Pruebas adicionales:- corrección con plasma normal- dosaje de factores
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DIAGNOSTICO
4) Prolongación exclusiva del tiempo de Quick:
- Déficit de factor VII
Pruebas adicionales:- corrección con plasma normal- dosaje de factor VII
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DIAGNOSTICO
5) Alteraciones combinadas del TTP-K y tiempo de Quick:
- Inhibidores de la coagulación- Hepatopatías- Déficit de vitamina K- CID- Fibrinolísis- Proteolísis inespecífica
- Pruebas adicionales:- corrección con plasma normal- dosaje de factores- PDF y dímero- D
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DIAGNOSTICO
6) Alteración predominante del tiempo de trombina:
- Hipo- afibrinogenemias- Disfibrinogenemias- Heparina- Disproteinemias
- Pruebas adicionales:- dosaje de fibrinógeno funcional e inmunológico- tiempo de reptilase
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Coagulopatías en la Práctica Clínica
• El mecanismo hemostático
• Diagnóstico clínico-hematológico de las
enfermedades hemorrágicas
• Los agentes procoagulantes y su utilidad
• 4 Casos clínicos
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Agentes Hemostáticos
• Vitamina K
• Antifibrinolíticos
• Desmopresina
• Estrógenos
• Eritropoyetina
• Concentrados de F VIII y de Complejo Protrombina
• Factor rVIIa
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Antifibrinolíticos
• EACA y ácido tranexámico
Indicaciónhemorragias en mucosas
Efecto colateraltrombosis
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Desmopresina (DDAVP)
Mecanismos de acción
• Indirectos:- aumento de los MAPM*- aumento de la liberación tPA- aumento de la generación de trombina- disminución de ADAMTS-13
• Directos:- aumento de la adhesividad plaquetaria- aumento de la agregación plaquetaria
* Multímeros de alto peso molecularRequiere la acción de un segundo mensajero, que aparentementees el FAP (factor de activación plaquetaria) derivado de monocitos
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Estrógenos conjugados
• Mecanismo de acción desconocido
• Dosis 50 mg/día, vía oral o endovenosa
• Efecto retardado ( una semana)
• Duración del efecto : 2 semanas
• Efectos colaterales ausentes en tratamientos
cortos
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Agentes Hemostáticos
Inicio del Duración Indicaciones *efecto
Desmopresina inmediato 6 - 8 hs . hemorragia aguda
. procedimientosinvasivos
Estrógenos tardío 10 - 15 días . hemorragia crónica
. cirugía
Eritropoyetina tardío sostenido . prevención desangrados
* recomendaciones grado C
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Mecanismo de acción del rFVIIa
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rFVIIa en el control de la hemostasia
Aprobaciones para su uso clínico (1996-2005)
• Hemofilia A y B con inhibidores
• Hemofilia adquirida
• Tromboastenia de Glanzmann con refractariedad a la transfusión de plaquetas
• Deficiencia congénita de FVII
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Factor rVIIa : Eficacia y Seguridad Durante suUtilización “off-label”
1- Status de “droga huérfana” en 1999
2- El beneficio clínico de su uso “off-label” es aún incierto, e implica un gasto de 140 millones de dólares por año en USA
3- En cuanto a la seguridad de su utilización en esos escenarios, los datos disponibles sugieren un aumento en la incidencia de tromboembolismo arterial con respecto al placebo(5,5% vs.3,2%)especialmente en mayores de 65 años(9.0% vs. 3,8%)
4- Se recomienda uso restringido y confección de guías basadas en evidencias con actualización frecuente
Logan AC y Goodnough LT. Hematology 2010Levi y col. N Engl J Med 2010
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Diagnóstico diferencial de los trastornos de la coagulación en función
del tiempo de protrombina/ tiempo parcial de tromboplastina
TP TTPK Diagnósticos
Normal Normal Enfermedad de Von Willebrand. Función plaquetaria anormal Deficiencia de factor XIII
Enf. hemorrágicas leves (EHL)
Normal Prolongado Deficiencia/inhibición factores VIII, IX, XI o XII Anticoagulante lúpico
Heparina ó inhibidores de trombina Enfermedad de Von Willebrand
Prolongado Normal Deficiencia/Iinhibición Factor VII Anticoagulante lúpico Tratamiento con anti-vit.K Hepatopatías
Prolongado Prolongado Deficiencia factor II, V, Alteraciones del fibrinógeno, CID Anticoagulante Lúpico Tratamiento excesivo con anti-vit.K o heparina Hepatopatías
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Hemofilia Adquirida. Recomendaciones(Franchini M. Blood 2008 / Huth-Kuhne A. Haematologica 2009)
Estrategia Agente Dosis
Control de la hemorragia A - Concentrados activados
del complejo protrombina
B – rFVIIa
C - (sólo si < 5 UB o A/B no
disponible):
1-Concentrados de FVIII
2- DDAVP
50-100 UI/Kg cada 8-12 hs.
90-120 mcg/Kg cada 2-3 hs.
20 UI/Kg por cada UB+40UI/Kg
0,3 mcg/Kg
Erradicación del inhibidor A-Meprednisona+/-
ciclofosfamida
B-Ciclosporina,rituximab,
inmunoadsorción,
tolerancia inmune.
1 mg/Kg/día de c/una X 5 sem.
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Diagnóstico diferencial de los trastornos de la coagulación en función
del tiempo de protrombina/ tiempo parcial de tromboplastina
TP TTPK Diagnósticos
Normal Normal Enfermedad de Von Willebrand. Función plaquetaria anormal Deficiencia de factor XIII
Enf. hemorrágicas leves (EHL)
Normal Prolongado Deficiencia/inhibición factores VIII, IX, XI o XII Anticoagulante lúpico
Heparina ó inhibidores de trombina Enfermedad de Von Willebrand
Prolongado Normal Defic./Inhib. Factor VII Anticoagulante lúpico Tratamiento con anti-vit.K Hepatopatías
Prolongado Prolongado Deficiencia factor II, V, Alteraciones del fibrinógeno, CID Anticoagulante Lúpico Tratamiento excesivo con anti-vit.K o heparina Hepatopatías
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Diagnóstico diferencial de los trastornos de la coagulación en función
del tiempo de protrombina/ tiempo parcial de tromboplastina
TP TTPK Diagnósticos
Normal Normal Enfermedad de Von Willebrand. Función plaquetaria anormal Deficiencia de factor XIII
Enf. hemorrágicas leves (EHL)
Normal Prolongado Deficiencia/inhibición factores VIII, IX, XI o XII Anticoagulante lúpico
Heparina ó inhibidores de trombina Enfermedad de Von Willebrand
Prolongado Normal Deficiencia/Iinhibición Factor VII Anticoagulante lúpico Tratamiento con anti-vit.K Hepatopatías
Prolongado Prolongado Deficiencia factor X, V, II Alteraciones del fibrinógeno
CID
Anticoagulante Lúpico Tratamiento excesivo con anti-vit.K o heparina Hepatopatías