RSUD “ Puri Husada “ Tembilahan PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK)

KEPERAWATAN

PERITONITIS

1. Pengertian (Definisi) Inflamasi peritoneum – lapisan membrane serosa rongga abdomen dan meliputi visera. Biasanya akibat dari infeksi bakteri, organism berasal dari penyakit saluran gastrointestinal, atau pada wanita, dari organ reproduktif internal.

2. Masalah Keperawatan 1. Nyeri akut2. Hipertermi3. Potensial komplikasi : sepsis4. Kekurangan volume cairan5. Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi6. Ansietas 7. Resiko tinggi terjadi infeksi

3. Diagnosa Keperawatan 1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis : distensi jaringan usus oleh inflamasi,

2. Hipertermi berhubungan dengan 3. Potensial komplikasi : sepsis berhubungan dengan

pertahanan primer tidak adekuat.4. Kekurangan cairan berhubungan kehilangan yang

berlebihan melalui rute normal : muntah5. Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang dari

kebutuhan tubuh berhubungan dnegan 6. Ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan,

ancaman kematian7. Resiko infeksi berhubungan dengan pertahanan primer

tidak adekuat

4. Intervensi Keperawatan1. □ Manajemen nyeri :

□ Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi □ Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan □ Ajarkan tentang teknik non farmakologi: napas dalam, relaksasi, distraksi, kompres hangat/ dingin □ Kontrol lingkungan yang dapat

1

mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan □ Laporkan kepada DPJP jika tindakan tidak berhasil dan respon obat□ pemberian analgesic :□ gunakan obat analgetik untuk menghilangkan nyeri sesuai program dokter□ manajemen medikasi :□ fasilitasi penggunaan obat resep □ kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan obat analgetik secara oral/IV □ monitor vital sign sebelum dan sesudah tindakan □ lakukan koreksi dosis sesuai respon pasien terhadap nyeri)□ Manajemen sedasi :□ Memberikan obat sedative sesuai DPJP □ Pantau respon pasien □ Berikan dukungan fisiologis selama tindakan diagnostic dan terapeutik

2. □ Fever Treatment :□ Monitor suhu sesering mungkin □ Monitor IWL □ Monitor warna kulit □ Monitor tanda-tanda vital (TD, suhu, Nadi, pernafasan) □ Monitor penurunan tingkat kesadaran □ Monitor intake dan output □ Berikan kompres pada lipatan paha dan aksila □ Tingkatkan intake cairan dan nutrisi□ Kewaspadaan hipertermia maligna :□ Dapatkan riwayat hipertermia maligna □ kematian akibat anastesi, atau demam paska bedah pada individu dan keluarga □ Pantau tanda hipertermia maligna (misalnya demam, takipnea, aritmia, perubahan tekanan darah, bercak pada kulit, kekakuan dan berkeringat banyak) □ Lakukan perawatan kegawatdaruratan sesuai protocol □ Sediakan peralatan kedaruratan di area operasi sesuai protocol□ Regulasi suhu :□ Pantau suhu minimal setiap 2 jam, sesuai kebutuhan □ Pantau alat pantau suhu inti tubuh continue jika perlu □ Pantau warna kulit dan suhu □ Berikan obat antipiretik jika perlu □ Gunakan matras dingin dan mandi air hangat untuk mengatasi gangguan suhu tubuh jika perlu□ Manajemen terapi :□ Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab demam □ Kolaborasi: berikan antipiretik, cairan intravena, monitor leukosit, Hb dan Ht

3. □ Pantau tanda dan gejala septikemia □ pantau perubahan mental, malaise, kelemahan, normotermi atau hipertermia dan anoreksia □ kolaborasi pemberian obat anti infeksi

4. □ Manejemen cairan/elektrolit :

2

□ Monitor TTV □ Monitor masukan cairan/makanan □ Monitor status hidrasi □ Ubah posisi pasien trendelenburg atau tinggikan tungkai tungkai pasien bila hipotensi, kecuali dikontraindikasikan □ Timbang berat badan setiap hari □ Berikan cairan intravena sesuai indikasi)

□ pemantauan elektrolit :□ Pantau warna, jumlah dan frekuensi kehilangan cairan □ Observasi khususnya terhadap kehilangan cairan yang tinggi elektrolit □ Pantau hasil laboratorium yang relevan dengan keseimbangan cairan □ Pasang kateter urine jika perlu□ terapi intravena :□ Berikan terapi intravena sesuai program □ Berikan tranfusi darah jika perlu sesuai indikasi□ manajemen nutrisi :□ Dorong keluarga untuk membantu pasien makan □ Lakukan hygiene oral sebelum dan setelah makan □ Tentukan jumlah cairan yang masuk dalam 24 jam □ hitung asupan yang diinginkan sepanjang sift siang, sore dan malam

5. □ Manajemen nutrisi :□ Kaji jenis makanan kesukaan pasien □ Pantau kandungan nutrisi dan kalori pada asupan pasien □ Timbang berat badan pasien secara teratur □ Berikan informasi yang tepat tentang kebutuhan nutrisi dan bagaimana cara memenuhinya □ Kolaborasi dengan ahli gizi tentang jumlah kalori dan jenis zat gizi yang dibutuhkan □ Dukung anggota keluarga untuk membawa makanan kesukaan pasien dari rumah □ Berikan perawatan oral sebelum dan sesudah makan □ Berikan diet yang mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi □ Berikan pasien minuman dan kudapan bergizi, tinggi protein dan tinggi kalori yang siap dikonsumsi □ Hindari makanan yang terlalu panas atau terlalu dingin □ Berikan makan sedikit dengan frekuensi sering dan atau makan diantara waktu makan □ Hindari prosedur invasif sebelum makan□ pemantauan nutrisi :□ Monitor adanya penurunan berat badan □ Monitor lingkungan selama makan □ Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi □ Monitor turgor kulit □ Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah □ Monitor mual dan muntah □ Monitor kadar albumin, total protein, Hb dan kadar Ht □ Monitor kalori dan intake nutrisi

3

□ kolaborasi :□ Awasi BUN, protein, albumin, glukosa□ Tambahkan diet sesuai toleransi □ Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan □ Berikan larutan IV sesuai indikasi

6. □ Penurunan ansietas :□ Pantau respon fisik misalnya palpitasi, takikardia, gerakan berulang, gelisah □ Berikan tindakan kenyamanan seperti mandi dengan air hangat □ gosokan punggung □ perubahan posisi □ Koordinasikan waktu istirahat dan aktivitas saat senggang □ Dorong klien untuk mengungkapkan perasaan tentang penyakit □ Libatkan pasien/orang terdekat dalam rencana perawatan dan dorong partisipasi pada rencana pengobatan □ Anjurkan pasien melakukan tehnik relaksasi misalnya nafas dalam, bimbingan imajinasi, relaksasi □ Kolaborasikan dalam pemberian obat untuk menurunkan ansietas, jika perlu□ teknik menenangkan diri :□ Beri dorongan kepada pasien untuk mengungkapkan secara verbal pikiran dan perasaan untuk mengeksternalisasikan ansietas □ Yakinkan pasien melalui sentuhan dan sikap empatik secara verbal dan non verbal secara bergantian □ Sarankan terapi alternative untuk mengurangi ansietas yang dapat diterima oleh pasien□ dukungan emosi :□ Pada saat ansietas berat, dampingi pasien □ bicara dengan tenang dan berikan ketenangan serta rasa nyaman □ Dorong pasien untuk mengekspresikan kemarahan dan iritasi serta izinkan pasien untuk menangis

1. □ Perawatan luka insisi : □ Buka balutan □ Monitor karakteristik luka □ Bersihkan dengan cairan normal salin □ Lakukan perawatan luka dengan tehnik steril □ Hindari luka tertekan □ Jelaskan pada keluarga tentang tanda-tanda infeksi □ Dokumentasikan lokasi, ukuran dan tampilan luka), □ kontrol infeksi :□ Bersihkan lingkungan sekitar pasien □ Ganti peralatan setelah dipakai pasien □ Isolasi pasien dari agen yang dapat menginfeksi □ Batasi pengunjung □ Anjurkan untuk selalu mencuci tangan pada tim kesehatan dan pengunjung yang kontak dengan pasien □ Lakukan tindakan invasif dengan tehnik aseptic □ Ajarkan keluarga tehnik pencegahan infeksi □ Tingkatkan intake nutrisi □ Berikan terapi antibiotic, bila perlu□ perlindungan infeksi :□ Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan local □ Monitor hitung granulosit, WBC □ Monitor kerentanan terhadap infeksi □ Pertahankan teknik isolasi bila perlu □ Saring pengunjung terhadap penyakit menular □ Berikan perawatan kulit pada area eritema □ Inspeksi kulit dan

4

membram mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase □ Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai instruksi dokter□ manajemen nutrisi :□ Timbang berat badan pasien setiap hari □ Kaji diet pasien yang berhubungan dengan nutrisi □ Kolaborasi dengan ahli gizi tentang jumlah kalori dan jenis makanan yang dibutuhkan pasien

7. Observasi 1 Skala nyeri

2 Suhu 3 Tanda sepsis4 Keseimbangan cairan5 Status nutrisi6 Tingkat ansietas7 Tanda-tanda infeksi

8. Evaluasi 1. Klien tampak rileks2. Suhu dalam batas normal3. Tidak ada tanda sepsis4. Intake dan output seimbang 5. Intake nutrisi terpenuhi6. Ansietas berkurang7. Tidak ada tanda infeksi

9. Informasi & Edukasi 1. Perawatan luka2. Mobilisasi bertahap3. Perawatan di rumah

10. Discharge Planning 1. Pulang biasa/bukan pulang kritis 11. Nasehat pulang/ Instruksi

kontrol1. Menjaga kebersihan daerah operasi2. Obat diminum secara teratur3. Kontrol ke poliklinik bedah4. Kondisi darurat yang mengharuskan segera ke RSUD

12. Prognosis Advitam : bonamAd sanationam :bonamAdfumgsionam : bonam

13. Penelaah Kritis 1. SPF Penyakit bedah14. Indikator Pulang sesuai dengan hari rawat yang ditentukan

15. Kepustakaan 1. Smelzter & Bare (2001), Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Brunner & Suddart, Edisi 8 Volume 2, EGC, Jakarta

2. Ahern, Wilkinson (2011), Buku Saku Diagnosis Keperawatan Edisi 9, EGC, Jakarta

5

RSUD “ Puri Husada “ Tembilahan PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK)

KEPERAWATAN

BENIGNA PROSTAT HIPERPLASIA

1. Pengertian (Definisi) Pada banyak pasien dengan usia di atas 50 tahun, kelenjar prostatnya mengalami pembesaran, memanjang ke atas ke dalam kandung kemih dan menyumbat aliran urine dengan menutupi orifisium uretra.

2. Masalah Keperawatan a. Gangguan eliminasi urineb. Nyeri akutc. Ansietasd. Resiko tinggi terjadi infeksie. Resiko tinggi kekurangan cairan

3. Diagnosa Keperawatan a. Gangguan eliminasi urine berhubungan dengan retensi urine

b. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis : distensi/ retensi kandug.

c. Ansietas berhubungan dengan kekhawatiran dan kurang pengetahuan tentang diagnosis, rencana pengobatan, dan prognosis.

d. Resiko tinggi terjadi infeksi berhubungan dengan pertahanan primer tidak adekuat.

e. Resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan asupan cairan yang tidak kuat sekunder akibat puasa, kehilangan volume cairan secara aktif : perdarahan

f. Nyeri akut berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan/ insisi bedah.

4. Intervensi Keperawatan 1. □ Pelatihan kandung kemih :□ ajarkan klien untuk menahan urine □ meningkatkan kemampuan klien untuk menekan urinasi □ latihan kegel□ manajemen eliminasi urine :□ pantau eliminasi urine □ kumpulkan spesimen urine untuk pemeriksaan □ ajarkan klien dan keluarga tanda dan gejala infeksi saluran kemih □ instruksikan keluarga untuk mencatat haluaran urine □

6

pemasangan kateter2. □ Manajemen nyeri :

□ Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi □ Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan □ Ajarkan tentang teknik non farmakologi: napas dalam, relaksasi, distraksi, kompres hangat/ dingin □ Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan □ Laporkan kepada DPJP jika tindakan tidak berhasil dan respon obat□ pemberian analgesic :□ gunakan obat analgetik untuk menghilangkan nyeri sesuai program dokter□ manajemen medikasi :□ fasilitasi penggunaan obat resep □ kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan obat analgetik secara oral/IV □ monitor vital sign sebelum dan sesudah tindakan □ lakukan koreksi dosis sesuai respon pasien terhadap nyeri)□ Manajemen sedasi :□ Memberikan obat sedative sesuai DPJP □ Pantau respon pasien □ Berikan dukungan fisiologis selama tindakan diagnostic dan terapeutik

3. □ Penurunan ansietas :□ Pantau respon fisik misalnya palpitasi, takikardia, gerakan berulang, gelisah □ Berikan tindakan kenyamanan seperti mandi dengan air hangat □ gosokan punggung □ perubahan posisi □ Koordinasikan waktu istirahat dan aktivitas saat senggang □ Dorong klien untuk mengungkapkan perasaan tentang penyakit □ Libatkan pasien/orang terdekat dalam rencana perawatan dan dorong partisipasi pada rencana pengobatan □ Anjurkan pasien melakukan tehnik relaksasi misalnya nafas dalam, bimbingan imajinasi, relaksasi □ Kolaborasikan dalam pemberian obat untuk menurunkan ansietas, jika perlu□ teknik menenangkan diri :□ Beri dorongan kepada pasien untuk mengungkapkan secara verbal pikiran dan perasaan untuk mengeksternalisasikan ansietas □ Yakinkan pasien melalui sentuhan dan sikap empatik secara verbal dan non verbal secara bergantian □ Sarankan terapi alternative untuk mengurangi ansietas yang dapat diterima oleh pasien□ dukungan emosi :□ Pada saat ansietas berat, dampingi pasien □ bicara dengan tenang dan berikan ketenangan serta rasa nyaman □ Dorong pasien untuk mengekspresikan kemarahan dan iritasi serta izinkan pasien untuk menangis

4. □ Perawatan luka insisi :

7

□ Buka balutan □ Monitor karakteristik luka □ Bersihkan dengan cairan normal salin □ Lakukan perawatan luka dengan tehnik steril □ Hindari luka tertekan □ Jelaskan pada keluarga tentang tanda-tanda infeksi □ Dokumentasikan lokasi, ukuran dan tampilan luka), □ kontrol infeksi :□ Bersihkan lingkungan sekitar pasien □ Ganti peralatan setelah dipakai pasien □ Isolasi pasien dari agen yang dapat menginfeksi □ Batasi pengunjung □ Anjurkan untuk selalu mencuci tangan pada tim kesehatan dan pengunjung yang kontak dengan pasien □ Lakukan tindakan invasif dengan tehnik aseptic □ Ajarkan keluarga tehnik pencegahan infeksi □ Tingkatkan intake nutrisi □ Berikan terapi antibiotic, bila perlu□ perlindungan infeksi :□ Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan local □ Monitor hitung granulosit, WBC □ Monitor kerentanan terhadap infeksi □ Pertahankan teknik isolasi bila perlu □ Saring pengunjung terhadap penyakit menular □ Berikan perawatan kulit pada area eritema □ Inspeksi kulit dan membram mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase □ Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai instruksi dokter□ manajemen nutrisi :□ Timbang berat badan pasien setiap hari □ Kaji diet pasien yang berhubungan dengan nutrisi □ Kolaborasi dengan ahli gizi tentang jumlah kalori dan jenis makanan yang dibutuhkan pasien

5. □ Manejemen cairan/elektrolit :□ Monitor TTV □ Monitor masukan cairan/makanan □ Monitor status hidrasi □ Ubah posisi pasien trendelenburg atau tinggikan tungkai tungkai pasien bila hipotensi, kecuali dikontraindikasikan □ Timbang berat badan setiap hari □ Berikan cairan intravena sesuai indikasi)□ pemantauan elektrolit :□ Pantau warna, jumlah dan frekuensi kehilangan cairan □ Observasi khususnya terhadap kehilangan cairan yang tinggi elektrolit □ Pantau hasil laboratorium yang relevan dengan keseimbangan cairan □ Pasang kateter urine jika perlu□ terapi intravena :□ Berikan terapi intravena sesuai program □ Berikan tranfusi darah jika perlu sesuai indikasi□ manajemen nutrisi :□ Dorong keluarga untuk membantu pasien makan □ Lakukan hygiene oral sebelum dan setelah makan □ Tentukan jumlah cairan yang masuk dalam 24 jam □ hitung asupan yang diinginkan sepanjang sift siang, sore dan malam

8

6. Observasi 1. Ouput urine2. Skala nyeri3. Tingkat ansietas4. Tanda infeksi.5. Keseimbangan cairan

6. Evaluasi a. Output lancarb. Klien tampak rileksc. Ansietas berkurangd. Tidak ada tanda-tanda infeksi.e. Intake dan Output seimbang

7. Informasi & Edukasi a. Perawatan lukab. Irigasi kandung kemihc. Mobilisasi bertahapd. Perawatan di rumah

8. Discharge Planning a. Pulang biasa/bukan pulang kritis 9. Nasehat pulang/ Instruksi

kontrola. Menjaga kebersihan daerah operasib. Obat diminum secara teraturc. Kontrol ke poliklinik bedahd. Kondisi darurat yang mengharuskan segera ke RSUD

10. Prognosis Advitam : bonamAd sanationam :bonamAdfumgsionam : bonam

11. Penelaah Kritis a. SPF Penyakit bedah12. Indikator Pulang sesuai dengan hari rawat yang ditentukan13. Kepustakaan a. Smelzter & Bare (2001), Buku Ajar Keperawatan Medikal

Bedah. Brunner & Suddart, Edisi 8 Volume 2, EGC, Jakarta

b. Ahern, Wilkinson (2011), Buku Saku Diagnosis Keperawatan Edisi 9, EGC, Jakarta

9