Inima si pericardul1. Pericardul si topografia toraco-pericardica2. Topografia cardio-toracica3. Explorarea inimii: focarele de auscultatie ale inimii. Punctia cardiaca si pericardica. Arterele

mari:aorta si trunchiul pulmonar.Focarele de auscultatie a inimiiFocarul mitralei se afla la apexFocarul tricuspidei se asculta la baza apendicelui xifoidFocarul aorrte – la spatiul II intercostal dreptFocarul pulmonarei pe spatiul II interocstal stangFocarbul Erb se ascultai n spatiul III-IV intercostal stangPunctia cardiaca Consta in introducerea in cavitatea unui vas sangvin a unui cateter, care este facut sa alunece pana in cavitatile inimii pentru a-i explora functionarea. cateterismul cardiac permite diagnosticarea unei boli cardiace, evaluarea gravitatii sale si aprecierea rasunetului ei, daca este vorba de o boala congenitala sau dobandita. Tehnica - cateterismul cardiac este realizat sub control radioscopic si necesita o spitalizare de 48 pana la 72 de ore. Se practica o anestezie locala si o mica incizie la punctul de introducere a cateterului, in general la plica inghinala. Cateterul este introdus intr-o vena pentru explorarea cavitatilor drepte ale inimii, si intr-o artera pentru cea a cavitatilor stangi; apoi cateterul este impins pana in inima prin vas. Examenul dureaza intre 30 de minute si o ora si 30 de minute.Punctia pericardica = manevra medicala efectuata in scop diagnostic sau terapeutic ,presupunandextragerea sterila a revarsatului lichidian acumulat in sacul pericardic .Indicatii- scop explorator/diagnostic : pentru precizarea diagnosticului pozitiv si etiologic al pericarditelor /colectiilor pericardice exsudative sau obţinerea de informaţii privind mecanismul creşterii presiunii venoase centrale- scop terapeutic ;1.evacuarea lichidului pericardic cauzator de tamponada cardiaca ( pericardiocenteza )2.introducerea intrapericardica a unor droguri in scop terapeutic ( citostatice ,antibioticecorticoizi,substante cu efect simfizantCa urmare a acumulării de lichid pericardic se produce creşterea marcată a presiunii intrapericardice cuconsecinţe hemodinamice nefavorabile (reducerea relaxării şi umplerii diastolice a cordului) cu hiperpresiuneîn circulaţia venoasă de întoarcere la inimă (clinic validată prin turgescenţa venelor jugulare, hipotensiunearterialăsiestomparea zgomotelor cardiace cu puls paradoxal. Pericardiocenteza este un act medical cu potenţial letal şi în principiu va fi efectuată numai dacă există posibilităţi imediate de terapie intensivă,facilităţi de cateterizare cardiacăşi chirurgie cardiovasculară.

4. Rasfrangerile si recesurile pericardului5. Mediastinul posterior (pericard)

6. Explorarea mediastinului: mediastinostocpia,semnificatia chirurgicala a sinusului transvers al pericardului, accesul pe venele cave, pericardita, anomalii de pozitia a inimii,situs inversus

Mediastinoscopie si biopsia mediastinalaIntroducerea mediastinoscopului printr-o incizie deasupra manubriului, aproape de incizura sternala, cu ajutorul caruia se exploreaza nodulii limfatici mediastinali, se pot preleva segmente din cartilajul costal, se pot rezecta tumori mici etc.Tot prin examen radiographic se poate aprecia daca mediastinul este mai larg decat normal, care se poate intalni intr-o hemoragie intramediastinala, in limfom malign, in hipertrofie cardiaca cu decompensare.Semnificatia chirurgicala a sinusului transvers al pericarduluiAcest sinus serveste pentru oprirea sau derivarea circulatiei sangelui in vasele mari, in interventiile pe cord, cum ar fi pontajul arterei coronare. Cand este nevoie sa se plaseze un plan, sau sa se practice o ligatura pentru a introduce tuburile unui aparat de derivatieAccesul pe vena cava superioara si vena cava inferioaraAmbele artere au un segment intrapericardic si pt a fi accesate trb deschis sacul pericardic.PericarditaEste o inflamatie a pericardului, intre cele 2 foite ale pericardului seros apare frecatura pericardica, care la stetoscop da zgomotul de frecare a 2 bucati de matase. Intre cele 2 foite ale pericardului seros se poate acumula lichid care provine din capilarele pericardice si care are drept consecinta comprimarea cordului, determinand incapacitatea sa de a se dilata si in felul acesta de a se umple complet cu sange. De aceea trebuie eliminat acest lichid prin punctie pericardica sau paracenteza pericardica, care se face in spatiul 5-6 intercostal stang, pe marginea sternului, pe marginea superioara a coastei subiacente pentru a nu leza vasele toracice interne. La acest nivel atat pulmonul cat si pleura stanga descriu acea incizura-trigonul pericardic, locul de punctionare. Se poate punctiona si in unghiul infrasternal- procedeu infrasternal al lui Haller si aici poate fi lezata artera toracica interna.Atunci cand exista un pneumotorax se controleaza in mod obligatoriu daca nu exista si un pneumopericard, pentru ca aerul poate sa se extinda de-a lungul planurilor de tesut conjunctiv in cavitatea pericardica.Anomalii de pozitie a inimiiDextrocardia-inima este in partea dreapta, se datoreaza unei curburi anormale a tubului cardiac embrionnar ce are ca urmare o inversare a pozitiei cordului care se poate insoti de o inversare in oglinda a pozitiei marilor vase si a arcului aortic.Situs inversus – anomalia congenitala in care inima (principalele organe viscerale) sunt inversate sau oglindite de la o pozitie la alta. Dextrocardia poate exista ca malformatie unica, sau poate face parte dintr-o malformatie complexa, numita situs inversus (anomalie congenitala în cadrul careia anumite organe sunt situate de partea opusa aceleia pe care ar trebui sa o ocupe în mod normal). Aproximativ 25% dintre pacientii cu situs inversus sufera de o afectiune numita diskinezie ciliara primara sau sindromul cililor imobili (cilii participa la pozitionarea viscerelor în timpul dezvoltarii embrionare, de aceea, atunci când sunt nefunctionali, pot aparea

malpozitionari ale organelor). Triada formata de situs inversus, sinuzita cronica si bronsiectazii defineste sindromul Kartagener.

7. Anatomia clinica a cordului: percutia cordului, anomalii ale septurilor interatrial si interventricular, stenoza valvei trunchiului pulmonar, atac sau accident cardiovascular, insuficienta valvulara si sufluri cardiace, stenoza mitrala si stenoza aortica, anevrism de aorta.

Percutia corduluiDa informatie despre densitatea si dimensiunile cordului. Se practica in spatiile intercostale 3,4,5 intre cele 2 linii medio-axilare dreapta si stanga. Se constata ca rezonanta se reduce pentru a atinge matitatea la aproximativ 6 cm de marginea stanga a sternului.Anomalii ale septului interatrialEste vorba de acea comunicare interatriala, ca urmare a comunicarii septului primum cu septul second, aceasta comunicare poate fi redusa fara probleme de circulatie, dar poate fi mare si in acest caz prezinta repercursiuni hemodinamice grave, sangele trecand in atriul drept, determinand o crestere a volumului atrial si Vd si o dilatatie a arterei pulmonare. Statisticile arata ca aceasta comunicare poate exista intre 15-25% din adulti.Anomalii ale septului interventricularIntereseaza numai portiunea membranoasa, foarte rar portiunea musculara, orificiile de comunicare interventriculara in portiunea musculara obstruandu-se spontan in copilarie. Aceasta comunicare interventriculara poate fi izolata cel mai frecvent si reprezinta 25% din bolile cardiace congenitale. Are diverse marimi, de la 1 la 25 mm, fiind raspunzatoare de aparitia hipertensiunii pulmonare ce duce la decompensare cardiaca.Stenoza valvei trunchiului pulmonarEste o retractie a acestei valve, care are drept urmare reducerea debitului sangvin a ventriculului drept, care este expulzat in artera pulmonara ceea ce determina o hipertrofie a acestuia. Valvulele pulmonare sunt sudate intre ele si aceasta fuzionare micsoreaza foarte mult orificiul de pasaj al sangelui din ventricul in pulmonara.Atac/accident cardio-vascularCand un tromb se formeaza sau ajunge in atriul sang, va fi expulzat in sistemul arterial producand o obstructie a arterelor periferice, in special pe carotide determinand un accident vascular cerebral-AVC ce are ca urmare o paralizie in partea corporala controlata de zona cerebrala ischemiata.Insuficienta valvulara si sufluri cardiacCea mai afectata este valva mitrala, la nivelul careia se formeaza noduli pe cuspide, aparand astfel neregularitati sau tulburente in fluxul sangvin deoarece cuspidele se cicatrizeaza si se retrag determinand instalarea insuficientei mitrale.Insuficienta aorticaIn aceasta situatie pulsul este depresibil, adica scade brusc in diastola si creste puternic in sistola urmatoare. Obstructia fluxului sangvin sau pasajul sangelui sub forma afectata(dintr-un vas ingust in vas larg) determina aparitia unui vartej ce produce vibratii auzibile sub forma de sunet. De asemenea, determina aparitia unei senzatii vibratile superficiale ce se simte la nivelul tegumentului, deasupra unei zone de tulburenta si care se numeste trill.

Stenoza mitralaSe caracterizeaza prin aparitia asa numitului rulment diastolic, adica un suflu de tonalitate grava, cu sonoritate maxima la nivelul varfului inimii. Stenoza mitrala se vindeca prin tratament chirurgical, prin instalarea unei proteze valvulare.Stenoza aortica congenitalaEste o micsorare a lumenului aortic, fie la nivel valvular, fie deasupra sau dedesubtul insertiei valvulare, ce are ca urmare hipertrofie ventriculara stanga.Anevrismul de aorta ascendentaEste o dilatare a portiunii distale a aortei, favorizata printre altele si de faptul ca la acest nivel aorta nu este acoperita de pericard.

8. Anatomia clinica a cordului: variatii ale arterelor coronare, ateroscleroza coronariana, infarctul miocardic, angina pectorala, pontajul coronarian, angioplastia coronariana, lezarea nodului si fasciculului atrioventricular

Variatii ale arterelor coronareDe regula sunt 2 artere coronare, dreapta si stanga, sunt situatii cand una dintre coronare domina in vascularizatia cordului. Sunt situatii in care pot exista 3 artere coronare, cea de a treia coronara putand fi o artera ventriculara anterioara, sau o artera circumflexa. Sunt situatii in care coronara stanga prin interventriculara anterioara stanga nu trece pe fata posterioara a cordului, se termina in santul interventricular anterior, in apropierea varfului inimii. Sunt situatii in care interventriculara posterioara poate fi dubla sau chiar tripla, vascularizand si o mare parte din fata posterioara a ventriculului stang. Sunt situatii in care artera circumflexa se termina ca interventriculara posterioara. Sunt situatii in care artera circumflexa se termina cu 2 sau 3 ramuri pe toata fata posterioara a ventriculului stang si chiar in santul interventricular stang.Ateroscleroza coronariana si infarctul miocardicPe peretele intern al aortei se produc acumulari de lipide care obstrueaza lumenul aortic formandu-se asa numitele plagi de aterom si instalarea lenta a acestora permite dezvoltarea cailor colaterale, insa miocardul nu este sufficient vascularizat si se produce o ischemie a miocardului care poate fi mortala. Circulatia cardiaca este terminala si de accea obstructia unei artere coronare sau a unui ram arterial coronarian produce necroza teritoriului miocardic deservit ca urmare a insuficientei vasculare, se produce infarct miocardic.Angina pectoralaSe manifesta prin dureri violente si constrictive care apar precordial, apar in stress ca urmare a vasoconstrictiei arteriale, in effort fizic chiar dupa un plans bogat sau dupa o expunere brusca la frig. Durerea se deosebeste de cea din infarct prin faptul ca dispare la repaus, la administrare de nitroglicerina sublinguala.Pontajul coronarianSunt situatii in care arterele coronare au lumenul obstruat. Se folosea vena safena mare ca segment venos, mai recent vena toracica mare.Angioplastia coronariana

Consta in introducerea unei sonde cu implantarea unui balonas la nivelul obstructiei coronariene care se umfla si dilata vasul. Interventia necesita administrare de trombochinaza pentru a evita formarea trombilor.Lezarea nodulului si a fasciculului atrio-ventricularPrin stenoza arterei interventriculare anterioare se produce o tulburare a vascularizatiei nodului atrio-ventricular cu aparitia unui bloc atrio-ventricular, ceea ce necesita introducerea unui pace-maker, un stimulator cardiac artificial. Tulburarea de circulatie poate atinge numai un ram din fasciculul atrio-ventricular, asa numitul bloc de ramura, stimulul este transmis prin ramul sanatos si declanseaza sistola unui singur ventricul si ulterior stimulul ajunge si la celalalt ventricul, determinand asa numita contractie sincrona tardiva.

9. Anatomia clinica a cordului: EKG , pacemaker cardiac, reanimarea cardiaca, fibrilatia cardiaca, soc electric extern cardiac, variatiile ramului arcului aortic, anomalii ale arcului aortic, coarctatia de aorta.

EKGDetermina potentialele de actiune ale tesutului miocardic embrionar si a miocardului. Este metoda care pune diagnostic de tulburare cardiaca, de infarct miocardic si se face si dupa proba de effort sau de toleranta la effort.Peacemaker cardiacc : Nu exista o terapie specifica pentru blocul de ramura. Tratamentul se adreseaza de regula afectiunilor cardiace asociate.La o parte din pacientii care au bloc de ramura si un istoric de sincopa, medicii le pot recomanda implantarea unui peacemaker artificial intern. Acesta este un dispozitiv compact cu baterii, de dimensiunea unei monede, si cu o greutate mica. El se plaseaza sub pielea din apropierea claviculei in cursul unei interventii chirurgicale efectuata sub anestezie locala ce dureaza aproximativ 1-2 ore. Peacemaker-ul genereaza impulsuri electrice care mentin bataile regulate ale inimii. Dispozitivul contine senzori care detecteaza cand inima necesita un impuls pentru a normaliza ritmul cardiac. Bateriile aparatului rezista de obicei mai multi ani pana ce trebuie inlocuite.Prognosticul pacientilor cu bloc de ramura este dependent de prognosticul afectiunii cardiace asociate.Reanimarea cardiacaSe executa o presiune in partea inferioara a sternului care poate fi comprimat si infundat 4-5 cm posterior, presiunea duce la expulzia sangelui din inima prin vasele mari, daca cordul se opreste in timpul interventiei chirurgicale pe torace, se face un masaj cardiac direct. Tuburarile de ritm se corecteaza prin acel pace-maker cardiac artificial care nu este altceva decat un generator de impulsuri, care are un fir conductor si un electrod care se introduce prin sistemul vascular si se fixeaza pe fata interna a ventriculului, pe un trabecul carnos si emite impulsuri de contractie cu frecventa stabilita de noi.Fibrilatia cardiacaEste o anomalie a activitatii musculare cardiace prin aparitia de contractii mici si multiple, convulsive a fibrelor musculare, da nastere unor convulsii rapide a peretelui cardiac, neregulate, ca urmare a unor impulsuri necontrolate pe care le primesc atriile, dar in cazul fibrilatiei atriale circulatia ramane oarecum satisfacatoare.Fibrilatia ventriculara

In caz de contractii neregulate ale fibrelor miocardice ventriculare nu este mentinuta circulatia sistemica si coronariana. Este o consecinta a lezarii sistemului de conducere care face ca sa nu mai existe nici un debit cardiac si daca persista cateva minute se ajunge la moarte. 90% dintre mortile subite sunt produse prin fibrilatie ventriculara.Socul electric externSe practica cu electrozi mari, palete, ce consta in aplicarea unui current electric la o anumita intensitate care inceteaza miscarile cardiace care se reiau in cateva zeci de secunde, dupa care cordul incepe sa bata normal.Durerea cardiaca referitaInima este insensibila la atingere, la ranire, la frig, la caldura, fiind insa sensibila la ischemie si la anumiti produsi de metabolism. Fibrele aferente ale durerii cardiac merg cu nervii cardiaci mijlocii si inferiori dar si cu fibre simpatice la segmentele medulare T1-T4 in special la centrii de pe partea stanga. Durerea cardiaca viscerala este transmisa prin fibre viscero-aferente care merg cu fibrele simpatice, fiind vorba de fibre care transmit impulsuri de la structuri somatice, in special membrul superior. Durerea anginoasa se transmite prin aceleasi cai care transmit durerea somatica din regiunea retro-sternala si pectorala stanga spre umar si fata mediala a membrului superior stang, acesta din urma fiind inervat de nervul cutanat medial al bratului, care se anastomozeaza cu ramuri perforante anterioare laterale din nervii intercostali 2 si 3, pe acesti nervi transmitandu-se si impulsurile viscero-aferente ale arterelor coronare.Variatiile ramurilor arcului aortic-in 27% din cazuri carotida stanga ia nastere din trunchiul brahiocefalicDin arcul aortic se poate desprinde o artera vertebrala(5%).-artera tiroidiana mijlocie 10-15% -2 trunchiuri brahiocefalice 1,2%-artera subclaviculara dreapta cu traiect retroesofagianLocalizarea venei brahiocefalice stangi la copilPoate fi apropiata de tegument, avand traiect cervical, gatul este scurt si poate fi lezata in interventii la acest nivel.Coarctatia de aorta=stenoza aortei descendente, cea mai frecventa este postductala(inf de lig arterial) dar poate fi si deasupra acestuia cu prognosticul mai putin grav, care permite circulatia colaterala prin intercostala si toracica interna