cliente asistencial - hospital de girardota
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2. La institución que realiza proyectos de investigación con sus usuarios garantiza:
• El respeto al derecho del usuario de participar o rehusarse a hacerlo.
• La información relacionada con el proyecto, su objetivo, beneficios y riesgos.
• Un comité que analice y avale los proyectos de investigación en los que participa la institución.
• El análisis de los eventos adversos derivados de los estudios de investigación.
• Las competencias técnicas del personal que hace parte del equipo de investigación.
• Los principios éticos y parámetros internacionales y nacionales para la participación de usuarios o personal
en investigaciones clínicas.
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1. La organización cuenta con una declaración de los derechos y deberes de los pacientes
incorporada en el plan de direccionamiento estratégico de la organización, que aplica al proceso
de atención al cliente. El personal ha sido entrenado en el contenido de la declaración de los
pacientes y cuenta con herramientas para evaluar que estos comprenden y siguen sus directrices.
Los pacientes que van a ser atendidos conocen y comprenden el contenido de la declaración de sus
derechos y deberes.
• Los derechos de los pacientes les son informados y, si las condiciones de los pacientes no permiten la
comprensión de su contenido (infantes, limitaciones mentales, etc.), la organización debe garantizar que estos
sean informados y entendidos por un acompañante con capacidad de comprensión (incluye versión en idiomas
extranjeros o dialectos que utilice el usuario cuando aplique).
• La organización garantiza que el proceso de atención a los pacientes se provee atendiendo al respeto que
merece la condición de paciente e independiente de sexo, edad, valores, creencias, religión, grupo étnico,
preferencias sexuales o condición médica.
• La organización garantiza estrategias que permitan la participación activa del paciente y familia en el
proceso de atención.
• El comité de ética hospitalaria tiene entre sus funciones la promoción, la divulgación y la apropiación de los
deberes y los derechos y estudia casos en que los mismos son vulnerados.
• La participación de los usuarios en investigaciones debe contar con su aceptación escrita y explícita.
Previamente a esta aceptación, se le informará verbalmente y por escrito al usuario de dicha solicitud,
explicándole los alcances y riesgos de su participación.
• Toda investigación amerita la reunión de un comité de ética de la investigación; debe garantizarse que este
se reunió y dio su aprobación formalmente mediante acta.
• La negativa por parte del usuario no puede ser barrera para una atención médica acorde con su patología.
• La organización respeta la voluntad y autonomía del usuario.
Enfoque: El Hospital San Rafael dentro de su plataforma estrategica cuenta con la declaracion de los derchos y deberes en
salud, estos fueron construidos de manera participativa en diferentes espacios como: comite de Etica, asociacion de usuarios,
reuniones por area e incorporados en el codigo de etica y de buen gobierno
Implementación: Cuenta el Hospital San Rafael del Municipio de Girardota con una oficina de informaciony atencion al usuario
donde plenamente integrada a los procesos de atencion. desde esta oficina se realiza un proceso de acercamiento con la
comunidad y desde alli se desarrollan diferentes estrategias para la socializacion y divulgacion de derechos y deberes al cliente
interno y externo.
Para el cliente interno se tienen incluidos los derechos y deberes en las jornadas de induccion y reinduccion, en los diferentes
medios de comunicacion que se tienen dispuestos para la divulgacion interna( boletin, correo electronico, INTRANET, Pagina
web, pantallas de tv)
Para el cliente externo se tienen definidos; un volante con actividad ludica y evaluativa de comprension de los mismos, la cual
se realiza en los espacios de promocion y prevencion intramurales y extramurales.
Adicionalmente se cuenta con la publicacion en carteleras de la institucion de los derechos y deberes.
Resultados: A partir de la entrada en vigencia de la Resolucion 256 de 2016. el Hospital incluye dentro de sus encuestas de
satisfaccion preguntas relacionadas directamente con la promulgaciond e deberes y derechos de los usuarios. estas encuestas
son tabuladas y presentadas en el comite tecnico de manera trimestral por parte de la encargada de la oficina del SIAU".
Implementación:
-Establecer un cronograma anual para garantizar la socializacion permanente de los
derechos y deberes tanto al cliente interno como externo.
-Hacer mayor uso de los medios de comunicación institucional para la divulgacion
de los derechos y deberes
4
*Plataforma estrategica
*Código de etica y buen gobierno
*Modelo de atencion en salud del
Hospital.
*Sistema de informacion y
atencion al usuario (SIAU) con
sus procesos y procedimientos.
*Encuestas de satisfaccion al
usuario con la inclusion de
preguntas que contemplan de
difusion de deberes y derechos.
*informacion permanente de
deberes y derechos en la pagina
Web del Hospital.
*Actas del Comité de Ética
Hospitalaria.
*Comunicadora de tiempo
completo encargada de
operativizar y dinamizar los
medios y mecanismos de
comunicacion con que cuenta la
ESE
*Afiche y volantes con derechos y
deberes
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3. La organización cuenta con un código de ética y un código de buen gobierno articulados con el
direccionamiento estratégico. Se evalúa su cumplimiento y se actualiza cuando es necesario.
• El código de ética contempla el respeto por los derechos y los deberes de los usuarios.
• El código de buen gobierno incluye mecanismos para presentar posibles conflictos de intereses.
• Los comités de ética evalúan situaciones especiales de la atención ética de los pacientes (trasplantes, muerte
cerebral, estado terminal, entre otros).
Enfoque: El Hospital San Rafael cuenta con un codigo de etica y buen gobierno actualizado acorde a las nuevas politicas y del
nuevo gerente, el Dr. Diego Alfonso Montoya.
El codigo de etica incluye y promueve los deberes y derechos de usuarios y empleados de la ESE como factor clave de exito en
el proceso de atencion en salud. Se cuenta tambien con el comite deetica operativizado que vela por la aplicacion del codigo de
etica y buen gobierno en el Hospital.
Implementación:
Diseñar e Implementar estrategia de difusión y divulgación del Código de Ética y
Buen Gobierno en la ESE.
Resultados: Diseñar estrategias que permitan realizar la evaluación de la
comprensión del contenido del Código de Ética y Buen Gobierno dirigida al cliente
interno.
*Documento codigo de Etica y
buen gobierno actualizado y con
acto administrativo.
*Actas del Comité de Ética
Hospitalaria.
*Informacion permanente de
deberes y derechos en la pagina
Web del Hospital.
2,7
4. La organización asegura que para todos los usuarios que atiende, independientemente de la
modalidad de venta o contratación de los servicios, se cumplen de igual manera los estándares de
acreditación que apliquen a los servicios prestados.• Si la organización presta servicios mediante la venta de servicios parciales como hotelería, salas de cirugía u otros, cuenta con
mecanismos para asegurar que la atención extrainstitucional ambulatoria o intrainstitucional prestada por terceros se presta cumpliendo
con los estándares de acreditación en relación con el servicio o servicios prestados.
• Si la organización tiene responsabilidades en la atención de grupos poblacionales o contrata servicios con terceros, cuenta con
mecanismos para asegurar que el ciclo de atención del usuario del cual es responsable se realiza cumpliendo con los estándares de
acreditación.
La ESE dentro de sus politicas institucionales y modelo de atencion no tiene contemplado ninguna distincion ni restriccion en el
proceso de atencion según la modalidad de contratacion o venta de servicios.
Cuando la ESE actua como prestador de servicios a un tercero, aplica de manera integral su proceso de atencion acorde a los
protodolos y guias adoptadas.
Cuando un usuario manifiesta o presenta alguna barrera en la atencion, es orientado a traves de la oficina
Enfoque: Dejar tacitamente establecido en el proceso de atencion en salud esta
condicion de no preferencia acorde al proceso de contratacion o venta de servicios.
Implementación: realizar auditoria a las empresas tercerizadas con las
cuales se tienen contratados servicios
Resultados: presentar resultados frente auditorias internas realizadas en la
institucoo
*Manual de procesos y
procedimientos de la ESE.
*Politicas Istitucionales.
2,5
6. La política de seguridad de pacientes se despliega en la generación y la medición de la cultura
de seguridad (que incluye la medición del clima de seguridad), la implementación de un programa
de Seguridad (que defina las herramientas) y la conformación del comité de seguridad de
pacientes. Incluye:
• La estandarización de un sistema de búsqueda de factores de riesgos,
fallas y eventos adversos.
• La investigación, el análisis, la gestión y la toma de decisiones que evite
los eventos adversos prevenibles y, en caso de presentarse, mitigar sus
consecuencias.
• La organización identifica si la actual atención es consecuencia de un
evento adverso, independientemente de donde se haya prestado la
atención precedente.
• A partir de los resultados de la evaluación de la cultura de seguridad
se definen acciones para el mejoramiento de los factores críticos que
inciden en la transformación del clima de seguridad.
Enfoque
Se tiene un modelo de gestión de seguridad del paciente, enfocado en procesos prioritarios seguros, buscando una atención
segura al paciente y su familia fomentando la cultura de seguridad mediante la identificación y la gestión de los riesgos.
Implementacion
En la institución esta implementada la Política de Administración del riesgo que proporciona los insumos para garantizar un
ambiente seguro en cada uno de los procesos institucionales, en los cuales se tienen identificados los riesgos, analizados e
intervenidos mediante la aplicación de herramientas para minimizar la materialización de los mismo evitando generar un evento
adverso prevenible al paciente.
Se tiene un cronograma anual de rondas de seguridad, con aplicación de listas de chequeo realizadas por personal capacitado
para identificar riesgos en cada uno de los procesos. Para estas rondas de seguridad están programados los directivos con el fin
de poder tomas decisiones en el momento principalmente aquellos de carácter financiero.
Resultados
El comité se seguridad del paciente se reúne periódicamente para el análisis de los eventos adversos reportados aplicando el
protocolo de Londres y la metodología AMEF, de igual manera se analizan los incidentes en los procesos para implementar
acciones de mejora y se evalúa la efectividad de las barreras de seguridad implementadas.
Se tiene documentada y socializada el procedimiento de Gestión de EA y la guía de reacción inmediata para los EA para mitigar
sus consecuencias.
En la historia clínica del paciente el personal deja consignado el motivo de consulta, la atención previa realizada al paciente y el
nombre de la institución donde fue atendido.
De manera mensual en el comite de calidad se presenta el consolidado de incidentes,eventos adversos, su analisis y acciones
realizadas para mitigarlos
Implementacion
*Garantizar un ambiente seguro para los usuarios mediante el mejoramiento
continuo basados en los hallazgos de las rondas de seguridad realizadas( presentar
informe periodico de las rondas realizadas y las acciones ejecutadas de los
hallazgos encontrados
*Formular indicador o estrategias que permitan realizar la medicion del clima de
seguridad
*Desplegar el mapa de riesgos a los funcionarios de la institución
*Programa de seguridad del
paciente.
*Capacitaciones en Seguridad del
paciente
*Formato de reporte de evento
adverso.
*actas comité de seguridad del
paciente
*Politica de administracion del
riesgo
*Mapa de Riesgos institucional
*Cronograma de rondas de
seguridad
*Reporte de incidentes y eventos
adversos
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Enfoque:
*Revisar y/o actualizar los programas de fármaco vigilancia, reactivovigilancia y
tecno vigilancia
Implementacion
*Socializar al personal de todas las áreas la los programas de farmacovigilancia,
tecnovigilancia y reactivo vigilancia.
*incentivar el reporte de eventos asociados a farmaco,tecno y reactivo vigilancia
*realizar seguimiento y planes de Implementar listas de cheuqeo para cada uno de
los paquetes instruccionales y protocolos de seguridad del paciente.
*Diseñar estrategias de información sobre eventos adversos a los
pacientes y sus familiares
Resultados:
*Realizar seguimiento a los resultados de los indicadores de FArmacovigilancia,
tecnovigilancia y reactivo vigilancia en el comite de calidad
*Diseñar estrategias desde comunicacion que permitan fortalecer la cultura de
reporte de eventos adversos
* Evaluar la comprensión de todos los clientes los clientes de la política de
seguridad del paciente.
*Manual de seguridad del
paciente.
*Actas de capacitaciones de
seguridad del paciente.
*Actas del comite de seguridad
del paciente
*Programa de Farmaco y
Tecnovigilancia.
3,4
5. La organización tiene formulada implementada y evaluada la política de Seguridad de pacientes
y garantiza su despliegue en toda la organización mediante:
• Una estructura funcional para la seguridad del paciente.
• La implementación de estrategias para el fortalecimiento de la cultura
justa de la seguridad que incentiva el reporte voluntario de eventos,
la identificación de riesgos asistenciales y la definición de barreras de
seguridad orientadas a su mitigación.
• Monitorización de eventos adversos.
• Evidencias de tendencias hacia la mejora y el desempeño superior.
• Inclusión de estrategias de información sobre eventos adversos a los
pacientes y sus familiares
ENFOQUE La Política de seguridad del paciente esta creada por acto administrativo desde septiembre de 2010 la cual fue re-
estructurada en el 2015 para la adherencia a la lista de chequeo de las Buenas prácticas de seguridad del paciente; en esta
vigencia mediante acto administrativo se creó el comité referente encargado de las estrategias para garantizar la seguridad de
los pacientes en la institución y la socialización de la política a los funcionarios y los usuarios y la creación del comité de
seguridad del paciente que realiza el análisis de los eventos adversos mediante el análisis causal y la elaboración de planes de
mejoramiento (Protocolo de Londres), ambos comités cuentan con un líder capacitado y comprometido para garantizar la
funcionalidad del comité.
Esta resolucion fue modificada en el año 2017, ajustada los cambios normativos
IMPLEMENTACION La socialización de la política de seguridad del paciente en la institución se realiza en la inducción al
personal nuevo que ingresa a la institución y en la jornada de re inducción anual, en estas jornadas, se hace la motivación
para el reporte de los incidentes y los eventos adversos se aclara que en ningún momento se tomaran acciones contra el
funcionario que reporte o genere un incidente o evento adverso haciendo énfasis en que el objetivo principal NO DAÑAR al
usuario y proporcionar un ambiente seguro para El y el paciente, de igual forma a identificar y reportar de manera oportuna los
riesgos que de no controlarse pueden causar un daño a los pacientes, se motivan a la adherencia a los controles establecidos
que a la fecha han funcionado para minimizar estos riesgos y a dar sugerencias para mejorar los que no cumplen con este
objetivo.
En los procesos institucionales se realizan sesiones breves de seguridad donde se socializan los incidentes y los eventos
presentados, con el análisis causal, los riesgos identificados y las barreras de control que se tienen para evitar que se presenten
nuevamente.
Para fomentar la cultura del reporte se recibieron y ejecutaron las sugerencias del personal en cuanto a elaborar un formato
más corto y amigable y que no quede consignado el nombre de quien reporta, colocar un buzón para depositarlos allí y recibir
los incidentes por correo.
En jornadas de aprendizaje de cultura organización se socializó al personal de la institución el paquete instruccional del
procedimiento de Gestión de Eventos Adversos.
Se documentó y socializo la guía de reacción inmediata a los eventos adversos, los procedimientos para los incidentes y eventos
adversos y el protocolo.
La Política de Seguridad del Paciente a partir del 2015 tiene un enfoque al usuario y su familia y al auto-cuidado, para ello se
implemento en la institución el documento donde el usuario y su familia se comprometen a colaborar con el personal de la
institución en su cuidado y prevención de eventos durante el tiempo de estancia en ella.
Se hace reconocimiento al proceso más comprometido con el reporte de los incidentes y eventos adversos.
RESULTADOS: en el comite de calidad son socializados los eventos adversos presentados, los gestionados y las acciones de
mejoramiento implementadas, se deja consignada en el acta.
Los resultados son reportados de manera periodica a los entes de control
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7.La organización implementa la totalidad de las recomendaciones que le sean aplicables de la
Guía técnica de buenas prácticas en seguridad del paciente en la atención en salud: procesos
institucionales seguros, procesos asistenciales seguros, prácticas que mejoren la actuación de los
profesionales, e involucrar los pacientes y sus allegados en su
seguridad.
Procesos institucionales seguros:
• Contar con un Programa de Seguridad del Paciente que provea una
adecuada caja de herramientas para la identificación y gestión de
eventos adversos.
• Política institucional de Seguridad del Paciente
• Promoción de la cultura de seguridad
• Sistema de reporte de eventos adversos y aprendizaje colectivo
• Reporte
• Análisis y Gestión
• Brindar capacitación al cliente interno en los aspectos relevantes de la
seguridad en los procesos a su cargo
• Coordinar procedimientos y acciones recíprocas de los programas de
seguridad del paciente entre asegurador y prestador
• Estandarización de procedimientos de atención
Enfoque:el programa de seguridad del paciente y su política fueron creadas por acto administrativo desde septiembre de 2010 la cual fue re-estructurada
en el 2015 para la adherencia a la lista de chequeo de las Buenas prácticas de seguridad del paciente; en esta vigencia mediante acto administrativo se
creó el comité referente encargado de las estrategias para garantizar la seguridad de los pacientes en la institución y la socialización de la política a los
funcionarios y los usuarios y la creación del comité de seguridad del paciente que realiza el análisis de los eventos adversos mediante el análisis causal y la
elaboración de planes de mejoramiento (Protocolo de Londres), ambos comités cuentan con un líder capacitado y comprometido para garantizar la
funcionalidad del comité.
Esta resolucion fue modificada en el año 2017, ajustada los cambios normativos.
ImplementacionEn la institución esta implementada la Política de Administración del riesgo que proporciona los insumos para garantizar un ambiente
seguro en cada uno de los procesos institucionales, en los cuales se tienen identificados los riesgos, analizados e intervenidos mediante la aplicación de
herramientas para minimizar la materialización de los mismo evitando generar un evento adverso prevenible al paciente.
Se tiene un cronograma anual de rondas de seguridad, con aplicación de listas de chequeo realizadas por personal capacitado para identificar riesgos en
cada uno de los procesos. Para estas rondas de seguridad están programados los directivos con el fin de poder tomas decisiones en el momento
principalmente aquellos de carácter financiero.
El comité se seguridad del paciente se reúne periódicamente para el análisis de los eventos adversos reportados aplicando el protocolo de Londres y la
metodología AMEF, de igual manera se analizan los incidentes en los procesos para implementar acciones de mejora y se evalúa la efectividad de las
barreras de seguridad implementadas.
Se tiene documentada y socializada el procedimiento de Gestión de EA y la guía de reacción inmediata para los EA para mitigar sus consecuencias.
En la historia clínica del paciente el personal deja consignado el motivo de consulta, la atención previa realizada al paciente y el nombre de la institución
donde fue atendido.
Resultados: en el comite referente y calidad son presentados de manera mensual la proporcion de incidentes y7o eventos adversos que se estan
presentando en la institucion, sus causas y se definen acciones que puedan mitigarlos
Implementación: diseñar estrategias que promuevan la cultura del reporte de
incidentes y/o eventos adversos por parte de los funcionarios de la institución
Acto administrativo de creación de la política
Acto administrativo de conformación de comité
referente y de seguridad del paciente.
Procedimientos documentos para la gestión de
incidentes y eventos adversos
Listas de asistencia a capacitaciones
Registros fotográficos
Talleres
Buzón para depositar los incidentes
Formatos para reporte de eventos
Actas de comites
3,1
8. La organización tiene definido, implementado y en operación el plan de prevención y
control de
infecciones.Criterios:
• El plan de prevención y control de infecciones está incorporado en el
plan de direccionamiento estratégico de la organización.
• El plan de prevención y control de infecciones cuenta con metas
precisas que son medidas en el tiempo.
• Implementación de protocolos para la higiene de manos basados
en la evidencia.
• Capacitación inicial y refuerzo periódico en los protocolos de
higiene de manos a todo el personal de la institución y personal
en formación.
• Evaluaciones periódicas del cumplimiento de los protocolos de
higiene de manos, mediante observación directa.
• Información de los resultados alcanzados en la evaluación del
cumplimiento del protocolo a todo el personal implicado.
• Utilización de los resultados para implementar mejoras en el
proceso, cuando sea necesario.
• Están identificadas las responsabilidades para la prevención de
infecciones.
Enfoque: la institucion cuenta con un protoloco actualizado de aislamiento de acuerdo a la patología del usuario
ImplementacionA partir de la clasificación del paciente se identifica el riesgo mediante manilla (verde y azul) implementada en
la política de seguridad del paciente, la cual significa que el paciente amerita condiciones especiales de aislamiento de acuerdo a
su patología, siguiendo el Protocolo de aislamiento y procedimientos para pacientes que lo requieran.
En condiciones especiales o picos epidemiológicos de diferentes infecciones transmisibles se toman medidas desde la
capacitación, puesta en marcha de planes de contingencia, adaptación de espacios con el fin de evitar la propagación y
garantizar la atención oportuna de usuarios enfermos o en riesgo de enfermar.
Al usuario se les respeta el derecho a la intimidad, el aislamiento se realiza por colores, sin necesidad de poner en evidencia el
diagnóstico y la igualdad en la atención es uno de los derechos fundamentales contemplados en la institución.
En la institución opera el comité de vigilancia epidemiológica quien monitorea mediante listas de chequeo la aplicación de los
mecanismos de prevención de los riesgos para pacientes que se encuentran dentro del servicio.
Se tiene en el proceso de urgencias un área determinada para la atención de pacientes que requieren aislamiento, de igual
forma en el servicio de hospitalización esiste habilita de aislados cuando se requiere, se indica el tipo de aislamiento para que
el personal asistencial, el usuario y la familia cumplan con las normas de bioseguridad estandarizadas.
Se tiene establecido la restricción de visitas y la aplicación de normas de bioseguridad para los visitantes. Se cuenta con los
protocolos para los diferentes aislamientos: gotas, vectores, aerosol, entre otros).
Resultado: la jefe de enfermeria realiza la tabulacion de las listas de chequeo aplicadas para medir adherencia a los protocolos
implementados
Enfoque: -Documentar el plan de prevencion y control de infecciones e incorporarlo
en el plan de direccionamiento estratégico de la institucion
-Capacitación inicial y refuerzo periódico en los protocolos de
higiene de manos a todo el personal de la institución y personal
en formación.
Implementacion:-implementar y poner en operación el plan de prevencion y control
de infecciones con metas precisas que son medidas en el tiempo
-Implementación de protocolos para la higiene de manos basados
en la evidencia.
Resultados: -Realizar evaluacion de la implementacion del plan de prevencion y
control de infecciones con metas precisas que son medidas en el tiempo
-Realizar evaluaciones periódicas del cumplimiento de los protocolos de
higiene de manos, mediante observación directa.
*Protocolo de aislamiento
*Manillas de clasificacion
*Areas separadas e identificadas
en hospitalacion y urgencias para
aislamiento de pacienets
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9. La organización garantiza el acceso de los usuarios, según las diferentes particularidades y
características de los usuarios. Se evalúan las barreras del acceso y se desarrollan acciones de
mejoramiento.
Desde el acceso, se definen mecanismos de identificación redundante.
• Desde el acceso, se hace identificación de riesgos de la atención de
acuerdo con el tipo de usuario.
• Se hace un análisis de barreras de acceso a la organización
(autorizaciones, administrativas, geográficas, entre otras) y también
dentro de la organización hacia los diferentes servicios.
• Se hacen mediciones de demanda insatisfecha y se toman acciones
que demuestran su reducción
ENFOQUE:la institucion desde el direccionamiento estrategico, cuenta con un proceso, manual y y una funcionaria con
competencias asignadas a contratacion.
Desde la gerencia se realizan acercamientos con las diferentes aseguradoras para lograr la mayor contratacion posible que
permita generar cobertura y garantizar la atencion minima del primer nivel, esto permite definir relaciones contractuales
validadas a traves de un documento
Implementación: En la Institución se cuenta con un software que permite verificar la informacion de manera transversal,
evitando barrera de acceso en la atencion.
Adicionalmente se tienen alianzas estrategicas con el Municipio y con ellos se desarrollan convenios interadministrativos que
permiten realizar atenciones extramurales, garantizando acceso, demanda y cobertura a la poblacion mas vulnerable
Resultado: mensualmente es presentado a traves del comite de calidad, la ejecucion de los diferentes convenios.
IMPLEMENTACION:
Realizar la medicion de la demanda insatisfecha de los usuarios
*Tablero de contratacion
*Convenios interadministrativos
firmados y socializados con el
personal
*Listados de asistencia de
Socializacion del tablero de
contratacion
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10.En caso de organizaciones integradas en red, se identifica un rango de proveedores o puntos de
atención en salud y de rutas de acceso. Se evalúan las barreras del acceso y se desarrollan acciones
de mejoramiento.
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11.Está estandarizado el ciclo de atención del usuario desde que llega a la organización hasta su
egreso,
en sus diferentes momentos de contacto administrativo y asistencial; es conocido por todo el
personal
asistencial y administrativo de la organización; se verifica el conocimiento y se implementan
acciones
frente a las desviaciones.
Enfoque: Se tienen definidos flujogramas como ruta para el ingreso y egreso de usuarios
Implementación: Los procesos se han socializado con la mayoria de funcionarios de la ESE, el personal asistencial clasifica el
usuario según las normas vigentes y tiene conocimiento de los servicios, requerimientos,el procesos de facturación y tarifas a
cargo del paciente y la aseguradora y requisitos para acceder a dichos servicios.
Enfoque: Fundamentar el ciclo de atención del usuario, desde que llega a la
organización hasta su egreso, incluyendo diferentes momentos de contacto tanto
administrativo como asistencial. Incluir metodos de evaluación al ciclo.
Implementación: incluir en lareinducción la ruta de atencion para el ingreso y
egreso de usuarios.
Resultados: Evaluar adherencia a estos procesos en todos los servicios.
*Software hospitalario.
*Flujograma de atención
3
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12.Cuando un usuario solicita citas, la organización garantiza el derecho del usuario a solicitar la
atención
con el profesional de la salud de su preferencia que se encuentre entre las opciones ofertadas por
la institución prestadora.
Cuenta con un sistema que permite verificar la disponibilidad de dicho profesional y la oportunidad
de su atención.
Criterios:
• En su defecto, le ofrecerá al solicitante otras opciones de profesionales disponibles, acordes con
las necesidades
del usuario. La organización programa la atención de acuerdo con los tiempos de los profesionales
y, para respetar el tiempo de los usuarios, realiza la programación teniendo en cuenta el tiempo
que se requiera para la realización de cada uno de los procesos de atención; esto lo hace teniendo
en cuenta la capacidad instalada, el análisis de demanda por servicios y los procesos de atención;
esta programación se evalúa periódicamente para verificar su cumplimiento en el marco de
ENFOQUE: Se cuenta con un Call center in house que opera con un procedimiento documentado para la asignacion de citas, en
este queda definido la posibilidad de que el usuario elija el profesional de su preferencia, se tiene dispuesta la oficina de
atencion al usuario para la apoyo a la asignacion de citas a usuarios en condiciones especiales o con dificultades de acceso o
comunicacion telefonica.
IMPLEMETACIÓN: Se tienen establecidos y organizados los profesionales en los diferentes programas por cuadros de turnos, con
las agendas previamente programadas y con los tiempos de atención
RESULTADOS: Se evidencia cumplimiento de los indicadores de oportunidad, accesibilidad establecidos por la normatividad
vigente
*Continuar con la divulgacion y educacion de los pacientes en los diferentes
servicios acerca de los horarios y requisitos a cumplir para las atenciones de los
diferentes servicios.
*A traves de comunicaciones realizar mayor divulgacion del portafolio de servicios
*Cuadro de tunos
*Portafolio de servicios
*Procedimiento doumentado
*Call center Inhouse
3
13.La organización programa la atención de acuerdo con los tiempos de los profesionales y, para
respetar el tiempo de los usuarios, realiza la programación teniendo en cuenta el tiempo que se
requiera para la realización de cada uno de los procesos de atención; esto lo hace teniendo en
cuenta la capacidad instalada, el análisis de demanda por servicios y los procesos de atención; esta
programación se evalúa periódicamente para verificar su cumplimiento en el marco de criterios de
calidad. Se toman correctivos frente a las desviaciones encontradas.
Enfoque: La ESE anualmente realiza el analisis de la capacidad instalada de acuerdo a los profesionales que se tienen en la
institucion, los programas de promocion y prevencion y el comportamiento y/o produccion de al año inmediatamente anterior.
Implementacion: A traves del Call Center se realiza la asignacion de citas, previa verificacion de la disponibilidad de
profesionales en el cuadro de turnos y frente a cualquier novedad la subdireccion cientifica considera la necesidad de creacion
de profesionales adicionales.
Resultados: A traves del comite de calidad se analiza el comportamiento del indicador de oportunidad en los servicios,
verificando que tan oportuno en cuestión de tiempo se presta el servicio a los usuarios.
Enfoque:
Realizar sensibilizacion y/o capacitacion a los lideres y o responsables de los
diferentes procesos de de los indicadores como herramienta gerencial y de esta
manera definir la importancia y/o pertinencia de los que se tienen establecidos por
la institucion
Implementación:
Realizar divulgacion y sensibilizacion a todos los funcionarios de manera periodica
de los resultados de los diferentes indicadores de oportunidad en la atencion.
*Indicadores de oportunidad
*Planes de mejoramiento
*Medición de tiempos de espera.
*Capacidad instalada
2,5
14.La organización define los indicadores y estándares de oportunidad para los servicios
ambulatorios
y de respuesta hospitalaria con los que cuenta y se encuentran dentro de o supera los umbrales
definidos en el Sistema de Información para la Calidad.La organización garantiza la información al
usuario sobre los servicios que presta. En los casos en los cuales el usuario no tiene derecho, la
información debe ser explícita en relación con la forma para acceder a la prestación de tales
servicios no cubiertos.
Criterios:
En caso de no atención a los usuarios, por cualquier motivo, la
organización cuenta con un sistema de investigación, análisis e
información sobre las causas de desatención.
La organización tiene definidos los siguientes indicadores y
estándares para el acceso:
• Oportunidad para los determinados servicios ambulatorios con los que
cuenta.
• Tiempos de espera en los diferentes momentos del acceso a los
servicios administrativos y asistenciales, incluida la toma de muestras
de laboratorio y la realización de exámenes de apoyo (laboratorio e
imagenología).
• Tiempos para la realización de interconsultas.
Enfoque: la institucion cuenta con un comité de calidad donde a traves del cuadro de mando integral son analizados los
indicadores de oportunidad de los diferentes procesos, estos son previamente formulados en fichas respectivas por sus lideres
de acuerdo a la normatividad vigente
Implementacion:
se generan agendas adicionales de profesionales frente a novedades de personal y se mantiene comunicacion permanete con el
Call center
Mediante las fichas de indicadores cada proceso realiza el registro de los datos el analisis e identifica posibles acciones de
mejoramiento frente a los resultados presentados.
Resultados: con los resultados obtenidos, se toman decisiones frente a propuestas o acciones de mejoramiento presentadas
por los diferentes lideres.
Se envian planes de mejoramiento a las EPS que lo solicitan
*Linea de Atención al Usuario
*Oficina de Atención al Usuario
*Carteleras y volantes
3,2
Acceso
3 3
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2
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2
3
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3
3 3 2 2
3 3 3
3 3
15. La organización garantiza la información al usuario sobre los servicios que presta. En los casos
en los
cuales el usuario no tiene derecho, la información debe ser explícita en relación con la forma para
acceder a la prestación de tales servicios no cubiertos.
Enfoque: La ESE cuenta con bases de datos actualizadas de los usuarios que tienen derecho a recibir los servicios de salud.
Se tiene definidos los procedimientos para la asignación de citas y autorización, se informa en todos los casos pertinentes a los
usuarios la fecha, hora, ubicación y profesional asignado para el servicio que está solicitando.
De forma separada se tiene establecido el procedimiento para acceder a exámenes de laboratorio clínico y aquellos servicios
que no requieren cita previa, se encuentra ligado a horaios especificos para toma de muestras ambulatorias.
Implementación:La ESE cuenta con diferentes mecanismos y canales de información a través de los cuales se comunica
permanentemente a los usuarios los servicios que presta y la forma como acceder a ellos como la página web, oficina de ateción
al usuario, la línea de atención al usuario, entre otros.
Se tiene expuesto el portafolio de servicios que se prestan en la ESE. En aquellos casos en los cuales el usuario no tiene derecho
al servicio se explica al usuario la situación y la forma en la cual acceder a los servicios requeridos.
La asignación de citas en la Institución se da de forma presenciales o por servicios telefónicos, se cuenta con bases de datos de
las poblaciones afiliadas, en las cuales se verifican sus derechos. Se tiene conocimiento de los profesionales y su disponibilidad.
Al usuario se le birnda la información necesaria para su atención.
Resultados: desde la oficina del SIAU,se cuenta con un indicador de afiliaciones en linea y portabilidad que permite analizar las
gestiones realizadas a los usuarios con algunas dificultades para acceder a los servicios institucionales
Se Informa persistentemente al personal asistencial y administrativo en el portafolio de servicios, flujogramas de atención,
disponibilidad de servicios, horarios de atención, profesionales y especialidades.
Implementacion: diseñar estrategias o solicitar actualizaciones al software
institucional que implique la actualizacion de datos por parte de las auxiliares
administrativas a todos los usuarios que acceden a la institucion, fortalecimiento el
procedimiento de asignacion de citas
Resultados: presentar informe desde el sistema relacionado con las actualizaciones
de datos y/ o las incosistencias presentadas por verificacion de derechos a los
usuarioa
*Proceso de asignación de citas.
*Bases de datos
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17.Está estandarizado el proceso de asignación de citas, registro, admisión y preparación del
usuario,
mediante el que se le orienta sobre qué debe hacer durante la atención. Se evalúa su
cumplimiento
y se desarrollan acciones de mejora cuando es necesario.Criterios:
• Incluye información al usuario acerca de los aspectos concernientes
a su registro, estancia, atención y cuidado, así como aspectos
administrativos tales como tarifas, copagos o cuotas moderadoras y
documentación requerida para su ingreso y egreso.
• Incluye el uso de controles de identificación redundante.
• Los miembros del equipo de salud coordinan al ingreso del paciente
las siguientes actividades:
• Identificación del personal de la organización que va a estar a
cargo del usuario.
• Mecanismos redundantes de identificación del usuario.
• Definición de riesgos de acuerdo con condición al ingreso.
• Los pacientes son identificados antes de cualquier procedimiento
por el equipo de salud.
• Priorización de los pacientes que deben atenderse en todos los
servicios.
Los servicicos cuentan con el procedimiento de admision documentado em el año 2014, en el 2015 fue socializado a traves de
las jorndas de aprendizaje organizacional y de manera permante es socializado en los espacios de induccion y reinduccion , que
incluye: solicitud del documento de identificacion para verificar en base de datos, requisiros para la atencion.
Se cuenta con un manual de triage para la clasificacion y admision de pacientes segun su patologia
Si el usuario requiere tratamiento en urgencias es identificado con su respectiva manilla con el fin de identificar riesgos en la
atencion.
Se ccuenta con procedimiento de asignacion de citas
El personal medico y en los servicios de laboratorio y rayos x entregan por escrito recomendaciones previas a la realizacion de
ayudas diagnosticas.
Si el egreso del usuario es una remision es informado sobre requisitos para la atencion.
Se brinda indormacion permanente al usuario y a su familia sobre su estado de salud.
Estan establecidas las rondas de seguridad del paciente, las cuales son realizadas medicante listas de chequeo para verificar el
cumplimiento de normas que apuntan a evitar riesgos en la atencion.
Enfoque:
Actualizar el manual del usuario en el servicio de internacion
Revisar y actualizar el maual de referencia y contrareferencia e incluir en el
normatividad relacionada con el triage
Implementación:
Socializar con todo el personal medico y de enfermeria el manual del usuario de
internacion y el manual de referencia y contrareferencia actualizado
Aplicar listas de chequeo para verificar el cumplimiento de los criterios de acuerdo
con las prioridades y los riesgos detectados en la institución.
Procedimiento de admision
documentado
Call center in house.
Manillas de identificacion.
Listas de Chequeo de las rondas
de seguridad del paciente.
Politica de seguridad del paciente
implementada desde el 2010, con
lider a cargo.
Oficina de atencion al usuario.
Soporte en historia clinica
electronica de las
recomendaciones entregadas al
usuario
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Acceso
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Reg
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3 3 2 2
3
15. La organización garantiza la información al usuario sobre los servicios que presta. En los casos
en los
cuales el usuario no tiene derecho, la información debe ser explícita en relación con la forma para
acceder a la prestación de tales servicios no cubiertos.
Enfoque: La ESE cuenta con bases de datos actualizadas de los usuarios que tienen derecho a recibir los servicios de salud.
Se tiene definidos los procedimientos para la asignación de citas y autorización, se informa en todos los casos pertinentes a los
usuarios la fecha, hora, ubicación y profesional asignado para el servicio que está solicitando.
De forma separada se tiene establecido el procedimiento para acceder a exámenes de laboratorio clínico y aquellos servicios
que no requieren cita previa, se encuentra ligado a horaios especificos para toma de muestras ambulatorias.
Implementación:La ESE cuenta con diferentes mecanismos y canales de información a través de los cuales se comunica
permanentemente a los usuarios los servicios que presta y la forma como acceder a ellos como la página web, oficina de ateción
al usuario, la línea de atención al usuario, entre otros.
Se tiene expuesto el portafolio de servicios que se prestan en la ESE. En aquellos casos en los cuales el usuario no tiene derecho
al servicio se explica al usuario la situación y la forma en la cual acceder a los servicios requeridos.
La asignación de citas en la Institución se da de forma presenciales o por servicios telefónicos, se cuenta con bases de datos de
las poblaciones afiliadas, en las cuales se verifican sus derechos. Se tiene conocimiento de los profesionales y su disponibilidad.
Al usuario se le birnda la información necesaria para su atención.
Resultados: desde la oficina del SIAU,se cuenta con un indicador de afiliaciones en linea y portabilidad que permite analizar las
gestiones realizadas a los usuarios con algunas dificultades para acceder a los servicios institucionales
Se Informa persistentemente al personal asistencial y administrativo en el portafolio de servicios, flujogramas de atención,
disponibilidad de servicios, horarios de atención, profesionales y especialidades.
Implementacion: diseñar estrategias o solicitar actualizaciones al software
institucional que implique la actualizacion de datos por parte de las auxiliares
administrativas a todos los usuarios que acceden a la institucion, fortalecimiento el
procedimiento de asignacion de citas
Resultados: presentar informe desde el sistema relacionado con las actualizaciones
de datos y/ o las incosistencias presentadas por verificacion de derechos a los
usuarioa
*Proceso de asignación de citas.
*Bases de datos
*Internet
*Llamadas telefonicanas
2,5
16. Se tiene estandarizada la asignación de citas y autorización de las mismas a los usuarios
que
requieran de sus servicios.
Criterios:
• El sistema de asignación de citas podrá estar basado en diversas
modalidades conocidas en el sistema de salud (call centers, servicios
telefónicos o presenciales propios en la respectiva sede, internet, etc.).
La organización realiza mediciones para la mejora de la efectividad de
estos medios.
• El sistema cuenta con las bases de datos actualizadas de los usuarios
con derecho a recibir servicios en la (las) entidad(es) prestadora(s),
cuando aplique.
• Quien asigna la cita conoce la información de: disponibilidad de
servicios, horarios de atención, profesionales, especialidades y
localización geográfica de los prestadores en los cuales los solicitantes
tienen derecho de atención.
• Al momento de asignar la cita al usuario, se le informa fecha, hora,
dirección y profesional asignado, así como la forma para cancelarla. Se
deja constancia de esta información en el sitio donde se asigna la cita.
• La organización tiene implementada una estrategia para disminuir el
riesgo de inasistencia.
• La organización garantiza que se entrega con anterioridad a la atención
al usuario la información requerida para su atención.
• La organización tiene estandarizado el flujo de información que indique
el procedimiento a seguir a los usuarios con solicitud de exámenes de
laboratorio clínico e imágenes diagnósticas o de aquellos servicios que
Enfoque:
El call center cuenta con los cuadro de turnos y horarios de los profesionales de consulta medica, odontología y fisioterapia
elaborados mensualmente con sus respectivas novedades.
Existe comunicación permanente entre el call center y la subdireccion centifica para el reporte de novedades.
Se cuenta con bases de datos enviada por las aseguradoras, recibidas a traves del correo electrónico, la cual es publicada en la
carpeta compartida (disco Z) de forma mensual por el area de sistemas de informacion y se hace validacionde afiliación a traves
de la paginas web.
El call center cuenta con un procedimiento documentado, guión estandarizado para brindar la información a los usuarios, sobre
la asignación de citas que contiene horario, fecha, profesional y las respectivas recomendaciones segun el servicio, llegar con 20
minutos de anticipación a la cita, presentar documento de identidad y el valor del copago o cuota moderadora si aplica.
Adicionalmente el call center realiza la verificacion de que el usuario efectivamente haya recibido(tomado nota) del dia y hora
de la cita que le fue asignada
Se cuenta con estrategias para disminuir la inasistencia, desde el call center, se recuerdan las citas de fisioterapia, las citas de
promocion y prevencion y de especialidades de odontología, charlas pedagogicas de forma mensual para sensibilizar al usuario
de la importancia de la asistencia a la cita.
En el laboratorio y en rayos X se dan recomendaciones para la toma de ayudas diagnósticas cuando el usuario lo requiere.
Resultados:
*Presentar informe de manera periodica al comité de calidad relacionado con la
efectividad del call center in house
*Formular e implemetar el indicador de demanda insatisfecha de los diferentes
servicios de la institucion
Contrato vigente con call center.
Procedimiento de asignacion de
citas documentado.
Bases de datos de las
aseguradoras.
Guión de la información
suministrada al usuario por el call
center.
Grabación de llamadas del call
center para asignacion de citas y
recordatorios.
Informe estadistico de
inasistencias.
Registros de asignacion de citas
personales.
Soporte fisico de los recordatorios
de citas de promocion y
prevencion.
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18.Se tiene estandarizada la información a entregar en el momento de ingreso al servicio del
usuario
y su familia
Criterios:
La organización garantiza un proceso para proveer información al
usuario y su familia en los siguientes aspectos:
• Personal clave que puede contactar en caso de necesidades de su
atención o preocupación por los niveles de calidad provistos.
• Rutinas referentes a horarios y restricciones de visitas y horarios de
alimentación.
Medidas de seguridad, incluidos uso de alarmas, timbres de llamado y
conducta ante una posible evacuación.
• La secuencia de eventos e indicaciones acerca del sitio y del profesional
o profesionales que realizarán el tratamiento.
• Derechos, servicios cubiertos y no cubiertos de acuerdo con el Plan
Obligatorio de Salud, planes complementarios y medicamentos.
• Ubicación en la habitación y en el entorno.
• Causas de retraso y el tiempo máximo que debe seguir esperando.
• Medidas para involucrar al usuario y su familia en los procesos
de seguridad de la atención: información, reporte de situaciones
Enfoque
*Los servicicos cuentan con el procedimiento de admision documentado
Implementacion
*Se realiza ronda medica en la mañana para entrega de pacientes en los servicios de urgencias y hospitalizacion.
*Fue emitida circular en el año 2015 donde se autoriza el acompañamiento permanente de los usuarios en urgencias y
hospitalizacion para que de esta forma su famila se involucre en los procesos de la atencion del usuario.
*Se cuenta con buzones de peticiones, quejas, reclamos y sugerencias para que los usuarios expresen sus inquietudes y la
oficiande atencion al usuario se encarga de dar respuesta oportuna.
*Se informa al usuario los derechos y servicios cubiertos segun contratacion con la entidad.
* El personal profesional que va a realizar la taencion se presenta por su nombre.
*Estan establecidas las rondas de seguridad del paciente, las cuales son realizadas medicante listas de chequeo para verificar el
cumplimiento de criteros de acuerdo a los riesgos.
*Se cuenta con tablero que permite diligenciar la identificacion del usuario y del profesional responsable de la atencion en
hospitalizacion .
Resultados
A traves de la encuesta de satisfaccion se realiza la medicion de socializacion de derechos y deberes en los diferentes procesos
Enfoque
*Actualizar el manual al usuario del servicio de internacion con la siguiente
informacion :
Valores institucionales,Procedimiento de admision y egreso del usuario en consulta
externa y en urgencias, Instrucciones e indicacciones durante las visitas y estadia
en el hospital, horarios de visitas para los pacientes hospitalizados, manejo de
objetos de uso personal, manejo de la alimentacion, uso del televisor,manejo de los
medicamentos, recomendaciones de seguridad para los visitantes, barreras de
seguridad, egreso o salida del usuario, mecamismos de participacion, derechos y
deberes, portafolio de servicios, conceptos basicos como que es una urgencia o que
es triage, clasificacion de las urgencias, call center como encargado de asignacon de
citas, lavado de manos, manejo de los residuos hospitalarios, plan de emergencias,
mapa de evacuacion.
Implementacion
*Socializar el manual del usuario de internacion con enfermeras y profesionales
* Evaluar periodicamente el procedimiento de admision con los funcionarios.
* Elaborar plan de mejoramiento a los hallazgos encontrados en las rondas de
seguirdad del paciente.
*Fortalecer el puesto de recepcion(orientadoras) con personal capacitado e idoneo,
definiendo funciones especificicas.
* Dejar constancia de la entrega en hospitalizacion del manual al usuario.
*Procedimiento de admision
documentado
*Listas de Chequeo de las ronda
*Tablero para identificacion del
usuario y del profesional
responsable de la atencion.
*Circular, que permite el
acompañante para el usuario en
urgencias y hospitalizacion.
*Compromiso del acompañante
2,7
19.En los servicios asistenciales se cuenta con las guías y los protocolos, con criterios explícitos, en los
que se establecen las necesidades de preparación previa del paciente para la realización de cualquier
intervención. Estas guías o protocolos:
Criterios:
• Se encuentran y usan en los respectivos sitios administrativos y asistenciales que los requieran para la información
oportuna de los usuarios. • Se revisan y ajustan periódicamente. Cada actualización es enviada al sitio o servicio que
corresponda y se realiza seguimiento de su adherencia.
• Se garantiza que se deja constancia (física o en el sistema de información) sobre las recomendaciones dadas al
paciente para su preparación. • Se socializan y se generan acciones de mejora en caso de no cumplimiento.
Enfoque: La ESE desde el direccionamiento estrategico cuenta con una politica y resolucion de las GPC aprobada en el año
2017.
Adicionalmente dispone de los diferentes protocolos y guias documentados desde los diferentes procesos.
Implementación: se inicio la adopcion e implementacion de la GPC, con la priorizacion de la 8 guias que responden a nuestro
perfil de morbilidad.
fueron asignadas a diferentes profesionales para la formulacion del plan de implementacion, despliegue y apropiacion del cliente
interno
Resultados: se cuenta con un cronograma de auditorias anual formulado por una auditora externa y avalado por un comite de
historias clinicas.
De manera periodica es presentado a todos los profesionales el consolidado anual de auditorias a las GPC implementadas ,
donde se evidencia la mejoria de los diferentes profesionales con relacion a la linea base que se tenia para cada una de estas,
se socializan hallazgos con cada uno de los funcionares de manera individual o en reuniones de area
Enfoque: adoptar las GPC que no se encuentran disponibles en la pagina de
Ministerio y responden a las primeras causas de consulta en el servicio de urgencias
Implementacion:
Socializar e implentar las GPC que no se encuentran disponibles en la pagina de
Ministerio y responden a las primeras causas de consulta en el servicio de urgencias
Fortalecer el despliegue de las recomendaciones dadas por cada una de las GPC a
los usuarios
Resultados: realizar proceso de auditoria a las GPC implementadas en la
institucion.
*Politica y Resolucion de GPC
Guias de practica clinica
*Planes de implementacion de
GPC
*Evidencia en historia clinica de
recomendaciones entregadas al
usuario
3
20.La organización tiene definido, y estandarizado el proceso de identificación de necesidades de
Salud de todos los pacientes atendidos y evalúa su cumplimiento.
Criterios:
• La definición del alcance y contenido mínimo de la identificación de necesidades del usuario por cada servicio
de la organización. • La definición de quién puede evaluar las necesidades de los pacientes. • El equipo de
salud realiza la identificación de necesidades de los pacientes de manera congruente con los aspectos
culturales de la población objeto. • La identificación de necesidades de salud de los pacientes tiene en cuenta:
• Necesidades físicas • Necesidades psicológicas
• Necesidades educativas o de información de los usuarios (de su patología, tratamiento, autocuidado,
pronóstico, etc) • Necesidades socioeconómicas • Cuando aplique, se tienen definidos criterios para evaluar las
necesidades de salud a poblaciones específicas. (ancianos, niños, adolescentes, gestantes, puérperas,
inmunodeprimidos, pacientes con enfermedades infecciosas, pacientes en quimioterapia o radioterapia,
pacientes con enfermedad mental, etc.) • La evaluación e identificación de necesidades de salud de cada
paciente, se documenta en la historia clínica.
Enfoque:Desde el direccionamiento estrategico se cuenta con un modelo de atencion basado o con enfoque en la APSR, esto
permite identificar las necesidades o riesgo de la comunidad de acuerdo a su ciclo vital, posteriormente a traves de la oficina del
riesgo son canalizadas las necesidades a los actores del sistema buscando intervenir de manera oportuna y pertinente los
riesgos identificados.
Implementacion: a traves de APSR y por medio de la demanda inducida a l interior de la institucion son identidficados los
riesgos o necesidades de nuestros usuarios y canalizados de manera oportuna, brindando una atencion integral de nuestros
usuarios
Resultados: Se cuenta con encuesta de satisfacción al usuario, se encuentran contenidas algunas preguntas enfocadas a
conocer las expectativas del usuario y evaluar su conocimiento acerca de la información y atención brindada por el personal de
la ESE.
Enfoque: revisar y estructurar las RIAs en nuestra institucion para proceder a su
implementacion
Implementación:
*Conformar el grupo implementador de RIAs a l interior de nuestra institucion,
seleccionar RIAS a implementar y con todo ello fortalecer las necesidades de
nuestra poblacion.
*Diseñar estrategias educativas para informacion de nuestros usuarios acerca de su
patologia, diagnostico, pronóstico, autocuidado y dejar consignado en la historia
clinica toda esta informacion
Resultado: Monitorizar a traves de diferentes mecanismo(auditoias clinicas) y otros
metodos la implemetacios de las RIAS en nuestra institucion comprension del
usuario frente al proceso de informacion y educacion recibida respecto a su
condicion linica
*Encuentas de satisfacción
*Indicadores de evaluación de
concepto del usuario frente a la
atención e información en salud.
*Historia clinica electronica
*Oficina del Riego
*Modelo de atencion en APSR
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3
21.La organización, de acuerdo con el tipo de servicios que presta, garantiza que el equipo de
salud cuenta con programas de promoción y prevención en los cuales se identifican y evalúan
sistemáticamente las necesidades relacionadas con la prevención de enfermedades y la promoción
de la salud, y se da respuesta teniendo en cuenta la participación de los usuarios.
Criterios:
• Se aseguran directrices y / o procedimientos para evaluar la necesidad de la prevención de enfermedades y
promoción de la salud para todos los usuarios independientemente del diagnóstico, incluida la prevención de
infecciones.
• Se evalúa para cada usuario la necesidad de la prevención de enfermedades y la promoción de la salud, en
especial si es la primera vez que el usuario entra en contacto con la organización o con el sistema de salud.
• La necesidad es revisada de conformidad con los cambios en el estado del paciente o por solicitud del mismo.
• La identificación de la necesidad de la prevención de enfermedades y la promoción de la salud se realiza
atendiendo las condiciones sociales
del usuario y sus antecedentes culturales.
• El equipo de salud responsable de la atención del usuario conoce las necesidades del usuario para la
prevención de enfermedades y la promoción de la salud.
• Se desarrollan estrategias de atención integral que incluyen los programas de promoción y prevención y las
acciones resolutivas.
• Se evalúa el cumplimiento de los programas de promoción y prevención de acuerdo con la normatividad
vigente y se miden la adherencia de los usuarios y los resultados en salud. • Se evalúa la adherencia de los
colaboradores a las guías.
• Se toman acciones frente a las desviaciones de los resultados obtenidos.
Enfoque:A través de la estrategia de atención primaria en salud se realizan diagnósticos individuales, familiares y colectivos
que permiten evaluar las necesidades de la población, además se realizan brigadas de salud donde se da solución a algunas
necesidades y si es necesario se remiten a las diferentes secretarias y dependencias del municipio. Desde los diferentes servicios
asistenciales se identifican necesidades en los usuarios los cuales son captados y remitidos a los diferentes programas según
las necesidades de cada uno
Se cuenta con un equipo básico de salud el cual identifica, direcciona y realiza seguimiento a las necesidades de los usuarios,
familias y comunidades que se articula con los procesos institucionales
Implementacion:Durante las brigadas de salud se evalúan las necesidades de la comunidad dando respuesta a esta, además
el programa xenco tiene un sistema de alarma que permite la identificación de necesidades especificas del usuario y así por
medio de la oficina del riesgo poderlos remitir a un programa que de solución a sus necesidades,
Resultados: a traves del comite de calidad se presentan los resultados de ejecucion de la estrategia de APSR( numero de
visitas realizadas, poblacion canalizada, capacitaciones y/o jornadas de educacion realizadas a la poblacion de acuerdo a los
riesgos identificados)
Enfoque:Fortalecer la oficina del riesgo que permita garantizar la educación y
seguimiento permanente a los usaros y familias en relación a sus necesidades.
Implementacion: implementar las RIAs al interior de nuestra institucion, previa
conformacion del equipo implementador
Resultados: diseñar estrategias que permitan evaluar la implementacion de las
RIAS en nuestra institucion y el impacto generado en nuestros usuarios
*Programas de promoción y
prevención
*Guías de practica clinica
adaptadas de la Resolución 412.
*Encuestas de satisfacción.
*APSR y oficina del Riesgo
*Informes del comité de calidad
con relacion a los avances de las
actividades de salud publica y
atencion primaria en salud
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CLIENTE ASISTENCIAL
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22.La organización garantiza que está en capacidad de identificar, desde el momento mismo del
ingreso, si el paciente requiere técnicas especiales de aislamiento de acuerdo con su patología.
Criterios:
• Este aislamiento debe mantener la dignidad del paciente y no puede ser obstáculo para un proceso
de atención de acuerdo con lo necesario para su enfermedad.
• La organización, una vez identificada la necesidad del aislamiento, diseña el plan de tratamiento,
ejecuta el tratamiento y evalúa su resultado de acuerdo con la decisión adoptada.
• La organización prevé mecanismos para prevenir riesgos de diseminación de infecciones.
• La organización realiza monitoreo permanente de la adherencia a las
técnicas especiales de aislamiento por parte de los colaboradores, difunde sus resultados y estimula el
mejoramiento continuo.
• Existen técnicas e instrucciones para que familiares y visitantes cumplan con las técnicas de
aislamiento.
• Todas las personas que tengan contacto directo con pacientes en condiciones de aislamiento deben
recibir capacitación y /o entrenamiento para minimizar los riesgos a los usuarios; esto incluye equipo
de salud, personal en práctica formativa, docentes e investigadores, entre otros.
Enfoque: la institucion cuenta con un protoloco actualizado de aislamiento de acuerdo a la patología del usuario
ImplementacionA partir de la clasificación del paciente se identifica el riesgo mediante manilla (verde y azul) implementada
en la política de seguridad del paciente, la cual significa que el paciente amerita condiciones especiales de aislamiento de
acuerdo a su patología, siguiendo el Protocolo de aislamiento y procedimientos para pacientes que lo requieran.
En condiciones especiales o picos epidemiológicos de diferentes infecciones transmisibles se toman medidas desde la
capacitación, puesta en marcha de planes de contingencia, adaptación de espacios con el fin de evitar la propagación y
garantizar la atención oportuna de usuarios enfermos o en riesgo de enfermar.
Al usuario se les respeta el derecho a la intimidad, el aislamiento se realiza por colores, sin necesidad de poner en evidencia el
diagnóstico y la igualdad en la atención es uno de los derechos fundamentales contemplados en la institución.
En la institución opera el comité de vigilancia epidemiológica quien monitorea mediante listas de chequeo la aplicación de los
mecanismos de prevención de los riesgos para pacientes que se encuentran dentro del servicio.
Se tiene en el proceso de urgencias un área determinada para la atención de pacientes que requieren aislamiento, de igual
forma en el servicio de hospitalización esiste habilita de aislados cuando se requiere, se indica el tipo de aislamiento para que
el personal asistencial, el usuario y la familia cumplan con las normas de bioseguridad estandarizadas.
Se tiene establecido la restricción de visitas y la aplicación de normas de bioseguridad para los visitantes. Se cuenta con los
protocolos para los diferentes aislamientos: gotas, vectores, aerosol, entre otros).
Resultado: la jefe de enfermeria realiza la tabulacion de las listas de chequeo aplicadas para medir adherencia a los protocolos
implementados
Enfoque: Definir el plan de prevencion y control de infecciones
Implementacion:implementar y poner en operación el plan de prevencion y
control de infecciones
Resultados: medir la implementacion del plan de prevencion y control de
infecciones
*Protocolo de aislamiento
*Manillas de clasificacion
*Areas separadas e identificadas
en hospitalacion y urgencias para
aislamiento de pacienets
2,6
23.Si la organización tiene responsabilidades en grupos poblacionales específicos, tiene procesos
de evaluación y gerencia de riesgos en salud de la población bajo su responsabilidad y establece
mecanismos para educar en autocuidado y corresponsabilidad.
Criterios:
• Se define el enfoque de riesgo.
• Se priorizan los riesgos críticos.
• Se mide el impacto.
• Se gestionan y evalúan los resultados
Implementacion:A traves del modelo de atención primaria en salud, salud pública y la contratación del vinculado con el
municipio, se realizan procesos de identificación y evaluación de los riesgos de salud de la población.
Como mecanismos implementados, se incluyen en las contrataciones un componente de educación, autocuidado y
corresponsabilidad.
A traves de la oficina de atención al usuario se cuenta con el apoyo en lo relacionadao a participación ciudadana, imagen de la
institución, difusión del portafolio de servicios y demas mecanismosde divulgación de la organzación a grupos poblacionales
especificos.
La institución tiene implementado el modelo de atencion APS.Desde el año 2013 se vienen realizando la identificacion del
riesgos por grupos poblacionales, con el cual se obtuvo un diagnostico de la situacion de salud de la poblacion del municipio de
Girardota.
La identificacion de los riesgos se hizo mediante visitas domiciliarias, identificacndo los riesgos de cada integrante del grupo
familiar y del entorno.
Se realizo remisiones a los diferentes entes intersectoriales del municipio.
En las visita se brinda educacion frente a los factores de riesgo encontrados , se potencializan los factores protectores y se
generan compromisos los cuales son evaluados en las visitas de seguimiento.
Estas actividades quedan evidenciadas en las Historias Familiares elaboradas.
La institución tiene establecido un cronograma anual de brigadas de salud en las diferentes veredas del municipio en las cuales
se brindan educación para la salud y manejo factores de riesgo; las evidencias se soporta en el informe de la brigada.
La institución tiene implementado el seguimiento de los pacientes egresados del servicio de internación o que son remitidos a
otro nivel de atención, esta actividad se realiza en los tres días posteriores al egreso con el fin de evaluar el estado de
recuperación y detectar a tiempo complicaciones.
Articular la oficina del riesgo del modelo de atención de APS con las RIAS que
defina la institucion que deben adoptarse
*Modelo de atencion de APSR
*Oficina del riesgo
*Oficina del SIAU
*Ejecucion del PIC formulado
para ejecucion de APSR
2,7
24.Existe un proceso de planeación de la atención, el cuidado y el tratamiento para cada paciente, el cual
incluye implementación, desarrollo y seguimiento del plan de tratamiento de acuerdo con el tipo de
servicio que presta.
En cualquier tipo de organización, esta planeación incluye:
Criterios:
• Los procesos inherentes al cuidado y tratamiento están planeados teniendo en cuenta las guías de práctica clínica
basadas en la evidencia que la organización ha desarrollado, adoptado o adaptado. Los protocolos y los procedimientos
definidos por el laboratorio clínico, los servicios de imagenología y demás servicios de apoyo, se articulan con los
procesos de cuidado y tratamiento de la atención en salud.
• En cualquiera de las opciones mencionadas anteriormente, las guías deben ser explícitas en contener:
• Cuáles son los objetivos de la guía.
• Identificación, clasificación e interpretación de la evidencia.
• Definición de mecanismos de consenso.
• Registro de los conflictos de interés de los miembros del grupo de desarrollo.
• Formulación explícita de recomendaciones
• Cada cuánto se hará la actualización.
• Aplicabilidad.
• Cada cuánto y cómo se monitorizará la adherencia a la guía, incluido el análisis de pares si es pertinente y necesario.
• Estos procesos son parte integral de la capacitación, inducción y reinducción, de cada trabajador; hay evidencia del
conocimiento de estos procesos por parte de los empleados.
• La organización cuenta con guías de reacción inmediata y manejo de eventos adversos, que potencialmente sean
Enfoque: La ESE desde el direccionamiento estrategico cuenta con una politica y resolucion de las GPC aprobada en el año
2017.
Adicionalmente dispone de los diferentes protocolos y guias documentados desde los diferentes procesos.
Implementación: se inicio la adopcion e implementacion de la GPC, con la priorizacion de la 8 guias que responden a nuestro
perfil de morbilidad.
fueron asignadas a diferentes profesionales para la formulacion del plan de implementacion, despliegue y apropiacion del cliente
interno
Resultados: se cuenta con un cronograma de auditorias anual formulado por una auditora externa y avalado por un comite de
historias clinicas.
De manera periodica es presentado a todos los profesionales el consolidado anual de auditorias a las GPC implementadas ,
donde se evidencia la mejoria de los diferentes profesionales con relacion a la linea base que se tenia para cada una de estas,
se socializan hallazgos con cada uno de los funcionares de manera individual o en reuniones de area
Enfoque: adoptar las GPC que no se encuentran disponibles en la pagina de
Ministerio y responden a las primeras causas de consulta en el servicio de urgencias
Implementacion:
Socializar e implentar las GPC que no se encuentran disponibles en la pagina de
Ministerio y responden a las primeras causas de consulta en el servicio de urgencias
Fortalecer el despliegue de las recomendaciones dadas por cada una de las GPC a
los usuarios
Resultados: realizar proceso de auditoria a las GPC implementadas en la
institucion.
*Guias de practica clinica
*Procesos Institucionales.
2,7
25.En las organizaciones que prestan servicios odontológicos se cuenta con mecanismos que
permitan involucrar al usuario como corresponsable de su cuidado oral y que contribuya al éxito
del tratamiento odontológico.
Enfoque: El proceso de odontologia cuenta con guias adoptadas y protocolos para los diagnosticos y motivos de consulta de los
usuarios de la institucion, cada guia tiene incluida las recomendaciones que son entregadas al usuario como corresponsable de
su cuidado oral y contribuya al exito de l tratamiento odontologico, estas quedan consignadas en la historia clinica
Implementacion:con una herramienta (volante) para la entrega de folleto con las principales recomendaciones de cuidado de
salud oral del paciente y es asignada una higienista oral como responsable, de la difusión, entrega y de contar con el mterial
para dicha entrega.
Fue implementada su entrega a los usuarios posterior a fase higienica realizada en la consulta, quedando como evidencia de
ello, el registro en la historia clinica.
Dentro de los mecanismos que tiene la institución para involucrar al usuario en el auto cuidado y para minimizar los riesgos de
eventos, por mala higiene oral y posterior a procedimientos quirurgicos, se hace entrega de jeringa desechable e indicaciones
para el cuidado en casa y sus respectivas recomendaciones para el exito de cada tratamiento odontologico, tambien se realiza
entrega por escrito al usuario y se anexan a la evolucion en la historia clinica.
Se aprovechan las actividades de participación comunitaria para realizar charlas de autocuidado en salud oral.
Resultados: verificar mediante auditorias el registro de recomendaciones de acuerdo
a la patologia y la entrega al usuario
*Guías clinicas con
recomendaciones incluidas
*Historia clinica electronica con
recomendaciones
*Folletos para el autocuidado en
salud oral de los pacientes.
*Charlas en colegios, veredas y/o
al interior de lainstitucion sobre
higiene oral y prevencion de
enfermedades. (fotos) .
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26. En las organizaciones que prestan servicios odontológicos se aseguran los mecanismos que
permitan corroborar el historial médico del paciente y las atenciones y los medicamentos que está
recibiendo, para establecer de manera conjunta o concertada con el equipo de salud un plan de
tratamiento seguro.
Enfoque:La historia clinica electrónica institucional es una herramienta que tiene la institucion, para conocer los antecedentes
personales del paciente medico-odontológico.
En el año 2018 fueron adoptadas por medio de acto administrativo las GPC de Raiz dental retenida y la de alteracion pulpar de
metrosalud.
ImplementacionSin embargo desde el año 2014 se tienen implementadas listas de chequeo para verificacion de antecedentes
personales a pacientes sistemicamente comprometidos o con factores contributivos para posibles eventos adversos.
Los antecedentes personales del paciente medico-odontologicos son actualizados transversalmente en las atenciones recibidas
por el usuario y esto es verificado en el servicio de odontología a través de auditorias realizadas por pares bimensualmente y los
hallazgos encontrados son socializados en reuniones de área.
ResultadosPara las auditorias realizadas a la calidad en el diligenciamiento de la historias clinicas en lo transcurrido del año
2018 se evidencia un cumplimiento en promedio del 92%, el incumplimiento se encuentra dado por la no actualizacion de los
antecedentes en las historias de consulta prioritaria y de algunos especialistas.
estos resultados son socializados en reuniones de area
Resultado: Realizar auditoria al diligenciamiento de historia clinica por parte de
especialistas y corroborar el historial médico del paciente y las atenciones y los
medicamentos que está recibiendo, para establecer de manera conjunta o
concertada con el equipo de salud un plan de tratamiento seguro.
*Historia clinica Electronico
*Resultados de auditorias
3,2
27.El proceso de planeación de la atención y cuidado para cada paciente en imagenología incluye
implementación, práctica y seguimiento de los exámenes y los procedimientos para la consecución
de los resultados a los usuarios y/o a los clínicos.
Criterios:
• Se garantizan mecanismos para la comunicación oportuna de los resultados.
• Existen mecanismos para garantizar la correlación entre los resultados
de exámenes y procedimientos y las decisiones de carácter clínico.
• Existen mecanismos de alarma para resultados críticos.
Enfoque: se cuenta manual de Radioproteccion y procedimientos actualizados en 2018
Implementacion
La institucion cuenta un equipo digital para toma de las radiografias.
Se tiene convenio para la lectura de los CDs, cuya imagen es enviada mediante correo electronico, de igual forma se recibe el
resultado de esta, mejorando la oportunidad en la entrega de resultados.
Se realiza registro de las imagenes repetidas y se diligencia el indicador con analisis de las causas
Resultados:se realiza medición de radiación mediante dosimetros, los cuales son analizados mensualmente y de esta se
genera un informe que permite identificar el grado de radiacion a la cual fue sometido el funcionario haciendo un comparativo
con un dato de radición estandar.
Implementacion
*Socializar procedimientos de Rayos x actualizados
*Revisar por medio de las auditorias clinicas medicas y odontologicas la
consignacion en la historia clinica de los resultados de las ayudas diagnosticas y la
pertinencia de la mismas de acuerdo a los diagnosticos y plan de tratamientos
formulados por los profesionales
*Manual de radioproteccion.
*Procedimientos de Imagenología
*Resultados de la dosimetria
mensual de los servicios de rayos
X y Odontologia.
2,8
28.El proceso de planeación de la atención y cuidado para cada paciente en laboratorio clínico
incluye implementación, práctica y seguimiento de los exámenes y los procedimientos para la
consecución de los resultados a los usuarios y/o a los clínicos.
Criterios:
• En laboratorio clínico, se garantiza que los procesos para la toma de muestras están basados en evidencia y
son revisados y ajustados periódicamente con base en nueva evidencia.
• Se garantizan mecanismos para la comunicación oportuna de los resultados.
• Existen mecanismos para garantizar la correlación entre los resultados de exámenes y los procedimientos y
las decisiones clínicas.
• Existen mecanismos de alarma para resultados críticos.
Enfoque:Para la elaboracion y actualizacion del manual de toma y recepcion de muestra la lider del laboratorio se apoya en las
directrices del ministerio de proteccion social y la secretaria de salud y proteccion social de Antioquia (SSSYPSA), a demas de
las instrucciones dadas por los fabricantes de cada insumo o reactivo utilizado en las diferentes tecnicas de laboratorio.
Implementacion:El personal de laboratorio clinco asiste a las capacitaciones programadas por el laboratorio departamental
de salud publica quien da las directrices de actualizacion y cambios de los manuales y protocolos, ademas de los ajustes
realizados con base en el analisis de los incidentes reportados generados por la toma de las muestrass.
La ultima actualizacion del manual de toma de muestras de laboratorio se realizo en el 2015 y la socializacion al 100%
personal de enfermeria y 100% del personal de laboratorio, con base en el paquete instruccional de la correcta identificacion
de las muestras de laboratorio.
Se realizo taller de evaluacion de conocimiento con una adherencia del 100%.
La historia clinica electronica tiene integrado el software de laboratorio el cual permite al medico observar los resultados en un
tiempo prudente y ya estandarizado en la institucion, para el servicio de urgencias maximo dos horas y se le informa la medico
el cual firma la constancia de la notificacion, para el servicio de hospitalizacion y examenes prioritarios maximo 6 y para
consulta externa 56 horas.
Los laboratorios de referencia pasan por correo electronico los resultados de los examenes remitidos excepto las pruebas
enviadas al LDSP (VIH).
ResultadosPara verificar la correlacion de los resultados, los procedimientos y la conducta medica la institucion realizan las
auditorias clinicas.
Los equipos de hematologia, quimica y equipo lector de tiras de orina tienen registrados los valores de referencia y cuando
Resultados: Realizar auditoria a la pertinencia de examenes de laboratorio
solicitados desde los diferentes servicios
*Manual de procesos y
procedimeintos del area
*Historia Clínica
*Resultados de examenes
remitidos
*Analisis de la demanda de
examenes por servicios2,7
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Enfoque: la organizacion cuenta con GPC adoptadas e implementadas de acuerdo a nuestro perfil de morbilidad.
Adicionalmente se cuenta con un sistema de referencia, el cual define la forma y los criterios de remisión a otro nivel de
atención o ayudas diagnósticas que no se pueden resolver dentro de la organización.
Se tienen avances importantes la implementacion de la estartegia IAMII y la GPC de atencion del parto, donde se tiene
documentado el seguimiento y control a todas las maternas; estableciendo el sitio para el parto de acuerdo al riesgo. En la
institución se atienden gestantes de bajo riesgo y en caso de emergencia se brindan cuidados primarios y se remite a un nivel
de mayor complejidad.
Los cuidados a las gestantes incluyen aquellas usuarias que han tenido un aborto espontáneo, no sólo desde el ámbito clínico
sino que se procuran cuidados especiales de acuerdo a su necesidad, psicológica, espiritual y social.
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Implementación: Promover e implementar procedimientos de consejería y
acompañamiento espiritual en caso de intervenciones quirúrgicas, fallecimiento del
paciente, uso del derecho de no tratamiento o reanimación.
Resultados: Definir los criterios y evaluar sistemáticamente la oportunidad en la
respuesta y la eficacia de las interconsultas ordenadas por las distintas unidades de
la organización.
Realizar mediciones de la adeherencia y comprensión de estos procedimientos.
3 3
*GPC de atencion del parto y del
recien nacido
*Manual de Referencia y
Contrareferencia
*Triage y adecuada identificación
de maternas con alto riesgo.
2,4
29.La organización tiene estandarizados los puntos clave del cuidado y el tratamiento para
procesos de atención específicos, los cuales apoyan la oportunidad y la efectividad de las
intervenciones.
Criterios:
• Se identifican el lugar y servicios necesarios para lograr los objetivos con el paciente.
• Planeación de partos de emergencia y cuidados del recién nacido (criterio específico para servicios materno
infantiles).
• Planeación de cuidados especiales, tales como cesáreas, partos inducidos y partos instrumentados (criterio
específico para servicios materno infantiles).
• Consejería en casos de abortos espontáneos, trabajo de parto pre término, mortinatos, óbitos fetales,
procedimientos de resucitación en recién nacidos (criterio específico para servicios materno-infantiles).
• Coordinación de la atención entre servicios para identificar e intervenir oportunamente a maternas de alto
riesgo y su hijo.
• Apoyo emocional al usuario y su familia relacionado con el impacto de la experiencia de la cirugía, aspectos
éticos como muerte cerebral, retiro de los sistemas de soporte vital, decisiones de no tratamiento y no
reanimación. Este criterio aplica solo cuando las circunstancias anteriormente mencionadas ya están presentes
o instauradas (criterio específico para el servicio de cirugía o unidades de cuidado crítico).
• Rehabilitación según necesidades físicas, ocupacionales, de recreación y de comunicación (lenguaje y
audición), si aplica.
• Valoración nutricional al paciente hospitalizado y registro de la dieta ordenada.
• Soporte nutricional especial.
• Se analizan gustos y preferencias del usuario respecto de la dieta y se ofrecen alternativas.
• Criterios de ingreso y egreso a Unidad de Cuidado Intensivo.
• Abordaje interdisciplinario de casos complejos.
• Criterios para respuesta oportuna y efectiva a interconsultas.
• Se proveen actividades lúdicas para infantes y adolescentes y actividades especiales para usuarios de tercera
edad.
• Consejería y apoyo emocional al usuario y su familia, de acuerdo con la evolución y respuesta del paciente
al tratamiento, la preparación para las consecuencias físicas, sociales y emocionales de la enfermedad,
incluidas la muerte y la donación de órganos, cuando aplique.
• Apoyo espiritual o religioso.
• En caso de que el paciente vaya a ser sometido a una intervención quirúrgica, se realiza una valoración
anestésica pre-quirúrgica, brindándole toda la información pertinente y suficiente sobre riesgos, preparación,
consecuencias, trámites, etc.
• Si la organización presta servicios durante horarios nocturnos, se deben especificar claramente los servicios
que pueden prestar y aquellos que no. En todo caso, se cuenta con un sistema de referencia de pacientes para
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30. La organización planea, despliega y evalúa programas de promoción de la salud y prevención
de la enfermedad, acordes con los problemas más significativos de salud pública de la población
que atiende. Los resultados del seguimiento evidencian impacto en la población usuaria. Los
programas incluyen, cuando apliquen, mas no se restringen a:
Criterios:
• Salud sexual y reproductiva.
• Crecimiento y desarrollo.
• Programas nutricionales y alimentarios.
• Salud visual.
• Salud oral.
• Enfermedades crónicas y degenerativas. • Salud mental. • Enfermedades de transmisión por vectores. •
Prevención de enfermedades infecciosas (enfermedad diarreica aguda e infecciones respiratorias, entre otras).
Enfoque:En la institución mediante resolución 033 de marzo 15 del 2000, se creo el comité de vigilancia epidemiológica para
los eventos de salud pública y tiene identificados aquellos que son motivo de mayor consulta en el institución, además se
realizan los estudios de campo de los eventos de notificación que se presentan en el municipio, desde este comité se realiza
toda la planeación, ejecución y evaluación de todos los eventos de salud que afectan la comunidad, todo este proceso se deja
documentado en las actas de reunión de comité.
La ESE es miembro activo del Comité de vigilancia epidemiológica del municipio e interviene en la acciones de detección,
identificación, notificación, reporte, análisis y elaboracion de planes de mejoramiento en las diferentes instituciones de salud. Se
realizan campañas educativas que pretenden disminuir los casos que afectan la salud de los individuos.
El comité de vigilancia epidemiológica de la institución realiza seguimiento a la incidencia y prevalencia de los eventos de salud
pública, a través de indicadores.
Se actualizan, documentan, socializan los protocolos y las guías de atención de los principales eventos de salud pública en las
reuniones de personal asistencial, además se tienen guías de acción para los programas de salud sexual y reproductiva,
crecimiento y desarrollo, salud visual, salud oral, enfermedades crónicas, enfermedades de transmisión por vectores, los cuales
se socializan y se actualizan periódicamente. Con el fin de medir el impacto el comité de vigilancia tiene diseñado indicadores
que muestran el comportamiento de las enfermedades de interés de salud pública en el municipio.
Para la promoción y prevención de las enfermedades infecciosas de salud pública la ESE tiene elaborado el protocolo, manual de
procesos y procedimentos y la ruta de implementación para el programa AIEPI, Protocolo de Dengue, Cólera, también esta
implementada la estrategia IAMI a través de la cual se capta las gestantes para ingreso a control prenatal antes de la semana
12 de gestación para el manejo de EDA e IRA.
Se tiene el programa de control prenatal con el cual la institución participa en el programa de erradicación de la sífilis congénita.
Enfoque: Documentar, conformar equipo para la implementacion de RIAS
Implementacion: *Fortalecer la demanda inducida de los programas de
promocion y/o prevencion
*Realizar la implementacion de las RIAS
Resultados:diseñar estrategias o herramientas para evaluacion de la
implementacion de las RIAS
*Guías manuales de salud
pública, promoción y prevención,
*indicadores de programas,
*Registros en historia clínica,
*Informes y registros de
actividades extramurales,
*Informes de comité de calidad y
de promoción y prevención
registros fotográficos de
actividades extramurales2,5
31.La organización garantiza que el paciente y su familia son informados acerca
de las condiciones relacionadas con su enfermedad o estado de salud y es
entrenado para desarrollar competencias en el autocuidado de su salud durante
el proceso de atención.
Criterios:
• Sobre la base de una evaluación de las necesidades para la prevención de enfermedades y la promoción de
la salud, se informa al paciente acerca de los esfuerzos conjuntos para el manejo de su enfermedad y, junto
con el usuario, se presenta un plan para las actividades correspondientes.
• La organización asegura que las intervenciones de información y desarrollo de competencias son
documentadas, ejecutadas y evaluadas, incluida la evaluación de los resultados obtenidos en relación con los
resultados esperados.
• La organización asegura que los datos sobre las necesidades y el plan sobre promoción de la salud y
prevención de las enfermedades se transmiten a todas las organizaciones encargadas de la salud del usuario
y, cuando sea pertinente, a las entidades de carácter nacional
o territorial del Estado para la conformación de las bases de datos clínicos de calidad o epidemiológicos.
• La organización asegura que en los registros clínicos del paciente se consigna la información del usuario
sobre la prevención de enfermedades y promoción de la salud.
• La organización asegura que los usuarios, los familiares, el personal y los visitantes tienen acceso a la
información sobre estrategias de prevención de enfermedades y actividades de promoción de la salud.
Enfoque: dentro del plan de desarrollo para el cuatrenio, la Institucion tiene contemplada en su mision, la prestacion de sus
servicios basados en el Modelo de Atencion Primaria en Salud, enfocado en el entorno familiar, se elabora una historia
familiar, que permite detectar los factores de riesgo en cada familia, generando compromisos para mejorar su estado de
salud y bienestar.
ImplementacionUna vez identificado el riesgo, se realiza el reporte de este a los actores del sistema correspondientes,
simultaneamento se elabora planes de accion con las juntas de accion comunal para la intervencion.
El personal de APS hace visita de seguimiento y evaluación de los pacientes egresados del servicio de hospitalización, para
verificar la edherencia al tratamiento y revisar sus cuidados.
Desde los diferentes servicios de la institucion se realiza remision a los diferentes programas de promocion y prevencion de la
institución.
En los servicios de consulta externa, urgencias y hospitalizacion se entregan las recomendaciones a los usuarios por escrito y
se da explicacion de estas.
Se cuentan con estrategias para la educación en prevención de enfermedad y promoción de la salud como: volantes, afiches y
pendones informativos, encuentros educativos, boletín institucional, pagina web hospitalaria, visitas familiares, pantallas de
televisión en red para las salas de espera que pasan información institucional y además se cuenta con las brigadas extramurales
donde se brinda educación para la salud la cual queda consignada en la historia familiar.
Resultados:En las encuestas de satisfaccion se evaluaconocimiento del usuario y la familia de las recomendaciones dadas
sobre cómo cuidar su salud en casa, con una adherencia del 90 % en promedio en lo transcurrido del 2018
*Fortalecer las estrategias de comunicación institucionales para educación e
información de programas institucionales enfocados a la promocion y prevencion de
enfermedades
*Actualizar el manual del usuario del servicio de Internacion
Guías manuales de salud pública,
promoción y prevención,
indicadores de programas,
registros en historia clínica,
Informes y registros de
actividades extramurales,
informes de comité de calidad y
de promoción y prevención
registros fotográficos de
actividades extramurales2,5
32. La organización tiene claramente definido el proceso de consecución y verificación del entendimiento
del consentimiento informado.
Al momento de solicitar el consentimiento, se le provee al paciente la información acerca de los riesgos y
los beneficios de los procedimientos planeados y los riesgos del no tratamiento, de manera que puedan
tomar decisiones informadas.
• Se obtiene un consentimiento especial del paciente si este va a hacer parte o se le solicita participar en un proyecto
de investigación, en el que se le explican el objetivo, los beneficios y los inconvenientes del mismo. La negativa por
parte del paciente no puede ser barrera para una atención médica acorde con su patología, aunque debe primar la
autonomía del paciente.
• Se obtiene un registro firmado por el paciente cuando decide conscientemente no someterse al procedimiento
sugerido por el equipo o profesional tratante.
• El consentimiento informado debe incluir, como mínimo, los beneficios, los riesgos y las alternativas, de acuerdo
con el procedimiento específico.
• Los profesionales responsables del consentimiento informado reciben capacitación y entrenamiento y son evaluados
respecto a:
• Suficiencia del contenido de la información.
• Habilidades de comunicación y diálogo.
• En los casos de reintervenciones, se actualiza el consentimiento informado.
• Se evalúa el diligenciamiento adecuado, oportuno y veraz del consentimiento informado.
• Se capacita a los profesionales tratantes acerca de su responsabilidad de comunicación adecuada en el
Enfoque:Se dispone del procedimiento para el diligenciamiento del consentimiento informado, en el software de historias
clinicas se dispone de consentimiento informado para algunos procedimientos y de uno generico para aquellos que no se
encuentran prederminados.
ImplementacionSe indaga el usuario sobre el entendimiento del mismo y se le solicita que escriba con sus propias palabras lo
explicado por el profesional de odontologia que le realizara el procedimiento, este es escaneado y llevado a a la historia clinica
electronica.
El personal que realizara el procedimiento explica en forma verbal al usuario, el objetivo y la importancia de este documento, de
su completo diligenciamiento y de su firma la posibilidad de la no aceptación del procedimiento de igual manera con sus
posibles riesgos.
El personal profesional que aplica el consentimiento informado deja constancia en la historia clínica de la información
suministrada al paciente.
Resultados: Verificar a traves de auditorias medicas y odontologicas el
diligenciamiento de consentimiento informado de los usuarios en los procedimientos
que lo requieran.
*Procedimiento de
Consentimiento Informado
*Software de historias clinicas
con itm de consentimiento
informado
*Archivo con soportes de
consentimientos informados
escaneados2,7
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Enfoque: la organizacion cuenta con GPC adoptadas e implementadas de acuerdo a nuestro perfil de morbilidad.
Adicionalmente se cuenta con un sistema de referencia, el cual define la forma y los criterios de remisión a otro nivel de
atención o ayudas diagnósticas que no se pueden resolver dentro de la organización.
Se tienen avances importantes la implementacion de la estartegia IAMII y la GPC de atencion del parto, donde se tiene
documentado el seguimiento y control a todas las maternas; estableciendo el sitio para el parto de acuerdo al riesgo. En la
institución se atienden gestantes de bajo riesgo y en caso de emergencia se brindan cuidados primarios y se remite a un nivel
de mayor complejidad.
Los cuidados a las gestantes incluyen aquellas usuarias que han tenido un aborto espontáneo, no sólo desde el ámbito clínico
sino que se procuran cuidados especiales de acuerdo a su necesidad, psicológica, espiritual y social.
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2
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3 2
Implementación: Promover e implementar procedimientos de consejería y
acompañamiento espiritual en caso de intervenciones quirúrgicas, fallecimiento del
paciente, uso del derecho de no tratamiento o reanimación.
Resultados: Definir los criterios y evaluar sistemáticamente la oportunidad en la
respuesta y la eficacia de las interconsultas ordenadas por las distintas unidades de
la organización.
Realizar mediciones de la adeherencia y comprensión de estos procedimientos.
3 3
*GPC de atencion del parto y del
recien nacido
*Manual de Referencia y
Contrareferencia
*Triage y adecuada identificación
de maternas con alto riesgo.
2,4
29.La organización tiene estandarizados los puntos clave del cuidado y el tratamiento para
procesos de atención específicos, los cuales apoyan la oportunidad y la efectividad de las
intervenciones.
Criterios:
• Se identifican el lugar y servicios necesarios para lograr los objetivos con el paciente.
• Planeación de partos de emergencia y cuidados del recién nacido (criterio específico para servicios materno
infantiles).
• Planeación de cuidados especiales, tales como cesáreas, partos inducidos y partos instrumentados (criterio
específico para servicios materno infantiles).
• Consejería en casos de abortos espontáneos, trabajo de parto pre término, mortinatos, óbitos fetales,
procedimientos de resucitación en recién nacidos (criterio específico para servicios materno-infantiles).
• Coordinación de la atención entre servicios para identificar e intervenir oportunamente a maternas de alto
riesgo y su hijo.
• Apoyo emocional al usuario y su familia relacionado con el impacto de la experiencia de la cirugía, aspectos
éticos como muerte cerebral, retiro de los sistemas de soporte vital, decisiones de no tratamiento y no
reanimación. Este criterio aplica solo cuando las circunstancias anteriormente mencionadas ya están presentes
o instauradas (criterio específico para el servicio de cirugía o unidades de cuidado crítico).
• Rehabilitación según necesidades físicas, ocupacionales, de recreación y de comunicación (lenguaje y
audición), si aplica.
• Valoración nutricional al paciente hospitalizado y registro de la dieta ordenada.
• Soporte nutricional especial.
• Se analizan gustos y preferencias del usuario respecto de la dieta y se ofrecen alternativas.
• Criterios de ingreso y egreso a Unidad de Cuidado Intensivo.
• Abordaje interdisciplinario de casos complejos.
• Criterios para respuesta oportuna y efectiva a interconsultas.
• Se proveen actividades lúdicas para infantes y adolescentes y actividades especiales para usuarios de tercera
edad.
• Consejería y apoyo emocional al usuario y su familia, de acuerdo con la evolución y respuesta del paciente
al tratamiento, la preparación para las consecuencias físicas, sociales y emocionales de la enfermedad,
incluidas la muerte y la donación de órganos, cuando aplique.
• Apoyo espiritual o religioso.
• En caso de que el paciente vaya a ser sometido a una intervención quirúrgica, se realiza una valoración
anestésica pre-quirúrgica, brindándole toda la información pertinente y suficiente sobre riesgos, preparación,
consecuencias, trámites, etc.
• Si la organización presta servicios durante horarios nocturnos, se deben especificar claramente los servicios
que pueden prestar y aquellos que no. En todo caso, se cuenta con un sistema de referencia de pacientes para
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CLIENTE ASISTENCIAL
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ESTÁNDARES FORTALEZAS OPORTUNIDADES DE MEJORA
SOPORTES DE LAS
FORTALEZAS 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
AUTOEVALUACION
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ESTANDARES A EVALUAR AUTOEVALUACIÓN CUALITATIVA 2018 ESE GIRARDOTA
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33. En el proceso de planeación de la atención, la organización debe tener una política de atención
humanizada como elemento fundamental de respeto hacia el usuario, su privacidad y dignidad:
Criterios:
• Los usuarios son examinados y tienen la oportunidad de preguntar sus inquietudes en condiciones de
privacidad.
• La privacidad es respetada mientras el usuario se baña, se desnuda o mientras es atendido por un
profesional o técnico. (Incluye personal en formación).
• La privacidad debe ser visual y auditiva.
• Se estudia, previene e interviene toda forma de discriminación.
• La organización asegura que existe una política de confidencialidad frente a la información del usuario y que
su presencia en la organización no será divulgada sin su consentimiento.
• En los servicios de apoyo diagnóstico y complementación terapéutica, se debe garantizar que se mantiene la
privacidad del paciente durante la toma de muestras, realización del examen y entrega de resultados. A los
usuarios se les provee, en los casos que así ameriten, los elementos físicos (vestidos, batas, frascos, tubos
etc.) que garanticen la privacidad y dignidad durante la toma de muestras o exámenes.
• Procedimientos para la definición de horarios de visita que consulten las necesidades de los usuarios y sus
preferencias, con prelación a niños, adultos mayores, obstétricas y pacientes en condiciones críticas.
• Consideraciones en gustos y preferencias de los pacientes en su dieta, forma de presentación de los
alimentos, horarios, etc.
• Consideraciones especiales de acompañamiento al paciente moribundo y apoyo para el bien morir.
La institución cuenta con una politica de atención humanizada alineada con el direccionamiento estrategico de la ESE.
En el plan de formación del personal de la institución están comprendidas acciones para el desarrollo de habilidades para la
comunicación y el diálogo,
incluyendo la consideración al transmitir información dolorosa para el paciente y sus familiares así como la promoción del trato
cortés y respetuoso a usuarios y familiares independientemente del tipo de vinculación.
A traves de las PQRSF los usuarios pueden manifestar sus inquietudes e inconformidades tales como su condición de salud,
respeto por la privacidad de los pacientes, el mejoramiento de las condiciones de la infraestructura física, entre otros.
Implementación: Divulgar entre el personal impulsar procedimientos de
consejería y acompañamiento espiritual al paciente moribundo y de apoyo para el
bien morir, para el respeto del cadáver y de apoyo emocional a familiares a
familiares de los fallecidos en los servicios.
Resultados: Realizar mediciones de gestión de riesgos relacionados con la falta de
humanización en el servicio.
*Politica de Buen Trato del
servicio.
*Plan de capacitaciones
*Enceuntas de Satisfacción
*Manifetaciones de los usuarios.
2,4
35. La organización tiene definida una metodología para la investigación diagnóstica que busque
optimizar el tratamiento; lo anterior se acompaña de análisis y valoraciones diagnósticas que
sirvan como líneas de base para observar la respuesta del paciente a los tratamientos prescritos, si
su patología o condición clínica lo ameritan.
Criterios:
• La información de la planeación y la investigación diagnóstica se discute entre los miembros del equipo de
salud y se comunica oportunamente al usuario y su familia. La constancia de la información brindada debe
quedar escrita en la historia clínica.
• Hay un proceso definido para referencia de las órdenes de necesidades diagnósticas, bien sea dentro de la
organización u otra diferente, e incluye:
• Una serie de reglas que condicionan cómo son solicitados los exámenes
de diagnóstico, cómo son tomadas, identificadas, almacenadas, transportadas las muestras y cómo se
notifican los resultados
. • Las órdenes de exámenes de diagnóstico van acompañadas de información clínica relevante.
• Se instruye al usuario sobre la preparación para la toma de los exámenes.
• Con el fin de garantizar la seguridad en la atención, los resultados están acompañados de una
interpretación, en letra legible, con firma, sello, código del responsable y fecha de resultados.
• Se provee información a los usuarios y familiares sobre los resultados de los exámenes o procedimientos
diagnósticos. Se presta especial atención sobre la información brindada a los familiares cuando se trate de
pacientes menores de edad, discapacitados o en estado de inconciencia.
Enfoque:El personal de la institución se ha capacitado en comunicación asertiva, para mejorar el trato con el usuario y con el
equipo de trabajo.
Dentro de las GPC adoptadas por la institucion se tienen contempladas las recomendaciones y educacion al usuario de acuerdo
a su diagnostico y plan de tratamiento.
Implementacion:El profesional de enfermería encargado de promoción y prevención ordena las ayudas diagnosticas cuando
son pertinentes a los pacientes de dicho programa.
Los vigilantes entregan a los pacientes en el servicio de urgencias las recomendaciones para el usuario y su familia
Se implemento el formato de compromiso del paciente y su familia para la prevención de caídas y cuidados que deben tener
durante la estancia del paciente en la institución.
La historia clínica electrónica tiene un ítem en el cual el médico consigna las recomendaciones dadas al paciente con respecto a
su autocuidado y signos de alarma, las cuales se imprimen y se entregan al paciente.
Se entrega por escrito a los usuarios las recomendaciones para la toma de las ayudas diagnósticas.
El personal auxiliar de enfermería, conoce el protocolo de toma de muestras y remisión (traslado) de estas al servicio de
laboratorio.
En los servicios de urgencias, hospitalización y laboratorio se tienen la lista de chequeo para la toma y remisión de muestras al
laboratorio.
La oficina del SIAU se encarga de realizar el trámite de las solicitudes de remisión a especialistas y la autorización de ayudas
diagnosticas que no están contratadas con la institución.
El proceso de remisión es explicado por el médico al paciente y su acompañante, se deja consignado en la historia clínica la
explicación dada al paciente.
Implementacion:*Socializar semestralmente el protocolo de toma de ayudas
diagnosticas al personal de enfemeria.
Listado de asistencia y
presentación
Manual de procedimientos de P y
P
Rondas de seguridad
Formato de compromiso del
paciente y su familia para la
prevención de caídas
Software de historia clínica.
Instructivo escrito a los usuarios
con las recomendaciones para la
toma de las ayudas diagnósticas.
Plegable sobre recomendaciones
para el paciente y su familia
Lista de chequeo para la toma y
remisión de muestras al
laboratorio.
Procedimiento de remisiones
ambulatorias del SIAU.
Cuadro de turnos del personal de
laboratorio.
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34.La organización garantiza que el plan de tratamiento contempla las necesidades de cuidados y
asesoría farmacológica para cada paciente; incluye:
Criterios:
• Diseño del plan farmacológico de tratamiento.
• Aplicación de la política de uso racional de antibiótico.
• Participación del equipo interdisciplinario para la definición de antibiótico si la situación lo requiere.
• Participación del servicio farmacéutico.
• Participación de infectología si la complejidad lo requiere.
• Reconciliación de medicamentos al ingreso.
• Fármacovigilancia.
• Señales de alarma y mecanismos para la separación de medicamentos de aspecto o nombre similar, para
evitar errores de administración.
• Revisión de todas las órdenes en esa dependencia antes de la entrega de los medicamentos.
• Mecanismos para comunicar oportunamente al equipo de salud las necesidades específicas de medicamentos
del paciente (este criterio no aplica para los servicios ambulatorios). Estos medicamentos hacen referencia a
aquellos que el paciente normalmente consume según un esquema terapéutico por patologías o condiciones
diferentes al motivo actual de atención. El equipo de salud debe tener especial cuidado en incorporar estos
medicamentos en el plan de tratamiento y consignarlos en su historia clínica.
• Mecanismos para proveer información al usuario o su familia sobre los medicamentos que se van a utilizar.
Se presta especial atención durante la utilización de aquellos medicamentos cuyos efectos colaterales o
secundarios sean peligrosos o severos, para identificar signos y síntomas tempranos de estos efectos.
• Mecanismo para estudiar, justificar, solicitar y dispensar medicamentos no incluidos en el Plan Obligatorio de
Salud.
• Se toman correctivos frente a las desviaciones encontradas
Enfoque: La institucion cuenta con la politica de uso racional de medicamentos (resolucion 160 del 04 de junio de 2012).
A través del comité de Farmacia y Terapéutica se analizan las reacciones adversas a medicamentos.
Se tienen guías y protocolos socializadas en reuniones médicas, que definen lo antibioticoterapia que se requiere según la
patología.
Se tiene identificado el perfil de resistencia bacteriana en los usuarios que consultan en la institución.
Está documentado y socializado el programa de fármaco vigilancia y a través del comité de Farmacia y Terapéutica se
analizan las reacciones adversas a medicamentos.
Se tienen guías y protocolos socializadas en reuniones médicas, que definen lo antibioticoterapia que se requiere según la
patología.
En las entregas de turno se tiene en cuenta y se analiza evolución del paciente con los tratamientos para definir las mejores
conductas, se realizan antibiogramas en casos especiales para verificar la resistencia de antibióticos.
El servicio farmacéutico analiza los pedidos y las prescripciones de los pacientes y en caso de inconsistencias se consulta con el
medico.
En la anamnesis del paciente el medico indaga que medicamentos que viene tomando el paciente para prevenir interacciones
medicamentosas.
Los pacientes egresados del servicio de hospitalización son llamados por enfermera jefe, para verificar el estado de salud y la
adherencia al tratamiento (tele enfermería).
En el servicio farmacéutico se realiza dispensación informada de medicamentos.
Existe un formato CTC para justificar el uso de medicamentos no incluidos en el POS.
Se realiza entrega de turno cada 12 horas por parte de personal de enfermería y medico donde se hace énfasis en el
tratamiento del paciente.
Los pedidos para el servicio de hospitalización son entregados en el servicio farmacéutico por paciente para una duración de
24 horas y las formas farmacéuticas (tabletas, capsulas y grageas) se entregan por blíster en empaques individuales para
evitar errores de administración por aspecto o nombre similar y en el servicio de hospitalización son empacados en cajetines
individuales.
Los medicamentos que el paciente normalmente consume según esquema terapéutico por patologías o condiciones diferentes al
motivo actual de hospitalización son registrados en la historia clínica e incorporados en el plan de tratamiento y son
suministrados por la institución.
En la utilización de medicamentos cuyos efectos colaterales o secundarios sean peligrosos o severos se realiza monitorización de
Implementación: presentar informe de manera periodica de la implementacion de
los programas de farmacovigilancia, reactivo y tecnovigilancia
Resultados: Realizar monitoreo y seguimiento al programa de farmacovigilancia y
al de uso racional de antibioticos a traves de los indicadores previamente definidos
*Registros de Buenas practicas
manejo de medicamentos
*Registros de Temperaturas-
Cadena de frio.
*Reporte al INVIMA (formato
FOREAM) de reacciones adversas
a medicamentos.
*Programa de farmacovigilancia
documentado y socializad.
*Politica de uso racional de
medicamentos.
*Cofyte. Guias de practica
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ESTÁNDARES FORTALEZAS OPORTUNIDADES DE MEJORA
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ESTANDARES A EVALUAR AUTOEVALUACIÓN CUALITATIVA 2018 ESE GIRARDOTA
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36. El laboratorio clínico, cuando la organización realice la toma de muestras para ser referidas a
un laboratorio intrainstitucional o interinstitucional, debe contar con procesos basados en buenas
prácticas, que garanticen la seguridad, la conservación, la calidad, la confiabilidad y la
confidencialidad de las mismas, de acuerdo con la condición clínica del usuario.
Criterios:
• El personal que realiza la toma o que transporta las muestras está capacitado y es sujeto de seguimiento de
la adherencia a los procedimientos establecidos.
• La organización tiene estandarizados y controla los tiempos y condiciones de traslado.
• Se toman correctivos frente a las desviaciones encontradas.
Enfoque:
El personal de enfermeria de la institución es quien realiza la toma de muestras en el proceso de urgencias.
La lider del laboratorio capacita el personal de enfermeria y laboratorio en toma muestras, con base en el paquete instruccional
de correcta identificacion de pacientes y realiza la entrega al laboratorio para su procesamiento
Elaborar informe mensual de la oportunidad en la entrega de las muestras del
servicio de urgencias al laboratorio.
Entregar el informe al lider del servicio de urgencias de la oportunidad de la toma y
remisio de las muestras al laboratoro.
*Listado de asistencia a
capacitacion al personal de
enfermeria en toma de muestra
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38.La organización cuenta con mecanismos estandarizados de reporte y entrega de resultados de
ayudas diagnósticas (laboratorio clínico, patología, imágenes) que garanticen la confiabilidad y la
confidencialidad en el manejo de la información.
Criterios:
• Tiempos de duración del procesamiento y entrega de resultados. Si por alguna razón los resultados se van a
demorar más de lo previsto, se tiene un sistema para avisar al profesional y/o al usuario de dicha demora. La
explicación deberá estar acompañada de información precisa de cuándo estará el resultado. Adicionalmente, se
analizarán las causas que ocasionaron la demora y se tomarán medidas al respecto.
• Para estos casos, generará un proceso de clasificación y ordenamiento de los exámenes y los
procedimientos solicitados, basados en criterios de priorización, con el fin de evacuarlos por orden de prioridad.
• La entrega de todos los resultados de exámenes y procedimientos de manera escrita. En los casos
excepcionales, cuando la entrega se haga telefónicamente al equipo de salud, se lleva un registro de quien
dicta y quien recibe. En ningún caso, el resultado puede ser entregado de manera verbal al usuario.
• Proceso de almacenamiento y conservación del reporte original, aun cuando los resultados escritos sean una
trascripción o grabación y esta no sea realizada por quien efectuó el análisis de los exámenes.
• Proceso sistemático y periódico de auditoría para identificar la consistencia y la trazabilidad entre los
diferentes registros.
• Se garantiza la entrega de todos los reportes al usuario o al médico tratante según lo definido en el proceso,
con pautas específicas para la entrega de aquellos resultados que puedan influir en la integridad de las
personas (ej.: cáncer, VIH, abuso de cualquier tipo, procedimientos parte de un proceso legal, etc.).
• Un proceso para evaluar la correlación entre la clínica y los resultados de los exámenes realizados.
• La asesoría permanente a los profesionales que lo requieran para la correcta interpretación de los resultados.
• Procedimientos para identificar y evaluar errores en la entrega de resultados. En estos casos, se deberá
generar una respuesta inmediata a los interesados dejando constancia de dicha anomalía.
• El análisis de errores en cualquiera de las fases de la entrega de resultados para tomar acciones correctivas.
• Se toman correctivos frente a las desviaciones encontradas.
• Esta información debe formar parte del programa de seguridad del paciente.
ImplementacionLas muestra de laboratorio son procesadas el mismo día de la toma, si por algún motivo como: aumento de la
demanda, falta de insumos, cambio en el cronograma de actividades institucional o novedades de personal, se dejan las placas
de hematología, gram y BK coloreadas y al día siguiente se leen, considerando estas placas como las primeras muestras a
procesar de ese día.
Cuando se presenta el daño de un equipo se notifica al personal médico de urgencias y se deja constancia con la firma del
médico de la información recibida, a la subgerencia científica.
Se elabora el reporte de tecnovigilancia al funcionario de bienes y suministros si no puede hacerse la reparación en este día, se
remiten las muestras para el laboratorio de referencia para su procesamiento, conservando las muestras a la temperatura
correspondiente.
ResultadosSe tiene estandarizado el tiempo de reporte de los resultados en la historia clínica para el servicio de urgencias
máximo dos horas y se le informa la medico el cual firma la constancia de la notificación del reporte, para el servicio de
hospitalización y exámenes prioritarios máximo 6 horas según el diagnóstico y para consulta externa 56 horas haciendo
excepción según la necesidad del usuario.
Si, el reporte de los resultados y el informe de la lectura de las placas de rayos x sobrepasa el tiempo establecido para la
entrega, se informa el motivo a la subgerencia científica y se levanta el incidente cuando se genere una inoportunidad,
analizando las causas y tomando las acciones correctivas.
A los usuarios se les entrega en un formato prediseñado la fecha y hora en la cual puede reclamar el resultado y se diligencia el
formato de registro de entrega de los resultados a los pacientes de consulta externa en el cual el paciente con su firma deja la
constancia de haber recibido el resultado.
Por ningún motivo se dará informe verbal ni telefónico del resultado al usuario.
En caso de solicitar el resultado vía fax de otra entidad, se deja constancia en el registro diario de pruebas, la hora en que se
reportó, a que entidad, quien solicito el reporte y quien lo recibió.
El registro diario de los resultados de las pruebas de laboratorio y los originales de los resultados de laboratorio de referencia
que no fueron reclamados, se dejan en el archivo de gestión por dos años y luego pasan un año al archivo administrativo para
luego ser destruidos, en el laboratorio de referencia dejan los resultados sistematizados y garantizan su seguridad por cinco
años.
El reporte de los exámenes procesados en la institución, reposan en la historia clínica electrónica allí permanecerán según la
normatividad del archivo clínico.
Para verificar la correlación de los resultados, los procedimientos y la conducta medica se realizan las auditorias clínicas.
El formato de reporte de resultados esta estandarizado mediante el software en la Historia clínica electrónica, el formato se
ajusta de acuerdo a las necesidades de información sugeridas por el personal médico.
Este formato de reporte de resultados es conocido por el personal médico y de laboratorio.
Socializar al personal de la institucion los mecanismos estandarizados para la
entrega de las ayudas diagnosticas.
3,5
Constancia en el registro diario
de pruebas y Acciones correctivas
Manual tecnico de procedimientos
Historia clinica electronica.
Auditorias clinicas
Libro diario de reporte de
resultados de urgencias y
hospitalizacion.
Mapa de riesgos
Formato de reporte de incidentes
y eventos adversos
Ficha tecnica de Indicadores de
monitoria interna.
Formato para reclamar resultados
de laboratorio.
Forma de constancia de entrega
de resultados
44 4 4
El personal de carrera administrativa es evaluado periódicamente bajo la concertación de objetivos.
Al personal en provisionalidad le hace un seguimiento periódicamente mediante el cumplimiento de unos compromisos
concertados.
Se evalua anualmente la calidad de la prestacion del servicio de los contratistas.
Las ordenes medicas de ayudas diagnosticas están inmersas en el módulo de historia clínica sistematizada. Es un formato
predeterminado, que contiene los datos personales del paciente arrastrados desde el módulo de creación del usuario, el
servicio del cual proviene la orden, fecha, hora de impresión de la orden, datos del profesional que genera la orden con su
firma en escáner y hora, fecha y usuario que imprime la orden.
Contiene además el diagnostico con códigos del RIPS principal y secundarios.
Tienen un espacio para observaciones, solicitudes y recomendaciones médicas.
Existe un formato en físico predeterminado para las órdenes médicas elaboradas manualmente las cuales son generadas en
actividad extramural o cuando hay fallos del sistema, este formato contiene la misma información del sistematizado.
En caso de evidenciarse la ausencia de datos requeridos en el diligenciamiento de los formatos, el funcionario que detecta el
error, busca el profesional que diligenció la orden y se aclara las dudas, se brinda la asesoría necesaria para obtener la
corrección oportuna, además se elabora el reporta del incidente y se entrega a la subgerencia científica quien se encarga de
hacer la socialización con el personal profesional y retomar el procedimiento para el correcto diligenciamiento de las ordenes.
Al momento de la recepción del paciente se le solicita verbalmente su nombre y se verifica con el documento de identidad que
presenta en el momento de la admisión.
Se corrobora que corresponda la orden médica presentada y el documento de identidad.
Al momento de la toma de la muestra se verifica que los nombres dados por el paciente, el documento presentado, la factura y
los datos de la orden médica correspondan.
Los electrocardiogramas, los tubos, placas portaobjetos y muestras recibidas se marcan frente al paciente con los datos
consignados en la orden ya verificada y cuando el usuario marca la muestra se verifica que los nombres y apellidos del paciente
Implementacion
*Socializar procedimientos de Rayos x actualizados
*Revisar por medio de las auditorias clinicas medicas y odontologicas la
consignacion en la historia clinica de los resultados de las ayudas diagnosticas y la
pertinencia de la mismas de acuerdo a los diagnosticos y plan de tratamientos
formulados por los profesionales
Manual de procedimientos de
laboratorio.
Manual de toma y remision de
muestras de laboratorio.
Registro diario de pacientes
Cuaderno de registro de llamadas
a pacientes
Registro de incidentes y plan de
accion
Registro diario de reporte de
resultados.
Evaluaciones de desempeño al
personal de carrera.
Seguimiento a compromisos del
personal en provisionalidad.
2,9 4 34
3
37.La organización garantiza que en el laboratorio clínico, patología e imagenología se asignan y
conocen los responsables de los procesos y se cuenta con protocolos que definen criterios
explícitos para:
Criterios:
• Competencias del personal responsable de la atención y mecanismos para su evaluación.
• Marcación de elementos.
• Información clínica mínima que deben contener las solicitudes de exámenes (inclusive aquellos que son de
urgencias o se hacen en horario nocturno) y los reportes.
• Registro de las órdenes que no cumplen con el criterio anterior; esta información es compartida y analizada
con los profesionales que remiten o solicitan los exámenes, incluye un sistema de asesoría para el correcto
diligenciamiento de las órdenes.
• Verificación de la identidad del usuario que se coteja frente a la orden médica y a la marcación de los
insumos utilizados en los procedimientos.
• Control de tiempos de traslado de muestras.
• Medición de la oportunidad de los reportes.
• Aceptación o rechazo de muestras o imágenes. Si se aceptan muestras comprometidas o imágenes dudosas,
el reporte final debe indicar la naturaleza del problema y precaución al interpretar el resultado. Incluye: •
Análisis para identificar las causas que motivaron el daño de la muestra o imagen.
• Información al usuario para la retoma de la muestra o imagen.
• Esta información debe formar parte del programa de Seguridad del Paciente.
• Se toman correctivos frente a las desviaciones encontradas.
4 3 3 3
3 3 2
11
CLIENTE ASISTENCIAL
GR
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ESTÁNDARES FORTALEZAS OPORTUNIDADES DE MEJORA
SOPORTES DE LAS
FORTALEZAS 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
AUTOEVALUACION
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39.El laboratorio cuenta con un programa de control de calidad interno y externo reconocido y
probado.
Criterios:
• Se lleva registro de las acciones de control de calidad y de las acciones correctivas establecidas por la
organización, las cuales son conocidas y analizadas.
• Se lleva un registro actualizado de las calibraciones que se hacen para cada prueba cuantitativa en el
laboratorio, indicando fecha y resultados de los controles obtenidos.
• El laboratorio tiene un sistema para comparar los resultados del control de calidad externo de las pruebas
de proficiencia contra estándares válidos de desempeño, para todas las pruebas que realiza en el laboratorio.
• El laboratorio debe verificar periódicamente la validez del intervalo de análisis de los métodos usados.
• Debe llevar un registro de las fechas y los resultados obtenidos.
• En la sección de Microbiología, el laboratorio debe llevar registros del control de los medios de cultivo,
coloraciones y antibiogramas mediante organismos ATCC
• En la sección de hematología, el laboratorio debe procesar mínimo tres niveles de controles de calidad, de
manera diaria, y debe llevar un registro correspondiente. En la sección de coagulaciones, el número de niveles
de control debe ser mínimo dos
• Se deben llevar los registros contemplados en los criterios señalados.
• En la sección de Inmunología, el laboratorio debe realizar verificaciones del procedimiento mediante el
procesamiento de controles (positivos y negativos) cada vez que se realicen las pruebas.
El laboratorio debe llevar un registro de las acciones tomadas cuando los resultados del control de calidad
externo no cumplan con los límites
Implementacion: diariamente se realiza en quimica clinica el control de calidad a los examenes que se van a procesar
mediante sueros liofilizados de valor normal y alto, los cuales son de casa comercial avalada por la SSSYPSA
Para evaluar el comportamiento del control de calidad interno de cada analito en quimica clinica, realiza el registro de los datos
obtenidos en una planilla en excell y se ubica en la grafica de Levi- Jennins, lo cual permite validar o no la serie de examenes a
realizar; mensualmente se halla la media, desviacion estandar y el coeficiente de variacion; estos resultados se utilizan para
hallar el maximo error tolerable por cada analito con base en los resultados del control de calidad externo, bajo los criterios del
CLIA 88. Los hallazgos se analizan y se toman correctivos los cuales se dejan registrados en la planilla de evaluacion
implementada por el laboratorio clinico de la institucion.
El control de calidad interno y externo se analiza y correlaciona, cuando hay no conformidades o alarmas son analizadas por el
personal profesional de laboratorio se identifican las causas y los factores influyentes y se toman acciones correctivas. Dichas
acciones quedan registradas en el formato de registro de los controles y en el cuaderno de registro de control de calidad. La
revisión del control es avalada con la firma del personal encargado.
En el libro de registro diario de control de calidad se anota la fecha de calibración de los equipo y el resultado de los controles
de calidad obtenidos y el parámetro calibrado.
Se realiza control interno del laboratorio a las pruebas que se realizan en el laboratorio.
Antes de procesar las muestras de hematología, se procesan tres controles de calidad con valor bajo, medio y alto, estos
valores se anotan en el registro diario de controles de calidad y el equipo de hematología internamente elabora la gráfica y da la
alarma cuando el control no cumple con las normas de westgard.
En la sección de inmunología simultáneamente con la muestras de los pacientes se corren control positivo y negativo para
verificar el funcionamiento de la tecnica utilizada, los resultados obtenidos se anotan en el registro diario de control de calidad
interno
Implementacion: Continuar realizando los controles de calidad, internos, externos
e interboratorio
Registro de controles de calidad
internos
Certificados de participacion en el
control de calidad de quimica
clinica PREVECAL.
Certificados y calificaciones del
control de calidad del lab Dptal
de Salud publica.
Cuaderno de registro de control
de calidad
Carpeta de control de calidad de
quimica clinica.
Carpeta de control de calidad
interlaboratorio.
Analisis interno de concordancia
de resultados de control de
2,6
41. Existe un plan de cuidado y tratamiento que incorpore de manera integral el análisis de riesgo
y las necesidades del paciente y su familia mediante la adecuada articulación del equipo
interdisciplinario requerido para tal fin.
Criterios:
• La organización garantiza que el tratamiento es ejecutado por un equipo interdisciplinario de salud
entrenado y con capacidad técnica y científica para cumplir con dicha función en un equipo de trabajo; La
organiza la suficiencia de personal para ejecutar el tratamiento de acuerdo con la complejidad ofrecida.
• Se realizan interconsultas en forma oportuna y se evalúa la efectividad de las mismas.
• La organización promueve y evalúa el trabajo en equipo y la interacción
de responsables de tratamiento.
• Se realiza valoración nutricional.
• Se tienen en cuenta todos los riesgos principales de los pacientes.
• La organización garantiza que el profesional tratante provee información básica al usuario y su familia como
resultado de su atención.
• Se toman correctivos frente a las desviaciones encontradas.
Enfoque
El plande cuidado de la institucion inicia con la valoración medica donde se deja consignado el plan de tratamiento para cada
usuario de acuerdo a su necesidad y el control y seguimiento por el personal paramedico.
En todas las áreas los profesionales planean tratamiento y cuidado de los pacientes de manera integral que se hacen las
respectivas remisiones según la necesidad de los usuarios.
Como institución de primer nivel se cuenta con un equipo interdisciplinario conformado por médicos, enfermeras, auxiliares,
nutricionista, psicólogo, odontólogo. Bacteriólogo, imagenologia, regente de farmacia, fisioterapia entre otros que satisfacen las
necesidades del usuario al brindar consultas oportunas. En caso de no estar en la capacidad de resolver los problemas de salud
de la usuaria se cuenta con una red de apoyo para realizar las debidas remisiones.
ImplementacionSe hace remisión de pacientes a instituciones de mayor nivel de complejidad una vez identificada la necesidad
en los servicios de urgencias y hospitalización. Para los pacientes que ameritan revisión por especialista la remisión se hace a
través de la oficina del SIAU, de forma ambulatoria.
Se tiene estandarizado el tiempo de entrega a las EPS, para las remisiones ambulatorias.
Se realiza el reporte de los incidentes y eventos adversos en los cuales puede observarse si los fallos en la atención se debieron
a fallas en la comunicación, falta de habilidad, de conocimiento del trabajo en equipo.
El personal asistencial deja constancia escrita de la información dada al usuario sobre su estado de salud y a su familia.
Al analizar un incidente o un evento adverso se elaboran planes de mejoramiento individuales o por procesos según el caso.
En el servicio de hospitalización y urgencias se cuenta con manillas de clasificación que permite conocer si el paciente es
alérgico y otras condiciones de importancia.
Resultado: en comite de calidad es presentado el informe de remisiones realizadas de acuerdo a la especialidad requerida por
el usuario.
Enfoque: revisar y estructurar las RIAs en nuestra institucion de manera que
incorpore de manera integral el análisis de riesgo y las necesidades del paciente y
su familia mediante la adecuada articulación del equipo interdisciplinario requerido
para tal fin y asi proceder a su implementacion
Implementación:
*Conformar el grupo implementador de RIAs a l interior de nuestra institucion,
seleccionar RIAS a implementar y con todo ello fortalecer las necesidades de
nuestra poblacion.
*Diseñar estrategias educativas para informacion de nuestros usuarios acerca de su
patologia, diagnostico, pronóstico, autocuidado y dejar consignado en la historia
clinica toda esta informacion
Resultado: Monitorizar a traves de diferentes mecanismo(auditoias clinicas) y otros
metodos la implemetacios de las RIAS en nuestra institucion comprension del
usuario frente al proceso de informacion y educacion recibida respecto a su
condicion linica
GPC adoptadas e implementadas
Protocolos de medicina y
enfermeria enfermería.
Inducción en el puesto de trabajo.
Historia clínica electrónica y
manual.
Indicador de oportunidad en la
remisión de pacientes.
Cuadros de turnos.
Auditoria de adherencia y
diligenciamiento a las historias
clínicas.
Gestión de incidentes y eventos
adversos.
Socialización de la política de
seguridad del paciente en
reuniones de areas.
Manual de referencia y
contrarreferencia.
Estrategia de APS.
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3 3
Enfoque: Definir el plan de prevencion y control de infecciones
Implementacion:implementar y poner en operación el plan de prevencion y
control de infecciones
Resultados: medir la implementacion del plan de prevencion y control de
infecciones
Actas del COVE
Actas del comite de IAAS
Registros de la central de
esterilización
Protocolo de aislamiento
Listados de asistencias de
jornadas de inducción y re-
inducción
Presentaciones (diapositivas).
Cronograma de aseos terminales
Campañas de lavado de manos
Protocolos de enfermeria
Indicadores de infección
presentados en comite de calidad.
Protocolos de vigilancia
epidemiologica del miniterio de
la proteccion social
Protocolo de Londres para
analisis de eventos adversos
presnetados.
3 3 3 3 3 3
3 3
223 3 3
40.La organización cuenta con procesos estandarizado que garantizan la prevención y el
control de las infecciones durante el proceso de atención del usuario. Los procesos son
basados en guías o protocolos que incluyen:
Criterios:
• Admisión y transporte intra e interinstitucional de los pacientes con infección.
• Estandarización, implementación y seguimiento a la adherencia de técnicas de aislamiento.
• Garantía del uso de técnicas asépticas para la preparación de medicamentos intravenosos,
quimioterapia o nutrición parenteral.
• Profilaxis antibiótica.
• Uso racional de antibióticos.
• Uso de perfil de resistencia antibacteriana.
• Protocolos de desinfección.
• Reportes de cultivos de superficie.
• Mecanismos de control y evaluación el cumplimiento de las medidas de bioseguridad: lavado de
manos, manejo de antisépticos y desinfectantes manejo de la higiene hospitalaria, manejo de las
precauciones universales con sangre y fluidos corporales, etc.
• Acciones del comité de vigilancia epidemiológica.
• Acciones en el caso de brotes infecciosos.
• Ajuste de guías de práctica clínica con base en perfil de resistencia bacteriana.
• Proceso de recolección, tabulación, análisis y reporte de las infecciones nosocomiales y enfermedades
transmisibles e infecciosas:
• Definición de infecciones asociadas al cuidado de la salud.
• Definición de mecanismos de reportes y protocolos de investigación en casos de infección
intrahospitalaria.
• Implementación, medición y gestión de indicadores de infección de acuerdo con la complejidad y por
servicio. Como mínimo, los indicadores de acreditación de referencia, ejemplo: infección asociada a
catéter central, infección de sitio operatorio, endometritis postparto, Tasa de incidencia de Neumonía
asociada a Ventilador. Tasa de incidencia de infección del tracto urinario asociada a catéter.
• Reporte de los resultados a la gerencia u otros grupos relevantes de la organización.
• Sistema de ventilación para contaminantes, si aplica.
Enfoque
Se tiene una politica de No re-uso.
Se cuenta con protocolo de limpieza y desinfeccion de manos.
Se cuenta con los protocolos de vigilancia epidemiologica del miniterio de la proteccion social, en la carpeta de medicos
ubicada en el disco Z del servidor de la institucion.
Esta creado por resolucion el comite de vigilancia epidemiologica y el comite IAAS de la institucion que mediante listas de
chequeo hace seguimiento a la adherencia a los protocolos de los eventos de vigilancia epidemiologica y se toman correctivos
frente a los fallos encontrados.
ImplementacionSe elabora, cumple y se hace seguimiento al cronograma de aseos terminales.
Se tiene estipulado el uso de la pijama antifluidos dentro de la institucion y mediante circular se prohibio su uso fuera de la
institucion, ademas se entrego como dotacion la bata blanca antifluidos y se prohibio el uso de esta en sitios administrativos y
de comedor.
Se realiza seguimiento mediante la tecnica del esterikon a los procesos de esterilizacion en odontologia, urgencias y
hospitalizacion, cuyo control es realizado por el laboratorio de la institucion.
Esta implementado el indicador de infecciones intrahospitalarias al cual se le hace seguimiento en el COVE, comite de calidad y
de seguridad del paciente.
En la vigencia 2018 en lo transcurrido del año no se han presentado infecciones intrahospitalarias.
Las infecciones intrahospitalarias son consideradas en la institucion como Eventos Adversos, en caso de llegarse a presentar se
analizarian por el protocolo de londres y para asi poder elaborar los planes de mejoramiento.
En las jornadas de induccion y reinduccion al personal se les da informacion sobre el COVE institucional y hace mayor enfasis al
personal asistencial sobre la identificacion, reporte, notificacion y adherencia a protocolos en los casos de eventos de vigilancia
epidemiologica.
Se adiciona a la jornada de inducción y re inducción la socialización del protocolo de aislamiento.
Se suministra tratamiento profilactico al personal asistencial y a los miembros de la familia del paciente cuando se presenta un
evento de vig. epidemiologica que lo requiere en conjunto con el comite paritario.
Se tiene identificado el perfil de resistencia antibacteriana para el manejo de infecciones urinarias en la poblacion del municipio
de Girardota atendida en la institucion, documentado y socializado al personal medico de la institucion que se utiliza como guia
en el manejo de las infecciones urinarias.
En las areas de urgencias, laboratorio, odontologia, servicio farmaceutico se tiene control de la temperatura mediante aire
acondicionado, se lleva el registro de la temperatura y humedad diario en laboratorio, farmacia, urgencias y odontologia para
acciones correctivas.
12
CLIENTE ASISTENCIAL
GR
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ESTÁNDARES FORTALEZAS OPORTUNIDADES DE MEJORA
SOPORTES DE LAS
FORTALEZAS 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
AUTOEVALUACION
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ESTANDARES A EVALUAR AUTOEVALUACIÓN CUALITATIVA 2018 ESE GIRARDOTA
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42.El usuario y su familia reciben la educación e información pertinente durante la ejecución del
tratamiento, que incluye como mínimo:
Criterios:
El proceso natural de la enfermedad y el estado actual de la misma:
• Óptimo entendimiento y aceptación por parte del usuario del tratamiento y sus objetivos.
• El esquema terapéutico y los medicamentos que se prescriben, horarios e interacciones; se presta especial
atención durante la utilización de aquellos medicamentos cuyos efectos colaterales o secundarios sean
peligrosos o severos para identificar signos y síntomas tempranos de reacciones adversas medicamentosas.
• Información necesaria y suficiente de resultados de los exámenes o los procedimientos diagnósticos,
garantizando el adecuado entendimiento por parte del usuario y/o su familia, especialmente cuando se trate
de pacientes menores de edad, o con algún grado de discapacidad física y/o mental.
• Acompañamiento y asesoría especializada para información de
resultados en los casos de pacientes con enfermedades catastróficas, especialmente cáncer, ETS, VIH o SIDA:
• Cuidados que se han de brindar en el momento de la hospitalización y necesidades después del egreso
(cuidados en casa, si aplica). • Promoción de la salud y prevención de la enfermedad, incluyendo su
participación en la prevención de infecciones.
• Participación activa del usuario en promover su propia seguridad.
• La organización evalúa el entendimiento por parte de los usuarios de toda la información y la educación
recibidas durante el proceso de atención.
• Se toman correctivos frente a las desviaciones encontradas.
Enfoque:
Dentro de las GPC adoptadas por la institucion se tienen contempladas las recomendaciones y educacion al usuario de acuerdo
a su diagnostico y plan de tratamiento.
Implementacion:
Cada profesional es responsable de proporcionar información pertinente que les permita la comprensión del diagnostico y
tratamiento a seguir para el paciente.
• Los medicamentos que se prescriben, sus horarios e indicaciones; son supervisados a través del servicio de farmaceútico en
la entrega de los pedidos y en hospitalización al suministrarlos. Cuando existen dificultades se le informa al médico tratante
para cambiar el tratamiento de ser el requerido.
• Se realiza el comité de tecnovigilancia, a los cuales se les reportan los casos presentados por efectos secundarios o
reacciones adversas a medicamentos, estos realizan el reporte de evento adverso no prevenible y son los encargados de
realizar seguimiento.
• Al momento del alta se informa al usuario del tratamiento que debe seguir en casa por parte del médico y se refuerza en el
servicio de farmacia. En casos especiales de entrega de resultados como ETS, VIH o SIDA es abordado directamente por el
profesional pertinente.
Resultado:Los pacientes egresados del servicio de internación son visitados al tercer día en casa, donde se realiza seguimiento
a su estado de recuperación, a la adherencia al tratamiento y verificación de los cuidados, se educa a la familia y se involucra
en la atención del paciente.
Se tiene definido la remisión de pacientes de alto riesgo por el equipo de la estrategía APS, el cual realiza visitas domiciliarias de
seguimiento donde educa, informa, capacita y se involucra a la familia en la ejecución del tramiento y su recuperación.
Resultados:
Presentar informe de seguimiento al estado de recuperación, a la adherencia al
tratamiento y verificación de los cuidados del usuario y su familia a las
recomendaciones dadas en la institucion
Realizar seguimiento a la resolutividad de la remision de pacientes de alto riesgo
por el equipo de la estrategía APS, el cual realiza visitas domiciliarias de
seguimiento donde educa, informa, capacita y se involucra a la familia en la
ejecución del tramiento y su recuperación.
*Guias de practica clinica
*Procesos Institucionales.
*Visitas domiciliarias
*Historia clinica
2,2
43. El cuidado y tratamiento son consistentes con los estándares de práctica basados en la mejor
evidencia disponible.
Criterios:
• La organización cuenta con un sistema periódico de evaluación interna de una muestra de historias clínicas
realizada por pares para efectos de monitorización y mejoramiento de los procesos de atención o las guías de
práctica clínica.
• La organización cuenta con mecanismos que garantizan que los procesos de atención o cuidados en salud a
sus pacientes (así como el manejo de sus eventos adversos) están sujetos a las guías de práctica clínica y/o
guías de realización de procedimientos diagnósticos, previamente definidos.
• La auditoría para el mejoramiento de la calidad evalúa que el cuidado y el tratamiento sean consistentes
con las guías, mide la adherencia, retroalimenta y promueve medidas de mejoramiento.
• Se evalúan la disponibilidad, la facilidad de consulta, la actualización y el uso de las guías y la cobertura de
las mismas.
• La atención al paciente se realiza en forma multidisciplinaria, lo cual es acorde con las guías de práctica
clínica de la organización.
• La organización garantiza la prestación de los servicios de apoyo (enfermería, psicología y terapias) en forma
oportuna y efectiva.
• Se evalúa la adherencia al plan de cuidado y al tratamiento.
Enfoque: La ESE desde el direccionamiento estrategico cuenta con una politica y resolucion de las GPC aprobada en el año
2017.
Adicionalmente dispone de los diferentes protocolos y guias documentados desde los diferentes procesos.
Implementación: se inicio la adopcion e implementacion de la GPC, con la priorizacion de la 8 guias que responden a nuestro
perfil de morbilidad.
fueron asignadas a diferentes profesionales para la formulacion del plan de implementacion, despliegue y apropiacion del cliente
interno
Resultados: se cuenta con un cronograma de auditorias anual formulado por una auditora externa y avalado por un comite de
historias clinicas.
De manera periodica es presentado a todos los profesionales el consolidado anual de auditorias a las GPC implementadas ,
donde se evidencia la mejoria de los diferentes profesionales con relacion a la linea base que se tenia para cada una de estas,
se socializan hallazgos con cada uno de los funcionares de manera individual o en reuniones de area
Enfoque: adoptar las GPC que no se encuentran disponibles en la pagina de
Ministerio y responden a las primeras causas de consulta en el servicio de urgencias
Implementacion:
Socializar e implentar las GPC que no se encuentran disponibles en la pagina de
Ministerio y responden a las primeras causas de consulta en el servicio de urgencias
Fortalecer el despliegue de las recomendaciones dadas por cada una de las GPC a
los usuarios
Resultados: realizar proceso de auditoria a las GPC implementadas en la
institucion.
*Politica y Resolucion de
adopcion de GPC
*Planes de implementracion de
guias de practica clinica del
Ministerio adoptadas e
implementadas
*Cronograma de auditorias
*Resultados de auditorias de
linea base y posterior a la
implementacion GPC
2,8
44.La organización tiene estandarizado un proceso específico para identificación de víctimas de maltrato
infantil, abuso sexual o violencia intrafamiliar. Define y adopta criterios para su abordaje y manejo inicial,
notificación a los entes y/o autoridades pertinentes, seguimiento y consejería psicológica y espiritual
(atendiendo sus creencias religiosas).
Criterios:
• La organización adopta la guía de cadena de custodia establecida por la autoridad competente, cuando aplique,
incluyendo la seguridad y conservación de pruebas legales.
• La organización tiene documentadas las estrategias para la detección e intervención de estos casos de violencia y
controla la adherencia a su aplicación.
• La organización tiene un protocolo para la notificación de este tipo de eventos, incluida la constancia del reporte en
la historia clínica. • Los profesionales han sido capacitados para detectar los casos de maltrato infantil, abuso sexual y
violencia intrafamiliar. • Se toman correctivos frente a las desviaciones encontradas.
Enfoque:La institución tiene documentado el procedimiento y tiene establecida una ruta de atención a las personas victimas de
violencia sexula( esta ruta actualizada en el 2018), activando el codigo fuscia(se tiene determinado el color fucsia como codigo
para clasificar el modelo como procedimiento triage I.)
Implementacion: Se tiene socializado e implementado el modelo de atencion a victimas de vioencia sexual , por medio de lista
de chequeo se realiza la verificacion del cumplimiento al protocolo
A traves de la oficina de atención al usuario, se tiene implementado el reporte de los casos identificados de víctimas de maltrato
infantil, abuso sexual o violencia intrafamiliar, a las entidades que corresponda (comisaría de familia, personeria, DLS, entre
otras). dejando como soporte el registro de envío, la retroalimentación y el seguimiento de ser necesario.
La institución a traves del modelo de atención primaria en salud, cuenta con un equipo de trabajo interdisciplinario y un talento
humano competente (psicología, trabajo social, enfermera jefe, entre otros). Para la intervención de los casos presentados al
igual que la remisión a las entidades que correspondan.
De manera periodica los profesionales son capacitados y certificados en el modelo de atencion a victimas de violencia sexual.
para identificación, abordaje , manejo inicial, notificación a los entes y/o autoridades pertinentes, seguimiento y consejería
psicológica y espiritual de víctimas de maltrato infantil, abuso sexual o violencia intrafamiliar.
Resultado: la lider de seguridad del paciente, lider del SIAU, Jefe de enfermeria realizan seguimiento a los casos presentados y
realizan los analisis pertinentes
Actualizar la capacitación y certificación al 100% del personal medico en el Modelo
de Atencion a victimas de violencia sexual.
Realizar capacitacion al menos al 90% de los profesionales asistenciales para
deteccion y manejo de los casos de maltrato infantil, abuso sexual y violencia
intrafamiliar.
Certificado de médicos y
enfermeras en el Modelo de
atencion a víctimas de violencia
sexual
Manual de procedimientos del
SIAU
Fichas de notificacion obligatoria
del SIVIGILA.
Registro asistencia de las
capacitaciones
Evidencias en historia clinica de
la cadena de custodia.
Informe mensual en comite de
calidad de casos de vigilancia
epidemilogica
2,6
45.La organización tiene procesos estandarizados para garantizar que durante la
ejecución del tratamiento el usuario tiene el derecho, si así lo solicita o requiere,
a una segunda opinión calificada de su condición médica. Este derecho debe ser
informado a través de cualquier mecanismo con que cuente la organización,
incluido el mismo profesional tratante.
Criterios:
• El profesional tratante debe estar informado de este derecho.
• La organización debe respetar este derecho y en ningún caso puede rechazar o limitar el
acceso al usuario si este decide volver a consultar.
• La organización cuenta con mecanismos para analizar en forma interdisciplinaria, cuando
la condición lo amerite, casos complejos o complicados y ofrecer alternativas de manejo.
La institución cuenta con la adopción de los derechos y deberes en salud, entre los cuales contempla el derecho que tienen los
usuarios a recibir una segunda opinión por otro profesional.
La socialización de los derechos y deberes se realiza tanto para el clciente interno como externo, a través de los diferentes
medios de comunicación como: pagina web, intranet, boletín ESE, pagina web, volantes, jornadas de inducción y re inducción.
Otros espacios donde se garantiza la divulgación de los derechos y deberes en salud es a traves de las salidas extramurales
(veredas, colegios y demás entidades o instituciones donde se desplace para brindar a tención, educación e información).
La institución tiene estandarizados que al usuario no se le limita el número de consultas al año y cuando solicita la cita médica,
odontológica o de fisioterapia se le da la opción de escoger el profesional de su preferencia.
En la entrega de turnos el profesional tratante informa sobre la condición del usuario, hace las sugerencias con respecto al
manejo, si es necesario tener el concepto de otro profesional que pertenece a otra área como apoyo para la atención integral
del paciente no existen barreras institucionales para hacerlo, dejando constancia del hecho en la historia clinica del paciente.
Incluir en los procedimientos de atención a los paciente de los servicios de consulta
externa, urgencias y hospitalización el derecho que tiene el usuario a pedir un
segundo concepto medico si asi lo requiere.
Establecer los mecanismos para socializar tanto a los funcionarios como a los
usuarios que la institución tiene dentro del proceso de atención el acceder a una
segunda opinión si asi lo requiere.
Los derechos y deberes de los
usuarios aprobados.
El boletín informativo
Volante con deberes y derechos
de los usuarios.
Constancia de asistencia a
inducción y re inducción.
Pagina web institucional.
Política de humanización
documentada y socializada.
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CLIENTE ASISTENCIAL
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ESTÁNDARES FORTALEZAS OPORTUNIDADES DE MEJORA
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FORTALEZAS 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
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46. La organización cuenta con estrategias estandarizadas de educación en salud
a los usuarios, las cuales responden a las necesidades de la población objeto.
Criterios:
• Los parámetros que se utilicen para definir las necesidades de educación en salud deben estar contempladas
en el contenido de las guías de atención.
• El proceso cuenta con metas y objetivos claramente definidos, con un sistema de evaluación (incluyendo
indicadores de satisfacción del usuario) y un sistema proactivo de mercadeo o información a los potenciales
usuarios.
• Los programas se apoyan con materiales educativos que faciliten el
cumplimiento del objetivo.
• Cuando existen grupos específicos de educación diferentes al equipo de salud tratante, debe existir un
mecanismo definido de retroalimentación al grupo asistencial tratante. De todo lo anterior debe quedar
constancia en la historia clínica del paciente.
• La educación al usuario incluye su participación en la seguridad durante el proceso de la atención.
Enfoque:La ESE desde el direccionamiento estrategico cuenta con una politica y resolucion de las GPC aprobada en el año
2017, en ellas se tiene documentado estrategias de educación en salud a los usuarios, las cuales responden a las necesidades
de la población objeto.
Implementacion: Se tiene implementado el modelo APSR que identifica las necesidades del usuario y se gestionan, al igual
que se educan en la promocion de la salud y prevencion de la enfermedad.
Se realizan los los programas de promocion y prevencion, en los cuales se brinda educacion para su autocuidado y en el
manejo de su patologia.
Se realizan charlas educativas, talleres y actividades de estimulacion temprana con material educativo se tienen presentaciones
en power point, juegos, boletines informativos, audicom.
Se hacen capacitaciones con personal externo, dejando constancia del tema tratado y de la asistencia de los usuarios que la
recibieron.
Cuando el usuario es atendido en la institucion se le informa la importancia de participar activamente en cuidar de su seguridad
mientras la estancia en ella: No retirarse la manilla de identificacion de riesgo, mantener las barandas de su camilla elevadas
entre otras.
Cuando el usuario amerita cuidados especiales el medico deja constancia en la historia clinica de la informacion dada al
ususario y su familia.
En el proceso de hospitalizacion se tiene el manual del usuario, en el se brinda la educacion necesaria para sus cuidados
durante la estancia en la institucion.
En el boletin institucional externo se publican articulos relacionados con el autocuidado.
En las charlas radiales se da educacion de autocuidado a la comunidad.
Enfoque: adoptar las GPC que no se encuentran disponibles en la pagina de
Ministerio y responden a las primeras causas de consulta en el servicio de urgencias
Implementacion:
Socializar e implentar las GPC que no se encuentran disponibles en la pagina de
Ministerio y responden a las primeras causas de consulta en el servicio de urgencias
Fortalecer el despliegue de las recomendaciones dadas por cada una de las GPC a
los usuarios
Resultados: realizar proceso de auditoria a las GPC implementadas en la institucion.
GPC Aoptadas
Modelo de atencion APSR
Politica de seguridad del paciente
implementada y con lider a cargo.
Listas de asistencia a
capacitaciones.
Historia clinica electronica
Presentaciones en power point
Volantes para educacion de
higiene oral, lavado de manos y
prevencion de infecciones
respiratorias.
Folletos para la estrategia IAMI.
Boletin informativo.
Guion del Audicom.
Boletin ingreso a Control prenatal
oportunamente en la institucion y
en las droguerias del municipio.
Listas de
chequeo de seguridad del
paciente.
3
47.La organización garantiza que revisa el plan individual de atención y sus resultados tomando
como base la historia clínica y los registros asistenciales de una forma sistemática y periódica, lo
cual permite calificar la efectividad, la seguridad, la oportunidad y la validez de la atención a
través de la información consignada y ajustar y mejorar los procesos.
Criterios:
• La organización cuenta con un sistema periódico de evaluación interna de una muestra de historias clínicas
y/o registros asistenciales por parte de pares, para los casos de eventos adversos.
• Se cuenta con un mecanismo para retroalimentar al equipo de salud sobre los resultados de la evaluación de
sus historias clínicas y/o registros asistenciales.
• La organización cuenta con un mecanismo para evaluar la adherencia al
tratamiento para los pacientes agudos y para los inscritos en programas de enfermedades crónicas. Así mismo,
cuenta con un sistema de evaluación de las causas de no adherencia y propone, implementa y evalúa sus
resultados.
• La organización evalúa sus resultados clínicos y los compara con indicadores de referencia, nacional e
internacional.
Enfoque: La ESE desde el direccionamiento estrategico cuenta con una politica y resolucion de las GPC aprobada en el año
2017.
Adicionalmente dispone de los diferentes protocolos y guias documentados desde los diferentes procesos
Implementación: se inicio la adopcion e implementacion de la GPC, con la priorizacion de la 8 guias que fueron asignadas a
diferentes profesionales para la formulacion del plan de implementacion, despliegue y apropiacion del cliente interno, responden
a nuestro perfil de morbilidad y generan un plan individual de atencion de nuestros usuarios.
En la historia clínica electronica quedann consignados los registros asistenciales de una forma sistemática y periódica, lo cual
permite calificar la efectividad, la seguridad, la oportunidad y la validez de la atención a través de la información consignada y
ajustar y mejorar los procesos.
Resultados: se cuenta con un cronograma de auditorias anual formulado por una auditora externa y avalado por un comite de
historias clinicas.
De manera periodica es presentado a todos los profesionales el consolidado anual de auditorias a las GPC implementadas ,
donde se evidencia la mejoria de los diferentes profesionales con relacion a la linea base que se tenia para cada una de estas,
se socializan hallazgos con cada uno de los funcionares de manera individual o en reuniones de area
Enfoque: adoptar las GPC que no se encuentran disponibles en la pagina de
Ministerio y responden a las primeras causas de consulta en el servicio de urgencias
Implementacion:
Socializar e implentar las GPC que no se encuentran disponibles en la pagina de
Ministerio y responden a las primeras causas de consulta en el servicio de urgencias
Fortalecer el despliegue de las recomendaciones dadas por cada una de las GPC a
los usuarios
Resultados: realizar proceso de auditoria a las GPC implementadas en la
institucion.
*Guias de practica clinica
*Procesos Institucionales.
*Cronograma de auditorias
*Resultados de auditorias
*Planes de implementacion
*Política de GPC
2,7
48.La organización tiene un proceso estandarizado que monitoriza sistemática y periódicamente
los comentarios de los usuarios manifestados como sugerencias, solicitudes personales,
felicitaciones, quejas y reclamos de los usuarios y cuenta con un mecanismo para responder en
forma oportuna y efectiva y retroalimentar al personal de la institución sobre el comportamiento o
tendencia del proceso y la intervención implementada para su mejoramiento. Incluye:
Criterios:
• Consolidación, análisis y formulación e implementación de acciones de mejoramiento.
• Conocimiento del proceso por todas aquellas personas que tienen contacto directo con público.
• Capacitación sobre los cambios y el mejoramiento realizados.
• Indicadores de oportunidad y efectividad en las respuestas.
La institución cuenta con el proceso de atención al usuario el cual tiene dos funcionarias para recibir las manifestaciones de los
usuarios.
La oficina de atención al usuario cuenta con un procedimiento como mecanismo para responder en forma oportuna y efectiva
las solicitudes de los usuarios.
Implementacion: de manera trimestral son aplicadas las encuestas de satisfaccion por servicios, son tabuladas y analizadas
en la ficha de indicador correspondiente.
la respuesta a las quejas se realizan dentro de los tiempos establecidos por la institucion, se realiza retroalimentación y
socialización de las solicitudes presentadas por los usuarios a traves de: reuniones por area, comité tecnico, comite de etica, se
dan a conocer los informes de las PQR, la gestión y los indicadores.
Se socializa e informa al personal en las acciones llevadas a cabo e implementadas producto de las solicitudes recibidas por los
usuarios, con el fin que las quejas recibidas no vuelvan a repetirse y que todo el personal involucrado tenga conocimiento al
respecto.
A traves de las jornadas de Inducción y re-inducción, se tiene incluido el proceso de atención al usuario donde se da a conocer
con el fin de dar a conocer su objetivo principal, funcionalidad, forma como opera y las acciones de mejoramiento realizadas.
Resultados: A traves del cuadro de mando integrado en el comite de calidad son presentados los indicadores de respuesta a
Implementación: Rediseñar el mecanismo de retroalimentación al personal de la
ESE sobre la identificación y tratamiento de las manifestaciones de los usuarios.
Procedimiento documentado de
PQR Peticiones, quejas y
reclamos).
Formato para consolidar las PQR.
Actas de apertura de buzones con
acompañamiento de un
integrante de la asociación de
usarios.
Evidencias de gestión y respuesta
de las PQR, con numero
consecutivo.
Indicadores de oportunidad de las
PQR.
2,5
49.La organización cuenta con una definición interna de lo que constituye ser un consultador
crónico de un determinado servicio, y tiene procesos establecidos para cuantificar y generar
acciones encaminadas a evaluar y controlar tal situación.
Criterios:
• La organización garantiza que el personal asistencial conoce la definición y el proceso referidos en el
estándar.
• El personal que interviene en el proceso lo aplica, acorde con lo definido por la organización.
• La evaluación de la adecuación de la utilización del servicio se hace con base en criterios explícitos y
priorizando la seguridad del paciente.
Enfoque:La institución cuenta con un procedimiento documentado y personal medico el cual tiene entre sus funciones el
analizar los casos identificados como consultores cronicos, es analizada su historia clínica y citados dichos usuarios para definir
la conducta a seguir.
Implementacion La institución realiza de manera mensual la asignacion de una agenda con medico para el analisis de las
historias clinicas de los usuarios identificados desde el sistema como consultadores cronicos.
Se realiza la canalizacion de los usuarios a los servicios requeridos para el manejo de patologias cronicas y/ o de conductas que
generan la consulta permanente en nuestra institucion
Implementar: Socializar con todos los profesionales el procedimiento
documentado de consultador cronico
Resultados: Presentar informe periodico al comite de calidad de analisis de los
pacientes identificados como consultadores cronicos y las intervenciones realizadas
por la institucion para el manejo de estos usuarios
*Procedimiento de Consultador
Crónico
*Base de datos mensual con
pacientes consultadores
identificados
*Canalizacion de usuarios a
traves de la oficina del Riesgo2,6
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CLIENTE ASISTENCIAL
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50.La organización que presta servicios de odontología garantiza que se desarrollen en forma
sistemática y permanente mecanismos de evaluación de la efectividad y la continuidad del proceso
de atención al paciente en salud oral, teniendo en cuenta entre otros los siguientes criterios:
Criterios:
• Portafolio de servicios de la institución.
• Detección de necesidades y expectativas del usuario y su familia.
• Mecanismos para medir la adherencia al plan de tratamiento.
• Indicadores de efectividad y oportunidad.
Enfoque:
La institución cuenta con un servicio integral de odontología en el cual se prestan todos los servicios de odontología
especializada, general y urgencias, se tienen adoptadas guias y protocolos de atención
Implementacion se utilizan medios de evaluación y medición como:
Mediante las encuestas de satisfaccion aplicadas por la oficina del SIAU se evalua la prestacion del servicio de odontologia y las
necesidades del usuario y su familia.
Se realiza auditoria por pares de la historia clinica y a pacientes para medir la adherencia al plan de tratamiento y la
adherencia a guias y protocolos.
ResultadosSe aplican, analizan y socializan los indicadores de oportunidad en citas y los indicadores de proceso(continuidad)
en el comité tecnico y de calidad.
En el informe presentado en comité de calidad se evalúa y mide la productividad del servicio y sus profesionales.
Está incluido en el portafolio de servicios de la institucion la atencion por odontologia general, promocion y prevencion,
especialidades, el horario de atencion. el portafolio es actualizado de acuerdo a la necesidad del servicio.
La insitución en la historia clinica electronica deja consignado todo el proceso de atención al usuario, incluida la adherencia al
tratamiento, el plan de tratamiento y las recomendaciones a seguir en casa.
Enfoque: Actualizar Procesos, procedimientos, guias y protocolos de atencion. Este
proceso debe incluir la metodología para la identificación de las necesidades y
expectativas del usuario y su familia.
*Guías de practica clinica
odontológica
*Indicador de oportunidad
*Encuestas de satisfacción del
servicio.
*Indicadores de monitoria
interna(auditoria, continuidad,
complicaciones y/o eventos
adversos)
2,6
52.La organización asegura un plan de coordinación con otras organizaciones y comunidades
relevantes en la prevención de enfermedades y la promoción, protección y mejoramiento de la
salud de la población a la que presta sus servicios.
Criterios:
• La organización asegura que las políticas, directrices, procesos y procedimientos para la prevención de
enfermedades y promoción de la salud están alineados con las normas nacionales y territoriales de salud
pública.
• La organización asegura la existencia y aplicación de directrices y/ o procedimientos para el seguimiento de
la prevención de las enfermedades y la salud después de la salida del paciente
La Institución ha adoptado la totalidad de los criterios comprendidos en la Resolución 412 de 2000, adiciones y actualizaciones.
Adicional a esto la ESE cuenta con el área de Salud Pública en la cual se asegurar el desarrollo de actividades tendientes a
mejorar las condiciones de salud de la población.
Enfoque: Asegurar la articulación del plan de desarrollo con los lineamientos
planteados por el Municipio de Girardota, enfocadas para contribuir a la mejora de
las condiciones de salud de la población en materia de prevención de enfermedades
y promoción de la salud de forma consistente con la normativa vigente.
Implementación y Resultados: Definir, promover y evaluar una serie de
lineamientos para darle continuidad a las actividades de prevención de la
enfermedad y promoción de la salud de los pacientes después de su egreso.
Resolucion 412 adoptada
2,4
Solicitar a los profesionales el diligenciamiento del anexo tecnico 10
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51.La organización cuenta con un proceso estandarizado para el egreso de los pacientes, que
garantiza al usuario y su familia la adecuada finalización de la atención y su posterior
seguimiento.
Criterios:
• Estrategias para identificar las necesidades y planear un continuo de cuidados al paciente después del egreso.
• Cuenta con estándares establecidos de tiempo para los procesos relacionados con el egreso del paciente,
incluida la facturación de los servicios.
• Para los casos en que la condición clínica, física y/o mental lo amerite, el egreso será dado en compañía de
un adulto responsable, previa valoración por el médico tratante.
• Comunicación de toda la información relevante a la empresa promotora de salud, administradora, o las que
se asimilen, para la autorización y planificación de la integralidad y continuidad del seguimiento.
• Planes documentados y de referencia para el seguimiento y tratamiento que incluyen: lugar, fecha y razones
de referencia y personas que debe contactar, si aplica.
• Reporte de los resultados del cuidado y tratamiento, si aplica. Este criterio no aplica para los servicios
ambulatorios.
• Existe para cada paciente que egresa de la organización un documento que contiene el reporte final de su
estadía y los requerimientos futuros
necesarios. Este criterio no aplica para los servicios ambulatorios.
• Información de los trámites que los usuarios deben realizar en caso de necesitar un proceso de remisión o
solicitud de cita con otro prestador. Este proceso podrá estar en cabeza del profesional tratante o en otro
personal de la organización que ha sido oficialmente delegado para realizar dicha labor. Lo anterior no implica
la existencia de un servicio o unidad funcional.
• Plan de cuidado escrito que incluye la explicación acorde con el nivel de conocimiento y comprensión del
paciente y su familia acerca de los cuidados que debe seguir una vez egrese, incluyendo información de los
medicamentos y su administración, uso de equipos médicos, alimentación y rehabilitación y signos y síntomas
de alerta temprana de posibles complicaciones, si aplica.
• El profesional tratante debe proveer información básica al usuario y su familia como resultado de su
atención. Especial importancia se le da a los cuidados y el autocuidado en casa (dietas especiales, seguimiento
farmacológico, ejercicios, rehabilitación, etc.).
• Se toman correctivos frente a las desviaciones encontradas.
EnfoqueSe tiene el procecedimiento documentado y estandarizado para el egreso de los pacientes donde se le da instrucciones
a el usuario y su familia de los cuidados posteriores a la atencion.
Se realiza el servicio post venta al 100% de los usuarios que egresan del servicio de hospitalizacion el cual nos permite
identificar las necesidades del usuario para sus cuidados posteriores al egreso.
Implementacion: a traves de la oficina del riesgo se realizan visitas domiciliarias a los pacientes egresados del servicio de
internacion por medio de los promotores tambien se realizan visitas domiciliarias a pacientes con riesgos.
Existe un tiempo de dos horas en hospitalizacion establecido para el egreso del paciente incluyendo el procedimiento de
facturacion.
La institución estandariza por directriz de gerencia a traves de circular el garantizar el acompañante de manera permanente.
Cuando el motivo de egreso es por remision a otra institucion el usuario sale en el traslado de atencion basica en compañia de
un adulto responsable y personal asistencial de la institucion.
En la Historia clinica electronica del paciente queda registrada toda la informacion y se realiza la solicitud de autorizacion de
servicios (Anexo tecnico 3),En caso necesario se envia via fax la documentacion con toda la informacion requerida por la EPS o
IPS. De igual manera el personal asistencial que traslada el paciente a la IPS entrega en fisico esta documentacion. Cuando el
paciente es remitido en forma ambulatoria para la atencion en un nivel superior se le hace entrega de la documetacion
necesaria que se genera en la institucion. (Anexo 3, copia de historia clinica y ayudas diagnosticas); las cuales son tramitadas
por la Oficina del SIAU a la IPS que le corresponde segun su seguridad social.
En la oficina del SIAU, se cuenta con un registro de todos las solicitudes enviadas a las diferentes IPS de un nivel de
complejidad superior para la respectiva autorizacón del Anexo tecnico 3. de todas estas entidades se tiene un contacto con el fin
de solicitar información si el usuario la solicita.
En la epicrisis en la historia clinica electronica se deja consignado el reporte final de la estadia del paciente en hospitalizacion de
igual manera en la atencion de urgencias y se deja consigando los requerimientos y solicitudes de citas de control, ayudas
diagosticas entre otros. En la historia clinica electronica estan las recomendaciones predeterminadas segun la patologia del
paciente las cuales se imprimen y se entregan al paciente o acompañante adulto. El medico adicionalmente entrega por escrito
las recomendaciones que el considera necesarias para el cuidado de su salud. La prescripcion medica se realiza cumpliendo la
normatividad del decreto 2200 que contempla los requisitos: Nombre generico, concentracion, presentacion, cantidad, via,
dosis y tiempo del tratamiento.
ResultadosCuando en las auditorias realizadas a las historias clinicas, en el analisis de los eventos adversos por protocolo de
londres y en el analisis de los incidentes o mediante las encuestas de satisfaccion se detectan fallos en el proceso de la atencion
se elaboran planes de mejoramiento individual y por proceso a los cuales se les hace seguimiento con fecha programada.
*Registro de llamadas telefonica,
tres dias despúes del egreso.
*Indicador de egreso de
hospitalizacion.
*Manual de procedimientos de
urgencias y hospitalizacion.
Protocolo de remision del
paciente.
* Historia clinica electronica.
Anexo 3.
*indicador de remisiones y
contrarefrencias institucional
*Oficina del riego
2,7 3
3
3 3
53.En caso de que sea necesario referir a los usuarios entre servicios o entre instituciones, se
deberán garantizar los siguientes procesos:
1. La organización cuenta con guías y criterios explícitos de qué tipo de casos se remiten, cuándo se remiten,
por qué se remiten y a dónde se remiten, entre otros.
2. La organización garantiza que todas las remisiones cuentan con la información clínica relevante del
paciente.
3. Brinda información clara y completa al usuario y su familia sobre el proceso de remisión y los
procedimientos administrativos a seguir para obtener el servicio donde se refiere al usuario.
4. La organización garantiza que los profesionales que remiten a sus usuarios cuenten con retroalimentación
del resultado de la atención y que dicha información quede incorporada en los registros médicos del paciente.
5. Se evalúa la pertinencia clínica y la eficiencia de los trámites administrativos de las remisiones. Se toman
correctivos de las desviaciones encontradas
EnfoqueLa institucion cuenta con un manual de referencia y contrareferencia junto con las guías de atención define el proceso
de remisión de los usuarios cuando se supera la capacidad de resolución de nuestros servicios.
ImplementacionSe garantiza la información relevante del paciente a traves de la historia clinica electronica y la institución
utiliza la herramienta de solicitud de autorización de servicio (Anexo Tecnico 3), paraclinicos, examenes, con sus respectivos
codigos de diagnostiso y autorización de acuerdo a cada caso y lo establecido por la norma.
La institución tiene establecido el brindar información redundante a traves de todas las personas por la que es atendido el
paciente, inicia con el medico, aux. de enfermería, enfermera jefe, auxiliar administrativa, para brindar información clara y
completa al usuario y su familia sobre el proceso de remisión.
Resultados. por medio de una auxiliar de enfermeria se realiza seguimiento a las contrareferencias que llegan de las
instituciones a las cuales se hizo la remision, la pertinencia de las mismas y se diligencia en anexo tecnico 9, mediante un
indicador formulado se realiza al porcentaje de referencias que llegan a nuestra institucion de las remisiones realizadas
Enfoque: incluir en el manual de referencia y contrareferencia, la normatividad
relacionada con el triage y nuestra adherencia al mismo como institucion referente
Implementación:solicitar a los profesionales el diligenciamiento del anexo
tecnico10 cuando aplique
*Manual de referencia y
contrereferencia. Guias de
atención.
*Historia clinica electronica
*indicador de contrreferencia
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53.En caso de que sea necesario referir a los usuarios entre servicios o entre instituciones, se
deberán garantizar los siguientes procesos:
1. La organización cuenta con guías y criterios explícitos de qué tipo de casos se remiten, cuándo se remiten,
por qué se remiten y a dónde se remiten, entre otros.
2. La organización garantiza que todas las remisiones cuentan con la información clínica relevante del
paciente.
3. Brinda información clara y completa al usuario y su familia sobre el proceso de remisión y los
procedimientos administrativos a seguir para obtener el servicio donde se refiere al usuario.
4. La organización garantiza que los profesionales que remiten a sus usuarios cuenten con retroalimentación
del resultado de la atención y que dicha información quede incorporada en los registros médicos del paciente.
5. Se evalúa la pertinencia clínica y la eficiencia de los trámites administrativos de las remisiones. Se toman
correctivos de las desviaciones encontradas
EnfoqueLa institucion cuenta con un manual de referencia y contrareferencia junto con las guías de atención define el proceso
de remisión de los usuarios cuando se supera la capacidad de resolución de nuestros servicios.
ImplementacionSe garantiza la información relevante del paciente a traves de la historia clinica electronica y la institución
utiliza la herramienta de solicitud de autorización de servicio (Anexo Tecnico 3), paraclinicos, examenes, con sus respectivos
codigos de diagnostiso y autorización de acuerdo a cada caso y lo establecido por la norma.
La institución tiene establecido el brindar información redundante a traves de todas las personas por la que es atendido el
paciente, inicia con el medico, aux. de enfermería, enfermera jefe, auxiliar administrativa, para brindar información clara y
completa al usuario y su familia sobre el proceso de remisión.
Resultados. por medio de una auxiliar de enfermeria se realiza seguimiento a las contrareferencias que llegan de las
instituciones a las cuales se hizo la remision, la pertinencia de las mismas y se diligencia en anexo tecnico 9, mediante un
indicador formulado se realiza al porcentaje de referencias que llegan a nuestra institucion de las remisiones realizadas
Enfoque: incluir en el manual de referencia y contrareferencia, la normatividad
relacionada con el triage y nuestra adherencia al mismo como institucion referente
Implementación:solicitar a los profesionales el diligenciamiento del anexo
tecnico10 cuando aplique
*Manual de referencia y
contrereferencia. Guias de
atención.
*Historia clinica electronica
*indicador de contrreferencia
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Implementacion: solicitar a l area de sistemas realizar la interface con el software
institucional, para que los resultados de los estudido radiologicos puedad ser
visualizados desde la historia clínica
Mecanismos de alarma para
resultados críticos
Software de historia clinica
electronica.
Manual de procesos y
procedimientos de los servicios
del proceso de ayudad
diagnosticas.
Modulo de laboratorio en la
historia clinica electronica
Instructivo de requisitos para
toma de las muestras de rayos x
y laboratorio clinico.
Encuestas de satisfacccion.
Manual tecnico de procedimientos
de laboratorio clinico.
Enfoque:La solicitud de exámenes de laboratorio e imágenes diagnósticas, la realiza el personal médico y el personal
profesional de enfermería encargado de promoción y prevención.
En la historia clinica electronica colocando el codigo del examen y las recomendaciones escritas al paciente en el espacio de
observaciones.
Como contingencia en fallos de sistema de HC diligencian el formato de solicitud manual el cual se diligencian los espacios en
blanco y tiene por la otra cara de la hoja la información requerida para la realización de los exámenes.
ImplementacionEl personal que diligencia la orden le indica al usuario las condiciones en que debe acudir para la realización
del examen y se entrega el formato escrito con los requisitos para la toma y recolección de las muestras.
En el servicio de rayos X se entregan por escrito las recomendaciones para radiografia lumbo sacra y se asigna la cita. Para las
demás ayudas diagnosticas al igual que en el laboratorio se atiende por demanda, La secretaria de programas asigna la cita
para las ecografías gestacionales.
Luego de la toma de la muestra se le informa al usuario cuando puede reclamar su resultado y el tiempo que demora en llegar
del laboratorio de referencia según la complejidad del examen.
La revisión de las ayudas diagnósticas y la conducta a seguir, se registran en la historia clínica electrónica luego de ser
revisada por el médico.
El personal médico es quien provee la información a los usuarios sobre los resultados de las ayudas diagnosticas o
procedimientos y diagnósticos a los familiares cuando se trata de pacientes menores de edad o discapacitados mentales. La
información queda registra
Resultados: la lider del laboratorio tiene formulado el indicador de adherencia por parte del usuario a las recomendaciones
dadas, este es presentado de manera mensual en el comite de calidad
54. Para remisiones a servicios específicos, segun aplique, se tendrán en cuenta los siguientes
criterios adicionales:
REMISION AL LABORATORIO O IMAGENES DIAGNOSTICAS
Se cuenta con una serie de reglas que condicionan cómo y qué información es necesaria para solicitar los
exámenes de diagnóstico, así como quién cuenta con privilegios para solicitar dichos exámenes.
Se instruye, si la condición lo amerita, al paciente sobre la preparación para la toma de los exámenes. Esta
indicación no sustituye la que debe brindársele por parte del proceso de asignación de citas.
Se informa al usuario la disponibilidad para la toma oportuna de exámenes y los procedimientos para solicitar
la cita.
La organización debe definir previamente si los resultados se le entregan al usuario y/o al profesional que
solicitó el examen directamente. En cualquiera de los dos casos se le debe informar al interesado cuándo se
tendrán los resultados de los exámenes y cuál es el mecanismo para su recolección o entrega.
Una vez obtenidos los resultados de los exámenes se debe garantizar que:
Siempre debe quedar constancia en la historia clínica del paciente de los resultados y las conductas seguidas
por el profesional tratante.
Se provee información a los usuarios y familiares sobre los resultados de los exámenes o procedimientos
diagnósticos. Se presta especial atención sobre la información brindada a los familiares cuando se trate de
pacientes menores de edad o discapacitados mentales.
La organización podrá definir, teniendo en cuenta situaciones específicas, si la entrega y si la
retroalimentación sobre los resultados de los exámenes amerita la presencia física del paciente en una cita de
control.
Deberá contarse con algún mecanismo posterior de seguimiento sobre el entendimiento de la información
dada por el profesional al usuario.
La organización cuenta con mecanismos de comunicación con los prestadores de servicios de laboratorio o
imágenes, cuando los resultados no están acompañados de una lectura o están en letra ilegible, sin firma o
sello, sin código del responsable y sin fecha de resultados. Igualmente, se debe garantizar que entre los dos
servicios exista un mecanismo de asesoría y consejería en la interpretación de los resultados.
Se aplican los mecanismos de alarma para resultados críticos y se desarrollan medidas para la notificación
urgente y confidencial al profesional tratante, a la institución y a los responsables de los programas
específicos, si aplica.
REMISIÓN A URGENCIAS
Previo al traslado, se debe garantizar que la organización a donde se remite cuenta con la disponibilidad del
servicio.
En el proceso de traslado se debe tener una información mínima que incluye: quién transporta, cómo se
transporta, por qué se transporta, dónde se transporta y quién recibe en la organización a donde se remite. El
presente criterio no reemplaza aquel que solicita que en todos los casos se acompañe al paciente con una
información clínica relevante.
Se evalúa la pertinencia de las remisiones y se toman correctivos de las desviaciones encontradas.
REMISIÓN A SERVICIOS DE PROVISIÓN DE MEDICAMENTOS
Orienta al usuario sobre dónde y en qué horarios se suministran los medicamentos.
La organización cuenta con mecanismos para verificar la completitud y oportunidad de entrega de
medicamentos a los usuarios. Lo anterior no implica que la organización que remite es la responsable directa
de la entrega de medicamentos, solo verifica los criterios de calidad mencionados.
REMISIÓN A SERVICIO AMBULATORIO DE DIFERENTE COMPLEJIDAD
Los profesionales explican al usuario la pertinencia de por qué es necesario contar con una opinión
especializada en su proceso de atención y tratamiento.
Se provee información sobre cómo solicitar la cita y los trámites administrativos que debe realizar.
Existen acciones coordinadas entre los servicios e instituciones para establecer parámetros de oportunidad.
REMISIÓN A HOSPITALIZACIÓN
Si el paciente es remitido directamente a una hospitalización, se debe garantizar la coordinación de este
proceso desde el centro asistencial.
Se cuenta con registros de quién coordina el trámite, quién lo va a recibir, dónde se va a recibir y la
disponibilidad de una cama hospitalaria, así como de la evidencia del cumplimiento de las condiciones
necesarias para la continuidad de la atención.
La organización se asegura de que el usuario fue atendido por la organización a la cual fue remitido.
REMISIÓN A PROGRAMAS DE PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN
La organización debe contar con procesos y criterios explícitos, conocidos por el personal de la organización,
soportados preferiblemente en los sistemas de información (sistemas de alarmas, recordatorios, etc.), para
remitir los pacientes a programas especiales de promoción y prevención. El profesional remitente debe conocer
si se le hizo o no la atención.
INFORMACIÓN AL MEDICO O LA ORGANIZACIÓN REMITENTE
Cuando la organización es la receptora de un paciente referido, el médico o la organización que remitió al
paciente es informada acerca de la atención del usuario referido.
La orden de remisión del profesional debe contener un resumen de las condiciones clínicas del paciente y de
las indicaciones.
Si el profesional tiene alguna duda o sugerencia frente a los servicios solicitados, la organización tiene
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55. En caso que el profesional del laboratorio o sus directivas necesiten referir una muestra de un
usuario entre la red a un laboratorio de diferente complejidad, de su misma red de servicios o a
otra organización diferente, se deberán garantizar los siguientes procesos:
La organización cuenta con protocolos y criterios explícitos para los casos que se remiten: motivos de
referencia, fechas, lugares, información del usuario, cuándo y dónde se remiten, entre otros. Estos protocolos
están respaldados por la existencia de la documentación necesaria que respalde este proceso.
La organización garantiza que las remisiones a laboratorios de diferente complejidad cuentan con la
información clínica relevante del paciente.
Brinda información clara y completa al usuario o su familia sobre los procedimientos administrativos a seguir
para obtener el servicio al que se refieren las muestras.
Existe un protocolo de mantenimiento y conservación de las muestras previo al envío.
Existe un proceso que garantiza la seguridad de las muestras que se han referido y que no se presente
confusión respecto a la muestra e identidad.
Existe un protocolo de recepción de muestras transportadas y se llevan estadísticas de segundas muestras
por problemas preanalíticos.
Enfoque:
El laboratorio tiene en medio magnético y en el computador del área administrativa el protocolo de remisión de muestras al
laboratorio de referencia, con sus consentimientos y formatos especiales en caso de ser necesario, este protocolo es socializado
al personal de laboratorio por el personal del laboratorio de referencia.
Este procedimiento está descrito en el manual de toma y remisión de muestras y es conocido por todo el personal de laboratorio.
En el manual de remisión de muestras está escrito el procedimiento y la documentación necesaria para la remisión de las
muestras a los laboratorio de referencia, el personal del laboratorio informa al usuario y su familia el examen que se va a
remitir, el laboratorio al cual se refiere la muestra, el tiempo que demora el resultado en llegar y además se les solicita las
copias de los documentos necesaria para la aceptación de las muestras según el examen solicitado.
Implementacion:
Las muestras de exámenes especializados se remiten al laboratorio de referencia con orden de remision que contiene todos los
datos personales del usuario, el examen solicitado y la información clínica según el examen y los requisitos del laboratorio de
referencia.
Las actualizaciones de las técnicas se reciben via mail de los laboratorios de referencia.
En el laboratorio las muestras que se remiten se marca en el rotulo que trae el tubo con nombres y apellidos del paciente,
numero de documento de identidad y el examen a realizar en siglas convencionales y se envia la orden remisoria con los datos
solicitados por el laboratorio de referencia. Todo lo anterior esta escrito en el manual de toma de muestras y remision de
muestras y lo conocido por el personal que labora en el servicio.
*Procedimientos documentados
*Registro de examenes remitidos
*Indicador mensual de examenes
remitidos por profesional y por
servicio
2,8
56. En imagenología se cuenta con un proceso o mecanismo, al egreso del proceso de atención al
usuario, para informar sobre los trámites que se deben realizar en caso de necesitar un proceso de
remisión o solicitud de cita con otro prestador. Este proceso podrá estar en cabeza del profesional
tratante o en otro personal de la organización que ha sido oficialmente delegado para realizar esta
labor. Lo anterior no implica la existencia de un servicio o unidad funcional para realizar dicha
labor.
Enfoque: la institucion cuenta con procedimientos de imagenologia actualizados Enfoque: socializar con el personal involucrado los procedimientos actualizados
Implementación: socializar con el personal involucrado los procedimientos
actualizados
Resultados: formular indicador y analisaz las causas de repeticion de estudios
radiológicos
*Procedimientos dumentados y
actualizados
2,3
57. En los servicios de habilitación y rehabilitación se cuenta con un mecanismo al egreso del
proceso de atención al usuario para informar al paciente sobre los trámites que se deben realizar
en caso de necesitar remisión o cita con otro prestador.
Se tiene procedimiento documentado para el egreso de paciente en el proceso de apoyo terapeutico(fisioterapia), en este se
incluye el diligenciamiento del anexo tecnico para remision en caso de ser necesario, con los soportes adicionales que se deben
adjuntar para nuevas terapias y/o valoracion por profesional tratanteIncluir en el diligenciamiento de la historia clinica las recomendaciones entregadas
al usuario durante el tratamiento*Procedimientos dumentados 2,4
58. La organización cuenta con estándares establecidos de tiempo para los procesos relacionados
con el egreso del paciente, incluida la facturación de los servicios. Se garantiza la monitorización
periódica del cumplimiento de estos estándares y el diseno, la aplicación y la evaluación de los
mecanismos correctivos, cuando se observe un patrón de comportamiento deficiente frente al
estándar establecido.
Enfoque:Se cuentan con procedimientos documentados desde el area clinica y administrativa para el egreso del paciente
Implementacion: socializacion,capacitacion y actualizacion permanente al personal clinico y administrativo frente alos
procedimientos de egreso del paciente
implementacion de la estrategia ciga que permite orientar y canalizar los usuarios que no hacen parte de nuestra contratacion
vigente.
Resultados: se tiene indicador de egreso hospitalario, el cual permite realizar seguimiento y tomar decisiones frente a
desviaciones y/o novedades presentadas
Enfoque:Actualizar el procedimiento de egreso hospitalario de acuerdo a la
contratacion vigente en el peridodo
Implementacion: socializar con el cliente interno el procedimiento de egreso
hospitalario de acuerdo a la contratacion vigente en el periodo
*Procedimiento de egreso del
usuario
*Proceso y/o procedimientos de
facturación
2,6
59. Existe una definición explícita de las razones de conformación de la red y el diseno está en
función de ofrecer facilidades de atención al paciente y su familia.
N/A N/A
N/A
60. Si la red de prestación cuenta con una diferenciación explícita de servicios por cada prestador,
esta información debe ser clara para el usuario, así como para el proceso de asignación de citas.
N/A N/AN/A
61. Para el caso anterior, la gerencia de la red garantiza que cuenta con procesos disenados e
implementados para determinar los mecanismos de referencia y contrarreferencia entre los
diferentes prestadores, los cuales aseguran la coordinación y la continuidad del proceso de
atención del usuario.
N/A N/A
N/A
62. La red cuenta con un proceso centralizado de monitorización de la calidad de las historias
clínicas y de los resultados clínicos obtenidos, incluyendo el análisis de eventos adversos. Lo
anterior no excluye la participación de personal que labora en cada una de las organizaciones que
hacen parte de la red. Se toman correctivos frente a las desviaciones detectadas.
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Implementacion: solicitar a l area de sistemas realizar la interface con el software
institucional, para que los resultados de los estudido radiologicos puedad ser
visualizados desde la historia clínica
Mecanismos de alarma para
resultados críticos
Software de historia clinica
electronica.
Manual de procesos y
procedimientos de los servicios
del proceso de ayudad
diagnosticas.
Modulo de laboratorio en la
historia clinica electronica
Instructivo de requisitos para
toma de las muestras de rayos x
y laboratorio clinico.
Encuestas de satisfacccion.
Manual tecnico de procedimientos
de laboratorio clinico.
Enfoque:La solicitud de exámenes de laboratorio e imágenes diagnósticas, la realiza el personal médico y el personal
profesional de enfermería encargado de promoción y prevención.
En la historia clinica electronica colocando el codigo del examen y las recomendaciones escritas al paciente en el espacio de
observaciones.
Como contingencia en fallos de sistema de HC diligencian el formato de solicitud manual el cual se diligencian los espacios en
blanco y tiene por la otra cara de la hoja la información requerida para la realización de los exámenes.
ImplementacionEl personal que diligencia la orden le indica al usuario las condiciones en que debe acudir para la realización
del examen y se entrega el formato escrito con los requisitos para la toma y recolección de las muestras.
En el servicio de rayos X se entregan por escrito las recomendaciones para radiografia lumbo sacra y se asigna la cita. Para las
demás ayudas diagnosticas al igual que en el laboratorio se atiende por demanda, La secretaria de programas asigna la cita
para las ecografías gestacionales.
Luego de la toma de la muestra se le informa al usuario cuando puede reclamar su resultado y el tiempo que demora en llegar
del laboratorio de referencia según la complejidad del examen.
La revisión de las ayudas diagnósticas y la conducta a seguir, se registran en la historia clínica electrónica luego de ser
revisada por el médico.
El personal médico es quien provee la información a los usuarios sobre los resultados de las ayudas diagnosticas o
procedimientos y diagnósticos a los familiares cuando se trata de pacientes menores de edad o discapacitados mentales. La
información queda registra
Resultados: la lider del laboratorio tiene formulado el indicador de adherencia por parte del usuario a las recomendaciones
dadas, este es presentado de manera mensual en el comite de calidad
54. Para remisiones a servicios específicos, segun aplique, se tendrán en cuenta los siguientes
criterios adicionales:
REMISION AL LABORATORIO O IMAGENES DIAGNOSTICAS
Se cuenta con una serie de reglas que condicionan cómo y qué información es necesaria para solicitar los
exámenes de diagnóstico, así como quién cuenta con privilegios para solicitar dichos exámenes.
Se instruye, si la condición lo amerita, al paciente sobre la preparación para la toma de los exámenes. Esta
indicación no sustituye la que debe brindársele por parte del proceso de asignación de citas.
Se informa al usuario la disponibilidad para la toma oportuna de exámenes y los procedimientos para solicitar
la cita.
La organización debe definir previamente si los resultados se le entregan al usuario y/o al profesional que
solicitó el examen directamente. En cualquiera de los dos casos se le debe informar al interesado cuándo se
tendrán los resultados de los exámenes y cuál es el mecanismo para su recolección o entrega.
Una vez obtenidos los resultados de los exámenes se debe garantizar que:
Siempre debe quedar constancia en la historia clínica del paciente de los resultados y las conductas seguidas
por el profesional tratante.
Se provee información a los usuarios y familiares sobre los resultados de los exámenes o procedimientos
diagnósticos. Se presta especial atención sobre la información brindada a los familiares cuando se trate de
pacientes menores de edad o discapacitados mentales.
La organización podrá definir, teniendo en cuenta situaciones específicas, si la entrega y si la
retroalimentación sobre los resultados de los exámenes amerita la presencia física del paciente en una cita de
control.
Deberá contarse con algún mecanismo posterior de seguimiento sobre el entendimiento de la información
dada por el profesional al usuario.
La organización cuenta con mecanismos de comunicación con los prestadores de servicios de laboratorio o
imágenes, cuando los resultados no están acompañados de una lectura o están en letra ilegible, sin firma o
sello, sin código del responsable y sin fecha de resultados. Igualmente, se debe garantizar que entre los dos
servicios exista un mecanismo de asesoría y consejería en la interpretación de los resultados.
Se aplican los mecanismos de alarma para resultados críticos y se desarrollan medidas para la notificación
urgente y confidencial al profesional tratante, a la institución y a los responsables de los programas
específicos, si aplica.
REMISIÓN A URGENCIAS
Previo al traslado, se debe garantizar que la organización a donde se remite cuenta con la disponibilidad del
servicio.
En el proceso de traslado se debe tener una información mínima que incluye: quién transporta, cómo se
transporta, por qué se transporta, dónde se transporta y quién recibe en la organización a donde se remite. El
presente criterio no reemplaza aquel que solicita que en todos los casos se acompañe al paciente con una
información clínica relevante.
Se evalúa la pertinencia de las remisiones y se toman correctivos de las desviaciones encontradas.
REMISIÓN A SERVICIOS DE PROVISIÓN DE MEDICAMENTOS
Orienta al usuario sobre dónde y en qué horarios se suministran los medicamentos.
La organización cuenta con mecanismos para verificar la completitud y oportunidad de entrega de
medicamentos a los usuarios. Lo anterior no implica que la organización que remite es la responsable directa
de la entrega de medicamentos, solo verifica los criterios de calidad mencionados.
REMISIÓN A SERVICIO AMBULATORIO DE DIFERENTE COMPLEJIDAD
Los profesionales explican al usuario la pertinencia de por qué es necesario contar con una opinión
especializada en su proceso de atención y tratamiento.
Se provee información sobre cómo solicitar la cita y los trámites administrativos que debe realizar.
Existen acciones coordinadas entre los servicios e instituciones para establecer parámetros de oportunidad.
REMISIÓN A HOSPITALIZACIÓN
Si el paciente es remitido directamente a una hospitalización, se debe garantizar la coordinación de este
proceso desde el centro asistencial.
Se cuenta con registros de quién coordina el trámite, quién lo va a recibir, dónde se va a recibir y la
disponibilidad de una cama hospitalaria, así como de la evidencia del cumplimiento de las condiciones
necesarias para la continuidad de la atención.
La organización se asegura de que el usuario fue atendido por la organización a la cual fue remitido.
REMISIÓN A PROGRAMAS DE PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN
La organización debe contar con procesos y criterios explícitos, conocidos por el personal de la organización,
soportados preferiblemente en los sistemas de información (sistemas de alarmas, recordatorios, etc.), para
remitir los pacientes a programas especiales de promoción y prevención. El profesional remitente debe conocer
si se le hizo o no la atención.
INFORMACIÓN AL MEDICO O LA ORGANIZACIÓN REMITENTE
Cuando la organización es la receptora de un paciente referido, el médico o la organización que remitió al
paciente es informada acerca de la atención del usuario referido.
La orden de remisión del profesional debe contener un resumen de las condiciones clínicas del paciente y de
las indicaciones.
Si el profesional tiene alguna duda o sugerencia frente a los servicios solicitados, la organización tiene
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63. Existe un proceso de direccionamiento estrategico central para la red, unico, compartido entre
todos, el cual incluye la descripción clara de cuál es el papel de cada uno de los prestadores de la
red en la consecución de los logros comunes. Existen planes operativos de los procesos e incluyen
la contribución de las sedes al direccionamiento estrategico general. Los planes operativos
cuentan con metas e indicadores que permiten evaluar la gestión de cada sede. Se toman
correctivos frente a las desviaciones detectadas.
N/A N/A
N/A
64. El direccionamiento estrategico, en sus objetivos y estrategias, establece cómo se genera la
sinergia y coordinación en torno al paciente entre los diferentes prestadores. La gerencia de la red
cuenta con mecanismos para demostrar los resultados de dicha sinergia. El sistema de información
debe proveer los datos para la evaluación de estos mecanismos.
N/A N/A
N/A
65. Los sistemas de información de la red deben garantizar que se cuenta con una base de datos
unificada de los registros y las atenciones de los pacientes, a la cual puede tener acceso cada uno
de los diferentes prestadores en el sitio donde se presta la atención a los pacientes.
N/A N/A
N/A
66. Cuando se tengan varias sedes y el usuario pueda consultar en varias de ellas, debe existir un
sistema para que la historia clínica se comparta y se consolide luego de cada visita del paciente,
sin importar si la información está en medio magnetico o físico (papel).
El usuario puede solicitar la cita en la IPS de su preferencia.
N/A N/A N/A
N/A
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N/A N/A N/A N/A N/A N/A
19
CLIENTE ASISTENCIAL
GR
UP
O
ESTÁNDARES FORTALEZAS OPORTUNIDADES DE MEJORA
SOPORTES DE LAS
FORTALEZAS 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
AUTOEVALUACION
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ESTANDARES A EVALUAR AUTOEVALUACIÓN CUALITATIVA 2018 ESE GIRARDOTA
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67. Los registros que son usados en los procesos de atención a los pacientes deben estar
estandarizados, incluidos los acrónimos a ser usados tanto en la parte medica como en la
administrativa. Los registros deben garantizar su completitud, independientemente de donde se
reciba y atienda el paciente, y debe facilitar la coordinación y continuidad de los cuidados del
mismo.
N/A N/A N/A
N/A
68. Independientemente de la información que se genere y almacene en cada uno de los
prestadores de la red, la gerencia de la red recolecta, procesa y analiza información de sus
prestadores a nivel central. Los análisis deben poderse desagregar desde el desempeno en
conjunto de la red hasta el desempeno individual de cada prestador.
N/A N/A
N/A
69. La gerencia de la red garantiza, para aquellos casos en los que el paciente es visto con un
enfoque integral de atención por varios prestadores de la red, que en cada una de estas atenciones
se evalue el estado de salud del mismo y esta información quede consignada en los registros
clínicos.
N/A N/A
N/A
70. La gerencia de la red garantiza que cada uno de los prestadores que la conforman recibe
información detallada y oportuna acerca de servicios, programas, directrices, políticas, etc., que
son emanadas desde esta gerencia.
N/A N/A
N/A
71. La gerencia de la red debe articular las tecnologías de soporte clínico (ej. laboratorio) y de
soporte administrativo (ej. sistemas de facturación) y evitar la duplicación de información o el
gasto innecesario de recursos.
N/A N/A
N/A
N/A N/A N/A N/A
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N/A
N/A
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CLIENTE ASISTENCIAL
GR
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ESTÁNDARES FORTALEZAS OPORTUNIDADES DE MEJORA
SOPORTES DE LAS
FORTALEZAS 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
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ESTANDARES A EVALUAR AUTOEVALUACIÓN CUALITATIVA 2018 ESE GIRARDOTA
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72. La gerencia de la red garantiza que cada uno de los prestadores que la conforman presentan
condiciones de ambiente físico acordes con los desarrollos planificados, las políticas
organizacionales y las exigencias de la acreditación.
N/A N/A
N/A
73. La gerencia de la red cuenta con mecanismos de planeación y operativización de programas
que identifiquen el mejor balance de costos y beneficios en el uso de la tecnología entre los
diferentes prestadores que hacen parte de la red, acorde con el grado de complejidad de los
prestadores.
N/A N/A
N/A
74. Existe un plan de mediano plazo para la presentación a la acreditación de todas las sedes
integradas en red. En caso de presentación gradual, debe precisarse el tiempo del proceso
completo e incluir en primer termino la sede principal y las sedes en las que se atiende el mayor
numero de usuarios
N/A N/A
N/A
75. La gestión de las oportunidades de mejora consideradas en el proceso organizacional de
mejoramiento continuo, que apliquen al grupo de estándares, se desarrolla teniendo en cuenta:
El enfoque organizacional del mejoramiento continuo.
La implementación de oportunidades de mejora priorizadas y la remoción de barreras de mejoramiento por
parte de los equipos de autoevaluación, equipos de mejora y demás colaboradores de la organización.
La articulación de oportunidades de mejora que tengan relación entre los diferentes procesos y grupos de
estándares.
El seguimiento a los resultados del mejoramiento, la verificación del cierre de ciclo y el mantenimiento y
aseguramiento de la calidad.
La comunicación de los resultados.
_Se tienen planes de mejoramiento formulados a las auditorias externas realizadas y/o producto de autoevaluaciones
anteriores, oportunidades de mejora priorizadas y articuladas.
-La institución a partir del año 2015, implementó una nueva figura en la institución como fue el cargo de Lider de Calidad, una
persona de planta de la institución adicional a la asesora de calidad, a quien se le asignaron funciones directas de calidad,
donde se evidencian actualmente los siguientes avances:
-Establece cronograma y/o jornadas de reuniones PAMEC, para el ciclo de autoevaluación, con los lideres de proceso.
-Jornadas de induccion y reinduccion con gran enfoque en el ciclo PAMEC a desarrollar, con temas seleccionados de acuerdo a
los planes de mejoramiento, para la divulgación al personal de la ESE.
-Se cuenta con un cronograma de rondas a los servicios de la institución, para identificación de necesidades y oportunidades de
mejora y se establecen fechas de seguimiento al cumplimiento de los hallazgos identificados.
-Participación y Coordinación de de vistas de referenciación.
-capacitaciones con asesores externos, entre otros.
-Socializacion de los avances PAMEC a traves de los medios de comunicacion institucional(Boletín, INTRANET; página Web, chat
institucional)
-Se cuenta con el programa de auditarias internas , el cual se lleva a cabo por medio de auditores internos (funcionarios
certificados), lo que garantiza el seguimiento y abarca todos los procesos de la institución.
Enfoque:Actualizar el PAMEC y socializarlo con los líderes de Proceso
Implementacion: Diseñar estrategias que permitan la apropiacion del cliente
interno y externo de las acciones implementadas producto de la priorizacion del
plan de mejoramiento formulado
Documento PAMEC
Equipo PAMEC autoevaluaciones.
Auditorias internas a programas y
procesos, Actas de comité de
calidad
Informes
Listados de asistencia.
Capacitaciones.
Visitas a otras entidades
Registro fotografico.
Personal asignado a funciones
directas de calidad.
3,3
CALIFICACIÓN GLOBAL DE SUBCRITERIO Despliegue que comprenda acciones para que todos los 2,75
Describa las principales Fortalezas encontradas (practicas consolidadas con enfoque, implementación y resultados).
Tambien se pueden describir logros que la institución tenga en cualquiera de las tres dimensiones de evaluación, pero
que todavía no sea un fáctor consolidado en la organización
Describa las principales oportinidades de mejora encontradas, teniendo como
referente la guia de estandares de acreditación
Coloqu
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casilla
la
SISTEMATICIDAD Y AMPLITUD DEL ENFOQUE
PROACTIVIDAD DEL ENFOQUE
CICLO DE EVALUACIÓN Y MEJORAMIENTO
DESPLIEGUE EN LA INSTITUCIÓN
DESPLIEGUE HACIA LOS CLIENTES INTERNOS Y EXTERNOS
PERTINENCIA DE LOS RESULTADOS
CONSISTENCIA DE LOS RESULTADOS
AVANCE DE LA MEDICIÓN
TENDENCIA DE LOS RESULTADOS
COMPARACIÓN
Califique
la
variable
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evaluar
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Califique
la
variable
a evaluar
de 1 a 5
Califique
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variable
a evaluar
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2,25
Califique
la
variable
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3,00 2,91 2,64 2,52
Califique
la
variable
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evaluar
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1 a 5
teniendo en
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variable
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evaluar
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4 4 4 3
N/A
N/A N/A N/A N/A
33 3 3 3 3
N/A N/A N/A
3,27 3,25 3,05 2,25
21