clase esquizofrenia 2012

Las EsquizofreniasLas Esquizofrenias

Profesor Oscar Medina Ortiz4º Año de Medicina

ULA – VenezuelaPsiquiatría 2012

[email protected]

Concepto de psicosis Realidad ampliamente distorsionada con o sin obnubilación

sensorial

Evaluación incorrecta de la persistencia de pensamientos, sentimientos o percepciones

Inferencias defectuosas sobre la realidad externa

Evidencias clínicas

Delirios Alucinaciones Pensamientos/comportamiento desorganizados

EpidemiologEpidemiologííaa

Epidemiología de la esquizofrenia

Riesgo a lo largo de la vida: 1 %Incidencia: 20 por 100.000 de la población anual

Prevalencia puntual: 3-5 por 1.000 de la población

Relación por sexos: igual en hombres y mujeres

Edad de aparición: hombres 15-25 años; mujeres 25-35 años

Poblaciones con mayor prevalencia:poblaciones urbanas, clases socioeconómicas

bajas, poblaciones emigrantes

Riesgo de suicidio a lo largo de la vida: 10 %

Incidencia de suicidio:147-750 por 100.000 pacientes esquizofrénicos al

año

EtiologEtiologííaa

HipHipóótesis tesis dopamindopaminéérgicargica

Se propone en un inicio que un incremento generalizado de la Se propone en un inicio que un incremento generalizado de la actividad actividad dopamindopaminéérgicargica es la causa principales la causa principal

Aumento de receptores D2 y de su sensibilidad que lleva a los Aumento de receptores D2 y de su sensibilidad que lleva a los ssííntomas positivos delirantentomas positivos delirante--alucinatorios alucinatorios

Y una relativa disminuciY una relativa disminucióón de la actividad n de la actividad dopamindopaminéérgicargica en en regiones corticales regiones corticales prefrontalesprefrontales serseríía responsable de los a responsable de los ssííntomas negativosntomas negativos

Paula Laita. Toledo, 2005

VVííasas dopamindopaminéérgicasrgicas y y PsicosisPsicosis

VIA NIGROESTRIADAVIA MESOLÍMBICA

VIA MESOCORTICAL

VIA TUBEROINFUNDIBULAR

I. I. VVííaa MesolMesolíímbicambica

Placer, gratificaciPlacer, gratificacióón, refuerzon, refuerzo SustanciasSustancias estimulantesestimulantes

SSííntomasntomas positivospositivos SSííntomasntomas agresivosagresivos y y descontroldescontrol de de

impulsosimpulsos ((disregulacidisregulacióónn 5HT)5HT) Va desde los cuerpos celulares Va desde los cuerpos celulares

dopamindopaminéérgicosrgicos del del áárea rea tegmentaltegmentalventral, a las ventral, a las ááreas reas llíímbicasmbicas del del cerebro, como el ncerebro, como el núúcleo cleo accumbensaccumbens..

VIA MESOLÍMBICA

Vía mesolímbica

Stephen M. Stahl

II. II. VVííaa MesocorticalMesocortical

DA en corteza DA en corteza prefrontalprefrontaldorsolateraldorsolateral: primaria, por f: primaria, por fáármacos rmacos o por o por de 5HT.de 5HT.

SSííntomas negativos/cognitivos?ntomas negativos/cognitivos?

Embotamiento, Embotamiento, anhedoniaanhedonia, apat, apatíía, a, aislamiento social...aislamiento social...

Del Del áárea rea tegmentaltegmental ventral del ventral del tronco a diversas tronco a diversas ááreas de la corteza, reas de la corteza, sobre todo a la corteza sobre todo a la corteza llíímbicambica, , corteza corteza prefrontalprefrontal dorsolateraldorsolateral. .

VIA MESOCORTICAL

Stephen M. Stahl

III. VIII. Víía a NigroestriadaNigroestriada Sistema extrapiramidalSistema extrapiramidal DA DA ParkinsonismoParkinsonismo

AcatisiaAcatisia DistonDistonííaa

DA DA Trastornos Trastornos hipercinhipercinééticosticos (corea, tics,...)(corea, tics,...)

Bloqueo DA2 crBloqueo DA2 cróónico nico Discinesia tardDiscinesia tardííaa

De sustancia Negra a ganglios De sustancia Negra a ganglios basales o estriadosbasales o estriados

VIA NIGROESTRIADA

IV. VIV. Víía a TuberoinfundibularTuberoinfundibular

DA inhibe la secreciDA inhibe la secrecióón de n de prolactina, la 5HT la incrementa.prolactina, la 5HT la incrementa.

HiperprolactinemiaHiperprolactinemia: : galactorreagalactorrea, disfunciones sexuales, , disfunciones sexuales, amenorrea.amenorrea.

Del nDel núúcleo cleo arcuatoarcuato del del hipothipotáálamo lamo mediobasalmediobasal hasta la hasta la eminencia medial o regieminencia medial o regióón n infundibularinfundibular que es la porcique es la porcióón n mmáás inferior del hipots inferior del hipotáálamolamo

VIA TUBEROINFUNDIBULAR

5-HT2

Víamesolímbica

D2

Víamesocortical

D1D1

5-HT2

Aumentoliberación DA

Alteraciones estructurales en la esquizofreniaAlteraciones estructurales en la esquizofrenia

Volumen cerebraldisminuido

Alargamiento de losventrículos laterales

Alteraciones dela sustancia blanca

Etiología de la esquizofrenia

• Genéticos Historia familiar de esquizofrenia

• Infección viral en el útero• Complicaciones obstétricas• Nacimiento en los meses de invierno

FACTORES PREDISPONENTES

• Aumento del índice de problemas del comportamiento durante la edad escolar• Lesiones cerebrales

Trastornos recurrentes o crónicos

• Toma de drogas• Emoción expresada

• Acontecimientos de la vida• Toma de drogas

Etiología de la esquizofrenia

FACTORES PRECIPITANTES

Esquizofrenia FACTORES PERPETUANTES

• Síntomas negativos mantenidos por infraestimulación

Manifestaciones Manifestaciones clclíínicasnicas

Stephen M. Stahl

Difusión del pensamiento

DELIRIOS

Inserción del pensamiento

ALUCINACIONES

Percepción delirante

Delirios de estar controlado

Robo del pensamiento

Voces que dialogan entre sí

Voces que comentan la actividad en curso

¡¡Delirio bizarro!!

Eco del pensamiento

Voces que proceden de alguna parte del

cuerpo

Ejemplos de algunos síntomas

Inserción / robo del pensamiento “Me meten pensamientos en la cabeza y luego

los quitan.”

SÍNTOMA EJEMPLO

Difusión del pensamiento “Los pensamientos se escapan de mi cabeza.

Los demás pueden captarlos y saber lo que

estoy pensando.”

Delirios de estar controlado “Controlan mis pensamientos y me hacen

sentir triste. Deben tener algún tipo de

máquina para hacerlo.”

“Crean un campo de fuerza que me empuja

contra la pared.”


Alucinación auditiva en tercera

persona

“Oigo una voz que dice: “Es un tonto. Le

odio”; y otra voz que dice: “Yo no le odio, no

es tan tonto”.”

SÍNTOMA EJEMPLO

Voces que comentan la actividad en

curso

“Oigo una voz que habla sobre lo que estoy

haciendo y dice cosas como “Mírale cómo

anda por la habitación. Ahora se prepara un

café”.”

Eco del pensamiento “Oigo mis pensamientos en voz alta; es como

una cinta que los va repitiendo en alto.”


Percepción delirante “Supe que la policía me buscaba cuando vi

que la farola de mi calle no funcionaba.”

“Cuando el cartero abrió la puerta con la

mano derecha supe que el mundo terminaría

mañana.”

SÍNTOMA EJEMPLO

Ideas delirantes persistentes y extrañas

Delirio bizarro

“Me observan desde una nave espacial

extraterrestre y me han puesto un escáner

dentro de la radio para mandar las señales por

microondas.” “Mi vecino echa gas venenoso a

través de las paredes y por la línea telefónica”


Delirios persecutorios “Mi vecino me espía para el gobierno”

SÍNTOMA EJEMPLO

Delirios de referencia “Hay mensajes ocultos dirigidos a mí,

escondidos en lo que dicen en la televisión y

en la radio.” “Cuando veo a la gente hablar,

sé que están hablando de mi.”

Trastornos del pensamiento y

neologismos

El paciente dice: “Bajo a través hacia atrás de

la plaza en un estilo de coche lunar hasta la

nubión.”

SIGNOS Y SÍNTOMAS DE LA ESQUIZOFRENIA

Trastornos del contenido del pensamiento

• Ideas delirantes: de persecución, de referencia, de grandeza, somáticas, religiosas, de estar controlado, de lectura de la mente, de difusión, robo o inserción del pensamiento

• Pobreza del contenido del pensamiento, poca capacidad de abstracción


Trastornos formales del pensamiento

• Asociaciones laxas de ideas, incoherencia, ausencia de lógica, circunstancialidad, tangencialidad, neologismos, bloqueo, ecolalia, aumento de latencia de las respuestas, perseveración


Alteraciones de la percepción

• Alucinaciones auditivas: ruidos, música, voces amenazantes, obscenas, acusatorias, que ordenan, comentan la actividad del sujeto o que conversan entre ellas

• Alucinaciones visuales• Alucinaciones cenestésicas, táctiles, gustativas y olfatorias

Trastornos de la afectividad

Embotamiento o aplanamiento afectivo:

Reducción de la reactividad emocional, a veces tan grave que se puede etiquetar de anhedonia

Afectividad inapropiada: risas insulsas

En ocasiones depresión postpsicótica

SSííntomas negativosntomas negativos

• Falta de impulso y de iniciativa, retraimiento social, abulia, embotamiento afectivo.

Trastornos del movimiento y de la conducta

Síntomas catatónicos mutismo, negativismo, rigidez, flexibilidad cérea, estupor o agitación

catatónica

Estereotipias manierismos, ecopraxia, obediencia automática

Deterioro global de la conducta personal y social anergia, apatía, abulia, conducta extravagante o desorganizada, actos

inmotivados, autoagresividad y heteroagresividad, inadecuación sexual

Trastornos cognitivosTrastornos cognitivos

Deterioro de la función cognitiva en test neuropsicológicos

Déficit de atención, de la memoria de trabajo, verbal y visual Alteraciones en las funciones ejecutivas de planificación y

abstracción

Correlacionan con síntomas negativos y con la dilatación ventricular

ClasificaciClasificacióónn

F20 EsquizofreniaF20.0 Esquizofrenia paranoide.

F20.1 Esquizofrenia hebefrénica.

F20.2 Esquizofrenia catatónica.

F20.3 Esquizofrenia indiferenciada.

F20.4 Depresión post-esquizofrénica.

F20.5 Esquizofrenia residual.

F20.6 Esquizofrenia simple.

F20.8 Otras esquizofrenias.

F20.9 Esquizofrenia sin especificación.

Esquizofrenia: clasificaciEsquizofrenia: clasificacióónn

PARANOIDE

Delirios Alucinaciones auditivas

CATATCATATÓÓNICANICA

Inmovilidad motora (estupor) Actividad excesiva

(excitación) Rigidez Trastornos motores

(flexibilidad cérea) Ecolalia Ecopraxia

Esquizofrenia: clasificaciEsquizofrenia: clasificacióónn

HEBEFRHEBEFRÉÉNICANICA

Inicio temprano Incoherencia de

pensamiento Comportamiento

desorganizado Aplanamiento o afecto

incongruente

SIMPLESIMPLE

Deterioro Estado defectual

E. E. ParanoideParanoide: caracter: caracteríísticas clsticas clíínicasnicas

Es el tipo mEs el tipo máás frecuente de esquizofrenia en la mayor s frecuente de esquizofrenia en la mayor parte del mundo. parte del mundo.

En el cuadro clEn el cuadro clíínico predominan las ideas delirantes nico predominan las ideas delirantes relativamente estables, a menudo relativamente estables, a menudo paranoidesparanoides, que , que suelen acompasuelen acompaññarse de alucinaciones, en especial de arse de alucinaciones, en especial de tipo auditivo y de otros trastornos de la percepcitipo auditivo y de otros trastornos de la percepcióón. n.

E. E. ParanoideParanoide: caracter: caracteríísticas clsticas clíínicasnicas

Ideas delirantes de persecuciIdeas delirantes de persecucióón, de referencia, de celos, de n, de referencia, de celos, de tener una misitener una misióón especial o de transformacin especial o de transformacióón corporal.n corporal.

Voces alucinatorias que increpan al enfermo dVoces alucinatorias que increpan al enfermo dáándole ndole óórdenes, rdenes, o alucinaciones auditivas sin contenido verbal, por ejemplo, o alucinaciones auditivas sin contenido verbal, por ejemplo, silbidos, risas o murmullos. silbidos, risas o murmullos.

Alucinaciones olfatorias, Alucinaciones olfatorias, gustatoriasgustatorias, sexuales u de otro tipo de , sexuales u de otro tipo de sensaciones corporales. Pueden presentarse tambisensaciones corporales. Pueden presentarse tambiéén n alucinaciones visuales, aunque rara vez dominanalucinaciones visuales, aunque rara vez dominan

E. E. HebefrHebefréénicanica: Caracter: Caracteríísticas clsticas clíínicasnicas

Los trastornos afectivos son importantes, Los trastornos afectivos son importantes,

Las ideas delirantes y las alucinaciones son transitoriasLas ideas delirantes y las alucinaciones son transitorias

La afectividad es superficial e inadecuada y se acompaLa afectividad es superficial e inadecuada y se acompañña con a con frecuencia de risas insulsas o sonrisas absortas como de frecuencia de risas insulsas o sonrisas absortas como de satisfaccisatisfaccióón de sn de síí mismo, de un modo despectivo de actuar, de mismo, de un modo despectivo de actuar, de muecas, manierismos, burlas, quejas muecas, manierismos, burlas, quejas hipocondriacashipocondriacas y de frases y de frases repetitivas. repetitivas.

E. E. HebefrHebefréénicanica: Caracter: Caracteríísticas clsticas clíínicasnicas

El pensamiento aparece desorganizado y el lenguaje es El pensamiento aparece desorganizado y el lenguaje es divagatoriodivagatorio e incoherente. e incoherente.

Hay una tendencia a permanecer solitario y el comportamiento Hay una tendencia a permanecer solitario y el comportamiento carece de propcarece de propóósito y de resonancia afectiva. sito y de resonancia afectiva.

Esta forma de esquizofrenia comienza por lo general entre los Esta forma de esquizofrenia comienza por lo general entre los 15 y los 25 a15 y los 25 añños de edad y tiene un pronos de edad y tiene un pronóóstico malo por la stico malo por la rráápida aparicipida aparicióón de sn de sííntomas negativos, en especial de ntomas negativos, en especial de embotamiento afectivo y de abulia.embotamiento afectivo y de abulia.

E. E. CatatCatatóónicanica: Caracter: Caracteríísticas clsticas clíínicasnicas

Presencia de trastornos psicomotores graves, que Presencia de trastornos psicomotores graves, que varvaríían desde la an desde la hipercinesiahipercinesia al estupor o de la al estupor o de la obediencia automobediencia automáática al negativismo. tica al negativismo.

Durante largos perDurante largos perííodos de tiempo pueden mantenerse odos de tiempo pueden mantenerse posturas y actitudes rposturas y actitudes ríígidas y encorsetadas. gidas y encorsetadas.

E. E. CatatCatatóónicanica: pautas diagn: pautas diagnóósticassticas

Rigidez (mantenimiento de una postura rRigidez (mantenimiento de una postura ríígida contra los gida contra los intentos de ser desplazado). intentos de ser desplazado).

Flexibilidad cFlexibilidad céérea (mantenimiento de los miembros y del rea (mantenimiento de los miembros y del cuerpo en posturas impuestas desde el exterior). cuerpo en posturas impuestas desde el exterior).

Obediencia automObediencia automáática (se cumplen de un modo automtica (se cumplen de un modo automáático las tico las instrucciones que se le dan) instrucciones que se le dan)

Lenguaje perseverante. Lenguaje perseverante.

TratamientoTratamiento

Factores que influyen en la elección del tratamiento

Elección del fármaco

Buena tolerancia global

Mejora la función cognitiva

Eficacia ante síntomas negativos No SEP

Eficacia frente a síntomas positivosDosis flexible

Mínima ganancia de peso

Facilidad de administración

HALOPERIDOL

CLORPROMACINA

LEVOPROMACINA

AntipsicAntipsicóóticos clticos cláásicossicos

Bloqueadores de receptores de dopamina

Stephen M. Stahl

Stephen M. Stahl

Diskinesia tardía

Stephen M. Stahl

Aumento de prolactina

Stephen M. Stahl

AntipsicAntipsicóóticos clticos cláásicos: sicos: algunos nombres comercialesalgunos nombres comerciales

HALOPERIDOL: HALOPERIDOL: haldolhaldol, , tiplactiplac 22--1010--20 20 mgmg/d/díía VO, Ampolla depa VO, Ampolla depóósito una cada 3 semanassito una cada 3 semanas

CLORPROMACINA: CLORPROMACINA: largactillargactil 2525--200 200 mgmg/d/díía VOa VO

LEVOPROMACINA: LEVOPROMACINA: sinogsinogáánn 2525--200 200 mgmg/d/díía VOa VO

Principales limitacionesPrincipales limitaciones

• 20% a 40% de respuesta insuficiente

• Eficaces especialmente frente a síntomas positivos y mucho menos sobre negativos

Elevada incidencia de efectos indeseables neurológicos y neuroendocrinos impiden alcanzar dosis terapéuticas no cumplimiento, que contribuye al elevado porcentaje de recaídas

(35% al año)

• Síndrome neuroléptico malignoPickar, 1995

Nuevos antipsicNuevos antipsicóóticosticos

RisperidonaRisperidona: : 44--6 6 mgmg/d/dííaa

RisperidonaRisperidona LP: LP: ampollas cada 15 dampollas cada 15 díías: as: 2525--50 50 mgmg

OlanzapinaOlanzapina: : 55--20 20 mgmg/d/dííaa

QuetiapinaQuetiapina: : 400400--800 800 mgmg/d/dííaa

AripiprazolAripiprazol: : 1010--15 15 mgmg/d/dííaa

ZiprazidonaZiprazidona: : 8080--160 160 mgmg/d/dííaa

Stephen M. Stahl

Otros tratamientos biolOtros tratamientos biolóógicos: gicos:

Terapia Electro Convulsiva Terapia Electro Convulsiva (TEC)(TEC)

Criterios para el uso de la TECCriterios para el uso de la TEC

Cuando se da una de estas condiciones:

Necesidad de una respuesta urgente Los riesgos de otros tratamientos sobrepasan a los del TEC Historia de la respuesta pobre a los fármacos Buena respuesta a la TEC en episodios previos Preferencia del paciente

PrevenciPrevencióón de recan de recaíídasdas

Programa de prevención con antipsicóticos:

En primer episodio: 1 - 2 años

Varios episodios: por vida (5 años)

Conducta incontrolable: indefinido

Kissling, 1993

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